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las cl&#237;nicas&#47;hospitales privados y los consultorios particulares a los que las personas pueden acceder por gasto de bolsillo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acceso a medicamentos para tratamientos ambulatorios est&#225; garantizado por el SUS en el sector p&#250;blico por la Relaci&#243;n Nacional de Medicamentos Esenciales&#44; mientras que en el sector privado los usuarios usualmente adquieren los medicamentos en farmacias privadas por gasto de bolsillo&#44; o recurren al sector p&#250;blico si los medicamentos prescritos son de alto precio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acceso de la poblaci&#243;n a los medicamentos de precios m&#225;s altos es hoy una preocupaci&#243;n en todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#46; Brasil no es ajeno a esta realidad&#44; y as&#237;&#44; en 2009&#44; el Ministerio de Salud&#44; en el &#225;mbito del SUS&#44; sustituy&#243; el Componente de Medicamentos de Dispensaci&#243;n Excepcional por el Componente Especializado de la Asistencia Farmac&#233;utica &#40;CEAF&#41;&#44; que constituye una estrategia de acceso a medicamentos para garantizar la integralidad del tratamiento medicamentoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y es el componente en el que son incorporadas las nuevas tecnolog&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El CEAF actualmente cubre tratamientos para 80 patolog&#237;as e incluye medicamentos de alto precio&#44; como los biotecnol&#243;gicos para el tratamiento de la artritis reumatoide y f&#225;rmacos para la enfermedad de Gaucher y la hepatitis <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para garantizar el uso adecuado de los medicamentos del CEAF se establecieron los Protocolos Cl&#237;nicos y Directrices Terap&#233;uticas &#40;PCDT&#41; por patolog&#237;as&#46; Los PCDT definen las l&#237;neas de cuidado&#44; que detallan los criterios para el diagn&#243;stico&#44; la terap&#233;utica y el seguimiento de la efectividad y la seguridad de los tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; S&#243;lo cuando estos criterios se cumplen&#44; los medicamentos son dispensados al paciente&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para Soares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; el acceso a la salud constituye un comportamiento de uso de bienes y servicios con el fin de conseguir una meta definida por la necesidad de los individuos o la comunidad&#46; En el caso del acceso a los medicamentos&#44; este comportamiento depende de factores predisponentes del usuario &#40;p&#46; ej&#46;&#44; caracter&#237;sticas socioecon&#243;micas y percepciones sobre el sistema de salud&#41;&#44; de factores mediadores &#40;p&#46; ej&#46;&#44; la organizaci&#243;n de los servicios&#44; la regulaci&#243;n del sistema y las percepciones de los profesionales de la salud&#41;&#44; las necesidades percibidas y los resultados en salud&#46; Por ende&#44; el acceso a medicamentos no depende solamente de lo estipulado en una pol&#237;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; sino que cada paciente&#44; de acuerdo a su contexto y circunstancias&#44; construye su propio itinerario terap&#233;utico&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Datos recientes indican que el acceso a los medicamentos ha mejorado considerablemente en Brasil&#44; siendo que m&#225;s del 90&#37; de la poblaci&#243;n que requiere tratamiento para enfermedades cr&#243;nicas tiene acceso a los medicamentos necesarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En el CEAF&#44; desde 2010 han aumentado tanto los recursos destinados para garantizar el acceso a los medicamentos &#40;superando los US&#36; 2 billones en 2014&#41; como el n&#250;mero de unidades dispensadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; estos datos cuantitativos no permiten saber si otros objetivos&#44; como la oportunidad y la integralidad del acceso a los medicamentos&#44; tambi&#233;n se han alcanzado&#46; En este contexto&#44; nuestro estudio tiene por objetivo conocer las percepciones que los&#47;las involucrados&#47;as en el &#225;mbito asistencial del CEAF &#40;pacientes&#44; profesionales de la medicina y la farmacia&#41; tienen sobre el acceso a los medicamentos del CEAF en un estado del sur de Brasil&#44; para generar informaci&#243;n adicional sobre los resultados de esta estrategia&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio cualitativo exploratorio&#46; Se adopt&#243; el abordaje cualitativo&#44; por ser &#250;til para la formulaci&#243;n y la evaluaci&#243;n de pol&#237;ticas p&#250;blicas&#44; al permitir la recolecci&#243;n&#44; el an&#225;lisis y la interpretaci&#243;n de datos del mundo real donde las pol&#237;ticas se desarrollan&#44; a trav&#233;s de los conceptos y las actitudes de las personas involucradas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se realiz&#243; en el estado de Santa Catarina&#44; que tiene aproximadamente 6&#44;6 millones de habitantes&#44; de los&#47;las cuales 80&#46;000 son atendidos&#47;as por el CEAF&#46; La recolecci&#243;n de datos se realiz&#243; en 2014&#44; mediante un grupo focal y entrevistas semiestructuradas&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n de los&#47;las participantes fue intencional y definida por un grupo de farmac&#233;uticas que trabajan con el CEAF y conoc&#237;an las caracter&#237;sticas de los&#47;las posibles participantes&#46; Para incluir diferentes perfiles se consideraron los siguientes criterios&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profesionales en medicina&#58; diferentes especialidades y lugares de trabajo &#40;servicios p&#250;blicos y privados&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profesionales en farmacia&#58; diferentes tiempos de servicio y municipios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes&#58; diferentes diagn&#243;sticos&#44; tiempos de atenci&#243;n por el CEAF y formas de acceso a servicios de salud &#40;sector p&#250;blico y privado&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tama&#241;o de la muestra fue definido considerando la variedad de las caracter&#237;sticas y experiencias de los&#47;las participantes&#46; La saturaci&#243;n te&#243;rica se verific&#243; mediante la triangulaci&#243;n entre los diferentes grupos de informantes&#44; para asegurar la consistencia y la validez de los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los guiones de las entrevistas y del grupo focal se desarrollaron seg&#250;n las directrices de los PCDT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y las recomendaciones de Minayo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Antes de la aplicaci&#243;n en campo&#44; los guiones fueron discutidos por el grupo de investigaci&#243;n&#46; Los di&#225;logos del grupo focal y de las entrevistas se grabaron en audio&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica en Investigaci&#243;n con Seres Humanos de la Universidad Federal de Santa Catarina&#44; Brasil &#40;Parecer n&#176; 712&#46;031&#47;2014&#41;&#46; Todos&#47;as los&#47;las participantes firmaron el consentimiento informado&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Grupo focal</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo las recomendaciones de Guix<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; diez pacientes fueron invitados&#47;as a participar por v&#237;a telef&#243;nica&#46; Aunque todos&#47;as aceptaron participar&#44; tres no comparecieron &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; El grupo focal se realiz&#243; en un sal&#243;n de la Universidad&#46; La discusi&#243;n fue conducida por un moderador conocedor del tema&#44; que no hab&#237;a tenido contacto previamente con los&#47;las participantes&#46; Adem&#225;s&#44; un observador&#47;relator se encarg&#243; de la observaci&#243;n de la comunicaci&#243;n no verbal y del registro de otros acontecimientos de inter&#233;s&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El gui&#243;n inclu&#237;a temas relacionados con los itinerarios recorridos por los&#47;las usuarios&#47;as para acceder al tratamiento cubierto por el CEAF&#59; aspectos positivos y negativos de esta forma de acceso a medicamentos&#59; y acceso a informaci&#243;n sobre el funcionamiento del CEAF&#46; Los temas se expusieron en la discusi&#243;n de forma abierta&#44; permitiendo que todos&#47;as los&#47;las participantes tuvieran oportunidad de exponer su opini&#243;n&#44; hasta cuando los aspectos mencionados eran repetidos&#46; La discusi&#243;n dur&#243; aproximadamente 90 minutos&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Entrevistas semiestructuradas</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los&#47;las profesionales de la salud relacionados con el CEAF &#40;siete profesionales en medicina y seis en farmacia&#41; fueron invitados&#47;as a participar por medio de correo electr&#243;nico o personalmente&#46; Aunque todos&#47;as manifestaron inter&#233;s en participar&#44; dos profesionales en medicina no comparecieron en el horario establecido &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Todas las farmac&#233;uticas ten&#237;an formaci&#243;n de posgrado en asistencia farmac&#233;utica o salud p&#250;blica&#59; todas se desempe&#241;aban&#44; al menos durante los &#250;ltimos 6 meses &#40;rango&#58; 6 meses a 5&#44;5 a&#241;os&#41; en atenci&#243;n al usuario en farmacias que dispensan medicamentos del CEAF &#40;cuatro en la capital y dos en el interior del Estado&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuestionario conten&#237;a preguntas abiertas acerca del acceso a informaci&#243;n&#44; conocimiento y entendimiento sobre el CEAF&#44; dificultades enfrentadas y organizaci&#243;n y gesti&#243;n actual del CEAF&#46; Con el fin de evitar al m&#225;ximo que se inhibieran o condicionaran las respuestas&#44; se incluy&#243; una pregunta solicitando comentarios adicionales al final de la entrevista&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las entrevistas se realizaron en el lugar de trabajo de los&#47;las participantes y duraron entre 60 y 90 minutos&#46; Las entrevistas fueron realizadas por una &#250;nica entrevistadora&#44; que no hab&#237;a tenido contacto previo con los&#47;las participantes&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">An&#225;lisis de los datos</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los audios de las entrevistas y el grupo focal fueron transcritos&#44; y este &#250;ltimo fue complementado por la relator&#237;a&#46; Para mantener el anonimato de los&#47;las participantes se utilizaron los siguientes c&#243;digos&#58; profesionales de medicina&#44; M&#35;&#59; en Farmacia&#44; F&#35;&#59; y pacientes&#44; P&#35;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de contenido se realiz&#243; manualmente y sigui&#243; los pasos propuestos por Pope et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#58; familiarizaci&#243;n con el texto completo de las entrevistas y del grupo focal&#59; identificaci&#243;n de todos los conceptos y temas relevantes&#59; indexaci&#243;n de los pasajes destacados por tema&#44; seleccionados por su claridad y riqueza de detalles&#59; reordenamiento de los pasajes destacados&#44; considerando sus contextos y particularidades en un flujo coherente y comprensible&#59; definici&#243;n de los conceptos&#59; mapeo del alcance y naturaleza del fen&#243;meno estudiado&#59; y b&#250;squeda de asociaciones entre los temas con el fin de construir una explicaci&#243;n para los hallazgos&#46; Los resultados fueron validados por triangulaci&#243;n de investigadores&#46; Cuando se presentaron desacuerdos en la categorizaci&#243;n&#44; estos fueron discutidos por el equipo investigador&#46; Considerando el referencial te&#243;rico adoptado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; las categor&#237;as establecidas fueron&#58; a&#41; factores mediadores&#44; b&#41; v&#237;as alternativas para lograr el acceso a los medicamentos del CEAF&#44; y c&#41; efectos de las v&#237;as alternativas&#46; Bas&#225;ndose en este an&#225;lisis se desarroll&#243; el modelo emp&#237;rico del acceso a medicamentos del CEAF &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Factores mediadores</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los participantes destacan que el acceso a los medicamentos de alto precio ha mejorado en los &#250;ltimos a&#241;os y que&#44; si el usuario cumple los criterios establecidos por los PCDT&#44; los medicamentos prescritos est&#225;n disponibles &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#59; sin embargo&#44; describen barreras que limitan la oportunidad del acceso&#46; Considerando el referencial te&#243;rico adoptado&#44; estas barreras est&#225;n relacionadas con dos factores mediadores del acceso a medicamentos&#58; la organizaci&#243;n y la regulaci&#243;n del sistema de salud&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la perspectiva de los&#47;las participantes&#44; principalmente pacientes y profesionales en medicina&#44; la primera barrera se relaciona con los protocolos y las reglas de funcionamiento del CEAF&#46; Los PCDT son considerados burocracia que restringe el acceso a los medicamentos y desv&#237;an el foco del proceso de cuidado de los&#47;las pacientes al cumplimiento de los tr&#225;mites administrativos&#44; situaci&#243;n que puede ser contraproducente para la salud&#46; La segunda barrera descrita por los&#47;las participantes son las limitaciones en la oferta de servicios de salud necesarios para cumplir con los requisitos establecidos en los PCDT &#40;ex&#225;menes y consultas con m&#233;dicos especialistas&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">V&#237;as alternativas para lograr el acceso a los medicamentos del CEAF</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como respuesta a estas barreras&#44; seg&#250;n los participantes hay estrategias alternativas&#44; usualmente individuales&#44; para acceder a los medicamentos&#46; Tales estrategias incluyen los pr&#233;stamos de medicamentos entre pacientes con el mismo diagn&#243;stico y la compra privada&#59; la utilizaci&#243;n de la v&#237;a judicial&#59; la agilizaci&#243;n de consultas y ex&#225;menes por medio de agendas paralelas para &#171;saltarse&#187; las listas de espera&#59; y la creaci&#243;n de un sistema ficticio de consultas y ex&#225;menes &#40;v&#233;ase tabla <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> en el Ap&#233;ndice <span class="elsevierStyleItalic">online</span>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Efectos de las v&#237;as alternativas</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con los&#47;las participantes&#44; aunque las v&#237;as alternativas garantizan el acceso al medicamento&#44; al mismo tiempo generan efectos secundarios relacionados con la salud&#44; puesto que no garantizan que los dem&#225;s servicios necesarios para el seguimiento del tratamiento est&#233;n disponibles&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; a partir de las respuestas de los&#47;las participantes es posible inferir que estas v&#237;as alternativas generan otros efectos&#44; como una concepci&#243;n fr&#225;gil del derecho a la salud de los&#47;las pacientes&#44; la dependencia de profesionales &#171;que ayudan&#187; y la percepci&#243;n de que los ex&#225;menes&#44; informes m&#233;dicos y formularios son &#171;papeles&#187; innecesarios para el &#233;xito del tratamiento &#40;v&#233;ase tabla <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> en el Ap&#233;ndice <span class="elsevierStyleItalic">online</span>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusi&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CEAF es percibido por los&#47;las participantes en el estudio como un avance importante de la salud p&#250;blica brasile&#241;a&#44; en la medida en que los medicamentos cubiertos por el componente son de alto valor econ&#243;mico y para condiciones cl&#237;nicas que tienen un impacto considerable en la vida de las personas&#46; Los avances en el acceso a medicamentos percibidos por los&#47;las participantes coinciden con los resultados divulgados recientemente por el Ministerio de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Sin embargo&#44; para los&#47;las participantes a&#250;n existen barreras para alcanzar la oportunidad y la integralidad en el acceso a los medicamentos del CEAF&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos de este estudio corroboran el referencial te&#243;rico utilizado&#44; pues evidencian que el acceso no depende solamente de lo estipulado en pol&#237;ticas y estrategias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; sino tambi&#233;n de factores mediadores &#40;disponibilidad de servicios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y burocracia&#41; y de factores predisponentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Las caracter&#237;sticas predisponentes influyen en el acceso a los medicamentos por la v&#237;a establecida por el CEAF&#44; a los dem&#225;s servicios de salud y a las v&#237;as alternativas para el acceso a medicamentos del CEAF&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a los factores mediadores&#44; los resultados muestran que aunque los objetivos de establecer los PCDT &#40;y que seg&#250;n Weber deben ser los objetivos de los procesos burocr&#225;ticos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> son alcanzar racionalidad&#44; eficiencia y previsibilidad de los resultados de los tratamientos&#44; y garantizar igualdad de posibilidad de acceso a los medicamentos&#44; a partir de reglas conocidas&#44; procedimientos formalizados e impersonales basados en criterios t&#233;cnicos&#44; los PCDT son considerados&#44; por la mayor&#237;a de los&#47;las participantes&#44; mera burocracia cuyo objetivo es limitar el acceso&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La visi&#243;n negativa que los&#47;las participantes tienen sobre los PCDT coincide con las principales cr&#237;ticas a los principios burocr&#225;ticos&#46; La primera de ellas se refiere al &#233;nfasis exagerado en las reglas y los procedimientos&#44; los registros y la documentaci&#243;n&#44; que los puede volver m&#225;s importantes que sus objetivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Este punto es destacado principalmente por las farmac&#233;uticas&#44; debido al exceso de carga burocr&#225;tica a la cual quedan reducidas sus jornadas de trabajo&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda cr&#237;tica&#44; relacionada con la rigidez del proceso burocr&#225;tico y la incongruencia entre las