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estimado mediante el recuento de linfocitos CD4&#44; y de la presencia de s&#237;ntomas cl&#237;nicos o de enfermedades incluidas en la definici&#243;n de caso de sida &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el a&#241;o 2011&#44; las Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica de GESIDA y el Plan Nacional del Sida del Ministerio de Sanidad&#44; Pol&#237;tica Social e Igualdad&#44; y otras gu&#237;as de amplia difusi&#243;n en Espa&#241;a&#44; coincid&#237;an en la recomendaci&#243;n de demorar el inicio del tratamiento de la infecci&#243;n por el VIH en las personas asintom&#225;ticas con recuentos de linfocitos CD4 superiores a 350 c&#233;lulas&#47;&#956;l&#44; salvo en algunas situaciones concretas&#46; La informaci&#243;n acumulada m&#225;s recientemente&#44; tras la publicaci&#243;n de nuevos datos de estudios de cohortes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#44; el resultado de investigaciones que apoyan la utilizaci&#243;n del tratamiento precoz como estrategia de prevenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a> o las consecuencias de la viremia incontrolada y la inflamaci&#243;n cr&#243;nica sobre el riesgo de sucesos coronarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; de neoplasias no relacionadas con el sida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a> o de progresi&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; han puesto de manifiesto que cuando se inicia el tratamiento en fases m&#225;s tempranas se logra una mejor recuperaci&#243;n inmunitaria&#44; la supervivencia es mayor y disminuyen las complicaciones de la enfermedad&#46;&#160;Bas&#225;ndose en esta informaci&#243;n&#44; las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica de GESIDA y del Plan Nacional del Sida de 2011&#160;recomiendan iniciar el tratamiento&#160;en los sujetos con menos de 500 linfocitos CD4&#47;&#956;l&#44; y considerar su uso si el recuento es mayor de 500 en determinadas situaciones cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un entorno en que los recursos econ&#243;micos son limitados&#44; es necesario gestionar de forma eficiente el gasto sanitario sin perder de vista que el objetivo del tratamiento es aumentar la supervivencia&#44; disminuir la morbilidad asociada y mejorar la calidad de vida de los pacientes con infecci&#243;n por el VIH&#46;&#160;El objetivo de este estudio es estimar la variaci&#243;n que sobre el presupuesto del gasto farmac&#233;utico tiene la recomendaci&#243;n de iniciar el tratamiento de forma m&#225;s precoz&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se ha planteado como un an&#225;lisis de costes desde la perspectiva del gasto farmac&#233;utico&#46; Los resultados obtenidos son los derivados de 1 a&#241;o de tratamiento sin aplicar ninguna tasa de descuento&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Costes</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los &#250;nicos costes incluidos han sido los de las combinaciones de antirretrovirales analizadas&#44; ya que el an&#225;lisis se plantea desde la perspectiva del gasto farmac&#233;utico&#46; El coste se ha calculado en funci&#243;n del precio de venta del laboratorio en euros del a&#241;o 2011&#44; facilitados en la propia Gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica de GESIDA&#47;Plan Nacional del Sida&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los 9841 pacientes que estaban en tratamiento en la fecha del estudio&#44; el coste anual se ha estimado seg&#250;n el precio de cada uno de los antirretrovirales que cada paciente estaba utilizando&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la estimaci&#243;n del coste del tratamiento en sujetos <span class="elsevierStyleItalic">naive</span> asumimos que todos los pacientes en quienes estuviera indicado iniciar&#237;an el tratamiento con alguna de las pautas preferentes recomendadas en la Gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Consideramos que la frecuencia con que se utilizar&#237;a cada una de estas combinaciones preferentes ser&#237;a similar a la de los tratamientos iniciados en la cohorte durante el mismo periodo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Premisas</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de determinar la variaci&#243;n que sobre el presupuesto del gasto farmac&#233;utico tendr&#237;a la nueva recomendaci&#243;n de GESIDA&#47;Plan Nacional del Sida se han considerado las siguientes premisas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral en sujetos con m&#225;s de 350 linfocitos CD4&#44; elaboradas por GESIDA&#47;Plan Nacional del Sida a partir de una revisi&#243;n exhaustiva de la mejor evidencia disponible&#44; jerarquizada seg&#250;n las recomendaciones de la IDSA&#44; suponen un beneficio indudable&#44; por lo que esta intervenci&#243;n debe considerarse coste-eficaz&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento se realizar&#237;a siempre con la posolog&#237;a autorizada para cada uno de los antirretrovirales&#44; sin considerar ajustes de dosis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de implantaci&#243;n de la recomendaci&#243;n de iniciar el tratamiento en fases m&#225;s tempranas ser&#237;a del 80&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adherencia al tratamiento ser&#237;a del 95&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se producir&#237;a un 12&#37; de abandonos del tratamiento por p&#233;rdidas de seguimiento&#46;</p></li></ul></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de comprobar la robustez del modelo propuesto hemos realizado un an&#225;lisis de sensibilidad modificando los valores de las variables considerados en las premisas y determinado su efecto sobre el impacto presupuestario final&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Poblaci&#243;n analizada</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cohorte VACH &#40;acr&#243;nimo de <span class="elsevierStyleUnderline">V</span>IH y <span class="elsevierStyleUnderline">A</span>dvan<span class="elsevierStyleUnderline">C</span>ed<span class="elsevierStyleUnderline">H</span>IV&#44; el nombre de la historia electr&#243;nica que comparten los hospitales que integran la cohorte&#41; est&#225; integrada por sujetos&#160;con infecci&#243;n confirmada por el VIH&#160;en seguimiento en 23&#160;hospitales espa&#241;oles&#46; Todos los hospitales est&#225;n integrados en el Sistema Nacional de Salud&#44; que facilita la asistencia sanitaria de la poblaci&#243;n&#44; incluido el acceso gratuito al tratamiento antirretroviral&#44; que al ser f&#225;rmacos de uso hospitalario son dispensados por la farmacia de los hospitales&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cohorte&#44; los criterios de inclusi&#243;n y la metodolog&#237;a de trabajo ya se han descrito con anterioridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La cohorte est&#225; formada por m&#225;s de 16&#46;000 pacientes adultos&#44; cuyos datos se recogen de manera uniforme en una historia informatizada &#40;AdvancedHiv<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; espec&#237;ficamente dise&#241;ada para el seguimiento de la infecci&#243;n por el VIH que utilizan los hospitales del Grupo&#46; Las determinaciones de CD4 y de la carga viral&#44; as&#237; como el resto de las pruebas complementarias&#44; se realizan aproximadamente cada 4 a 6 meses&#46; Si nos basamos en los datos del censo de poblaci&#243;n&#44; los hospitales de la cohorte cubren la asistencia sanitaria del 16&#37; de la poblaci&#243;n espa&#241;ola&#46; El proyecto de la cohorte ha sido aprobado por las comisiones de investigaci&#243;n de los centros participantes&#46; En el momento de la inclusi&#243;n se solicita el consentimiento informado y se registra en la aplicaci&#243;n inform&#225;tica&#46; Toda la informaci&#243;n enviada a la base central es an&#243;nima y est&#225; cifrada&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha