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en particular&#44; las estrategias poblacionales para modificar estilos de vida&#46; Comparada con gu&#237;as previas&#44; &#233;sta hace mayor hincapi&#233; en las intervenciones espec&#237;ficas de las enfermedades y las condiciones propias de las mujeres&#44; las personas j&#243;venes y las minor&#237;as &#233;tnicas&#44; y profundiza en el enfoque dirigido a la poblaci&#243;n&#44; como ya hiciera el Comit&#233; Espa&#241;ol Interdisciplinario de Prevenci&#243;n Cardiovascular &#40;CEIPC&#41; en la adaptaci&#243;n de la versi&#243;n anterior de las gu&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La gu&#237;a proporciona herramientas para los profesionales de la salud en la promoci&#243;n de estrategias de base poblacional&#44; integrarlas en contextos de prevenci&#243;n regional o nacional y trasladarlas a los servicios de salud locales&#46; La traducci&#243;n al castellano del texto completo de la gu&#237;a&#44; el anexo de intervenciones espec&#237;ficas dirigidas a enfermedades&#44; con detalles &#250;tiles para la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; y un art&#237;culo de la Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a con comentarios a la misma&#44; se encuentran disponibles en <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.revespcardiol.org/es/guia-esc-2016-sobre-prevencion/articulo/90459676/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;revespcardiol&#46;org&#47;es&#47;guia-esc-2016-sobre-prevencion&#47;articulo&#47;90459676&#47;</a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En sus quince a&#241;os de existencia&#44; el CEIPC ha publicado la adaptaci&#243;n espa&#241;ola de las gu&#237;as europeas de 2003&#44; 2008 y 2012<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#44; pasando de disponer de una decena de gu&#237;as&#44; con recomendaciones dispares&#44; a un &#250;nico documento consensuado y avalado por el Ministerio de Sanidad&#46; En este documento presentamos la adaptaci&#243;n resumida y comentada de las Gu&#237;as Europeas de Prevenci&#243;n Cardiovascular de 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; con el objetivo de promover su difusi&#243;n e implementaci&#243;n para orientar la pr&#225;ctica cl&#237;nica de los profesionales de la salud con un enfoque homog&#233;neo&#46; Siguiendo el esquema de la gu&#237;a original&#44; esta adaptaci&#243;n se estructura en torno a 4 cuestiones b&#225;sicas&#58; &#191;qu&#233; es la prevenci&#243;n cardiovascular&#63;&#44; &#191;qui&#233;n deber&#237;a beneficiarse de la prevenci&#243;n cardiovascular&#63;&#44; &#191;c&#243;mo intervenir a nivel individual y poblacional&#63; y &#191;d&#243;nde intervenir a nivel individual y poblacional&#63;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">&#191;Qu&#233; es la prevenci&#243;n cardiovascular&#63;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n de la ECV se define como un conjunto de acciones coordinadas dirigidas a la poblaci&#243;n o a la persona con el fin de eliminar o minimizar el impacto de la ECV y las discapacidades asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Es importante realizar un enfoque de por vida para controlar el riesgo cardiovascular &#40;RCV&#41;&#46; Esto implica que&#44; adem&#225;s de mejorar el estilo de vida y reducir el nivel de los factores de riesgo de los pacientes con ECV establecida y aquellos en riesgo creciente de presentar ECV&#44; se debe animar a las personas sanas de todas las edades a adoptar h&#225;bitos de vida saludables&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ECV constituye la primera causa de muerte en la poblaci&#243;n espa&#241;ola&#44; originando en 2014 un total de 117&#46;393 muertes&#44; lo que supone el 30&#37; de todas las defunciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La tendencia temporal en mortalidad ajustada por la edad en ECV se encuentra en descenso en los &#250;ltimos 40 a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Por el contrario&#44; las tasas de morbilidad hospitalaria por ECV casi se han triplicado en Espa&#241;a durante ese periodo&#44; aunque mostraron una disminuci&#243;n entre 2003 y 2012 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; M&#225;s de la mitad de la reducci&#243;n de la mortalidad cardiovascular se ha atribuido a cambios en el nivel de factores de riesgo en la poblaci&#243;n&#44; especialmente la reducci&#243;n de la colesterolemia&#44; la presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; y el tabaquismo&#44; una tendencia favorable contrarrestada parcialmente por el aumento de otros factores de riesgo&#44; principalmente la obesidad y la diabetes mellitus tipo 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n es eficaz&#58; si se practicara correctamente&#44; la eliminaci&#243;n de conductas de riesgo podr&#237;a evitar hasta un 80&#37; de la ECV y un 40&#37; de los c&#225;nceres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por tanto&#44; resulta esencial mejorar la implementaci&#243;n de las medidas preventivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La mayor parte de episodios cardiovasculares se originan en personas con RCV moderado&#44; sencillamente porque es el grupo de poblaci&#243;n m&#225;s numeroso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Por este motivo&#44; las estrategias de prevenci&#243;n individuales para personas con riesgo alto o ECV establecida deben de complementarse con estrategias poblacionales que promuevan la adopci&#243;n de estilos de vida saludables y la reducci&#243;n de los factores de riesgo en la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Ambas estrategias son coste-efectivas&#44; particularmente la legislaci&#243;n dirigida a disminuir el consumo de tabaco y el contenido de sal&#44; az&#250;cares y &#225;cidos grasos de tipo <span class="elsevierStyleItalic">trans</span> en los alimentos&#44; y los tratamientos para el control del colesterol y la presi&#243;n arterial cuando se dirigen a personas con alto RCV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;19</span></a>&#46; Es importante se&#241;alar que el control poblacional de los principales factores de RCV es todav&#237;a muy bajo en Espa&#241;a&#58; 22&#44;7&#37; para la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y 13&#44;2&#37; para el colesterol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Este hecho&#44; junto con las diferencias territoriales en prevalencia y grado de control de factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; revelan el amplio margen existente a&#250;n para la prevenci&#243;n en nuestro entorno&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">&#191;Qui&#233;n deber&#237;a beneficiarse de la prevenci&#243;n cardiovascular&#63;</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Estrategias y estimaci&#243;n del riesgo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de presentar una ECV ateroescler&#243;tica viene determinado por m&#250;ltiples factores y sus interacciones&#46; Por este motivo&#44; desde la primera edici&#243;n de las gu&#237;as se estableci&#243; que el factor decisivo en la valoraci&#243;n de la intervenci&#243;n cl&#237;nica fuera el riesgo de ECV&#58; a mayor riesgo mayor la intensidad de las medidas preventivas a instaurar&#46; En este sentido&#44; meta-an&#225;lisis recientes indican que el grupo de pacientes que m&#225;s se beneficia de las estrategias preventivas a nivel de reducci&#243;n absoluta de riesgo es el de riesgo m&#225;s alto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gu&#237;a establece unos puntos de corte arbitrarios para definir RCV bajo&#44; moderado&#44; alto o muy alto&#44; ya que el riesgo es un continuo&#44; pero que ayudan en la toma de decisiones cl&#237;nicas a nivel individual&#46; Se recomienda estimar el RCV a personas que <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> tengan mayor riesgo &#40;con antecedentes familiares de ECV prematura o dislipemias familiares&#44; o pacientes que presenten un factor de riesgo importante &#8211; exposici&#243;n al tabaco&#44; diabetes&#44; valores de presi&#243;n arterial o lip&#237;dicos elevados &#8211;&#41; y deber&#237;a repetirse al menos cada 5 a&#241;os&#46; Podr&#237;a considerarse tambi&#233;n el c&#225;lculo del RCV en hombres de m&#225;s de 40 a&#241;os o mujeres de m&#225;s de 50 a&#241;os&#44; o en la post-menopausia&#44; que no presenten factores de riesgo&#44; y no se recomienda en personas m&#225;s j&#243;venes&#46; Esta estrategia de cribado y estimaci&#243;n del RCV se puede implementar de forma oportunista &#40;cuando el paciente contacta con el sistema sanitario independientemente del motivo&#41; o de forma sistem&#225;tica y planificada en subgrupos de poblaci&#243;n&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as Europeas proponen la funci&#243;n SCORE para cuantificar el RCV&#44; aunque tambi&#233;n se incluyen otras funciones que hayan sido validadas a nivel local&#46; En Espa&#241;a existen diferentes funciones adaptadas y desarrolladas&#58; SCORE calibrado para la poblaci&#243;n espa&#241;ola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; REGICOR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; FRESCO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> y ERICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; aunque &#250;nicamente tenemos datos de la validez de dos de ellas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;26&#44;28</span></a>&#46; En la mayor&#237;a de CCAA se utiliza SCORE&#44; pero en otras se utiliza la funci&#243;n REGICOR e incluso Framingham original<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Sin embargo&#44; m&#225;s all&#225; de la funci&#243;n que se utilice para su c&#225;lculo&#44; lo m&#225;s importante es estimar el RCV como estrategia de prevenci&#243;n cardiovascular en la pr&#225;ctica cl&#237;nica