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el entorno&#44; los procedimientos&#44; los usuarios&#44; la destreza requerida&#44; la capacitaci&#243;n&#8230;&#44; el sistema en definitiva&#44; y se pregunta &#171;&#191;qu&#233; hay en ese sistema que hace que las personas cometan fallos&#63;&#187; y &#171;&#191;c&#243;mo se puede cambiar&#44; o redise&#241;ar&#44; ese sistema de manera que resulte dif&#237;cil e incluso imposible cometer errores&#63;&#187;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su libro&#44; Dekker lleva al lector por los aspectos m&#225;s importantes de este campo&#46; Con un lenguaje did&#225;ctico y salpicado de ilustraciones&#44; desgrana los principios de la ergonom&#237;a&#46; Explica cu&#225;les son los sesgos y los aspectos cognitivos que pueden llevar a tomar decisiones err&#243;neas&#44; el papel de la tecnolog&#237;a y sus limitaciones en el proceso de decisi&#243;n&#44; y la importancia de la cultura de la seguridad&#46; Tambi&#233;n ofrece algunos consejos pr&#225;cticos de mejora y&#44; finalmente&#44; discurre sobre la necesidad del abordaje sist&#233;mico para mejorar la seguridad de los pacientes&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un libro de lectura sencilla&#44; generalista&#44; que no aspira a ser un gran tratado t&#233;cnico&#44; pero que aporta una perspectiva bastante completa sobre algunos de los aspectos relevantes de un tema tan interesante para la mejora de la seguridad cl&#237;nica como es el de los factores humanos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sidney Dekker es profesor y director del Centro de &#201;tica&#44; Ley&#44; Justicia y Gobierno en la Universidad Griffith en Brisbane&#44; Australia&#46; Especialista en el tema de factores humanos y ergonom&#237;a&#44; ha desarrollado su carrera en centros acad&#233;micos de varios pa&#237;ses y es autor de diversas publicaciones sobre fallos sist&#233;micos&#44; error humano&#44; &#233;tica y gobierno&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">Just culture&#58; 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Recensión bibliográfica
Sidney Dekker. Patient safety: a human factor approach. Boca Ratón (FL): CRC Press, Taylor & Francis Group LCC. 2011. 261 p. ISBN: 978-1-4398-5225-5.
Itziar Larizgoitia
Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza
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dedicados y motivados&#44; como son los variados &#8220;estreses&#8221;&#44; sobrecargas de trabajo&#44; imprevistos&#44; equipamientos imperfectos&#44; problemas de comunicaci&#243;n&#44; o emociones privadas y colectivas&#44; entre otros&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con una de las an&#233;cdotas que salpican la obra&#44; Sydney Dekker desmonta la teor&#237;a que mantiene que los errores se deben a decisiones err&#243;neas o irracionales&#44; es decir&#44; aquellas que no se hubieran tomado por un profesional altamente competente en posesi&#243;n de toda la informaci&#243;n y medios necesarios para llegar a la decisi&#243;n correcta&#46; Sydney describe la reacci&#243;n de Scott Snook&#44; investigador de un accidente del ej&#233;rcito americano en la guerra de Irak &#40;1993&#41; en el cual un destacamento de la fuerza a&#233;rea derrib&#243; dos de sus propios helic&#243;pteros&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;</span>&#8230; <span class="elsevierStyleItalic">cuando examin&#233; los datos&#44; pas&#233; del asombro a la rabia&#44; y de ah&#237; a la decepci&#243;n&#46; Asombro ante el hecho de que dos pilotos altamente cualificados de las fuerzas armadas pudieran haber cometido semejante error fatal&#59; furioso&#44; porque todo un equipo de los mejores controladores a&#233;reos especializados pudieran contemplar c&#243;mo la tragedia se desarrollaba ante sus ojos sin hacer nada&#44; y decepcionado ante el hecho de que el destacamento especial a cargo de la operaci&#243;n no hubiera integrado mejor su cuerpo de helic&#243;pteros con sus operaciones a&#233;reas&#46; Pero&#8230; cada vez que comenzaba mi tarea acalorado e irritado&#46;&#46;&#46; terminaba comprensivo y tranquilo&#46; Si nadie hizo nada mal&#44; si no hubo sorpresas que no pudieran explicarse&#44; si nada fue anormal desde un punto de