realizado una b&#250;squeda en la base de datos del estudio para seleccionar los pacientes atendidos en una visita de revisi&#243;n entre el 1 de enero y el 30 de junio de 2010&#44; extrayendo sus datos cl&#237;nicos&#44; los resultados de las pruebas de laboratorio y el historial de los reg&#237;menes de tratamiento recibidos&#46; Los sujetos del estudio se clasificaron en dos grupos&#58; pacientes que nunca hab&#237;an recibido tratamiento <span class="elsevierStyleItalic">&#40;naives&#41;</span> o con exposici&#243;n previa o actual al tratamiento antirretroviral&#46; En los pacientes con m&#225;s de una consulta en el periodo del estudio se han analizado los datos de la &#250;ltima visita&#46; En los pacientes en tratamiento se obtuvo la cifra de CD4 inmediatamente anterior a su primer tratamiento&#46; El diagrama de selecci&#243;n de los pacientes se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo las recomendaciones de GESIDA&#47;Plan Nacional del Sida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; consideramos una situaci&#243;n hipot&#233;tica en la que&#160;todos los sujetos <span class="elsevierStyleItalic">naive</span> asintom&#225;ticos con&#160;recuentos de CD4 entre 350 y 500 c&#233;lulas&#47;&#956;l iniciar&#237;an tratamiento antirretroviral&#46; Los sujetos con recuentos superiores a esa cifra lo har&#237;an&#160;en caso de ser&#160;mayores de&#160;55 a&#241;os o&#160;estar coinfectados por el virus de la hepatitis B o C &#40;VHC&#44; VHB&#41;&#44;&#160;o si su&#160;carga viral plasm&#225;tica&#160;fuera superior a&#160;100&#46;000&#160;copias&#47;ml&#44;&#160;o si tuvieran&#160;una enfermedad renal cr&#243;nica o un riesgo cardiovascular elevado&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se defini&#243; la enfermedad renal cr&#243;nica como un aclaramiento de creatinina&#44;&#160;estimado mediante la formula de&#160;Cockroft-Gault&#44; inferior a&#160;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46;&#160;Estimamos que el&#160;riesgo cardiovascular estaba elevado si hab&#237;a m&#225;s de un factor de riesgo coronario y la predicci&#243;n de riesgo de enfermedad coronaria a los 10 a&#241;os era superior al 20&#37;&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre el 1 enero y el 30 de junio de 2010 acudieron a revisi&#243;n 12&#46;500 pacientes&#44; de los cuales se excluyeron 1248 por no disponer de una determinaci&#243;n reciente de linfocitos CD4 o de carga viral&#46; El 87&#44;5&#37; de los sujetos realizaban tratamiento antirretroviral y 1127 &#40;10&#37;&#41; a&#250;n no hab&#237;an iniciado el tratamiento&#46; Son sujetos de este estudio los 294 pacientes con 350-500 CD4&#47;&#956;l y los 685 que superaban los 500 CD4&#47;&#956;l&#46;&#160;La edad media fue de 37 a&#241;os &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#58; 9&#44;1&#41; y el 80&#44;8&#37; eran hombres&#46; El 46&#44;6&#37; eran hombres que manten&#237;an relaciones sexuales con hombres&#44; el 21&#44;1&#37; se hab&#237;a infectado por relaciones heterosexuales y un 14&#44;2&#37; mediante el consumo de drogas por v&#237;a intravenosa&#46; El 43&#44;7&#37; eran inmigrantes&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las nuevas recomendaciones de GESIDA&#47;Plan Nacional del Sida&#44; 510&#160;sujetos <span class="elsevierStyleItalic">naive</span>&#160;&#40;45&#44;2&#37;&#59; intervalo de confianza del 95&#37;&#58; 42&#44;4&#37;-48&#44;2&#37;&#41;&#160;tendr&#237;an indicaci&#243;n de iniciar tratamiento antirretroviral&#46;&#160;En los sujetos con m&#225;s de 500 CD4&#47;&#956;l&#44; la coinfecci&#243;n por el VHB&#44; la infecci&#243;n cr&#243;nica por el VHC o tener una carga viral elevada del VIH son las indicaciones que&#160;con m&#225;s&#160;frecuencia motivar&#237;an la recomendaci&#243;n de un inicio temprano del tratamiento antirretroviral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Los inmigrantes infectados por el VIH suponen el 39&#37; de las indicaciones de tratamiento precoz&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los hospitales del grupo VACH&#44; el incremento presupuestario de la implementaci&#243;n de las nuevas gu&#237;as de tratamiento&#44; respecto al escenario anterior&#44; ser&#237;a de 3&#46;270&#46;975 &#8364;&#44; y un incremento del 3&#37; en el presupuesto global de&#160;antirretrovirales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> muestra las posibles variaciones en el impacto presupuestario en funci&#243;n de diferentes porcentajes de inicios tempranos de tratamiento con los criterios recomendados en la Gu&#237;a&#44; de cambios en la adherencia al tratamiento y con diferentes proporciones de p&#233;rdidas en el seguimiento durante el primer a&#241;o&#46; A partir de estos resultados puede deducirse que el par&#225;metro de mayor influencia es el porcentaje de inicios tempranos de tratamiento&#44; ya que en todos los supuestos el impacto presupuestario se incrementa l&#243;gicamente a medida que aumenta el n&#250;mero de inicios tempranos del tratamiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ning&#250;n caso ha sido preciso consultar la historia cl&#237;nica en soporte de papel&#44; acudir a los registros de farmacia ni hacer auditorias <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> para extraer las variables del estudio&#46; En todos los casos ha sido suficiente la historia cl&#237;nica electr&#243;nica &#40;AdvancedHIV<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; que utilizan los hospitales del grupo VACH&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n de los costes de una nueva estrategia terap&#233;utica es una herramienta necesaria para la gesti&#243;n cl&#237;nica&#46; Este estudio pone de manifiesto que la implementaci&#243;n de la recomendaci&#243;n de tratar a las personas infectadas por el VIH con recuentos de CD4 superiores a 350 c&#233;lulas&#47;&#956;l&#44; aconsejada en las Gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica de GESIDA&#47;Plan Nacional del Sida&#44; podr&#237;a ocasionar un incremento del 3&#37; del gasto en antirretrovirales&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto econ&#243;mico ocasionado por una enfermedad es un factor que suele considerarse durante el proceso de decisi&#243;n previo a la elaboraci&#243;n de algunas gu&#237;as&#46; Despu&#233;s de ser publicada una gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica es posible que se realicen estudios dirigidos a determinar el grado de cumplimiento de sus recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; o el ahorro econ&#243;mico asociado a su utilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; pero creemos que este es el primero dirigido a determinar el impacto presupuestario asociado a la modificaci&#243;n en una indicaci&#243;n de tratamiento recomendado en una gu&#237;a&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elegimos un estudio transversal para la selecci&#243;n de la muestra por considerar que era el dise&#241;o m&#225;s adecuado&#46; Los sesgos de reclutamiento o de supervivencia&#44; que habitualmente lastran este tipo de estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; no son una limitaci&#243;n en nuestro caso&#44; ya que solo los pacientes en seguimiento podr&#237;an ser candidatos a iniciar tratamiento&#44; y los pacientes perdidos en el seguimiento&#44; al no generar gasto farmac&#233;utico&#44; no introducir&#237;an ning&#250;n sesgo&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento en fases m&#225;s precoces de la infecci&#243;n por el VIH es una intervenci&#243;n considerada coste-efectiva por el panel de expertos de GESIDA y del Plan Nacional del Sida al elaborar las recomendaciones sobre el tratamiento antirretroviral&#46; Adem&#225;s&#44; el tratamiento precoz puede contribuir a evitar nuevas infecciones&#44; sobre todo si se acompa&#241;a de programas de detecci&#243;n precoz y educaci&#243;n sanitaria dirigida a reducir el riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; A pesar de que esta