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Estas terapias&#44; basadas en concentrados de plaquetas o de c&#233;lulas&#44; habitualmente denominadas &#171;madre&#187;&#44; se ofrecen como tratamientos innovadores y se anuncian&#44; a pesar de estar prohibida su publicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#44; a modo de marchamo de calidad de establecimientos que buscan diferenciarse de sus competidores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; No obstante&#44; m&#225;s all&#225; de las dudosas eficacia y seguridad de muchos de los tratamientos que se ofrecen bajo el reclamo de las c&#233;lulas madre o de la medicina regenerativa&#44; que muchas veces conllevan riesgos para la salud infravalorados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; la mayor parte de los centros que ofrecen estos tratamientos desconocen los requisitos y las implicaciones legales de su uso&#46; El principal error radica en confundir las autorizaciones que requiere el propio dispositivo con las que requiere el producto obtenido para su aplicaci&#243;n en pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#59; confusi&#243;n propiciada&#44; en ocasiones&#44; por las propias empresas que comercializan los equipamientos&#46; Una pr&#225;ctica observada en empresas del sector es publicitar que sus dispositivos disponen de todas las autorizaciones necesarias&#44; cuando en realidad la autorizaci&#243;n solo se refiere al equipamiento&#44; no al uso del producto obtenido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; y se traslada una falsa seguridad a los profesionales involucrados en la indicaci&#243;n y la administraci&#243;n de los productos habitualmente sin la autorizaci&#243;n requerida&#44; quienes asumen responsabilidades muchas veces desconocidas&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo se presentan&#44; de forma resumida&#44; los principales requisitos para el uso de estos productos biol&#243;gicos aut&#243;logos obtenidos mediante diversos dispositivos con el objetivo de que puedan servir de gu&#237;a tanto para los profesionales que los prescriben como para aquellos que inspeccionan los centros donde se administran&#46; Tambi&#233;n se ofrecen algunas recomendaciones para los pacientes&#46; El &#225;mbito de revisi&#243;n se limita a la principal regulaci&#243;n europea y espa&#241;ola vigente de aplicaci&#243;n a productos celulares y plasm&#225;ticos aut&#243;logos&#44; espec&#237;ficamente los medicamentos de terapia avanzada&#44; los trasplantes de c&#233;lulas y tejidos&#44; y el plasma rico en plaquetas &#40;PRP&#41;&#44; incluyendo los documentos con car&#225;cter de consideraciones&#44; notas informativas e informes de la Agencia Espa&#241;ola de Medicamentos y Productos Sanitarios &#40;AEMPS&#41; y la Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Consideraci&#243;n legal de los dispositivos y de los productos obtenidos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dispositivos utilizados para la elaboraci&#243;n de productos biol&#243;gicos aut&#243;logos tienen la consideraci&#243;n de productos sanitarios y&#44; como tales&#44; requieren disponer del correspondiente marcado CE otorgado por un Organismo Notificado dentro de la Uni&#243;n Europea&#46; Dicho marcado CE solo certifica un mecanismo de producci&#243;n&#44; no el producto final&#44; y no implica la autorizaci&#243;n del uso del producto obtenido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los productos obtenidos&#44; se distinguen fundamentalmente dos tipos&#58; el PRP y los concentrados celulares&#46; El PRP se obtiene a partir de la sangre del paciente y&#44; dependiendo del protocolo de producci&#243;n empleado&#44; tiene una concentraci&#243;n variable de plaquetas&#44; leucocitos&#44; eritrocitos y mol&#233;culas bioactivas&#44; y puede contener diferentes factores de crecimiento&#44; citocinas y prote&#237;nas implicadas en la adhesi&#243;n celular &#40;fibrina&#44; fibronectina y vitronectina&#41;&#46; Bajo la nomenclatura de PRP se engloban el preparado rico en factores de crecimiento &#40;PRGF&#41;&#44; el plasma rico en plaquetas y factores de crecimiento &#40;PRPGF&#41;&#44; el plasma rico en plaquetas &#40;PRP&#41;&#44; el plasma pobre en plaquetas &#40;PPP&#41;&#44; el plasma rico en plaquetas y rico en leucocitos &#40;LR-PRP&#41;&#44; y el plasma rico en plaquetas y pobre en leucocitos &#40;LP-PRP&#41;&#46; El PRF &#40;fibrina rica en plaquetas&#41; se considera una segunda generaci&#243;n de PRP que tambi&#233;n contiene leucocitos&#44; citocinas y factores de crecimiento&#44; pero dentro de una matriz tridimensional de fibrina&#46; El PRF&#44; cuando es aut&#243;logo&#44; se considera medicamento de uso humano de fabricaci&#243;n no industrial para &#171;atender necesidades especiales&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los concentrados de c&#233;lulas progenitoras o c&#233;lulas troncales &#40;denominadas coloquialmente &#171;c&#233;lulas madre&#187;&#41; son productos que pueden aislarse a partir de diferentes tejidos&#44; entre ellos la m&#233;dula &#243;sea&#44; la sangre perif&#233;rica y otros de f&#225;cil acceso&#44; como la dermis obtenida a partir de una biopsia o sacabocados de piel&#44; o la fracci&#243;n vascular estromal que se obtiene de tejido adiposo previamente lipoaspirado&#46; La composici&#243;n celular de estos productos es variable y&#44; seg&#250;n el tipo de manipulaci&#243;n y el uso que quiera darse al producto&#44; puede tratarse de c&#233;lulas para trasplante o&#44; con m&#225;s frecuencia&#44; de medicamentos de terapia avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; que est&#225;n sometidos a una estricta regulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El producto celular se considera medicamento de terapia avanzada si las c&#233;lulas o tejidos han sufrido una modificaci&#243;n sustancial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; No se consideran modificaciones sustanciales el corte&#44; la trituraci&#243;n&#44; el moldeo&#44; la centrifugaci&#243;n&#44; la imbibici&#243;n en disoluciones antibi&#243;ticas o antimicrobianas&#44; la esterilizaci&#243;n&#44; la irradiaci&#243;n&#44; la separaci&#243;n&#44; concentraci&#243;n o purificaci&#243;n celular&#44; el filtrado&#44; la liofilizaci&#243;n&#44; la congelaci&#243;n&#44; la criopreservaci&#243;n o preservaci&#243;n&#44; ni la vitrificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Especialmente relevante es que tambi&#233;n se considera medicamento de terapia avanzada si las c&#233;lulas&#44; aun no habiendo sido modificadas de forma sustancial&#44; se utilizan buscando una funci&#243;n que difiere de las suyas esenciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Por tanto&#44; aun en el caso de sistemas de obtenci&#243;n celular que no conllevan manipulaci&#243;n sustancial&#44; si el producto celular se utiliza para una funci&#243;n diferente de la suya originaria&#44; se tratar&#237;a de un medicamento de terapia avanzada&#46; Este es el caso&#44; por ejemplo&#44; de las c&#233;lulas obtenidas de tejido adiposo&#44; de mucosa o de piel que se utilizan con finalidad regenerativa de otros tejidos&#44; como hueso&#44; tendones&#44; ligamentos o cart&#237;lago&#46; La Agencia Europea de Medicamentos &#40;EMA&#41; se ha pronunciado en reiteradas ocasiones clasificando este tipo de productos como medicamento de terapia avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En cambio&#44; la obtenci&#243;n de tejido o de c&#233;lulas de una zona del cuerpo con el objetivo &#250;nico de aplicarlo en otra zona diferente para su misma funci&#243;n no se considerar&#237;a un medicamento de terapia avanzada&#59; este ser&#237;a el caso&#44; por ejemplo&#44; de la obtenci&#243;n de tejido adiposo de una zona del cuerpo para proceder al relleno de otra zona diferente&#44; como en los procedimientos de lipoescultura&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">M&#233;todos de obtenci&#243;n de PRP y concentrados celulares aut&#243;logos&#46; Principales requisitos de calidad</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El crecimiento experimentado en la oferta de terapias regenerativas se debe fundamentalmente a la actual disponibilidad de diversos dispositivos comerciales que&#44; como ya se ha comentado&#44; deben disponer del correspondiente marcado CE&#46; En general&#44; estos dispositivos consisten en sistemas cerrados semiautomatizados&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n existe la posibilidad de obtener concentrados celulares y PRP mediante m&#233;todos manuales que implican sistemas denominados &#171;abiertos&#187;&#44; cuyos requisitos de calidad var&#237;an en funci&#243;n del tipo de producto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En el caso del PRP&#44; el procesamiento tiene que hacerse de acuerdo con las Normas de Correcta Fabricaci&#243;n de Medicamentos y en laboratorios que han de ser inspeccionados por la autoridad competente de las comunidades aut&#243;nomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Los medicamentos de terapia avanzada deben fabricarse en laboratorios que cumplan con las Normas de Correcta Fabricaci&#243;n espec&#237;ficas de medicamentos de terapia avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Finalmente&#44; en el caso de los productos considerados como trasplante&#44; el procesamiento tiene que hacerse en establecimientos de tejidos autorizados por las autoridades sanitarias de las comunidades aut&#243;nomas de acuerdo con los requisitos establecidos por la legislaci&#243;n espa&#241;ola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Principales implicaciones y requisitos para el uso de PRP</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con independencia del m&#233;todo de obtenci&#243;n del PRP&#44; su uso se