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que disminuye la iatrogenia del acceso directo&#44; mejora el valor predictivo positivo del trabajo de los especialistas&#44; previene la fascinaci&#243;n tecnol&#243;gica&#44; y ayuda a la sostenibilidad y la eficiencia del sistema sanitario&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> la presencia de la lista de pacientes &#40;cupo&#41; que conlleva la identificaci&#243;n de un m&#233;dico y un centro de salud para el uso habitual&#44; lo que favorece la longitudinalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Este importante atributo ofrece numerosas ventajas&#44; como mejor utilizaci&#243;n&#44; asistencia m&#225;s oportuna&#44; identificaci&#243;n correcta de los problemas de salud&#44; menor hospitalizaci&#243;n y&#44; en s&#237;ntesis&#44; una respuesta m&#233;dica apropiada a las necesidades&#46; Por ello&#44; puede afirmarse que aquellos pa&#237;ses m&#225;s orientados a la atenci&#243;n primaria presentan con mayor probabilidad mejores grados de salud y menores costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece l&#243;gica&#44; pues&#44; la reivindicaci&#243;n de que la atenci&#243;n primaria sea el eje de la pol&#237;tica sanitaria&#46; Pero nada m&#225;s lejos de la realidad&#46; El Sistema Nacional de Salud esconde &#171;la puerta de entrada&#187; en lo que respecta al presupuesto &#40;que en proporci&#243;n ha decrecido&#41;&#44; y tal falta de aprecio tambi&#233;n afecta a las clases m&#225;s informadas y con mayor poder de decisi&#243;n&#44; e incluso a los futuros profesionales&#46; Extra&#241;a respuesta en tiempos de crisis&#44; cuando m&#225;s necesario es nuestro primer nivel asistencial&#44; lo que nos hace presuponer su mal pron&#243;stico en caso de no aportar soluciones de forma inmediata&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Razonamiento o racionamiento&#58; una elecci&#243;n que no es dif&#237;cil</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El malestar se extiende entre los m&#233;dicos&#44; sin importar el color del gobierno auton&#243;mico ni la afinidad pol&#237;tica de los sindicatos&#46; Mientras la carga de trabajo no ha dejado de crecer&#44; la plantilla y las inversiones en infraestructuras no la han seguido&#44; lo que ha provocado un desfase que con el paso de los a&#241;os se ha cronificado&#46; La tensi&#243;n tiene origen en cambios demogr&#225;ficos y sociales&#44; como la feminizaci&#243;n de los profesionales sanitarios &#40;y la exigencia de compatibilidad horaria y ocio&#41;&#44; el dif&#237;cil trabajo en equipo en un sistema cada vez m&#225;s complejo o las necesidades de desarrollo personal y profesional&#46; Por el contrario&#44; las pol&#237;ticas de personal&#44; atentas a las necesidades actuales y futuras de la plantilla asistencial&#44; a los aspectos retributivos y de carrera profesional&#44; han avanzado de manera lenta y tortuosa&#44; cuando no han retrocedido&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#241;adamos las expectativas de los pacientes&#58; hace falta una reflexi&#243;n tranquila sobre c&#243;mo formar a los profesionales para que atiendan a una poblaci&#243;n con nuevos perfiles culturales&#46; Porque el saber se ha convertido en un elemento esencial de libertad&#46; La informaci&#243;n no s&#243;lo empodera al ciudadano frente a las instituciones&#44; sino que tambi&#233;n replantea el contrato impl&#237;cito con los profesionales&#46; No es f&#225;cil ser m&#233;dico&#44; ni es f&#225;cil ser paciente&#46; Se ha hecho demasiada propaganda del poder y del progreso de la medicina&#44; y muchas personas no aceptan la incertidumbre en medicina&#46; As&#237;&#44; cada vez llega a nuestras consultas un mayor n&#250;mero de pacientes&#44; tanto de car&#225;cter cr&#243;nico como tambi&#233;n para resolver problemas banales que hasta hace unos a&#241;os se solucionaban en el seno de la familia o simplemente no merec&#237;an una consideraci&#243;n como problema de salud&#46; Es necesario modular el uso consumista de los servicios sanitarios&#44; y recuperar el valor y el prestigio de la consulta m&#233;dica&#46; Debemos invertir los m&#225;ximos esfuerzos en dar respuestas desmedicalizadas a las demandas no m&#233;dicas&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y es evidente para todos que&#44; a pesar de los m&#225;s de 25 a&#241;os transcurridos desde la formulaci&#243;n de las reformas en sanidad&#44; el principal objetivo pol&#237;tico de orientar el sistema sanitario hacia el nivel primario no se ha cumplido&#46; Cada d&#237;a es m&#225;s perentorio un replanteamiento en la prestaci&#243;n de los servicios&#44; que va desde una relaci&#243;n contractual m&#225;s el&#225;stica y variable hasta