¿Sirven los estudios de variabilidad geográfica de la práctica para informar la desinversión? Varias cautelas y algunas reflexiones

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Dentro de las propuestas más populares, quizá promovidas por la necesidad de construir un sistema más sostenible en tiempos de crisis, está la desinversión. Ésta se ha definido como un proceso explícito mediante el cual dejan de financiarse de forma parcial o completa medicamentos, dispositivos, aparatos o procedimientos con bajo o dudoso valor clínico (sin efectividad clínica, no coste-efectivos o cuya efectividad o eficiencia son marcadamente marginales o mucho menores que las de otros disponibles)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1–4</a>.Entre las herramientas imprescindibles para informar las decisiones sobre desinversión se han propuesto la elaboración de listas de procedimientos o servicios de bajo valor, el análisis de coste-efectividad (incremental o decremental), el análisis de impacto presupuestario y el estudio de la variabilidad en las «tasas» poblacionales de intervenciones sanitarias de dudoso valor clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. El objetivo de estos últimos es mostrar una variabilidad injustificada, es decir, no atribuible a las diferencias en la necesidad (léase carga de enfermedad de las poblaciones), y sistemática, esto es, consistente en el espacio y en el tiempo y atribuible a condicionantes sistémicos. Este atractivo marco conceptual se ha utilizado con frecuencia para emitir juicios sobre el valor de lo que se hace en sanidad. Pueden encontrarse ejemplos notables en sistemas sanitarios tan dispares como el estadounidense<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> y el británico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,7</a>.En este trabajo se explora y debate la utilidad de los estudios de variabilidad geográfica de la práctica médica como herramienta para informar las decisiones sobre desinversión en nuestro país.MétodoDiseño y población de estudioEstudio descriptivo, ecológico, sobre las altas hospitalarias producidas entre 2002 y 2007 en 199 áreas sanitarias del Sistema Nacional de Salud (SNS) español.Con fines ilustrativos, se consideraron las altas correspondientes a procedimientos y tecnologías recogidos en la lista Croydon. Esta lista, desarrollada para informar la desinversión en los proveedores «comisionados» del Croydon Primary Care Trust, recoge cuatro tipos de tecnologías de dudoso valor clínico: a) procedimientos efectivos, con alternativas más coste-efectivas (p. ej., ablación cardiaca o histerectomía en metrorragia grave); b) intervenciones efectivas con incierta relación beneficio-riesgo en casos «intermedios» (p. ej., cirugía de catarata e implante coclear); c) intervenciones potencialmente cosméticas (p. ej., lesiones de piel no cancerosas o venas varicosas); y d) procedimientos relativamente inefectivos, como intervenciones sobre dedos en gatillo o estimulación del cordón espinal (la lista entera puede consultarse en <a href="http://www.audit-commission.gov.uk/">http://www.audit-commission.gov.uk/</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.Resultado principalPara los objetivos de este trabajo se analizó la variabilidad en las tasas estandarizadas por edad y sexo de procedimientos proctológicos, de revisiones de artroplastia, de reparaciones de hernia incisional y de tonsilectomías. Cada procedimiento corresponde, respectivamente, a cada uno de los cuatro grupos mencionados en el párrafo anterior.AnálisisEn los análisis se estimaron, mediante el método directo, las tasas estandarizadas por edad y sexo para cada área sanitaria y cada procedimiento. A tal efecto, se utilizó como población de estandarización la del conjunto de las 199 áreas sanitarias consideradas en el trabajo.La magnitud de la variación se expresó mediante tres estadísticos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1)La razón de variación, estadístico basado en las tasas estandarizadas, que se define como el cociente entre las tasas de las áreas que ocupan los percentiles 95 y 5 de la distribución.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2)La razón de utilización estandarizada (RUE), estimador similar a la razón de mortalidad estandarizada, cuyos casos esperados se obtuvieron aplicando las tasas específicas por grupo de edad y sexo en el conjunto de las 199 áreas, a los efectivos poblacionales equivalentes a cada una de las áreas de estudio.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3)El estadístico empírico de Bayes, que permite estimar la varianza de la distribución log-normal que mejor se ajusta al patrón geográfico de la razón entre los casos observados y los casos esperados de hospitalizaciones por el procedimiento de estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.</li></ul>Como fuentes de datos se utilizaron las bases de datos clínico-administrativas al alta hospitalaria. La consiguiente adaptación para estimar las tasas poblacionales se basó en la información consolidada proveniente del grupo Atlas VPM (pueden encontrarse detalles del método seguido en <a href="http://www.atlasvpm.org/">www.atlasvpm.org</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.ResultadosSe analizaron 168.363 altas de cirugía proctológica, 41.066 revisiones de artroplastia, 222.427 hernias ventrales o incisionales, y 72.724 tonsilectomías, realizadas en las 199 áreas sanitarias entre 2002 y 2007. La tasa cruda de procedimientos sobre el ano fue de 6,43 por cada 10.000 habitantes, la revisión de artroplastia alcanzó una tasa de 1,57 por cada 10.000 habitantes, la reparación de hernia incisional 8,51 por cada 10.000 habitantes, y la tasa de tonsilectomías 19,63 por cada 10.000 habitantes. En términos de tasa estandarizada, los valores para el percentil 50 fueron, respectivamente, de 6,38, 1,55, 8,83 y 18,58 procedimientos por cada 10.000 habitantes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Como se observa en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>, la variación fue marcadamente alta. En términos de RV, las tasas variaron en un factor de 3,4 en procedimientos proctológicos, 3 veces en reparación de hernia, 4,4 veces en la revisión de la artroplastia, y 6,5 veces en la tonsilectomía. La variación, además, resultó ser sistemática (no debida al azar), con valores del empírico de Bayes entre moderados y muy altos: 0,12 en los dos primeros, 0,20 en la revisión de la artroplastia y 0,30 en la tonsilectomía.