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desde las administraciones sanitarias a los medios de comunicaci&#243;n y desde los laboratorios farmac&#233;uticos a los profesionales&#44; sin olvidarnos de la ciudadan&#237;a&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Los acontecimientos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mes de febrero de 2010&#44; los editores de la revista <span class="elsevierStyleItalic">The Lancet</span> proced&#237;an a la retractaci&#243;n del art&#237;culo de Wakefield y una docena de coautores del Royal Free Hospital y la Facultad de Medicina de Londres&#44; publicado 12 a&#241;os antes&#44; que describ&#237;a una serie de casos correspondientes a once ni&#241;os y una ni&#241;a&#44; de entre 3 y 10 a&#241;os de edad&#44; atendidos consecutivamente en la unidad de gastroenterolog&#237;a&#44; todos ellos con afectaci&#243;n intestinal y trastornos del desarrollo&#46; Las anormalidades intestinales abarcaban desde la hiperplasia nodular linfoide a &#250;lceras&#46; Los trastornos neurol&#243;gicos inclu&#237;an autismo &#40;nueve pacientes&#41;&#44; encefalitis posviral o posvacunal &#40;dos casos&#41;&#44; y una psicosis desintegrativa o enfermedad de Heller&#46; La interpretaci&#243;n de los autores asociaba las alteraciones intestinales y neuropsicol&#243;gicas&#44; y suger&#237;a como desencadenante la vacuna triple v&#237;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Publicado como informe preliminar&#44; el art&#237;culo abundaba en la hip&#243;tesis de que las alteraciones intestinales provocaban los trastornos neuropsiqui&#225;tricos&#44; tal vez mediante un d&#233;ficit funcional de vitamina B12 esencial para la g&#233;nesis de mielina&#46; Destacaba tambi&#233;n el antecedente pr&#243;ximo de la vacunaci&#243;n en ocho de los casos&#44; y citaba dos publicaciones recientes que pon&#237;an bajo sospecha la vacuna triple v&#237;rica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Si bien los propios autores consideraban tales implicaciones poco precisas de acuerdo con Miller et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; el art&#237;culo reconoc&#237;a no probar una asociaci&#243;n entre el s&#237;ndrome descrito y la vacuna&#44; aunque anunciaba que estaban en marcha estudios virol&#243;gicos para aclarar la cuesti&#243;n&#46; Tambi&#233;n mencionaba que en caso de que hubiera relaci&#243;n&#44; la incidencia de autismo en Reino Unido deber&#237;a haberse incrementado desde la introducci&#243;n de la vacuna en 1988&#44; un aumento que&#44; seg&#250;n Wing<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; no se hab&#237;a probado ni descartado&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Unas interpretaciones sesgadas&#44; porque Miller advert&#237;a precisamente de las consecuencias negativas que pueden acarrear especulaciones poco fundadas&#46; A su vez&#44; Wing consideraba que el aumento de la proporci&#243;n de enfermos de autismo pod&#237;a atribuirse a cambios en los procedimientos diagn&#243;sticos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por consiguiente&#44; llama la atenci&#243;n que un trabajo que por su propia naturaleza no pod&#237;a m&#225;s que proponer&#44; en todo caso&#44; investigar la eventual asociaci&#243;n entre la triple v&#237;rica y el autismo&#44; desencadenara una espectacular reacci&#243;n contra la vacuna&#46; Claro que ayud&#243; la presentaci&#243;n en rueda de prensa en la que Wakefield indic&#243; que &#171;un solo caso m&#225;s de autismo ya es demasiado&#44; de modo que no recomiendo esta vacuna&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Lo que fue el primer paso de una aut&#233;ntica campa&#241;a medi&#225;tica que&#44; dando prioridad a los supuestos peligros de la vacunaci&#243;n&#44; ofreci&#243; un destacado protagonismo a los padres litigantes que demandaban una indemnizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Y eso que el mismo n&#250;mero de la revista inclu&#237;a un prudente comentario de Chen y DeStefano de los Centers for Diseases and Control &#40;CDC&#41; de Atlanta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; y justo despu&#233;s dram&#225;ticas advertencias acerca de las consecuencias negativas esperables si descend&#237;a la vacunaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Tampoco surti&#243; efecto la declaraci&#243;n de un comit&#233; de 30 expertos reunidos por el Chief Medical Officer diciendo que &#171;no existe ninguna prueba que relacione la vacuna con la enfermedad intestinal o con el autismo&#187; y que &#171;no hay raz&#243;n alguna para modificar el calendario de vacunaciones vigente&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s tarde&#44; el cambio en la direcci&#243;n m&#233;dica del Free Hospital provoc&#243; un requerimiento de la replicaci&#243;n de resultados de los proyectos de investigaci&#243;n que compart&#237;an Wakefield y Walter-Smith&#44; responsable este de la unidad de gastroenterolog&#237;a infantil&#46; Al no conseguirlo&#44; Wakefield fue invitado a abandonar el hospital en octubre de 2001&#46; En septiembre de 2003&#44; al desecharse la demanda de indemnizaci&#243;n que en nombre de JABS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Justice Awareness and Basic Support</span>&#44; grupo de apoyo a los ni&#241;os perjudicados por las vacunas como ellos mismos se denominan&#41; manten&#237;a su abogado Richard Barr por los supuestos perjuicios de la vacuna triple v&#237;rica&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Sunday Times</span> averigu&#243; que Barr&#44; por cuenta de JABS&#44; contrat&#243; desde 1996 a Wakefield&#46; Una relaci&#243;n profesional que facilit&#243; la recepci&#243;n por parte de la compa&#241;&#237;a Unigenetics&#44; de la que Wakefield era director&#44; de una importante ayuda financiera del Legal Aid Board &#40;una organizaci&#243;n independiente encargada de proporcionar ayuda y asesoramiento legal a los m&#225;s necesitados&#41; con el prop&#243;sito de aportar pruebas a las alegaciones de los litigantes&#44; mediante los ex&#225;menes de las muestras procedentes de los ni&#241;os atendidos en la unidad del Dr&#46; John Walter-Smith en el Royal Free Hospital&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En febrero de 2004&#44; el peri&#243;dico denunci&#243; a <span class="elsevierStyleItalic">The Lancet</span> que el proyecto &#8211;del cual el art&#237;culo era uno de sus frutos&#8211; aprobado por el comit&#233; de bio&#233;tica del hospital difer&#237;a del que se llev&#243; a cabo&#59; que no se trataba de una serie consecutiva de casos&#44; sino que al menos siete de los ni&#241;os atendidos proced&#237;an de familias litigantes para obtener indemnizaci&#243;n de los laboratorios fabricantes de la vacuna&#44; los mismos ni&#241;os incluidos en otro proyecto dirigido por Wakefield y financiado por el Legal Aid Board&#44; lo que implicaba un conflicto de intereses no manifestado por el investigador principal&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consecuencia&#44; los editores admitieron alguna de las alegaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; la revista public&#243; una retractaci&#243;n parcial de todos los autores excepto dos&#44; y un comentario del editor jefe Richard Horton&#44; en el que&#44; tras reconocer que en el presente seguramente no hubieran publicado tal cual el art&#237;culo&#44; lo hicieron entonces convencidos de que disponer de foros donde puedan exponerse libremente ideas nuevas&#44; a pesar de que a menudo resulten chocantes&#44; es vital para la medicina y la salud p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; 6 a&#241;os despu&#233;s el General Medical Council admiti&#243; todas las alegaciones y expuls&#243; a Wakerfield y a Walker-Smith por grave conducta inadecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La instituci&#243;n consider&#243; probado que solo uno de los nueve ni&#241;os diagnosticados de autismo regresivo lo padec&#237;a &#40;cinco de ellos eran dudosos y los otros tres no estaban afectados&#41;&#59; adem&#225;s&#44; aunque se negaba la existencia de antecedentes &#8211;previos a la vacuna&#8211; en cinco de ellos&#44; las alteraciones del desarrollo eran anteriores&#59; el intervalo entre la vacunaci&#243;n y la presentaci&#243;n de s&#237;ntomas era mucho m&#225;s dilatado&#59; en nueve de los casos&#44; los resultados de la exploraciones originales que se&#241;alaban que no hab&#237;a inflamaci&#243;n o era m&#237;nima fueron convertidos en el art&#237;culo en colitis inespec&#237;ficas y&#44; finalmente&#44; el estudio se hab&#237;a dise&#241;ado y financiado para contribuir a la litigaci&#243;n contra los fabricantes de la vacuna&#44; de forma que los pacientes fueron reclutados mediante la colaboraci&#243;n de organizaciones contra la triple v&#237;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Todo esto condujo a la revista <span class="elsevierStyleItalic">The Lancet</span> a la mencionada retractaci&#243;n completa&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Retractaci&#243;n y conductas impropias</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque entre los antecedentes destaque la protagonizada por Galileo en 1&#46;633&#44; la figura de la retractaci&#243;n no aparece regularmente en el &#225;mbito de la literatura cient&#237;fica hasta hace poco&#46; Una revisi&#243;n del &#250;ltimo decenio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> identifica como tales 788 art&#237;culos en ingl&#233;s de la base de datos PubMed&#44; que cuenta con m&#225;s de seis millones de entradas&#46; Pero en m&#225;s de un tercio de los casos no constaba todav&#237;a tal condici&#243;n&#44; lo que expone al lector inadvertido a citarlos de forma inadecuada&#44; dilaci&#243;n que se prolonga en los casos de fraude&#46; En nuestro caso fueron 12 a&#241;os&#44; lo que pone en cuesti&#243;n la diligencia de