reglas est&#225;ndar basadas en conceptos te&#243;ricos y la realidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; se refleja en el desajuste entre oferta y demanda de ex&#225;menes y consultas con especialistas relatadas y ya reconocidas en el sistema de salud brasile&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; El hecho de que el sistema de salud no pueda brindar los servicios que exige genera en parte la deslegitimaci&#243;n de los PCDT y la visi&#243;n negativa hacia estos por parte de los&#47;las profesionales de la salud y los&#47;las pacientes&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El car&#225;cter individual de las v&#237;as alternativas de acceso a los medicamentos del CEAF corrobora que el proceso de utilizaci&#243;n de los servicios de salud resulta de la interacci&#243;n del comportamiento del individuo que busca cuidados y del profesional que lo conduce dentro del sistema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Estrategias como la agilizaci&#243;n de consultas y ex&#225;menes por medio de agendas paralelas y la judicializaci&#243;n&#44; adem&#225;s&#44; generan inequidad en el acceso&#44; puesto que aquellos pacientes con factores predisponentes favorables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> &#40;p&#46; ej&#46;&#44; mayores ingresos&#44; mejor nivel educativo&#41; son quienes tienen m&#225;s acceso a la informaci&#243;n y m&#225;s facilidad para disponer de servicios m&#233;dicos y medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;24&#8211;28</span></a>&#46; Estas inequidades tambi&#233;n se observan en otros pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;29</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#46;</span></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque estas v&#237;as alternativas garantizan el acceso al medicamento&#44; pueden ser contraproducentes para el sistema de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; la utilizaci&#243;n frecuente de la v&#237;a judicial para conseguir medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> consume recursos &#40;econ&#243;micos&#44; humanos&#44; etc&#46;&#41; de la v&#237;a administrativa para la resoluci&#243;n de situaciones individuales&#44; en detrimento de las dem&#225;s personas que deben seguir la v&#237;a regular del sistema de salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;27&#44;29</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; esta v&#237;a no garantiza a los&#47;las pacientes el acceso a otros servicios de salud requeridos para el acompa&#241;amiento adecuado del tratamiento&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte&#44; el sistema ficticio de consultas y ex&#225;menes tambi&#233;n puede generar resultados negativos en la salud de los&#47;las usuarios&#47;as debido al monitoreo inadecuado de los tratamientos&#44; resultados que pueden traducirse en mayores gastos para el sistema de salud en caso de que se requiera la atenci&#243;n de complicaciones&#46; Por tanto&#44; el contacto informal con los&#47;las profesionales&#44; adem&#225;s de generar un acceso desigual&#44; no siempre est&#225; orientado por criterios de prioridad cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la intenci&#243;n de crear v&#237;as alternativas es positiva porque facilita el acceso al tratamiento a estos&#47;estas pacientes y busca disminuir los posibles perjuicios del inicio tard&#237;o o la interrupci&#243;n abrupta del tratamiento&#44; estas medidas enmascaran las limitaciones del sistema de salud y no favorecen la soluci&#243;n de los problemas de fondo&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de este estudio&#44; al igual que los de Leite y Mafra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; muestran que la naturalizaci&#243;n de las v&#237;as alternativas que permiten a los&#47;las pacientes saltarse las listas de espera&#44; conseguir documentos que no representan la realidad&#44; y transitar entre los sectores p&#250;blico y privado para realizar los ex&#225;menes y las consultas&#44; genera dependencia de los profesionales &#171;que ayudan&#187;&#44; y cuando el usuario accede al medicamento lo percibe como un &#171;regalo&#187; y no como un derecho&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe destacar que en pocos momentos las etapas requeridas en el proceso de acceso a los medicamentos del CEAF son comprendidas como garant&#237;a de seguridad y de su uso adecuado&#46; Al contrario&#44; las exigencias de los PCDT se ven como &#171;papeles&#187; que deben entregarse para cumplir con un proceso burocr&#225;tico que no est&#225; relacionado con el cuidado que el paciente requiere&#46; Adem&#225;s&#44; el no reconocimiento de los objetivos de los PCDT por parte de los m&#233;dicos compromete su adherencia a ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> y puede llevar a indicaciones de medicamentos no cubiertos por el sistema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio evidencia la importancia del CEAF para el acceso a medicamentos de alto precio&#44; tanto por la imposibilidad de financiarlos por la mayor&#237;a de la poblaci&#243;n como por la no disponibilidad en el mercado de algunos de ellos&#46; El modelo emp&#237;rico propuesto evidencia que aunque los PCDT sean instrumentos importantes para consolidar el dise&#241;o de pol&#237;ticas p&#250;blicas basadas en evidencias cient&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;35</span></a>&#44; persisten barreras para su total implementaci&#243;n&#46; Luego&#44; para que los PCDT sean reconocidos por los actores sociales como una v&#237;a leg&#237;tima para el acceso y el uso racional de los medicamentos&#44; y que garantice un acceso a los medicamentos oportuno y el cuidado integral de la salud&#44; se requiere una adecuada articulaci&#243;n entre las estrategias para el acceso a los medicamentos y las pol&#237;ticas de organizaci&#243;n de los servicios de salud&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el acceso a los medicamentos es un fen&#243;meno complejo&#44; en el que influyen m&#250;ltiples factores &#40;gestores&#44; industria farmac&#233;utica&#44; realidad pol&#237;tica&#44; etc&#46;&#41;&#44; este estudio se centr&#243; en los tres actores involucrados en el &#225;mbito asistencial del CEAF&#44; que es el escenario donde se espera que se vean reflejados los resultados de las pol&#237;ticas de acceso&#46; Por tanto&#44; los resultados de este estudio&#44; junto con el desarrollo de estudios adicionales&#44; ser&#225;n relevantes para la toma de decisiones del ministerio y de los Estados que permitan optimizar los resultados del CEAF&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre la metodolog&#237;a&#44; se opt&#243; por dos t&#233;cnicas diferentes para la recolecci&#243;n de los datos por las dificultades para reunir a los&#47;las profesionales de la salud en un mismo horario y lugar&#46; En el grupo focal&#44; a pesar de las diferentes caracter&#237;sticas de los&#47;las pacientes&#44; durante la discusi&#243;n todos&#47;as tuvieron una participaci&#243;n activa&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Editora responsable del art&#237;culo</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carmen Vives-Cases&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Declaraci&#243;n de transparencia</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autora principal &#40;garante responsable del manuscrito&#41; afirma que este manuscrito es un reporte honesto&#44; preciso y transparente del estudio que se remite a <span class="elsevierStyleSmallCaps">Gaceta Sanitaria&#44;</span> que no se han omitido aspectos importantes del estudio&#44; y que las discrepancias del estudio seg&#250;n lo previsto &#40;y&#44; si son relevantes&#44; registradas&#41; se han explicado&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#46;R&#46;M&#46; Rover contribuy&#243; en el dise&#241;o del estudio&#44; fue la encargada de la recolecci&#243;n de datos y de su an&#225;lisis&#44; y particip&#243; en la elaboraci&#243;n del primer borrador del manuscrito&#46; C&#46;M&#46; Vargas-Pel&#225;ez realiz&#243; el an&#225;lisis de los datos y contribuy&#243; en la elaboraci&#243;n del primer borrador del manuscrito&#46; M&#46;R&#46; Farias particip&#243; en la recolecci&#243;n de datos y contribuy&#243; a la discusi&#243;n de los resultados&#46; S&#46;N&#46; Leite contribuy&#243; al dise&#241;o del estudio y estuvo encargada de la supervisi&#243;n de todas las fases de la investigaci&#243;n&#59; particip&#243; tambi&#233;n en el an&#225;lisis de los datos y contribuy&#243; a la discusi&#243;n de los resultados&#46; Todas las autoras participaron en la revisi&#243;n cr&#237;tica del manuscrito y aprobaron la versi&#243;n final para su publicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Financiaci&#243;n</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio fue financiado por el Conselho Nacional de Desenvolvimento Cient&#237;fico e Tecnol&#243;gico&#8211;CNPq Brasil&#44; proyectos n&#250;meros 47&#46;4203&#47;2013-1 y 405099&#47;2013-4&#44; y por la Funda&#231;&#227;o de Amparo &#224; Pesquisa e Inova&#231;&#227;o de Santa Catarina - FAPESC&#44; Brasil&#44; proyecto n&#250;mero 2015TR42&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflictos de intereses</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">C&#243;digo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo recibiendo medicamentos por el CEAF &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel educativo &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de atenci&#243;n en salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ingresos &#40;d&#243;lares&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">P1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Artritis reumatoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#250;blico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">218&#44;38-435&#44;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">P2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12-14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#250;blico&#47;seguro de salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;090&#44;17-2&#46;179&#44;49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">P3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Deficiencia de hormona de crecimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#250;blico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;090&#44;17-2&#46;179&#44;49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">P4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfermedad de Parkinson&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#250;blico&#47;particular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">218&#44;38-435&#44;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">P5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Esclerosis m&#250;ltiple&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12-14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#250;blico&#47;seguro de salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;179&#44;49-4&#46;358&#44;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">P6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Esclerosis sist&#233;mica progresiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15-16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#250;blico&#47;seguro de salud&#47;particular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;090&#44;17-2&#46;179&#44;49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">P7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Insuficiencia renal cr&#243;nica&#58; representante de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">P8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Osteoporosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s de 16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#250;blico&#47;seguro de salud&#47;particular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;179&#44;49-4&#46;358&#44;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">P9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trasplante y miembro de asociaci&#243;n de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s de 16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#250;blico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;179&#44;49-4&#46;358&#44;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">P10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trasplante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8-11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#250;blico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;179&#44;49-4&#46;358&#44;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Especialidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de instituci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gastroenterolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Privada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hematolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#250;blica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Medicina de salud de la familia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#250;blica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nefrolog&#237;a <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#250;blica&#47;privada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumolog&#237;a <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#250;blica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Psiquiatr&#237;a <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#250;blica&#47;privada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reumatolog&#237;a <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#250;blica&#47;privada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Subcategor&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Afirmaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="5" align="left" valign="top">Impactos positivos a pesar de las barreras</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;P7&#41; &#171;A&#250;n con el sacrificio para conseguir&#44; menos mal que existe &#91;el CEAF&#93;&#46; Claro que hay que mejorar muchas cosas&#44; pero yo creo que se est&#225;n dando pasos&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#40;P8&#41; &#171;demora&#44; pero se consigue &#91;el medicamento&#93;&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#40;P9&#41; &#171;Lo m&#225;s positivo es que el paciente tiene la seguridad de que &#233;l va recibir el medicamento&#46; Medicamento car&#237;simo&#44; &#191;imag&#237;nese si un paciente renal tendr&#237;a acceso a ese medicamento&#63; &#191;C&#243;mo&#63;&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#40;F2&#41; &#171;Aument&#243; el n&#250;mero de usuarios porque aument&#243; el acceso&#44; ese es un punto positivo&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#40;M2&#41; &#171;El paciente logra tener acceso siempre que necesita y cumple los criterios del &#91;protocolo cl&#237;nico para recibir el&#93; medicamento&#44; &#233;l lo logra&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="5" align="left" valign="top">Burocracia que limita el acceso</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;F2&#41; &#171;Tiene mucho esa parte burocr&#225;tica&#44; acaba demorando m&#225;s tiempo para que el usuario reciba el medicamento&#44; desde el diagn&#243;stico hasta el tratamiento demora bastante&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#40;M3&#41; &#171;El acceso &#8230; deber&#237;a tener la menor burocracia posible&#8230; Lo ideal ser&#237;a que yo tuviera acceso al proceso&#44; yo diligenciara&#8230; Con un tiempo reducido de trabajo burocr&#225;tico&#44; y que ese usuario entonces iniciara la solicitud &#91;del medicamento&#93; y que esa relaci&#243;n fuera &#225;gil&#44; &#233;l llega al local &#91;de dispensaci&#243;n&#93; y ya recibe el medicamento&#8230; Sin que tenga que entrar en una fila de espera&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#40;F1&#41; &#171;Eso sin poder hacer mucha cosa porque nosotros&#8230; No tenemos qu&#233; hacer&#44; ser&#237;a la carga burocr&#225;tica que este componente tiene y hace que los servicios farmac&#233;uticos est&#233;n muy limitados a eso &#91;y no dirigidos al cuidado del usuario&#93;&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#40;P9&#41; &#171;Y uno se pregunta&#58; &#191;por qu&#233; teniendo el medicamento &#91;en el punto de dispensaci&#243;n&#93; no lo entregan&#63; No es falta de medicamento&#44; sino burocracia&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#40;F1&#41; &#171;como &#233;l &#91;CEAF&#93; es tan cerrado&#44; creo que es una cuesti&#243;n de control &#8230; porque los medicamentos son de alto costo&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">Limitaciones en la oferta de la red de servicios de salud</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;P3&#41; &#171;La demora de los ex&#225;menes es muy larga&#46; Yo estoy hace 1 a&#241;o esperando el resultado de un rayos <span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&#8230; As&#237; que yo tuve que pagar por el examen&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#40;M3&#41; &#171;El hecho de que algunos protocolos exijan la opini&#243;n&#44; o la prescripci&#243;n del especialista&#44; como primera indicaci&#243;n&#44; impide el acceso de buena parte de los usuarios&#44; porque ah&#237; uno tiene el problema del acceso al especialista &#91;en el SUS&#93;&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#40;P6&#41; &#171;El m&#233;dico es particular&#8230; es dif&#237;cil conseguir consulta&#8230; as&#237; cuando uno va &#91;a la consulta&#93; y pide &#91;la siguiente&#93; cita &#91;se la dan&#93; para dentro de 6 meses o solo para el a&#241;o siguiente&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#40;F1&#41; &#171;Solo que &#191;cu&#225;les fueron los motivos que llevaron a que &#233;l &#91;usuario&#93; no lograra renovar &#91;la dispensaci&#243;n del medicamento&#93;&#63; Y son los vac&#237;os en el propio sistema&#44; el SUS no provee especialistas en la cantidad que se necesitan&#44; tanto que muchos de nuestros pacientes acaban viniendo de cl&#237;nicas privadas&#44; entonces el acceso no es muy equitativo&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Original
Acceso a medicamentos de alto precio en Brasil: la perspectiva de médicos, farmacéuticos y usuarios
Access to high-cost drugs in Brazil from the perspective of physicians, pharmacists and patients
Marina Raijche Mattozo Rover
Autor para correspondencia
marinarover@yahoo.com.br

Autora para correspondencia.