recomendaci&#243;n pueda resultar en una alternativa coste-efectiva&#44; es preciso conocer su repercusi&#243;n sobre los costes sanitarios para determinar si se dispone de los recursos necesarios para llevarla a cabo&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se ha realizado desde la perspectiva del gasto en farmacia hospitalaria&#44; por lo que no se han incluido otros costes que deber&#237;an incluirse si se adoptara la perspectiva del ente financiador o la social&#44; como son&#44; entre otros&#44; los costes &#64257;nanciados por el paciente o las p&#233;rdidas de productividad laboral&#46; Hemos elegido esta perspectiva porque el tratamiento antirretroviral supone un 77&#37; del gasto en la asistencia a los sujetos asintom&#225;ticos con infecci&#243;n por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; Por otro lado&#44; es preciso tener en cuenta que en los pacientes en tratamiento&#44; con m&#225;s de 350 linfocitos CD4&#47;&#956;l y carga viral indetectable&#44; la frecuencia de revisiones o de controles anal&#237;ticos es muy similar a la de los pacientes que no realizan tratamiento antirretroviral&#44; por lo que no incluir este coste no parece ser una limitaci&#243;n importante&#46; En el modelo de an&#225;lisis no se han considerado los gastos derivados del fracaso terap&#233;utico ni del tratamiento de los efectos secundarios&#44; lo que supone una limitaci&#243;n a tener en cuenta&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro objetivo era estimar el impacto presupuestario que conllevar&#237;a la aplicaci&#243;n de estas nuevas recomendaciones de tratamiento en una situaci&#243;n similar a la vida real&#46; Por este motivo&#44; bas&#225;donos en un estudio previo realizado por nuestro grupo&#44; consideramos que el grado de implantaci&#243;n de las recomendaciones de la gu&#237;a ser&#237;a del 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Las proporciones de adherencia o de p&#233;rdidas de seguimiento que se utilizan como premisas se han obtenido de los datos observados en la cohorte en los &#250;ltimos 5 a&#241;os&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estimaciones se han hecho asumiendo que los nuevos tratamientos se realizar&#237;an siguiendo las recomendaciones de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica espa&#241;olas&#46; Por este motivo creemos que el grado de adhesi&#243;n a estas recomendaciones es un condicionante claro de este estudio&#44; aunque hay que tener en cuenta que en un trabajo previo la adhesi&#243;n fue muy alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio del tratamiento en fases m&#225;s precoces de la enfermedad contemplado en las Gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica de GESIDA&#47;Plan Nacional del Sida requiere&#44; en nuestro estudio&#44; recomendar tratamiento al 45&#37; de los pacientes <span class="elsevierStyleItalic">naive</span> actuales&#44; y puede incrementar el gasto farmac&#233;utico en un 3&#37;&#46; Este incremento puede variar en funci&#243;n del valor de las variables cr&#237;ticas consideradas en las premisas&#46; De estas variables&#44; el grado de implementaci&#243;n de las recomendaciones de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica es la que ejerce m&#225;s influencia sobre el impacto presupuestario final &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica real&#44; la ampliaci&#243;n de una indicaci&#243;n de tratamiento como la recomendada en esta gu&#237;a no conduce de forma sistem&#225;tica a una ampliaci&#243;n de presupuesto que pueda destinarse a su financiaci&#243;n&#46; El dilema al que se enfrenta el cl&#237;nico es que aunque su presupuesto dif&#237;cilmente vaya a incrementarse a corto plazo&#44; por motivo de contenci&#243;n del gasto&#44; est&#225; tambi&#233;n legitimado a seguir las recomendaciones de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; En este sentido&#44; las restricciones presupuestarias y las recomendaciones de consenso de pr&#225;ctica cl&#237;nica se ven enfrentadas&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; entre el 18&#37; y el 35&#37; de los nuevos diagn&#243;sticos se realizan de forma tard&#237;a&#44; hecho que limita notablemente la probabilidad de que el inicio del tratamiento antirretroviral sea precoz&#59; si esta realidad se modificara en un futuro pr&#243;ximo&#44; podr&#237;a aumentar de manera significativa el n&#250;mero de pacientes con indicaci&#243;n de tratamiento temprano y l&#243;gicamente se modificar&#237;a el supuesto econ&#243;mico analizado&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cohorte VACH&#44; la coinfecci&#243;n por el VHC es la principal indicaci&#243;n para iniciar el tratamiento de forma precoz&#46; Este hallazgo no es sorprendente si tenemos en cuenta que&#44; en Espa&#241;a&#44; la asociaci&#243;n entre ambas infecciones es muy frecuente&#44; a diferencia de Estados Unidos&#44; Canad&#225; y algunos pa&#237;ses centroeuropeos&#46; Hay que tener en cuenta que los cambios recientes en la epidemiolog&#237;a de la infecci&#243;n por el VIH&#44; caracterizados por un incremento en la transmisi&#243;n atribuible a las relaciones sexuales sin protecci&#243;n&#44; pueden disminuir la prevalencia de la coinfecci&#243;n por el VHC&#44; como parece sugerir alg&#250;n estudio reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Si esta tendencia se confirmara&#44; el peso de la indicaci&#243;n ser&#237;a menos relevante en los pr&#243;ximos a&#241;os&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El panorama futuro en las personas infectadas por el VIH&#44; como consecuencia del aumento de su esperanza de vida&#44; va a estar caracterizado por un envejecimiento progresivo y un incremento de su comorbilidad&#46; Ambas circunstancias pueden contribuir a que el porcentaje de sujetos que requieran tratamiento antirretroviral precoz pueda ser m&#225;s alto del que nosotros hemos estimado en funci&#243;n de la edad&#44; el riesgo cardiovascular y la enfermedad renal cr&#243;nica&#46; Los posibles cambios en las tendencias de los movimientos migratorios son otro factor a tener en cuenta&#44; ya que los inmigrantes representan el 39&#37; de las indicaciones de tratamiento antirretroviral precoz&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de realizar una predicci&#243;n sobre el gasto sanitario es necesario disponer de informaci&#243;n fiable&#44; con datos cl&#237;nicos sobre la enfermedad en la regi&#243;n donde posteriormente va a realizarse una proyecci&#243;n sobre an&#225;lisis de costes&#46; Tener acceso a esta informaci&#243;n&#44; con datos de un estudio multic&#233;ntrico de una cohorte con amplia representaci&#243;n geogr&#225;fica y con participaci&#243;n de hospitales tanto comarcales como de segundo o tercer nivel&#44; puede ser una de las fortalezas de este estudio&#44; aunque la extrapolaci&#243;n de los datos a una poblaci&#243;n diferente a la del estudio deber&#237;a hacerse con cierta cautela&#46;&#160;Disponer de una historia cl&#237;nica informatizada nos ha facilitado poder hacer an&#225;lisis como el propuesto&#44; sin necesidad de recurrir a la informaci&#243;n dispersa procedente de registros de pacientes&#44; informaci&#243;n de consultas&#44; registros de farmacia y consulta de historias cl&#237;nicas en soporte de papel&#46; Fundados en esta experiencia&#44;&#160;las historias cl&#237;nicas electr&#243;nicas&#160;permiten hacer estimaciones sobre nuevos escenarios&#160;de un modo sencillo&#44; r&#225;pido y econ&#243;mico&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica se propone un conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistem&#225;tica&#44; con el objeto de ayudar a los m&#233;dicos y a los pacientes en el proceso de la toma de decisiones para hacer frente a un problema sanitario relevante&#46; En el marco general de la econom&#237;a de la salud&#44; parece conveniente incorporar criterios econ&#243;micos&#44; como la determinaci&#243;n del impacto presupuestario propuesto en este