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como la segunda Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud &#40;2015-2020&#41;&#44; y varias sociedades cient&#237;ficas trabajan espec&#237;ficamente en ella<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Sin embargo&#44; a escala internacional&#44; los estudios sobre la magnitud&#44; el tipo&#44; las causas y los costes de los eventos adversos son metodol&#243;gicamente heterog&#233;neos y se han centrado mayormente en hospitales&#44; por lo que el conocimiento del impacto de la no seguridad es limitado&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a se ha estimado que el 10&#44;1&#37; de los pacientes que acuden a consultas en atenci&#243;n primaria&#44; el 9&#44;3&#37; de los hospitalizados&#44; el 40&#37; de los ingresados en la unidad de cuidados intensivos y el 7&#44;2&#37; de los atendidos en urgencias hospitalarias sufren alg&#250;n evento adverso &#40;estudios APEAS&#44; ENEAS&#44; SYREC y EVADUR&#44; respectivamente&#41;&#44; y que tambi&#233;n se producen en los centros sociosanitarios &#40;estudio cualitativo EARCAS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;5</span></a>&#46; En los Estados Unidos&#44; los eventos adversos por errores m&#233;dicos se consideran la tercera causa de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Estos resultados han de interpretarse a la luz de las precauciones se&#241;aladas&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; con la crisis econ&#243;mica han cobrado relevancia el coste de la no seguridad y el dise&#241;o de intervenciones coste-efectivas en seguridad del paciente&#46; Los costes directos de la no seguridad en la Uni&#243;n Europea alcanzaron en 2014 el 1&#44;5&#37; del gasto sanitario &#40;21&#46;000 millones de euros&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Y hay que tener en cuenta que estas cifras omiten los costes intangibles derivados del sufrimiento humano&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A veces se olvida que los programas poblacionales de cribado tienen enormes repercusiones por su volumen&#46; Es esencial conocer el balance beneficio-riesgo del cribado&#44; los costes &#8212;tangibles e intangibles&#8212; y los da&#241;os de los falsos positivos y de la cascada de pruebas diagn&#243;sticas subsiguientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Dos ejemplos son el cribado poblacional del c&#225;ncer de pr&#243;stata con la determinaci&#243;n del ant&#237;geno espec&#237;fico de pr&#243;stata &#40;PSA&#41; y las actuaciones basadas en supuestos factores de riesgo no contrastados&#46; Exponer a riesgo de da&#241;o a pacientes graves tiene a menudo una relaci&#243;n beneficio-riesgo alta&#44; pero para arriesgarse a da&#241;ar con programas preventivos el n&#250;mero necesario para da&#241;ar deber&#237;a ser muy alto&#46; Cuando los beneficios individuales generan externalidades positivas &#40;beneficios a otros miembros de la comunidad&#44; como es el caso de las vacunas por su efecto inmunol&#243;gico protector&#41;&#44; la valoraci&#243;n del balance beneficio&#47;riesgo se complica&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La iatrogenia no prevenible&#44; resultante del azar en un contexto de correcta pr&#225;ctica m&#233;dica&#44; es el precio inevitable de la incertidumbre consustancial al ejercicio de la medicina&#46; Pero el da&#241;o al paciente tambi&#233;n puede resultar del desconocimiento de la informaci&#243;n disponible&#44; la sobreutilizaci&#243;n &#40;sobretratamiento&#44; uso excesivo de pruebas diagn&#243;sticas &#8212;con riesgo&#47;beneficio alto&#8212; y sobrediagn&#243;stico &#8212;diagn&#243;stico de afecciones cl&#237;nicamente irrelevantes&#8212;&#41;&#44; la infrautilizaci&#243;n y la utilizaci&#243;n inadecuada&#44; como el uso de servicios y tecnolog&#237;as de bajo valor &#40;aquellos con beneficio potencial escaso o con alternativas m&#225;s efectivas&#44; seguras o coste-efectivas&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s no es &#40;necesariamente&#41; mejor en sanidad&#46; Aunque las actividades sean seguras&#44; se produce iatrogenia por v&#237;a indirecta desviando recursos