regula de igual manera&#44; de acuerdo con lo establecido por la AEMPS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;13&#44;14</span></a>&#46; Este tipo de medicamentos solo pueden ser prescritos por m&#233;dicos&#44; odont&#243;logos o pod&#243;logos&#44; en el &#225;mbito de sus competencias respectivas&#44; con la cualificaci&#243;n adecuada&#44; con experiencia en el tratamiento&#44; con el equipamiento o instrumentaci&#243;n adecuada&#44; y en establecimientos y centros sanitarios que est&#233;n debidamente autorizados de acuerdo con la normativa vigente en las respectivas comunidades aut&#243;nomas&#46; Adem&#225;s&#44; como cualquier otro medicamento sujeto a prescripci&#243;n m&#233;dica&#44; queda prohibido cualquier tipo de publicidad destinada al p&#250;blico en general&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es especialmente relevante saber que el prescriptor es el responsable de garantizar el cumplimiento de las garant&#237;as de calidad antes mencionadas &#40;aunque el procesado y la obtenci&#243;n los realice otro&#41;&#46; El facultativo prescriptor tambi&#233;n es responsable de que se cumplan el resto de las garant&#237;as que exige la regulaci&#243;n&#44; como las de trazabilidad&#44; farmacovigilancia e informaci&#243;n&#44; as&#237; como las garant&#237;as de eficacia&#44; es decir&#44; que se va a utilizar el PRP para indicaciones en las que existe suficiente evidencia cient&#237;fica sobre su eficacia&#46; La propia AEMPS subraya que en pocas indicaciones se han realizado ensayos cl&#237;nicos de buena calidad&#46; Por otra parte&#44; la AEMPS informa de que&#44; en colaboraci&#243;n con expertos y con las principales sociedades cient&#237;ficas implicadas&#44; establecer&#225; un listado de aplicaciones sobre las que existe evidencia de un balance beneficio-riesgo favorable al uso de cada PRP y aquellas en las que ser&#225; necesario realizar ensayos cl&#237;nicos para aceptar dicho uso&#44; si bien hasta la fecha no se ha publicado ese listado&#46; No obstante&#44; recientemente el Consejo de Europa ha publicado la cuarta edici&#243;n de su gu&#237;a de calidad y seguridad de tejidos y c&#233;lulas para uso humano&#44; en la que se se&#241;ala&#44; respecto al uso del PRP&#44; la falta de evidencia cient&#237;fica obtenida a partir de ensayos cl&#237;nicos controlados y aleatorizados a gran escala&#44; y se indica la necesidad de su realizaci&#243;n para demostrar la eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Por ello&#44; antes de poner en marcha la t&#233;cnica para una determinada indicaci&#243;n&#44; recomendamos consultar con la AEMPS&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Principales implicaciones y requisitos para el uso de concentrados celulares aut&#243;logos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los medicamentos de terapia avanzada&#44; la normativa que los regula se aplica en todos los casos&#44; aunque sean medicamentos obtenidos con dispositivos que permiten su utilizaci&#243;n dentro de un procedimiento quir&#250;rgico &#40;punto 2&#46;47 de las normas de correcta fabricaci&#243;n de medicamentos de terapia avanzada&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Es imprescindible tener presentes las consideraciones publicadas por la AEMPS en julio de 2018 sobre los productos sanitarios utilizados para la obtenci&#243;n de c&#233;lulas aut&#243;logas y la clasificaci&#243;n del producto resultante como medicamento de terapia avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Dado que actualmente ning&#250;n medicamento de terapia avanzada obtenido mediante dispositivos o kits &#40;que permiten su uso dentro de un procedimiento quir&#250;rgico&#41; dispone de autorizaci&#243;n de comercializaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a> &#40;que solo puede obtenerse a trav&#233;s de la EMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#41; ni de autorizaci&#243;n de uso hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a> &#40;que solo puede obtenerse de la AEMPS&#41;&#44; todos estos tratamientos se consideran medicamentos en investigaci&#243;n que &#250;nicamente pueden ser ofrecidos a los pacientes de forma gratuita y dentro de un ensayo cl&#237;nico autorizado por la AEMPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; o como uso compasivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> que tambi&#233;n debe ser autorizado por la AEMPS&#46; Adem&#225;s&#44; es obligatorio informar al paciente del car&#225;cter experimental del tratamiento y recabar su consentimiento&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; en el caso de trasplantes de c&#233;lulas y tejidos que tengan consideraci&#243;n de terapias experimentales&#44; el promotor&#44; adem&#225;s de remitir el estudio para su evaluaci&#243;n al comit&#233; de &#233;tica de la investigaci&#243;n correspondiente&#44; tiene que solicitar la autorizaci&#243;n a la