estudio&#44; a los procesos de toma de decisiones sanitarias incorporadas a las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica para hacerlas factibles&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los investigadores incluidos en el anexo han participado en la discusi&#243;n del dise&#241;o del estudio&#44; la elecci&#243;n del tipo de an&#225;lisis a realizar y la interpretaci&#243;n de los resultados&#44; han realizado aportaciones significativas en las discusiones de revisi&#243;n de los diferentes borradores del art&#237;culo&#44; y en la preparaci&#243;n y la aprobaci&#243;n del manuscrito final enviado para su publicaci&#243;n&#46; P&#46; Domingo&#44; M&#46; Garrido e I&#46; Su&#225;rez-Lozano han realizado el an&#225;lisis de los datos&#46; I&#46; Su&#225;rez-Lozano&#44; F&#46; Lozano&#44; P&#46; Viciana&#44; J&#46; L&#243;pez-Aldeguer y A&#46; Terr&#243;n se encargaron de elaborar el dise&#241;o final del estudio&#44; con las aportaciones del resto de los investigadores&#44; y redactaron los sucesivos borradores del art&#237;culo&#46; Todos los autores han contribuido en el desarrollo de la aplicaci&#243;n inform&#225;tica&#44; en la supervisi&#243;n local de la entrada de datos del estudio y en la coordinaci&#243;n del proyecto&#46; M&#46; Garrido se encarg&#243; de la coordinaci&#243;n general de las diferentes fases del proyecto&#44; de la coordinaci&#243;n de los grabadores de datos&#44; de los controles de calidad y del acceso centralizado a la base de datos del estudio&#46; Todos los autores han contribuido y aprobado la redacci&#243;n final del art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este proyecto ha sido financiado con fondos de la Asociaci&#243;n M&#233;dica VACH de Estudios Multicentricos &#40;AMVACH&#41;&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflictos de intereses</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parte de los datos de este estudio se presentaron como comunicaci&#243;n oral en la 12th European AIDS Conference&#44; Cologne&#44; Germany 2009&#46; Disponible en&#58; HIV Medicine&#46; 2009&#59;10&#40;Suppl 2&#41;&#58;1-34&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">C1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">B2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Combinaciones analizadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje de utilizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste&#47;mes &#40;&#8364;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EFV&#44; FTC&#44; TDF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">47&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">725&#44;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">917&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">927&#44;46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">657&#44;72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">FTC&#44; TDF&#44; RTG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1167&#44;64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3TC&#44; ABV&#44; EFV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">645&#44;39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3TC&#44; ABV&#44; LPV&#44; RTV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">785&#44;78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3TC&#44; ABV&#44; ATV&#44; RTV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">847&#44;18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Escenario base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Escenario final&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Impacto presupuestario total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">109&#46;021&#46;546&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">112&#46;292&#46;522&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incremento del presupuesto respecto al escenario base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46;270&#46;975&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incremento &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Inicios tempranos de tratamiento siguiendo la gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica GESIDA&#47;Plan Nacional del Sida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Escenario base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">70&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Impacto presupuestario total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">109&#46;021&#46;546&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">111&#46;883&#46;650&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">112&#46;292&#46;522&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">112&#46;701&#46;394&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">113&#46;110&#46;266&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incremento &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adherencia en <span class="elsevierStyleItalic">naive</span> que inician tratamiento &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escenario base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">75&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Impacto presupuestario total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">112&#46;464&#46;678&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Incremento &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Proporci&#243;n p&#233;rdidas seguimiento en <span class="elsevierStyleItalic">naive</span> que inician tratamiento &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Escenario base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Original
Impacto presupuestario del tratamiento antirretroviral. Reflexión desde las guías de GESIDA
Budget impact analysis of antiretroviral therapy. A reflection based on the GESIDA guidelines
Grupo de trabajo de la Cohorte VACH
Asociación Médica AM-VACH, Huelva, España
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estimado mediante el recuento de linfocitos CD4&#44; y de la presencia de s&#237;ntomas cl&#237;nicos o de enfermedades incluidas en la definici&#243;n de caso de sida &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el a&#241;o 2011&#44; las Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica de GESIDA y el Plan Nacional del Sida del Ministerio de Sanidad&#44; Pol&#237;tica Social e Igualdad&#44; y otras gu&#237;as de amplia difusi&#243;n en Espa&#241;a&#44; coincid&#237;an en la recomendaci&#243;n de demorar el inicio del tratamiento de la infecci&#243;n por el VIH en las personas asintom&#225;ticas con recuentos de linfocitos CD4 superiores a 350 c&#233;lulas&#47;&#956;l&#44; salvo en algunas situaciones concretas&#46; La informaci&#243;n acumulada m&#225;s recientemente&#44; tras la publicaci&#243;n de nuevos datos de estudios de cohortes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#44; el resultado de investigaciones que apoyan la utilizaci&#243;n del tratamiento precoz como estrategia de prevenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a> o las consecuencias de la viremia incontrolada y la inflamaci&#243;n cr&#243;nica sobre el riesgo de sucesos coronarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; de neoplasias no relacionadas con el sida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a> o de progresi&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; han puesto de manifiesto que cuando se inicia el tratamiento en fases m&#225;s tempranas se logra una mejor recuperaci&#243;n inmunitaria&#44; la supervivencia es mayor y disminuyen las complicaciones de la enfermedad&#46;&#160;Bas&#225;ndose en esta informaci&#243;n&#44; las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica de GESIDA y del Plan Nacional del Sida de 2011&#160;recomiendan iniciar el tratamiento&#160;en los sujetos con menos de 500 linfocitos CD4&#47;&#956;l&#44; y considerar su uso si el recuento es mayor de 500 en determinadas situaciones cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un entorno en que los recursos econ&#243;micos