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Por su parte, la distribución de los valores de la RUE (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) muestra que el 25% de las áreas sanitarias estudiadas tienen un riesgo relativo con valores superiores a 1,24 (24% más de intervenciones que las esperadas) en el caso de intervenciones proctológicas, 1,25 en la revisión de la artroplastia, 1,32 en las intervenciones sobre una hernia incisional y 1,35 en la tonsilectomía. 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No obstante, previamente convendría reflexionar sobre dos cuestiones: 1) la reducción en la variación no siempre implica un incremento en el valor de lo que se hace; y 2) no hay intervenciones enteramente inefectivas para todo tipo de pacientes.Con respecto a la primera cuestión, la reducción en la variación no implica necesariamente un mejor desempeño cuando estamos analizando intervenciones que, como las del último subgrupo, son en esencia inefectivas (siendo inefectivas, cualquier tasa es inapropiada). Con respecto a los procedimientos potencialmente cosméticos, o los de alternativa más coste-efectiva, una reducción en la variación a lo largo del tiempo no necesariamente implicaría haber ganado en valor. Así, por ejemplo, si se observa la evolución de la tasa de fusiones espinales (artrodesis de columna) a lo largo del tiempo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), se ha pasado de una razón de variación de 6 a 4,3, y también ha disminuido la variación sistemática (el EB se redujo de 0,24 a 0,10). Sin embargo, la tasa mediana de intervenciones de fusión espinal aumentó en un 31,6%. En suma, la variación se redujo a costa de una contracción de las tasas en torno a valores más altos de ellas, es decir, en torno a un menor valor clínico.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>La segunda reflexión, que afecta a procedimientos cuyo balance beneficio-riesgo es incierto para el paciente «medio», matiza la primera y señala una dificultad de los estudios clásicos de variabilidad de la práctica. No hay tecnologías enteramente inefectivas para todo tipo de pacientes o, si se prefiere, las tecnologías pueden funcionar bien para un subconjunto de pacientes al tiempo que el balance entre beneficio y riesgo es dudoso para otro subconjunto y resultan inefectivas para el resto.Pues bien, los estudios de variación clásicos no son capaces de cualificar como adecuada o inadecuada la tasa estandarizada para cada área. Así, áreas con tasas altas pueden tener una gran proporción de intervenciones adecuadas y, sensu contrario, áreas con tasas bajas pueden tener una alta proporción de intervenciones inadecuadas.No obstante, se espera, y ésta es la hipótesis a refutar en los estudios clásicos de variaciones, que en estos procedimientos los casos que constituyen el numerador de la tasa de cada área sanitaria de estudio sigan una distribución distinta dependiente de ella, mientras que en las áreas con tasas altas se espera una mayor proporción de casos de dudosa adecuación y en las áreas con tasas bajas se espera una mayor proporción de casos apropiados, en especial si no hay barreras de acceso.¿Cómo utilizar los estudios de variaciones?Con sentido común. A los estudios clásicos de variaciones, como ya se ha argumentado, no se les puede exigir según qué respuestas. Sin embargo, siempre señalan situaciones (áreas sanitarias, en nuestro caso) que merecen una mirada adicional. Esto afecta singularmente a aquellas tecnologías descritas en la segunda reflexión (en general toda intervención sanitaria electiva), para las cuales hay dudas sobre su relación beneficio-riesgo en el paciente medio. En estos casos, además del análisis de contexto sería particularmente útil tener en cuenta el complemento que ofrecen los estudios locales de tipo audit o, si se prefiere, de adecuación.En cambio, en el caso particular de los procedimientos inefectivos o potencialmente cosméticos, o con alternativas más eficientes, los estudios clásicos de variación tienen alguna ventaja metodológica que los hace en especial útiles. Y es que, aunque siempre podremos encontrar pacientes en quienes se ha utilizado una técnica potencialmente cosmética o de dudosa efectividad de forma idónea, o pacientes en quienes una tecnología menos eficiente resultaba la mejor opción, por lo general, para el tamaño de poblaciones que se maneja, la distribución de estos casos podría considerarse aleatoria entre áreas sanitarias, en particular tras haber realizado ajustes por edad, sexo, nivel socioeducativo y carga de morbilidad.Por último, y en todo caso, a la hora de utilizar la información, el lector de estudios de variación geográfica de práctica médica, como en cualquier estudio de investigación, deberá estar alerta sobre los posibles errores sistemáticos y aleatorios, en particular los sesgos en el cálculo de los numeradores y denominadores de las tasas, el efecto que sobre la variación pueden tener fenómenos como el estudio de eventos infrecuentes, el análisis de poblaciones pequeñas y la sobredispersión de las tasas entre áreas sanitarias.