que podr&#237;an utilizarse en ganar salud&#46; Los recursos despilfarrados tienen un coste de oportunidad&#46; Por tanto&#44; interviniendo en exceso o sobreutilizando los recursos se est&#225; incurriendo&#44; parad&#243;jicamente&#44; en da&#241;o por omisi&#243;n&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se tiende a sobreestimar los beneficios y subestimar los da&#241;os&#44; nadie mejor que los cl&#237;nicos para delimitar de qu&#233; puede prescindirse en la atenci&#243;n sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Es un problema de profesionalismo&#46; Los movimientos internacionales dirigidos a abandonar pr&#225;cticas innecesarias &#8212;reforzados con la crisis econ&#243;mica&#8212; devuelven el protagonismo al cl&#237;nico&#46; Los ejemplifican el <span class="elsevierStyleItalic">Do not do</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Choosing Wisely</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y sus correlatos en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La sobreutilizaci&#243;n que causa da&#241;o debe tratarse como un problema de seguridad del paciente&#44; y el an&#225;lisis de los eventos adversos puede desvelar problemas de sobreutilizaci&#243;n&#46; Estos movimientos hacia la desinversi&#243;n saludable para reinvertir<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a> pueden contrarrestar fuerzas de grupos interesados que crean enfermedades para justificar tratarlas <span class="elsevierStyleItalic">&#40;disease mongering&#41;</span> y fomentan la sobreutilizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos factores adicionales propulsan las intervenciones innecesarias y potencialmente iatrog&#233;nicas&#58; la medicalizaci&#243;n de la sociedad&#44; que genera expectativas irreales y maximalistas sobre la medicina&#44; y los incentivos a la actividad y no a los resultados en salud&#44; vinculados con las formas de pago a los profesionales&#44; que fomentan y refuerzan los intereses de los lobbies industriales&#46; Adem&#225;s de la iatrogenia cl&#237;nica&#44; se definen la iatrogenia social&#44; que resulta de la medicalizaci&#243;n de la vida diaria&#44; y la iatrogenia cultural o pol&#237;tica&#44; debida a la alienaci&#243;n de la responsabilidad de las personas sobre su salud&#46; En la parte sumergida del iceberg est&#225;n los da&#241;os dif&#237;cilmente valorables de la sobreutilizaci&#243;n sanitaria provocada por la iatrogenia social y cultural&#44; que no por oculta merece menos atenci&#243;n&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La iatrogenia responde a m&#250;ltiples causas&#44; que se sit&#250;an en los niveles macro&#44; meso y micro&#46; En el nivel macro&#44; la regulaci&#243;n y la planificaci&#243;n pueden generar o evitar iatrogenia&#46; Las condiciones para autorizar nuevos medicamentos y tecnolog&#237;as tienen un alcance poblacional enorme&#44; mayor en la medida en que las competencias de autorizaci&#243;n de nuevos medicamentos se han centralizado en una agencia europea&#46; Las agencias reguladoras&#44; que difieren en sus valoraciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; ponen ahora m&#225;s &#233;nfasis en la seguridad que hace unas d&#233;cadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;20</span></a>&#44; quiz&#225;s por los grandes fiascos para la salud y la resonancia de casos como el del Vioxx&#174;&#44; que cuando se retir&#243; del mercado en 2004 hab&#237;an tomado m&#225;s de veinte millones de personas y hab&#237;a da&#241;ado a decenas de miles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Pr&#225;cticamente todas las decisiones e intervenciones regulatorias de los gobiernos tienen asociado cierto grado de incertidumbre y por ello un potencial iatrog&#233;nico o protector&#44; desde el saneamiento ambiental hasta la seguridad vial&#44; laboral e industrial&#46; La planificaci&#243;n sanitaria tambi&#233;n causa o evita iatrogenia&#46; Por ejemplo&#44; hay evidencias&#44; tambi&#233;n en Espa&#241;a&#44; de que con la concentraci&#243;n de servicios quir&#250;rgicos de alta complejidad &#40;es&#243;fago&#44; est&#243;mago&#44; p&#225;ncreas&#44; h&#237;gado y cirug&#237;a