son limitados&#44; es necesario gestionar de forma eficiente el gasto sanitario sin perder de vista que el objetivo del tratamiento es aumentar la supervivencia&#44; disminuir la morbilidad asociada y mejorar la calidad de vida de los pacientes con infecci&#243;n por el VIH&#46;&#160;El objetivo de este estudio es estimar la variaci&#243;n que sobre el presupuesto del gasto farmac&#233;utico tiene la recomendaci&#243;n de iniciar el tratamiento de forma m&#225;s precoz&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se ha planteado como un an&#225;lisis de costes desde la perspectiva del gasto farmac&#233;utico&#46; Los resultados obtenidos son los derivados de 1 a&#241;o de tratamiento sin aplicar ninguna tasa de descuento&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Costes</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los &#250;nicos costes incluidos han sido los de las combinaciones de antirretrovirales analizadas&#44; ya que el an&#225;lisis se plantea desde la perspectiva del gasto farmac&#233;utico&#46; El coste se ha calculado en funci&#243;n del precio de venta del laboratorio en euros del a&#241;o 2011&#44; facilitados en la propia Gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica de GESIDA&#47;Plan Nacional del Sida&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los 9841 pacientes que estaban en tratamiento en la fecha del estudio&#44; el coste anual se ha estimado seg&#250;n el precio de cada uno de los antirretrovirales que cada paciente estaba utilizando&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la estimaci&#243;n del coste del tratamiento en sujetos <span class="elsevierStyleItalic">naive</span> asumimos que todos los pacientes en quienes estuviera indicado iniciar&#237;an el tratamiento con alguna de las pautas preferentes recomendadas en la Gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Consideramos que la frecuencia con que se utilizar&#237;a cada una de estas combinaciones preferentes ser&#237;a similar a la de los tratamientos iniciados en la cohorte durante el mismo periodo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Premisas</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de determinar la variaci&#243;n que sobre el presupuesto del gasto farmac&#233;utico tendr&#237;a la nueva recomendaci&#243;n de GESIDA&#47;Plan Nacional del Sida se han considerado las siguientes premisas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral en sujetos con m&#225;s de 350 linfocitos CD4&#44; elaboradas por GESIDA&#47;Plan Nacional del Sida a partir de una revisi&#243;n exhaustiva de la mejor evidencia disponible&#44; jerarquizada seg&#250;n las recomendaciones de la IDSA&#44; suponen un beneficio indudable&#44; por lo que esta intervenci&#243;n debe considerarse coste-eficaz&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento se realizar&#237;a siempre con la posolog&#237;a autorizada para cada uno de los antirretrovirales&#44; sin considerar ajustes de dosis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de implantaci&#243;n de la recomendaci&#243;n de iniciar el tratamiento en fases m&#225;s tempranas ser&#237;a del 80&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adherencia al tratamiento ser&#237;a del 95&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se producir&#237;a un 12&#37; de abandonos del tratamiento por p&#233;rdidas de seguimiento&#46;</p></li></ul></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de comprobar la robustez del modelo propuesto hemos realizado un an&#225;lisis de sensibilidad modificando los valores de las variables considerados en las premisas y determinado su efecto sobre el impacto presupuestario final&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Poblaci&#243;n analizada</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cohorte VACH &#40;acr&#243;nimo de <span class="elsevierStyleUnderline">V</span>IH y <span class="elsevierStyleUnderline">A</span>dvan<span class="elsevierStyleUnderline">C</span>ed<span class="elsevierStyleUnderline">H</span>IV&#44; el nombre de la historia electr&#243;nica que comparten los hospitales que integran la cohorte&#41; est&#225; integrada por sujetos&#160;con infecci&#243;n confirmada por el VIH&#160;en seguimiento en 23&#160;hospitales espa&#241;oles&#46; Todos los hospitales est&#225;n integrados en el Sistema Nacional de Salud&#44; que facilita la asistencia sanitaria de la poblaci&#243;n&#44; incluido el acceso gratuito al tratamiento antirretroviral&#44; que al ser f&#225;rmacos de uso hospitalario son dispensados por la farmacia de los hospitales&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cohorte&#44; los criterios de inclusi&#243;n y la metodolog&#237;a de trabajo ya se han descrito con anterioridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La cohorte est&#225; formada por m&#225;s de 16&#46;000 pacientes adultos&#44; cuyos datos se recogen de manera uniforme en una historia informatizada &#40;AdvancedHiv<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; espec&#237;ficamente dise&#241;ada para el seguimiento de la infecci&#243;n por el VIH que utilizan los hospitales del Grupo&#46; Las determinaciones de CD4 y de la carga viral&#44; as&#237; como el resto de las pruebas complementarias&#44; se realizan aproximadamente cada 4 a 6 meses&#46; Si nos basamos en los datos del censo de poblaci&#243;n&#44; los hospitales de la cohorte cubren la asistencia sanitaria del 16&#37; de la poblaci&#243;n espa&#241;ola&#46; El proyecto de la cohorte ha sido aprobado por las comisiones de investigaci&#243;n de los centros participantes&#46; En el momento de la inclusi&#243;n se solicita el consentimiento informado y se registra en la aplicaci&#243;n inform&#225;tica&#46; Toda la informaci&#243;n enviada a la base central es an&#243;nima y est&#225; cifrada&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha realizado una b&#250;squeda en la base de datos del estudio para seleccionar los pacientes atendidos en una visita de revisi&#243;n entre el 1 de enero y el 30 de junio de 2010&#44; extrayendo sus datos cl&#237;nicos&#44; los resultados de las pruebas de laboratorio y el historial de los reg&#237;menes de tratamiento recibidos&#46; Los sujetos del estudio se clasificaron en dos grupos&#58; pacientes que nunca hab&#237;an recibido tratamiento <span class="elsevierStyleItalic">&#40;naives&#41;</span> o con exposici&#243;n previa o actual al tratamiento antirretroviral&#46; En los pacientes con m&#225;s de una consulta en el periodo del estudio se han analizado los datos de la &#250;ltima visita&#46; En los pacientes en tratamiento se obtuvo la cifra de CD4 inmediatamente anterior a su primer tratamiento&#46; El diagrama de selecci&#243;n de los pacientes se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo las recomendaciones de GESIDA&#47;Plan Nacional del Sida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; consideramos una situaci&#243;n hipot&#233;tica en la que&#160;todos los sujetos <span class="elsevierStyleItalic">naive</span> asintom&#225;ticos con&#160;recuentos de CD4 entre 350 y 500 c&#233;lulas&#47;&#956;l iniciar&#237;an tratamiento antirretroviral&#46; Los sujetos con recuentos superiores a esa cifra lo har&#237;an&#160;en caso de ser&#160;mayores de&#160;55 a&#241;os o&#160;estar coinfectados por el virus de la hepatitis B o C &#40;VHC&#44; VHB&#41;&#44;&#160;o si su&#160;carga viral plasm&#225;tica&#160;fuera superior a&#160;100&#46;000&#160;copias&#47;ml&#44;&#160;o si tuvieran&#160;una enfermedad renal cr&#243;nica o un riesgo cardiovascular elevado&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se defini&#243; la enfermedad renal cr&#243;nica como un aclaramiento de creatinina&#44;&#160;estimado mediante la formula de&#160;Cockroft-Gault&#44; inferior a&#160;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46;&#160;Estimamos que el&#160;riesgo cardiovascular estaba elevado si hab&#237;a m&#225;s de un factor de riesgo coronario y la predicci&#243;n de riesgo de enfermedad