una redefinici&#243;n de los contenidos de las consultas y una reorientaci&#243;n de los roles de los distintos profesionales&#46; La coordinaci&#243;n-relaci&#243;n entre niveles se ha constituido como uno de los puntos de mayor dificultad y controversia en el funcionamiento de los sistemas sanitarios&#44; y las experiencias de integraci&#243;n exigen una transparencia y una evaluaci&#243;n rigurosas&#44; que son la excepci&#243;n m&#225;s que la regla&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La crisis econ&#243;mica&#160;est&#225; produciendo&#160;una mayor presi&#243;n sobre&#160;el sistema&#46;&#160;Puesto&#160;que la mayor parte&#160;del gasto en salud&#160;se financia con&#160;los presupuestos p&#250;blicos&#44; aumentar&#225; la&#160;necesidad de los gobiernos para controlar los costos&#160;y&#160;mejorar la rentabilidad&#160;del gasto en salud&#46;&#160;Sin embargo&#44; estos&#160;objetivos a corto plazo&#160;vienen en&#160;el contexto de las&#160;tendencias a largo plazo&#58; las presiones&#160;de incremento del gasto sanitario&#160;ser&#225;s&#160;implacables&#44; impulsadas&#160;por los cambios tecnol&#243;gicos&#44; las expectativas de la poblaci&#243;n y el envejecimiento&#46; Los gobiernos tienen&#160;a su disposici&#243;n&#160;una amplia gama de instrumentos de pol&#237;tica&#160;para controlar los costos&#46;&#160;A corto plazo&#44; las pol&#237;ticas centralizadoras del tipo &#171;ordeno y&#160;controlo&#187; pueden contener&#160;gastos&#44;&#160;pero tener consecuencias nefastas&#160;a largo plazo&#46;&#160;Hay&#160;v&#237;as prometedoras para&#160;controlar&#160;el gasto en salud&#160;a largo plazo&#160;mediante una mejora de&#160;la rentabilidad&#44; en particular de la calidad&#160;de la atenci&#243;n de&#160;la salud&#46;&#160;De otro lado&#44; para cosechar estos&#160;posibles beneficios&#160;a menudo es necesario invertir&#46; Por lo tanto&#44; muchos pa&#237;ses se enfrentan a un dilema&#58; las prioridades pol&#237;ticas a corto plazo&#160;y largo plazo&#160;a veces&#160;apuntan en direcciones&#160;diferentes&#46; Un exhaustivo informe de la Organizaci&#243;n para la Cooperaci&#243;n y el Desarrollo Econ&#243;micos &#40;OCDE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> se&#241;alaba en 2010 pol&#237;ticas de contenci&#243;n del gasto en &#233;pocas de restricci&#243;n presupuestaria&#44; evidenciando la multiplicidad de actuaciones posibles y sus diferentes efectos en el tiempo&#46; En Espa&#241;a son rese&#241;ables varias aportaciones a este debate&#46; Dedeu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; con la perspectiva de diversas disciplinas&#44; revisan el entorno y la din&#225;mica de atenci&#243;n primaria bajo un prisma hist&#243;rico e internacional&#46; Abogan&#44; pragm&#225;ticamente&#44; por mantener y potenciar la independencia de la atenci&#243;n primaria&#44; de su estructura de gesti&#243;n y de la organizaci&#243;n sanitaria hospitalaria&#44; reducir las rigideces del sistema funcionarial&#44; cambiar el sistema de contrataci&#243;n de servicios para provocar cambios de actuaci&#243;n de los profesionales cl&#237;nicos y aplicar la potencialidad de las redes&#44; tanto en la asistencia como en la gesti&#243;n&#46; Desde la Asociaci&#243;n de Econom&#237;a de la Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; un documento de debate &#171;sensato y responsable&#187; tuvo amplia repercusi&#243;n en foros <span class="elsevierStyleItalic">online</span> y presenciales&#46; Los autores propusieron tres ejes de an&#225;lisis y de soluciones&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> la financiaci&#243;n selectiva&#44; basada en la efectividad y lo que estemos dispuestos a pagar por ella&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> las herramientas organizativas y financieras para reorientar el sistema&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> el buen gobierno&#44; desde arriba hasta abajo&#46; Y como primer libro de la c&#225;tedra UPF-SEMG-Gr&#252;nenthal de Medicina de Familia y Econom&#237;a de la Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; se presentan v&#237;as de avance para la necesaria refundaci&#243;n de la atenci&#243;n primaria&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien es cierto que nuestra puerta de entrada es todav&#237;a joven &#40;descendiente de un modelo de seguridad social no muy lejano&#41; y le falta la bagaje de pa&#237;ses con gran tradici&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">gatekeeping</span> con experiencia en gesti&#243;n de recursos materiales y financieros&#44; incluida la pertenencia de los centros de salud y de fuertes sociedades cient&#237;ficas&#44; tambi&#233;n lo es que somos exportadores netos de