la revista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una cuarta parte de las retractaciones se califican como fraude&#44; si bien la mayor&#237;a de las causas formales sean errores&#44; aunque a menudo acompa&#241;adas de alguna negligencia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a> Actitudes que&#44; junto con la conducta inapropiada&#44; comportan un reto para las revistas cient&#237;ficas&#44; a las que no se les pueden atribuir los contenidos de los art&#237;culos pero s&#237; tienen una gran responsabilidad en la publicaci&#243;n y&#44; por ello&#44; son responsables de una parte de las consecuencias que se derivan&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obviamente&#44; los errores y las conductas impropias no se limitan a profesionales ambiciosos&#44; asociados por convencimiento o por inter&#233;s a los movimientos reivindicativos&#59; tambi&#233;n pueden afectar a investigadores condicionados por los contratos que los centros acad&#233;micos suscriben con los patrocinadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#44; como puso de manifiesto una encuesta realizada a 3&#46;247 profesionales de los Institutos Nacionales de Salud &#40;NIH&#41;&#44; el 15&#44;5&#37; de los cuales admit&#237;a haber modificado el dise&#241;o&#44; la metodolog&#237;a o los resultados de alg&#250;n estudio como consecuencia de presiones del financiador en los &#250;ltimos 3 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La influencia de la industria farmac&#233;utica como fuente de financiaci&#243;n mayoritaria de la investigaci&#243;n en medicamentos y vacunas puede exponerse a un sesgo de publicaci&#243;n&#44; al censurar datos negativos o seleccionar los positivos&#44; de acuerdo con las recientes recensiones de Bu&#241;uel y Gonz&#225;lez de Dios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> de los art&#237;culos de Burgeois et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y de la revisi&#243;n Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; ya que &#171;es m&#225;s probable que los resultados de los ensayos cl&#237;nicos sean favorables cuando est&#225;n financiados por la industria&#187;&#46; Marcia Angell&#44; ex editora del <span class="elsevierStyleItalic">New England Journal of Medicine</span>&#44; est&#225; convencida de que la industria se ha convertido en una &#171;maquinaria comercial que intenta coaptar cualquier instituci&#243;n que se interpone en su camino&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Richard Horton&#44; que sigue siendo el editor de <span class="elsevierStyleItalic">The Lancet</span>&#44; publicaba el mismo a&#241;o 2004 &#171;que la industria farmac&#233;utica delega en las revistas el blanqueo de informaci&#243;n&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Richard Smith&#44; editor durante 25 a&#241;os del <span class="elsevierStyleItalic">British Medical Journal</span>&#44; considera que la industria farmac&#233;utica trata a las revistas m&#233;dicas como una extensi&#243;n de su divisi&#243;n comercial&#44; un papel que no todas rechazan&#44; ya que les interesan los anuncios y sobre todo la edici&#243;n de separatas&#44; actividad que rinde un 70&#37; de beneficios&#44; por lo que propone que los ensayos cl&#237;nicos se publiquen en p&#225;ginas web reguladas y sobre todo que se promocione la financiaci&#243;n p&#250;blica de la investigaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Sugerencias que complementan la reclamaci&#243;n de acceso a los datos crudos que ya demandaba Fiona Godlee durante la &#250;ltima pandemia gripal a prop&#243;sito de la utilidad del oseltamivir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; y que Liz Wager&#44; actual presidenta del Comit&#233; de &#201;tica de las Publicaciones&#44; pensaba que hubiera podido ahorrarnos una docena de a&#241;os de grotesco espect&#225;culo y sus consecuencias sobre la salud p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Naturalmente&#44; el car&#225;cter fraudulento del estudio no es argumento suficiente para descartar una hipot&#233;tica asociaci&#243;n entre la vacunaci&#243;n y el autismo&#46; Enseguida consideraremos las razones que pueden motivar un rechazo de la vacunaci&#243;n por parte de la poblaci&#243;n&#44; pero antes conviene dar cuenta de la informaci&#243;n disponible acerca de la seguridad de la vacuna triple v&#237;rica&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguridad de la vacuna</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El informe del Instituto de Medicina &#40;IoM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> rechaza la existencia de una relaci&#243;n causal entre el autismo y la vacuna triple v&#237;rica&#44; tras el an&#225;lisis de los 16 estudios publicados al respecto&#44; alguno tan precoz como el de Peltola et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; 3 meses despu&#233;s del de Wakefield&#46; Solo dos de estos estudios refieren una potencial asociaci&#243;n&#44; un estudio ecol&#243;gico y otro de notificaci&#243;n de casos de los mismos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; Tampoco los estudios que exploran la presencia de RNA del virus del sarampi&#243;n en el tejido intestinal sugieren que pueda desempe&#241;ar papel alguno en el desarrollo del autismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sospecha sobre el papel de la vacuna en la inducci&#243;n del autismo se traslad&#243; al timerosal&#44; compuesto de mercurio utilizado eficaz y profusamente como conservante para evitar la contaminaci&#243;n de los lotes de vacunas desde 1930&#46; Aunque una primera versi&#243;n del informe del IoM no era concluyente al respecto&#44; la versi&#243;n definitiva de 2004 ya citada descartaba de forma rotunda la implicaci&#243;n etiol&#243;gica del timerosal&#46; Los resultados de otros estudios publicados posteriormente&#44; como el de Thompson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y el de Price et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> corroboran la conclusi&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vale la pena destacar que&#44; en 1999&#44; la Food and Drugs Administration &#40;FDA&#41; estadounidense consider&#243; que la dosis de mercurio a la que se expon&#237;a a los ni&#241;os que completaban el calendario de vacunaci&#243;n oficial pod&#237;a exceder los l&#237;mites establecidos por la Environmental Protection Agency &#40;EPA&#41;&#44; por lo que&#44; en aplicaci&#243;n del principio de precauci&#243;n&#44; la Academia Americana de Pediatr&#237;a y el Servicio de Salud P&#250;blica de Estados Unidos instaron a los fabricantes a que prescindieran del timerosal tan pronto como fuera posible&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conviene puntualizar que los l&#237;mites de la EPA se refieren al metilmercurio&#44; un compuesto del que lamentablemente se conoce bien su toxicidad como atestigua la epidemia de la Bah&#237;a de Minamata&#44; donde entre 1953 y 1965 se contabilizaron m&#225;s de 100 muertes atribuibles a la intoxicaci&#243;n por metilmercurio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el timerosal es un mercurial etilado&#44; no metilado&#46; Aunque ambas mol&#233;culas difieren en un solo &#225;tomo de carbono&#44; es mucho m&#225;s f&#225;cil la excreci&#243;n renal de la primera&#44; lo que hace improbable su acumulaci&#243;n org&#225;nica&#46; De ah&#237; que lo que pretend&#237;a ser una prudente recomendaci&#243;n tuviera unos efectos adversos desproporcionados&#46; As&#237;&#44; un 10&#37; de los hospitales americanos suspendieron la vacunaci&#243;n neonatal de hepatitis B&#44; con independencia del riesgo al que estuvieran expuestos&#44; lo que tuvo tr&#225;gicas consecuencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Por otro lado&#44; y puesto que desde 1988 se hab&#237;a creado el programa federal de compensaci&#243;n de los efectos adversos de las vacunas&#44; al sospechar que la vacuna triple bacteriana &#40;DPT&#41; pudiera provocar una encefalopat&#237;a&#44; los padres de los ni&#241;os autistas quedaron a&#250;n m&#225;s convencidos de sus sospechas&#44; de modo que fueron m&#225;s de 5&#46;000 las reclamaciones presentadas&#46; Naturalmente&#44; un ni&#241;o autista requiere una atenci&#243;n cara&#44; adem&#225;s de que algunos padres se sienten&#44; si no aliviados&#44; al menos m&#225;s conformados si se identifica a los culpables&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consecuencias sanitarias</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; un fraude&#44; que pas&#243; inadvertido al <span class="elsevierStyleItalic">The Lancet</span> y a alguno de los coautores&#44; contribuy&#243; a disminuir la cobertura vacunal&#46; En 1997&#44; 10 a&#241;os despu&#233;s de haber introducido la triple v&#237;rica en Reino Unido&#44; la proporci&#243;n de vacunados era del 92&#37;&#44; cifra que cay&#243; abruptamente en 1998 y lleg&#243; al 83&#37; en 2002&#44; con el consiguiente desvelo de las autoridades sanitarias&#44; puesto que el dintel en el que opera la inmunidad colectiva se estima que oscila entre el 92&#37; y el 95&#37; para el sarampi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; debe superar el 90&#37; para prevenir brotes de paperas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> y se sit&#250;a entre el 83&#37; y el 90&#37; en el caso de la rub&#233;ola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Disminuci&#243;n que podr&#237;a facilitar la reaparici&#243;n de brotes epid&#233;micos de sarampi&#243;n o de parotiditis&#44; as&#237; como aumentar la incidencia de rub&#233;ola cong&#233;nita&#46; Riesgos que se ampl&#237;an a todas aquellas poblaciones en las que la protecci&#243;n es inferior a la necesaria para mantener la inmunidad colectiva&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disminuci&#243;n de la cobertura en Reino Unido muestra una distribuci&#243;n