coronaria a los 10 a&#241;os era superior al 20&#37;&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre el 1 enero y el 30 de junio de 2010 acudieron a revisi&#243;n 12&#46;500 pacientes&#44; de los cuales se excluyeron 1248 por no disponer de una determinaci&#243;n reciente de linfocitos CD4 o de carga viral&#46; El 87&#44;5&#37; de los sujetos realizaban tratamiento antirretroviral y 1127 &#40;10&#37;&#41; a&#250;n no hab&#237;an iniciado el tratamiento&#46; Son sujetos de este estudio los 294 pacientes con 350-500 CD4&#47;&#956;l y los 685 que superaban los 500 CD4&#47;&#956;l&#46;&#160;La edad media fue de 37 a&#241;os &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#58; 9&#44;1&#41; y el 80&#44;8&#37; eran hombres&#46; El 46&#44;6&#37; eran hombres que manten&#237;an relaciones sexuales con hombres&#44; el 21&#44;1&#37; se hab&#237;a infectado por relaciones heterosexuales y un 14&#44;2&#37; mediante el consumo de drogas por v&#237;a intravenosa&#46; El 43&#44;7&#37; eran inmigrantes&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las nuevas recomendaciones de GESIDA&#47;Plan Nacional del Sida&#44; 510&#160;sujetos <span class="elsevierStyleItalic">naive</span>&#160;&#40;45&#44;2&#37;&#59; intervalo de confianza del 95&#37;&#58; 42&#44;4&#37;-48&#44;2&#37;&#41;&#160;tendr&#237;an indicaci&#243;n de iniciar tratamiento antirretroviral&#46;&#160;En los sujetos con m&#225;s de 500 CD4&#47;&#956;l&#44; la coinfecci&#243;n por el VHB&#44; la infecci&#243;n cr&#243;nica por el VHC o tener una carga viral elevada del VIH son las indicaciones que&#160;con m&#225;s&#160;frecuencia motivar&#237;an la recomendaci&#243;n de un inicio temprano del tratamiento antirretroviral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Los inmigrantes infectados por el VIH suponen el 39&#37; de las indicaciones de tratamiento precoz&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los hospitales del grupo VACH&#44; el incremento presupuestario de la implementaci&#243;n de las nuevas gu&#237;as de tratamiento&#44; respecto al escenario anterior&#44; ser&#237;a de 3&#46;270&#46;975 &#8364;&#44; y un incremento del 3&#37; en el presupuesto global de&#160;antirretrovirales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> muestra las posibles variaciones en el impacto presupuestario en funci&#243;n de diferentes porcentajes de inicios tempranos de tratamiento con los criterios recomendados en la Gu&#237;a&#44; de cambios en la adherencia al tratamiento y con diferentes proporciones de p&#233;rdidas en el seguimiento durante el primer a&#241;o&#46; A partir de estos resultados puede deducirse que el par&#225;metro de mayor influencia es el porcentaje de inicios tempranos de tratamiento&#44; ya que en todos los supuestos el impacto presupuestario se incrementa l&#243;gicamente a medida que aumenta el n&#250;mero de inicios tempranos del tratamiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ning&#250;n caso ha sido preciso consultar la historia cl&#237;nica en soporte de papel&#44; acudir a los registros de farmacia ni hacer auditorias <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> para extraer las variables del estudio&#46; En todos los casos ha sido suficiente la historia cl&#237;nica electr&#243;nica &#40;AdvancedHIV<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; que utilizan los hospitales del grupo VACH&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n de los costes de una nueva estrategia terap&#233;utica es una herramienta necesaria para la gesti&#243;n cl&#237;nica&#46; Este estudio pone de manifiesto que la implementaci&#243;n de la recomendaci&#243;n de tratar a las personas infectadas por el VIH con recuentos de CD4 superiores a 350 c&#233;lulas&#47;&#956;l&#44; aconsejada en las Gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica de GESIDA&#47;Plan Nacional del Sida&#44; podr&#237;a ocasionar un incremento del 3&#37; del gasto en antirretrovirales&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto econ&#243;mico ocasionado por una enfermedad es un factor que suele considerarse durante el proceso de decisi&#243;n previo a la elaboraci&#243;n de algunas gu&#237;as&#46; Despu&#233;s de ser publicada una gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica es posible que se realicen estudios dirigidos a determinar el grado de cumplimiento de sus recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; o el ahorro econ&#243;mico asociado a su utilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; pero creemos que este es el primero dirigido a determinar el impacto presupuestario asociado a la modificaci&#243;n en una indicaci&#243;n de tratamiento recomendado en una gu&#237;a&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elegimos un estudio transversal para la selecci&#243;n de la muestra por considerar que era el dise&#241;o m&#225;s adecuado&#46; Los sesgos de reclutamiento o de supervivencia&#44; que habitualmente lastran este tipo de estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; no son una limitaci&#243;n en nuestro caso&#44; ya que solo los pacientes en seguimiento podr&#237;an ser candidatos a iniciar tratamiento&#44; y los pacientes perdidos en el seguimiento&#44; al no generar gasto farmac&#233;utico&#44; no introducir&#237;an ning&#250;n sesgo&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento en fases m&#225;s precoces de la infecci&#243;n por el VIH es una intervenci&#243;n considerada coste-efectiva por el panel de expertos de GESIDA y del Plan Nacional del Sida al elaborar las recomendaciones sobre el tratamiento antirretroviral&#46; Adem&#225;s&#44; el tratamiento precoz puede contribuir a evitar nuevas infecciones&#44; sobre todo si se acompa&#241;a de programas de detecci&#243;n precoz y educaci&#243;n sanitaria dirigida a reducir el riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; A pesar de que esta recomendaci&#243;n pueda resultar en una alternativa coste-efectiva&#44; es preciso conocer su repercusi&#243;n sobre los costes sanitarios para determinar si se dispone de los recursos necesarios para llevarla a cabo&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se ha realizado desde la perspectiva del gasto en farmacia hospitalaria&#44; por lo que no se han incluido otros costes que deber&#237;an incluirse si se adoptara la perspectiva del ente financiador o la social&#44; como son&#44; entre otros&#44; los costes &#64257;nanciados por el paciente o las p&#233;rdidas de productividad laboral&#46; Hemos elegido esta perspectiva porque el tratamiento antirretroviral supone un 77&#37; del gasto en la asistencia a los sujetos asintom&#225;ticos con infecci&#243;n por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; Por otro lado&#44; es preciso tener en cuenta que en los pacientes en tratamiento&#44; con m&#225;s de 350 linfocitos CD4&#47;&#956;l y carga viral indetectable&#44; la frecuencia de revisiones o de controles anal&#237;ticos es muy similar a la de los pacientes que no realizan tratamiento antirretroviral&#44; por lo que no incluir este coste no parece ser una limitaci&#243;n importante&#46; En el modelo de an&#225;lisis no se han considerado los gastos derivados del fracaso terap&#233;utico ni del tratamiento de los efectos secundarios&#44; lo que supone una limitaci&#243;n a tener en cuenta&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro objetivo era estimar el impacto presupuestario que conllevar&#237;a la aplicaci&#243;n de estas nuevas recomendaciones de tratamiento en una situaci&#243;n similar a la vida real&#46; Por este motivo&#44; bas&#225;donos en un estudio previo realizado por nuestro grupo&#44; consideramos que el grado de implantaci&#243;n de las recomendaciones de la gu&#237;a ser&#237;a del 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Las proporciones de adherencia o de p&#233;rdidas de seguimiento que se utilizan como premisas se han obtenido de los datos observados en la cohorte en los &#250;ltimos 5 a&#241;os&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estimaciones