profesionales a pa&#237;ses con primarias de reconocido prestigio&#46; No parece entonces un problema de cantera&#44; que la hay&#44; aunque conviene no dormirse en los laureles&#44; sino que falla demostrar la conveniencia y la necesidad de una atenci&#243;n primaria fuerte&#44; de la mano de la salud p&#250;blica&#44; y que esta colaboraci&#243;n y sus repercusiones en salud calen en nuestros pol&#237;ticos&#44; nuestra sociedad y nuestros estudiantes de medicina&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Atenci&#243;n primaria y salud p&#250;blica</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El entorno donde se vive &#40;social&#44; cultural&#44; econ&#243;mico&#44; ambiental&#44; pol&#237;tico&#41; determina en gran medida la salud de una poblaci&#243;n&#44; as&#237; como la equidad en salud&#46; Las pruebas cient&#237;ficas sobre este hecho dan fundamento al movimiento de <span class="elsevierStyleItalic">Salud en todas las pol&#237;ticas</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; as&#237; como a las recomendaciones de la Comisi&#243;n sobre Determinantes Sociales de la Salud de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y de la propia Estrategia de Equidad del Sistema Nacional de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de un sistema nacional de salud&#44; de cobertura universal y con escaso copago en el punto del servicio&#44; es parte del &#8220;entorno&#8221; que determina la salud de la colectividad y de los individuos&#46; La atenci&#243;n primaria de salud no es ajena a la dimensi&#243;n poblacional de la salud &#40;de ah&#237; la propia acepci&#243;n de &#171;comunitaria&#187; que se asigna a la medicina y enfermer&#237;a en el &#225;mbito de la atenci&#243;n primaria&#41;&#44; y por tanto &#8220;reconoce&#8221; los determinantes sociales y ambientales de la salud&#46; Su propio funcionamiento&#44; en Espa&#241;a y otros pa&#237;ses con un sistema nacional de salud&#44; est&#225; vertebrado sobre la atenci&#243;n a individuos y familias que pertenecen una comunidad-poblaci&#243;n dada&#46; Esta dimensi&#243;n poblacional lleva a una necesaria colaboraci&#243;n entre atenci&#243;n primaria y salud p&#250;blica&#46; Ambas deber&#237;an ir de la mano en el trabajo comunitario para mejorar la salud&#44; la efectividad y la equidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pol&#237;ticas intersectoriales para promover la salud son necesarias en todos los niveles&#44; desde el supranacional hasta el local &#40;municipios&#44; barrios&#41;&#44; y en este &#250;ltimo cobra sentido la colaboraci&#243;n entre atenci&#243;n primaria y salud p&#250;blica&#46; En el trabajo comunitario por la salud&#44; los actores pueden &#40;deber&#237;an&#41; ser muchos&#44; pero la atenci&#243;n primaria y la salud p&#250;blica&#44; en coordinada cooperaci&#243;n&#44; tienen una destacable posici&#243;n de sensibilizaci&#243;n de otros sectores y de abogac&#237;a por la salud&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales de atenci&#243;n primaria y de salud p&#250;blica que trabajan en el nivel local tienen un conocimiento complementario privilegiado de la poblaci&#243;n que atienden&#46; Su conocimiento es insuficiente por separado&#44; y por ello es fundamental la puesta en com&#250;n de dicho acervo&#44; pues consigue una visi&#243;n din&#225;mica y casi completa de la salud de una poblaci&#243;n&#44; de sus determinantes sociales&#44; econ&#243;micos y ambientales&#44; y de las acciones a llevar a cabo para mejorarla &#40;y m&#225;s si se cuenta con la participaci&#243;n de la propia comunidad&#41;&#46; Esta colaboraci&#243;n permite tener en cuenta la complejidad de las intervenciones y la necesidad de priorizarlas&#44; al tiempo que destaca las ventajas de la participaci&#243;n intersectorial&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a dicha participaci&#243;n&#44; los profesionales de atenci&#243;n primaria y de salud p&#250;blica pueden desempe&#241;ar un papel importante de abogac&#237;a y de colaboraci&#243;n con los diferentes sectores locales&#46; Este papel no tiene por qu&#233; ser necesariamente de liderazgo&#44; salvo en algunas circunstancias y lugares&#46; El trabajo intersectorial tendr&#225; m&#225;s capacidad de &#233;xito en la medida en que se logre la implicaci&#243;n de la pol&#237;tica local en el trabajo de salud en todas las pol&#237;ticas<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ejemplo&#44; un ayuntamiento comprometido con este trabajo conjunto es un incentivo para la participaci&#243;n de la propia poblaci&#243;n y la implicaci&#243;n de los diversos sectores &#40;centros educativos&#44; organizaciones ciudadanas&#44; empresas&#44; etc&#46;&#41; en la mejora de la salud y de