y aplicar las recomendaciones de las gu&#237;as sobre la base del juicio cl&#237;nico y las preferencias del paciente&#46; Para calcular el riesgo de muerte CV a 10 a&#241;os de una persona&#44; hay que buscar la tabla &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41; de su mismo sexo&#44; si consume tabaco y su edad &#40;la m&#225;s pr&#243;xima&#41;&#46; Dentro de la tabla&#44; hay que buscar la celda que est&#233; m&#225;s pr&#243;xima a la PA y el colesterol total de esa persona&#46; El c&#225;lculo de riesgo tendr&#225; que ajustarse al alza a medida que la persona se acerca a la siguiente categor&#237;a de edad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas o funciones de estimaci&#243;n del riesgo son instrumentos relativamente sencillos que deber&#237;an implementarse en la historia cl&#237;nica electr&#243;nica&#44; pero tienen una serie de caracter&#237;sticas&#44; utilidades y limitaciones que deben ser consideradas cuando se utilizan en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El RCV es una variable continua que nos informa sobre el riesgo absoluto&#44; a mayor riesgo estimado mayor incidencia de episodios cardiovasculares&#44; por lo que no existe un umbral claro a partir del cual se pueda decidir iniciar tratamiento farmacol&#243;gico o una intervenci&#243;n individualizada sobre el estilo de vida&#46; Las gu&#237;as definen cuatro categor&#237;as de riesgo&#58; bajo &#40;SCORE &#60;1&#37;&#41;&#44; moderado &#40;SCORE &#8805; 1&#37; y &#60; 5&#37;&#41;&#44; alto &#40;SCORE &#8805; 5&#37; y &#60; 10&#37;&#41; y muy alto &#40;SCORE &#8805; 10&#37;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;lculo del riesgo en personas j&#243;venes&#46; En personas j&#243;venes aunque presenten muchos factores de riesgo&#44; el RCV suele ser bajo o moderado&#46; Para intentar comunicar el riesgo en este grupo de personas se recomienda calcular el riesgo relativo&#44; la edad de riesgo vascular y el riesgo a lo largo de la vida&#46; El riesgo relativo informa sobre cuantas veces m&#225;s riesgo tiene el paciente respecto de una persona de su misma edad y sexo pero sin factores de riesgo&#46; La edad de riesgo vascular o edad vascular de un paciente es la edad a la que una persona sin factores de riesgo alcanzar&#237;a el riesgo que presenta actualmente ese paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; A modo de ejemplo&#44; un var&#243;n de 50 a&#241;os fumador y con 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl de colesterol tiene una edad vascular de 65 a&#241;os&#46; El riesgo a lo largo de la vida tambi&#233;n puede ser una estrategia v&#225;lida en este subgrupo de la poblaci&#243;n&#44; pero en Espa&#241;a no disponemos todav&#237;a de funciones que permitan su c&#225;lculo&#46; Estos indicadores de riesgo pueden ser muy &#250;tiles como elementos para la comunicaci&#243;n m&#233;dico-paciente y quiz&#225;s tambi&#233;n servir en la toma de decisiones en casos dudosos y de acuerdo con el paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;lculo del riesgo en personas mayores&#46; Hay que tener en cuenta que la edad es el principal determinante del RCV para evitar el sobretratamiento con f&#225;rmacos en las personas ancianas&#44; sobre todo dada la escasa evidencia de las estrategias preventivas en este grupo de edad&#46; Recientemente&#44; los investigadores de la SCORE han publicado unas tablas espec&#237;ficas para pacientes mayores de 65 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; El uso de estas tablas en un grupo de 974 pacientes espa&#241;oles de 65 a 69 a&#241;os identific&#243; menos pacientes de alto y muy alto riesgo que con las tablas originales&#44; lo que implicar&#237;a la aplicaci&#243;n de tratamiento farmacol&#243;gico en un n&#250;mero potencialmente menor de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el c&#225;lculo del RCV se debe prestar atenci&#243;n a otros factores no incorporados en la funci&#243;n de riesgo&#44; pero que se pueden obtener f&#225;cilmente en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; sobre todo en individuos en los l&#237;mites de una categor&#237;a de riesgo&#44; que pueden pasar a un grupo de riesgo m&#225;s elevado y requerir estrategias preventivas m&#225;s intensas&#46; Entre estos factores modificadores del riesgo se incluyen los antecedentes familiares de ECV prematura&#44; la presencia de obesidad general o central y factores psicosociales como la posici&#243;n socioecon&#243;mica&#44; el aislamiento social y la falta de apoyo social&#46; Aunque uno de los problemas en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria con los factores psicosociales es su evaluaci&#243;n con m&#233;todos estandarizados&#44; la gu&#237;a propone una serie de preguntas sencillas que pueden incluirse en la rutina diaria&#46; El cHDL tiene un efecto peque&#241;o&#44; aunque &#250;til&#44; en la redefinici&#243;n del c&#225;lculo de riesgo&#44; y la versi&#243;n electr&#243;nica del sistema SCORE&#44; el HeartScore &#40;<a id="intr0010" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.heartscore.org/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;HeartScore&#46;org</a>&#41;&#44; se ha modificado para tener en cuenta las mediciones de cHDL&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Otros marcadores de riesgo</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las limitaciones de las funciones de riesgo es su baja sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Por este motivo en los &#250;ltimos a&#241;os se est&#225;n evaluando nuevos marcadores que mejoren la capacidad predictiva de las funciones cl&#225;sicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La gu&#237;a contiene una serie de recomendaciones sobre la utilizaci&#243;n de algunos de estos nuevos marcadores&#58; gen&#233;ticos&#44; plasm&#225;ticos o urinarios&#44; de da&#241;o vascular precl&#237;nico y otras entidades cl&#237;nicas que influyen en el RCV&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Biomarcadores gen&#233;ticos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha avanzado en el conocimiento de la arquitectura gen&#233;tica de la ECV &#40;genes y variantes gen&#233;ticas importantes&#41;&#46; Las variantes gen&#233;ticas identificadas presentan una magnitud de asociaci&#243;n con la ECV peque&#241;a &#40;OR&#58; 1&#44;1-1&#44;25&#41; y para evaluar su capacidad predictiva se necesitan m&#225;s estudios que confirmen estos resultados&#44; por lo que no se recomienda utilizar pruebas gen&#233;ticas en la evaluaci&#243;n del RCV&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Biomarcadores plasm&#225;ticos y urinarios</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se clasifican en inflamatorios &#40;e&#46;g&#46; prote&#237;na C reactiva&#41;&#44; tromb&#243;ticos &#40;e&#46;g&#46; fibrin&#243;geno&#41;&#44; relacionados con la glucosa y los l&#237;pidos &#40;e&#46;g&#46; apolipoprote&#237;nas&#41; y espec&#237;ficos de &#243;rgano &#40;e&#46;g&#46; renales o cardiacos&#41;&#46; Los datos del valor a&#241;adido en la capacidad predictiva de estos biomarcadores var&#237;an mucho entre estudios y existe un posible sesgo de publicaci&#243;n de resultados positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Su uso rutinario no est&#225; recomendado por las gu&#237;as&#44; y si se utilizaran se tendr&#237;a que tener en cuenta que el ajuste en la estimaci&#243;n del riesgo absoluto deber&#237;a de ser peque&#241;o y la reclasificaci&#243;n s&#243;lo deber&#237;a afectar a individuos con riesgo moderado y en los l&#237;mites del punto de corte de la categor&#237;a superior o inferior&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Medida de la enfermedad vascular precl&#237;nica</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cribado de aterosclerosis subcl&#237;nica con t&#233;cnicas de imagen no invasivas no est&#225; recomendado en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; No obstante&#44; los m&#233;todos de imagen pueden considerarse modificadores del riesgo en personas con RCV pr&#243;ximo al umbral de decisi&#243;n&#46; La medici&#243;n del calcio coronario bas&#225;ndose en el uso de la puntuaci&#243;n de Agatston es un marcador independiente de riesgo coronario y de su pron&#243;stico&#44; principalmente porque su determinaci&#243;n muestra un valor predictivo negativo muy elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; No obstante&#44; la radiaci&#243;n que supone&#44; la falta de precisi&#243;n para el an&#225;lisis funcional de las lesiones y la relaci&#243;n coste-beneficio&#44; impiden su recomendaci&#243;n&#46; Los estudios sobre la capacidad de los ultrasonidos &#40;ecograf&#237;a carot&#237;dea&#41; para predecir el RCV mediante medici&#243;n del grosor &#237;ntima-media muestran resultados inconsistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#44; por lo que no se recomienda su uso&#46; Los pacientes con placas esten&#243;ticas ecolucentes tienen un RCV m&#225;s elevado que individuos con otro tipo de placas&#46; El an&#225;lisis de la placa carot&#237;dea puede considerarse como un modificador del RCV en algunos casos&#46; La rigidez arterial medida en funci&#243;n de la velocidad de la onda de pulso en la aorta puede relacionarse con el grado de lesi&#243;n en la pared arterial en pacientes hipertensos&#44; pero su uso como predictor del RCV no est&#225; recomendado&#46; El ITB tiene una relaci&#243;n inversa con el RCV&#44; pero existe controversia sobre su capacidad para reclasificar a los pacientes en categor&#237;as de riesgo diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Finalmente&#44; la ecocardiograf&#237;a no est&#225; recomendada para mejorar la predicci&#243;n del RCV por las dificultades de realizaci&#243;n y la falta de evidencia de su capacidad para reclasificar pacientes&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Condiciones cl&#237;nicas