se han hecho asumiendo que los nuevos tratamientos se realizar&#237;an siguiendo las recomendaciones de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica espa&#241;olas&#46; Por este motivo creemos que el grado de adhesi&#243;n a estas recomendaciones es un condicionante claro de este estudio&#44; aunque hay que tener en cuenta que en un trabajo previo la adhesi&#243;n fue muy alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio del tratamiento en fases m&#225;s precoces de la enfermedad contemplado en las Gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica de GESIDA&#47;Plan Nacional del Sida requiere&#44; en nuestro estudio&#44; recomendar tratamiento al 45&#37; de los pacientes <span class="elsevierStyleItalic">naive</span> actuales&#44; y puede incrementar el gasto farmac&#233;utico en un 3&#37;&#46; Este incremento puede variar en funci&#243;n del valor de las variables cr&#237;ticas consideradas en las premisas&#46; De estas variables&#44; el grado de implementaci&#243;n de las recomendaciones de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica es la que ejerce m&#225;s influencia sobre el impacto presupuestario final &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica real&#44; la ampliaci&#243;n de una indicaci&#243;n de tratamiento como la recomendada en esta gu&#237;a no conduce de forma sistem&#225;tica a una ampliaci&#243;n de presupuesto que pueda destinarse a su financiaci&#243;n&#46; El dilema al que se enfrenta el cl&#237;nico es que aunque su presupuesto dif&#237;cilmente vaya a incrementarse a corto plazo&#44; por motivo de contenci&#243;n del gasto&#44; est&#225; tambi&#233;n legitimado a seguir las recomendaciones de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; En este sentido&#44; las restricciones presupuestarias y las recomendaciones de consenso de pr&#225;ctica cl&#237;nica se ven enfrentadas&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; entre el 18&#37; y el 35&#37; de los nuevos diagn&#243;sticos se realizan de forma tard&#237;a&#44; hecho que limita notablemente la probabilidad de que el inicio del tratamiento antirretroviral sea precoz&#59; si esta realidad se modificara en un futuro pr&#243;ximo&#44; podr&#237;a aumentar de manera significativa el n&#250;mero de pacientes con indicaci&#243;n de tratamiento temprano y l&#243;gicamente se modificar&#237;a el supuesto econ&#243;mico analizado&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cohorte VACH&#44; la coinfecci&#243;n por el VHC es la principal indicaci&#243;n para iniciar el tratamiento de forma precoz&#46; Este hallazgo no es sorprendente si tenemos en cuenta que&#44; en Espa&#241;a&#44; la asociaci&#243;n entre ambas infecciones es muy frecuente&#44; a diferencia de Estados Unidos&#44; Canad&#225; y algunos pa&#237;ses centroeuropeos&#46; Hay que tener en cuenta que los cambios recientes en la epidemiolog&#237;a de la infecci&#243;n por el VIH&#44; caracterizados por un incremento en la transmisi&#243;n atribuible a las relaciones sexuales sin protecci&#243;n&#44; pueden disminuir la prevalencia de la coinfecci&#243;n por el VHC&#44; como parece sugerir alg&#250;n estudio reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Si esta tendencia se confirmara&#44; el peso de la indicaci&#243;n ser&#237;a menos relevante en los pr&#243;ximos a&#241;os&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El panorama futuro en las personas infectadas por el VIH&#44; como consecuencia del aumento de su esperanza de vida&#44; va a estar caracterizado por un envejecimiento progresivo y un incremento de su comorbilidad&#46; Ambas circunstancias pueden contribuir a que el porcentaje de sujetos que requieran tratamiento antirretroviral precoz pueda ser m&#225;s alto del que nosotros hemos estimado en funci&#243;n de la edad&#44; el riesgo cardiovascular y la enfermedad renal cr&#243;nica&#46; Los posibles cambios en las tendencias de los movimientos migratorios son otro factor a tener en cuenta&#44; ya que los inmigrantes representan el 39&#37; de las indicaciones de tratamiento antirretroviral precoz&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de realizar una predicci&#243;n sobre el gasto sanitario es necesario disponer de informaci&#243;n fiable&#44; con datos cl&#237;nicos sobre la enfermedad en la regi&#243;n donde posteriormente va a realizarse una proyecci&#243;n sobre an&#225;lisis de costes&#46; Tener acceso a esta informaci&#243;n&#44; con datos de un estudio multic&#233;ntrico de una cohorte con amplia representaci&#243;n geogr&#225;fica y con participaci&#243;n de hospitales tanto comarcales como de segundo o tercer nivel&#44; puede ser una de las fortalezas de este estudio&#44; aunque la extrapolaci&#243;n de los datos a una poblaci&#243;n diferente a la del estudio deber&#237;a hacerse con cierta cautela&#46;&#160;Disponer de una historia cl&#237;nica informatizada nos ha facilitado poder hacer an&#225;lisis como el propuesto&#44; sin necesidad de recurrir a la informaci&#243;n dispersa procedente de registros de pacientes&#44; informaci&#243;n de consultas&#44; registros de farmacia y consulta de historias cl&#237;nicas en soporte de papel&#46; Fundados en esta experiencia&#44;&#160;las historias cl&#237;nicas electr&#243;nicas&#160;permiten hacer estimaciones sobre nuevos escenarios&#160;de un modo sencillo&#44; r&#225;pido y econ&#243;mico&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica se propone un conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistem&#225;tica&#44; con el objeto de ayudar a los m&#233;dicos y a los pacientes en el proceso de la toma de decisiones para hacer frente a un problema sanitario relevante&#46; En el marco general de la econom&#237;a de la salud&#44; parece conveniente incorporar criterios econ&#243;micos&#44; como la determinaci&#243;n del impacto presupuestario propuesto en este estudio&#44; a los procesos de toma de decisiones sanitarias incorporadas a las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica para hacerlas factibles&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los investigadores incluidos en el anexo han participado en la discusi&#243;n del dise&#241;o del estudio&#44; la elecci&#243;n del tipo de an&#225;lisis a realizar y la interpretaci&#243;n de los resultados&#44; han realizado aportaciones significativas en las discusiones de revisi&#243;n de los diferentes borradores del art&#237;culo&#44; y en la preparaci&#243;n y la aprobaci&#243;n del manuscrito final enviado para su publicaci&#243;n&#46; P&#46; Domingo&#44; M&#46; Garrido e I&#46; Su&#225;rez-Lozano han realizado el an&#225;lisis de los datos&#46; I&#46; Su&#225;rez-Lozano&#44; F&#46; Lozano&#44; P&#46; Viciana&#44; J&#46; L&#243;pez-Aldeguer y A&#46; Terr&#243;n se encargaron de elaborar el dise&#241;o final del estudio&#44; con las aportaciones del resto de los investigadores&#44; y redactaron los sucesivos borradores del art&#237;culo&#46; Todos los autores han contribuido en el desarrollo de la aplicaci&#243;n inform&#225;tica&#44; en la supervisi&#243;n local de la entrada de datos del estudio y en la coordinaci&#243;n del proyecto&#46; M&#46; Garrido se encarg&#243; de la coordinaci&#243;n general de las diferentes fases del proyecto&#44; de la coordinaci&#243;n de los grabadores de datos&#44; de los controles de calidad y del acceso centralizado a la base de datos del estudio&#46; Todos los autores han contribuido y aprobado la redacci&#243;n final del art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este proyecto ha sido financiado con fondos de la Asociaci&#243;n M&#233;dica VACH de Estudios Multicentricos &#40;AMVACH&#41;&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflictos de intereses</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parte de los datos de este estudio se presentaron como comunicaci&#243;n oral en la 12th European AIDS Conference&#44; Cologne&#44; Germany 2009&#46; Disponible en&#58; HIV Medicine&#46; 2009&#59;10&#40;Suppl 