autoridad competente de su comunidad aut&#243;noma &#40;habitualmente la Coordinaci&#243;n Auton&#243;mica de Trasplantes&#41;&#44; que ha de requerir su evaluaci&#243;n por el comit&#233; de expertos de la Comisi&#243;n de Trasplantes y Medicina Regenerativa del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; los medicamentos de terapia avanzada fabricados a partir de c&#233;lulas y tejidos humanos&#44; sean aut&#243;logos o no&#44; y tanto medicamentos en investigaci&#243;n como autorizados para su uso hospitalario o para su comercializaci&#243;n&#44; siempre deben cumplir con la normativa de trasplante de c&#233;lulas y tejidos en los aspectos relativos a donaci&#243;n&#44; evaluaci&#243;n del donante&#44; trazabilidad y codificaci&#243;n del donante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por tanto&#44; al igual que en los trasplantes&#44; solo pueden obtenerse c&#233;lulas y tejidos en centros debidamente autorizados para ello por las autoridades sanitarias de la comunidad aut&#243;noma de acuerdo con los requisitos establecidos en la legislaci&#243;n espa&#241;ola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Algunas conclusiones y recomendaciones</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de productos biol&#243;gicos aut&#243;logos basados en plasma o en c&#233;lulas de los propios pacientes est&#225; cada vez m&#225;s extendido&#44; y se ofrecen como tratamientos de medicina regenerativa sencillos y r&#225;pidos&#46; No obstante&#44; a pesar de que Espa&#241;a dispone de una regulaci&#243;n de las m&#225;s avanzadas del mundo y de los esfuerzos de los organismos reguladores por difundir los requisitos para su adecuada aplicaci&#243;n en los pacientes&#44; muchas veces estos tratamientos se aplican sin las suficientes garant&#237;as o incluso fuera de la legalidad&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es preocupante en especial la utilizaci&#243;n de medicamentos&#44; ya sean de terapia avanzada o no&#44; que a&#250;n no disponen de las suficientes garant&#237;as de calidad&#44; seguridad y eficacia&#44; y que por tanto deber&#237;an ofrecerse exclusivamente dentro de un ensayo cl&#237;nico autorizado&#44; tras recabar el consentimiento informado del paciente para someterse a un tratamiento experimental y de forma gratuita&#46; Estas pr&#225;cticas podr&#237;an suponer tanto un fraude para el paciente como un riesgo para su salud&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; es importante el esfuerzo que diversas sociedades cient&#237;ficas y organismos reguladores estamos haciendo por difundir los requisitos para la adecuada aplicaci&#243;n de estos tratamientos entre profesionales&#44; inspectores sanitarios y pacientes&#46; Estos &#250;ltimos&#44; antes de someterse a un tratamiento con sus propias c&#233;lulas fuera de un ensayo cl&#237;nico y pagar por ello&#44; deber&#237;an solicitar a quien se lo prescribe la correspondiente autorizaci&#243;n para el uso hospitalario del producto &#40;de la AEMPS&#41; o para su comercializaci&#243;n &#40;de la Comisi&#243;n Europea&#41;&#46; Si el prescriptor afirma que se trata de un tratamiento de medicina regenerativa no considerado medicamento&#44; el paciente deber&#237;a preguntar al profesional que se lo prescribe por el pronunciamiento de la AEMPS al respecto&#44; dado que es el organismo al que corresponde establecer dicha consideraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En caso de dudas&#44; siempre es recomendable contactar directamente con la propia AEMPS o con la Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Editor responsable del art&#237;culo</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Javier Garc&#237;a Amez&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escritura del art&#237;culo ha sido llevada a cabo por la autora para la correspondencia&#44; pero todos&#47;as los&#47;las autores&#47;as han participado en la concepci&#243;n y el dise&#241;o del trabajo&#44; y en su revisi&#243;n cr&#237;tica&#44; haciendo importantes contribuciones intelectuales&#46; Todas las personas firmantes han aprobado la versi&#243;n final para su publicaci&#243;n y se hacen responsables y garantes de todos los aspectos que integran el manuscrito&#44; que han sido revisados y discutidos entre todos&#47;as con la finalidad de que sean expuestos con la m&#225;xima precisi&#243;n e integridad&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Financiaci&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflictos de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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Articulo especial
El negocio de la medicina regenerativa y las células madre: confusión con implicaciones legales
The regenerative medicine and stem cell business: confusion with legal implications
Natividad Cuende
Autor para correspondencia
natividad.cuende.sspa@juntadeandalucia.es

Autora para correspondencia.