que influyen en el RCV</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad renal cr&#243;nica se asocia con un mayor RCV&#44; independientemente de los factores de riesgo convencionales&#46; La HTA&#44; la dislipemia y la diabetes son comunes en pacientes con esa condici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Hay asociaci&#243;n entre las infecciones respiratorias agudas&#44; especialmente las que se producen en los momentos &#225;lgidos de la circulaci&#243;n del virus de la gripe&#44; y el infarto agudo de miocardio&#44; por lo que se puede considerar la vacunaci&#243;n antigripal anual en pacientes con ECV establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Los estudios han relacionado la enfermedad periodontal con la aterosclerosis y la ECV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Los pacientes que sobreviven al c&#225;ncer despu&#233;s del tratamiento con quimioterapia o radioterapia tienen un mayor RCV&#46; El aumento de la incidencia de ECV se correlaciona con la combinaci&#243;n de los tratamientos y la dosis administrada&#46; Por lo tanto&#44; se debe considerar la optimizaci&#243;n del RCV en los pacientes tratados de c&#225;ncer y la cardioprotecci&#243;n en pacientes de alto riesgo que reciben quimioterapia de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> para la prevenci&#243;n de la disfunci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; La artritis reumatoide aumenta el RCV un 50&#37;&#44; por lo que se debe considerar la multiplicaci&#243;n del RCV por 1&#44;5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Otras enfermedades inmunol&#243;gicas&#44; como la espondilitis anquilosante o la psoriasis precoz grave&#44; tambi&#233;n se pueden considerar multiplicadoras del RCV en el mismo grado&#44; dependiendo de su actividad&#47;gravedad&#46; Hay evidencia de una relaci&#243;n positiva entre el s&#237;ndrome de apnea obstructiva del sue&#241;o y la HTA&#44; la enfermedad coronaria&#44; la fibrilaci&#243;n auricular&#44; el ictus y la insuficiencia cardiaca&#44; pero se necesitan m&#225;s estudios para determinar si su cribado reduce la ECV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; la disfunci&#243;n er&#233;ctil se asocia con futuros episodios cardiovasculares en hombres con y sin ECV establecida&#44; por lo que se debe considerar la evaluaci&#243;n del RCV en varones afectados&#44; pero el beneficio del cribado de rutina y la herramienta m&#225;s eficaz para evaluarla no est&#225;n claros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Grupos relevantes</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Sujetos de edad inferior a 50 a&#241;os</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos sujetos presentan un RCV alto&#44; debiendo ofrec&#233;rseles consejos de cambios en el estilo de vida&#46; Adem&#225;s en determinados individuos apreciamos factores de riesgo aisladamente elevados &#40;como niveles de colesterol &#62; 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl o PA &#8805; 180&#47;110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&#41;&#44; que imponen una intervenci&#243;n&#46; En este grupo debemos necesariamente identificar aquellos con historia familiar de ECV prematura&#44; y aquellos con posible dislipemia familiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Cuestiones pendientes son cu&#225;ndo comenzar la estimaci&#243;n del RCV y cu&#225;ndo y c&#243;mo detectar poblaciones con dislipemia familiar&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Ancianos</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la edad <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> es un factor de riesgo&#44; los tratamientos aplazan la morbilidad y la mortalidad&#46; Por ello se recomienda una discusi&#243;n detallada con los pacientes en cuanto a a&#241;os de vida y calidad de vida potencialmente ganada con las intervenciones&#44; as&#237; como con respecto a la polifarmacia&#44; los efectos adversos y las incertidumbres de beneficio&#46; Se recomiendan objetivos de tratamiento menos intensivos en HTA y diabetes&#44; debiendo tenerse en cuenta en el balance beneficio&#47;efectos adversos del tratamiento con estatinas en dislipemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Mujeres</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe tenerse en cuenta que la preeclampsia y la HTA relacionada con el embarazo est&#225;n asociados a un mayor riesgo de ECV en el futuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Asimismo&#44; el s&#237;ndrome de ovario poliqu&#237;stico confiere un mayor riesgo de desarrollo de diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Aspectos sin resolver son si dichas condiciones propias de la mujer se comportan como factores de riesgo independientes de los cl&#225;sicos&#46; Adem&#225;s&#44; desconocemos si la presencia de dichas situaciones puede mejorar la clasificaci&#243;n de riesgo en mujeres&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Minor&#237;as &#233;tnicas</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos tener en cuenta que el RCV var&#237;a considerablemente entre los grupos de inmigrantes&#58; los procedentes del sur de Asia y los subsaharianos tienen un riesgo m&#225;s alto&#44; mientras que chinos y sudamericanos tienen un menor riesgo&#46; Asimismo&#44; los procedentes del sur de Asia se caracterizan por una alta prevalencia e inadecuado manejo de la diabetes&#46; Sobre todo debemos tambi&#233;n tener en cuenta que las ecuaciones de estimaci&#243;n de riesgo actuales no proporcionan estimaciones adecuadas de RCV en las minor&#237;as &#233;tnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Por ello&#44; necesitamos estudios enfocados en la prevalencia de factores de RCV en dichas minor&#237;as&#44; as&#237; como una validaci&#243;n del SCORE&#44; que permitan definir que valores definen situaciones de alto riesgo en diferentes grupos &#233;tnicos&#46;</p></span></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">&#191;C&#243;mo intervenir a nivel individual&#63;</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Cambio de comportamiento</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;todos de intervenci&#243;n cognitivo-conductual son eficaces para motivar el cambio e inducir a la adopci&#243;n de un estilo de vida saludable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; En concreto&#44; la intervenci&#243;n para el fomento de la salud en equipos multidisciplinares &#40;enfermeros&#44; dietistas&#44; psic&#243;logos&#44; &#8230;&#41; es una medida eficaz para mejorar los h&#225;bitos higi&#233;nico diet&#233;ticos y el perfil cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; En los pacientes con RCV muy elevado se recomienda una intervenci&#243;n que combine los recursos m&#233;dicos&#44; educaci&#243;n sobre estilos de vida&#44; actividad f&#237;sica&#44; manejo del estr&#233;s y factores de riesgo psicosociales&#46; Sin embargo&#44; todav&#237;a hay escasa evidencia que determine qu&#233; intervenciones son las m&#225;s eficaces para modificar los estilos de vida en grupos espec&#237;ficos &#40;por ejemplo seg&#250;n la edad&#44; el sexo y el nivel socioecon&#243;mico&#41;&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Factores psicosociales</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con ECV establecida y s&#237;ntomas psicosociales &#40;estr&#233;s&#44; aislamiento social y emociones negativas&#41; se recomienda realizar intervenciones conductuales para mejorar su nivel de salud psicosocial&#44; integrando educaci&#243;n para la salud&#44; ejercicio f&#237;sico y terapia psicol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; En presencia de s&#237;ntomas cl&#237;nicamente significativos de depresi&#243;n&#44; ansiedad o agresividad&#44; se debe remitir a los pacientes para recibir psicoterapia&#44; tratamiento farmacol&#243;gico o cuidados a un equipo multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; El tratamiento de factores de riesgo psicosocial se debe de valorar con la intenci&#243;n de prevenir la enfermedad coronaria&#44; cuando sean por s&#237; mismos una alteraci&#243;n diagnosticable &#40;por ejemplo&#44; una depresi&#243;n&#41; o cuando empeoren los factores de riesgo cl&#225;sicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; No se disponen de resultados concluyentes sobre la evidencia de que el tratamiento de la depresi&#243;n y la ansiedad por s&#237; solo evite la ECV&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Sedentarismo y actividad f&#237;sica</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las personas de cualquier edad y condici&#243;n que practican actividad f&#237;sica regularmente tienen menor riesgo de complicaciones y de mortalidad cardiovascular&#46; Este efecto es debido a la influencia favorable del ejercicio habitual sobre muchos factores de RCV &#40;HTA&#44; lipoprote&#237;nas ater&#243;genas&#44; peso y diabetes&#41; y a la mejora de la capacidad f&#237;sica y la salud mental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46; El estilo de vida sedentario&#44; en consecuencia&#44; est&#225; considerado como uno de los factores de riesgo principales de ECV&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las gu&#237;as europeas se recomienda la pr&#225;ctica de ejercicio aerobio a todos los adultos sanos de cualquier edad&#46; Llama la atenci&#243;n que esta recomendaci&#243;n no se extienda tambi&#233;n a ni&#241;os y adolescentes y que no se haga menci&#243;n a este colectivo en el apartado de grupos relevantes&#44; cuando precisamente la prevenci&#243;n en este momento vital es igual o m&#225;s importante que en la edad adulta y mucho m&#225;s que en la ancianidad&#44; a la que se dedica un amplio apartado espec&#237;fico&#46; El m&#237;nimo recomendado es de 150 minutos&#47;semana &#40;30 minutos diarios cinco d&#237;as a la semana&#41; de ejercicio