, Claudia Marcela Vargas-Pelaez, Mareni Rocha Farias, Silvana Nair Leite
Programa de Pós-graduação em Farmácia, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, Brasil
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las cl&#237;nicas&#47;hospitales privados y los consultorios particulares a los que las personas pueden acceder por gasto de bolsillo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acceso a medicamentos para tratamientos ambulatorios est&#225; garantizado por el SUS en el sector p&#250;blico por la Relaci&#243;n Nacional de Medicamentos Esenciales&#44; mientras que en el sector privado los usuarios usualmente adquieren los medicamentos en farmacias privadas por gasto de bolsillo&#44; o recurren al sector p&#250;blico si los medicamentos prescritos son de alto precio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acceso de la poblaci&#243;n a los medicamentos de precios m&#225;s altos es hoy una preocupaci&#243;n en todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#46; Brasil no es ajeno a esta realidad&#44; y as&#237;&#44; en 2009&#44; el Ministerio de Salud&#44; en el &#225;mbito del SUS&#44; sustituy&#243; el Componente de Medicamentos de Dispensaci&#243;n Excepcional por el Componente Especializado de la Asistencia Farmac&#233;utica &#40;CEAF&#41;&#44; que constituye una estrategia de acceso a medicamentos para garantizar la integralidad del tratamiento medicamentoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y es el componente en el que son incorporadas las nuevas tecnolog&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El CEAF actualmente cubre tratamientos para 80 patolog&#237;as e incluye medicamentos de alto precio&#44; como los biotecnol&#243;gicos para el tratamiento de la artritis reumatoide y f&#225;rmacos para la enfermedad de Gaucher y la hepatitis <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para garantizar el uso adecuado de los medicamentos del CEAF se establecieron los Protocolos Cl&#237;nicos y Directrices Terap&#233;uticas &#40;PCDT&#41; por patolog&#237;as&#46; Los PCDT definen las l&#237;neas de cuidado&#44; que detallan los criterios para el diagn&#243;stico&#44; la terap&#233;utica y el seguimiento de la efectividad y la seguridad de los tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; S&#243;lo cuando estos criterios se cumplen&#44; los medicamentos son dispensados al paciente&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para Soares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; el acceso a la salud constituye un comportamiento de uso de bienes y servicios con el fin de conseguir una meta definida por la necesidad de los individuos o la comunidad&#46; En el caso del acceso a los medicamentos&#44; este comportamiento depende de factores predisponentes del usuario &#40;p&#46; ej&#46;&#44; caracter&#237;sticas socioecon&#243;micas y percepciones sobre el sistema de salud&#41;&#44; de factores mediadores &#40;p&#46; ej&#46;&#44; la organizaci&#243;n de los servicios&#44; la regulaci&#243;n del sistema y las percepciones de los profesionales de la salud&#41;&#44; las necesidades percibidas y los resultados en salud&#46; Por ende&#44; el acceso a medicamentos no depende solamente de lo estipulado en una pol&#237;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; sino que cada paciente&#44; de acuerdo a su contexto y circunstancias&#44; construye su propio itinerario terap&#233;utico&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Datos recientes indican que el acceso a los medicamentos ha mejorado considerablemente en Brasil&#44; siendo que m&#225;s del 90&#37; de la poblaci&#243;n que requiere tratamiento para enfermedades cr&#243;nicas tiene acceso a los medicamentos necesarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En el CEAF&#44; desde 2010 han aumentado tanto los recursos destinados para garantizar el acceso a los medicamentos &#40;superando los US&#36; 2 billones en 2014&#41; como el n&#250;mero de unidades dispensadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; estos datos cuantitativos no permiten saber si otros objetivos&#44; como la oportunidad y la integralidad del acceso a los medicamentos&#44; tambi&#233;n se han alcanzado&#46; En este contexto&#44; nuestro estudio tiene por objetivo conocer las percepciones que los&#47;las involucrados&#47;as en el &#225;mbito asistencial del CEAF &#40;pacientes&#44; profesionales de la medicina y la farmacia&#41; tienen sobre el acceso a los medicamentos del CEAF en un estado del sur de Brasil&#44; para generar informaci&#243;n adicional sobre los resultados de esta estrategia&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio cualitativo exploratorio&#46; Se adopt&#243; el abordaje cualitativo&#44; por ser &#250;til para la formulaci&#243;n y la evaluaci&#243;n de pol&#237;ticas p&#250;blicas&#44; al permitir la recolecci&#243;n&#44; el an&#225;lisis y la interpretaci&#243;n de datos del mundo real donde las pol&#237;ticas se desarrollan&#44; a trav&#233;s de los conceptos y las actitudes de las personas involucradas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se realiz&#243; en el estado de Santa Catarina&#44; que tiene aproximadamente 6&#44;6 millones de habitantes&#44; de los&#47;las cuales 80&#46;000 son atendidos&#47;as por el CEAF&#46; La recolecci&#243;n de datos se realiz&#243; en 2014&#44; mediante un grupo focal y entrevistas semiestructuradas&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n de los&#47;las participantes fue intencional y definida por un grupo de farmac&#233;uticas que trabajan con el CEAF y conoc&#237;an las caracter&#237;sticas de los&#47;las posibles participantes&#46; Para incluir diferentes perfiles se consideraron los siguientes criterios&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profesionales en medicina&#58; diferentes especialidades y lugares de trabajo &#40;servicios p&#250;blicos y privados&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profesionales en farmacia&#58; diferentes tiempos de servicio y municipios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes&#58; diferentes diagn&#243;sticos&#44; tiempos de atenci&#243;n por el CEAF y formas de acceso a servicios de salud &#40;sector p&#250;blico y privado&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tama&#241;o de la muestra fue definido considerando la variedad de las caracter&#237;sticas y experiencias de los&#47;las participantes&#46; La saturaci&#243;n te&#243;rica se verific&#243; mediante la triangulaci&#243;n entre los diferentes grupos de informantes&#44; para asegurar la consistencia y la validez de los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los guiones de las entrevistas y del grupo focal se desarrollaron seg&#250;n las directrices de los PCDT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y las recomendaciones de Minayo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Antes de la aplicaci&#243;n en campo&#44; los guiones fueron discutidos por el grupo de investigaci&#243;n&#46; Los di&#225;logos del grupo focal y de las entrevistas se grabaron en audio&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica en Investigaci&#243;n con Seres Humanos de la Universidad Federal de Santa Catarina&#44; Brasil &#40;Parecer n&#176; 712&#46;031&#47;2014&#41;&#46; Todos&#47;as los&#47;las participantes firmaron el consentimiento informado&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Grupo focal</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo las recomendaciones de Guix<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; diez pacientes fueron invitados&#47;as a participar por v&#237;a telef&#243;nica&#46; Aunque todos&#47;as aceptaron participar&#44; tres no comparecieron &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; El grupo focal se realiz&#243; en un sal&#243;n de la Universidad&#46; La discusi&#243;n fue conducida por un moderador conocedor del tema&#44; que no hab&#237;a tenido contacto previamente con los&#47;las participantes&#46; Adem&#225;s&#44; un observador&#47;relator se encarg&#243; de la observaci&#243;n de la comunicaci&#243;n no verbal y del registro de otros acontecimientos de inter&#233;s&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El gui&#243;n inclu&#237;a temas relacionados con los itinerarios recorridos por los&#47;las usuarios&#47;as para acceder al tratamiento cubierto por el CEAF&#59; aspectos positivos y negativos de esta forma de acceso a medicamentos&#59; y acceso a informaci&#243;n sobre el funcionamiento del CEAF&#46; Los temas se expusieron en la discusi&#243;n de forma abierta&#44; permitiendo que todos&#47;as los&#47;las participantes tuvieran oportunidad de exponer su opini&#243;n&#44; hasta cuando los aspectos mencionados eran repetidos&#46; La discusi&#243;n dur&#243; aproximadamente 90 minutos&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Entrevistas semiestructuradas</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los&#47;las profesionales de la salud relacionados con el CEAF &#40;siete profesionales en medicina y seis en