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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la primera Conferencia Mundial de Promoci&#243;n de la Salud&#44; celebrada en Ottawa en 1986&#44; se establecieron las &#225;reas de acci&#243;n prioritarias sobre las que se consideraba necesario incidir para mejorar la salud de los individuos y de las poblaciones&#46; Las posteriores conferencias mundiales&#44; celebradas en Adelaida &#40;1988&#41;&#44; Sundsvall &#40;1991&#41;&#44; Jakarta &#40;1997&#41;&#44; M&#233;xico &#40;2000&#41;&#44; Bangkok &#40;2005&#41;&#44; Nairobi &#40;2009&#41;&#44; Helsinki &#40;2013&#41; y Shanghai &#40;2016&#41;&#44; han promovido un marco de actuaci&#243;n basado en la elaboraci&#243;n de pol&#237;ticas p&#250;blicas saludables&#44; la creaci&#243;n de ambientes favorecedores de la salud&#44; el desarrollo de habilidades personales&#44; el refuerzo de la acci&#243;n comunitaria y la reorientaci&#243;n de los servicios hacia la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se recogen las principales aportaciones de cada conferencia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del desarrollo conceptual en el &#225;rea de promoci&#243;n de la salud&#44; que queda reflejado en el planteamiento de estas conferencias&#44; la puesta en pr&#225;ctica de los principios en ellas recogidos no est&#225; exenta de dificultades&#46; Nuestra experiencia en la translaci&#243;n de la teor&#237;a a la pr&#225;ctica ha evidenciado barreras para la implementaci&#243;n efectiva de la promoci&#243;n de la salud&#44; lo que nos lleva a plantear la existencia de cinco paradojas que se presentan en este trabajo con los siguientes objetivos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reflexionar cr&#237;ticamente sobre las divergencias entre la ret&#243;rica idealista utilizada en la promoci&#243;n de la salud y su falta de materialidad en la pr&#225;ctica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Impulsar desde el entorno acad&#233;mico un debate que pueda enriquecerse con las contribuciones de otros &#225;mbitos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Impulsar la puesta en pr&#225;ctica de la promoci&#243;n de la salud a trav&#233;s de propuestas relativas a la transformaci&#243;n de esas cinco paradojas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las paradojas que se van a abordar a continuaci&#243;n son el paciente versus la persona&#44; lo individual versus lo colectivo&#44; los profesionales de la enfermedad versus los profesionales de la salud&#44; los indicadores de enfermedad versus los indicadores de salud y la salud como gasto versus la salud como inversi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">El paciente versus la persona</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Centrar la atenci&#243;n en la persona conlleva adoptar una perspectiva biopsicosocial&#44; es decir&#44; incluir las dimensiones f&#237;sicas&#44; psicol&#243;gicas&#44; sociales y del contexto en el que viven las personas&#59; ver a la persona en su totalidad&#59; compartir el poder y la responsabilidad entre el profesional y la persona&#59; construir una alianza terap&#233;utica y entender la interacci&#243;n del profesional de la salud y la persona atendida no como algo t&#233;cnico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Apoyando la conveniencia de este enfoque&#44; la literatura muestra c&#243;mo las personas prefieren acceder a los servicios de salud sabiendo que van a recibir una atenci&#243;n integral&#44; que incluya el abordaje de aspectos de relaci&#243;n y socioemocionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; seguimos utilizando de manera impl&#237;cita o expl&#237;cita el concepto de &#171;paciente&#187; y no el de &#171;persona&#187; en la toma de decisiones relacionadas con la salud y el planteamiento de actividades promotoras de la salud&#46; Esto provoca que tanto el sistema como los profesionales hagan planteamientos reduccionistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Son reduccionistas en el sentido de que llevan a prestar una atenci&#243;n que aborda&#44; casi de manera exclusiva&#44; los aspectos biof&#237;sico-patol&#243;gicos&#44; se centran en las necesidades del sistema de salud y dejan en manos de los profesionales la atenci&#243;n de la salud al entender que son ellos los que poseen el conocimiento absoluto de los procesos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La puesta en marcha del cuidado centrado en la persona se ve dificultada en general por la preferencia&#44; tanto de los profesionales como de los individuos&#44; de un modelo paternalista y medicalizado&#46; De hecho&#44; a pesar de que se observan cambios en los profesionales y en la poblaci&#243;n sobre los beneficios de compartir responsabilidad y no restringir la atenci&#243;n &#250;nicamente a intervenciones invasivas&#44; todos ellos parecen claudicar ante la falta de conocimientos o habilidades y recursos&#46; Esta paradoja puede ser la manifestaci&#243;n de problemas perpetuados por el entramado social &#40;organizaci&#243;n de los sistemas pol&#237;ticos&#44; sanitarios y sociales&#44; y falta de estructuras y oportunidades para que las personas manifiesten sus valores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#41; favorecedores del individualismo&#44; que se abordan en las siguientes paradojas&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Lo individual versus lo colectivo</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entender la salud desde una dimensi&#243;n colectiva&#44; y no solo como un bien individual&#44; es indispensable&#44; ya que la responsabilidad sobre esta excede al individuo&#46; Las condiciones de vida en que se desenvuelven las personas inciden directamente e incluso determinan sus estilos de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; como recoge el marco conceptual de los determinantes propuesto por la Comisi&#243;n para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La importancia de la salud tiene que estar presente en su abordaje desde &#225;mbitos como la educaci&#243;n&#44; el entorno laboral&#44; el medio ambiente&#44; la industria&#44; los medios de comunicaci&#243;n