Últimas reflexionesEl contexto económico actual y las reformas derivadas, así como la propia tradición de los estudios de variaciones, a menudo conducen a pensar, y con cierta premura, en las tasas altas, obviando el análisis de las tasas bajas. Conviene también detenerse en ellas desde dos puntos de vista: necesidad no atendida (problemas de equidad en el acceso) y retraso en la incorporación de innovaciones efectivas, seguras y eficientes. Los estudios de variaciones deberían interesarse por éstas, sobre todo en las categorías de terapias con alternativa menos eficiente. En esta categoría se encuentran las (todavía bajas) tasas de mastectomía conservadora en el cáncer de mama que se observan en la zona centro y sur del país, diferencias de hasta seis veces, según datos de 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.Por otra parte, y ésta es la segunda reflexión, tasas altas de procedimientos efectivos y seguros no garantizan mejores resultados. Ya lo mostraron Tu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> en su clásico trabajo que comparó las intervenciones tras un infarto (angiografía, angioplastia coronaria transluminal percutánea y by-pass coronario) en Ontario y Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. En él se aprecia que la probabilidad de morir después de un infarto no era distinta en Ontario pese a que la intensidad de la tecnología dedicada era seis veces menor. La hipótesis derivada del trabajo es que la idoneidad de los pacientes en Estados Unidos era menor, así como también era menor el beneficio marginal derivado de la aplicación de la técnica. En áreas con tasas altas convendría preguntarse si también es necesaria la desinversión, en este caso dejando de intervenir a pacientes subóptimos, mejorando la indicación o limitándola a aquellos que sí se beneficiarán claramente de la técnica.ConclusionesLa variabilidad observada en nuestro SNS con respecto a las tecnologías de escaso valor es alta, a juzgar por los ejemplos mencionados. Los estudios geográficos de variabilidad en las tasas estandarizadas de utilización pueden resultar útiles para informar medidas de desinversión en procedimientos de dudosa o nula efectividad, en los potencialmente cosméticos y en aquellos para los que se dispone de alternativas más coste-efectivas. Sin embargo, hay que tener cautela cuando las variaciones afectan a intervenciones cuyo balance beneficio-riesgo para el paciente medio es incierto.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia>Contribuciones de autoríaE. Bernal-Delgado propuso el diseño del estudio. Los tres autores analizaron los resultados, propusieron los elementos que conforman el debate y aprobaron el manuscrito final.FinanciaciónEl trabajo se ha beneficiado parcialmente de una beca FIS (PI10/00494) y de una subvención no condicionada de la Obra Social de IberCaja.Conflictos de interesesLos autores desempeñan su trabajo en instituciones públicas dependientes del Sistema Nacional de Salud español, ámbito sanitario evaluado en este original." 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Los estudios de variaciones de práctica médica, en la medida en que muestran variaciones injustificadas en las tasas poblacionales de intervenciones, se han propuesto como una fuente útil para informar las políticas de desinversión. En este trabajo se ilustra y debate dicha utilidad. MetodologíaEstudio ecológico sobre la variabilidad en las tasas estandarizadas de cuatro procedimientos quirúrgicos de dudosa utilidad: cirugía proctológica, revisión de artroplastia, reparación de hernia incisional y tonsilectomías. La variación entre las 199 áreas sanitarias estudiadas durante el periodo 2002-2007 se analizó mediante la razón de variación (RV), el estadístico empírico de Bayes (EB) y la razón de utilización estandarizada (RUE). ResultadosSe analizaron 168.363 altas de cirugía proctológica, 41.066 revisiones de artroplastia, 222.427 hernias incisionales y 72.724 tonsilectomías. Los valores de RV oscilaron entre 3 para la reparación de hernia y 6,5 para la tonsilectomía. Los valores de EB oscilaron entre moderados y muy altos: 0,12 para la reparación de hernia y para proctología, y 0,30 para la tonsilectomía. El 25% de las áreas mostraron valores de RUE superiores a 1,24 en intervenciones proctológicas, 1,25 en la revisión de artroplastia, 1,32 en la hernia incisional y 1,35 en las tonsilectomías. ConclusionesLos procedimientos estudiados mostraron una moderada o alta variabilidad sistemática, lo cual apoya la tesis de su utilidad para informar políticas de desinversión. No obstante, deben establecerse cautelas, en especial cuando las variaciones afectan a intervenciones cuyo balance beneficio-riesgo es incierto." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectiveDisinvestment has been defined as the explicit process of cutting funding, either totally or partially, from health technologies deemed of low-value. Studies of geographic variation in medical practice have been suggested to be useful in guiding decisions on disinvestment, as they may identify unwarranted variations in procedure-rates at the population level. This study aimed to determine the utility of these studies. MethodsWe performed an ecologic study of variations in standardized rates in four «low-value» interventions: proctologic surgery, arthroplasty revision, incisional hernia repair and tonsillectomy. Variation across 199 healthcare areas within the Spanish national health system between 2002 and 2007 was studied by using the extremal quotient (EQ), the empirical Bayes statistic (EB) and the standardized utilization ratio (SUR). ResultsA total of 168,363 proctologic interventions, 41,066 arthroplasty revisions, 222,427 incisional hernia repairs, and 72,724 tonsillectomies were studied. The EQ ranged from a 3-fold variation in proctologic surgery to a 6.5-fold variation in tonsillectomy. The EB figures varied from moderate to high systematic variation: 0.12 in hernia repair and proctology, 0.20 in arthroplasty revision, and 0.30 in tonsillectomy. Twenty-five percent of the healthcare areas showed SUR figures above 1.24 in proctologic interventions, 1.25 in arthroplasty revision, 1.32 in hernia repair and 1.35 in tonsillectomy. ConclusionsThe interventions studied showed moderate to high systematic variation, supporting the usefulness of variation studies in guiding disinvestment policies. Nevertheless, caution should be exercised when evaluating interventions with an uncertain risk-benefit ratio." ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1104 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 67545 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Variación en las tasas estandarizadas por edad y sexo de procedimientos de dudoso o escaso valor clínico. Cada punto representa la tasa estandarizada normalizada mediante logaritmo centrado en la media, en cada área sanitaria de estudio. De izquierda a derecha se muestran: 1) procedimientos proctológicos como ejemplo de procedimientos efectivos con alternativas coste-efectivas; 2) revisión de artroplastia como ejemplo de procedimiento con balance beneficio-riesgo incierto para los casos intermedios; 3) reparación de hernia incisional y ventral, como ejemplo de intervención potencialmente cosmética; y 4) tonsilectomía como ejemplo de procedimiento relativamente inefectivo." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2264 "Ancho" => 3021 "Tamanyo" => 684445 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Razón de utilización estandarizada. Para cada procedimiento, las áreas en gris representan áreas con más «riesgo» de hospitalizaciones que lo esperado. Las áreas con tramas representan áreas con menos «riesgo» de hospitalizaciones que lo esperado. En blanco, las áreas que, con independencia de su riesgo, no mostraron diferencias con respecto al valor nulo 1." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1118 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 117864 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Variación en las tasas de fusión espinal (años 2002 a 2009). Te: tasa estandarizada por edad y sexo; RV: razón de variación entre las áreas que ocupan los percentiles 95 y 5; EB: estadístico empírico de Bayes." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "P: percentil; RV: razón de variación; EB: estadístico empírico de Bayes." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cirugía proctológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Revisión de artroplastia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Reparación hernia incisional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tonsilectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Datos crudos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Admisiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">168.363 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41.066 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">222.427 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72.724 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tasa cruda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19,63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tasas estandarizadas por edad y sexo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mínima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Máxima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16,34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16,97 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">P5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">P25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,06 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">P50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18,58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">P75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26,55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">P95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37,17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Razón de utilización estandarizada</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mínima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Máxima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,99 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">P5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">P25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">P50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,99 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,99 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">P75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">P95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estadísticos de variación</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab10648.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tasas crudas y estandarizadas por 10.000 habitantes y 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La desinversión, el proceso mediante el cual se dejan de financiar de forma parcial o completa medicamentos, dispositivos, aparatos o procedimientos con bajo o dudoso valor clínico, suscita cada vez más el interés de analistas y políticos sanitarios, especialmente en los países anglosajones. Se ha propuesto que los estudios de variabilidad geográfica de práctica médica podrían ser útiles para informar las decisiones sobre desinversión.¿Qué añade el estudio realizado a la literatura?Aprovechando el conocimiento adquirido en este terreno con el proyecto nacional Atlas de Variaciones de Práctica Médica en el Sistema Nacional de Salud español, este trabajo es la primera aproximación empírica en que se evalúa la utilidad de este tipo de análisis para informar estrategias de desinversión en el ámbito español." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Challenges in Australia policy processes for disinvestment from existing, ineffective health care practices" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "A.G. 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Original

¿Sirven los estudios de variabilidad geográfica de la práctica para informar la desinversión? Varias cautelas y algunas reflexiones

Are studies of geographical variation in medical practice useful in guiding decisions on disinvestmant? Some pros and cons

Enrique Bernal-Delgadoa,

Autor para correspondencia

ebernal.iacs@aragon.es

Autor para correspondencia.