, Antonia José Álvarez-Márquez, Concepción Díaz-Aunión, Pablo Castro, Jesús Huet, José Miguel Pérez-Villares
Coordinación Autonómica de Trasplantes de Andalucía, Servicio Andaluz de Salud, Sevilla
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Estas terapias&#44; basadas en concentrados de plaquetas o de c&#233;lulas&#44; habitualmente denominadas &#171;madre&#187;&#44; se ofrecen como tratamientos innovadores y se anuncian&#44; a pesar de estar prohibida su publicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#44; a modo de marchamo de calidad de establecimientos que buscan diferenciarse de sus competidores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; No obstante&#44; m&#225;s all&#225; de las dudosas eficacia y seguridad de muchos de los tratamientos que se ofrecen bajo el reclamo de las c&#233;lulas madre o de la medicina regenerativa&#44; que muchas veces conllevan riesgos para la salud infravalorados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; la mayor parte de los centros que ofrecen estos tratamientos desconocen los requisitos y las implicaciones legales de su uso&#46; El principal error radica en confundir las autorizaciones que requiere el propio dispositivo con las que requiere el producto obtenido para su aplicaci&#243;n en pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#59; confusi&#243;n propiciada&#44; en ocasiones&#44; por las propias empresas que comercializan los equipamientos&#46; Una pr&#225;ctica observada en empresas del sector es publicitar que sus dispositivos disponen de todas las autorizaciones necesarias&#44; cuando en realidad la autorizaci&#243;n solo se refiere al equipamiento&#44; no al uso del producto obtenido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; y se traslada una falsa seguridad a los profesionales involucrados en la indicaci&#243;n y la administraci&#243;n de los productos habitualmente sin la autorizaci&#243;n requerida&#44; quienes asumen responsabilidades muchas veces desconocidas&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo se presentan&#44; de forma resumida&#44; los principales requisitos para el uso de estos productos biol&#243;gicos aut&#243;logos obtenidos mediante diversos dispositivos con el objetivo de que puedan servir de gu&#237;a tanto para los profesionales que los prescriben como para aquellos que inspeccionan los centros donde se administran&#46; Tambi&#233;n se ofrecen algunas recomendaciones para los pacientes&#46; El &#225;mbito de revisi&#243;n se limita a la principal regulaci&#243;n europea y espa&#241;ola vigente de aplicaci&#243;n a productos celulares y plasm&#225;ticos aut&#243;logos&#44; espec&#237;ficamente los medicamentos de terapia avanzada&#44; los trasplantes de c&#233;lulas y tejidos&#44; y el plasma rico en plaquetas &#40;PRP&#41;&#44; incluyendo los documentos con car&#225;cter de consideraciones&#44; notas informativas e informes de la Agencia Espa&#241;ola de Medicamentos y Productos Sanitarios &#40;AEMPS&#41; y la Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Consideraci&#243;n legal de los dispositivos y de los productos obtenidos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dispositivos utilizados para la elaboraci&#243;n de productos biol&#243;gicos aut&#243;logos tienen la consideraci&#243;n de productos sanitarios y&#44; como tales&#44; requieren disponer del correspondiente marcado CE otorgado por un Organismo Notificado dentro de la Uni&#243;n Europea&#46; Dicho marcado CE solo certifica un mecanismo de producci&#243;n&#44; no el producto final&#44; y no implica la autorizaci&#243;n del uso del producto obtenido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los productos obtenidos&#44; se distinguen fundamentalmente dos tipos&#58; el PRP y los concentrados celulares&#46; El PRP se obtiene a partir de la sangre del paciente y&#44; dependiendo del protocolo de producci&#243;n empleado&#44; tiene una concentraci&#243;n variable de plaquetas&#44; leucocitos&#44; eritrocitos y mol&#233;culas bioactivas&#44; y puede contener diferentes factores de crecimiento&#44; citocinas y prote&#237;nas implicadas en la adhesi&#243;n celular &#40;fibrina&#44; fibronectina y vitronectina&#41;&#46; Bajo la nomenclatura de PRP se engloban el preparado rico en factores de crecimiento &#40;PRGF&#41;&#44; el plasma rico en plaquetas y factores de crecimiento &#40;PRPGF&#41;&#44; el plasma rico en plaquetas &#40;PRP&#41;&#44; el plasma pobre en plaquetas &#40;PPP&#41;&#44; el plasma rico en plaquetas y rico en leucocitos &#40;LR-PRP&#41;&#44; y el plasma rico en plaquetas y pobre en leucocitos &#40;LP-PRP&#41;&#46; El PRF &#40;fibrina rica en plaquetas&#41; se considera una segunda generaci&#243;n de PRP que tambi&#233;n contiene leucocitos&#44; citocinas y factores de crecimiento&#44; pero dentro de una matriz tridimensional de fibrina&#46; El PRF&#44; cuando es aut&#243;logo&#44; se considera medicamento