farmacia&#41; fueron invitados&#47;as a participar por medio de correo electr&#243;nico o personalmente&#46; Aunque todos&#47;as manifestaron inter&#233;s en participar&#44; dos profesionales en medicina no comparecieron en el horario establecido &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Todas las farmac&#233;uticas ten&#237;an formaci&#243;n de posgrado en asistencia farmac&#233;utica o salud p&#250;blica&#59; todas se desempe&#241;aban&#44; al menos durante los &#250;ltimos 6 meses &#40;rango&#58; 6 meses a 5&#44;5 a&#241;os&#41; en atenci&#243;n al usuario en farmacias que dispensan medicamentos del CEAF &#40;cuatro en la capital y dos en el interior del Estado&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuestionario conten&#237;a preguntas abiertas acerca del acceso a informaci&#243;n&#44; conocimiento y entendimiento sobre el CEAF&#44; dificultades enfrentadas y organizaci&#243;n y gesti&#243;n actual del CEAF&#46; Con el fin de evitar al m&#225;ximo que se inhibieran o condicionaran las respuestas&#44; se incluy&#243; una pregunta solicitando comentarios adicionales al final de la entrevista&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las entrevistas se realizaron en el lugar de trabajo de los&#47;las participantes y duraron entre 60 y 90 minutos&#46; Las entrevistas fueron realizadas por una &#250;nica entrevistadora&#44; que no hab&#237;a tenido contacto previo con los&#47;las participantes&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">An&#225;lisis de los datos</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los audios de las entrevistas y el grupo focal fueron transcritos&#44; y este &#250;ltimo fue complementado por la relator&#237;a&#46; Para mantener el anonimato de los&#47;las participantes se utilizaron los siguientes c&#243;digos&#58; profesionales de medicina&#44; M&#35;&#59; en Farmacia&#44; F&#35;&#59; y pacientes&#44; P&#35;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de contenido se realiz&#243; manualmente y sigui&#243; los pasos propuestos por Pope et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#58; familiarizaci&#243;n con el texto completo de las entrevistas y del grupo focal&#59; identificaci&#243;n de todos los conceptos y temas relevantes&#59; indexaci&#243;n de los pasajes destacados por tema&#44; seleccionados por su claridad y riqueza de detalles&#59; reordenamiento de los pasajes destacados&#44; considerando sus contextos y particularidades en un flujo coherente y comprensible&#59; definici&#243;n de los conceptos&#59; mapeo del alcance y naturaleza del fen&#243;meno estudiado&#59; y b&#250;squeda de asociaciones entre los temas con el fin de construir una explicaci&#243;n para los hallazgos&#46; Los resultados fueron validados por triangulaci&#243;n de investigadores&#46; Cuando se presentaron desacuerdos en la categorizaci&#243;n&#44; estos fueron discutidos por el equipo investigador&#46; Considerando el referencial te&#243;rico adoptado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; las categor&#237;as establecidas fueron&#58; a&#41; factores mediadores&#44; b&#41; v&#237;as alternativas para lograr el acceso a los medicamentos del CEAF&#44; y c&#41; efectos de las v&#237;as alternativas&#46; Bas&#225;ndose en este an&#225;lisis se desarroll&#243; el modelo emp&#237;rico del acceso a medicamentos del CEAF &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Factores mediadores</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los participantes destacan que el acceso a los medicamentos de alto precio ha mejorado en los &#250;ltimos a&#241;os y que&#44; si el usuario cumple los criterios establecidos por los PCDT&#44; los medicamentos prescritos est&#225;n disponibles &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#59; sin embargo&#44; describen barreras que limitan la oportunidad del acceso&#46; Considerando el referencial te&#243;rico adoptado&#44; estas barreras est&#225;n relacionadas con dos factores mediadores del acceso a medicamentos&#58; la organizaci&#243;n y la regulaci&#243;n del sistema de salud&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la perspectiva de los&#47;las participantes&#44; principalmente pacientes y profesionales en medicina&#44; la primera barrera se relaciona con los protocolos y las reglas de funcionamiento del CEAF&#46; Los PCDT son considerados burocracia que restringe el acceso a los medicamentos y desv&#237;an el foco del proceso de cuidado de los&#47;las pacientes al cumplimiento de los tr&#225;mites administrativos&#44; situaci&#243;n que puede ser contraproducente para la salud&#46; La segunda barrera descrita por los&#47;las participantes son las limitaciones en la oferta de servicios de salud necesarios para cumplir con los requisitos establecidos en los PCDT &#40;ex&#225;menes y consultas con m&#233;dicos especialistas&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">V&#237;as alternativas para lograr el acceso a los medicamentos del CEAF</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como respuesta a estas barreras&#44; seg&#250;n los participantes hay estrategias alternativas&#44; usualmente individuales&#44; para acceder a los medicamentos&#46; Tales estrategias incluyen los pr&#233;stamos de medicamentos entre pacientes con el mismo diagn&#243;stico y la compra privada&#59; la utilizaci&#243;n de la v&#237;a judicial&#59; la agilizaci&#243;n de consultas y ex&#225;menes por medio de agendas paralelas para &#171;saltarse&#187; las listas de espera&#59; y la creaci&#243;n de un sistema ficticio de consultas y ex&#225;menes &#40;v&#233;ase tabla <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> en el Ap&#233;ndice <span class="elsevierStyleItalic">online</span>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Efectos de las v&#237;as alternativas</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con los&#47;las participantes&#44; aunque las v&#237;as alternativas garantizan el acceso al medicamento&#44; al mismo tiempo generan efectos secundarios relacionados con la salud&#44; puesto que no garantizan que los dem&#225;s servicios necesarios para el seguimiento del tratamiento est&#233;n disponibles&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; a partir de las respuestas de los&#47;las participantes es posible inferir que estas v&#237;as alternativas generan otros efectos&#44; como una concepci&#243;n fr&#225;gil del derecho a la salud de los&#47;las pacientes&#44; la dependencia de profesionales &#171;que ayudan&#187; y la percepci&#243;n de que los ex&#225;menes&#44; informes m&#233;dicos y formularios son &#171;papeles&#187; innecesarios para el &#233;xito del tratamiento &#40;v&#233;ase tabla <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> en el Ap&#233;ndice <span class="elsevierStyleItalic">online</span>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusi&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CEAF es percibido por los&#47;las participantes en el estudio como un avance importante de la salud p&#250;blica brasile&#241;a&#44; en la medida en que los medicamentos cubiertos por el componente son de alto valor econ&#243;mico y para condiciones cl&#237;nicas que tienen un impacto considerable en la vida de las personas&#46; Los avances en el acceso a medicamentos percibidos por los&#47;las participantes coinciden con los resultados divulgados recientemente por el Ministerio de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Sin embargo&#44; para los&#47;las participantes a&#250;n existen barreras para alcanzar la oportunidad y la integralidad en el acceso a los medicamentos del CEAF&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos de este estudio corroboran el referencial te&#243;rico utilizado&#44; pues evidencian que el acceso no depende solamente de lo estipulado en pol&#237;ticas y estrategias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; sino tambi&#233;n de factores mediadores &#40;disponibilidad de servicios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y burocracia&#41; y de factores predisponentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Las caracter&#237;sticas predisponentes influyen en el acceso a los medicamentos por la v&#237;a establecida por el CEAF&#44; a los dem&#225;s servicios de salud y a las v&#237;as alternativas para el acceso a medicamentos del CEAF&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a los factores mediadores&#44; los resultados muestran que aunque los objetivos de establecer los PCDT &#40;y que seg&#250;n Weber deben ser los objetivos de los procesos burocr&#225;ticos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> son alcanzar racionalidad&#44; eficiencia y previsibilidad de los resultados de los tratamientos&#44; y garantizar igualdad de posibilidad de acceso a los medicamentos&#44; a partir de reglas conocidas&#44; procedimientos formalizados e impersonales basados en criterios t&#233;cnicos&#44; los PCDT son considerados&#44; por la mayor&#237;a de los&#47;las participantes&#44; mera burocracia cuyo objetivo es limitar el acceso&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La