, Sandra García-Armestoa, Carlos Campillo-Arterob

a Unidad de Investigación en Políticas y Servicios Sanitarios, Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, ISS Aragón, Zaragoza, España

b Conselleria de Salut i Consum de les Illes Balears, Palma de Mallorca, España

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no coste-efectivos o cuya efectividad o eficiencia son marcadamente marginales o mucho menores que las de otros disponibles&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las herramientas imprescindibles para informar las decisiones sobre desinversi&#243;n se han propuesto la elaboraci&#243;n de listas de procedimientos o servicios de bajo valor&#44; el an&#225;lisis de coste-efectividad &#40;incremental o decremental&#41;&#44; el an&#225;lisis de impacto presupuestario y el estudio de la variabilidad en las &#171;tasas&#187; poblacionales de intervenciones sanitarias de dudoso valor cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El objetivo de estos &#250;ltimos es mostrar una variabilidad injustificada&#44; es decir&#44; no atribuible a las diferencias en la necesidad &#40;l&#233;ase carga de enfermedad de las poblaciones&#41;&#44; y sistem&#225;tica&#44; esto es&#44; consistente en el espacio y en el tiempo y atribuible a condicionantes sist&#233;micos&#46; Este atractivo marco conceptual se ha utilizado con frecuencia para emitir juicios sobre el valor de lo que se hace en sanidad&#46; Pueden encontrarse ejemplos notables en sistemas sanitarios tan dispares como el estadounidense<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y el brit&#225;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo se explora y debate la utilidad de los estudios de variabilidad geogr&#225;fica de la pr&#225;ctica m&#233;dica como herramienta para informar las decisiones sobre desinversi&#243;n en nuestro pa&#237;s&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todo</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dise&#241;o y poblaci&#243;n de estudio</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio descriptivo&#44; ecol&#243;gico&#44; sobre las altas hospitalarias producidas entre 2002 y 2007 en 199 &#225;reas sanitarias del Sistema Nacional de Salud &#40;SNS&#41; espa&#241;ol&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con fines ilustrativos&#44; se consideraron las altas correspondientes a procedimientos y tecnolog&#237;as recogidos en la lista Croydon&#46; Esta lista&#44; desarrollada para informar la desinversi&#243;n en los proveedores &#171;comisionados&#187; del Croydon Primary Care Trust&#44; recoge cuatro tipos de tecnolog&#237;as de dudoso valor cl&#237;nico&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> procedimientos efectivos&#44; con alternativas m&#225;s coste-efectivas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; ablaci&#243;n cardiaca o histerectom&#237;a en metrorragia grave&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> intervenciones efectivas con incierta relaci&#243;n beneficio-riesgo en casos &#171;intermedios&#187; &#40;p&#46; ej&#46;&#44; cirug&#237;a de catarata e implante coclear&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> intervenciones potencialmente cosm&#233;ticas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; lesiones de piel no cancerosas o venas varicosas&#41;&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> procedimientos relativamente inefectivos&#44; como intervenciones sobre dedos en gatillo o estimulaci&#243;n del cord&#243;n espinal &#40;la lista entera puede consultarse en <a href="http://www.audit-commission.gov.uk/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;audit-commission&#46;gov&#46;uk&#47;</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultado principal</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los objetivos de este trabajo se analiz&#243; la variabilidad en las tasas estandarizadas por edad y sexo de procedimientos proctol&#243;gicos&#44; de revisiones de artroplastia&#44; de reparaciones de hernia incisional y de tonsilectom&#237;as&#46; Cada procedimiento corresponde&#44; respectivamente&#44; a cada uno de los cuatro grupos mencionados en el p&#225;rrafo anterior&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los an&#225;lisis se estimaron&#44; mediante el m&#233;todo directo&#44; las tasas estandarizadas por edad y sexo para cada &#225;rea sanitaria y cada procedimiento&#46; A tal efecto&#44; se utiliz&#243; como poblaci&#243;n de estandarizaci&#243;n la del conjunto de las 199 &#225;reas sanitarias consideradas en el trabajo&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La magnitud de la variaci&#243;n se expres&#243; mediante tres estad&#237;sticos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La raz&#243;n de variaci&#243;n&#44; estad&#237;stico basado en las tasas estandarizadas&#44; que se define como el cociente entre las tasas de las &#225;reas que ocupan los percentiles 95 y 5 de la distribuci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La raz&#243;n de utilizaci&#243;n estandarizada &#40;RUE&#41;&#44; estimador similar a la raz&#243;n de mortalidad estandarizada&#44; cuyos casos esperados se obtuvieron aplicando las tasas espec&#237;ficas por grupo de edad y sexo en el conjunto de las 199 &#225;reas&#44; a los efectivos poblacionales equivalentes a cada una de las &#225;reas de estudio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estad&#237;stico