social heterog&#233;nea&#44; que afecta m&#225;s a la poblaci&#243;n residente en &#225;reas deprimidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el declive de la cobertura&#44; que por cierto solo parece recuperarse a partir de 2005&#44; es m&#225;s precoz en los grupos de mayor nivel educativo y se extiende luego a los menos favorecidos&#44; en los que persiste m&#225;s intensamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Tal vez resulte excesivo atribuir la totalidad de la disminuci&#243;n a las reticencias y rechazos&#44; porque es muy veros&#237;mil que otros factores de car&#225;cter socioecon&#243;mico&#44; como la movilidad de las poblaciones&#44; el tama&#241;o familiar o la presencia de enfermos pedi&#225;tricos cr&#243;nicos&#44; afecten el acceso a los servicios sanitarios&#44; como se reconoce en el reciente brote de sarampi&#243;n del &#225;rea suburbial de Lewisham&#59; aunque tambi&#233;n tiene influencia el rechazo expl&#237;cito de algunos padres&#44; sobre todo de clase media&#44; a la vacunaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los recientes brotes epid&#233;micos de sarampi&#243;n en distintas localidades espa&#241;olas ilustran esta posibilidad&#44; que llega al extremo de recurrir a la autoridad judicial como pas&#243; con el brote del Albaic&#237;n&#44; en la ciudad de Granada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Precisamente&#44; a finales de abril la oficina europea de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; ha alertado del marcado aumento de nuevos casos de sarampi&#243;n notificados durante los primeros meses del a&#241;o 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; en particular en Francia&#44; pero tambi&#233;n en Catalu&#241;a&#44; donde se ha evaluado recientemente la efectividad de la vacuna para controlar un brote epid&#233;mico escolar de sarampi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conviene analizar con cautela las causas del descenso de las coberturas vacunales&#44; de modo que las pol&#237;ticas de inmunizaci&#243;n sean lo m&#225;s adecuadas posibles&#46; En este sentido&#44; deben considerarse tanto aquellos factores vinculados con los movimientos de poblaci&#243;n relacionados con la emigraci&#243;n y el turismo&#44; la persistencia de grupos objeto de exclusi&#243;n social y sanitaria&#44; etc&#46;&#44; como los derivados de eventuales rechazos o al menos reticencias a la vacunaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Las razones del rechazo&#58; un poco de historia</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La propuesta de introducir en Inglaterra la inoculaci&#243;n como intervenci&#243;n profil&#225;ctica a principios del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xviii</span> choc&#243; con la f&#233;rrea resistencia de buena parte del colectivo m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#8224;</span></a>&#46; Lo cierto es que&#44; a pesar de la evaluaci&#243;n de Bernouilli<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>que mostraba el impacto positivo en la reducci&#243;n de la mortalidad&#44; en muchos casos se consegu&#237;a simplemente propagar el contagio&#46; El reconocimiento impl&#237;cito de que la viruela de las vacas&#44; mucho menos grave para los humanos&#44; compart&#237;a respuesta inmunitaria con la viruela humana permiti&#243; a Jenner sustituir un virus por otro y pasar de la variolizaci&#243;n a la vacunaci&#243;n&#46; Un procedimiento mucho m&#225;s seguro que el anterior&#44; pero en absoluto inocuo&#46; De ah&#237; que&#44; aun siendo menos intensas&#44; las reacciones de rechazo persistieran&#44; como ilustra la vi&#241;eta sat&#237;rica de James Gillray &#171;La viruela vacuna o los maravillosos efectos de la nueva inoculaci&#243;n&#187; de 1802&#44; en la que aparece Edward Jenner rodeado de pacientes a quienes les crecen ubres de vaca en los puntos de introducci&#243;n de la vacuna&#46; Ilustraci&#243;n que reproduc&#237;a un art&#237;culo reciente contra los antivacunacionistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; que solo admite como razones de la oposici&#243;n a las vacunas la ignorancia o la mala fe&#46; Si bien la oposici&#243;n de la sociedad inglesa de los albores del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xix</span> a la vacunaci&#243;n resulta&#44; desde nuestra perspectiva actual&#44; reaccionaria&#44; tambi&#233;n se produjeron revueltas proletarias&#44; como la famosa de la vacuna en noviembre de 1904 en R&#237;o de Janeiro&#44; que obtuvo el apoyo de un destacamento militar y en la que desfilaron pancartas de &#171;&#161;Abajo la vacunaci&#243;n forzosa&#33;&#187; junto a otras de &#171;&#161;Larga vida a la clase obrera&#33;&#187;&#44; que reflejaban el rechazo a la imposici&#243;n de la autoridad sanitaria&#44; que en casos de fiebre amarilla llegaba al desahucio forzoso o incluso a la quema de las casas por parte de la polic&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es cierto que otras actitudes de oposici&#243;n a la vacunaci&#243;n se han mostrado m&#225;s oscuras y recalcitrantes&#44; frente a las que resulta &#237;mprobo razonar&#59; pero escamotear por ello cada vacuna y&#44; todav&#237;a m&#225;s&#44; cada programa de vacunaci&#243;n&#44; a la evaluaci&#243;n y a la cr&#237;tica&#44; no es una alternativa cient&#237;ficamente admisible&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ciencia&#44; aunque pueda utilizarse de forma perversa como suced&#225;neo&#44; no trata de creencias&#44; sino que busca encontrar la mejor respuesta posible a los fen&#243;menos naturales&#44; y lo hace precisamente mediante la duda y poniendo de forma sistem&#225;tica a prueba las explicaciones que genera&#46; De ah&#237; que una genuina comunicaci&#243;n cient&#237;fica sea a menudo malentendida por el p&#250;blico&#44; sobre todo si se pretende una seguridad completa&#46; Es cierto que hay maneras de mejorar la comunicaci&#243;n acerca de los riesgos para la salud&#44; m&#233;todos y recomendaciones que no incluyen la descalificaci&#243;n personal sino el debate de ideas y argumentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; No hay que olvidar que tanto Wakefield como Walter-Smith eran m&#233;dicos de prestigio cuando se desencaden&#243; el episodio&#46; Algo que hab&#237;a pasado tambi&#233;n en anteriores controversias&#44; como la que se produjo acerca de la vacuna de la tos ferina&#44; cuando en 1948 Byers y Moll&#44; de la Facultad de Medicina de Harvard&#44; alertaron de una hipot&#233;tica relaci&#243;n entre la administraci&#243;n de la vacuna de la tos ferina y la encefalopat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; A pesar de que no desaconsejaban la vacunaci&#243;n a la vista de la excelente protecci&#243;n conseguida&#44; las reticencias a la vacuna se han mantenido largo tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Pero como consecuencia del rechazo a la obligaci&#243;n inicial de vacunarse&#44; el requerimiento de la vacunaci&#243;n en las escuelas no ha conseguido implantarse en Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; El actual resurgimiento de la tos ferina en algunos pa&#237;ses con elevadas coberturas vacunales&#44; refractaria incluso al incremento de las dosis de recuerdo&#44; tal vez ser&#237;a consecuencia de la din&#225;mica de contactos entre susceptibles y fuentes de infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; el eventual incremento de las reticencias a la vacunaci&#243;n tiene que ver&#44; aunque sea de forma aparentemente parad&#243;jica&#44; con el &#233;xito de algunas vacunas que han conseguido mitigar los ancestrales temores a las consecuencias m&#225;s graves de enfermedades prevenibles como la misma viruela o la poliomielitis&#46; Muchas madres cre&#237;an&#44; por ejemplo&#44; que las enfermedades que preven&#237;a la triple v&#237;rica eran m&#225;s benignas de lo que efectivamente son<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; De ah&#237; que destaquen los efectos adversos&#44; que desde luego existen&#44; aunque su impacto sea habitualmente mucho menor que los que se consigue evitar&#46; Pero plantear que algunos riesgos deben asumirse acostumbra a generar desaz&#243;n&#44; tanto cuando se refiere a los efectos adversos de la vacunaci&#243;n como cuando se trata &#8211;como en el caso de la pandemia gripal&#8211; de los eventuales efectos adversos de no vacunarse&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra de las razones del rechazo es la desconfianza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; la falta de credibilidad que estigmatiza a pol&#237;ticos y laboratorios farmac&#233;uticos&#46; En un caso se teme la posible irresponsabilidad que lleva a una inadecuada protecci&#243;n de la salud&#44; por ejemplo al llamar a la tranquilidad y minimizar las preocupaciones&#44; mientras que en otro preocupa que el &#225;nimo de lucro arrumbe cualquier otro prop&#243;sito&#46; Llama la atenci&#243;n que el inter&#233;s lucrativo genere m&#225;s reprobaci&#243;n cuando se da en el &#225;mbito de las actividades sanitarias que en el de la alimentaci&#243;n &#40;hambre y desnutrici&#243;n&#41;&#44; o en el de la vivienda&#46; Tal vez porque la industria de la salud haya conseguido&#44; en provecho propio&#44; que la sociedad entera la considere una prioridad indiscutible&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta desconfianza en la industria no es ajena a los m&#233;ritos de los mismos laboratorios empe&#241;ados en una sorprendente carrera de &#171;medicamentalizaci&#243;n&#187; que ya nos ha llevado&#44; en Espa&#241;a&#44; a m&#225;s de mil millones de recetas anuales&#44; es decir&#44; casi dos recetas al mes por habitante&#46; Una carrera especialmente intensa en la prevenci&#243;n&#44; debido sobre todo a la profilaxis farmac&#233;utica de muchos factores de riesgo que vivimos ya como enfermedades &#40;hipertensi&#243;n