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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evaluaci&#243;n de la efectividad de los programas poblacionales de detecci&#243;n precoz del c&#225;ncer actualmente existe un debate sobre el equilibrio entre beneficios &#40;reducci&#243;n de la mortalidad&#44; tratamientos menos agresivos&#44; mejora de calidad de vida&#44; etc&#46;&#41; y riesgos o efectos adversos &#40;falsos positivos&#44; falsos negativos&#44; sobrediagn&#243;stico&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n del c&#225;ncer de mama favorece la posibilidad de la detecci&#243;n precoz mediante el cribado mamogr&#225;fico&#46; Su efectividad ha sido valorada en diversos ensayos cl&#237;nicos aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#44; donde se demostr&#243; una reducci&#243;n de la mortalidad de entre un 20&#37; y un 35&#37;&#44; variable seg&#250;n la edad&#44; los a&#241;os de seguimiento&#44; el n&#250;mero de mujeres cribadas y la periodicidad del estudio mamogr&#225;fico&#46; Sin embargo&#44; persiste el debate sobre cu&#225;les son las estrategias de cribado con mejor balance beneficio&#47;riesgo&#44; teniendo en cuenta tanto la introducci&#243;n de nuevas t&#233;cnicas de cribado como los avances en los tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; no todas las mujeres se benefician por igual del cribado poblacional&#46; As&#237;&#44; aquellas con tumores de crecimiento r&#225;pido tienen menor probabilidad de que &#233;ste sea detectado en el cribado&#44; mientras que la detecci&#243;n de tumores de crecimiento muy lento puede representar un sobrediagn&#243;stico&#46; Este &#250;ltimo es un efecto indeseado del cribado de dif&#237;cil cuantificaci&#243;n&#44; en parte por los sesgos de adelanto diagn&#243;stico&#44; que conlleva el sobretratamiento de tumores que nunca se habr&#237;an manifestado cl&#237;nicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto de los nuevos avances tecnol&#243;gicos y de conocimiento&#44; factores como el coste&#44; el tiempo necesario para obtener resultados en t&#233;rminos de impacto en mortalidad&#44; cuestiones &#233;ticas&#44; y la m&#225;s que probable contaminaci&#243;n entre los grupos de estudio&#44; dificultan la puesta en marcha de ensayos aleatorizados para evaluar tanto los beneficios &#40;reducci&#243;n de la mortalidad&#41; como los efectos adversos de distintas estrategias de cribado&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta realidad obliga a revisar los actuales modelos de cribado que quiz&#225; con los nuevos conocimientos puedan optimizarse y hacerse m&#225;s efectivos y&#47;o personalizados&#46; Actualmente&#44; el cribado de c&#225;ncer de mama en Espa&#241;a se ofrece al 100&#37; de la poblaci&#243;n objetivo &#40;casi 5 millones de mujeres&#41;&#46; Todos los programas invitan a mujeres de entre 45&#47;50 y 69 a&#241;os de edad y utilizan como prueba de cribado la mamograf&#237;a con doble proyecci&#243;n cada 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> esquematiza el funcionamiento de un programa de detecci&#243;n precoz&#44; los resultados que pueden obtenerse de la mamograf&#237;a de cribado&#44; los beneficios y los efectos adversos&#46; Los programas de todas las comunidades aut&#243;nomas se coordinan en el contexto de la Red de programas espa&#241;oles de cribado&#46; Esta red ha permitido unificar criterios y est&#225;ndares&#44; compartir herramientas&#44; incorporar innovaciones&#44; gestionar la informaci&#243;n para la evaluaci&#243;n conjunta de resultados&#44; etc&#46; La investigaci&#243;n se ha realizado generalmente en el marco de programas o &#225;reas concretas&#44; y sobre todo relacionada con la participaci&#243;n y acceso al cribado&#44; descripci&#243;n de indicadores e impacto sobre la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;18</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n se presenta la cronolog&#237;a y los avances de la investigaci&#243;n conjunta en Espa&#241;a en el cribado de c&#225;ncer de mama&#44; desde el primer estudio&#44; dise&#241;ado para evaluar el riesgo de resultados falsos positivos&#44; hasta la b&#250;squeda de marcadores biol&#243;gicos que puedan resultar &#250;tiles en un futuro para personalizar el cribado y la creaci&#243;n de modelos matem&#225;ticos que ayuden