emp&#237;rico de Bayes&#44; que permite estimar la varianza de la distribuci&#243;n log-normal que mejor se ajusta al patr&#243;n geogr&#225;fico de la raz&#243;n entre los casos observados y los casos esperados de hospitalizaciones por el procedimiento de estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como fuentes de datos se utilizaron las bases de datos cl&#237;nico-administrativas al alta hospitalaria&#46; La consiguiente adaptaci&#243;n para estimar las tasas poblacionales se bas&#243; en la informaci&#243;n consolidada proveniente del grupo Atlas VPM &#40;pueden encontrarse detalles del m&#233;todo seguido en <a href="http://www.atlasvpm.org/">www&#46;atlasvpm&#46;org</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron 168&#46;363 altas de cirug&#237;a proctol&#243;gica&#44; 41&#46;066 revisiones de artroplastia&#44; 222&#46;427 hernias ventrales o incisionales&#44; y 72&#46;724 tonsilectom&#237;as&#44; realizadas en las 199 &#225;reas sanitarias entre 2002 y 2007&#46; La tasa cruda de procedimientos sobre el ano fue de 6&#44;43 por cada 10&#46;000 habitantes&#44; la revisi&#243;n de artroplastia alcanz&#243; una tasa de 1&#44;57 por cada 10&#46;000 habitantes&#44; la reparaci&#243;n de hernia incisional 8&#44;51 por cada 10&#46;000 habitantes&#44; y la tasa de tonsilectom&#237;as 19&#44;63 por cada 10&#46;000 habitantes&#46; En t&#233;rminos de tasa estandarizada&#44; los valores para el percentil 50 fueron&#44; respectivamente&#44; de 6&#44;38&#44; 1&#44;55&#44; 8&#44;83 y 18&#44;58 procedimientos por cada 10&#46;000 habitantes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se observa en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#44; la variaci&#243;n fue marcadamente alta&#46; En t&#233;rminos de RV&#44; las tasas variaron en un factor de 3&#44;4 en procedimientos proctol&#243;gicos&#44; 3 veces en reparaci&#243;n de hernia&#44; 4&#44;4 veces en la revisi&#243;n de la artroplastia&#44; y 6&#44;5 veces en la tonsilectom&#237;a&#46; La variaci&#243;n&#44; adem&#225;s&#44; result&#243; ser sistem&#225;tica &#40;no debida al azar&#41;&#44; con valores del emp&#237;rico de Bayes entre moderados y muy altos&#58; 0&#44;12 en los dos primeros&#44; 0&#44;20 en la revisi&#243;n de la artroplastia y 0&#44;30 en la tonsilectom&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte&#44; la distribuci&#243;n de los valores de la RUE &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; muestra que el 25&#37; de las &#225;reas sanitarias estudiadas tienen un riesgo relativo con valores superiores a 1&#44;24 &#40;24&#37; m&#225;s de intervenciones que las esperadas&#41; en el caso de intervenciones proctol&#243;gicas&#44; 1&#44;25 en la revisi&#243;n de la artroplastia&#44; 1&#44;32 en las intervenciones sobre una hernia incisional y 1&#44;35 en la tonsilectom&#237;a&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se representan los valores de RUE en las 199 &#225;reas sanitarias del pa&#237;s&#44; y se observan diferentes patrones seg&#250;n el procedimiento estudiado&#58; mientras que en los procedimientos proctol&#243;gicos y en la reparaci&#243;n de hernias hay cierta concentraci&#243;n de riesgos mayores de 1 en amplias &#225;reas en el nordeste y la mitad sur del pa&#237;s&#44; la revisi&#243;n de la artroplastia se concentra en &#225;reas del norte y el nordeste&#44; y las tonsilectom&#237;as en la mitad oeste y en levante&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta exploraci&#243;n para el caso espa&#241;ol hemos observado amplias variaciones en procedimientos considerados de dudoso o escaso valor&#44; no atribuibles a las diferencias por edad y sexo entre &#225;reas ni al azar&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados sugieren&#44; con cierto grado de confianza&#44; que las poblaciones que viven en &#225;reas sanitarias con mayores tasas est&#225;n m&#225;s expuestas &#40;entre tres y seis veces m&#225;s&#41; a procedimientos inefectivos&#44; con dudosa relaci&#243;n beneficio-riesgo o cuestionable eficiencia&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista de las pol&#237;ticas sanitarias&#44; la decisi&#243;n a adoptar parecer&#237;a decantarse por desinvertir en las citadas &#225;reas&#46; No obstante&#44; previamente convendr&#237;a reflexionar sobre dos cuestiones&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> la reducci&#243;n en la variaci&#243;n no siempre implica un incremento en el valor de lo que se hace&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> no hay intervenciones enteramente inefectivas para todo tipo de pacientes&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la primera cuesti&#243;n&#44; la reducci&#243;n en la variaci&#243;n no implica necesariamente un mejor desempe&#241;o cuando estamos analizando intervenciones que&#44; como las del &#250;ltimo subgrupo&#44; son en esencia inefectivas &#40;siendo inefectivas&#44; cualquier tasa es inapropiada&#41;&#46; Con respecto a los procedimientos potencialmente cosm&#233;ticos&#44; o los de alternativa m&#225;s coste-efectiva&#44; una reducci&#243;n en la variaci&#243;n a lo largo del tiempo no necesariamente implicar&#237;a haber ganado en valor&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; si se observa la evoluci&#243;n de la tasa de fusiones espinales &#40;artrodesis de columna&#41; a lo largo del