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y que ahora pasa a tener la siguiente redacci&#243;n&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;La asistencia sanitaria en Espa&#241;a&#44; con cargo a fondos p&#250;blicos&#44; a trav&#233;s del Sistema Nacional de Salud&#44; se garantizar&#225; a aquellas personas que ostenten la condici&#243;n de asegurado&#187;&#46;</span> Adem&#225;s&#44; el decreto no hace menci&#243;n al apartado de la reciente Ley General de Salud P&#250;blica&#44; que mediante el redactado <span class="elsevierStyleItalic">&#171;1&#46; Se extiende el derecho al acceso a la asistencia sanitaria p&#250;blica&#44; a todos los espa&#241;oles residentes en territorio nacional&#44; a los que no pudiera serles reconocido en aplicaci&#243;n de otras normas del ordenamiento jur&#237;dico&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> generalizaba el derecho a la asistencia sanitaria p&#250;blica al incorporar los escasos colectivos que&#44; por carencias del desarrollo reglamentario de las normas precedentes&#44; hab&#237;an quedado sin contemplar&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El derecho a la asistencia sanitaria estaba vinculado a la posesi&#243;n de la ciudadan&#237;a espa&#241;ola o del empadronamiento en Espa&#241;a&#46; Este derecho pasa ahora a estar vinculado a la situaci&#243;n de estar asegurados o de ser beneficiarios de la Seguridad Social&#46; La diferencia es sustancial&#46; Si ten&#237;amos el derecho por ser espa&#241;oles y por ser residentes&#44; &#171;todos&#187; ten&#237;amos el derecho&#59; si lo tenemos por estar asegurados o ser beneficiarios&#44; tenemos que verificar y demostrar que tenemos el derecho&#46; Respecto a la condici&#243;n de ser beneficiario&#44; se asigna su determinaci&#243;n a la Tesorer&#237;a General de la Seguridad Social&#44; lo que introduce la duda sobre si esta disposici&#243;n es concordante con lo que determinan algunos estatutos de autonom&#237;a&#44; normas de rango superior al Decreto Ley analizado&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras d&#233;cadas de trabajo de integraci&#243;n y de ampliaci&#243;n progresiva de la cobertura hasta alcanzar la universalidad de nuestro SNS&#44; con hitos claros en la Ley General de Sanidad &#40;1986&#41;&#44; la financiaci&#243;n de la sanidad por impuestos &#40;1999&#41;&#44; las Leyes de Extranjer&#237;a &#40;2000&#41;&#44; Cohesi&#243;n &#40;2003&#41; y la Ley General de Salud P&#250;blica &#40;2011&#41;&#44; el decreto provoca una quiebra del modelo de universalidad&#44; con p&#233;rdidas graves de derechos&#44; al implantar un sistema basado en el aseguramiento&#46; Para clarificar muchos de los huecos que el sistema deja sin cubrir&#44; tendremos que esperar a los reglamentos que regulen a los beneficiarios y la consideraci&#243;n de personas sin recursos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De momento han sido excluidos los inmigrantes empadronados y sin permiso de residencia&#46; Se&#241;alar a este colectivo con un discurso confuso que vincula los supuestos ahorros de esta medida con el turismo sanitario&#44; supone una posici&#243;n demag&#243;gica&#44; ya que nadie piensa que la poblaci&#243;n inmigrante en esta situaci&#243;n sea causante de dicho problema&#46; Nuestro pa&#237;s puede resolver sin orientar la soluci&#243;n hacia un chivo expiatorio&#44; evitando as&#237; el riesgo de alimentar posiciones xen&#243;fobas&#46; Se dispone de normas regulatorias para el reintegro del gasto en el espacio comunitario que s&#243;lo requieren su gesti&#243;n adecuada&#44; o la modificaci&#243;n pertinente&#46; No hac&#237;a falta este RDL para solucionar el problema&#44; lo que evidencia que el turismo sanitario es utilizado como excusa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exclusi&#243;n del colectivo inmigrante en situaci&#243;n irregular muestra el cambio&#44; desde una posici&#243;n &#233;tica basada en la solidaridad y el reconocimiento de derechos b&#225;sicos de ciudadan&#237;a a