card&#237;aca&#41;&#44; al superarse dinteles de actividad&#44; casu&#237;stica y pericia requeridos&#44; se podr&#237;a reducir la morbimortalidad &#40;evitable&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;24</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el nivel meso&#44; las organizaciones tienen un gran potencial para dise&#241;ar e implementar medidas de prevenci&#243;n y correcci&#243;n&#44; cambiando rutinas&#44; triangulando informaci&#243;n&#44; estandarizando procedimientos&#44; formando e informando&#46; Ejemplo digno de menci&#243;n es la Directiva 2013&#47;59&#47;EURATOM&#44; del Consejo Europeo&#44; que obligar&#225; a partir de 2018 a los centros sanitarios a calcular&#44; registrar e informar sobre las dosis de radiaci&#243;n ionizante que se administran a los pacientes&#46; Estos y sus allegados ser&#225;n m&#225;s conscientes del riesgo&#44; avanzar&#225;n as&#237; en la cultura de la seguridad&#44; y los profesionales deber&#225;n pensar en reducir las dosis por prueba radiol&#243;gica&#46; Este y otros proyectos europeos concluyen que el enfoque id&#243;neo es el multimetodol&#243;gico dise&#241;ado por la organizaci&#243;n con todos sus profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el nivel micro&#44; cuanto m&#225;s pr&#243;ximos est&#233;n la causa y el efecto m&#225;s f&#225;cil resultar&#225; detectar&#44; atribuir y actuar sobre da&#241;os iatrog&#233;nicos&#46; El frente asistencial tiene gran potencial para reducir la iatrogenia y es el que mejor atesora el conocimiento real de la seguridad&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formaci&#243;n y la informaci&#243;n son cruciales para mejorar&#44; pero el camino no es f&#225;cil ni r&#225;pido por la baja alfabetizaci&#243;n en salud poblacional&#46; La subnotificaci&#243;n de los eventos adversos es ostensible&#44; responde a la &#171;cultura de la culpabilizaci&#243;n&#187; y el temor al castigo&#44; y carece virtualmente de incentivos adecuados&#46; La medicina defensiva que se practica es costosa y se basa en el &#171;m&#225;s vale hacer de m&#225;s que de menos&#44; por si acaso&#187;&#44; se desv&#237;a de las buenas pr&#225;cticas por temor a litigios y es fuente de iatrogenia &#40;en los Estados Unidos supone un 20&#37; de costes adicionales a Medicare<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y en Espa&#241;a su alcance se est&#225; evaluando en los servicios de urgencias hospitalarias&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clave es sustituir &#171;culpa&#187; por &#171;rendici&#243;n de cuentas&#187; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">blame</span> frente a <span class="elsevierStyleItalic">accountability</span>&#41;&#44; incentivar la notificaci&#243;n de incidentes y de eventos adversos sin culpabilizar&#44; y acompa&#241;ar ese cambio cultural con un necesario cambio legislativo&#44; que podr&#237;a incluir un baremo de da&#241;os sanitarios con respaldo legal&#44; por el que aboga desde hace tiempo la OMC&#44; que contribuir&#237;a a contrapesar el encarecimiento de la asistencia sanitaria asociado con la medicina defensiva&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo lo anterior llev&#243; a crear&#44; a finales de 2015&#44; un grupo de trabajo mixto entre SESPAS y la OMC sobre prevenci&#243;n y control de la iatrogenia&#44; abierto a expertos dentro y fuera de ambas organizaciones&#44; que est&#225; elaborando un documento sobre diagn&#243;stico&#44; pron&#243;stico y tratamiento del problema <span class="elsevierStyleItalic">&#40;lato sensu&#41;</span> que incorpora propuestas de mejora a todos los niveles&#46; Se medit&#243; mucho llamarlo &#171;grupo de iatrogenia&#187;&#44; porque se pretend&#237;a desposeer al t&#233;rmino de su connotaci&#243;n de culpa y declarar como punto de partida que la sanidad hace da&#241;o&#46; La iniciativa intenta sacar la iatrogenia a la luz p&#250;blica y fomentar el inter&#233;s de la sociedad espa&#241;ola en general y&#44; en particular&#44; el de los estamentos sociales y profesionales y de los decisores que puedan contribuir a su reducci&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SESPAS hace un llamamiento