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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal como se plantea en el modelo jer&#225;rquico de determinantes de la salud de Acheson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; los factores m&#225;s globales&#44; como las condiciones generales sociales&#44; econ&#243;micas&#44; ambientales y culturales&#44; influyen a su vez sobre otros determinantes m&#225;s inmediatos&#44; como los servicios sanitarios&#44; el ambiente de trabajo&#44; la vivienda&#44; las redes sociales o los estilos de vida&#46; La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; estima que entre el 13&#37; y el 27&#37; de la carga de enfermedad mundial podr&#237;a prevenirse mejorando el medio ambiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Los tres riesgos ambientales que causan mayor impacto en la salud son la contaminaci&#243;n del aire en el exterior&#44; la contaminaci&#243;n del aire interior y la calidad del agua&#44; el saneamiento y la higiene&#44; a los que hay que sumar el cambio clim&#225;tico por su importancia creciente&#46; Los habitantes de los pa&#237;ses pobres son los que sufren un mayor impacto de los riesgos ambientales en la salud&#44; que les lleva a perder hasta 20 veces m&#225;s a&#241;os de vida saludable que en los pa&#237;ses m&#225;s ricos&#46; En los pa&#237;ses con mayores ingresos per c&#225;pita &#40;entre los que se encuentra Espa&#241;a&#41;&#44; el impacto de los riesgos ambientales se nota m&#225;s en las enfermedades no transmisibles&#44; como el c&#225;ncer y las enfermedades cardiovasculares&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Evoluci&#243;n reciente de los principales riesgos ambientales en Espa&#241;a y Europa&#44; y posible relaci&#243;n con la crisis econ&#243;mica</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Calidad del aire exterior</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista de su impacto en la salud&#44; los tres contaminantes m&#225;s importantes son el di&#243;xido de nitr&#243;geno &#40;NO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; el ozono &#40;O<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#41; y las part&#237;culas en suspensi&#243;n &#40;PM&#41;&#46; Un estudio reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> que analiza las series temporales de NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> a trav&#233;s de mediciones por sat&#233;lite entre 2004 y 2010 indica que&#44; entre los a&#241;os 2005 y 2008&#44; los niveles de NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> disminuyeron alrededor de un 20&#37; en la Europa que antes presentaba valores altos de este contaminante &#40;p&#46; ej&#46;&#44; Alemania&#44; Holanda&#44; Italia&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; y aumentaron un 15&#37; en la Europa del Este&#46; En el a&#241;o 2009&#44; los niveles de NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> disminuyeron en toda Europa&#44; pero no de una manera homog&#233;nea&#58; en las zonas m&#225;s industrializadas de Europa occidental y en las grandes ciudades la disminuci&#243;n fue del 20&#37; al 40&#37;&#44; mientras que en otras zonas fue del 10&#37; al 15&#37;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El O<span class="elsevierStyleInf">3</span> es un contaminante secundario&#59; es decir&#44; se forma en la atm&#243;sfera a partir de emisiones de otros contaminantes precursores&#46; Es por ello que&#44; en las zonas donde se emite la contaminaci&#243;n&#44; sus niveles son bajos y &#233;stos aumentan a medida que nos alejamos de los focos emisores y los gases precursores comienzan a reaccionar para generarlo&#46; Los niveles de O<span class="elsevierStyleInf">3</span> no han variado en los &#250;ltimos 10 a&#241;os en la mayor parte de Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; pero hay una tendencia a un ligero incremento en determinados emplazamientos de Espa&#241;a&#46; En su mayor&#237;a se trata de estaciones de tr&#225;fico y el aumento se atribuye a un descenso de los niveles de &#243;xidos de nitr&#243;geno &#40;NOx&#58; NO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; los cuales consumen el ox&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El