y las estructuras socioecon&#243;micas&#46; El sector sanitario debe desarrollar un trabajo conjunto con estos sectores&#46; Adem&#225;s&#44; tal como se recoge en las &#250;ltimas conferencias de promoci&#243;n de la salud &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; la salud debe estar presente en todas las pol&#237;ticas&#44; respondiendo a los valores y las necesidades de la ciudadan&#237;a&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; todo lo anterior parece no haber tenido el reflejo que debiera en la pr&#225;ctica&#46; Por un lado&#44; los planes de salud parecen asemejarse a planes sanitarios con objetivos dirigidos m&#225;s a intervenciones de los servicios sanitarios que a unos objetivos intersectoriales&#46; Adem&#225;s&#44; aunque se han documentado diversas experiencias con el uso de herramientas como la evaluaci&#243;n del impacto en la salud&#44; dirigida a evaluar los efectos de pol&#237;ticas&#44; programas o proyectos en la salud de la poblaci&#243;n y de su distribuci&#243;n en dicha poblaci&#243;n&#44; estas tienden a centrarse en iniciativas de &#225;mbito local que no necesariamente implican aquellas pol&#237;ticas o proyectos que m&#225;s impactan sobre la salud de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; A esto se suman otras dos singularidades relacionadas con la participaci&#243;n de los ciudadanos&#46; Por un lado&#44; los procesos de participaci&#243;n se reducen en ocasiones meramente a campa&#241;as informativas o de consulta sobre planes ya dise&#241;ados&#44; y no existe una participaci&#243;n real en la toma de decisiones ni en el dise&#241;o de dichos planes&#46; Por otro lado&#44; se ha descrito la existencia de una escasa cultura de implicaci&#243;n ciudadana en los procesos de planificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Los profesionales de la enfermedad versus los profesionales de la salud</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Superar la falta de implicaci&#243;n ciudadana en las decisiones de salud y la inclinaci&#243;n por un modelo de asistencia paternalista requiere fomentar en las personas conocimientos&#44; actitudes y habilidades que posibiliten su participaci&#243;n y toma de control sobre la salud&#46; Para poder hacerlo&#44; los profesionales requieren competencias para promover la toma de decisiones conjunta a trav&#233;s de un contacto directo y el establecimiento de relaciones de confianza mutua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">coaching</span> en salud &#40;entendido este como una meta a alcanzar&#44; que tiene su foco en la salud y se centra en la relaci&#243;n que se establece con la persona a trav&#233;s de un proceso de empoderamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#41; y las actitudes de escucha activa&#44; de participaci&#243;n y acompa&#241;amiento&#44; son fundamentales para favorecer que la persona desarrolle todo su potencial&#44; identificando oportunidades y fortalezas y trabajando con la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; el sistema sanitario y de regulaci&#243;n profesional no han posibilitado el desarrollo ni la aplicaci&#243;n de estas habilidades&#44; priorizando la especializaci&#243;n y la divisi&#243;n de funciones&#46; Como resultado&#44; la pr&#225;ctica profesional actual se caracteriza por ser fragmentaria&#44; centrarse en la enfermedad y la resoluci&#243;n de problemas&#44; y obstaculizar la relaci&#243;n de igual a igual entre personas y profesionales&#44; as&#237; como la cooperaci&#243;n interprofesional&#46; Esto no solo dificulta la prestaci&#243;n de una atenci&#243;n integral&#44; sino que adem&#225;s desempodera a las personas al perpetuar su falta de alfabetizaci&#243;n en salud y de conocimiento de los recursos sanitarios y comunitarios a su disposici&#243;n&#44; impidiendo el desarrollo de una promoci&#243;n de la salud con un enfoque positivo&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Los indicadores de enfermedad versus los indicadores de salud</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia del enfoque positivo en el &#225;mbito de la salud&#44; entendi&#233;ndolo como el fomento de los factores protectores y facilitadores del proceso de ganancia en salud&#44; teniendo adem&#225;s en cuenta las fortalezas y las capacidades de las personas&#44; la comunidad y sus &#171;activos&#187; en general&#44; ha sido destacada en la &#171;Estrategia de promoci&#243;n de la salud y prevenci&#243;n en el SNS&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Este enfoque est&#225; llamado a inspirar los programas de promoci&#243;n de la salud&#44; los objetivos que se establezcan&#44; las estrategias que se implementen y los instrumentos e indicadores que eval&#250;en los resultados en salud&#44; cuyo fin &#250;ltimo es dirigirse hacia la acci&#243;n&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; los indicadores de resultados en promoci&#243;n de salud siguen centrados en &#171;enfermedad&#187;&#44; &#171;problema&#187;&#44; &#171;d&#233;ficit&#187;&#44; &#171;riesgo&#187;&#44; &#171;incapacidad&#187;&#44; &#171;morbilidad&#187; y &#171;mortalidad&#187;&#46; Si bien es cierto que son necesarios&#44; no es menos cierto que es preciso complementarlos con la evaluaci&#243;n de otras dimensiones que tienen en cuenta el desarrollo personal y social&#44; as&#237; como los factores del entorno que lo condicionan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Concretamente&#44; deber&#237;an desarrollarse y utilizarse indicadores de &#171;capacidad de afrontamiento y resiliencia&#187;&#44; &#171;identidad&#187;&#44; &#171;independencia&#187;&#44; &#171;autonom&#237;a&#187;&#44; &#171;optimismo&#187;&#44; &#171;autocontrol&#187;&#44; &#171;empoderamiento&#187;&#44; &#171;autoeficacia&#187;&#44; &#171;red de apoyo familiar y social&#187;&#44; &#171;recursos institucionales&#187;&#44; &#171;valores socioculturales&#187;&#44; &#171;condiciones de vida&#187;&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> Entre las razones que han podido frenar el desarrollo de estos &#250;ltimos destacan la dificultad para desarrollar indicadores y recoger datos a corto plazo sobre estos conceptos&#44; y el inter&#233;s por