los m&#225;s desfavorecidos&#44; a otra que desenmascara a quienes los propugnan&#46; Adem&#225;s&#44; ya est&#225;n estudiados los efectos negativos que la exclusi&#243;n del acceso sanitario tiene sobre la salud de la poblaci&#243;n inmigrante&#44; la sanidad p&#250;blica y la gesti&#243;n sanitaria&#44; incluyendo un aumento del uso de los servicios de urgencias y la previsi&#243;n de mayores costes a mediano y largo plazo como consecuencia de la no atenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;8</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La falta de acceso sanitario de las personas inmigrantes puede reforzar los riesgos para la salud asociados a las condiciones socioecon&#243;micas desfavorables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Investigaciones recientes llevadas a cabo en el &#225;mbito espa&#241;ol muestran un menor uso de los servicios sanitarios p&#250;blicos y menos gasto farmac&#233;utico por parte de las personas inmigrantes que de la poblaci&#243;n aut&#243;ctona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;15</span></a>&#46; Se trata de poblaciones seleccionadas&#59; no emigra quien quiere sino quien puede&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las personas inmigrantes podr&#225;n hacer uso de los servicios de urgencias&#44; de atenci&#243;n al embarazo&#44; el parto y el posparto&#44; y hasta los 18 a&#241;os de edad&#44; pero no dispondr&#225;n de tarjeta sanitaria&#46; Fuera de estos espacios&#44; cualquier demanda generar&#225; problemas de conciencia a nuestros profesionales&#44; cuya &#233;tica ser&#225; sometida a prueba cotidianamente&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro colectivo afectado por el RDL 16&#47;2012 son los j&#243;venes mayores de 26 a&#241;os que no hayan entrado en el sistema de la seguridad social&#46; La exclusi&#243;n de nuestros j&#243;venes del SNS tiene un car&#225;cter simb&#243;lico enorme&#46; Estar&#225;n fuera del &#171;sistema de todos&#187; antes de entrar por primera vez en el mundo laboral&#46; Es la generaci&#243;n que nutre a &#171;los indignados&#187;&#44; al movimiento del 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#44; y que para poder entrar en el SNS tendr&#225;n que ser declarados &#171;personas sin recursos&#187;&#46; &#191;Se pretende que contraten seguros privados financiados por sus familias&#63; Se pone en grave peligro la solidaridad intergeneracional y la cohesi&#243;n social&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un problema que puede ser extenso y con graves implicaciones es la exclusi&#243;n de las mujeres que no trabajan fuera de casa&#44; cuyo derecho de asistencia quedar&#225; vinculado a su consideraci&#243;n de beneficiarias de sus parejas varones&#44; generando una situaci&#243;n de dependencia&#59; asunto importante sea cual sea la regulaci&#243;n que se haga de la condici&#243;n de beneficiaria&#46; Tambi&#233;n surgir&#225;n problemas en las bolsas de trabajadores espa&#241;oles que sobreviven en la econom&#237;a informal&#44; o con los retornados de pa&#237;ses sin acuerdos de seguridad social&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resto de las medidas contempladas por el decreto&#44; relacionadas con la ordenaci&#243;n de la cartera de servicios&#44; el establecimiento de f&#243;rmulas de copago para la prestaci&#243;n farmac&#233;utica y prestaciones complementarias&#44; est&#225;n repletas de imprecisiones y descansan en la misma filosof&#237;a que descarga en la &#8220;v&#237;ctima&#8221; la responsabilidad de nuestras ineficiencias&#46; Poniendo la carga del copago sobre la poblaci&#243;n que m&#225;s necesita el uso de los servicios de atenci&#243;n&#44; se erosiona el principio de solidaridad que era una de las claves de nuestro sistema&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ser&#225;n las personas con enfermedades cr&#243;nicas las grandes afectadas por las nuevas f&#243;rmulas de copago&#44; y en concreto los pacientes pluripatol&#243;gicos&#46; Sabemos que el