aumento de los niveles de O<span class="elsevierStyleInf">3</span> tambi&#233;n podr&#237;a estar relacionado con el incremento de la temperatura debido al cambio clim&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; el Instituto de Diagn&#243;stico Ambiental y Estudios del Agua de Barcelona &#40;IDAEA-CSIC&#41; ha realizado un informe sobre tendencias temporales de los par&#225;metros de calidad del aire de las 23 ciudades con una poblaci&#243;n de m&#225;s de 240&#46;000 habitantes correspondiente a los a&#241;os 2001-2010&#46; Los resultados del informe indican que la calidad del aire en Espa&#241;a en lo referente a part&#237;culas respirables &#40;PM<span class="elsevierStyleInf">10</span>&#41; ha mejorado considerablemente a lo largo del per&#237;odo de estudio&#46; En el caso del NO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; la superaci&#243;n de los valores l&#237;mite de protecci&#243;n a la salud es a&#250;n generalizada&#44; sobre todo en las estaciones de tr&#225;fico&#46; En el caso del O<span class="elsevierStyleInf">3</span> se evidencia un claro aumento en muchos emplazamientos urbanos&#44; que llega hasta el 200&#37;&#44; pero manteni&#233;ndose por debajo de los niveles objetivo normativos&#46; En estaciones rurales o de fondo regional se registran ligeros descensos&#44; de hasta el 15&#37;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disminuci&#243;n de los niveles de PM<span class="elsevierStyleInf">10</span> y de NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en el periodo considerado se relaciona con planes y acciones para la mejora de la calidad del aire&#44; siguiendo la legislaci&#243;n europea para el control de emisiones y de lucha contra el cambio clim&#225;tico&#44; pero tambi&#233;n con una reducci&#243;n significativa de las emisiones desde 2008 debido a la crisis econ&#243;mica actual&#46; Esta disminuci&#243;n de los principales contaminantes atmosf&#233;ricos en Espa&#241;a tras el inicio de la actual recesi&#243;n econ&#243;mica se relaciona con el consumo energ&#233;tico de la industria y el transporte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Como se observa en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#44; el consumo de energ&#237;a en estos dos sectores en Espa&#241;a ha seguido una tendencia decreciente a partir del a&#241;o 2008&#44; bastante pronunciado en 2008 y 2009&#44; y m&#225;s en 2010 y 2011&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; es posible que la disminuci&#243;n de la contaminaci&#243;n atmosf&#233;rica debida a la reducci&#243;n de emisiones no se mantenga al menguar la inversi&#243;n en mantenimiento y mejora de las instalaciones&#46; En este sentido&#44; la inversi&#243;n que realizan las empresas en protecci&#243;n ambiental sigui&#243; tambi&#233;n una tendencia decreciente a partir del a&#241;o 2008&#44; situ&#225;ndose en el mismo nivel que en el a&#241;o 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; en especial la dedicada a la reducci&#243;n de las emisiones de contaminaci&#243;n atmosf&#233;rica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Calidad del aire interior</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las personas pasamos la mayor parte del tiempo en interiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En estos espacios interiores estamos expuestos a contaminantes que pueden afectar a nuestra salud y que est&#225;n presentes al penetrar del exterior&#46; Gran parte de los trabajos para evaluar la calidad del aire interior se han centrado en los efectos de la presencia de fuentes de emisi&#243;n&#44; como tabaco&#44; cocinas&#44; calefacciones y calentadores de agua que funcionan a gas&#44; o en la medici&#243;n directa de los productos derivados de la combusti&#243;n&#44; como NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> o part&#237;culas ultrafinas&#46; Sin embargo&#44; no hemos identificado datos emp&#237;ricos que permitan evaluar adecuadamente la evoluci&#243;n en los niveles de contaminantes en el interior&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de las encuestas nacional y europea de salud &#40;2011 y 2009&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> muestran una reducci&#243;n