arterial&#44; dislipidemias&#44; osteoporosis&#44; etc&#46;&#41;&#44; sin renunciar a la potencial ampliaci&#243;n del mercado que comportar&#237;a aumentar el n&#250;mero de enfermedades objeto de vacunaci&#243;n&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero mientras no hay dudas de la conveniencia de disponer de vacunas eficaces&#44; por ejemplo contra la malaria o contra el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;que por cierto se resisten&#41;&#44; muchas de las nuevas vacunas disponibles no producen beneficios sanitarios comparables a los de las primeras vacunas&#44; al menos en los pa&#237;ses ricos&#44; que son los que consumen la mayor&#237;a de ellas y en las que la introducci&#243;n en el calendario oficial afecta el coste&#47;oportunidad y tiene consecuencias sobre la eficiencia social&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; la selectiva inclusi&#243;n de una vacuna en el calendario auton&#243;mico&#44; sin que haya razones epidemiol&#243;gicas para ello&#44; lleva a plantear la influencia de otros factores en la adopci&#243;n de la decisi&#243;n&#46; Ejemplos recientes son la inclusi&#243;n de la vacuna con bacilo de Calmette-Gu&#233;rin &#40;BCG&#41; solo en el Pa&#237;s Vasco o la antineumoc&#243;cica heptavalente en la comunidad de Madrid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Controversias que resultan menores si las comparamos con las que ha promovido la vacuna contra el virus del papiloma humano&#44; entre las que destaca la solicitud de m&#225;s de 9&#46;000 personas&#44; con una ins&#243;lita y nutrida representaci&#243;n de la Academia de la Salud P&#250;blica Espa&#241;ola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fn0015"><span class="elsevierStyleSup">&#8225;</span></a>&#44; reclamando una moratoria&#59; no obstante&#44; las reticencias a la inclusi&#243;n de la vacuna en las recomendaciones oficiales y aun m&#225;s a su obligatoriedad&#44; en algunos casos son internacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; B&#225;sicamente tienen que ver con la rapidez de la adopci&#243;n cuando el problema para el que se indica es de lenta generaci&#243;n&#44; con la unilateralidad de la intervenci&#243;n que&#44; al tratarse de la prevenci&#243;n del c&#225;ncer y de las infecciones adquiridas mediante contacto sexual&#44; parece que requerir&#237;a un planteamiento m&#225;s global&#44; y de la falta clara de respuesta a los cambios que deben producirse en la prevenci&#243;n secundaria que no puede excluirse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Aunque no parece que ninguna de las dos vacunas plantee problemas graves de seguridad&#44; ser&#237;a m&#225;s prudente una introducci&#243;n limitada y supervisada que progresivamente fuera ampli&#225;ndose<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; el coste de las vacunas y las agresivas campa&#241;as de mercadotecnia emprendidas para promover su utilizaci&#243;n han sido argumentos para la cr&#237;tica y la desconfianza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; el p&#225;nico y el catastrofismo con el que puede intentarse promover la vacunaci&#243;n contra la pr&#243;xima pandemia gripal H2N2&#44; que un grupo del Centro de Investigaci&#243;n en vacunas de los NIH acaba de publicar en <span class="elsevierStyleItalic">Nature</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#44; no parece la forma m&#225;s razonable de superar las reticencias y los rechazos a la vacunaci&#243;n ni el regusto de frustraci&#243;n que ha dejado la campa&#241;a de la gripe 2009-2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#44; una experiencia que ha estimulado la radicalizaci&#243;n de posiciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;65</span></a>&#44; que agudiza el problema de la credibilidad al tratarse de opiniones rotundamente contradictorias&#46; En cualquier caso&#44; la vacunaci&#243;n estacional de la gripe se enfrenta a dificultades&#44; inconsistencias y limitaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> que no pueden obviarse sin que se afecte la confianza popular&#44; de manera que convendr&#237;a revisar las actuales estrategias&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">A guisa de conclusi&#243;n&#58; elementos para un debate</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reticencias que en algunos &#225;mbitos despierta la vacunaci&#243;n en general o determinadas vacunas en particular merecen ser tenidas en cuenta como posibles factores del descenso de las coberturas vacunales&#46; Sin olvidar&#44; desde luego&#44; las dificultades de acceso atribuibles a los procesos migratorios y a la exclusi&#243;n social de los grupos desfavorecidos&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No conviene trivializar las actividades preventivas que&#44; como cualquier otra intervenci&#243;n sanitaria&#44; adem&#225;s de los beneficios que perseguimos nos exponen a potenciales efectos adversos&#46; Tambi&#233;n&#44; cabe tener presente que las estrategias basadas en acentuar los efectos beneficiosos individuales adolecen de una debilidad conceptual&#46; Como Rose<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> se&#241;al&#243;&#44; la mayor&#237;a de las personas que se exponen a las actividades preventivas no obtendr&#225;n beneficio directo personal&#44; mientras que&#44; adem&#225;s del esfuerzo que puede comportar el cumplimiento de la recomendaci&#243;n&#44; se exponen a los potenciales efectos adversos&#46; En la inmensa mayor&#237;a de los casos&#44; la probabilidad individual de padecer un efecto indeseable es mucho menor que la de obtener una protecci&#243;n efectiva&#44; pero mientras que este argumento es totalmente v&#225;lido para el conjunto&#44; en el &#225;mbito individual lo es menos&#44; porque una persona solo puede contraer o no contraer la enfermedad&#46; En cambio&#44; esta probabilidad s&#237; que tiene significado pr&#225;ctico en la sociedad&#44; puesto que si es del 5&#37; quiere decir que la presentar&#225;n cinco de cada cien&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta mal llamada paradoja de la prevenci&#243;n podr&#237;a ser una explicaci&#243;n veros&#237;mil de la poca adhesi&#243;n que los m&#233;dicos y en general los profesionales sanitarios prestan a las recomendaciones de la vacunaci&#243;n antigripal estacional para con ellos mismos y&#44; como se&#241;ala Meneu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#44; la poca confianza que se tiene en que la educaci&#243;n sanitaria consiga cambiar los comportamientos preventivos&#44; si no incluye cierta dosis de manipulaci&#243;n seductora&#44; a no ser que se consiguiera estimular la responsabilidad social de los individuos&#44; si es que nos convence el argumento de que adherirse a los programas preventivos redunda en una sociedad m&#225;s saludable&#44; y vivir en una sociedad as&#237; es mejor para nuestra salud individual&#46; En el &#225;mbito de la vacunaci&#243;n&#44; el argumento que puede aducirse es el de la inmunidad colectiva&#44; mientras que en el de la prevenci&#243;n secundaria del c&#225;ncer es la rentabilidad que depende de la mayor cobertura&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por consiguiente&#44; tal vez convenga explorar de nuevo los motivos de la gente para no vacunarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#44; y desde luego escuchar a los padres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Sin olvidar las actitudes de los profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a> y sus conocimientos y habilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; es m&#225;s f&#225;cil obtener la confianza de la poblaci&#243;n rindiendo cuentas y dando explicaciones adecuadas sobre el impacto real de las intervenciones&#44; lo que evitar&#237;a expectativas exageradas o poco racionales y la consecuente frustraci&#243;n&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es evidente que las valoraciones pueden ser muy dispares y que no todas las opiniones tienen el mismo valor&#46; Aunque en principio cabe suponer mayor solvencia en la de los expertos&#44; la m&#225;xima atenci&#243;n la deber&#237;an merecer los argumentos&#46; De ah&#237; la responsabilidad de los medios de comunicaci&#243;n al hacerse eco de comentarios y valoraciones de dudoso valor o al amplificar los temores de la poblaci&#243;n&#44; pero tambi&#233;n la de las autoridades sanitarias cuando no rinden cuentas sobre las consecuencias de sus decisiones y&#44; desde luego&#44; la que corresponde a los cl&#237;nicos y &#171;salubristas&#187; tanto en la conducta profesional como cuando manifestamos nuestras opiniones en p&#250;blico&#44; puesto que nuestras actitudes y comportamientos influyen en la ciudadan&#237;a&#44; de modo que hay que tener muy en cuenta las posibles consecuencias que puedan desorientar m&#225;s que otra cosa&#46; Aunque esta prudencia sea exigible a los grupos m&#225;s vulnerables de la poblaci&#243;n&#44; particularmente los menores&#44; y solo aconsejable si se trata de la ciudadan&#237;a adulta&#44; y se supone que madura y responsable&#46; En cualquier caso&#44; como ser&#225; la ciudadan&#237;a la que experimentar&#225; &#8211;sufrir&#225; o disfrutar&#225; seg&#250;n los casos&#8211; las consecuencias&#44; es deber de todos como ciudadanos contribuir a la emancipaci&#243;n real&#44; o como se dice ahora&#44; 25 a&#241;os despu&#233;s de la carta de promoci&#243;n de la salud de Ottawa&#44; empoderarse&#44; para lo cual es necesaria informaci&#243;n veraz y criterio&#44; pero sobre todo voluntad&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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Artículo especial
La supuesta asociación entre la vacuna triple vírica y el autismo y el rechazo a la vacunación
The putative link between the MMR vaccine and autism and refusal to vaccinate
Andreu Segura Benedicto