mantener y fomentar la cultura de la medicalizaci&#243;n de sectores diversos&#44; adem&#225;s del de la salud&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">La salud como gasto versus la salud como inversi&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incorporaci&#243;n efectiva de la promoci&#243;n de la salud supone la reforma del entramado intersectorial y de su modelo de financiaci&#243;n y control&#46; En el sector sanitario&#44; por ejemplo&#44; la priorizaci&#243;n de la atenci&#243;n a los procesos agudos primero&#44; y la crisis econ&#243;mica despu&#233;s&#44; han favorecido un retraso sistem&#225;tico en la redistribuci&#243;n del presupuesto sanitario que aumente el gasto p&#250;blico en atenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Si bien la implementaci&#243;n de actividades de promoci&#243;n de la salud no supone&#44; por lo general&#44; el empleo de productos o procedimientos sanitarios gravosos&#44; s&#237; implica la realizaci&#243;n de reformas organizativas en atenci&#243;n primaria y un consumo considerable de recursos en t&#233;rminos de tiempo de profesionales cualificados&#46; As&#237; mismo&#44; otros sectores clave en el desarrollo de la promoci&#243;n de la salud&#44; como el de las asociaciones comunitarias&#44; de pacientes o de profesionales&#44; el empresarial o el de los medios de comunicaci&#243;n&#44; a&#250;n no reciben las ayudas ni la presi&#243;n suficientes para unirse genuinamente a dicho cometido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta falta de soporte estructural y financiero a la promoci&#243;n de la salud resulta parad&#243;jica si se considera la relevancia de los beneficios que se le atribuyen&#44; entre los que destaca la sostenibilidad del sistema sanitario y la mejora de la productividad y del bienestar de la sociedad en su conjunto&#46; No en vano el potencial de la promoci&#243;n de la salud para empoderar a los individuos en la optimizaci&#243;n de su salud y sus activos personales se ha ensalzado por su capacidad tanto para ralentizar la evoluci&#243;n creciente del gasto sanitario &#40;a trav&#233;s&#44; por ejemplo&#44; de la contenci&#243;n de la epidemia y del impacto de las enfermedades cr&#243;nicas&#41;&#44; como para potenciar el crecimiento econ&#243;mico y del desarrollo humano&#46; Posiblemente&#44; esta contradicci&#243;n persistir&#225; hasta que el consumo derivado de fomentar la salud siga concibi&#233;ndose por los sectores clave en su promoci&#243;n como un gasto a controlar y no como una inversi&#243;n para la sociedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; &#191;O dudar&#237;an los gobiernos y empresas en invertir en promoci&#243;n de la salud y responsabilidad corporativa si esperaran de ellas un retorno en forma de mejoras en la productividad laboral&#44; la competitividad y las tasas de absentismo&#63;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Discusi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de estas cinco paradojas demuestra el mantenimiento de un enfoque biom&#233;dico y paternalista en el concepto y el abordaje de la salud&#46; La promoci&#243;n de la salud requiere&#44; sin embargo&#44; otro tipo de modelos que permitan acotar las distancias entre la ret&#243;rica y la pr&#225;ctica&#46; As&#237;&#44; se considera esencial una verdadera inclusi&#243;n del t&#233;rmino &#171;persona&#187; en aspectos relacionados con la salud&#44; adoptar una visi&#243;n de las personas que incorpore su car&#225;cter social&#44; centrar la atenci&#243;n de los profesionales en la salud&#44; utilizar indicadores que realmente permitan acceder a datos de salud&#44; y reconocer que invertir en salud merece la pena para conseguir sociedades desarrolladas y sostenibles&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque pueden plantearse diversas opciones para hacer frente a estas paradojas y ya existen algunas iniciativas en este sentido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#44; la inclusi&#243;n de la salutog&#233;nesis que concede protagonismo a la salud y a las capacidades de los individuos para reconocer y utilizar sus recursos para mejorar su salud y calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; junto con el empleo del modelo de activos en salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;20</span></a>&#44; pueden ayudar a hacer m&#225;s factible la aplicaci&#243;n de los principios te&#243;ricos&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la integraci&#243;n del modelo de activos en procesos de intervenci&#243;n en promoci&#243;n de salud&#44; esta permitir&#237;a integrar la construcci&#243;n y el desarrollo de capacidades&#44; tanto individualmente como de &#225;mbito local para la salud&#44; actuando sobre los determinantes con una perspectiva de equidad&#44; participaci&#243;n y fortalecimiento de la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Esto requiere&#44; adem&#225;s&#44; que desde el sistema sanitario&#44; en especial en atenci&#243;n primaria&#44; se trabaje con una orientaci&#243;n comunitaria en cada encuentro cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo presente que este art&#237;culo no puede dar respuesta a la complejidad de los aspectos relacionados con la promoci&#243;n de la salud&#44; las reflexiones planteadas s&#237; pueden ayudar a identificar l&#237;neas de actuaci&#243;n en promoci&#243;n de la salud que hagan posible una pr&#225;ctica m&#225;s cercana a las premisas te&#243;ricas que se han planteado hasta ahora&#46; Esto contribuir&#237;a a mejorar la salud individual y social&#44; asegurando la sostenibilidad del sistema tanto sanitario como econ&#243;mico en general&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Editor responsable del art&#237;culo</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carlos &#193;lvarez-Dardet&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las siete autoras han realizado una contribuci&#243;n sustancial con respecto a la concepci&#243;n y el planteamiento del trabajo&#44; la escritura del art&#237;culo y su revisi&#243;n cr&#237;tica&#44; han realizado contribuciones intelectuales importantes y han aprobado la versi&#243;n final para su publicaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; todas se hacen responsables y garantes de que los aspectos que integran el manuscrito han sido revisados y discutidos entre ellas con la finalidad de que sean expuestos con la m&#225;xima precisi&#243;n e integridad&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Financiaci&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Conferencia &#40;a&#241;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Principales aportaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ottawa &#40;1986&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se consider&#243; que la promoci&#243;n de la salud era una estrategia fundamental para aumentar la salud de la poblaci&#243;n&#44; concibi&#233;ndose como un proceso global que permite a las personas incrementar el control sobre su salud para mejorarla&#46; Se establecieron las &#225;reas de acci&#243;n prioritarias sobre las que&#160;se consideraba&#160;necesario incidir para mejorar la salud de los individuos y de las poblaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Adelaida &#40;1988&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se enfatiz&#243; tanto la necesidad de establecer pol&#237;ticas p&#250;blicas favorables a la salud como la necesidad de evaluar las repercusiones de las decisiones pol&#237;ticas en la salud&#46; En esta conferencia se destac&#243; que los gobiernos y las entidades que ejercen control sobre los recursos son responsables ante su poblaci&#243;n de las pol&#237;ticas existentes o de las consecuencias de la falta de las mismas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sundsvall &#40;1991&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se puso de relieve la necesidad de la creaci&#243;n de ambientes favorables a la salud que pudiesen ser utilizados por los responsables pol&#237;ticos&#44; los encargados de las decisiones y los activistas comunitarios en los sectores de la salud y el medio ambiente&#46; La finalidad fue que el ambiente &#40;f&#237;sico&#44; socioecon&#243;mico y pol&#237;tico&#41; apoyase a la salud en lugar de da&#241;arla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Jakarta &#40;1997&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se destac&#243; la creaci&#243;n de oportunidades que aumentasen la capacidad para promover la salud y el papel de la promoci&#243;n de la salud en el abordaje de los determinantes de la salud&#44; incluyendo aspectos nuevos como la promoci&#243;n de la responsabilidad social&#44; la necesidad de aumentar las inversiones en el desarrollo de la salud&#44; consolidar y ampliar las alianzas estrat&#233;gicas en pro de la salud&#44; ampliar la capacidad de las comunidades y empoderar al individuo y consolidar la infraestructura necesaria para la promoci&#243;n de la salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M&#233;xico &#40;2000&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se persigui&#243; asegurar un progreso constante al abordar las inequidades en salud empleando el concepto y las estrategias de promoci&#243;n de la salud&#44; y considerando los recursos y las estructuras necesarias para desarrollar y mantener la capacidad de promoci&#243;n de la salud en los &#225;mbitos local&#44; nacional e internacional&#46; Esta declaraci&#243;n consider&#243; que la promoci&#243;n de la salud es una estrategia fundamental en el desarrollo de los pa&#237;ses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bangkok &#40;2005&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se identificaron los retos&#44; las acciones y los compromisos necesarios para abordar los determinantes de la salud en un mundo globalizado&#44; llegando a las personas&#44; los grupos y las organizaciones que son cr&#237;ticas para el logro de la salud&#46; Se destac&#243; la necesidad de abordajes con alianzas mundiales con compromisos no solo de &#225;mbito local sino tambi&#233;n mundial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nairobi &#40;2009&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se realz&#243; la importancia de que se redujese la distancia existente entre la evidencia disponible y su aplicaci&#243;n en el desarrollo de la salud&#46; En esta conferencia se definieron las estrategias clave y los compromisos que deben cumplirse para subsanar las deficiencias en la ejecuci&#243;n en la esfera de la salud y el desarrollo&#44; identificando la promoci&#243;n de la salud como un elemento clave para lograrlo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Helsinki &#40;2013&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se revisaron las experiencias del compromiso con el enfoque &#171;Salud en todas las pol&#237;ticas&#187;&#46;&#160;Se consider&#243; que la salud viene determinada en gran medida por factores externos al &#225;mbito sanitario&#46; Una pol&#237;tica sanitaria eficaz debe atender a todos los &#225;mbitos pol&#237;ticos&#44; especialmente las pol&#237;ticas sociales&#44; las fiscales y aquellas relacionadas con el medio ambiente&#44; la educaci&#243;n y la investigaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Shanghai &#40;2016&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se centr&#243; en la relaci&#243;n entre la salud&#44; sus determinantes y el empoderamiento de las personas&#46; Prioriza las actividades de promoci&#243;n de la salud en tres esferas&#58; 1&#41; reforzar la buena gobernanza en pro de la salud&#59; 2&#41; mejorar la salud en entornos urbanos y promover las ciudades y las comunidades saludables&#59; y 3&#41; reforzar los conocimientos sobre la salud&#46; Estas tres esferas constituyen puntos de partida cruciales para incidir de manera significativa&#44; mediante enfoques que abarquen a todos los sectores gubernamentales y a toda la sociedad&#44; en el entorno vital y los &#225;mbitos cotidianos de las personas&#44; as&#237; como en la capacidad de estas para tener un mayor control sobre su propia salud y los determinantes que influyen en ella&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Artículo especial
Cinco paradojas de la promoción de la salud
Five paradoxes in health promotion
Olga López-Dicastillo
Autor para correspondencia
olopezde@unav.es

Autor para correspondencia.