de intensidad moderada o 75 minutos&#47;semana de ejercicio vigoroso&#46; Idealmente esta cantidad deber&#237;a duplicarse paulatinamente para obtener el m&#225;ximo beneficio preventivo&#46; Caben l&#243;gicamente otras modalidades de entrenamiento o combinaciones de ejercicios aerobios e isom&#233;tricos&#44; con vigilancia regular&#46; Est&#225; por comprobar la utilidad de los sistemas de control del ejercicio mediante supervisi&#243;n peri&#243;dica o con m&#233;todos a distancia &#40;monitores portables&#44; aplicaciones para tel&#233;fonos&#44; etc&#46;&#41;&#44; pero no es descabellado pensar que la tienen&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de complicaciones cardiovasculares durante el ejercicio es extremadamente bajo &#40;5-17 fallecimientos&#47;mill&#243;n&#47;a&#241;o&#44; seg&#250;n la intensidad del mismo&#41; en adultos aparentemente sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Por ello&#44; en los pacientes de bajo riesgo no ser&#237;a necesario un estudio cardiol&#243;gico previo&#59; s&#237; ser&#237;a pertinente estudio cardiol&#243;gico y ergom&#233;trico previo en personas sedentarias que pretenden iniciar un plan de entrenamiento exigente&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Tabaquismo</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda no fumar tabaco ni otros productos derivados de hierbas ya que su consumo aumenta la prevalencia de ECV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Asimismo&#44; se recomienda evitar la exposici&#243;n al humo del tabaco &#40;fumador pasivo&#41; ya que eleva de forma significativa el riesgo de ECV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; En fumadores&#44; el abandono del tabaco es la medida m&#225;s eficiente para prevenir la ECV&#46; Por lo tanto&#44; se recomienda identificar a los fumadores y aconsejar de modo sistem&#225;tico el abandono del tabaco&#44; ofrecer ayuda que incluya seguimiento&#44; terapias de sustituci&#243;n de nicotina&#44; varenciclina y bupropion&#44; tanto en tratamiento con un s&#243;lo f&#225;rmaco como en combinaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Hay evidencias de una mayor eficacia de los tratamientos farmacol&#243;gicos combinados&#44; excepto para las terapias de reemplazo de nicotina m&#225;s vareniclina&#46; Las medidas terap&#233;uticas m&#225;s eficaces se basan en la combinaci&#243;n de breves intervenciones y el uso de f&#225;rmacos durante el tiempo inicial de abandono del h&#225;bito y el seguimiento&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cigarrillos electr&#243;nicos pueden ser &#250;tiles en el inicio del abandono del h&#225;bito&#44; pero su uso deber&#237;a de estar sujeto a las mismas restricciones de comercializaci&#243;n que los cigarrillos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no existen datos fiables que la acupuntura&#44; la acupresi&#243;n&#44; la terapia con l&#225;ser&#44; la hipnoterapia o la electroestimulaci&#243;n sean efectivos para dejar de fumar&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Nutrici&#243;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La piedra angular de la prevenci&#243;n cardiovascular es una dieta saludable&#44; que comienza por limitar la ingesta energ&#233;tica para mantener un peso saludable&#46;</p><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Nutrientes</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La composici&#243;n de la grasa de la dieta es m&#225;s importante que la cantidad total ingerida&#44; destacando la reducci&#243;n del RCV asociada al consumo de &#225;cidos grasos poliinsaturados y el efecto pernicioso de los &#225;cidos grasos <span class="elsevierStyleItalic">trans</span> de origen industrial&#44; cuyo consumo se recomienda evitar&#46; En Espa&#241;a&#44; su ingesta media est&#225; entre 2 y 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a &#40;1&#37; de la ingesta cal&#243;rica total&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#44; una cantidad asociada con un incremento del riesgo de enfermedad coronaria superior al 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Mientras que la ingesta de fibra &#40;30-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#41; reduce el riesgo de diabetes y ECV&#44; la de az&#250;cares a&#241;adidos aumenta la mortalidad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Reducir la ingesta de sal es eficaz para bajar la presi&#243;n arterial en pacientes hipertensos y normotensos&#44; por lo que se recomienda consumir menos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#46; No obstante&#44; estudios recientes sugieren que el efecto protector de la reducci&#243;n de la ingesta de sal en la enfermedad y mortalidad cardiovasculares podr&#237;a limitarse a los pacientes hipertensos con alto consumo de sodio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; La presi&#243;n arterial tambi&#233;n puede reducirse aumentando el consumo de potasio&#46; Los ensayos cl&#237;nicos no han encontrado efectos beneficios ni de los suplementos de vitaminas &#40;A&#44; B&#44; C&#44; D o E&#41; ni del aceite de pescado en prevenci&#243;n cardiovascular&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Alimentos</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ingesta diaria de frutas y verduras &#40;&#8805; 5 al d&#237;a&#41; y de frutos secos &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#41; disminuye hasta un 30&#37; el RCV&#44; y el consumo de pescado al menos una vez por semana reduce un 16&#37; el riesgo de enfermedad coronaria&#46; Los alimentos funcionales con fitoesteroles &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#41; reducen hasta un 10&#37; los niveles de colesterol LDL&#44; aunque no hay estudios cl&#237;nicos con episodios cardiovasculares&#46; El consumo regular de bebidas azucaradas aumenta el riesgo de obesidad y enfermedad coronaria &#40;20&#37; mayor con una bebida diaria&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#44; y el consumo excesivo de alcohol se asocia con un RCV alto&#44; por lo que se desaconseja el consumo de bebidas azucaradas y alcoh&#243;licas&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Patrones alimentarios</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de ECV y su mortalidad asociada son m&#225;s bajos cuanto mayor es la adherencia a la dieta mediterr&#225;nea &#40;abundancia de productos de origen vegetal frescos o m&#237;nimamente procesados &#8211;frutas&#44; verduras&#44; cereales&#44; legumbres&#44; frutos secos&#8211;&#44; escasez de productos ricos en az&#250;cares y carnes rojas&#44; aceite de oliva como principal fuente de grasa&#44; ingesta de queso&#44; yogurt&#44; pollo y pescado en cantidades moderadas&#44; y consumo moderado de vino en las comidas&#41;&#44; un patr&#243;n alimentario que puede servir como modelo de referencia para la prevenci&#243;n cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Peso corporal</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de la evoluci&#243;n favorable de los principales factores de RCV&#44; como colesterol&#44; presi&#243;n arterial y tabaquismo&#44; el &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; ha mantenido un continuado ascenso en todos los pa&#237;ses durante las &#250;ltimas d&#233;cadas&#46; Dado que el RCV tiene una relaci&#243;n positiva continua con el IMC y otras medidas de grasa corporal&#44; se recomienda que los sujetos con un peso saludable lo mantengan&#44; y aquellos con sobrepeso u obesidad&#44; alcancen un peso saludable o aspiren a una disminuci&#243;n ponderal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la grasa abdominal&#44; se debe recomendar no ganar peso cuando el per&#237;metro de cintura &#8805; 94<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en hombres y 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en mujeres&#44; y la reducci&#243;n de peso si per&#237;metro de cintura es &#8805; a 102<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en hombres y 88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en mujeres&#46; El IMC y el per&#237;metro de cintura se asocian de forma continua y con la misma fuerza con ECV y diabetes&#44; por lo que la medici&#243;n del IMC es suficiente generalmente en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la dieta&#44; el ejercicio y las modificaciones de la conducta son los pilares del tratamiento del sobrepeso y la obesidad&#44; estas medidas fracasan frecuentemente en el tratamiento a largo plazo&#46; En Espa&#241;a&#44; aunque en la historia cl&#237;nica electr&#243;nica de las distintas CCAA se recogen datos antropom&#233;tricos &#40;peso&#44; talla&#44; IMC&#44; per&#237;metro de cintura e &#237;ndice cadera&#47;cintura&#41;&#44; siguen sin incluirse indicadores del grado de control de la obesidad&#44; dieta&#44; ejercicio f&#237;sico y cambios de conducta en los contratos programa&#44; que permitan una correcta valoraci&#243;n y seguimiento de la obesidad&#44; y establecer posibles medidas correctoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">L&#237;pidos</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presenta gu&#237;a presenta sutiles cambios con respecto a la del 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Cabe destacar que se recomienda que el RCV guie la intensidad de la estrategia terap&#233;utica&#44; que se sigue distribuyendo en funci&#243;n de 5 franjas de concentraciones de colesterol LDL y 4 niveles de RCV&#46; Sin embargo&#44; en la tabla de recomendaciones del control de l&#237;pidos&#44; simplifica los niveles de riesgo a tres &#40;muy alto riesgo&#44; alto riesgo&#44; y el resto&#41; y no hace menci&#243;n a enfermedades espec&#237;ficas&#44; por lo que merece la pena recordar que casi todos los ictus isqu&#233;micos o el ataque isqu&#233;mico transitorio tiene un RCV muy alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien los objetivos terap&#233;uticos en colesterol LDL para las tres principales categor&#237;as de RCV no han variado&#44; para los pacientes de riesgo muy alto el objetivo alternativo a un colesterol LDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;1&#44;8 mmol&#47;L&#41; puede ser una reducci&#243;n del mismo de por lo menos el 50&#37; si las concentraciones basales sin tratamiento est&#225;n entre 70 y 135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;1&#44;8 mmol&#47;L y 3&#44;5 mmol&#47;L&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; En los de riesgo alto&#44; el objetivo es cLDL &#60; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;&#60; 2&#44;6 mmol&#47;L&#41; o una reducci&#243;n de al menos el 50&#37;&#44; si el basal est&#225; entre 100 y 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL &#40;2&#44;6 y 5&#44;1 mmol&#47;L&#41;&#46; Se reconoce que los niveles bajos de colesterol HDL se asocian con un mayor RCV&#44; pero que las estrategias para aumentar el colesterol HDL no se acompa&#241;an de una disminuci&#243;n del RCV&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el apartado de la determinaci&#243;n del perfil lip&#237;dico&#44; se recomienda utilizar el colesterol no HDL o la apoB como objetivos terap&#233;uticos alternativos en presencia de hipertrigliceridemia&#46; Dado que el colesterol total y HDL pueden medirse adecuadamente en muestras sin ayunas&#44; el colesterol no HDL puede calcularse con facilidad e independientemente de la trigliceridemia&#46; Ello de alguna forma est&#225; alineado con las directrices de un reciente documento de consenso en el que se expone que las determinaciones del perfil lip&#237;dico en ayunas o no ayunas deben ser complementarias y no excluyentes entre s&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que respecta al tratamiento farmacol&#243;gico&#44; las estatinas siguen siendo los f&#225;rmacos de primera elecci&#243;n&#46; La terapia de combinaci&#243;n estatina m&#225;s ezetimiba tambi&#233;n aporta beneficios cardiovasculares&#44; datos que est&#225;n en consonancia con el metan&#225;lisis del <span class="elsevierStyleItalic">Cholesterol Treatment Trialists&#8217; Collaboration</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a> y apoyan el argumento de que la reducci&#243;n del colesterol LDL es clave&#44; independientemente del m&#233;todo utilizado&#46; Finalmente&#44; menciona la eficacia hipolipemiante de los nuevos anticuerpos monoclonales humanizados que inactivan la proprote&#237;na convertasa subtilisina-kexina tipo 9 &#40;PCSK9&#41;&#44; a la espera de los resultados de estudios cl&#237;nicos de morbi-mortalidad actualmente en curso&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Diabetes mellitus</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ECV es la principal causa de morbimortalidad en personas con diabetes&#44; una condici&#243;n que confiere por s&#237; misma un RCV elevado&#44; y en la mayor&#237;a de los pacientes alto o muy alto&#46; La excepci&#243;n ser&#237;an aquellos pacientes con diabetes tipo 2 de &#60; 10 a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; sin otros factores de RCV y sin complicaciones&#44; y los pacientes con diabetes tipo 1 j&#243;venes de corta evoluci&#243;n y sin complicaciones&#46; En sujetos con diabetes&#44; las ecuaciones de riesgo tienen un uso muy limitado en el c&#225;lculo del RCV y con frecuencia no han sido validadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con diabetes suelen presentar varios factores de RCV&#46; La estrategia m&#225;s eficaz es la intervenci&#243;n terap&#233;utica multifactorial e integral&#44; con objetivos de control para cada factor de riesgo modificable&#46; El control de la HTA y la reducci&#243;n de las concentraciones de colesterol reducen el RCV&#44; y el control gluc&#233;mico reduce significativamente el riesgo de complicaciones microvasculares y&#44; en menor medida y a m&#225;s largo plazo&#44; de episodios macrovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; Los cambios en el estilo de vida&#44; mediante modificaciones sostenibles de la alimentaci&#243;n y el aumento de la actividad f&#237;sica que ayuden al control del peso corporal&#44; son claves en el tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2&#46; En la mayor&#237;a de los pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2&#44; se recomienda un objetivo de HbA1c &#60;7&#44;0&#37; &#40;&#60;53 mmol&#47;mol&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; En los pacientes con diabetes de larga evoluci&#243;n&#44; edad avanzada&#44; fr&#225;giles o con complicaciones graves&#44; deben considerarse objetivos menos estrictos&#44; especialmente si existe riesgo de hipoglucemia&#46; Por el contrario&#44; en los pacientes no fr&#225;giles con diagn&#243;stico reciente o corta evoluci&#243;n de la diabetes tipo 2 debe considerarse un objetivo de HbA1c &#8804;6&#44;5&#37; &#40;&#8804;48 mmol&#47;mol&#41;&#46; Despu&#233;s de la metformina&#44; la selecci&#243;n de los f&#225;rmacos hipoglucemiantes debe ser individualizada&#44; considerando el efecto sobre el riesgo de hipoglucemia y el peso&#44; las preferencias del paciente y el coste&#46; Tras la demostraci&#243;n del efecto beneficioso espec&#237;fico sobre el RCV de la empagliflozina y liraglutida en pacientes con diabetes tipo 2 de riesgo muy alto&#44; la existencia de ECV debe favorecer la selecci&#243;n de estos f&#225;rmacos cuando la metformina resulta insuficiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">81&#44;82</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos hipolipemiantes&#44; principalmente estatinas&#44; se recomiendan en todos los pacientes con diabetes tipo 2 o tipo 1 de edad &#62; 40 a&#241;os&#44; y en los de &#60; 40 a&#241;os con RCV elevado por la presencia de m&#250;ltiples factores de riesgo o de complicaciones microvasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; En general el objetivo de presi&#243;n arterial es &#60;140&#47;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&#44; y 130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg en diabetes tipo 1&#44; pero en los pacientes m&#225;s j&#243;venes con riesgo elevado de complicaciones se recomienda &#60;130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; El tratamiento antiagregante no est&#225; recomendado en los pacientes sin ECV&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Hipertensi&#243;n arterial</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la medida cl&#237;nica de la presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; como cribado y diagn&#243;stico de HTA&#44; el cual debe ser basado en al menos dos medidas de la PA en cada visita&#44; en al menos dos visitas&#46; Si la PA est&#225; solo ligeramente elevada&#58; HTA grado 1 &#40;PA sist&#243;lica 140-159<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg y o PA diast&#243;lica 90-99<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&#41;&#44; se recomienda repetir las medidas en varias ocasiones a lo largo de varios meses&#46; Las medidas ambulatorias de la PA mediante MAPA o mediante automedida &#40;AMPA&#41; se correlacionan m&#225;s estrechamente con el pron&#243;stico y la lesi&#243;n de &#243;rganos diana que la medida cl&#237;nica&#44; por lo que su uso es altamente recomendado&#44; no solo como diagn&#243;stico en sujetos no tratados&#44; sino tambi&#233;n para monitorizar los efectos del tratamiento y la mejora de la adherencia&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evaluaci&#243;n diagn&#243;stica de los sujetos hipertensos se recomienda las siguientes pruebas de laboratorio&#58; 1&#41; hemoglobina&#59; 2&#41; una determinaci&#243;n en ayunas de glucemia&#44; colesterol total&#44; colesterol HDL&#44; colesterol LDL&#44; triglic&#233;ridos&#44; ionograma&#44; acido &#250;rico&#44; creatinina y filtrado glomerular estimado&#44; y TSH en mujeres postmenop&#225;usicas&#59; y 3&#41; un an&#225;lisis de orina&#44; con tira reactiva y cociente albuminuria&#47;creatinina urinaria&#46; Debe solicitarse un ECG al inicio&#44; por la informaci&#243;n pron&#243;stica que puede aportar a pesar de su limitada sensibilidad&#44; y en el seguimiento&#44; dado el valor pron&#243;stico de los cambios del ECG&#46; La ecocardiograf&#237;a y el fondo de ojo se considerar&#225;n en casos seleccionados&#46; No se recomienda la determinaci&#243;n rutinaria de otros biomarcadores o pruebas de imagen vascular&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n de iniciar el tratamiento farmacol&#243;gico depender&#225; no solo del nivel de PA&#44; sino tambi&#233;n del RCV&#46; La lesi&#243;n subcl&#237;nica de &#243;rganos diana&#44; incluyendo la presencia de una excreci&#243;n urinaria de alb&#250;mina &#8805; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;g predice la mortalidad cardiovascular de forma independiente a la puntuaci&#243;n del SCORE&#44; especialmente en el grupo de riesgo moderado&#46; El tratamiento antihipertensivo puede ser considerado en los sujetos con HTA grado 1 y grado 2 &#40;PA sist&#243;lica de 160-179<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg y o PA diast&#243;lica 100-109<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&#41; de bajo riesgo&#44; sin lesi&#243;n de &#243;rganos diana&#44; despu&#233;s de medidas repetidas de la PA y o confirmaci&#243;n de la elevaci&#243;n de la PA mediante medidas ambulatorias &#40;MAPA o AMPA&#41;&#44; si no se controla la PA con cambios favorables de estilo de vida&#44; aunque en algunas situaciones &#40;especialmente n la HTA grado 1 de bajo riesgo&#41;&#44; el n&#250;mero necesario a tratar &#40;NNT&#41; puede ser elevado y se deben tener en cuenta las preferencias de cada paciente&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal beneficio del tratamiento antihipertensivo deriva de la reducci&#243;n de la PA&#44; independientemente