Área de Salud Pública del Institut d’Estudis de la Salut, Generalitat de Catalunya, Barcelona, España; Departamento de Ciencias Experimentales y de la Salud, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona, España
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desde las administraciones sanitarias a los medios de comunicaci&#243;n y desde los laboratorios farmac&#233;uticos a los profesionales&#44; sin olvidarnos de la ciudadan&#237;a&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Los acontecimientos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mes de febrero de 2010&#44; los editores de la revista <span class="elsevierStyleItalic">The Lancet</span> proced&#237;an a la retractaci&#243;n del art&#237;culo de Wakefield y una docena de coautores del Royal Free Hospital y la Facultad de Medicina de Londres&#44; publicado 12 a&#241;os antes&#44; que describ&#237;a una serie de casos correspondientes a once ni&#241;os y una ni&#241;a&#44; de entre 3 y 10 a&#241;os de edad&#44; atendidos consecutivamente en la unidad de gastroenterolog&#237;a&#44; todos ellos con afectaci&#243;n intestinal y trastornos del desarrollo&#46; Las anormalidades intestinales abarcaban desde la hiperplasia nodular linfoide a &#250;lceras&#46; Los trastornos neurol&#243;gicos inclu&#237;an autismo &#40;nueve pacientes&#41;&#44; encefalitis posviral o posvacunal &#40;dos casos&#41;&#44; y una psicosis desintegrativa o enfermedad de Heller&#46; La interpretaci&#243;n de los autores asociaba las alteraciones intestinales y neuropsicol&#243;gicas&#44; y suger&#237;a como desencadenante la vacuna triple v&#237;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Publicado como informe preliminar&#44; el art&#237;culo abundaba en la hip&#243;tesis de que las alteraciones intestinales provocaban los trastornos neuropsiqui&#225;tricos&#44; tal vez mediante un d&#233;ficit funcional de vitamina B12 esencial para la g&#233;nesis de mielina&#46; Destacaba tambi&#233;n el antecedente pr&#243;ximo de la vacunaci&#243;n en ocho de los casos&#44; y citaba dos publicaciones recientes que pon&#237;an bajo sospecha la vacuna triple v&#237;rica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Si bien los propios autores consideraban tales implicaciones poco precisas de acuerdo con Miller et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; el art&#237;culo reconoc&#237;a no probar una asociaci&#243;n entre el s&#237;ndrome descrito y la vacuna&#44; aunque anunciaba que estaban en marcha estudios virol&#243;gicos para aclarar la cuesti&#243;n&#46; Tambi&#233;n mencionaba que en caso de que hubiera relaci&#243;n&#44; la incidencia de autismo en Reino Unido deber&#237;a haberse incrementado desde la introducci&#243;n de la vacuna en 1988&#44; un aumento que&#44; seg&#250;n Wing<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; no se hab&#237;a probado ni descartado&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Unas interpretaciones sesgadas&#44; porque Miller advert&#237;a precisamente de las consecuencias negativas que pueden acarrear especulaciones poco fundadas&#46; A su vez&#44; Wing consideraba que el aumento de la proporci&#243;n de enfermos de autismo pod&#237;a atribuirse a cambios en los procedimientos diagn&#243;sticos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por consiguiente&#44; llama la atenci&#243;n que un trabajo que por su propia naturaleza no pod&#237;a m&#225;s que proponer&#44; en todo caso&#44; investigar la eventual asociaci&#243;n entre la triple v&#237;rica y el autismo&#44; desencadenara una espectacular reacci&#243;n contra la vacuna&#46; Claro que ayud&#243; la presentaci&#243;n en rueda de prensa en la que Wakefield indic&#243; que &#171;un solo caso m&#225;s de autismo ya es demasiado&#44; de modo que no recomiendo esta vacuna&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Lo que fue el primer paso de una aut&#233;ntica campa&#241;a medi&#225;tica que&#44; dando prioridad a los supuestos peligros de la vacunaci&#243;n&#44; ofreci&#243; un destacado protagonismo a los padres litigantes que demandaban una indemnizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Y eso que el mismo n&#250;mero de la revista inclu&#237;a un prudente comentario de Chen y DeStefano de los Centers for Diseases and Control &#40;CDC&#41; de Atlanta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; y justo despu&#233;s dram&#225;ticas advertencias acerca de las consecuencias negativas esperables si descend&#237;a la vacunaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Tampoco surti&#243; efecto la declaraci&#243;n de un comit&#233; de 30 expertos reunidos por el Chief Medical Officer diciendo que &#171;no existe ninguna prueba que relacione la vacuna con la enfermedad intestinal o con el autismo&#187; y que &#171;no hay raz&#243;n alguna para modificar el calendario de vacunaciones vigente&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s tarde&#44; el cambio en la direcci&#243;n m&#233;dica del Free Hospital provoc&#243; un requerimiento de la replicaci&#243;n de resultados de los proyectos de investigaci&#243;n que compart&#237;an Wakefield y Walter-Smith&#44; responsable este de la unidad de gastroenterolog&#237;a infantil&#46; Al no conseguirlo&#44; Wakefield fue invitado a abandonar el hospital en octubre de 2001&#46; En septiembre de 2003&#44; al desecharse la demanda de indemnizaci&#243;n que en nombre de JABS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Justice Awareness and Basic Support</span>&#44; grupo de apoyo a los ni&#241;os perjudicados por las vacunas como ellos mismos se denominan&#41; manten&#237;a su abogado Richard Barr por los supuestos perjuicios de la vacuna triple v&#237;rica&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Sunday Times</span> averigu&#243; que Barr&#44; por cuenta de JABS&#44; contrat&#243; desde 1996 a Wakefield&#46; Una relaci&#243;n profesional que facilit&#243; la recepci&#243;n por parte de la compa&#241;&#237;a Unigenetics&#44; de la que Wakefield era director&#44; de una importante ayuda financiera del Legal Aid Board &#40;una organizaci&#243;n independiente encargada de proporcionar ayuda y asesoramiento legal a los m&#225;s necesitados&#41; con el prop&#243;sito de aportar pruebas a las alegaciones de los litigantes&#44; mediante los ex&#225;menes de las muestras procedentes de los ni&#241;os atendidos en la unidad del Dr&#46; John Walter-Smith en el Royal Free Hospital&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En febrero de 2004&#44; el peri&#243;dico denunci&#243; a <span class="elsevierStyleItalic">The Lancet</span> que el proyecto &#8211;del cual el art&#237;culo era uno de sus frutos&#8211; aprobado por el comit&#233; de bio&#233;tica del hospital difer&#237;a del que se llev&#243; a cabo&#59; que no se trataba de una serie consecutiva de casos&#44; sino que al menos siete de los ni&#241;os atendidos proced&#237;an de familias litigantes para obtener indemnizaci&#243;n de los laboratorios fabricantes de la vacuna&#44; los mismos ni&#241;os incluidos en otro proyecto dirigido por Wakefield y financiado por el Legal Aid Board&#44; lo que implicaba un conflicto de intereses no manifestado por el investigador principal&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consecuencia&#44; los editores admitieron alguna de las alegaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; la revista public&#243; una retractaci&#243;n parcial de todos los autores excepto dos&#44; y un comentario del editor jefe Richard Horton&#44; en el que&#44; tras reconocer que en el presente seguramente no hubieran publicado tal cual el art&#237;culo&#44; lo hicieron entonces convencidos de que disponer de foros donde puedan exponerse libremente ideas nuevas&#44; a pesar de que a menudo resulten chocantes&#44; es vital para la medicina y la salud p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; 6 a&#241;os despu&#233;s el General Medical Council admiti&#243; todas las alegaciones y expuls&#243; a Wakerfield y a Walker-Smith por grave conducta inadecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La instituci&#243;n consider&#243; probado que solo uno de los nueve ni&#241;os diagnosticados de autismo regresivo lo padec&#237;a &#40;cinco de ellos eran dudosos y los otros tres no estaban afectados&#41;&#59; adem&#225;s&#44; aunque se negaba la existencia de antecedentes &#8211;previos a la vacuna&#8211; en cinco de ellos&#44; las alteraciones del desarrollo eran anteriores&#59; el intervalo entre la vacunaci&#243;n y la presentaci&#243;n de s&#237;ntomas era mucho m&#225;s dilatado&#59; en nueve de los casos&#44; los resultados de la exploraciones originales que se&#241;alaban que no hab&#237;a inflamaci&#243;n o era m&#237;nima fueron convertidos en el art&#237;culo en colitis inespec&#237;ficas y&#44; finalmente&#44; el estudio se hab&#237;a dise&#241;ado y financiado para contribuir a la litigaci&#243;n contra los fabricantes de la vacuna&#44; de forma que los pacientes fueron reclutados mediante la colaboraci&#243;n de organizaciones contra la triple v&#237;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Todo esto condujo a la revista <span class="elsevierStyleItalic">The Lancet</span> a la mencionada retractaci&#243;n completa&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Retractaci&#243;n y conductas impropias</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque entre los antecedentes destaque la protagonizada por Galileo en 1&#46;633&#44; la figura de la retractaci&#243;n no aparece regularmente en el &#225;mbito de la literatura cient&#237;fica hasta hace poco&#46; Una revisi&#243;n del &#250;ltimo decenio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> identifica como tales 788 art&#237;culos en ingl&#233;s de la base de datos PubMed&#44; que cuenta con m&#225;s de seis millones de entradas&#46; Pero en m&#225;s de un tercio de los casos no constaba todav&#237;a tal condici&#243;n&#44; lo que expone al