incremento del coste de los f&#225;rmacos para las personas de edad avanzada puede llevar a reducciones en el uso de f&#225;rmacos esenciales&#44; junto a un aumento de la tasa de acontecimientos adversos y el consiguiente aumento global del gasto sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Algunos economistas con planteamientos favorables al copago&#44; bas&#225;ndose en la evidencia de sus consecuencias&#44; se&#241;alan que afecta tanto al consumo de los medicamentos menos necesarios como al de los m&#225;s necesarios y efectivos&#44; ocasionando potenciales efectos negativos&#46; De aqu&#237; la necesidad de proteger a los econ&#243;micamente m&#225;s d&#233;biles y a los m&#225;s enfermos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Estas medidas deber&#237;an haber contemplado su impacto en las reci&#233;n formuladas estrategias de abordaje de la cronicidad planteadas por diversas comunidades aut&#243;nomas y por el ministerio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;22</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero adem&#225;s&#44; el RDL establece que <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Aquellas personas que no tengan la condici&#243;n de asegurado o de beneficiario del mismo podr&#225;n obtener la prestaci&#243;n de asistencia sanitaria mediante el pago de la correspondiente contraprestaci&#243;n o cuota derivada de la suscripci&#243;n de un convenio especial&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Quiz&#225; en este &#250;ltimo p&#225;rrafo est&#233; una de las claves para entender lo que propone el RDL&#58; otros seguros &#40;&#191;privados&#63;&#41; pueden ser tambi&#233;n la fuente de acceso al derecho a la asistencia sanitaria&#46; Un paso atr&#225;s en derechos ciudadanos y una oportunidad de abrir un negocio para aseguradoras privadas&#46; Como dice Naomi Klein&#44; &#171;los que est&#225;n en contra del estado del bienestar nunca desaprovechan una buena crisis&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al no haber considerado los impactos desiguales&#44; estas medidas afectar&#225;n gravemente a las mujeres&#44; ya que en tiempos de crisis los efectos negativos sobre las mujeres se agudizan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Globalmente&#44; por la consecuente crisis social &#171;de cuidados&#187; que atrapa a la mujer en su papel de cuidadora&#44; responsabiliz&#225;ndola as&#237; de una mayor carga laboral no remunerada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; y en particular&#44; con el RDL&#44; porque las restricciones en la cobertura sanitaria y farmac&#233;utica pueden tener consecuencias a&#250;n m&#225;s acusadas en el caso de los n&#250;cleos familiares monoparentales &#40;la mujer es la persona principal en el 88&#44;7&#37; de los casos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando las personas no protegidas tengan recursos se crear&#225; un mercado de seguros privados en el cual estar&#225;n los sectores m&#225;s favorecidos socialmente&#44; entre ellos empresarios y j&#243;venes hijos de las clases medias&#46; Este sector social dejar&#225; de proteger y presionar&#225; para no financiar al sector p&#250;blico&#44; en el cual quedar&#225;n los sectores medios&#44; populares y los pobres&#46; Como dice Richard Titmuss&#44; &#171;un sistema separado para pobres &#40;&#46;&#46;&#46;&#41; ser&#225; siempre un pobre sistema&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los espa&#241;oles nos vamos a gastar mucho m&#225;s en salud&#46; Los sistemas basados en el aseguramiento son m&#225;s caros que los servicios nacionales de salud basados en impuestos&#46; Los costes de transferencia derivados del control del aseguramiento&#44; la facturaci&#243;n y la fragmentaci&#243;n del sistema explican este aumento de los costes&#44; junto a la p&#233;rdida del control estrat&#233;gico por parte del gobierno&#44; que reduce la capacidad de control de los costes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una situaci&#243;n de escasez&#44; hay