en la exposici&#243;n pasiva &#40;una hora o m&#225;s&#41; al tabaco tanto en casa &#40;-2&#44;5&#37;&#41; como en el transporte &#40;-10&#44;6&#37;&#41; y los lugares de trabajo &#40;-5&#44;5&#37;&#41;&#46; En paralelo tambi&#233;n se observa una reducci&#243;n en el consumo de tabaco del 2&#44;2&#37; en los fumadores diarios&#46; Aunque a estos datos puede haber contribuido tanto el impacto de la crisis econ&#243;mica como la aprobaci&#243;n de la Ley de medidas sanitarias frente al tabaquismo &#40;2010&#41;&#44; cabe destacar que en el grupo de desempleados el h&#225;bito tab&#225;quico se ha incrementado&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n datos de la OMS&#44; tener una estufa de gas equivale a un incremento medio en los niveles de NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span> en comparaci&#243;n con la calefacci&#243;n el&#233;ctrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El uso de calefacci&#243;n supone la mitad del consumo energ&#233;tico en los hogares&#44; y los combustibles f&#243;siles son la fuente utilizada en un 94&#44;5&#37; de ellos&#46; Ahora bien&#44; desde 2008 se ha producido un cambio de tendencia en el consumo energ&#233;tico y la demanda energ&#233;tica en los hogares volvi&#243; a caer por debajo del crecimiento del n&#250;mero de hogares&#44; dato que indicar&#237;a un posible uso energ&#233;tico m&#225;s racional a partir de 2008&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; entre 2008 y 2011 el gasto medio de los hogares se redujo un 3&#44;4&#37;&#44; y en algunos aspectos&#44; como mobiliario&#44; equipamiento del hogar y conservaci&#243;n de la vivienda&#44; lo ha hecho en un 9&#44;3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Estos datos podr&#237;an reflejar una menor exposici&#243;n&#44; por ejemplo&#44; a compuestos org&#225;nicos vol&#225;tiles emitidos al utilizar colas&#44; disolventes&#44; pinturas&#44; etc&#46;&#44; en las obras y reformas&#44; o una disminuci&#243;n en inversiones para mantener la higiene y la calidad del ambiente interior&#46; Adem&#225;s&#44; las familias con menos recursos podr&#237;an estar ajustando el presupuesto familiar haciendo uso de combustibles m&#225;s baratos &#40;le&#241;a y otros combustibles s&#243;lidos&#41;&#44; aumentando as&#237; la exposici&#243;n a productos derivados de la combusti&#243;n&#46; En lo relacionado con el tr&#225;fico y otras fuentes exteriores&#44; es de esperar que al reducirse los niveles ambientales la penetraci&#243;n de estos contaminantes al interior sea menor&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; los datos de que disponemos para analizar las exposiciones interiores se deducen de datos indirectos&#44; no se encuentran estudios de vigilancia de la calidad del aire interior y los hallados no disponen de medidas repetidas en el tiempo que nos permitan ver el posible impacto de la crisis en la calidad del aire interior y el impacto de &#233;ste en la salud&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Calidad del agua</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Sistema de Informaci&#243;n Nacional de Agua de Consumo &#40;SINAC&#41; analiza tres microorganismos en las aguas p&#250;blicas de consumo en Espa&#241;a &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span>&#44; enterococos intestinales y <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium perfringens</span>&#41;&#44; y desde el a&#241;o 2003 publica los resultados es su p&#225;gina <span class="elsevierStyleItalic">web</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Estos tres organismos se encuentran en heces humanas y de animales&#44; y su presencia en el agua indica que el tratamiento de desinfecci&#243;n es ineficaz o insuficiente&#46; Los an&#225;lisis se realizan en diversos puntos de las zonas de abastecimiento&#58; en las plantas de tratamiento&#44; en los dep&#243;sitos&#44; en la red de distribuci&#243;n y en los grifos&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se observa la evoluci&#243;n de la media del valor cuantificado para estos tres microorganismos entre los a&#241;os 2003 y 2011&#46; Se observa un aumento en la media de los valores cuantificados para los tres microorganismos a partir del