lector inadvertido a citarlos de forma inadecuada&#44; dilaci&#243;n que se prolonga en los casos de fraude&#46; En nuestro caso fueron 12 a&#241;os&#44; lo que pone en cuesti&#243;n la diligencia de la revista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una cuarta parte de las retractaciones se califican como fraude&#44; si bien la mayor&#237;a de las causas formales sean errores&#44; aunque a menudo acompa&#241;adas de alguna negligencia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a> Actitudes que&#44; junto con la conducta inapropiada&#44; comportan un reto para las revistas cient&#237;ficas&#44; a las que no se les pueden atribuir los contenidos de los art&#237;culos pero s&#237; tienen una gran responsabilidad en la publicaci&#243;n y&#44; por ello&#44; son responsables de una parte de las consecuencias que se derivan&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obviamente&#44; los errores y las conductas impropias no se limitan a profesionales ambiciosos&#44; asociados por convencimiento o por inter&#233;s a los movimientos reivindicativos&#59; tambi&#233;n pueden afectar a investigadores condicionados por los contratos que los centros acad&#233;micos suscriben con los patrocinadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#44; como puso de manifiesto una encuesta realizada a 3&#46;247 profesionales de los Institutos Nacionales de Salud &#40;NIH&#41;&#44; el 15&#44;5&#37; de los cuales admit&#237;a haber modificado el dise&#241;o&#44; la metodolog&#237;a o los resultados de alg&#250;n estudio como consecuencia de presiones del financiador en los &#250;ltimos 3 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La influencia de la industria farmac&#233;utica como fuente de financiaci&#243;n mayoritaria de la investigaci&#243;n en medicamentos y vacunas puede exponerse a un sesgo de publicaci&#243;n&#44; al censurar datos negativos o seleccionar los positivos&#44; de acuerdo con las recientes recensiones de Bu&#241;uel y Gonz&#225;lez de Dios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> de los art&#237;culos de Burgeois et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y de la revisi&#243;n Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; ya que &#171;es m&#225;s probable que los resultados de los ensayos cl&#237;nicos sean favorables cuando est&#225;n financiados por la industria&#187;&#46; Marcia Angell&#44; ex editora del <span class="elsevierStyleItalic">New England Journal of Medicine</span>&#44; est&#225; convencida de que la industria se ha convertido en una &#171;maquinaria comercial que intenta coaptar cualquier instituci&#243;n que se interpone en su camino&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Richard Horton&#44; que sigue siendo el editor de <span class="elsevierStyleItalic">The Lancet</span>&#44; publicaba el mismo a&#241;o 2004 &#171;que la industria farmac&#233;utica delega en las revistas el blanqueo de informaci&#243;n&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Richard Smith&#44; editor durante 25 a&#241;os del <span class="elsevierStyleItalic">British Medical Journal</span>&#44; considera que la industria farmac&#233;utica trata a las revistas m&#233;dicas como una extensi&#243;n de su divisi&#243;n comercial&#44; un papel que no todas rechazan&#44; ya que les interesan los anuncios y sobre todo la edici&#243;n de separatas&#44; actividad que rinde un 70&#37; de beneficios&#44; por lo que propone que los ensayos cl&#237;nicos se publiquen en p&#225;ginas web reguladas y sobre todo que se promocione la financiaci&#243;n p&#250;blica de la investigaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Sugerencias que complementan la reclamaci&#243;n de acceso a los datos crudos que ya demandaba Fiona Godlee durante la &#250;ltima pandemia gripal a prop&#243;sito de la utilidad del oseltamivir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; y que Liz Wager&#44; actual presidenta del Comit&#233; de &#201;tica de las Publicaciones&#44; pensaba que hubiera podido ahorrarnos una docena de a&#241;os de grotesco espect&#225;culo y sus consecuencias sobre la salud p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Naturalmente&#44; el car&#225;cter fraudulento del estudio no es argumento suficiente para descartar una hipot&#233;tica asociaci&#243;n entre la vacunaci&#243;n y el autismo&#46; Enseguida consideraremos las razones que pueden motivar un rechazo de la vacunaci&#243;n por parte de la poblaci&#243;n&#44; pero antes conviene dar cuenta de la informaci&#243;n disponible acerca de la seguridad de la vacuna triple v&#237;rica&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguridad de la vacuna</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El informe del Instituto de Medicina &#40;IoM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> rechaza la existencia de una relaci&#243;n causal entre el autismo y la vacuna triple v&#237;rica&#44; tras el an&#225;lisis de los 16 estudios publicados al respecto&#44; alguno tan precoz como el de Peltola et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; 3 meses despu&#233;s del de Wakefield&#46; Solo dos de estos estudios refieren una potencial asociaci&#243;n&#44; un estudio ecol&#243;gico y otro de notificaci&#243;n de casos de los mismos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; Tampoco los estudios que exploran la presencia de RNA del virus del sarampi&#243;n en el tejido intestinal sugieren que pueda desempe&#241;ar papel alguno en el desarrollo del autismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sospecha sobre el papel de la vacuna en la inducci&#243;n del autismo se traslad&#243; al timerosal&#44; compuesto de mercurio utilizado eficaz y profusamente como conservante para evitar la contaminaci&#243;n de los lotes de vacunas desde 1930&#46; Aunque una primera versi&#243;n del informe del IoM no era concluyente al respecto&#44; la versi&#243;n definitiva de 2004 ya citada descartaba de forma rotunda la implicaci&#243;n etiol&#243;gica del timerosal&#46; Los resultados de otros estudios publicados posteriormente&#44; como el de Thompson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y el de Price et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> corroboran la conclusi&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vale la pena destacar que&#44; en 1999&#44; la Food and Drugs Administration &#40;FDA&#41; estadounidense consider&#243; que la dosis de mercurio a la que se expon&#237;a a los ni&#241;os que completaban el calendario de vacunaci&#243;n oficial pod&#237;a exceder los l&#237;mites establecidos por la Environmental Protection Agency &#40;EPA&#41;&#44; por lo que&#44; en aplicaci&#243;n del principio de precauci&#243;n&#44; la Academia Americana de Pediatr&#237;a y el Servicio de Salud P&#250;blica de Estados Unidos instaron a los fabricantes a que prescindieran del timerosal tan pronto como fuera posible&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conviene puntualizar que los l&#237;mites de la EPA se refieren al metilmercurio&#44; un compuesto del que lamentablemente se conoce bien su toxicidad como atestigua la epidemia de la Bah&#237;a de Minamata&#44; donde entre 1953 y 1965 se contabilizaron m&#225;s de 100 muertes atribuibles a la intoxicaci&#243;n por metilmercurio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el timerosal es un mercurial etilado&#44; no metilado&#46; Aunque ambas mol&#233;culas difieren en un solo &#225;tomo de carbono&#44; es mucho m&#225;s f&#225;cil la excreci&#243;n renal de la primera&#44; lo que hace improbable su acumulaci&#243;n org&#225;nica&#46; De ah&#237; que lo que pretend&#237;a ser una prudente recomendaci&#243;n tuviera unos efectos adversos desproporcionados&#46; As&#237;&#44; un 10&#37; de los hospitales americanos suspendieron la vacunaci&#243;n neonatal de hepatitis B&#44; con independencia del riesgo al que estuvieran expuestos&#44; lo que tuvo tr&#225;gicas consecuencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Por otro lado&#44; y puesto que desde 1988 se hab&#237;a creado el programa federal de compensaci&#243;n de los efectos adversos de las vacunas&#44; al sospechar que la vacuna triple bacteriana &#40;DPT&#41; pudiera provocar una encefalopat&#237;a&#44; los padres de los ni&#241;os autistas quedaron a&#250;n m&#225;s convencidos de sus sospechas&#44; de modo que fueron m&#225;s de 5&#46;000 las reclamaciones presentadas&#46; Naturalmente&#44; un ni&#241;o autista requiere una atenci&#243;n cara&#44; adem&#225;s de que algunos padres se sienten&#44; si no aliviados&#44; al menos m&#225;s conformados si se identifica a los culpables&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consecuencias sanitarias</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; un fraude&#44; que pas&#243; inadvertido al <span class="elsevierStyleItalic">The Lancet</span> y a alguno de los coautores&#44; contribuy&#243; a disminuir la cobertura vacunal&#46; En 1997&#44; 10 a&#241;os despu&#233;s de haber introducido la triple v&#237;rica en Reino Unido&#44; la proporci&#243;n de vacunados era del 92&#37;&#44; cifra que cay&#243; abruptamente en 1998 y lleg&#243; al 83&#37; en 2002&#44; con el consiguiente desvelo de las autoridades sanitarias&#44; puesto que el dintel en el que opera la inmunidad colectiva se estima que oscila entre el 92&#37; y el 95&#37; para el sarampi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; debe superar el 90&#37; para prevenir brotes de paperas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> y se sit&#250;a entre el 83&#37; y el 90&#37; en el caso de la rub&#233;ola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Disminuci&#243;n que podr&#237;a facilitar la reaparici&#243;n de brotes epid&#233;micos de sarampi&#243;n o de parotiditis&#44; as&#237; como aumentar la incidencia de rub&#233;ola cong&#233;nita&#46; Riesgos que se ampl&#237;an a todas aquellas poblaciones en las que la protecci&#243;n