que prestar atenci&#243;n no s&#243;lo a la inmediatez del impacto econ&#243;mico de las medidas que se est&#225;n tomando&#44; sino tambi&#233;n al impacto del conjunto de tales decisiones en la salud de la poblaci&#243;n&#46; Es lamentable que las indicaciones contenidas en las leyes de salud p&#250;blica de &#250;ltima generaci&#243;n&#44; desarrolladas en l&#237;nea con el acuerdo de la estrategia europea de &#171;Salud en todas las pol&#237;ticas&#187;&#44; no se hayan tenido en consideraci&#243;n&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Somos los profesionales de la salud los responsables de la mayor&#237;a de las decisiones que generan gasto en salud&#46; Y ser&#225; mediante nuestro compromiso&#44; la colaboraci&#243;n ciudadana y un mayor control por los poderes del estado sobre las fuentes de influencia que determinan los mayores incrementos de gasto &#40;farmacia y en especial nuevas tecnolog&#237;as&#41;&#44; como podremos llevar adelante un SNS sostenible&#44; universal&#44; equitativo&#44; accesible y de calidad para todos&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un cambio de esta profundidad del sistema sanitario espa&#241;ol no puede hacerse sin el consenso de todos los actores que en &#233;l participan&#46; Los trazos de la reforma deber&#237;an haberse planteado desde el di&#225;logo&#44; y su adaptaci&#243;n en ritmos a la coyuntura econ&#243;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores han participado en la conceptualizaci&#243;n y la redacci&#243;n del art&#237;culo&#44; y han aprobado la versi&#243;n final&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflictos de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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Editorial
¿Está en peligro la cobertura universal en nuestro Sistema Nacional de Salud?
Is the universal coverage of our national health system in danger?
Luis Andrés López-Fernándeza,
Autor para correspondencia
, Juan Ignacio Martínez Millánb, Alberto Fernández Ajuriab, Joan Carles March Cerdàa,b, Amets Suessa,b, Alina Danet Danetb, María Ángeles Prieto Rodrígueza,b
a Escuela Andaluza de Salud Pública, Granada, España
b CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España
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y que ahora pasa a tener la siguiente redacci&#243;n&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;La asistencia sanitaria en Espa&#241;a&#44; con cargo a fondos p&#250;blicos&#44; a trav&#233;s del Sistema Nacional de Salud&#44; se garantizar&#225; a aquellas personas que ostenten la condici&#243;n de asegurado&#187;&#46;</span> Adem&#225;s&#44; el decreto no hace menci&#243;n al apartado de la reciente Ley General de Salud P&#250;blica&#44; que mediante el redactado <span class="elsevierStyleItalic">&#171;1&#46; Se extiende el derecho al acceso a la asistencia sanitaria p&#250;blica&#44; a todos los espa&#241;oles residentes en territorio nacional&#44; a los que no pudiera serles reconocido en aplicaci&#243;n de otras normas del ordenamiento jur&#237;dico&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> generalizaba el derecho a la asistencia sanitaria p&#250;blica al incorporar los escasos colectivos que&#44; por carencias del desarrollo reglamentario de las normas precedentes&#44; hab&#237;an quedado sin contemplar&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El derecho a la asistencia sanitaria estaba vinculado a la posesi&#243;n de la ciudadan&#237;a espa&#241;ola o del empadronamiento en Espa&#241;a&#46; Este derecho pasa ahora a estar vinculado a la situaci&#243;n de estar asegurados o de ser beneficiarios de la Seguridad Social&#46; La diferencia es sustancial&#46; Si ten&#237;amos el derecho por ser espa&#241;oles y por ser residentes&#44; &#171;todos&#187; ten&#237;amos el derecho&#59; si lo tenemos por estar asegurados o ser beneficiarios&#44; tenemos que verificar y demostrar que tenemos el derecho&#46; Respecto a la condici&#243;n de ser beneficiario&#44; se asigna su determinaci&#243;n