a&#241;o 2009&#44; m&#225;s pronunciado para enterococos intestinales y menos para <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#46; perfringens&#46;</span> Tanto para <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> como para los enterococos intestinales&#44; la media de los valores cuantificados en 2011 fue similar a la observada en 2006&#44; o incluso mayor en el caso de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli&#46;</span> El aumento en la media de los valores cuantificados de los tres microorganismos se debe sobre todo a un aumento en su detecci&#243;n en la plantas de tratamiento&#44; lo que posiblemente indica que los tratamientos de desinfecci&#243;n han sido menos eficaces que en a&#241;os anteriores&#46; Sin embargo&#44; la serie temporal de datos disponibles hasta ahora es todav&#237;a muy corta para poder considerar este aumento en la detecci&#243;n de microorganismos una consecuencia de la crisis econ&#243;mica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Cambio clim&#225;tico</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Agencia Europea de Medio Ambiente ha publicado recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> un informe con datos basados en indicadores que eval&#250;an la evoluci&#243;n del cambio clim&#225;tico y su impacto en Europa en el periodo de 1980 a 2011&#46; El an&#225;lisis de dichos datos indica&#44; entre otros aspectos&#44; que&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cambio clim&#225;tico est&#225; ocurriendo en Europa y algunos de los cambios observados han alcanzado sus valores m&#225;ximos en los &#250;ltimos a&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cambio clim&#225;tico ha causado ya una amplia variedad de impactos en el medio ambiente y en la sociedad&#44; aunque para el futuro se prev&#233;n impactos mayores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cambio clim&#225;tico puede incrementar la vulnerabilidad en subgrupos de poblaci&#243;n y profundizar los desequilibrios ya existentes en Europa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los impactos combinados del cambio clim&#225;tico y el desarrollo socioecon&#243;mico pueden llevar a altos costos&#44; que pueden ser reducidos significativamente con acciones de mitigaci&#243;n y de adaptaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos disponibles tambi&#233;n indican una diferente vulnerabilidad seg&#250;n las regiones&#44; y la mediterr&#225;nea es una de aquellas donde el impacto del cambio clim&#225;tico en salud puede ser mayor&#44; en especial el causado por las temperaturas extremas y las inundaciones&#46; Para el periodo analizado&#44; la estimaci&#243;n de la tasa de mortalidad debida a olas de calor&#44; inundaciones e incendios forestales fue mayor en los pa&#237;ses del sur de Europa que en los del resto de las regiones del continente&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a se dispone de un informe&#44; realizado para el Ministerio del Medio Ambiente por un grupo de investigadores&#44; en el cual se analizaron los impactos previsibles del cambio clim&#225;tico en nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En general&#44; el aumento t&#233;rmico esperado para Espa&#241;a durante el &#250;ltimo tercio del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span> es entre 5 y 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C en verano y de 3 a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C en invierno&#44; y un poco menor en la costa que en el interior&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los posibles efectos del cambio clim&#225;tico en la salud&#44; con referencia especial a Espa&#241;a&#44; ya han sido revisados en anteriores informes SESPAS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; Los distintos trabajos sobre el tema han incidido en la importancia del problema del cambio clim&#225;tico en relaci&#243;n a su impacto en la salud&#44; la vulnerabilidad clim&#225;tica de Espa&#241;a&#44; como pa&#237;s mediterr&#225;neo&#44; y la necesidad de poner en marcha medidas para reducir las emisiones de gases con efecto invernadero y de desarrollar acciones para la adaptaci&#243;n a los riesgos asociados a los cambios del