a las sociedades cient&#237;ficas&#44; a los grupos que desde las comunidades aut&#243;nomas trabajan en la Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud &#40;SNS&#41; y a las universidades&#44; que han de formar a los futuros profesionales&#44; a sumar esfuerzos&#46; Tambi&#233;n se visibilizar&#225; el problema si la iatrogenia se declara prioridad de investigaci&#243;n y del sistema de informaci&#243;n del SNS&#46; En consecuencia&#44; SESPAS&#44; con este grupo de trabajo&#44; invita y se ofrece a colaborar con sociedades cient&#237;ficas&#44; corporaciones profesionales&#44; administraciones competentes y la sociedad civil&#44; y a los movimientos generados por esta&#44; para reducir la iatrogenia evitable&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambos autores dise&#241;aron y contribuyeron a la redacci&#243;n del texto&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Agradecimientos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todos los miembros del grupo de trabajo SESPAS-OMC sobre iatrogenia por su trabajo desinteresado y por las ideas y la informaci&#243;n que aportaron&#44; particularmente al Dr&#46; Andreu Segura por su liderazgo y coordinaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Financiaci&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SESPAS y Organizaci&#243;n M&#233;dica Colegial de Espa&#241;a&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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Editorial
La prevención y el control de la iatrogenia requieren varios frentes y alianzas. SESPAS llama a la colaboración
The prevention and control of iatrogenesis require various fronts and alliances. The Spanish Society for Public Health and Health Administration (SESPAS) calls for collaboration
Beatriz González López-Valcárcela,
Autor para correspondencia
beatriz.lopezvalcarcel@ulpgc.es

Autor para correspondencia.
, Carlos Campillo-Arterob,c
a Presidenta de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS), Las Palmas de Gran Canaria, España
b Servicio de Salud de las Islas Baleares, Palma de Mallorca, España
c Centre de Recerca en Economia i Salut (CRES), Universitat Pompeu Fabra, Barcelona, España
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como la segunda Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud &#40;2015-2020&#41;&#44; y varias sociedades cient&#237;ficas trabajan espec&#237;ficamente en ella<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Sin embargo&#44; a escala internacional&#44; los estudios sobre la magnitud&#44; el tipo&#44; las causas y los costes de los eventos adversos son metodol&#243;gicamente heterog&#233;neos y se han centrado mayormente en hospitales&#44; por lo que el conocimiento del impacto de la no seguridad es limitado&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a se ha estimado que el 10&#44;1&#37; de los pacientes que acuden a consultas en atenci&#243;n primaria&#44; el 9&#44;3&#37; de los hospitalizados&#44; el 40&#37; de los ingresados en la unidad de cuidados intensivos y el 7&#44;2&#37; de los atendidos en urgencias hospitalarias sufren alg&#250;n evento adverso &#40;estudios APEAS&#44; ENEAS&#44; SYREC y EVADUR&#44; respectivamente&#41;&#44; y que tambi&#233;n se producen en los centros sociosanitarios &#40;estudio cualitativo EARCAS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;5</span></a>&#46; En los Estados Unidos&#44; los eventos adversos por errores m&#233;dicos se consideran la tercera causa de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Estos resultados han de interpretarse a la luz de las precauciones se&#241;aladas&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; con la crisis econ&#243;mica han cobrado relevancia el coste de la no seguridad y el dise&#241;o de intervenciones coste-efectivas en seguridad del paciente&#46; Los costes directos de la no seguridad en la Uni&#243;n Europea alcanzaron en 2014 el 1&#44;5&#37; del gasto sanitario &#40;21&#46;000 millones de euros&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Y hay que tener en cuenta que estas cifras omiten los costes intangibles derivados del sufrimiento humano&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A