, Navidad Canga-Armayor, Agurtzane Mujika, Miren Idoia Pardavila-Belio, Maider Belintxon, Inmaculada Serrano-Monzó, María J. Pumar-Méndez
Departamento de Enfermería Comunitaria y Materno-Infantil, Facultad de Enfermería, Universidad de Navarra, Pamplona, España
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el desarrollo de habilidades personales&#44; el refuerzo de la acci&#243;n comunitaria y la reorientaci&#243;n de los servicios hacia la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se recogen las principales aportaciones de cada conferencia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del desarrollo conceptual en el &#225;rea de promoci&#243;n de la salud&#44; que queda reflejado en el planteamiento de estas conferencias&#44; la puesta en pr&#225;ctica de los principios en ellas recogidos no est&#225; exenta de dificultades&#46; Nuestra experiencia en la translaci&#243;n de la teor&#237;a a la pr&#225;ctica ha evidenciado barreras para la implementaci&#243;n efectiva de la promoci&#243;n de la salud&#44; lo que nos lleva a plantear la existencia de cinco paradojas que se presentan en este trabajo con los siguientes objetivos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reflexionar cr&#237;ticamente sobre las divergencias entre la ret&#243;rica idealista utilizada en la promoci&#243;n de la salud y su falta de materialidad en la pr&#225;ctica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Impulsar desde el entorno acad&#233;mico un debate que pueda enriquecerse con las contribuciones de otros &#225;mbitos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Impulsar la puesta en pr&#225;ctica de la promoci&#243;n de la salud a trav&#233;s de propuestas relativas a la transformaci&#243;n de esas cinco paradojas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las paradojas que se van a abordar a continuaci&#243;n son el paciente versus la persona&#44; lo individual versus lo colectivo&#44; los profesionales de la enfermedad versus los profesionales de la salud&#44; los indicadores de enfermedad versus los indicadores de salud y la salud como gasto versus la salud como inversi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">El paciente versus la persona</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Centrar la atenci&#243;n en la persona conlleva adoptar una perspectiva biopsicosocial&#44; es decir&#44; incluir las dimensiones f&#237;sicas&#44; psicol&#243;gicas&#44; sociales y del contexto en el que viven las personas&#59; ver a la persona en su totalidad&#59; compartir el poder y la responsabilidad entre el profesional y la persona&#59; construir una alianza terap&#233;utica y entender la interacci&#243;n del profesional de la salud y la persona atendida no como algo t&#233;cnico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Apoyando la conveniencia de este enfoque&#44; la literatura muestra c&#243;mo las personas prefieren acceder a los servicios de salud sabiendo que van a recibir una atenci&#243;n integral&#44; que incluya el abordaje de aspectos de relaci&#243;n y socioemocionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; seguimos utilizando de manera impl&#237;cita o expl&#237;cita el concepto de &#171;paciente&#187; y no el de &#171;persona&#187; en la toma de decisiones relacionadas con la salud y el planteamiento de actividades promotoras de la salud&#46; Esto provoca que tanto el sistema como los profesionales hagan planteamientos reduccionistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Son reduccionistas en el sentido de que llevan a prestar una atenci&#243;n que aborda&#44; casi de manera exclusiva&#44; los aspectos biof&#237;sico-patol&#243;gicos&#44; se centran en las necesidades del sistema de salud y dejan en manos de los profesionales la atenci&#243;n de la salud al entender que son ellos los que poseen el conocimiento absoluto de los procesos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La puesta en marcha del cuidado centrado en la persona se ve dificultada en general por la preferencia&#44; tanto de los profesionales como de los individuos&#44; de un modelo paternalista y medicalizado&#46; De hecho&#44; a pesar de que se observan cambios en los profesionales y en la poblaci&#243;n sobre los beneficios de compartir responsabilidad y no restringir la atenci&#243;n &#250;nicamente a intervenciones invasivas&#44; todos ellos parecen claudicar ante la falta de conocimientos o habilidades y recursos&#46; Esta paradoja puede ser la manifestaci&#243;n de problemas perpetuados por el entramado social &#40;organizaci&#243;n de los sistemas pol&#237;ticos&#44; sanitarios y sociales&#44; y falta de estructuras y oportunidades para que las personas manifiesten sus valores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#41; favorecedores del individualismo&#44; que se abordan en las siguientes paradojas&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Lo individual versus lo colectivo</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entender la salud desde una dimensi&#243;n colectiva&#44; y no solo como un bien individual&#44; es indispensable&#44; ya que la responsabilidad sobre esta excede al individuo&#46; Las condiciones de vida en que se desenvuelven las personas inciden directamente e incluso determinan sus estilos de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; como recoge el marco conceptual de los determinantes propuesto por la Comisi&#243;n para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La importancia de la salud tiene que estar presente en su abordaje desde &#225;mbitos como la educaci&#243;n&#44; el entorno laboral&#44; el medio ambiente&#44; la industria&#44; los medios de comunicaci&#243;n y las estructuras socioecon&#243;micas&#46; El sector sanitario debe desarrollar un trabajo conjunto con estos sectores&#46; Adem&#225;s&#44; tal como se recoge en las &#250;ltimas conferencias de promoci&#243;n de la salud &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; la salud debe estar presente en todas las pol&#237;ticas&#44; respondiendo a los valores