clima&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Agencia Espa&#241;ola de Meteorolog&#237;a realiza un seguimiento continuado del clima en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; y en las series de temperaturas anuales no se observa una disminuci&#243;n asociada a la crisis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; El &#250;ltimo a&#241;o de la serie sigue siendo un a&#241;o c&#225;lido&#44; con un valor superior en 0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C al periodo de referencia &#40;1971-2000&#41;&#46; Durante dicho a&#241;o hubo tres grandes olas de calor en Espa&#241;a y fue un a&#241;o m&#225;s seco de lo normal&#46; Por su parte&#44; el a&#241;o 2009&#44; en el cual el impacto de la crisis se not&#243; m&#225;s en la actividad econ&#243;mica&#44; fue muy c&#225;lido&#44; con un valor medio 1&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C superior al de referencia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos de la crisis econ&#243;mica sobre el cambio clim&#225;tico y sus posibles repercusiones en la salud en un pa&#237;s concreto son inciertos y depender&#225;n&#44; por un lado&#44; de procesos globales &#40;emisiones en todo el mundo&#44; reacciones atmosf&#233;ricas y cambios en el clima&#41;&#44; y por otro de procesos sociales y de organizaci&#243;n en el &#225;mbito nacional y regional que se relacionen con la vulnerabilidad de las personas&#44; y la disponibilidad de sistemas de informaci&#243;n que permitan desarrollar medidas para prevenir o reducir su impacto sobre la salud&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Poblaciones vulnerables</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los riesgos ambientales afectan principalmente a personas o poblaciones que&#44; por condiciones individuales&#44; geogr&#225;ficas o de organizaci&#243;n comunitaria&#44; est&#225;n m&#225;s predispuestas a ser afectadas de una manera negativa&#46; Las personas con peor salud&#44; los ancianos&#44; los ni&#241;os&#44; las mujeres y tambi&#233;n los de peores condiciones socioecon&#243;micas tienen una mayor probabilidad de padecer el impacto de los riesgos ambientales para la salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Los factores geogr&#225;ficos&#44; en especial para los efectos asociados al cambio clim&#225;tico&#44; desempe&#241;an un papel en el incremento del riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; los factores comunitarios&#44; como la existencia de sistemas de abastecimiento de agua&#44; de distribuci&#243;n de alimentos&#44; de sistemas de alerta y de servicios de salud p&#250;blica&#44; van a minimizar o a aumentar el impacto de la exposici&#243;n a los riesgos ambientales&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la crisis econ&#243;mica&#44; tanto la exposici&#243;n como la vulnerabilidad a los riesgos ambientales puede polarizarse a&#250;n m&#225;s&#58; el impacto es mucho mayor en las poblaciones pobres&#44; y son las zonas m&#225;s desfavorecidas del mundo las que sufren m&#225;s las consecuencias de la contaminaci&#243;n ambiental o los cambios del clima&#44; de los cuales ellas son las menos responsables&#46; Las prioridades de las acciones para remediar o minimizar dichos riesgos deber&#237;an basarse en esta desigual vulnerabilidad&#44; tanto de los individuos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> como de las poblaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Experiencias en otros pa&#237;ses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros pa&#237;ses han sufrido cambios ambientales asociados a crisis econ&#243;micas con anterioridad a la crisis actual&#46; Un ejemplo es Rusia&#44; que entr&#243; en recesi&#243;n en la d&#233;cada de 1990&#44; tras la ca&#237;da de la Uni&#243;n Sovi&#233;tica&#46; Entre los a&#241;os 1991 y 1995 se observ&#243; un descenso de las emisiones a la atm&#243;sfera del 53&#37;&#44; coincidiendo con la ca&#237;da m&#225;s pronunciada del producto nacional bruto&#46; Tambi&#233;n se observ&#243; durante estos a&#241;os un aumento en la producci&#243;n de las industrias m&#225;s contaminantes&#44; como las de electricidad y metales&#44; y un descenso de la producci&#243;n en las industrias menos contaminantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Por otro lado&#44; en Estados Unidos se hall&#243; una asociaci&#243;n inversa entre la tasa de desempleo y los niveles de contaminaci&#243;n atmosf&#233;rica en diversas ciudades entre 1971 y 2003<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; Un &#250;ltimo ejemplo es Grecia&#44; donde un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> ha demostrado una fuerte correlaci&#243;n entre los indicadores econ&#243;micos y las concentraciones de contaminantes durante 2008-2010&#44; mostrando que la recesi&#243;n econ&#243;mica ha resultado en niveles m&#225;s bajos de contaminantes en muchas zonas de Grecia&#46; Las columnas de NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de Atenas se vieron significativamente reducidas en un 30&#37; a un 40&#37;&#46; Sin embargo&#44; en el invierno de 2012-2013&#44; con la persistencia de la crisis econ&#243;mica y los precios altos para el combustible&#44; la poblaci&#243;n recurri&#243; al uso de le&#241;a para la calefacci&#243;n y la contaminaci&#243;n atmosf&#233;rica alcanz&#243; valores muy altos en Atenas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; El problema podr&#237;a ser mayor en el interior de los edificios por la concentraci&#243;n de contaminantes&#44; en especial part&#237;culas en suspensi&#243;n&#44; generados en la propia vivienda&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Escenarios de futuro pr&#243;ximo</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Amenazas de la crisis</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La crisis econ&#243;mica puede incrementar la exposici&#243;n y el impacto en la salud de los riesgos ambientales&#46; Por un lado&#44; la gravedad de la situaci&#243;n puede llevar a considerar como exclusivamente prioritario el crecimiento econ&#243;mico&#44; desde el punto de vista del capitalismo liberal&#46; Desde esa perspectiva&#44; m&#225;s crecimiento seguir&#225; representando mayor consumo de energ&#237;a y eliminaci&#243;n de residuos&#46; Por otro lado&#44; la prioridad&#44; casi exclusiva&#44; de la vuelta al crecimiento econ&#243;mico podr&#237;a llevar a la relajaci&#243;n de los controles de la calidad ambiental&#44; al uso de los recursos naturales &#40;costa&#44; bosques&#8230;&#41; con perspectiva productivista&#44; al descuido de la protecci&#243;n de la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> o al cambio de prioridades en las pol&#237;ticas p&#250;blicas&#44; cuestionando&#44; por ejemplo&#44; la lucha contra el cambio clim&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Dichos cambios en las prioridades tambi&#233;n pueden influir en las actitudes y los comportamientos de la poblaci&#243;n&#44; y hacerle considerar que el cuidado del medio ambiente&#44; y su posible repercusi&#243;n sobre la salud&#44; es secundario en relaci&#243;n con la urgencia por generar beneficios econ&#243;micos inmediatos&#46; En este sentido&#44; seg&#250;n el Eurobar&#243;metro&#44; las principales preocupaciones para los ciudadanos espa&#241;oles son el paro &#40;citado por el 79&#37; de los encuestados frente al 51&#37; de media en la Uni&#243;n Europea&#41; y la situaci&#243;n econ&#243;mica &#40;50&#37; frente al 33&#37; de media&#41;&#46; En contraste&#44; ninguno de los entrevistados cit&#243; el medio ambiente o el cambio clim&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso concreto de la calidad del aire&#44; el incremento del precio de la energ&#237;a &#40;fundamentalmente la electricidad&#41; lleva a promover el uso de biomasa para transporte&#44; uso dom&#233;stico y residencial&#44; sin tener un marco normativo adecuado que controle las emisiones de contaminantes urbanos&#46; Este uso energ&#233;tico de la biomasa puede ser muy beneficioso econ&#243;micamente&#44; para el ambiente y el clima&#44; pero si no se crea un marco adecuado para &#250;nicamente permitir su utilizaci&#243;n en sistemas muy ecoeficientes&#44; puede generar nuevos problemas de contaminaci&#243;n&#44; tanto exterior como interior&#44; por part&#237;culas&#44; NO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; mon&#243;xido de carbono y otros contaminantes como los hidrocarburos arom&#225;ticos