veces se olvida que los programas poblacionales de cribado tienen enormes repercusiones por su volumen&#46; Es esencial conocer el balance beneficio-riesgo del cribado&#44; los costes &#8212;tangibles e intangibles&#8212; y los da&#241;os de los falsos positivos y de la cascada de pruebas diagn&#243;sticas subsiguientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Dos ejemplos son el cribado poblacional del c&#225;ncer de pr&#243;stata con la determinaci&#243;n del ant&#237;geno espec&#237;fico de pr&#243;stata &#40;PSA&#41; y las actuaciones basadas en supuestos factores de riesgo no contrastados&#46; Exponer a riesgo de da&#241;o a pacientes graves tiene a menudo una relaci&#243;n beneficio-riesgo alta&#44; pero para arriesgarse a da&#241;ar con programas preventivos el n&#250;mero necesario para da&#241;ar deber&#237;a ser muy alto&#46; Cuando los beneficios individuales generan externalidades positivas &#40;beneficios a otros miembros de la comunidad&#44; como es el caso de las vacunas por su efecto inmunol&#243;gico protector&#41;&#44; la valoraci&#243;n del balance beneficio&#47;riesgo se complica&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La iatrogenia no prevenible&#44; resultante del azar en un contexto de correcta pr&#225;ctica m&#233;dica&#44; es el precio inevitable de la incertidumbre consustancial al ejercicio de la medicina&#46; Pero el da&#241;o al paciente tambi&#233;n puede resultar del desconocimiento de la informaci&#243;n disponible&#44; la sobreutilizaci&#243;n &#40;sobretratamiento&#44; uso excesivo de pruebas diagn&#243;sticas &#8212;con riesgo&#47;beneficio alto&#8212; y sobrediagn&#243;stico &#8212;diagn&#243;stico de afecciones cl&#237;nicamente irrelevantes&#8212;&#41;&#44; la infrautilizaci&#243;n y la utilizaci&#243;n inadecuada&#44; como el uso de servicios y tecnolog&#237;as de bajo valor &#40;aquellos con beneficio potencial escaso o con alternativas m&#225;s efectivas&#44; seguras o coste-efectivas&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s no es &#40;necesariamente&#41; mejor en sanidad&#46; Aunque las actividades sean seguras&#44; se produce iatrogenia por v&#237;a indirecta desviando recursos que podr&#237;an utilizarse en ganar salud&#46; Los recursos despilfarrados tienen un coste de oportunidad&#46; Por tanto&#44; interviniendo en exceso o sobreutilizando los recursos se est&#225; incurriendo&#44; parad&#243;jicamente&#44; en da&#241;o por omisi&#243;n&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se tiende a sobreestimar los beneficios y subestimar los da&#241;os&#44; nadie mejor que los cl&#237;nicos para delimitar de qu&#233; puede prescindirse en la atenci&#243;n sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Es un problema de profesionalismo&#46; Los movimientos internacionales dirigidos a abandonar pr&#225;cticas innecesarias &#8212;reforzados con la crisis econ&#243;mica&#8212; devuelven el protagonismo al cl&#237;nico&#46; Los ejemplifican el <span class="elsevierStyleItalic">Do not do</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Choosing Wisely</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y sus correlatos en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La sobreutilizaci&#243;n que causa da&#241;o debe tratarse como un problema de seguridad del paciente&#44; y el an&#225;lisis de los eventos adversos puede desvelar problemas de sobreutilizaci&#243;n&#46; Estos movimientos hacia la desinversi&#243;n saludable para reinvertir<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a> pueden contrarrestar fuerzas de grupos interesados que crean enfermedades para justificar tratarlas <span class="elsevierStyleItalic">&#40;disease mongering&#41;</span> y fomentan la sobreutilizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos factores adicionales propulsan las intervenciones innecesarias y potencialmente iatrog&#233;nicas&#58; la medicalizaci&#243;n de la sociedad&#44; que genera expectativas irreales y maximalistas sobre la medicina&#44; y los incentivos a la actividad y no a los resultados en salud&#44; vinculados con las formas de pago a los profesionales&#44; que fomentan y refuerzan los intereses de los