2&#41;&#58;1-34&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The latest version of the Spanish clinical practice guidelines on antiretroviral therapy &#40;ART&#41; in HIV-infected adults&#44; developed by the Spanish AIDS Study Group &#40;GESIDA&#41; and the National AIDS Plan&#44; recommends initiating ART early in certain circumstances&#46; The aim of this study was to estimate the budget impact of this recommendation by using the data from the VACH cohort&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We considered a scenario in which all na&#239;ve asymptomatic patients would initiate ART if they had &#60;500 lymphocytes&#44; or a CD4&#47;&#956;L count &#62;500&#47;&#956;L if they were older than 55 years&#44; or had high viral load&#44; liver disease&#44; chronic kidney disease or high cardiovascular risk&#46; The study was designed as a cost analysis in terms of annual pharmaceutical expenditure&#46; The only costs included were those relating to the ART combinations analyzed&#46; To estimate these costs&#44; we assumed that this guideline had a penetration of 80&#37;&#44; an adherence of 95&#37; and 12&#37; dropouts&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A total of 12&#44;500 patients were reviewed&#46; Of these&#44; 1&#44;127 &#40;10&#37;&#41; had not initiated ART&#59; CD4 lymphocyte count was 350-500 in 294 &#40;26&#46;1&#37;&#41; and &#62; 500 in 685 &#40;60&#46;8&#37;&#41;&#46; If the new clinical practice guideline were applied&#44; 45&#46;2&#37; of na&#239;ve patients &#40;95&#37; CI&#58; 42&#46;4&#37;-48&#46;2&#37;&#41; would be advised to start ART&#46; Carrying out this recommendation in hospitals of the VACH cohort would require an additional annual investment of &#8364; 3&#44;270&#44;975 and would increase the overall cost of antiretroviral drugs by 3&#37;&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In the framework of health economics&#44; incorporating economic impact estimates &#8211; such as those performed in this study &#8211; into clinical practice guidelines would be advisable to increase their feasibility&#46;</p>"
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            "apendice" => "<p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ignacio Su&#225;rez-Lozano &#40;Hospital Infanta Elena&#44; Huelva&#41;&#44; Pere Domingo &#40;Hospital de la Sta&#46; Creu i St&#46; Pau&#44; Barcelona&#41;&#44; Fernando Lozano &#40;Hospital de Valme&#44; Sevilla&#41;&#44; Pompeyo Viciana &#40;Hospital Universitario Virgen del Roc&#237;o&#44; Sevilla&#41;&#44; Jos&#233; L&#243;pez-Aldeguer &#40;Hospital Universitario La Fe&#44; Valencia&#41;&#44; Alberto Terr&#243;n &#40;Hospital SAS de Jerez&#41;&#44; Josefa Mu&#241;oz-S&#225;nchez &#40;Hospital de Basurto&#44; Bilbao&#41;&#44; Mar&#237;a J&#46; Galindo &#40;Hospital Cl&#237;nico Universitario&#44; Valencia&#41;&#44; Jaime Cosin &#40;Hospital Gregorio Mara&#241;&#243;n&#44; Madrid&#41;&#44; Paloma Geijo &#40;Hospital Virgen de la Luz&#44; Cuenca&#41;&#44; Esteban Ribera &#40;Hospital Vall d&#8217;Hebr&#243;n&#44; Barcelona&#41;&#44; Bernardino Roca &#40;Hospital General&#44; Castell&#243;n&#41;&#44; Trinitario S&#225;nchez &#40;Hospital Virgen del Rosell&#44; Cartagena&#41;&#44; Agust&#237;n Mu&#241;oz-Sanz &#40;Hospital Universitario Infanta Cristina&#44; Badajoz&#41;&#44; Bel&#233;n de la Puente &#40;Hospital Cabue&#241;es&#44; Gij&#243;n&#41;&#44; Elisabeth Deig &#40;Hospital de Granollers&#41;&#44; Antonio Vergara &#40;Hospital Cl&#237;nico Universitario&#44; Puerto Real&#41;&#44; Francesc Vidal &#40;Hospital Joan XXIII&#44; Tarragona&#41;&#44; Enric Pedrol &#40;Xarxa Sanitaria i Social Sta&#46; Tecla&#44; Tarragona&#41;&#44; Ramon Teira &#40;Hospital Sierrallana&#44; Torrelavega&#41;&#44; Vicente Estrada &#40;Hospital Cl&#237;nico Universitario San Carlos&#44; Madrid&#41;&#44; Manuel Casta&#241;o &#40;Hospital Universitario Carlos Haya&#44; Malaga&#41;&#44; Teresa Puig &#40;Hospital Arnau de Villanova&#44; Lleida&#41; y Myriam Garrido &#40;Asociaci&#243;n M&#233;dica AM-VACH&#44; Huelva&#41;&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Linfocitos CD4 &#40;celulas&#47;&#956;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Categor&#237;as cl&#237;nicas</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Combinaciones analizadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje de utilizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste&#47;mes &#40;&#8364;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EFV&#44; FTC&#44; TDF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">47&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">725&#44;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">927&#44;46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">FTC&#44; TDF&#44; LPV&#44; RTV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">FTC&#44; TDF&#44; RTG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1167&#44;64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3TC&#44; ABV&#44; EFV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">645&#44;39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3TC&#44; ABV&#44; ATV&#44; RTV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">847&#44;18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Escenario base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Escenario final&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Impacto presupuestario total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">109&#46;021&#46;546&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">112&#46;292&#46;522&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Incremento del presupuesto respecto al escenario base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46;270&#46;975&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Incremento &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Inicios tempranos de tratamiento siguiendo la gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica GESIDA&#47;Plan Nacional del Sida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Escenario base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">70&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Impacto presupuestario total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">109&#46;021&#46;546&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">111&#46;883&#46;650&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">112&#46;292&#46;522&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">112&#46;701&#46;394&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">113&#46;110&#46;266&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incremento &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adherencia en <span class="elsevierStyleItalic">naive</span> que inician tratamiento &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escenario base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">85&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Impacto presupuestario total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">109&#46;021&#46;546&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">111&#46;603&#46;895&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">111&#46;948&#46;208&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">112&#46;292&#46;522&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">112&#46;464&#46;678&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incremento &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Proporci&#243;n p&#233;rdidas seguimiento en <span class="elsevierStyleItalic">naive</span> que inician tratamiento &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escenario base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Impacto presupuestario total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">109&#46;021&#46;546&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">112&#46;069&#46;501&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02139111
Idioma original: Español
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