y las necesidades de la ciudadan&#237;a&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; todo lo anterior parece no haber tenido el reflejo que debiera en la pr&#225;ctica&#46; Por un lado&#44; los planes de salud parecen asemejarse a planes sanitarios con objetivos dirigidos m&#225;s a intervenciones de los servicios sanitarios que a unos objetivos intersectoriales&#46; Adem&#225;s&#44; aunque se han documentado diversas experiencias con el uso de herramientas como la evaluaci&#243;n del impacto en la salud&#44; dirigida a evaluar los efectos de pol&#237;ticas&#44; programas o proyectos en la salud de la poblaci&#243;n y de su distribuci&#243;n en dicha poblaci&#243;n&#44; estas tienden a centrarse en iniciativas de &#225;mbito local que no necesariamente implican aquellas pol&#237;ticas o proyectos que m&#225;s impactan sobre la salud de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; A esto se suman otras dos singularidades relacionadas con la participaci&#243;n de los ciudadanos&#46; Por un lado&#44; los procesos de participaci&#243;n se reducen en ocasiones meramente a campa&#241;as informativas o de consulta sobre planes ya dise&#241;ados&#44; y no existe una participaci&#243;n real en la toma de decisiones ni en el dise&#241;o de dichos planes&#46; Por otro lado&#44; se ha descrito la existencia de una escasa cultura de implicaci&#243;n ciudadana en los procesos de planificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Los profesionales de la enfermedad versus los profesionales de la salud</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Superar la falta de implicaci&#243;n ciudadana en las decisiones de salud y la inclinaci&#243;n por un modelo de asistencia paternalista requiere fomentar en las personas conocimientos&#44; actitudes y habilidades que posibiliten su participaci&#243;n y toma de control sobre la salud&#46; Para poder hacerlo&#44; los profesionales requieren competencias para promover la toma de decisiones conjunta a trav&#233;s de un contacto directo y el establecimiento de relaciones de confianza mutua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">coaching</span> en salud &#40;entendido este como una meta a alcanzar&#44; que tiene su foco en la salud y se centra en la relaci&#243;n que se establece con la persona a trav&#233;s de un proceso de empoderamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#41; y las actitudes de escucha activa&#44; de participaci&#243;n y acompa&#241;amiento&#44; son fundamentales para favorecer que la persona desarrolle todo su potencial&#44; identificando oportunidades y fortalezas y trabajando con la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; el sistema sanitario y de regulaci&#243;n profesional no han posibilitado el desarrollo ni la aplicaci&#243;n de estas habilidades&#44; priorizando la especializaci&#243;n y la divisi&#243;n de funciones&#46; Como resultado&#44; la pr&#225;ctica profesional actual se caracteriza por ser fragmentaria&#44; centrarse en la enfermedad y la resoluci&#243;n de problemas&#44; y obstaculizar la relaci&#243;n de igual a igual entre personas y profesionales&#44; as&#237; como la cooperaci&#243;n interprofesional&#46; Esto no solo dificulta la prestaci&#243;n de una atenci&#243;n integral&#44; sino que adem&#225;s desempodera a las personas al perpetuar su falta de alfabetizaci&#243;n en salud y de conocimiento de los recursos sanitarios y comunitarios a su disposici&#243;n&#44; impidiendo el desarrollo de una promoci&#243;n de la salud con un enfoque positivo&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Los indicadores de enfermedad versus los indicadores de salud</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia del enfoque positivo en el &#225;mbito de la salud&#44; entendi&#233;ndolo como el fomento de los factores protectores y facilitadores del proceso de ganancia en salud&#44; teniendo adem&#225;s en cuenta las fortalezas y las capacidades de las personas&#44; la comunidad y sus &#171;activos&#187; en general&#44; ha sido destacada en la &#171;Estrategia de promoci&#243;n de la salud y prevenci&#243;n en el SNS&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Este enfoque est&#225; llamado a inspirar los programas de promoci&#243;n de la salud&#44; los objetivos que se establezcan&#44; las estrategias que se implementen y los instrumentos e indicadores que eval&#250;en los resultados en salud&#44; cuyo fin &#250;ltimo es dirigirse hacia la acci&#243;n&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; los indicadores de resultados en promoci&#243;n de salud siguen centrados en &#171;enfermedad&#187;&#44; &#171;problema&#187;&#44; &#171;d&#233;ficit&#187;&#44; &#171;riesgo&#187;&#44; &#171;incapacidad&#187;&#44; &#171;morbilidad&#187; y &#171;mortalidad&#187;&#46; Si bien es cierto que son necesarios&#44; no es menos cierto que es preciso complementarlos con la evaluaci&#243;n de otras dimensiones que tienen en cuenta el desarrollo personal y social&#44; as&#237; como los factores del entorno que lo condicionan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Concretamente&#44; deber&#237;an desarrollarse y utilizarse indicadores de &#171;capacidad de afrontamiento y resiliencia&#187;&#44; &#171;identidad&#187;&#44; &#171;independencia&#187;&#44; &#171;autonom&#237;a&#187;&#44; &#171;optimismo&#187;&#44; &#171;autocontrol&#187;&#44; &#171;empoderamiento&#187;&#44; &#171;autoeficacia&#187;&#44; &#171;red de apoyo familiar y social&#187;&#44; &#171;recursos institucionales&#187;&#44; &#171;valores socioculturales&#187;&#44; &#171;condiciones de vida&#187;&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> Entre las razones que han podido frenar el desarrollo de estos &#250;ltimos destacan la dificultad para desarrollar indicadores y recoger datos a corto plazo sobre estos conceptos&#44; y el inter&#233;s por mantener y fomentar la cultura de la medicalizaci&#243;n de sectores diversos&#44; adem&#225;s del de la salud&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">La salud como gasto versus la salud como