a evaluar el impacto de distintos escenarios de detecci&#243;n precoz&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inicio de la investigaci&#243;n conjunta en Espa&#241;a en el cribado del c&#225;ncer de mama&#58; estudio RAFP &#40;Riesgo Acumulado de Falso Positivo&#41; y DIGIRAFP &#40;impacto de la introducci&#243;n de la mamograf&#237;a digital&#41;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varias instituciones internacionales recomiendan incorporar y proporcionar informaci&#243;n a las mujeres participantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a> sobre los efectos adversos del cribado&#46; Hay un porcentaje en el cual el resultado de la prueba no es el correcto&#44; bien por clasificar como posible lesi&#243;n maligna una imagen que luego no se confirma con las pruebas de diagn&#243;stico posteriores &#40;falso positivo&#41;&#44; o por no detectar una lesi&#243;n maligna existente &#40;falso negativo&#41;&#46; Algunos estudios han investigado los resultados falsos positivos y sus efectos en programas de cribado americanos&#44; europeos y en el contexto espa&#241;ol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;24</span></a>&#46; No obstante&#44; los determinantes del riesgo ligados a las caracter&#237;sticas de la mujer &#40;edad&#44; menopausia&#44; uso de tratamiento hormonal sustitutivo&#44; antecedentes personales o familiares&#44; etc&#46;&#41; o a las caracter&#237;sticas del programa de cribado &#40;n&#250;mero de proyecciones&#44; tipo de lectura mamogr&#225;fica&#44; t&#233;cnica&#44; experiencia del radi&#243;logo&#44; etc&#46;&#41; han sido poco estudiados&#46; Tampoco est&#225; bastante evaluado el impacto de la introducci&#243;n de la mamograf&#237;a digital en el contexto de programas poblacionales&#44; aunque s&#237; en el de ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;26</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; es una realidad que varios programas o unidades radiol&#243;gicas han sustituido la mamograf&#237;a anal&#243;gica por la digital en la primera mitad de la pasada d&#233;cada&#44; y muchos otros van a implantar esta t&#233;cnica pr&#243;ximamente&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto&#44; en el a&#241;o 2007 se obtuvo un proyecto del Fondo de Investigaciones Sanitarias para evaluar el riesgo acumulado de falso positivo en el conjunto de 10 programas de cribado de ocho comunidades aut&#243;nomas &#40;proyecto RAFP&#41;&#44; y en 2008 otro para evaluar el impacto de la introducci&#243;n de la mamograf&#237;a digital &#40;proyecto DIGIRAFP&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas de estos proyectos y los resultados principales disponibles se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#46; El primero ha puesto de manifiesto una gran variabilidad en el riesgo de presentar un resultado falso positivo debido tanto a las caracter&#237;sticas propias de la mujer como a las caracter&#237;sticas del protocolo de lectura mamogr&#225;fica&#46; Tambi&#233;n ha permitido evaluar el efecto de la experiencia del radi&#243;logo&#44; demostrando que una mayor experiencia&#44; tanto en volumen de mamograf&#237;as le&#237;das el a&#241;o anterior como en a&#241;os totales de experiencia en el programa&#44; conlleva una menor proporci&#243;n de resultados falsos positivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; En cuanto a la edad de inicio del cribado&#44; a pesar de que no hay evidencias concluyentes sobre el beneficio del cribado por debajo de los 50 a&#241;os&#44; algunos programas empiezan a los 45&#46; En el proyecto RAFP se ha observado que las mujeres que inician el cribado con una edad entre 45 y 50 a&#241;os presentan un riesgo acumulado de falso positivo a lo largo de 10 rondas superior en un tercio al de las mujeres que lo iniciaron a los 50 a&#241;os de edad&#44; sin que el incremento del riesgo se acompa&#241;e de un aumento en la tasa de detecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; De la misma forma&#44; a pesar de que las gu&#237;as recomiendan no hacer mamograf&#237;as intermedias &#40;mujeres a las que se les realiza una mamograf&#237;a de seguimiento a los 6 o 12 meses&#44; antes de la secuencia habitual&#41;&#44; algunos programas las realizan de manera habitual&#46; El efecto de estas pruebas sobre la tasa de detecci&#243;n y