a la Tesorer&#237;a General de la Seguridad Social&#44; lo que introduce la duda sobre si esta disposici&#243;n es concordante con lo que determinan algunos estatutos de autonom&#237;a&#44; normas de rango superior al Decreto Ley analizado&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras d&#233;cadas de trabajo de integraci&#243;n y de ampliaci&#243;n progresiva de la cobertura hasta alcanzar la universalidad de nuestro SNS&#44; con hitos claros en la Ley General de Sanidad &#40;1986&#41;&#44; la financiaci&#243;n de la sanidad por impuestos &#40;1999&#41;&#44; las Leyes de Extranjer&#237;a &#40;2000&#41;&#44; Cohesi&#243;n &#40;2003&#41; y la Ley General de Salud P&#250;blica &#40;2011&#41;&#44; el decreto provoca una quiebra del modelo de universalidad&#44; con p&#233;rdidas graves de derechos&#44; al implantar un sistema basado en el aseguramiento&#46; Para clarificar muchos de los huecos que el sistema deja sin cubrir&#44; tendremos que esperar a los reglamentos que regulen a los beneficiarios y la consideraci&#243;n de personas sin recursos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De momento han sido excluidos los inmigrantes empadronados y sin permiso de residencia&#46; Se&#241;alar a este colectivo con un discurso confuso que vincula los supuestos ahorros de esta medida con el turismo sanitario&#44; supone una posici&#243;n demag&#243;gica&#44; ya que nadie piensa que la poblaci&#243;n inmigrante en esta situaci&#243;n sea causante de dicho problema&#46; Nuestro pa&#237;s puede resolver sin orientar la soluci&#243;n hacia un chivo expiatorio&#44; evitando as&#237; el riesgo de alimentar posiciones xen&#243;fobas&#46; Se dispone de normas regulatorias para el reintegro del gasto en el espacio comunitario que s&#243;lo requieren su gesti&#243;n adecuada&#44; o la modificaci&#243;n pertinente&#46; No hac&#237;a falta este RDL para solucionar el problema&#44; lo que evidencia que el turismo sanitario es utilizado como excusa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exclusi&#243;n del colectivo inmigrante en situaci&#243;n irregular muestra el cambio&#44; desde una posici&#243;n &#233;tica basada en la solidaridad y el reconocimiento de derechos b&#225;sicos de ciudadan&#237;a a los m&#225;s desfavorecidos&#44; a otra que desenmascara a quienes los propugnan&#46; Adem&#225;s&#44; ya est&#225;n estudiados los efectos negativos que la exclusi&#243;n del acceso sanitario tiene sobre la salud de la poblaci&#243;n inmigrante&#44; la sanidad p&#250;blica y la gesti&#243;n sanitaria&#44; incluyendo un aumento del uso de los servicios de urgencias y la previsi&#243;n de mayores costes a mediano y largo plazo como consecuencia de la no atenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;8</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La falta de acceso sanitario de las personas inmigrantes puede reforzar los riesgos para la salud asociados a las condiciones socioecon&#243;micas desfavorables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Investigaciones recientes llevadas a cabo en el &#225;mbito espa&#241;ol muestran un menor uso de los servicios sanitarios p&#250;blicos y menos gasto farmac&#233;utico por parte de las personas inmigrantes que de la poblaci&#243;n aut&#243;ctona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;15</span></a>&#46; Se trata de poblaciones seleccionadas&#59; no emigra quien quiere sino quien puede&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las personas inmigrantes podr&#225;n hacer uso de los servicios de urgencias&#44; de atenci&#243;n al embarazo&#44; el parto y el posparto&#44; y hasta los 18 a&#241;os de edad&#44; pero no dispondr&#225;n de tarjeta sanitaria&#46; Fuera de estos espacios&#44; cualquier demanda generar&#225; problemas de conciencia a nuestros profesionales&#44; cuya &#233;tica ser&#225; sometida a prueba cotidianamente&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro colectivo afectado por el RDL 16&#47;2012 son los j&#243;venes mayores de 26 a&#241;os que no hayan