del f&#225;rmaco utilizado&#44; pudiendo ser iniciado el tratamiento con diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos&#44; o tipo tiazidas &#40;indapamida&#44; clortalidona&#41;&#44; IECAS o ARA2&#44; antagonistas del calcio o betabloqueantes&#46; La posici&#243;n de estos &#250;ltimos como f&#225;rmacos de primera l&#237;nea ha sido cuestionada&#44; debido a su menor efectividad en la prevenci&#243;n del ictus o sus posibles efectos metab&#243;licos &#40;aunque esto puede no ser extensible a todos los betabloqueantes&#41;&#44; excepto en las situaciones cl&#237;nicas con indicaci&#243;n espec&#237;fica de estos agentes &#40;enfermedad coronaria&#44; insuficiencia cardiaca con fracci&#243;n de eyecci&#243;n reducida&#44; etc&#46;&#41;&#46; Se recomienda evitar la asociaci&#243;n de betabloqueantes con diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos&#44; especialmente en hipertensos con alteraciones metab&#243;licas&#46; Los IECA o ARA 2 estar&#237;an especialmente indicados en hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda&#44; microalbuminuria o proteinuria&#44; para preservar la funci&#243;n renal y retrasar la evoluci&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica&#46; Se preferir&#225;n los f&#225;rmacos antihipertensivos con eficacia mantenida durante las 24 horas&#44; y se recomienda simplificar el tratamiento para mejorar la adherencia&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de pacientes ser&#225; necesario un tratamiento combinado con al menos dos f&#225;rmacos&#44; y en un 15-20&#37; de 3 o m&#225;s&#46; En cuanto al objetivo terap&#233;utico&#44; se recomienda una reducci&#243;n de la PA &#60; 140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg en todos los pacientes hipertensos y una PA sist&#243;lica &#60; 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg en octogenarios&#46; Parece prudente aconsejar una reducci&#243;n de la PA entre 130-139<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg de PA sist&#243;lica y una PA diast&#243;lica entre 80-85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&#44; posiblemente m&#225;s cerca de 130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg que de 140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&#46; Los resultados del estudio SPRINT y de metan&#225;lisis recientes sugieren que en algunos casos&#44; y a criterio cl&#237;nico&#44; podr&#237;a intensificarse a&#250;n m&#225;s el tratamiento&#44; valorando el riesgo&#47;beneficio individual y el coste general de dicha intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">84&#8211;86</span></a>&#46; Esto es aplicable a hipertensos de riesgo elevado&#44; mientras que datos m&#225;s recientes del estudio HOPE-3&#44; muestran que el beneficio del tratamiento antihipertensivo en sujetos de riesgo intermedio solo se observa en los que presentaban cifras de PA elevadas &#40;PA sist&#243;lica &#62; 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">87&#44;88</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Tratamiento antiplaquetario</span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Para personas sin ECV</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as europeas siguen sin recomendar la utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos antiplaquetarios en prevenci&#243;n primaria por el riesgo aumentado de hemorragias&#46; Tampoco estar&#237;a indicada la combinaci&#243;n de aspirina con clopidogrel&#46; Las recomendaciones europeas no se plantean lo sugerido por las gu&#237;as de USPSTF de iniciar el tratamiento antiplaquetario a partir de un RCV superior al 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46; El tratamiento a partir de este nivel de riesgo podr&#237;a compensar el riesgo de hemorragia y obtener un beneficio neto que justificar&#237;a la indicaci&#243;n en prevenci&#243;n primaria&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Para personas con ECV o cerebrovascular</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la fase aguda del s&#237;ndrome coronario agudo se recomienda aspirina asociada a un inhibidor de la P2Y12 &#40;clopidogrel&#44; prasugrel o ticagrelor&#41; durante 1 a&#241;o&#46; Posteriormente&#44; en la fase cr&#243;nica despu&#233;s de un infarto de miocardio &#40;m&#225;s de 12 meses&#41; se utilizar&#237;a la aspirina sola&#46; Sin embargo&#44; no comenta en el cuadro de las recomendaciones el tratamiento con clopidogrel en caso de intolerancia o alergia a la aspirina&#44; aunque en el texto hace referencia al estudio CAPRIE&#44; publicado hace 10 a&#241;os&#44; cuyos datos confirmar&#237;an esta posibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46; Por otro lado&#44; no recomienda el prasugrel para pacientes con enfermedad coronaria estable&#44; ni el ticagrelor si no han tenido un s&#237;ndrome coronario agudo&#46; En el accidente isqu&#233;mico transitorio o enfermedad cerebrovascular aguda no cardioemb&#243;lica se recomienda la aspirina sola o asociada al dipiridamol&#44; o clopidogrel solo&#46;</p></span></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Adherencia al tratamiento</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adherencia a la medicaci&#243;n de los individuos en alto riesgo y los pacientes con ECV es baja&#46; Se recomienda simplificar el r&#233;gimen terap&#233;utico y que los m&#233;dicos eval&#250;en la adherencia al tratamiento e identifiquen las causas de la falta de adherencia para adaptar mejor las intervenciones futuras&#46; Como novedad&#44; destaca el an&#225;lisis del policomprimido&#44; es decir&#44; la combinaci&#243;n a dosis fijas de una estatina&#44; un f&#225;rmaco antihipertensivo&#44; aspirina y&#44; en ocasiones&#44; folato&#46; En general&#44; los resultados de un metaan&#225;lisis y una revisi&#243;n sistem&#225;tica no encontraron evidencia convincente del beneficio cardiovascular de esta estrategia frente a la multifarmacol&#243;gica&#44; pero s&#237; se obtuvo una mejor&#237;a de la adherencia&#46;</p></span></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">&#191;C&#243;mo intervenir a nivel poblacional&#63;</span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Promover un estilo de vida saludable</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el paradigma de Geoffrey Rose&#44; cambios peque&#241;os en el RCV de toda la poblaci&#243;n producen reducciones de la carga de enfermedad mayores que grandes cambios &#250;nicamente en personas de alto riesgo&#46; Este enfoque poblacional proporciona una serie de beneficios adicionales&#58; aborda la salud cardiovascular durante toda la vida&#44; previene otras comorbilidades&#44; reduce las desigualdades sociales en salud&#44; ahorra costes sanitarios y laborales&#44; y mejora la esperanza y calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La conducta individual viene determinada por un entorno con diversos niveles jer&#225;rquicos&#58; la familia&#44; el grupo cultural y &#233;tnico&#44; el lugar de trabajo&#44; la atenci&#243;n sanitaria&#44; las pol&#237;ticas nacionales e internacionales&#44; que condicionan e influyen poderosamente en las elecciones personales&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales de la salud pueden ejercer un papel importante en la promoci&#243;n de intervenciones poblacionales&#44; proporcionando a los grupos de apoyo&#44; comunidades y pol&#237;ticos locales y nacionales&#44; propuestas basadas en la evidencia sobre intervenciones eficaces dirigidas a cambiar el entorno para hacer f&#225;ciles las elecciones saludables&#46;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Dieta</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios en la dieta poblacional se acompa&#241;an de reducciones r&#225;pidas de los episodios cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46; El reconocimiento de los beneficios para la salud de la reducci&#243;n del aporte energ&#233;tico y el contenido de sal&#44; az&#250;car y grasas <span class="elsevierStyleItalic">trans</span> y saturadas&#44; ha llevado en algunos pa&#237;ses europeos a tomar medidas exitosas de reducci&#243;n de su contenido en alimentos y bebidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46; El establecimiento de l&#237;mites superiores armonizados en la Uni&#243;n Europea asegurar&#237;a el mismo nivel de protecci&#243;n para todos los consumidores europeos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La limitaci&#243;n de la exposici&#243;n de los ni&#241;os a la publicidad de alimentos y bebidas no saludables es una de las medidas de prevenci&#243;n de la obesidad infantil m&#225;s coste-efectivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; esta materia la regula el c&#243;digo PAOS&#44; que se ha mostrado incapaz de limitar la exposici&#243;n de los ni&#241;os a la publicidad de alimentos y bebidas no saludables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#44; por lo que es preciso instaurar un sistema de protecci&#243;n eficaz&#44; que evite la exposici&#243;n de los menores a este tipo de publicidad&#46; Adem&#225;s&#44; la mayor&#237;a de productos anunciados en Espa&#241;a con declaraciones de salud o nutricionales tampoco son saludables&#44; pudiendo inducir a confusi&#243;n a los ni&#241;os y sus padres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#44; por lo que este tipo de alegaciones deber&#237;an regularse&#44; impidiendo que pueda hacerse uso de las mismas en alimentos y bebidas no saludables&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio reciente con consumidores espa&#241;oles&#44; el 80&#37; de los que le&#237;an el etiquetado nutricional lo hac&#237;an para elegir productos saludables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46; La Red Europea del Coraz&#243;n reclama un esquema simplificado&#44; basado en c&#243;digos de color&#44; en la parte frontal del envase&#44; que indique la composici&#243;n