tiempo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; se ha pasado de una raz&#243;n de variaci&#243;n de 6 a 4&#44;3&#44; y tambi&#233;n ha disminuido la variaci&#243;n sistem&#225;tica &#40;el EB se redujo de 0&#44;24 a 0&#44;10&#41;&#46; Sin embargo&#44; la tasa mediana de intervenciones de fusi&#243;n espinal aument&#243; en un 31&#44;6&#37;&#46; En suma&#44; la variaci&#243;n se redujo a costa de una contracci&#243;n de las tasas en torno a valores m&#225;s altos de ellas&#44; es decir&#44; en torno a un menor valor cl&#237;nico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda reflexi&#243;n&#44; que afecta a procedimientos cuyo balance beneficio-riesgo es incierto para el paciente &#171;medio&#187;&#44; matiza la primera y se&#241;ala una dificultad de los estudios cl&#225;sicos de variabilidad de la pr&#225;ctica&#46; No hay tecnolog&#237;as enteramente inefectivas para todo tipo de pacientes o&#44; si se prefiere&#44; las tecnolog&#237;as pueden funcionar bien para un subconjunto de pacientes al tiempo que el balance entre beneficio y riesgo es dudoso para otro subconjunto y resultan inefectivas para el resto&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pues bien&#44; los estudios de variaci&#243;n cl&#225;sicos no son capaces de cualificar como adecuada o inadecuada la tasa estandarizada para cada &#225;rea&#46; As&#237;&#44; &#225;reas con tasas altas pueden tener una gran proporci&#243;n de intervenciones adecuadas y&#44; <span class="elsevierStyleItalic">sensu contrario</span>&#44; &#225;reas con tasas bajas pueden tener una alta proporci&#243;n de intervenciones inadecuadas&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; se espera&#44; y &#233;sta es la hip&#243;tesis a refutar en los estudios cl&#225;sicos de variaciones&#44; que en estos procedimientos los casos que constituyen el numerador de la tasa de cada &#225;rea sanitaria de estudio sigan una distribuci&#243;n distinta dependiente de ella&#44; mientras que en las &#225;reas con tasas altas se espera una mayor proporci&#243;n de casos de dudosa adecuaci&#243;n y en las &#225;reas con tasas bajas se espera una mayor proporci&#243;n de casos apropiados&#44; en especial si no hay barreras de acceso&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;C&#243;mo utilizar los estudios de variaciones&#63;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con sentido com&#250;n&#46; A los estudios cl&#225;sicos de variaciones&#44; como ya se ha argumentado&#44; no se les puede exigir seg&#250;n qu&#233; respuestas&#46; Sin embargo&#44; siempre se&#241;alan situaciones &#40;&#225;reas sanitarias&#44; en nuestro caso&#41; que merecen una mirada adicional&#46; Esto afecta singularmente a aquellas tecnolog&#237;as descritas en la segunda reflexi&#243;n &#40;en general toda intervenci&#243;n sanitaria electiva&#41;&#44; para las cuales hay dudas sobre su relaci&#243;n beneficio-riesgo en el paciente medio&#46; En estos casos&#44; adem&#225;s del an&#225;lisis de contexto ser&#237;a particularmente &#250;til tener en cuenta el complemento que ofrecen los estudios locales de tipo <span class="elsevierStyleItalic">audit</span> o&#44; si se prefiere&#44; de adecuaci&#243;n&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cambio&#44; en el caso particular de los procedimientos inefectivos o potencialmente cosm&#233;ticos&#44; o con alternativas m&#225;s eficientes&#44; los estudios cl&#225;sicos de variaci&#243;n tienen alguna ventaja metodol&#243;gica que los hace en especial &#250;tiles&#46; Y es que&#44; aunque siempre podremos encontrar pacientes en quienes se ha utilizado una t&#233;cnica potencialmente cosm&#233;tica o de dudosa efectividad de forma id&#243;nea&#44; o pacientes en quienes una tecnolog&#237;a menos eficiente resultaba la mejor opci&#243;n&#44; por lo general&#44; para el tama&#241;o de poblaciones que se maneja&#44; la distribuci&#243;n de estos casos podr&#237;a considerarse aleatoria entre &#225;reas sanitarias&#44; en particular tras haber realizado ajustes por edad&#44; sexo&#44; nivel socioeducativo y carga de morbilidad&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; y en todo caso&#44; a la hora de utilizar la informaci&#243;n&#44; el lector de estudios de variaci&#243;n geogr&#225;fica de pr&#225;ctica m&#233;dica&#44; como en cualquier estudio de investigaci&#243;n&#44; deber&#225; estar alerta sobre los posibles errores sistem&#225;ticos y aleatorios&#44; en particular los sesgos en el c&#225;lculo de los numeradores y denominadores de las tasas&#44; el efecto que sobre la variaci&#243;n pueden tener fen&#243;menos como el estudio de eventos infrecuentes&#44; el an&#225;lisis de poblaciones peque&#241;as y la sobredispersi&#243;n de las tasas entre &#225;reas sanitarias&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#218;ltimas reflexiones</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El contexto econ&#243;mico actual y las reformas derivadas&#44; as&#237; como la propia tradici&#243;n de los estudios de variaciones&#44; a menudo conducen a pensar&#44; y con cierta premura&#44; en las tasas altas&#44; obviando el an&#225;lisis de las tasas bajas&#46; Conviene tambi&#233;n detenerse en ellas desde dos puntos de vista&#58; necesidad no atendida &#40;problemas de equidad en el acceso&#41; y retraso en la incorporaci&#243;n de innovaciones efectivas&#44; seguras y eficientes&#46; Los estudios de variaciones deber&#237;an