de uso humano de fabricaci&#243;n no industrial para &#171;atender necesidades especiales&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los concentrados de c&#233;lulas progenitoras o c&#233;lulas troncales &#40;denominadas coloquialmente &#171;c&#233;lulas madre&#187;&#41; son productos que pueden aislarse a partir de diferentes tejidos&#44; entre ellos la m&#233;dula &#243;sea&#44; la sangre perif&#233;rica y otros de f&#225;cil acceso&#44; como la dermis obtenida a partir de una biopsia o sacabocados de piel&#44; o la fracci&#243;n vascular estromal que se obtiene de tejido adiposo previamente lipoaspirado&#46; La composici&#243;n celular de estos productos es variable y&#44; seg&#250;n el tipo de manipulaci&#243;n y el uso que quiera darse al producto&#44; puede tratarse de c&#233;lulas para trasplante o&#44; con m&#225;s frecuencia&#44; de medicamentos de terapia avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; que est&#225;n sometidos a una estricta regulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El producto celular se considera medicamento de terapia avanzada si las c&#233;lulas o tejidos han sufrido una modificaci&#243;n sustancial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; No se consideran modificaciones sustanciales el corte&#44; la trituraci&#243;n&#44; el moldeo&#44; la centrifugaci&#243;n&#44; la imbibici&#243;n en disoluciones antibi&#243;ticas o antimicrobianas&#44; la esterilizaci&#243;n&#44; la irradiaci&#243;n&#44; la separaci&#243;n&#44; concentraci&#243;n o purificaci&#243;n celular&#44; el filtrado&#44; la liofilizaci&#243;n&#44; la congelaci&#243;n&#44; la criopreservaci&#243;n o preservaci&#243;n&#44; ni la vitrificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Especialmente relevante es que tambi&#233;n se considera medicamento de terapia avanzada si las c&#233;lulas&#44; aun no habiendo sido modificadas de forma sustancial&#44; se utilizan buscando una funci&#243;n que difiere de las suyas esenciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Por tanto&#44; aun en el caso de sistemas de obtenci&#243;n celular que no conllevan manipulaci&#243;n sustancial&#44; si el producto celular se utiliza para una funci&#243;n diferente de la suya originaria&#44; se tratar&#237;a de un medicamento de terapia avanzada&#46; Este es el caso&#44; por ejemplo&#44; de las c&#233;lulas obtenidas de tejido adiposo&#44; de mucosa o de piel que se utilizan con finalidad regenerativa de otros tejidos&#44; como hueso&#44; tendones&#44; ligamentos o cart&#237;lago&#46; La Agencia Europea de Medicamentos &#40;EMA&#41; se ha pronunciado en reiteradas ocasiones clasificando este tipo de productos como medicamento de terapia avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En cambio&#44; la obtenci&#243;n de tejido o de c&#233;lulas de una zona del cuerpo con el objetivo &#250;nico de aplicarlo en otra zona diferente para su misma funci&#243;n no se considerar&#237;a un medicamento de terapia avanzada&#59; este ser&#237;a el caso&#44; por ejemplo&#44; de la obtenci&#243;n de tejido adiposo de una zona del cuerpo para proceder al relleno de otra zona diferente&#44; como en los procedimientos de lipoescultura&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">M&#233;todos de obtenci&#243;n de PRP y concentrados celulares aut&#243;logos&#46; Principales requisitos de calidad</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El crecimiento experimentado en la oferta de terapias regenerativas se debe fundamentalmente a la actual disponibilidad de diversos dispositivos comerciales que&#44; como ya se ha comentado&#44; deben disponer del correspondiente marcado CE&#46; En general&#44; estos dispositivos consisten en sistemas cerrados semiautomatizados&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n existe la posibilidad de obtener concentrados celulares y PRP mediante m&#233;todos manuales que implican sistemas denominados &#171;abiertos&#187;&#44; cuyos requisitos de calidad var&#237;an en funci&#243;n del tipo de producto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En el caso del PRP&#44; el procesamiento tiene que hacerse de acuerdo con las Normas de Correcta Fabricaci&#243;n de Medicamentos y en laboratorios que han de ser inspeccionados por la autoridad competente de las comunidades aut&#243;nomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Los medicamentos de terapia avanzada deben fabricarse en laboratorios que cumplan con las Normas de Correcta Fabricaci&#243;n espec&#237;ficas de medicamentos de terapia avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Finalmente&#44; en el caso de los productos considerados como trasplante&#44; el procesamiento tiene que hacerse en establecimientos de tejidos autorizados por las autoridades sanitarias de las comunidades aut&#243;nomas de acuerdo con los requisitos establecidos por la legislaci&#243;n