visi&#243;n negativa que los&#47;las participantes tienen sobre los PCDT coincide con las principales cr&#237;ticas a los principios burocr&#225;ticos&#46; La primera de ellas se refiere al &#233;nfasis exagerado en las reglas y los procedimientos&#44; los registros y la documentaci&#243;n&#44; que los puede volver m&#225;s importantes que sus objetivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Este punto es destacado principalmente por las farmac&#233;uticas&#44; debido al exceso de carga burocr&#225;tica a la cual quedan reducidas sus jornadas de trabajo&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda cr&#237;tica&#44; relacionada con la rigidez del proceso burocr&#225;tico y la incongruencia entre las reglas est&#225;ndar basadas en conceptos te&#243;ricos y la realidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; se refleja en el desajuste entre oferta y demanda de ex&#225;menes y consultas con especialistas relatadas y ya reconocidas en el sistema de salud brasile&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; El hecho de que el sistema de salud no pueda brindar los servicios que exige genera en parte la deslegitimaci&#243;n de los PCDT y la visi&#243;n negativa hacia estos por parte de los&#47;las profesionales de la salud y los&#47;las pacientes&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El car&#225;cter individual de las v&#237;as alternativas de acceso a los medicamentos del CEAF corrobora que el proceso de utilizaci&#243;n de los servicios de salud resulta de la interacci&#243;n del comportamiento del individuo que busca cuidados y del profesional que lo conduce dentro del sistema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Estrategias como la agilizaci&#243;n de consultas y ex&#225;menes por medio de agendas paralelas y la judicializaci&#243;n&#44; adem&#225;s&#44; generan inequidad en el acceso&#44; puesto que aquellos pacientes con factores predisponentes favorables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> &#40;p&#46; ej&#46;&#44; mayores ingresos&#44; mejor nivel educativo&#41; son quienes tienen m&#225;s acceso a la informaci&#243;n y m&#225;s facilidad para disponer de servicios m&#233;dicos y medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;24&#8211;28</span></a>&#46; Estas inequidades tambi&#233;n se observan en otros pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;29</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#46;</span></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque estas v&#237;as alternativas garantizan el acceso al medicamento&#44; pueden ser contraproducentes para el sistema de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; la utilizaci&#243;n frecuente de la v&#237;a judicial para conseguir medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> consume recursos &#40;econ&#243;micos&#44; humanos&#44; etc&#46;&#41; de la v&#237;a administrativa para la resoluci&#243;n de situaciones individuales&#44; en detrimento de las dem&#225;s personas que deben seguir la v&#237;a regular del sistema de salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;27&#44;29</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; esta v&#237;a no garantiza a los&#47;las pacientes el acceso a otros servicios de salud requeridos para el acompa&#241;amiento adecuado del tratamiento&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte&#44; el sistema ficticio de consultas y ex&#225;menes tambi&#233;n puede generar resultados negativos en la salud de los&#47;las usuarios&#47;as debido al monitoreo inadecuado de los tratamientos&#44; resultados que pueden traducirse en mayores gastos para el sistema de salud en caso de que se requiera la atenci&#243;n de complicaciones&#46; Por tanto&#44; el contacto informal con los&#47;las profesionales&#44; adem&#225;s de generar un acceso desigual&#44; no siempre est&#225; orientado por criterios de prioridad cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la intenci&#243;n de crear v&#237;as alternativas es positiva porque facilita el acceso al tratamiento a estos&#47;estas pacientes y busca disminuir los posibles perjuicios del inicio tard&#237;o o la interrupci&#243;n abrupta del tratamiento&#44; estas medidas enmascaran las limitaciones del sistema de salud y no favorecen la soluci&#243;n de los problemas de fondo&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de este estudio&#44; al igual que los de Leite y Mafra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; muestran que la naturalizaci&#243;n de las v&#237;as alternativas que permiten a los&#47;las pacientes saltarse las listas de espera&#44; conseguir documentos que no representan la realidad&#44; y transitar entre los sectores p&#250;blico y privado para realizar los ex&#225;menes y las consultas&#44; genera dependencia de los profesionales &#171;que ayudan&#187;&#44; y cuando el usuario accede al medicamento lo percibe como un &#171;regalo&#187; y no como un derecho&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe destacar que en pocos momentos las etapas requeridas en el proceso de acceso a los medicamentos del CEAF son comprendidas como garant&#237;a de seguridad y de su uso adecuado&#46; Al contrario&#44; las exigencias de los PCDT se ven como &#171;papeles&#187; que deben entregarse para cumplir con un proceso burocr&#225;tico que no est&#225; relacionado con el cuidado que el paciente requiere&#46; Adem&#225;s&#44; el no reconocimiento de los objetivos de los PCDT por parte de los m&#233;dicos compromete su adherencia a ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> y puede llevar a indicaciones de medicamentos no cubiertos por el sistema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio evidencia la importancia del CEAF para el acceso a medicamentos de alto precio&#44; tanto por la imposibilidad de financiarlos por la mayor&#237;a de la poblaci&#243;n como por la no disponibilidad en el mercado de algunos de ellos&#46; El modelo emp&#237;rico propuesto evidencia que aunque los PCDT sean instrumentos importantes para consolidar el dise&#241;o de pol&#237;ticas p&#250;blicas basadas en evidencias cient&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;35</span></a>&#44; persisten barreras para su total implementaci&#243;n&#46; Luego&#44; para que los PCDT sean reconocidos por los actores sociales como una v&#237;a leg&#237;tima para el acceso y el uso racional de los medicamentos&#44; y que garantice un acceso a los medicamentos oportuno y el cuidado integral de la salud&#44; se requiere una adecuada articulaci&#243;n entre las estrategias para el acceso a los medicamentos y las pol&#237;ticas de organizaci&#243;n de los servicios de salud&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el acceso a los medicamentos es un fen&#243;meno complejo&#44; en el que influyen m&#250;ltiples factores &#40;gestores&#44; industria farmac&#233;utica&#44; realidad pol&#237;tica&#44; etc&#46;&#41;&#44; este estudio se centr&#243; en los tres actores involucrados en el &#225;mbito asistencial del CEAF&#44; que es el escenario donde se espera que se vean reflejados los resultados de las pol&#237;ticas de acceso&#46; Por tanto&#44; los resultados de este estudio&#44; junto con el desarrollo de estudios adicionales&#44; ser&#225;n relevantes para la toma de decisiones del ministerio y de los Estados que permitan optimizar los resultados del CEAF&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre la metodolog&#237;a&#44; se opt&#243; por dos t&#233;cnicas diferentes para la recolecci&#243;n de los datos por las dificultades para reunir a los&#47;las profesionales de la salud en un mismo horario y lugar&#46; En el grupo focal&#44; a pesar de las diferentes caracter&#237;sticas de los&#47;las pacientes&#44; durante la discusi&#243;n todos&#47;as tuvieron una participaci&#243;n activa&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Editora responsable del art&#237;culo</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carmen Vives-Cases&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Declaraci&#243;n de transparencia</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autora principal &#40;garante responsable del manuscrito&#41; afirma que este manuscrito es un reporte honesto&#44; preciso y transparente del estudio que se remite a <span class="elsevierStyleSmallCaps">Gaceta Sanitaria&#44;</span> que no se han omitido aspectos importantes del estudio&#44; y que las discrepancias del estudio seg&#250;n lo previsto &#40;y&#44; si son relevantes&#44; registradas&#41; se han explicado&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#46;R&#46;M&#46; Rover contribuy&#243; en el dise&#241;o del estudio&#44; fue la encargada de la recolecci&#243;n de datos y de su an&#225;lisis&#44; y particip&#243; en la elaboraci&#243;n del primer borrador del manuscrito&#46; C&#46;M&#46; Vargas-Pel&#225;ez realiz&#243; el an&#225;lisis de los datos y contribuy&#243; en la elaboraci&#243;n del primer borrador del manuscrito&#46; M&#46;R&#46; Farias particip&#243; en la recolecci&#243;n