sus determinantes&#46; Tal ayuntamiento tambi&#233;n puede ser importante para la priorizaci&#243;n de intervenciones en urbanismo&#44; medio ambiente&#44; bienestar social&#44; empleo&#44; cultura y otras &#225;reas de acci&#243;n de &#225;mbito local que tienen un enorme potencial en la mejora de las condiciones de vida&#44; los h&#225;bitos saludables y&#44; por ende&#44; la salud de la comunidad&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A esta cooperaci&#243;n en el trabajo intersectorial hay que a&#241;adir otros &#225;mbitos de coordinaci&#243;n m&#225;s cl&#225;sicos&#44; pero tambi&#233;n poco desarrollados&#44; entre atenci&#243;n primaria y salud p&#250;blica&#46; Entre ellos&#44; la colaboraci&#243;n en el control de las enfermedades transmisibles y de los brotes epid&#233;micos&#44; los programas de promoci&#243;n de la salud y de prevenci&#243;n con actividades asistenciales y colectivas&#44; y la evaluaci&#243;n de los servicios sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe&#44; pues&#44; un amplio campo para mejorar la colaboraci&#243;n entre los dos niveles&#44; a lo cual podr&#237;a ayudar la difusi&#243;n de las experiencias de integraci&#243;n en algunas comunidades aut&#243;nomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Los profesionales&#44; gestores y pol&#237;ticos deber&#237;an ampliar juntos el campo com&#250;n&#44; y compartir responsabilidades&#44; habilidades y competencias&#44; en un trabajo conjunto con la propia comunidad y con otros actores relacionados con la salud y sus determinantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; No basta&#44; por supuesto&#44; con las buenas intenciones&#44; sino que tambi&#233;n son necesarios otros requerimientos &#40;organizativos&#44; estructurales y de mejora del funcionamiento y de la eficiencia de los recursos existentes&#41;&#46; Los textos de este Informe SESPAS 2012 demuestran de diversas maneras las posibilidades de cooperaci&#243;n entre atenci&#243;n primaria y salud p&#250;blica&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confecci&#243;n del informe y agradecimientos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A finales de 2009&#44; mediante la lista de distribuci&#243;n ECONSALUD &#40;foro de informaci&#243;n y debate en cuestiones de econom&#237;a de la salud&#41;&#44; uno de nosotros &#40;FHI&#41; tuvo conocimiento de la convocatoria p&#250;blica de la Sociedad Espa&#241;ola de Salud P&#250;blica y Administraci&#243;n Sanitaria &#40;SESPAS&#41; para que los&#47;as socios&#47;as presentaran propuestas para el informe bienal de 2012&#46; Dos meses despu&#233;s&#44; la buena nueva de que &#171;La atenci&#243;n primaria&#58; evidencias&#44; experiencias y tendencias en cl&#237;nica&#44; gesti&#243;n y pol&#237;tica sanitaria&#187; hab&#237;a sido el tema escogido para representar este informe bienal&#44; supuso una gran satisfacci&#243;n y a su vez una gran responsabilidad&#46; No fue sencillo seleccionar e incitar a m&#225;s de 50 autores para desarrollar 24 art&#237;culos&#44; que cubren cuestiones muy variadas&#44; desde pol&#237;ticas sanitarias hasta gesti&#243;n de servicios y gesti&#243;n cl&#237;nica&#46; Pero fue mucho m&#225;s f&#225;cil al contar con la inestimable ayuda de los otros dos editores &#40;ACF y JG&#41; y con el soporte de SESPAS &#40;representada por SMC y CAD&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el comienzo de 2011 fuimos recibiendo manuscritos que pasaron a los editores y revisores externos hasta tener las versiones definitivas&#46; A revisores y autores&#44; gracias por la paciencia&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es obligado se&#241;alar que los trabajos en torno a este informe han sido <span class="elsevierStyleItalic">gratis et amore</span>&#44; en lo que respecta a autores&#44; revisores y editores&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No podemos terminar sin mencionar la muerte de una de las autoras&#44; Barbara Starfield&#44; cuyo texto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> publicamos s&#243;lo con m&#237;nimos cambios editoriales porque no hubo tiempo para que llevara a cabo las recomendaciones de los revisores&#46; Con su muerte hemos perdido a una pensadora e investigadora central para la atenci&#243;n primaria y la salud p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p></span></span>"
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Introducción
El futuro del Sistema Nacional de Salud y su piedra angular, la atención primaria. Informe SESPAS 2012
The future of the National Health System and its bedrock, primary care. SESPAS Report, 2012
Francisco Hernansanz Iglesiasa,
Autor para correspondencia
fhi2002@comz.org

Autor para correspondencia.