interesarse por &#233;stas&#44; sobre todo en las categor&#237;as de terapias con alternativa menos eficiente&#46; En esta categor&#237;a se encuentran las &#40;todav&#237;a bajas&#41; tasas de mastectom&#237;a conservadora en el c&#225;ncer de mama que se observan en la zona centro y sur del pa&#237;s&#44; diferencias de hasta seis veces&#44; seg&#250;n datos de 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; y &#233;sta es la segunda reflexi&#243;n&#44; tasas altas de procedimientos efectivos y seguros no garantizan mejores resultados&#46; Ya lo mostraron Tu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> en su cl&#225;sico trabajo que compar&#243; las intervenciones tras un infarto &#40;angiograf&#237;a&#44; angioplastia coronaria transluminal percut&#225;nea y <span class="elsevierStyleItalic">by-pass</span> coronario&#41; en Ontario y Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En &#233;l se aprecia que la probabilidad de morir despu&#233;s de un infarto no era distinta en Ontario pese a que la intensidad de la tecnolog&#237;a dedicada era seis veces menor&#46; La hip&#243;tesis derivada del trabajo es que la idoneidad de los pacientes en Estados Unidos era menor&#44; as&#237; como tambi&#233;n era menor el beneficio marginal derivado de la aplicaci&#243;n de la t&#233;cnica&#46; En &#225;reas con tasas altas convendr&#237;a preguntarse si tambi&#233;n es necesaria la desinversi&#243;n&#44; en este caso dejando de intervenir a pacientes sub&#243;ptimos&#44; mejorando la indicaci&#243;n o limit&#225;ndola a aquellos que s&#237; se beneficiar&#225;n claramente de la t&#233;cnica&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variabilidad observada en nuestro SNS con respecto a las tecnolog&#237;as de escaso valor es alta&#44; a juzgar por los ejemplos mencionados&#46; Los estudios geogr&#225;ficos de variabilidad en las tasas estandarizadas de utilizaci&#243;n pueden resultar &#250;tiles para informar medidas de desinversi&#243;n en procedimientos de dudosa o nula efectividad&#44; en los potencialmente cosm&#233;ticos y en aquellos para los que se dispone de alternativas m&#225;s coste-efectivas&#46; Sin embargo&#44; hay que tener cautela cuando las variaciones afectan a intervenciones cuyo balance beneficio-riesgo para el paciente medio es incierto&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">E&#46; Bernal-Delgado propuso el dise&#241;o del estudio&#46; Los tres autores analizaron los resultados&#44; propusieron los elementos que conforman el debate y aprobaron el manuscrito final&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo se ha beneficiado parcialmente de una beca FIS &#40;PI10&#47;00494&#41; y de una subvenci&#243;n no condicionada de la Obra Social de IberCaja&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflictos de intereses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores desempe&#241;an su trabajo en instituciones p&#250;blicas dependientes del Sistema Nacional de Salud espa&#241;ol&#44; &#225;mbito sanitario evaluado en este original&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cirug&#237;a proctol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Revisi&#243;n de artroplastia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Reparaci&#243;n hernia incisional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tonsilectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Admisiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">168&#46;363&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">41&#46;066&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">222&#46;427&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">72&#46;724&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tasa cruda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">19&#44;63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tasas estandarizadas por edad y sexo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#237;nima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#225;xima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#44;34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#44;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#44;42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">18&#44;58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">26&#44;55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">10&#44;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">13&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">37&#44;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Raz&#243;n de utilizaci&#243;n estandarizada</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#237;nima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#225;xima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Estad&#237;sticos de variaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
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Información del artículo

ISSN: 02139111
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gaceta.2012.02.004

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2024 Junio	42	20	62
2024 Mayo	48	23	71
2024 Abril	55	19	74
2024 Marzo	55	25	80
2024 Febrero	52	33	85
2024 Enero	51	18	69
2023 Diciembre	35	12	47
2023 Noviembre	47	29	76
2023 Octubre	49	18	67
2023 Septiembre	67	20	87
2023 Agosto	56	12	68
2023 Julio	46	25	71
2023 Junio	73	14	87
2023 Mayo	29	10	39

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