entrado en el sistema de la seguridad social&#46; La exclusi&#243;n de nuestros j&#243;venes del SNS tiene un car&#225;cter simb&#243;lico enorme&#46; Estar&#225;n fuera del &#171;sistema de todos&#187; antes de entrar por primera vez en el mundo laboral&#46; Es la generaci&#243;n que nutre a &#171;los indignados&#187;&#44; al movimiento del 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#44; y que para poder entrar en el SNS tendr&#225;n que ser declarados &#171;personas sin recursos&#187;&#46; &#191;Se pretende que contraten seguros privados financiados por sus familias&#63; Se pone en grave peligro la solidaridad intergeneracional y la cohesi&#243;n social&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un problema que puede ser extenso y con graves implicaciones es la exclusi&#243;n de las mujeres que no trabajan fuera de casa&#44; cuyo derecho de asistencia quedar&#225; vinculado a su consideraci&#243;n de beneficiarias de sus parejas varones&#44; generando una situaci&#243;n de dependencia&#59; asunto importante sea cual sea la regulaci&#243;n que se haga de la condici&#243;n de beneficiaria&#46; Tambi&#233;n surgir&#225;n problemas en las bolsas de trabajadores espa&#241;oles que sobreviven en la econom&#237;a informal&#44; o con los retornados de pa&#237;ses sin acuerdos de seguridad social&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resto de las medidas contempladas por el decreto&#44; relacionadas con la ordenaci&#243;n de la cartera de servicios&#44; el establecimiento de f&#243;rmulas de copago para la prestaci&#243;n farmac&#233;utica y prestaciones complementarias&#44; est&#225;n repletas de imprecisiones y descansan en la misma filosof&#237;a que descarga en la &#8220;v&#237;ctima&#8221; la responsabilidad de nuestras ineficiencias&#46; Poniendo la carga del copago sobre la poblaci&#243;n que m&#225;s necesita el uso de los servicios de atenci&#243;n&#44; se erosiona el principio de solidaridad que era una de las claves de nuestro sistema&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ser&#225;n las personas con enfermedades cr&#243;nicas las grandes afectadas por las nuevas f&#243;rmulas de copago&#44; y en concreto los pacientes pluripatol&#243;gicos&#46; Sabemos que el incremento del coste de los f&#225;rmacos para las personas de edad avanzada puede llevar a reducciones en el uso de f&#225;rmacos esenciales&#44; junto a un aumento de la tasa de acontecimientos adversos y el consiguiente aumento global del gasto sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Algunos economistas con planteamientos favorables al copago&#44; bas&#225;ndose en la evidencia de sus consecuencias&#44; se&#241;alan que afecta tanto al consumo de los medicamentos menos necesarios como al de los m&#225;s necesarios y efectivos&#44; ocasionando potenciales efectos negativos&#46; De aqu&#237; la necesidad de proteger a los econ&#243;micamente m&#225;s d&#233;biles y a los m&#225;s enfermos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Estas medidas deber&#237;an haber contemplado su impacto en las reci&#233;n formuladas estrategias de abordaje de la cronicidad planteadas por diversas comunidades aut&#243;nomas y por el ministerio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;22</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero adem&#225;s&#44; el RDL establece que <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Aquellas personas que no tengan la condici&#243;n de asegurado o de beneficiario del mismo podr&#225;n obtener la prestaci&#243;n de asistencia sanitaria mediante el pago de la correspondiente contraprestaci&#243;n o cuota derivada de la suscripci&#243;n de un convenio especial&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Quiz&#225; en este &#250;ltimo p&#225;rrafo est&#233; una de las claves para entender lo que propone el RDL&#58; otros seguros &#40;&#191;privados&#63;&#41; pueden ser tambi&#233;n la fuente de acceso al derecho a la asistencia sanitaria&#46; Un paso atr&#225;s en derechos ciudadanos y una oportunidad