inversi&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incorporaci&#243;n efectiva de la promoci&#243;n de la salud supone la reforma del entramado intersectorial y de su modelo de financiaci&#243;n y control&#46; En el sector sanitario&#44; por ejemplo&#44; la priorizaci&#243;n de la atenci&#243;n a los procesos agudos primero&#44; y la crisis econ&#243;mica despu&#233;s&#44; han favorecido un retraso sistem&#225;tico en la redistribuci&#243;n del presupuesto sanitario que aumente el gasto p&#250;blico en atenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Si bien la implementaci&#243;n de actividades de promoci&#243;n de la salud no supone&#44; por lo general&#44; el empleo de productos o procedimientos sanitarios gravosos&#44; s&#237; implica la realizaci&#243;n de reformas organizativas en atenci&#243;n primaria y un consumo considerable de recursos en t&#233;rminos de tiempo de profesionales cualificados&#46; As&#237; mismo&#44; otros sectores clave en el desarrollo de la promoci&#243;n de la salud&#44; como el de las asociaciones comunitarias&#44; de pacientes o de profesionales&#44; el empresarial o el de los medios de comunicaci&#243;n&#44; a&#250;n no reciben las ayudas ni la presi&#243;n suficientes para unirse genuinamente a dicho cometido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta falta de soporte estructural y financiero a la promoci&#243;n de la salud resulta parad&#243;jica si se considera la relevancia de los beneficios que se le atribuyen&#44; entre los que destaca la sostenibilidad del sistema sanitario y la mejora de la productividad y del bienestar de la sociedad en su conjunto&#46; No en vano el potencial de la promoci&#243;n de la salud para empoderar a los individuos en la optimizaci&#243;n de su salud y sus activos personales se ha ensalzado por su capacidad tanto para ralentizar la evoluci&#243;n creciente del gasto sanitario &#40;a trav&#233;s&#44; por ejemplo&#44; de la contenci&#243;n de la epidemia y del impacto de las enfermedades cr&#243;nicas&#41;&#44; como para potenciar el crecimiento econ&#243;mico y del desarrollo humano&#46; Posiblemente&#44; esta contradicci&#243;n persistir&#225; hasta que el consumo derivado de fomentar la salud siga concibi&#233;ndose por los sectores clave en su promoci&#243;n como un gasto a controlar y no como una inversi&#243;n para la sociedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; &#191;O dudar&#237;an los gobiernos y empresas en invertir en promoci&#243;n de la salud y responsabilidad corporativa si esperaran de ellas un retorno en forma de mejoras en la productividad laboral&#44; la competitividad y las tasas de absentismo&#63;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Discusi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de estas cinco paradojas demuestra el mantenimiento de un enfoque biom&#233;dico y paternalista en el concepto y el abordaje de la salud&#46; La promoci&#243;n de la salud requiere&#44; sin embargo&#44; otro tipo de modelos que permitan acotar las distancias entre la ret&#243;rica y la pr&#225;ctica&#46; As&#237;&#44; se considera esencial una verdadera inclusi&#243;n del t&#233;rmino &#171;persona&#187; en aspectos relacionados con la salud&#44; adoptar una visi&#243;n de las personas que incorpore su car&#225;cter social&#44; centrar la atenci&#243;n de los profesionales en la salud&#44; utilizar indicadores que realmente permitan acceder a datos de salud&#44; y reconocer que invertir en salud merece la pena para conseguir sociedades desarrolladas y sostenibles&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque pueden plantearse diversas opciones para hacer frente a estas paradojas y ya existen algunas iniciativas en este sentido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#44; la inclusi&#243;n de la salutog&#233;nesis que concede protagonismo a la salud y a las capacidades de los individuos para reconocer y utilizar sus recursos para mejorar su salud y calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; junto con el empleo del modelo de activos en salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;20</span></a>&#44; pueden ayudar a hacer m&#225;s factible la aplicaci&#243;n de los principios te&#243;ricos&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la integraci&#243;n del modelo de activos en procesos de intervenci&#243;n en promoci&#243;n de salud&#44; esta permitir&#237;a integrar la construcci&#243;n y el desarrollo de capacidades&#44; tanto individualmente como de &#225;mbito local para la salud&#44; actuando sobre los determinantes con una perspectiva de equidad&#44; participaci&#243;n y fortalecimiento de la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Esto requiere&#44; adem&#225;s&#44; que desde el sistema sanitario&#44; en especial en atenci&#243;n primaria&#44; se trabaje con una orientaci&#243;n comunitaria en cada encuentro cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo presente que este art&#237;culo no puede dar respuesta a la complejidad de los aspectos relacionados con la promoci&#243;n de la salud&#44; las reflexiones planteadas s&#237; pueden ayudar a identificar l&#237;neas de actuaci&#243;n en promoci&#243;n de la salud que hagan posible una pr&#225;ctica m&#225;s cercana a las premisas te&#243;ricas que se han planteado hasta ahora&#46; Esto contribuir&#237;a a mejorar la salud individual y social&#44; asegurando la sostenibilidad del sistema tanto sanitario como econ&#243;mico en general&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Editor responsable del art&#237;culo</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carlos &#193;lvarez-Dardet&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las siete autoras han realizado una contribuci&#243;n sustancial con respecto a la concepci&#243;n y el planteamiento del trabajo&#44; la escritura del art&#237;culo y su revisi&#243;n cr&#237;tica&#44; han realizado contribuciones intelectuales importantes y han aprobado la versi&#243;n final para su publicaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; todas se hacen