espa&#241;ola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Principales implicaciones y requisitos para el uso de PRP</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con independencia del m&#233;todo de obtenci&#243;n del PRP&#44; su uso se regula de igual manera&#44; de acuerdo con lo establecido por la AEMPS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;13&#44;14</span></a>&#46; Este tipo de medicamentos solo pueden ser prescritos por m&#233;dicos&#44; odont&#243;logos o pod&#243;logos&#44; en el &#225;mbito de sus competencias respectivas&#44; con la cualificaci&#243;n adecuada&#44; con experiencia en el tratamiento&#44; con el equipamiento o instrumentaci&#243;n adecuada&#44; y en establecimientos y centros sanitarios que est&#233;n debidamente autorizados de acuerdo con la normativa vigente en las respectivas comunidades aut&#243;nomas&#46; Adem&#225;s&#44; como cualquier otro medicamento sujeto a prescripci&#243;n m&#233;dica&#44; queda prohibido cualquier tipo de publicidad destinada al p&#250;blico en general&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es especialmente relevante saber que el prescriptor es el responsable de garantizar el cumplimiento de las garant&#237;as de calidad antes mencionadas &#40;aunque el procesado y la obtenci&#243;n los realice otro&#41;&#46; El facultativo prescriptor tambi&#233;n es responsable de que se cumplan el resto de las garant&#237;as que exige la regulaci&#243;n&#44; como las de trazabilidad&#44; farmacovigilancia e informaci&#243;n&#44; as&#237; como las garant&#237;as de eficacia&#44; es decir&#44; que se va a utilizar el PRP para indicaciones en las que existe suficiente evidencia cient&#237;fica sobre su eficacia&#46; La propia AEMPS subraya que en pocas indicaciones se han realizado ensayos cl&#237;nicos de buena calidad&#46; Por otra parte&#44; la AEMPS informa de que&#44; en colaboraci&#243;n con expertos y con las principales sociedades cient&#237;ficas implicadas&#44; establecer&#225; un listado de aplicaciones sobre las que existe evidencia de un balance beneficio-riesgo favorable al uso de cada PRP y aquellas en las que ser&#225; necesario realizar ensayos cl&#237;nicos para aceptar dicho uso&#44; si bien hasta la fecha no se ha publicado ese listado&#46; No obstante&#44; recientemente el Consejo de Europa ha publicado la cuarta edici&#243;n de su gu&#237;a de calidad y seguridad de tejidos y c&#233;lulas para uso humano&#44; en la que se se&#241;ala&#44; respecto al uso del PRP&#44; la falta de evidencia cient&#237;fica obtenida a partir de ensayos cl&#237;nicos controlados y aleatorizados a gran escala&#44; y se indica la necesidad de su realizaci&#243;n para demostrar la eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Por ello&#44; antes de poner en marcha la t&#233;cnica para una determinada indicaci&#243;n&#44; recomendamos consultar con la AEMPS&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Principales implicaciones y requisitos para el uso de concentrados celulares aut&#243;logos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los medicamentos de terapia avanzada&#44; la normativa que los regula se aplica en todos los casos&#44; aunque sean medicamentos obtenidos con dispositivos que permiten su utilizaci&#243;n dentro de un procedimiento quir&#250;rgico &#40;punto 2&#46;47 de las normas de correcta fabricaci&#243;n de medicamentos de terapia avanzada&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Es imprescindible tener presentes las consideraciones publicadas por la AEMPS en julio de 2018 sobre los productos sanitarios utilizados para la obtenci&#243;n de c&#233;lulas aut&#243;logas y la clasificaci&#243;n del producto resultante como medicamento de terapia avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Dado que actualmente ning&#250;n medicamento de terapia avanzada obtenido mediante dispositivos o kits &#40;que permiten su uso dentro de un procedimiento quir&#250;rgico&#41; dispone de autorizaci&#243;n de comercializaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a> &#40;que solo puede obtenerse a trav&#233;s de la EMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#41; ni de autorizaci&#243;n de uso hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a> &#40;que solo puede obtenerse de la AEMPS&#41;&#44; todos estos tratamientos se consideran medicamentos en investigaci&#243;n que &#250;nicamente pueden ser ofrecidos a los pacientes de forma gratuita y dentro de un ensayo cl&#237;nico autorizado por la AEMPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; o como uso compasivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> que tambi&#233;n debe ser autorizado por la AEMPS&#46; Adem&#225;s&#44; es obligatorio informar al paciente del car&#225;cter experimental del tratamiento y recabar su consentimiento&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; en el caso de trasplantes de c&#233;lulas y tejidos