lobbies industriales&#46; Adem&#225;s de la iatrogenia cl&#237;nica&#44; se definen la iatrogenia social&#44; que resulta de la medicalizaci&#243;n de la vida diaria&#44; y la iatrogenia cultural o pol&#237;tica&#44; debida a la alienaci&#243;n de la responsabilidad de las personas sobre su salud&#46; En la parte sumergida del iceberg est&#225;n los da&#241;os dif&#237;cilmente valorables de la sobreutilizaci&#243;n sanitaria provocada por la iatrogenia social y cultural&#44; que no por oculta merece menos atenci&#243;n&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La iatrogenia responde a m&#250;ltiples causas&#44; que se sit&#250;an en los niveles macro&#44; meso y micro&#46; En el nivel macro&#44; la regulaci&#243;n y la planificaci&#243;n pueden generar o evitar iatrogenia&#46; Las condiciones para autorizar nuevos medicamentos y tecnolog&#237;as tienen un alcance poblacional enorme&#44; mayor en la medida en que las competencias de autorizaci&#243;n de nuevos medicamentos se han centralizado en una agencia europea&#46; Las agencias reguladoras&#44; que difieren en sus valoraciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; ponen ahora m&#225;s &#233;nfasis en la seguridad que hace unas d&#233;cadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;20</span></a>&#44; quiz&#225;s por los grandes fiascos para la salud y la resonancia de casos como el del Vioxx&#174;&#44; que cuando se retir&#243; del mercado en 2004 hab&#237;an tomado m&#225;s de veinte millones de personas y hab&#237;a da&#241;ado a decenas de miles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Pr&#225;cticamente todas las decisiones e intervenciones regulatorias de los gobiernos tienen asociado cierto grado de incertidumbre y por ello un potencial iatrog&#233;nico o protector&#44; desde el saneamiento ambiental hasta la seguridad vial&#44; laboral e industrial&#46; La planificaci&#243;n sanitaria tambi&#233;n causa o evita iatrogenia&#46; Por ejemplo&#44; hay evidencias&#44; tambi&#233;n en Espa&#241;a&#44; de que con la concentraci&#243;n de servicios quir&#250;rgicos de alta complejidad &#40;es&#243;fago&#44; est&#243;mago&#44; p&#225;ncreas&#44; h&#237;gado y cirug&#237;a card&#237;aca&#41;&#44; al superarse dinteles de actividad&#44; casu&#237;stica y pericia requeridos&#44; se podr&#237;a reducir la morbimortalidad &#40;evitable&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;24</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el nivel meso&#44; las organizaciones tienen un gran potencial para dise&#241;ar e implementar medidas de prevenci&#243;n y correcci&#243;n&#44; cambiando rutinas&#44; triangulando informaci&#243;n&#44; estandarizando procedimientos&#44; formando e informando&#46; Ejemplo digno de menci&#243;n es la Directiva 2013&#47;59&#47;EURATOM&#44; del Consejo Europeo&#44; que obligar&#225; a partir de 2018 a los centros sanitarios a calcular&#44; registrar e informar sobre las dosis de radiaci&#243;n ionizante que se administran a los pacientes&#46; Estos y sus allegados ser&#225;n m&#225;s conscientes del riesgo&#44; avanzar&#225;n as&#237; en la cultura de la seguridad&#44; y los profesionales deber&#225;n pensar en reducir las dosis por prueba radiol&#243;gica&#46; Este y otros proyectos europeos concluyen que el enfoque id&#243;neo es el multimetodol&#243;gico dise&#241;ado por la organizaci&#243;n con todos sus profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el nivel micro&#44; cuanto m&#225;s pr&#243;ximos est&#233;n la causa y el efecto m&#225;s f&#225;cil resultar&#225; detectar&#44; atribuir y actuar sobre da&#241;os iatrog&#233;nicos&#46; El frente asistencial tiene gran potencial para reducir la iatrogenia y es el que mejor atesora el conocimiento real de la seguridad&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formaci&#243;n y la informaci&#243;n son cruciales para mejorar&#44; pero el camino no es f&#225;cil ni r&#225;pido por la baja alfabetizaci&#243;n en salud poblacional&#46; La subnotificaci&#243;n de los eventos adversos es ostensible&#44; responde a la &#171;cultura de la culpabilizaci&#243;n&#187; y el temor al castigo&#44; y carece virtualmente de incentivos adecuados&#46; La