polic&#237;clicos&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Junto a las anteriores&#44; otras amenazas&#44; tambi&#233;n relacionadas con la crisis econ&#243;mica&#44; pueden agravar el efecto de los riesgos ambientales para la salud&#44; en concreto el retraso en el desarrollo de sistemas de informaci&#243;n y vigilancia sobre dichos riesgos y sus efectos para la salud&#44; y la disminuci&#243;n en los recursos para investigaci&#243;n&#44; que de manera especial puede afectar a los relacionados con riesgos ambientales&#44; ya que no son de inter&#233;s directo para el capital privado o las empresas&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista global&#44; la mayor amenaza viene representada por la desigualdad ante la exposici&#243;n y la mayor vulnerabilidad de las personas pobres y de los pa&#237;ses pobres&#46; A la situaci&#243;n desfavorable de partida habr&#237;a que unir los efectos del desplazamiento de las actividades m&#225;s contaminantes hacia los pa&#237;ses con menos recursos econ&#243;micos y menos medidas de protecci&#243;n ambiental o laboral&#44; y dentro de &#233;stos&#44; a los grupos m&#225;s pobres o marginados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">La crisis como oportunidad</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las crisis econ&#243;micas pueden representar tambi&#233;n una buena oportunidad para mejorar aspectos del medio ambiente que inciden en la salud&#46; Por un lado&#44; la propia crisis puede llevar a una reducci&#243;n de la contaminaci&#243;n por la ca&#237;da de la producci&#243;n ambiental o el menor uso del veh&#237;culo privado&#44; lo que llevar&#237;a a una mejora de la salud de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Por otro lado&#44; las restricciones derivadas de la crisis y sus consecuencias pueden favorecer cambios en las percepciones&#44; los comportamientos y la organizaci&#243;n de la sociedad que sean favorables a la mejora de la calidad ambiental y de la salud p&#250;blica&#44; e incluso que comporten beneficios sociales y econ&#243;micos generales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; muchas de las medidas para la reducci&#243;n de emisiones de contaminantes a la atm&#243;sfera tienen beneficios compartidos en diferentes &#225;mbitos de la salud&#46; Por ejemplo&#44; la reducci&#243;n del uso de combustibles f&#243;siles tiene beneficios en relaci&#243;n al cambio clim&#225;tico&#44; pero tambi&#233;n al reducir la contaminaci&#243;n que provoca enfermedades respiratorias y cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Un cambio en el patr&#243;n de consumo de carne roja en los pa&#237;ses m&#225;s ricos tendr&#237;a beneficios para la salud cardiovascular y se reducir&#237;a el riesgo de algunos c&#225;nceres&#44; al tiempo que podr&#237;a disminuir las emisiones por parte del ganado&#44; una de las fuentes m&#225;s importantes de gases con efecto invernadero&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista de la movilidad&#44; la crisis puede favorecer el uso de medios de transporte m&#225;s sostenibles y saludables&#44; como andar o ir en bicicleta&#44; con los beneficios asociados al incremento de la actividad&#44; que reduce la obesidad y el riesgo de enfermedades cardiovasculares y de diabetes&#44; al tiempo que favorece las relaciones sociales&#46; De acuerdo con el Bar&#243;metro de la Bicicleta de la Direcci&#243;n General de Tr&#225;fico &#40;DGT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; cerca de tres millones de espa&#241;oles utilizan la bicicleta casi a diario&#46; La proporci&#243;n de espa&#241;oles que la utilizan de manera l&#250;dica los fines de semana se ha mantenido estable respecto a los a&#241;os anteriores&#44; pero se ha observado un incremento en la intensidad del uso diario&#46; Seg&#250;n la DGT&#44; la utilizaci&#243;n de la bicicleta para ir a trabajar ha pasado del 6&#44;8&#37; en 2008 al 11&#44;9&#37; en 2011&#44; y del 17&#44;4&#37; al 30&#44;3&#37; en desplazamientos cotidianos&#46; Este incremento del uso de la bicicleta se asocia tambi&#233;n con mejoras en la econom&#237;a&#46; La London School of Economics realiz&#243; un estudio sobre el impacto econ&#243;mico de la bicicleta en el Reino Unido&#44; y