vista organizativo y de conducta&#8230; entonces&#44; qu&#233; pas&#243;&#63;&#187;&#8221;</span> &#40;traducci&#243;n propia&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este libro trata de la important&#237;sima disciplina conocida como ergonom&#237;a o factores humanos&#44; que intenta descifrar el conjunto de circunstancias que rodean los fallos y errores&#44; y aconsejar sobre el desarrollo de soluciones&#46; Se basa en la constataci&#243;n de que los sucesos adversos&#44; como el citado accidente&#44; suelen ocurrir ante circunstancias y situaciones comunes&#44; en las que intervienen individuos que intentan hacer su trabajo de la mejor de las maneras&#46; El desaf&#237;o que plantea consiste en comprender por qu&#233; los buenos profesionales tambi&#233;n producen malos resultados&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desarrollada al albur de la Segunda Guerra Mundial&#44; en su inicio&#44; esta disciplina ten&#237;a como objeto la relaci&#243;n entre personas y m&#225;quinas&#44; centr&#225;ndose en los botones&#44; palancas&#44; llaves&#44; pedales&#44; r&#243;tulos&#44; etc&#46;&#44; que facilitaban su uso correcto&#46; Hoy d&#237;a contempla todas las circunstancias que llevan a cometer un error&#58; ya sean los equipamientos y tecnolog&#237;as&#44; el entorno&#44; los procedimientos&#44; los usuarios&#44; la destreza requerida&#44; la capacitaci&#243;n&#8230;&#44; el sistema en definitiva&#44; y se pregunta &#171;&#191;qu&#233; hay en ese sistema que hace que las personas cometan fallos&#63;&#187; y &#171;&#191;c&#243;mo se puede cambiar&#44; o redise&#241;ar&#44; ese sistema de manera que resulte dif&#237;cil e incluso imposible cometer errores&#63;&#187;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su libro&#44; Dekker lleva al lector por los aspectos m&#225;s importantes de este campo&#46; Con un lenguaje did&#225;ctico y salpicado de ilustraciones&#44; desgrana los principios de la ergonom&#237;a&#46; Explica cu&#225;les son los sesgos y los aspectos cognitivos que pueden llevar a tomar decisiones err&#243;neas&#44; el papel de la tecnolog&#237;a y sus limitaciones en el proceso de decisi&#243;n&#44; y la importancia de la cultura de la seguridad&#46; Tambi&#233;n ofrece algunos consejos pr&#225;cticos de mejora y&#44; finalmente&#44; discurre sobre la necesidad del abordaje sist&#233;mico para mejorar la seguridad de los pacientes&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un libro de lectura sencilla&#44; generalista&#44; que no aspira a ser un gran tratado t&#233;cnico&#44; pero que aporta una perspectiva bastante completa sobre algunos de los aspectos relevantes de un tema tan interesante para la mejora de la seguridad cl&#237;nica como es el de los factores humanos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sidney Dekker es profesor y director del Centro de &#201;tica&#44; Ley&#44; Justicia y Gobierno en la Universidad Griffith en Brisbane&#44; Australia&#46; Especialista en el tema de factores humanos y ergonom&#237;a&#44; ha desarrollado su carrera en centros acad&#233;micos de varios pa&#237;ses y es autor de diversas publicaciones sobre fallos sist&#233;micos&#44; error humano&#44; &#233;tica y gobierno&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">Just culture&#58; balancing safety and accountability</span> &#40;2007&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Behind human error</span> &#40;2010&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Drift into failure&#58; from hunting broken components to understanding complex systems</span> &#40;2011&#41; y la que hoy comentamos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Patient safety&#58; a human factors approach</span> &#40;2011&#41;&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02139111
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 8 7 15
2024 Octubre 48 34 82
2024 Septiembre 48 28 76
2024 Agosto 55 23 78
2024 Julio 40 21 61
2024 Junio 36 17 53
2024 Mayo 43 20 63
2024 Abril 35 16 51
2024 Marzo 37 17 54
2024 Febrero 41 39 80
2024 Enero 39 25 64
2023 Diciembre 27 9 36
2023 Noviembre 42 14 56
2023 Octubre 48 22 70
2023 Septiembre 49 16 65
2023 Agosto 22 9 31
2023 Julio 43 24 67
2023 Junio 36 7 43
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