de datos y contribuy&#243; a la discusi&#243;n de los resultados&#46; S&#46;N&#46; Leite contribuy&#243; al dise&#241;o del estudio y estuvo encargada de la supervisi&#243;n de todas las fases de la investigaci&#243;n&#59; particip&#243; tambi&#233;n en el an&#225;lisis de los datos y contribuy&#243; a la discusi&#243;n de los resultados&#46; Todas las autoras participaron en la revisi&#243;n cr&#237;tica del manuscrito y aprobaron la versi&#243;n final para su publicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Financiaci&#243;n</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio fue financiado por el Conselho Nacional de Desenvolvimento Cient&#237;fico e Tecnol&#243;gico&#8211;CNPq Brasil&#44; proyectos n&#250;meros 47&#46;4203&#47;2013-1 y 405099&#47;2013-4&#44; y por la Funda&#231;&#227;o de Amparo &#224; Pesquisa e Inova&#231;&#227;o de Santa Catarina - FAPESC&#44; Brasil&#44; proyecto n&#250;mero 2015TR42&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflictos de intereses</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Artritis reumatoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#250;blico&#47;seguro de salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#250;blico&#47;particular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">218&#44;38-435&#44;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">P5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Esclerosis m&#250;ltiple&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12-14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#250;blico&#47;seguro de salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;179&#44;49-4&#46;358&#44;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">P6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Esclerosis sist&#233;mica progresiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15-16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#250;blico&#47;seguro de salud&#47;particular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;090&#44;17-2&#46;179&#44;49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">P7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Insuficiencia renal cr&#243;nica&#58; representante de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">P8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Osteoporosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s de 16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#250;blico&#47;seguro de salud&#47;particular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;179&#44;49-4&#46;358&#44;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">P9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trasplante y miembro de asociaci&#243;n de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s de 16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#250;blico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;179&#44;49-4&#46;358&#44;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">P10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trasplante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8-11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#250;blico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;179&#44;49-4&#46;358&#44;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">C&#243;digo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Especialidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de instituci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gastroenterolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Privada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hematolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#250;blica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Medicina de salud de la familia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#250;blica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nefrolog&#237;a <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#250;blica&#47;privada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumolog&#237;a <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#250;blica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Psiquiatr&#237;a <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#250;blica&#47;privada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reumatolog&#237;a <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#250;blica&#47;privada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Subcategor&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Afirmaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="5" align="left" valign="top">Impactos positivos a pesar de las barreras</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;P7&#41; &#171;A&#250;n con el sacrificio para conseguir&#44; menos mal que existe &#91;el CEAF&#93;&#46; Claro que hay que mejorar muchas cosas&#44; pero yo creo que se est&#225;n dando pasos&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#40;P8&#41; &#171;demora&#44; pero se consigue &#91;el medicamento&#93;&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#40;P9&#41; &#171;Lo m&#225;s positivo es que el paciente tiene la seguridad de que &#233;l va recibir el medicamento&#46; Medicamento car&#237;simo&#44; &#191;imag&#237;nese si un paciente renal tendr&#237;a acceso a ese medicamento&#63; &#191;C&#243;mo&#63;&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#40;F2&#41; &#171;Aument&#243; el n&#250;mero de usuarios porque aument&#243; el acceso&#44; ese es un punto positivo&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#40;M2&#41; &#171;El paciente logra tener acceso siempre que necesita y cumple los criterios del &#91;protocolo cl&#237;nico para recibir el&#93; medicamento&#44; &#233;l lo logra&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="5" align="left" valign="top">Burocracia que limita el acceso</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;F2&#41; &#171;Tiene mucho esa parte burocr&#225;tica&#44; acaba demorando m&#225;s tiempo para que el usuario reciba el medicamento&#44; desde el diagn&#243;stico hasta el tratamiento demora bastante&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#40;M3&#41; &#171;El acceso &#8230; deber&#237;a tener la menor burocracia posible&#8230; Lo ideal ser&#237;a que yo tuviera acceso al proceso&#44; yo diligenciara&#8230; Con un tiempo reducido de trabajo burocr&#225;tico&#44; y que ese usuario entonces iniciara la solicitud &#91;del medicamento&#93; y que esa relaci&#243;n fuera &#225;gil&#44; &#233;l llega al local &#91;de dispensaci&#243;n&#93; y ya recibe el medicamento&#8230; Sin que tenga que entrar en una fila de espera&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#40;F1&#41; &#171;Eso sin poder hacer mucha cosa porque nosotros&#8230; No tenemos qu&#233; hacer&#44; ser&#237;a la carga burocr&#225;tica que este componente tiene y hace que los servicios farmac&#233;uticos est&#233;n muy limitados a eso &#91;y no dirigidos al cuidado del usuario&#93;&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#40;P9&#41; &#171;Y uno se pregunta&#58; &#191;por qu&#233; teniendo el medicamento &#91;en el punto de dispensaci&#243;n&#93; no lo entregan&#63; No es falta de medicamento&#44; sino burocracia&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#40;F1&#41; &#171;como &#233;l &#91;CEAF&#93; es tan cerrado&#44; creo que es una cuesti&#243;n de control &#8230; porque los medicamentos son de alto costo&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">Limitaciones en la oferta de la red de servicios de salud</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;P3&#41; &#171;La demora de los ex&#225;menes es muy larga&#46; Yo estoy hace 1 a&#241;o esperando el resultado de un rayos <span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&#8230; As&#237; que yo tuve que pagar por el examen&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#40;M3&#41; &#171;El hecho de que algunos protocolos exijan la opini&#243;n&#44; o la prescripci&#243;n del especialista&#44; como primera indicaci&#243;n&#44; impide el acceso de buena parte de los usuarios&#44; porque ah&#237; uno tiene el problema del acceso al especialista &#91;en el SUS&#93;&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#40;P6&#41; &#171;El m&#233;dico es particular&#8230; es dif&#237;cil conseguir consulta&#8230; as&#237; cuando uno va &#91;a la consulta&#93; y pide &#91;la siguiente&#93; cita &#91;se la dan&#93; para dentro de 6 meses o solo para el a&#241;o siguiente&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#40;F1&#41; &#171;Solo que &#191;cu&#225;les fueron los motivos que llevaron a que &#233;l &#91;usuario&#93; no lograra renovar &#91;la dispensaci&#243;n del medicamento&#93;&#63; Y son los vac&#237;os en el propio sistema&#44; el SUS no provee especialistas en la cantidad que se necesitan&#44; tanto que muchos de nuestros pacientes acaban viniendo de cl&#237;nicas privadas&#44; entonces el acceso no es muy equitativo&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02139111
Idioma original: Español
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