, Ana Clavería Fontánb, Juan Gérvas Camachoc, María Soledad Márquez Calderónd, Carlos Alvarez-Dardete
a Equipo de Atención Primaria Nord, Sabadell, Barcelona, España
b Xerencia de Atención Primaria, Vigo, Pontevedra, España
c Equipo CESCA, Madrid, España
d Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, Sevilla, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tenemos un buen sistema sanitario y&#44; si pudi&#233;ramos elegir en qu&#233; pa&#237;s nos gustar&#237;a recibir atenci&#243;n&#44; Espa&#241;a estar&#237;a entre los diez primeros&#46; Se deduce de la &#250;ltima entrega del Health Systems in Transition &#40;HIT&#41; Spain 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; que valor&#243; el estado de salud de la poblaci&#243;n&#44; la cobertura&#44; la accesibilidad&#44; la equidad financiera&#44; los resultados de salud atribuibles a la acci&#243;n del sistema sanitario&#44; la calidad y la seguridad de la atenci&#243;n&#44; la satisfacci&#243;n de los usuarios y la legitimidad del sistema&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Han contribuido a estos logros <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> la existencia de la funci&#243;n de filtro del m&#233;dico de cabecera&#44; que disminuye la iatrogenia del acceso directo&#44; mejora el valor predictivo positivo del trabajo de los especialistas&#44; previene la fascinaci&#243;n tecnol&#243;gica&#44; y ayuda a la sostenibilidad y la eficiencia del sistema sanitario&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> la presencia de la lista de pacientes &#40;cupo&#41; que conlleva la identificaci&#243;n de un m&#233;dico y un centro de salud para el uso habitual&#44; lo que favorece la longitudinalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Este importante atributo ofrece numerosas ventajas&#44; como mejor utilizaci&#243;n&#44; asistencia m&#225;s oportuna&#44; identificaci&#243;n correcta de los problemas de salud&#44; menor hospitalizaci&#243;n y&#44; en s&#237;ntesis&#44; una respuesta m&#233;dica apropiada a las necesidades&#46; Por ello&#44; puede afirmarse que aquellos pa&#237;ses m&#225;s orientados a la atenci&#243;n primaria presentan con mayor probabilidad mejores grados de salud y menores costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece l&#243;gica&#44; pues&#44; la reivindicaci&#243;n de que la atenci&#243;n primaria sea el eje de la pol&#237;tica sanitaria&#46; Pero nada m&#225;s lejos de la realidad&#46; El Sistema Nacional de Salud esconde &#171;la puerta de entrada&#187; en lo que respecta al presupuesto &#40;que en proporci&#243;n ha decrecido&#41;&#44; y tal falta de aprecio tambi&#233;n afecta a las clases m&#225;s informadas y con mayor poder de decisi&#243;n&#44; e incluso a los futuros profesionales&#46; Extra&#241;a respuesta en tiempos de crisis&#44; cuando m&#225;s necesario es nuestro primer nivel asistencial&#44; lo que nos hace presuponer su mal pron&#243;stico en caso de no aportar soluciones de forma inmediata&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Razonamiento o racionamiento&#58; una elecci&#243;n que no es dif&#237;cil</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El malestar se extiende entre los m&#233;dicos&#44; sin importar el color del gobierno auton&#243;mico ni la afinidad pol&#237;tica de los sindicatos&#46; Mientras la carga de trabajo no ha dejado de crecer&#44; la plantilla y las inversiones en infraestructuras no la han seguido&#44; lo que ha provocado un desfase que con el paso de los a&#241;os se ha cronificado&#46; La tensi&#243;n tiene origen en cambios demogr&#225;ficos y sociales&#44; como la feminizaci&#243;n de los profesionales sanitarios &#40;y la exigencia de compatibilidad horaria y ocio&#41;&#44; el dif&#237;cil trabajo en equipo en un sistema cada vez m&#225;s complejo o las necesidades de desarrollo personal y profesional&#46; Por el contrario&#44; las pol&#237;ticas de personal&#44; atentas a las necesidades actuales y futuras de la plantilla asistencial&#44; a los aspectos retributivos y de carrera profesional&#44; han avanzado de manera lenta y tortuosa&#44; cuando no han retrocedido&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#241;adamos las expectativas de los pacientes&#58; hace falta una reflexi&#243;n tranquila sobre c&#243;mo formar a los profesionales para que atiendan a una poblaci&#243;n con nuevos perfiles culturales&#46; Porque el saber se ha convertido en un elemento esencial de libertad&#46; La informaci&#243;n no s&#243;lo empodera al ciudadano frente a las instituciones&#44; sino que tambi&#233;n replantea el contrato impl&#237;cito con los profesionales&#46; No es f&#225;cil ser m&#233;dico&#44; ni es f&#225;cil ser paciente&#46; Se ha hecho demasiada propaganda del poder y del progreso de la medicina&#44; y muchas personas no aceptan la incertidumbre en medicina&#46; As&#237;&#44; cada vez llega a nuestras consultas un mayor n&#250;mero de pacientes&#44; tanto de car&#225;cter cr&#243;nico como tambi&#233;n para resolver problemas banales que hasta hace unos a&#241;os se