que tengan consideraci&#243;n de terapias experimentales&#44; el promotor&#44; adem&#225;s de remitir el estudio para su evaluaci&#243;n al comit&#233; de &#233;tica de la investigaci&#243;n correspondiente&#44; tiene que solicitar la autorizaci&#243;n a la autoridad competente de su comunidad aut&#243;noma &#40;habitualmente la Coordinaci&#243;n Auton&#243;mica de Trasplantes&#41;&#44; que ha de requerir su evaluaci&#243;n por el comit&#233; de expertos de la Comisi&#243;n de Trasplantes y Medicina Regenerativa del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; los medicamentos de terapia avanzada fabricados a partir de c&#233;lulas y tejidos humanos&#44; sean aut&#243;logos o no&#44; y tanto medicamentos en investigaci&#243;n como autorizados para su uso hospitalario o para su comercializaci&#243;n&#44; siempre deben cumplir con la normativa de trasplante de c&#233;lulas y tejidos en los aspectos relativos a donaci&#243;n&#44; evaluaci&#243;n del donante&#44; trazabilidad y codificaci&#243;n del donante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por tanto&#44; al igual que en los trasplantes&#44; solo pueden obtenerse c&#233;lulas y tejidos en centros debidamente autorizados para ello por las autoridades sanitarias de la comunidad aut&#243;noma de acuerdo con los requisitos establecidos en la legislaci&#243;n espa&#241;ola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Algunas conclusiones y recomendaciones</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de productos biol&#243;gicos aut&#243;logos basados en plasma o en c&#233;lulas de los propios pacientes est&#225; cada vez m&#225;s extendido&#44; y se ofrecen como tratamientos de medicina regenerativa sencillos y r&#225;pidos&#46; No obstante&#44; a pesar de que Espa&#241;a dispone de una regulaci&#243;n de las m&#225;s avanzadas del mundo y de los esfuerzos de los organismos reguladores por difundir los requisitos para su adecuada aplicaci&#243;n en los pacientes&#44; muchas veces estos tratamientos se aplican sin las suficientes garant&#237;as o incluso fuera de la legalidad&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es preocupante en especial la utilizaci&#243;n de medicamentos&#44; ya sean de terapia avanzada o no&#44; que a&#250;n no disponen de las suficientes garant&#237;as de calidad&#44; seguridad y eficacia&#44; y que por tanto deber&#237;an ofrecerse exclusivamente dentro de un ensayo cl&#237;nico autorizado&#44; tras recabar el consentimiento informado del paciente para someterse a un tratamiento experimental y de forma gratuita&#46; Estas pr&#225;cticas podr&#237;an suponer tanto un fraude para el paciente como un riesgo para su salud&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; es importante el esfuerzo que diversas sociedades cient&#237;ficas y organismos reguladores estamos haciendo por difundir los requisitos para la adecuada aplicaci&#243;n de estos tratamientos entre profesionales&#44; inspectores sanitarios y pacientes&#46; Estos &#250;ltimos&#44; antes de someterse a un tratamiento con sus propias c&#233;lulas fuera de un ensayo cl&#237;nico y pagar por ello&#44; deber&#237;an solicitar a quien se lo prescribe la correspondiente autorizaci&#243;n para el uso hospitalario del producto &#40;de la AEMPS&#41; o para su comercializaci&#243;n &#40;de la Comisi&#243;n Europea&#41;&#46; Si el prescriptor afirma que se trata de un tratamiento de medicina regenerativa no considerado medicamento&#44; el paciente deber&#237;a preguntar al profesional que se lo prescribe por el pronunciamiento de la AEMPS al respecto&#44; dado que es el organismo al que corresponde establecer dicha consideraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En caso de dudas&#44; siempre es recomendable contactar directamente con la propia AEMPS o con la Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Editor responsable del art&#237;culo</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Javier Garc&#237;a Amez&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escritura del art&#237;culo ha sido llevada a cabo por la autora para la correspondencia&#44; pero todos&#47;as los&#47;las autores&#47;as han participado en la concepci&#243;n y el dise&#241;o del trabajo&#44; y en su revisi&#243;n cr&#237;tica&#44; haciendo importantes contribuciones intelectuales&#46; Todas las personas firmantes han aprobado la versi&#243;n final para su publicaci&#243;n y se hacen responsables y garantes de todos los aspectos que integran el manuscrito&#44; que han sido revisados y discutidos entre todos&#47;as con la finalidad de que sean expuestos con la m&#225;xima precisi&#243;n e integridad&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Financiaci&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflictos de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02139111
Idioma original: Español
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