estim&#243; que su uso gener&#243; en 2010 un beneficio de m&#225;s de tres millones de libras&#44; incluyendo la industria de la bicicleta&#44; el ahorro en el transporte p&#250;blico y la congesti&#243;n viaria&#44; el ahorro en el sistema sanitario y la contribuci&#243;n al medio ambiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; La Agencia Federal Alemana comunic&#243; en 2013 la superaci&#243;n del mill&#243;n de bicicletas p&#250;blicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; y que el gobierno alem&#225;n consideraba este modo de transporte como una opci&#243;n b&#225;sica para reducir las emisiones en los entornos urbanos&#46; En Espa&#241;a esta propuesta no acaba de ser aplicada&#44; con cifras mucho m&#225;s limitadas&#58; 6000 bicicletas p&#250;blicas en Barcelona y 1000-3200 bicicletas por ciudad en Madrid &#40;previsto&#41;&#44; Sevilla&#44; Valencia y Zaragoza&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la crisis econ&#243;mica puede frenar la acumulaci&#243;n de bienes y productos y el alto consumo de bienes materiales&#44; muchas veces innecesario&#44; que genera un agotamiento de los recursos naturales&#44; contaminaci&#243;n ambiental y un aumento de los residuos&#46; Desde la perspectiva del empleo&#44; la crisis representa una oportunidad de cambio para la econom&#237;a que debe orientarse hacia la inversi&#243;n dom&#233;stica en nuevas tecnolog&#237;as&#44; el uso de energ&#237;as renovables&#44; la creaci&#243;n de puestos de trabajo de calidad y la responsabilidad frente al cambio clim&#225;tico y los problemas econ&#243;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores ambientales constituyen uno de los determinantes inmediatos m&#225;s importantes para la salud de las personas y de las comunidades&#46; El impacto de los riesgos ambientales en la salud depende&#44; en gran medida&#44; de la vulnerabilidad de las personas o de los grupos de poblaci&#243;n&#46; Los cambios que modifiquen dichos riesgos o la susceptibilidad de la poblaci&#243;n incidir&#225;n en la salud de &#233;sta&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las crisis econ&#243;micas pueden incrementar o disminuir los riesgos ambientales&#44; y su impacto en la salud va a depender en buena medida de la respuesta de la sociedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; La actual crisis se ha relacionado con una disminuci&#243;n de la contaminaci&#243;n del aire a corto plazo en Espa&#241;a y Europa &#40;por reducci&#243;n de las emisiones industriales y del transporte motorizado&#41;&#44; y con algunos cambios en los patrones de vida &#40;p&#46; ej&#46;&#44; uso de la bicicleta&#41; que pueden relacionarse con una mejor salud&#46; Por contra&#44; la falta de recursos puede llevar a la b&#250;squeda de fuentes de energ&#237;a m&#225;s contaminantes &#40;p&#46; ej&#46;&#44; para calefacci&#243;n&#41;&#44; al abuso de los recursos naturales o al descuido en el mantenimiento de las instalaciones&#44; con lo cual las condiciones ambientales podr&#237;an empeorar a corto o medio plazo&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para reducir el riesgo de un incremento del impacto de los factores ambientales sobre la salud existen aspectos fundamentales que deben ser considerados&#44; como la necesidad de mantener o desarrollar sistemas de vigilancia y control adecuados y oportunos &#40;para la calidad del aire y del agua&#44; para los efectos del cambio clim&#225;tico&#44; etc&#46;&#41;&#44; y la oportunidad de aplicar pol&#237;ticas que ayuden a mejorar la calidad ambiental y a reducir la vulnerabilidad de diferentes grupos de la poblaci&#243;n&#44; en un marco de trabajo intersectorial&#44; de transparencia y de participaci&#243;n de la ciudadan&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores participaron en el dise&#241;o del trabajo y en la elaboraci&#243;n de sus apartados&#46; F&#46; Ballester y S&#46; Llop se encargaron de la revisi&#243;n e integraci&#243;n de las diferentes partes&#46; Todos los autores han le&#237;do y aprobado la versi&#243;n final&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Financiaci&#243;n</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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