solucionaban en el seno de la familia o simplemente no merec&#237;an una consideraci&#243;n como problema de salud&#46; Es necesario modular el uso consumista de los servicios sanitarios&#44; y recuperar el valor y el prestigio de la consulta m&#233;dica&#46; Debemos invertir los m&#225;ximos esfuerzos en dar respuestas desmedicalizadas a las demandas no m&#233;dicas&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y es evidente para todos que&#44; a pesar de los m&#225;s de 25 a&#241;os transcurridos desde la formulaci&#243;n de las reformas en sanidad&#44; el principal objetivo pol&#237;tico de orientar el sistema sanitario hacia el nivel primario no se ha cumplido&#46; Cada d&#237;a es m&#225;s perentorio un replanteamiento en la prestaci&#243;n de los servicios&#44; que va desde una relaci&#243;n contractual m&#225;s el&#225;stica y variable hasta una redefinici&#243;n de los contenidos de las consultas y una reorientaci&#243;n de los roles de los distintos profesionales&#46; La coordinaci&#243;n-relaci&#243;n entre niveles se ha constituido como uno de los puntos de mayor dificultad y controversia en el funcionamiento de los sistemas sanitarios&#44; y las experiencias de integraci&#243;n exigen una transparencia y una evaluaci&#243;n rigurosas&#44; que son la excepci&#243;n m&#225;s que la regla&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La crisis econ&#243;mica&#160;est&#225; produciendo&#160;una mayor presi&#243;n sobre&#160;el sistema&#46;&#160;Puesto&#160;que la mayor parte&#160;del gasto en salud&#160;se financia con&#160;los presupuestos p&#250;blicos&#44; aumentar&#225; la&#160;necesidad de los gobiernos para controlar los costos&#160;y&#160;mejorar la rentabilidad&#160;del gasto en salud&#46;&#160;Sin embargo&#44; estos&#160;objetivos a corto plazo&#160;vienen en&#160;el contexto de las&#160;tendencias a largo plazo&#58; las presiones&#160;de incremento del gasto sanitario&#160;ser&#225;s&#160;implacables&#44; impulsadas&#160;por los cambios tecnol&#243;gicos&#44; las expectativas de la poblaci&#243;n y el envejecimiento&#46; Los gobiernos tienen&#160;a su disposici&#243;n&#160;una amplia gama de instrumentos de pol&#237;tica&#160;para controlar los costos&#46;&#160;A corto plazo&#44; las pol&#237;ticas centralizadoras del tipo &#171;ordeno y&#160;controlo&#187; pueden contener&#160;gastos&#44;&#160;pero tener consecuencias nefastas&#160;a largo plazo&#46;&#160;Hay&#160;v&#237;as prometedoras para&#160;controlar&#160;el gasto en salud&#160;a largo plazo&#160;mediante una mejora de&#160;la rentabilidad&#44; en particular de la calidad&#160;de la atenci&#243;n de&#160;la salud&#46;&#160;De otro lado&#44; para cosechar estos&#160;posibles beneficios&#160;a menudo es necesario invertir&#46; Por lo tanto&#44; muchos pa&#237;ses se enfrentan a un dilema&#58; las prioridades pol&#237;ticas a corto plazo&#160;y largo plazo&#160;a veces&#160;apuntan en direcciones&#160;diferentes&#46; Un exhaustivo informe de la Organizaci&#243;n para la Cooperaci&#243;n y el Desarrollo Econ&#243;micos &#40;OCDE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> se&#241;alaba en 2010 pol&#237;ticas de contenci&#243;n del gasto en &#233;pocas de restricci&#243;n presupuestaria&#44; evidenciando la multiplicidad de actuaciones posibles y sus diferentes efectos en el tiempo&#46; En Espa&#241;a son rese&#241;ables varias aportaciones a este debate&#46; Dedeu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; con la perspectiva de diversas disciplinas&#44; revisan el entorno y la din&#225;mica de atenci&#243;n primaria bajo un prisma hist&#243;rico e internacional&#46; Abogan&#44; pragm&#225;ticamente&#44; por mantener y potenciar la independencia de la atenci&#243;n primaria&#44; de su estructura de gesti&#243;n y de la organizaci&#243;n sanitaria hospitalaria&#44; reducir las rigideces del sistema funcionarial&#44; cambiar el sistema de contrataci&#243;n de servicios para provocar cambios de actuaci&#243;n de los profesionales cl&#237;nicos y aplicar la potencialidad de las redes&#44; tanto en la asistencia como en la gesti&#243;n&#46; Desde la Asociaci&#243;n de Econom&#237;a de la Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; un documento de debate &#171;sensato y responsable&#187; tuvo amplia repercusi&#243;n en foros <span class="elsevierStyleItalic">online</span> y presenciales&#46; Los autores propusieron tres ejes de an&#225;lisis y de soluciones&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> la financiaci&#243;n selectiva&#44; basada en la efectividad y lo que estemos dispuestos a pagar por ella&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> las herramientas organizativas y financieras para reorientar el sistema&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> el buen gobierno&#44; desde arriba hasta abajo&#46; Y como primer libro de la c&#225;tedra UPF-SEMG-Gr&#252;nenthal de Medicina de Familia y Econom&#237;a de la Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; se presentan v&#237;as de avance para la necesaria refundaci&#243;n de la atenci&#243;n