de nutrientes de nivel alto&#44; medio o bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46; Este m&#233;todo &#40;sem&#225;foro nutricional m&#250;ltiple&#41;&#44; que se puede aplicar a todos los alimentos y extenderse a determinados restaurantes&#44; es el m&#225;s eficaz para ayudar a los consumidores a elegir productos saludables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias de precios pueden conducir a una disminuci&#243;n de las ventas de alimentos no saludables y a un aumento de las ventas de frutas y verduras&#44; mejorando el consumo de energ&#237;a y nutrientes&#44; el IMC y la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46; El impuesto a la grasa en Dinamarca origin&#243; una disminuci&#243;n de su consumo de un 10-15&#37; y el impuesto a la comida basura en Hungr&#237;a hizo que las ventas cayeran un 27&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46; El impuesto a las bebidas azucaradas en M&#233;xico provoc&#243; un descenso en las compras del 12&#37;&#44; con mayor intensidad en los hogares de nivel socioecon&#243;mico bajo&#44; donde alcanz&#243; el 17&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; con datos de la Encuesta Nacional de Salud&#44; se observa un gradiente social muy intenso en el consumo diario de refrescos entre los menores espa&#241;oles&#46; Al comparar las dos encuestas m&#225;s recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">102&#44;103</span></a>&#44; se constata que tanto el consumo de estos productos como el gradiente social asociado al mismo disminuyeron en 2012 con respecto a 2006&#44; probablemente por efecto de la crisis econ&#243;mica&#46; Esta hip&#243;tesis es consistente con la alta elasticidad al precio observada para el consumo de bebidas azucaradas&#44; que coloca el impuesto a este tipo de bebidas como un pol&#237;tica con potencial para combatir la obesidad infantil en Espa&#241;a y reducir el gradiente social asociado a la misma&#44; pues el impuesto ser&#237;a m&#225;s efectivo en los consumidores de renta baja&#44; que son los m&#225;s el&#225;sticos al precio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; los incentivos econ&#243;micos &#40;impuestos y subsidios&#41; deben equilibrarse para contrarrestar un posible impacto negativo en los grupos socialmente desfavorecidos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para hacer frente a la obesidad&#44; todas las escuelas y los centros de trabajo deben tener protocolos dirigidos a promocionar un entorno saludable y ofrecer alimentos sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46; Las intervenciones para modificar la dieta en los centros de trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#44; el establecimiento de est&#225;ndares alimentarios y nutricionales&#44; y la prohibici&#243;n de la venta de bebidas azucaradas y alimentos no saludables en los colegios&#44; son medidas eficaces para promover patrones de consumo m&#225;s saludables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46; Al objeto de promover una dieta equilibrada&#44; asegurando un entorno alimentario adecuado&#44; el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud aprob&#243; en 2010 el Documento de Consenso sobre la Alimentaci&#243;n en los Centros Educativos&#44; con recomendaciones sobre est&#225;ndares alimentarios y nutricionales para la oferta alimentaria en comedores&#44; cafeter&#237;as y m&#225;quinas expendedoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46; En 2011&#44; la Ley de Seguridad Alimentaria y Nutrici&#243;n&#44; en su art&#237;culo 40&#44; estableci&#243; que no se permitir&#225; la venta de alimentos y bebidas con un alto contenido en &#225;cidos grasos saturados&#44; &#225;cidos grasos <span class="elsevierStyleItalic">trans</span>&#44; sal y az&#250;cares en las escuelas infantiles y en los centros escolares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46; No obstante&#44; en un estudio realizado en 2015&#44; la inmensa mayor&#237;a de los productos ofertados en las m&#225;quinas expendedoras de los centros de secundaria de la Comunidad de Madrid fueron no saludables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#46; Por ello&#44; urgimos a las autoridades a establecer reglamentariamente los criterios nutricionales de alimentos y bebidas&#44; para evitar la venta de productos no saludables&#44; dando cumplimiento a lo estipulado en la ley&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Actividad f&#237;sica</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sedentarismo y la inactividad f&#237;sica afectan a m&#225;s de la mitad de la poblaci&#243;n&#46; La actividad f&#237;sica regular se recomienda durante toda la vida como parte de un estilo de vida saludable&#46; Cualquier actividad es mejor que nada&#44; pero se recomienda al menos 150 minutos&#47;semana de actividad moderada &#243; 75 minutos&#47;semana de actividad vigorosa o una combinaci&#243;n equivalente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#46; El problema del sedentarismo no empieza en la edad adulta&#46; La educaci&#243;n y promoci&#243;n de la actividad f&#237;sica deben empezar en edad preescolar&#44; cifr&#225;ndose a cantidad m&#237;nima diaria en la escuela de al menos 30 minutos y preferiblemente de 60 minutos&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El h&#225;bito de un estilo de vida activo debe empezar en edades tempranas y debe incluir escuelas&#44; familias&#44; comunidades y entidades gubernamentales&#46; La creaci&#243;n de infraestructuras en barrios y comunidades que garanticen un ambiente m&#225;s seguro &#40;carriles bicicleta&#44; zonas peatonales&#44; parques&#44; etc&#46;&#41; incentivar&#225;n la actividad f&#237;sica cotidiana&#46; A modo de ejemplo&#44; se proponen las siguientes estrategias simples para aumentar la actividad f&#237;sica diaria&#58;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fomentar el uso de las escaleras en lugar del ascensor o las escaleras mec&#225;nicas&#44; mediante se&#241;alizaci&#243;n para dirigir a las personas a las escaleras y divulgaci&#243;n de materiales de promoci&#243;n de la salud que informen de los efectos positivos de subir&#233; escaleras&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incrementar los precios del combustible para reducir el uso de autom&#243;viles y aumentar el desplazamiento activo a pie o en bicicleta&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asegurar la continuidad de la educaci&#243;n en el estilo de vida activo desde la edad preescolar&#44; pasando por todos los niveles de educaci&#243;n primaria y secundaria&#46; Insistir en que la actividad f&#237;sica tambi&#233;n mejora el rendimiento escolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#46; Fomentar el desplazamiento a los centros escolares &#8220;a pie&#8221;&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ofrecer en los lugares de trabajo diferentes opciones para la promoci&#243;n de la actividad f&#237;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1185"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Tabaquismo</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las siguientes medidas son eficaces para promover el abandono del tabaquismo&#58; el empaquetado sencillo&#44; las restricciones a la publicidad&#44; promoci&#243;n y patrocinio de la industria tabacalera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#44; la prohibici&#243;n de su consumo en lugares p&#250;blicos&#44; incluido los puesto de trabajo&#44; y la prohibici&#243;n de su venta a adolescentes y su venta en m&#225;quinas expendedoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1195"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; para reducir el uso del tabaco se debe mantener elevados los impuestos en todos los productos de tabaco&#44; recomendar a las mujeres embarazadas no fumar&#44; a los profesionales sanitarios&#44; cuidadores y profesores no consumir tabaco en horario laboral&#44; y a los padres no fumar en presencia de ni&#241;os&#46; Adem&#225;s&#44; las campa&#241;as educativas en las escuelas reducen el inicio del uso del tabaco y promueven el abandono tanto en los ni&#241;os como en el profesorado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1195"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Protecci&#243;n contra el abuso de alcohol</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A escala poblacional&#44; el consumo de alcohol se asocia a m&#250;ltiples riesgos para la salud que sobrepasan cualquier potencial efecto beneficioso&#46; En 2012&#44; el 5&#44;9&#37; de todas las muertes &#40;1&#47;3 de las mismas por ECV&#41; y el 5&#44;1&#37; de la carga total de enfermedad en a&#241;os de vida ajustados por discapacidad fueron atribuibles al consumo de alcohol&#46; La mortalidad por cardiopat&#237;a isqu&#233;mica es m&#225;s del doble en varones y mujeres muy bebedores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a>&#46; Sin embargo&#44; un consumo de alcohol ligero &#40;1-3 unidades&#47;d&#237;a&#41; en algunos segmentos de la poblaci&#243;n se ha asociado a menor mortalidad coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1205"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias con mayor nivel de eficacia para prevenir el consumo de alcohol son&#58; l&#237;mites de edad para la venta y el suministro de alcohol&#44; control de alcoholemia en conductores&#44; control de la venta minorista y reducci&#243;n de los horarios de apertura&#44; prohibici&#243;n del alcohol en la publicidad&#44; la promoci&#243;n y el patrocinio de eventos&#44; y aumento de los precios de venta&#46; Todas estas intervenciones son rentables y coste-efectivas&#46;</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Entorno saludable</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Comisi&#243;n Europea ha propuesto medidas a implementar en 2030&#44; dirigidas a reducir las