es inferior a la necesaria para mantener la inmunidad colectiva&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disminuci&#243;n de la cobertura en Reino Unido muestra una distribuci&#243;n social heterog&#233;nea&#44; que afecta m&#225;s a la poblaci&#243;n residente en &#225;reas deprimidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el declive de la cobertura&#44; que por cierto solo parece recuperarse a partir de 2005&#44; es m&#225;s precoz en los grupos de mayor nivel educativo y se extiende luego a los menos favorecidos&#44; en los que persiste m&#225;s intensamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Tal vez resulte excesivo atribuir la totalidad de la disminuci&#243;n a las reticencias y rechazos&#44; porque es muy veros&#237;mil que otros factores de car&#225;cter socioecon&#243;mico&#44; como la movilidad de las poblaciones&#44; el tama&#241;o familiar o la presencia de enfermos pedi&#225;tricos cr&#243;nicos&#44; afecten el acceso a los servicios sanitarios&#44; como se reconoce en el reciente brote de sarampi&#243;n del &#225;rea suburbial de Lewisham&#59; aunque tambi&#233;n tiene influencia el rechazo expl&#237;cito de algunos padres&#44; sobre todo de clase media&#44; a la vacunaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los recientes brotes epid&#233;micos de sarampi&#243;n en distintas localidades espa&#241;olas ilustran esta posibilidad&#44; que llega al extremo de recurrir a la autoridad judicial como pas&#243; con el brote del Albaic&#237;n&#44; en la ciudad de Granada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Precisamente&#44; a finales de abril la oficina europea de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; ha alertado del marcado aumento de nuevos casos de sarampi&#243;n notificados durante los primeros meses del a&#241;o 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; en particular en Francia&#44; pero tambi&#233;n en Catalu&#241;a&#44; donde se ha evaluado recientemente la efectividad de la vacuna para controlar un brote epid&#233;mico escolar de sarampi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conviene analizar con cautela las causas del descenso de las coberturas vacunales&#44; de modo que las pol&#237;ticas de inmunizaci&#243;n sean lo m&#225;s adecuadas posibles&#46; En este sentido&#44; deben considerarse tanto aquellos factores vinculados con los movimientos de poblaci&#243;n relacionados con la emigraci&#243;n y el turismo&#44; la persistencia de grupos objeto de exclusi&#243;n social y sanitaria&#44; etc&#46;&#44; como los derivados de eventuales rechazos o al menos reticencias a la vacunaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Las razones del rechazo&#58; un poco de historia</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La propuesta de introducir en Inglaterra la inoculaci&#243;n como intervenci&#243;n profil&#225;ctica a principios del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xviii</span> choc&#243; con la f&#233;rrea resistencia de buena parte del colectivo m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#8224;</span></a>&#46; Lo cierto es que&#44; a pesar de la evaluaci&#243;n de Bernouilli<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>que mostraba el impacto positivo en la reducci&#243;n de la mortalidad&#44; en muchos casos se consegu&#237;a simplemente propagar el contagio&#46; El reconocimiento impl&#237;cito de que la viruela de las vacas&#44; mucho menos grave para los humanos&#44; compart&#237;a respuesta inmunitaria con la viruela humana permiti&#243; a Jenner sustituir un virus por otro y pasar de la variolizaci&#243;n a la vacunaci&#243;n&#46; Un procedimiento mucho m&#225;s seguro que el anterior&#44; pero en absoluto inocuo&#46; De ah&#237; que&#44; aun siendo menos intensas&#44; las reacciones de rechazo persistieran&#44; como ilustra la vi&#241;eta sat&#237;rica de James Gillray &#171;La viruela vacuna o los maravillosos efectos de la nueva inoculaci&#243;n&#187; de 1802&#44; en la que aparece Edward Jenner rodeado de pacientes a quienes les crecen ubres de vaca en los puntos de introducci&#243;n de la vacuna&#46; Ilustraci&#243;n que reproduc&#237;a un art&#237;culo reciente contra los antivacunacionistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; que solo admite como razones de la oposici&#243;n a las vacunas la ignorancia o la mala fe&#46; Si bien la oposici&#243;n de la sociedad inglesa de los albores del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xix</span> a la vacunaci&#243;n resulta&#44; desde nuestra perspectiva actual&#44; reaccionaria&#44; tambi&#233;n se produjeron revueltas proletarias&#44; como la famosa de la vacuna en noviembre de 1904 en R&#237;o de Janeiro&#44; que obtuvo el apoyo de un destacamento militar y en la que desfilaron pancartas de &#171;&#161;Abajo la vacunaci&#243;n forzosa&#33;&#187; junto a otras de &#171;&#161;Larga vida a la clase obrera&#33;&#187;&#44; que reflejaban el rechazo a la imposici&#243;n de la autoridad sanitaria&#44; que en casos de fiebre amarilla llegaba al desahucio forzoso o incluso a la quema de las casas por parte de la polic&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es cierto que otras actitudes de oposici&#243;n a la vacunaci&#243;n se han mostrado m&#225;s oscuras y recalcitrantes&#44; frente a las que resulta &#237;mprobo razonar&#59; pero escamotear por ello cada vacuna y&#44; todav&#237;a m&#225;s&#44; cada programa de vacunaci&#243;n&#44; a la evaluaci&#243;n y a la cr&#237;tica&#44; no es una alternativa cient&#237;ficamente admisible&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ciencia&#44; aunque pueda utilizarse de forma perversa como suced&#225;neo&#44; no trata de creencias&#44; sino que busca encontrar la mejor respuesta posible a los fen&#243;menos naturales&#44; y lo hace precisamente mediante la duda y poniendo de forma sistem&#225;tica a prueba las explicaciones que genera&#46; De ah&#237; que una genuina comunicaci&#243;n cient&#237;fica sea a menudo malentendida por el p&#250;blico&#44; sobre todo si se pretende una seguridad completa&#46; Es cierto que hay maneras de mejorar la comunicaci&#243;n acerca de los riesgos para la salud&#44; m&#233;todos y recomendaciones que no incluyen la descalificaci&#243;n personal sino el debate de ideas y argumentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; No hay que olvidar que tanto Wakefield como Walter-Smith eran m&#233;dicos de prestigio cuando se desencaden&#243; el episodio&#46; Algo que hab&#237;a pasado tambi&#233;n en anteriores controversias&#44; como la que se produjo acerca de la vacuna de la tos ferina&#44; cuando en 1948 Byers y Moll&#44; de la Facultad de Medicina de Harvard&#44; alertaron de una hipot&#233;tica relaci&#243;n entre la administraci&#243;n de la vacuna de la tos ferina y la encefalopat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; A pesar de que no desaconsejaban la vacunaci&#243;n a la vista de la excelente protecci&#243;n conseguida&#44; las reticencias a la vacuna se han mantenido largo tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Pero como consecuencia del rechazo a la obligaci&#243;n inicial de vacunarse&#44; el requerimiento de la vacunaci&#243;n en las escuelas no ha conseguido implantarse en Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; El actual resurgimiento de la tos ferina en algunos pa&#237;ses con elevadas coberturas vacunales&#44; refractaria incluso al incremento de las dosis de recuerdo&#44; tal vez ser&#237;a consecuencia de la din&#225;mica de contactos entre susceptibles y fuentes de infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; el eventual incremento de las reticencias a la vacunaci&#243;n tiene que ver&#44; aunque sea de forma aparentemente parad&#243;jica&#44; con el &#233;xito de algunas vacunas que han conseguido mitigar los ancestrales temores a las consecuencias m&#225;s graves de enfermedades prevenibles como la misma viruela o la poliomielitis&#46; Muchas madres cre&#237;an&#44; por ejemplo&#44; que las enfermedades que preven&#237;a la triple v&#237;rica eran m&#225;s benignas de lo que efectivamente son<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; De ah&#237; que destaquen los efectos adversos&#44; que desde luego existen&#44; aunque su impacto sea habitualmente mucho menor que los que se consigue evitar&#46; Pero plantear que algunos riesgos deben asumirse acostumbra a generar desaz&#243;n&#44; tanto cuando se refiere a los efectos adversos de la vacunaci&#243;n como cuando se trata &#8211;como en el caso de la pandemia gripal&#8211; de los eventuales efectos adversos de no vacunarse&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra de las razones del rechazo es la desconfianza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; la falta de credibilidad que estigmatiza a pol&#237;ticos y laboratorios farmac&#233;uticos&#46; En un caso se teme la posible irresponsabilidad que lleva a una inadecuada protecci&#243;n de la salud&#44; por ejemplo al llamar a la tranquilidad y minimizar las preocupaciones&#44; mientras que en otro preocupa que el &#225;nimo de lucro arrumbe cualquier otro prop&#243;sito&#46; Llama la atenci&#243;n que el inter&#233;s lucrativo genere m&#225;s reprobaci&#243;n cuando se da en el &#225;mbito de las actividades sanitarias que en el de la alimentaci&#243;n &#40;hambre y desnutrici&#243;n&#41;&#44; o en el de la vivienda&#46; Tal vez porque la industria de la salud haya conseguido&#44; en provecho propio&#44; que la sociedad entera la considere una prioridad indiscutible&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta desconfianza en la industria no es ajena a los m&#233;ritos de los mismos laboratorios empe&#241;ados en una sorprendente carrera de &#171;medicamentalizaci&#243;n&#187; que ya nos ha llevado&#44; en Espa&#241;a&#44; a m&#225;s de mil millones de recetas anuales&#44; es decir&#44; casi dos recetas al mes por