primaria&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien es cierto que nuestra puerta de entrada es todav&#237;a joven &#40;descendiente de un modelo de seguridad social no muy lejano&#41; y le falta la bagaje de pa&#237;ses con gran tradici&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">gatekeeping</span> con experiencia en gesti&#243;n de recursos materiales y financieros&#44; incluida la pertenencia de los centros de salud y de fuertes sociedades cient&#237;ficas&#44; tambi&#233;n lo es que somos exportadores netos de profesionales a pa&#237;ses con primarias de reconocido prestigio&#46; No parece entonces un problema de cantera&#44; que la hay&#44; aunque conviene no dormirse en los laureles&#44; sino que falla demostrar la conveniencia y la necesidad de una atenci&#243;n primaria fuerte&#44; de la mano de la salud p&#250;blica&#44; y que esta colaboraci&#243;n y sus repercusiones en salud calen en nuestros pol&#237;ticos&#44; nuestra sociedad y nuestros estudiantes de medicina&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Atenci&#243;n primaria y salud p&#250;blica</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El entorno donde se vive &#40;social&#44; cultural&#44; econ&#243;mico&#44; ambiental&#44; pol&#237;tico&#41; determina en gran medida la salud de una poblaci&#243;n&#44; as&#237; como la equidad en salud&#46; Las pruebas cient&#237;ficas sobre este hecho dan fundamento al movimiento de <span class="elsevierStyleItalic">Salud en todas las pol&#237;ticas</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; as&#237; como a las recomendaciones de la Comisi&#243;n sobre Determinantes Sociales de la Salud de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y de la propia Estrategia de Equidad del Sistema Nacional de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de un sistema nacional de salud&#44; de cobertura universal y con escaso copago en el punto del servicio&#44; es parte del &#8220;entorno&#8221; que determina la salud de la colectividad y de los individuos&#46; La atenci&#243;n primaria de salud no es ajena a la dimensi&#243;n poblacional de la salud &#40;de ah&#237; la propia acepci&#243;n de &#171;comunitaria&#187; que se asigna a la medicina y enfermer&#237;a en el &#225;mbito de la atenci&#243;n primaria&#41;&#44; y por tanto &#8220;reconoce&#8221; los determinantes sociales y ambientales de la salud&#46; Su propio funcionamiento&#44; en Espa&#241;a y otros pa&#237;ses con un sistema nacional de salud&#44; est&#225; vertebrado sobre la atenci&#243;n a individuos y familias que pertenecen una comunidad-poblaci&#243;n dada&#46; Esta dimensi&#243;n poblacional lleva a una necesaria colaboraci&#243;n entre atenci&#243;n primaria y salud p&#250;blica&#46; Ambas deber&#237;an ir de la mano en el trabajo comunitario para mejorar la salud&#44; la efectividad y la equidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pol&#237;ticas intersectoriales para promover la salud son necesarias en todos los niveles&#44; desde el supranacional hasta el local &#40;municipios&#44; barrios&#41;&#44; y en este &#250;ltimo cobra sentido la colaboraci&#243;n entre atenci&#243;n primaria y salud p&#250;blica&#46; En el trabajo comunitario por la salud&#44; los actores pueden &#40;deber&#237;an&#41; ser muchos&#44; pero la atenci&#243;n primaria y la salud p&#250;blica&#44; en coordinada cooperaci&#243;n&#44; tienen una destacable posici&#243;n de sensibilizaci&#243;n de otros sectores y de abogac&#237;a por la salud&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales de atenci&#243;n primaria y de salud p&#250;blica que trabajan en el nivel local tienen un conocimiento complementario privilegiado de la poblaci&#243;n que atienden&#46; Su conocimiento es insuficiente por separado&#44; y por ello es fundamental la puesta en com&#250;n de dicho acervo&#44; pues consigue una visi&#243;n din&#225;mica y casi completa de la salud de una poblaci&#243;n&#44; de sus determinantes sociales&#44; econ&#243;micos y ambientales&#44; y de las acciones a llevar a cabo para mejorarla &#40;y m&#225;s si se cuenta con la participaci&#243;n de la propia comunidad&#41;&#46; Esta colaboraci&#243;n permite tener en cuenta la complejidad de las intervenciones y la necesidad de priorizarlas&#44; al tiempo que destaca las ventajas de la participaci&#243;n intersectorial&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a dicha participaci&#243;n&#44; los profesionales de atenci&#243;n primaria y de salud p&#250;blica pueden desempe&#241;ar un papel importante de abogac&#237;a y de colaboraci&#243;n con los diferentes sectores locales&#46; Este papel no tiene por qu&#233; ser necesariamente de liderazgo&#44; salvo en algunas circunstancias y lugares&#46; El trabajo intersectorial tendr&#225; m&#225;s capacidad de &#233;xito en la medida en que se logre la implicaci&#243;n de la pol&#237;tica local en el trabajo de salud en todas las pol&#237;ticas<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ejemplo&#44; un ayuntamiento comprometido con este trabajo conjunto es un incentivo para la