responsables y garantes de que los aspectos que integran el manuscrito han sido revisados y discutidos entre ellas con la finalidad de que sean expuestos con la m&#225;xima precisi&#243;n e integridad&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Financiaci&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Conferencia &#40;a&#241;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Principales aportaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ottawa &#40;1986&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se consider&#243; que la promoci&#243;n de la salud era una estrategia fundamental para aumentar la salud de la poblaci&#243;n&#44; concibi&#233;ndose como un proceso global que permite a las personas incrementar el control sobre su salud para mejorarla&#46; Se establecieron las &#225;reas de acci&#243;n prioritarias sobre las que&#160;se consideraba&#160;necesario incidir para mejorar la salud de los individuos y de las poblaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Adelaida &#40;1988&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se enfatiz&#243; tanto la necesidad de establecer pol&#237;ticas p&#250;blicas favorables a la salud como la necesidad de evaluar las repercusiones de las decisiones pol&#237;ticas en la salud&#46; En esta conferencia se destac&#243; que los gobiernos y las entidades que ejercen control sobre los recursos son responsables ante su poblaci&#243;n de las pol&#237;ticas existentes o de las consecuencias de la falta de las mismas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sundsvall &#40;1991&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se puso de relieve la necesidad de la creaci&#243;n de ambientes favorables a la salud que pudiesen ser utilizados por los responsables pol&#237;ticos&#44; los encargados de las decisiones y los activistas comunitarios en los sectores de la salud y el medio ambiente&#46; La finalidad fue que el ambiente &#40;f&#237;sico&#44; socioecon&#243;mico y pol&#237;tico&#41; apoyase a la salud en lugar de da&#241;arla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Jakarta &#40;1997&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se destac&#243; la creaci&#243;n de oportunidades que aumentasen la capacidad para promover la salud y el papel de la promoci&#243;n de la salud en el abordaje de los determinantes de la salud&#44; incluyendo aspectos nuevos como la promoci&#243;n de la responsabilidad social&#44; la necesidad de aumentar las inversiones en el desarrollo de la salud&#44; consolidar y ampliar las alianzas estrat&#233;gicas en pro de la salud&#44; ampliar la capacidad de las comunidades y empoderar al individuo y consolidar la infraestructura necesaria para la promoci&#243;n de la salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M&#233;xico &#40;2000&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se persigui&#243; asegurar un progreso constante al abordar las inequidades en salud empleando el concepto y las estrategias de promoci&#243;n de la salud&#44; y considerando los recursos y las estructuras necesarias para desarrollar y mantener la capacidad de promoci&#243;n de la salud en los &#225;mbitos local&#44; nacional e internacional&#46; Esta declaraci&#243;n consider&#243; que la promoci&#243;n de la salud es una estrategia fundamental en el desarrollo de los pa&#237;ses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bangkok &#40;2005&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se identificaron los retos&#44; las acciones y los compromisos necesarios para abordar los determinantes de la salud en un mundo globalizado&#44; llegando a las personas&#44; los grupos y las organizaciones que son cr&#237;ticas para el logro de la salud&#46; Se destac&#243; la necesidad de abordajes con alianzas mundiales con compromisos no solo de &#225;mbito local sino tambi&#233;n mundial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nairobi &#40;2009&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se realz&#243; la importancia de que se redujese la distancia existente entre la evidencia disponible y su aplicaci&#243;n en el desarrollo de la salud&#46; En esta conferencia se definieron las estrategias clave y los compromisos que deben cumplirse para subsanar las deficiencias en la ejecuci&#243;n en la esfera de la salud y el desarrollo&#44; identificando la promoci&#243;n de la salud como un elemento clave para lograrlo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Helsinki &#40;2013&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se revisaron las experiencias del compromiso con el enfoque &#171;Salud en todas las pol&#237;ticas&#187;&#46;&#160;Se consider&#243; que la salud viene determinada en gran medida por factores externos al &#225;mbito sanitario&#46; Una pol&#237;tica sanitaria eficaz debe atender a todos los &#225;mbitos pol&#237;ticos&#44; especialmente las pol&#237;ticas sociales&#44; las fiscales y aquellas relacionadas con el medio ambiente&#44; la educaci&#243;n y la investigaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Shanghai &#40;2016&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se centr&#243; en la relaci&#243;n entre la salud&#44; sus determinantes y el empoderamiento de las personas&#46; Prioriza las actividades de promoci&#243;n de la salud en tres esferas&#58; 1&#41; reforzar la buena gobernanza en pro de la salud&#59; 2&#41; mejorar la salud en entornos urbanos y promover las ciudades y las comunidades saludables&#59; y 3&#41; reforzar los conocimientos sobre la salud&#46; Estas tres esferas constituyen puntos de partida cruciales para incidir de manera significativa&#44; mediante enfoques que abarquen a todos los sectores gubernamentales y a toda la sociedad&#44; en el entorno vital y los &#225;mbitos cotidianos de las personas&#44; as&#237; como en la capacidad de estas para tener un mayor control sobre su propia salud y los determinantes que influyen en ella&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02139111
Idioma original: Español
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