medicina defensiva que se practica es costosa y se basa en el &#171;m&#225;s vale hacer de m&#225;s que de menos&#44; por si acaso&#187;&#44; se desv&#237;a de las buenas pr&#225;cticas por temor a litigios y es fuente de iatrogenia &#40;en los Estados Unidos supone un 20&#37; de costes adicionales a Medicare<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y en Espa&#241;a su alcance se est&#225; evaluando en los servicios de urgencias hospitalarias&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clave es sustituir &#171;culpa&#187; por &#171;rendici&#243;n de cuentas&#187; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">blame</span> frente a <span class="elsevierStyleItalic">accountability</span>&#41;&#44; incentivar la notificaci&#243;n de incidentes y de eventos adversos sin culpabilizar&#44; y acompa&#241;ar ese cambio cultural con un necesario cambio legislativo&#44; que podr&#237;a incluir un baremo de da&#241;os sanitarios con respaldo legal&#44; por el que aboga desde hace tiempo la OMC&#44; que contribuir&#237;a a contrapesar el encarecimiento de la asistencia sanitaria asociado con la medicina defensiva&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo lo anterior llev&#243; a crear&#44; a finales de 2015&#44; un grupo de trabajo mixto entre SESPAS y la OMC sobre prevenci&#243;n y control de la iatrogenia&#44; abierto a expertos dentro y fuera de ambas organizaciones&#44; que est&#225; elaborando un documento sobre diagn&#243;stico&#44; pron&#243;stico y tratamiento del problema <span class="elsevierStyleItalic">&#40;lato sensu&#41;</span> que incorpora propuestas de mejora a todos los niveles&#46; Se medit&#243; mucho llamarlo &#171;grupo de iatrogenia&#187;&#44; porque se pretend&#237;a desposeer al t&#233;rmino de su connotaci&#243;n de culpa y declarar como punto de partida que la sanidad hace da&#241;o&#46; La iniciativa intenta sacar la iatrogenia a la luz p&#250;blica y fomentar el inter&#233;s de la sociedad espa&#241;ola en general y&#44; en particular&#44; el de los estamentos sociales y profesionales y de los decisores que puedan contribuir a su reducci&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SESPAS hace un llamamiento a las sociedades cient&#237;ficas&#44; a los grupos que desde las comunidades aut&#243;nomas trabajan en la Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud &#40;SNS&#41; y a las universidades&#44; que han de formar a los futuros profesionales&#44; a sumar esfuerzos&#46; Tambi&#233;n se visibilizar&#225; el problema si la iatrogenia se declara prioridad de investigaci&#243;n y del sistema de informaci&#243;n del SNS&#46; En consecuencia&#44; SESPAS&#44; con este grupo de trabajo&#44; invita y se ofrece a colaborar con sociedades cient&#237;ficas&#44; corporaciones profesionales&#44; administraciones competentes y la sociedad civil&#44; y a los movimientos generados por esta&#44; para reducir la iatrogenia evitable&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambos autores dise&#241;aron y contribuyeron a la redacci&#243;n del texto&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Agradecimientos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todos los miembros del grupo de trabajo SESPAS-OMC sobre iatrogenia por su trabajo desinteresado y por las ideas y la informaci&#243;n que aportaron&#44; particularmente al Dr&#46; Andreu Segura por su liderazgo y coordinaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Financiaci&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SESPAS y Organizaci&#243;n M&#233;dica Colegial de Espa&#241;a&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02139111
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 10 3 13
2024 Octubre 111 48 159
2024 Septiembre 96 26 122
2024 Agosto 100 35 135
2024 Julio 136 29 165
2024 Junio 87 26 113
2024 Mayo 88 33 121
2024 Abril 69 27 96
2024 Marzo 82 26 108
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2022 Junio 81 52 133
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2021 Julio 111 37 148
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2021 Marzo 146 54 200
2021 Febrero 85 34 119
2021 Enero 82 50 132
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