emisiones perjudiciales procedentes del tr&#225;fico&#44; las plantas de producci&#243;n energ&#233;tica y la agricultura&#46; Se deben impulsar esfuerzos y medidas encaminadas a disminuir la contaminaci&#243;n del aire&#44; que deber&#237;an asumir los gobiernos nacionales a trav&#233;s de una legislaci&#243;n adecuada y eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1210"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&#46; Las organizaciones de pacientes y los profesionales sanitarios deben hacer o&#237;r su voz en las iniciativas educativas y pol&#237;ticas necesarias para lograr los objetivos mencionados&#46; Individualmente&#44; se debe informar al paciente sobre qu&#233; hacer durante los periodos de contaminaci&#243;n&#46;</p></span></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">&#191;D&#243;nde intervenir a nivel individual&#63;</span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Atenci&#243;n primaria</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n cardiovascular se debe implementar en todos los niveles del sistema sanitario y de la sociedad en general&#46; Se recomienda que los m&#233;dicos de familia&#44; enfermer&#237;a y otros profesionales sanitarios de atenci&#243;n primaria desempe&#241;en actividades de prevenci&#243;n cardiovascular en pacientes de riesgo alto&#46; Se recomienda un abordaje sistem&#225;tico para evaluar el RCV&#44; dando prioridad a las personas de riesgo alto&#44; y no se recomienda el cribado oportunista en personas menores de 40 a&#241;os de edad sin factores de riesgo&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen evidencias del &#233;xito del papel de enfermer&#237;a conjuntamente con el m&#233;dico de familia en la mejora del control de los factores de RCV&#44; cuando se compara con la atenci&#243;n habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1215"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Atenci&#243;n hospitalaria</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para reducir la morbilidad y la mortalidad despu&#233;s de un episodio agudo&#44; se recomienda implementar estrategias de prevenci&#243;n cardiovascular incluyendo cambios en los estilos de vida y en el control de los factores de riesgo antes de dar el alta de la hospitalizaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Rehabilitaci&#243;n card&#237;aca</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para reducir la recurrencia de la enfermedad en pacientes estables con ECV&#44; se recomiendan los programas preventivos dirigidos a la optimizaci&#243;n terap&#233;utica&#44; la adherencia y el control de los factores de riesgo&#46; La rehabilitaci&#243;n card&#237;aca es un programa integral que incluye ejercicio f&#237;sico&#44; modificaci&#243;n de los factores de riesgo&#44; educaci&#243;n y apoyo psicol&#243;gico&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica concluy&#243; que&#44; para pacientes con riesgo bajo-moderado que tienen insuficiencia card&#237;aca o que hayan tenido un infarto de miocardio o revascularizaci&#243;n&#44; la rehabilitaci&#243;n card&#237;aca basada en el ejercicio f&#237;sico disminuye los ingresos hospitalarios y mejora la calidad de vida relacionada con la salud en comparaci&#243;n con la atenci&#243;n habitual&#44; y puede reducir la mortalidad a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a>&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio RESPONSE aleatoriz&#243; a pacientes con s&#237;ndrome coronario agudo a recibir atenci&#243;n convencional o un programa de prevenci&#243;n de visitas ambulatorias coordinado por enfermeras durante 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1225"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>&#46; Al cabo de 1 a&#241;o&#44; los pacientes del grupo del programa de prevenci&#243;n ten&#237;an mejor control de los factores de riesgo&#44; menores tasas de reingresos hospitalarios&#44; menos visitas a urgencias y una reducci&#243;n del RCV de un 17&#37; en comparaci&#243;n con el grupo control&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las nuevas tecnolog&#237;as como la telerehabilitaci&#243;n o las aplicaciones para m&#243;viles pueden aumentar a&#250;n m&#225;s la participaci&#243;n y ofrecer m&#225;s apoyo conductual y monitorizaci&#243;n individualizados&#44; aunque hacen falta estudios cl&#237;nicos aleatorizados a gran escala&#46; Los est&#225;ndares del cumplimiento en la prevenci&#243;n de la ECV pueden servir como veh&#237;culos para acelerar la traslaci&#243;n adecuada de la evidencia cient&#237;fica a la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p></span></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">&#191;D&#243;nde intervenir a nivel poblacional&#63;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las intervenciones poblacionales para promover la salud cardiovascular y hacer frente a las dietas poco saludables&#44; el tabaquismo y la inactividad f&#237;sica&#44; deben realizarse desde el &#225;mbito internacional&#44; nacional&#44; regional y local&#46; A nivel nacional&#44; en Espa&#241;a existen iniciativas como las estrategias en cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; ictus o diabetes del Sistema Nacional de Salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1230"><span class="elsevierStyleSup">121&#8211;123</span></a>&#44; que suponen un esfuerzo consensuado entre el Ministerio de Sanidad&#44; las Comunidades Aut&#243;nomas&#44; las sociedades cient&#237;ficas&#44; las asociaciones de pacientes y los profesionales expertos&#46; Adem&#225;s&#44; se dispone de la Estrategia para la Nutrici&#243;n&#44; Actividad F&#237;sica y Prevenci&#243;n de la Obesidad &#40;NAOS&#41; para mejorar los h&#225;bitos alimentarios y aumentar la pr&#225;ctica regular de la actividad f&#237;sica de todos los ciudadanos&#44; con especial &#233;nfasis en la poblaci&#243;n infantil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1245"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>&#46; A nivel regional&#44; las Comunidades Aut&#243;nomas disponen de programas que orientan sus actuaciones en prevenci&#243;n cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1250"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&#46; Quince sociedades cient&#237;ficas involucradas en la prevenci&#243;n cardiovascular con presencia en todas las Comunidades Aut&#243;nomas y dos representantes de la administraci&#243;n constituyen el CEIPC&#44; que se encarga de adaptar&#44; difundir e implementar las Gu&#237;as Europeas de Prevenci&#243;n Cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la Uni&#243;n Europea y los gobiernos nacionales&#44; se deber&#237;a legislar&#44; por ejemplo&#44; sobre la publicidad alimentaria dirigida a ni&#241;os&#44; la composici&#243;n y el etiquetado nutricional de los alimentos&#44; las pol&#237;ticas y los ambientes libres de humo&#44; la comercializaci&#243;n de los alimentos poco saludables&#44; bebidas alcoh&#243;licas y tabaco&#44; y la promoci&#243;n de entornos que fomenten la actividad f&#237;sica cotidiana&#46; Adem&#225;s&#44; se deben desarrollar medidas para reducir la contaminaci&#243;n del aire&#46; Para apoyar las estrategias de alimentaci&#243;n y nutrici&#243;n&#44; tabaco y alcohol&#44; se pueden utilizar medidas econ&#243;micas como los impuestos y los subsidios&#46; El garantizar la disponibilidad y accesibilidad a la actividad f&#237;sica y los alimentos saludables deber&#237;a ser un esfuerzo conjunto del gobierno&#44; las empresas y los comercios&#46; Las autoridades sanitarias deben supervisar los avances conseguidos&#44; y si los esfuerzos que voluntariamente realiza la industria son inadecuados&#44; los gobiernos deben intervenir&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales de la salud y las organizaciones no gubernamentales tienen la responsabilidad de establecer la agenda y el seguimiento de las intervenciones para promover la prevenci&#243;n cardiovascular&#46; Por su parte&#44; las organizaciones de pacientes cardiovasculares informan y ayudan a los pacientes&#44; y promueven la rehabilitaci&#243;n cardiaca&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la creaci&#243;n de ambientes sanos y activos&#44; especialmente en las escuelas&#44; lugares de trabajo y comunidad&#44; pueden desempe&#241;ar un papel importante las partes interesadas&#58; profesores y asociaciones de padres&#44; el sector de la restauraci&#243;n&#44; organizaciones empresariales&#44; sindicatos&#44; clubes deportivos y gimnasios&#44; y las organizaciones que participan en la planificaci&#243;n urbana y la movilidad&#44; promoviendo el transporte p&#250;blico a pie o en bicicleta&#46;</p></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Conflicto de intereses</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ENSE 2006-7</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ENSE 2011-12</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; &#40;IC95&#37;&#41;<br>&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; &#40;IC95&#37;&#41;<br>&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Refrescos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#44;9 &#40;7&#44;4-10&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">113&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;5 &#40;4&#44;7-8&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&#44;7 &#40;16&#44;4-19&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">601&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#44;8 &#40;9&#44;5-12&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">233&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31&#44;7 &#40;28&#44;2-35&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">210&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&#44;7 &#40;13&#44;3-20&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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