habitante&#46; Una carrera especialmente intensa en la prevenci&#243;n&#44; debido sobre todo a la profilaxis farmac&#233;utica de muchos factores de riesgo que vivimos ya como enfermedades &#40;hipertensi&#243;n arterial&#44; dislipidemias&#44; osteoporosis&#44; etc&#46;&#41;&#44; sin renunciar a la potencial ampliaci&#243;n del mercado que comportar&#237;a aumentar el n&#250;mero de enfermedades objeto de vacunaci&#243;n&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero mientras no hay dudas de la conveniencia de disponer de vacunas eficaces&#44; por ejemplo contra la malaria o contra el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;que por cierto se resisten&#41;&#44; muchas de las nuevas vacunas disponibles no producen beneficios sanitarios comparables a los de las primeras vacunas&#44; al menos en los pa&#237;ses ricos&#44; que son los que consumen la mayor&#237;a de ellas y en las que la introducci&#243;n en el calendario oficial afecta el coste&#47;oportunidad y tiene consecuencias sobre la eficiencia social&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; la selectiva inclusi&#243;n de una vacuna en el calendario auton&#243;mico&#44; sin que haya razones epidemiol&#243;gicas para ello&#44; lleva a plantear la influencia de otros factores en la adopci&#243;n de la decisi&#243;n&#46; Ejemplos recientes son la inclusi&#243;n de la vacuna con bacilo de Calmette-Gu&#233;rin &#40;BCG&#41; solo en el Pa&#237;s Vasco o la antineumoc&#243;cica heptavalente en la comunidad de Madrid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Controversias que resultan menores si las comparamos con las que ha promovido la vacuna contra el virus del papiloma humano&#44; entre las que destaca la solicitud de m&#225;s de 9&#46;000 personas&#44; con una ins&#243;lita y nutrida representaci&#243;n de la Academia de la Salud P&#250;blica Espa&#241;ola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fn0015"><span class="elsevierStyleSup">&#8225;</span></a>&#44; reclamando una moratoria&#59; no obstante&#44; las reticencias a la inclusi&#243;n de la vacuna en las recomendaciones oficiales y aun m&#225;s a su obligatoriedad&#44; en algunos casos son internacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; B&#225;sicamente tienen que ver con la rapidez de la adopci&#243;n cuando el problema para el que se indica es de lenta generaci&#243;n&#44; con la unilateralidad de la intervenci&#243;n que&#44; al tratarse de la prevenci&#243;n del c&#225;ncer y de las infecciones adquiridas mediante contacto sexual&#44; parece que requerir&#237;a un planteamiento m&#225;s global&#44; y de la falta clara de respuesta a los cambios que deben producirse en la prevenci&#243;n secundaria que no puede excluirse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Aunque no parece que ninguna de las dos vacunas plantee problemas graves de seguridad&#44; ser&#237;a m&#225;s prudente una introducci&#243;n limitada y supervisada que progresivamente fuera ampli&#225;ndose<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; el coste de las vacunas y las agresivas campa&#241;as de mercadotecnia emprendidas para promover su utilizaci&#243;n han sido argumentos para la cr&#237;tica y la desconfianza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; el p&#225;nico y el catastrofismo con el que puede intentarse promover la vacunaci&#243;n contra la pr&#243;xima pandemia gripal H2N2&#44; que un grupo del Centro de Investigaci&#243;n en vacunas de los NIH acaba de publicar en <span class="elsevierStyleItalic">Nature</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#44; no parece la forma m&#225;s razonable de superar las reticencias y los rechazos a la vacunaci&#243;n ni el regusto de frustraci&#243;n que ha dejado la campa&#241;a de la gripe 2009-2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#44; una experiencia que ha estimulado la radicalizaci&#243;n de posiciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;65</span></a>&#44; que agudiza el problema de la credibilidad al tratarse de opiniones rotundamente contradictorias&#46; En cualquier caso&#44; la vacunaci&#243;n estacional de la gripe se enfrenta a dificultades&#44; inconsistencias y limitaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> que no pueden obviarse sin que se afecte la confianza popular&#44; de manera que convendr&#237;a revisar las actuales estrategias&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">A guisa de conclusi&#243;n&#58; elementos para un debate</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reticencias que en algunos &#225;mbitos despierta la vacunaci&#243;n en general o determinadas vacunas en particular merecen ser tenidas en cuenta como posibles factores del descenso de las coberturas vacunales&#46; Sin olvidar&#44; desde luego&#44; las dificultades de acceso atribuibles a los procesos migratorios y a la exclusi&#243;n social de los grupos desfavorecidos&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No conviene trivializar las actividades preventivas que&#44; como cualquier otra intervenci&#243;n sanitaria&#44; adem&#225;s de los beneficios que perseguimos nos exponen a potenciales efectos adversos&#46; Tambi&#233;n&#44; cabe tener presente que las estrategias basadas en acentuar los efectos beneficiosos individuales adolecen de una debilidad conceptual&#46; Como Rose<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> se&#241;al&#243;&#44; la mayor&#237;a de las personas que se exponen a las actividades preventivas no obtendr&#225;n beneficio directo personal&#44; mientras que&#44; adem&#225;s del esfuerzo que puede comportar el cumplimiento de la recomendaci&#243;n&#44; se exponen a los potenciales efectos adversos&#46; En la inmensa mayor&#237;a de los casos&#44; la probabilidad individual de padecer un efecto indeseable es mucho menor que la de obtener una protecci&#243;n efectiva&#44; pero mientras que este argumento es totalmente v&#225;lido para el conjunto&#44; en el &#225;mbito individual lo es menos&#44; porque una persona solo puede contraer o no contraer la enfermedad&#46; En cambio&#44; esta probabilidad s&#237; que tiene significado pr&#225;ctico en la sociedad&#44; puesto que si es del 5&#37; quiere decir que la presentar&#225;n cinco de cada cien&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta mal llamada paradoja de la prevenci&#243;n podr&#237;a ser una explicaci&#243;n veros&#237;mil de la poca adhesi&#243;n que los m&#233;dicos y en general los profesionales sanitarios prestan a las recomendaciones de la vacunaci&#243;n antigripal estacional para con ellos mismos y&#44; como se&#241;ala Meneu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#44; la poca confianza que se tiene en que la educaci&#243;n sanitaria consiga cambiar los comportamientos preventivos&#44; si no incluye cierta dosis de manipulaci&#243;n seductora&#44; a no ser que se consiguiera estimular la responsabilidad social de los individuos&#44; si es que nos convence el argumento de que adherirse a los programas preventivos redunda en una sociedad m&#225;s saludable&#44; y vivir en una sociedad as&#237; es mejor para nuestra salud individual&#46; En el &#225;mbito de la vacunaci&#243;n&#44; el argumento que puede aducirse es el de la inmunidad colectiva&#44; mientras que en el de la prevenci&#243;n secundaria del c&#225;ncer es la rentabilidad que depende de la mayor cobertura&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por consiguiente&#44; tal vez convenga explorar de nuevo los motivos de la gente para no vacunarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#44; y desde luego escuchar a los padres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Sin olvidar las actitudes de los profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a> y sus conocimientos y habilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; es m&#225;s f&#225;cil obtener la confianza de la poblaci&#243;n rindiendo cuentas y dando explicaciones adecuadas sobre el impacto real de las intervenciones&#44; lo que evitar&#237;a expectativas exageradas o poco racionales y la consecuente frustraci&#243;n&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es evidente que las valoraciones pueden ser muy dispares y que no todas las opiniones tienen el mismo valor&#46; Aunque en principio cabe suponer mayor solvencia en la de los expertos&#44; la m&#225;xima atenci&#243;n la deber&#237;an merecer los argumentos&#46; De ah&#237; la responsabilidad de los medios de comunicaci&#243;n al hacerse eco de comentarios y valoraciones de dudoso valor o al amplificar los temores de la poblaci&#243;n&#44; pero tambi&#233;n la de las autoridades sanitarias cuando no rinden cuentas sobre las consecuencias de sus decisiones y&#44; desde luego&#44; la que corresponde a los cl&#237;nicos y &#171;salubristas&#187; tanto en la conducta profesional como cuando manifestamos nuestras opiniones en p&#250;blico&#44; puesto que nuestras actitudes y comportamientos influyen en la ciudadan&#237;a&#44; de modo que hay que tener muy en cuenta las posibles consecuencias que puedan desorientar m&#225;s que otra cosa&#46; Aunque esta prudencia sea exigible a los grupos m&#225;s vulnerables de la poblaci&#243;n&#44; particularmente los menores&#44; y solo aconsejable si se trata de la ciudadan&#237;a adulta&#44; y se supone que madura y responsable&#46; En cualquier caso&#44; como ser&#225; la ciudadan&#237;a la que experimentar&#225; &#8211;sufrir&#225; o disfrutar&#225; seg&#250;n los casos&#8211; las consecuencias&#44; es deber de todos como ciudadanos contribuir a la emancipaci&#243;n real&#44; o como se dice ahora&#44; 25 a&#241;os despu&#233;s de la carta de promoci&#243;n de la salud de Ottawa&#44; empoderarse&#44; para lo cual es necesaria informaci&#243;n veraz y criterio&#44; pero sobre todo voluntad&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02139111
Idioma original: Español
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