de abrir un negocio para aseguradoras privadas&#46; Como dice Naomi Klein&#44; &#171;los que est&#225;n en contra del estado del bienestar nunca desaprovechan una buena crisis&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al no haber considerado los impactos desiguales&#44; estas medidas afectar&#225;n gravemente a las mujeres&#44; ya que en tiempos de crisis los efectos negativos sobre las mujeres se agudizan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Globalmente&#44; por la consecuente crisis social &#171;de cuidados&#187; que atrapa a la mujer en su papel de cuidadora&#44; responsabiliz&#225;ndola as&#237; de una mayor carga laboral no remunerada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; y en particular&#44; con el RDL&#44; porque las restricciones en la cobertura sanitaria y farmac&#233;utica pueden tener consecuencias a&#250;n m&#225;s acusadas en el caso de los n&#250;cleos familiares monoparentales &#40;la mujer es la persona principal en el 88&#44;7&#37; de los casos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando las personas no protegidas tengan recursos se crear&#225; un mercado de seguros privados en el cual estar&#225;n los sectores m&#225;s favorecidos socialmente&#44; entre ellos empresarios y j&#243;venes hijos de las clases medias&#46; Este sector social dejar&#225; de proteger y presionar&#225; para no financiar al sector p&#250;blico&#44; en el cual quedar&#225;n los sectores medios&#44; populares y los pobres&#46; Como dice Richard Titmuss&#44; &#171;un sistema separado para pobres &#40;&#46;&#46;&#46;&#41; ser&#225; siempre un pobre sistema&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los espa&#241;oles nos vamos a gastar mucho m&#225;s en salud&#46; Los sistemas basados en el aseguramiento son m&#225;s caros que los servicios nacionales de salud basados en impuestos&#46; Los costes de transferencia derivados del control del aseguramiento&#44; la facturaci&#243;n y la fragmentaci&#243;n del sistema explican este aumento de los costes&#44; junto a la p&#233;rdida del control estrat&#233;gico por parte del gobierno&#44; que reduce la capacidad de control de los costes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una situaci&#243;n de escasez&#44; hay que prestar atenci&#243;n no s&#243;lo a la inmediatez del impacto econ&#243;mico de las medidas que se est&#225;n tomando&#44; sino tambi&#233;n al impacto del conjunto de tales decisiones en la salud de la poblaci&#243;n&#46; Es lamentable que las indicaciones contenidas en las leyes de salud p&#250;blica de &#250;ltima generaci&#243;n&#44; desarrolladas en l&#237;nea con el acuerdo de la estrategia europea de &#171;Salud en todas las pol&#237;ticas&#187;&#44; no se hayan tenido en consideraci&#243;n&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Somos los profesionales de la salud los responsables de la mayor&#237;a de las decisiones que generan gasto en salud&#46; Y ser&#225; mediante nuestro compromiso&#44; la colaboraci&#243;n ciudadana y un mayor control por los poderes del estado sobre las fuentes de influencia que determinan los mayores incrementos de gasto &#40;farmacia y en especial nuevas tecnolog&#237;as&#41;&#44; como podremos llevar adelante un SNS sostenible&#44; universal&#44; equitativo&#44; accesible y de calidad para todos&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un cambio de esta profundidad del sistema sanitario espa&#241;ol no puede hacerse sin el consenso de todos los actores que en &#233;l participan&#46; Los trazos de la reforma deber&#237;an haberse planteado desde el di&#225;logo&#44; y su adaptaci&#243;n en ritmos a la coyuntura econ&#243;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores han participado en la conceptualizaci&#243;n y la redacci&#243;n del art&#237;culo&#44; y han aprobado la versi&#243;n final&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflictos de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02139111
Idioma original: Español
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