participaci&#243;n de la propia poblaci&#243;n y la implicaci&#243;n de los diversos sectores &#40;centros educativos&#44; organizaciones ciudadanas&#44; empresas&#44; etc&#46;&#41; en la mejora de la salud y de sus determinantes&#46; Tal ayuntamiento tambi&#233;n puede ser importante para la priorizaci&#243;n de intervenciones en urbanismo&#44; medio ambiente&#44; bienestar social&#44; empleo&#44; cultura y otras &#225;reas de acci&#243;n de &#225;mbito local que tienen un enorme potencial en la mejora de las condiciones de vida&#44; los h&#225;bitos saludables y&#44; por ende&#44; la salud de la comunidad&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A esta cooperaci&#243;n en el trabajo intersectorial hay que a&#241;adir otros &#225;mbitos de coordinaci&#243;n m&#225;s cl&#225;sicos&#44; pero tambi&#233;n poco desarrollados&#44; entre atenci&#243;n primaria y salud p&#250;blica&#46; Entre ellos&#44; la colaboraci&#243;n en el control de las enfermedades transmisibles y de los brotes epid&#233;micos&#44; los programas de promoci&#243;n de la salud y de prevenci&#243;n con actividades asistenciales y colectivas&#44; y la evaluaci&#243;n de los servicios sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe&#44; pues&#44; un amplio campo para mejorar la colaboraci&#243;n entre los dos niveles&#44; a lo cual podr&#237;a ayudar la difusi&#243;n de las experiencias de integraci&#243;n en algunas comunidades aut&#243;nomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Los profesionales&#44; gestores y pol&#237;ticos deber&#237;an ampliar juntos el campo com&#250;n&#44; y compartir responsabilidades&#44; habilidades y competencias&#44; en un trabajo conjunto con la propia comunidad y con otros actores relacionados con la salud y sus determinantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; No basta&#44; por supuesto&#44; con las buenas intenciones&#44; sino que tambi&#233;n son necesarios otros requerimientos &#40;organizativos&#44; estructurales y de mejora del funcionamiento y de la eficiencia de los recursos existentes&#41;&#46; Los textos de este Informe SESPAS 2012 demuestran de diversas maneras las posibilidades de cooperaci&#243;n entre atenci&#243;n primaria y salud p&#250;blica&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confecci&#243;n del informe y agradecimientos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A finales de 2009&#44; mediante la lista de distribuci&#243;n ECONSALUD &#40;foro de informaci&#243;n y debate en cuestiones de econom&#237;a de la salud&#41;&#44; uno de nosotros &#40;FHI&#41; tuvo conocimiento de la convocatoria p&#250;blica de la Sociedad Espa&#241;ola de Salud P&#250;blica y Administraci&#243;n Sanitaria &#40;SESPAS&#41; para que los&#47;as socios&#47;as presentaran propuestas para el informe bienal de 2012&#46; Dos meses despu&#233;s&#44; la buena nueva de que &#171;La atenci&#243;n primaria&#58; evidencias&#44; experiencias y tendencias en cl&#237;nica&#44; gesti&#243;n y pol&#237;tica sanitaria&#187; hab&#237;a sido el tema escogido para representar este informe bienal&#44; supuso una gran satisfacci&#243;n y a su vez una gran responsabilidad&#46; No fue sencillo seleccionar e incitar a m&#225;s de 50 autores para desarrollar 24 art&#237;culos&#44; que cubren cuestiones muy variadas&#44; desde pol&#237;ticas sanitarias hasta gesti&#243;n de servicios y gesti&#243;n cl&#237;nica&#46; Pero fue mucho m&#225;s f&#225;cil al contar con la inestimable ayuda de los otros dos editores &#40;ACF y JG&#41; y con el soporte de SESPAS &#40;representada por SMC y CAD&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el comienzo de 2011 fuimos recibiendo manuscritos que pasaron a los editores y revisores externos hasta tener las versiones definitivas&#46; A revisores y autores&#44; gracias por la paciencia&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es obligado se&#241;alar que los trabajos en torno a este informe han sido <span class="elsevierStyleItalic">gratis et amore</span>&#44; en lo que respecta a autores&#44; revisores y editores&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No podemos terminar sin mencionar la muerte de una de las autoras&#44; Barbara Starfield&#44; cuyo texto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> publicamos s&#243;lo con m&#237;nimos cambios editoriales porque no hubo tiempo para que llevara a cabo las recomendaciones de los revisores&#46; Con su muerte hemos perdido a una pensadora e investigadora central para la atenci&#243;n primaria y la salud p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02139111
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 7 5 12
2024 Octubre 67 38 105
2024 Septiembre 57 25 82
2024 Agosto 77 21 98
2024 Julio 55 23 78
2024 Junio 50 19 69
2024 Mayo 62 30 92
2024 Abril 57 25 82
2024 Marzo 58 22 80
2024 Febrero 40 33 73
2024 Enero 46 17 63
2023 Diciembre 47 16 63
2023 Noviembre 48 25 73
2023 Octubre 39 23 62
2023 Septiembre 51 27 78
2023 Agosto 44 12 56
2023 Julio 57 21 78
2023 Junio 57 10 67
2023 Mayo 36 23 59
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