sobre el riesgo de resultado falso positivo tambi&#233;n ha sido evaluado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; El segundo proyecto ha permitido poner de manifiesto que la mamograf&#237;a digital&#44; con la misma precisi&#243;n diagn&#243;stica&#44; reduce los falsos positivos y el n&#250;mero de pruebas adicionales&#44; aumentando as&#237; el valor predictivo positivo de las pruebas adicionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los retos que supusieron estos proyectos fueron&#44; en primer lugar&#44; crear una base de datos conjunta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; a partir de las bases de datos propias de cada programa&#46; Esta realidad&#44; la fragmentaci&#243;n de la informaci&#243;n en el territorio&#44; con codificaciones que aunque siguen las mismas gu&#237;as y recomendaciones nunca son iguales&#44; supuso un trabajo de consenso&#44; transformaci&#243;n y validaci&#243;n muy laborioso que ha permitido construir la cohorte m&#225;s grande de mujeres cribadas existente&#44; con m&#225;s de 1 mill&#243;n y medio de mujeres&#44; con informaci&#243;n de cada prueba de cribado realizada y el resultado de la misma&#46; La informaci&#243;n recogida ha permitido evaluar tambi&#233;n la relaci&#243;n entre un resultado falso positivo y la adherencia posterior al programa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#44; observ&#225;ndose que un resultado falso positivo disminuye la probabilidad de que la mujer vuelva en la siguiente convocatoria&#46; Se est&#225; estudiando tambi&#233;n la asociaci&#243;n entre un resultado falso positivo y la probabilidad posterior de sufrir c&#225;ncer de mama&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; para una evaluaci&#243;n m&#225;s completa era necesario el estudio de los c&#225;nceres de intervalo y de los falsos negativos&#46; Hasta la fecha&#44; muy pocos estudios han evaluado la influencia de los factores relacionados con las caracter&#237;sticas de los programas y de las mujeres con riesgo de padecer un c&#225;ncer de intervalo o un resultado falso negativo&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El reto de estudiar el c&#225;ncer de intervalo&#58; el uso de distintas fuentes de informaci&#243;n de base hospitalaria y poblacional&#46; Estudio INCA</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las razones por las que hay relativamente pocos estudios que eval&#250;en el c&#225;ncer de intervalo es la dificultad que supone su identificaci&#243;n&#46; Seg&#250;n las gu&#237;as europeas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; se considera un c&#225;ncer de intervalo un tumor primario de mama diagnosticado en una mujer a la que se le ha realizado una prueba de cribado&#44; con o sin valoraci&#243;n adicional&#44; cuyo resultado de malignidad fue negativo y el diagn&#243;stico de c&#225;ncer se produce antes de la siguiente invitaci&#243;n al programa&#44; o bien en un plazo igual al intervalo de cribado si la mujer ya ha alcanzado la edad m&#225;xima de participaci&#243;n en el programa&#46; Para la identificaci&#243;n de este c&#225;ncer es imprescindible determinar todos los casos incidentes de c&#225;ncer de mama en la poblaci&#243;n diana de los programas&#46; Las fuentes de datos que deben utilizarse para la identificaci&#243;n de los c&#225;nceres de intervalo son registros de tumores de base poblacional en las zonas en que existan&#44; registros de tumores hospitalarios&#44; conjunto m&#237;nimo b&#225;sico de datos hospitalario &#40;CMBD-H&#41;&#44; registros propios de los programas de cribado de c&#225;ncer de mama y de los laboratorios de anatom&#237;a patol&#243;gica&#44; as&#237; como los datos que provienen del seguimiento activo de las mujeres que participan en los programas&#46; En el marco de la red de programas de cribado de c&#225;ncer&#44; se ha definido un protocolo de identificaci&#243;n de los c&#225;nceres de intervalo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> y existen experiencias de identificaci&#243;n en varios programas que garantizan una identificaci&#243;n de m&#225;s del 95&#37; de los casos existentes&#44; aunque pocos programas hasta la fecha han realizado un seguimiento sistem&#225;tico de los c&#225;nceres de intervalo&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de su identificaci&#243;n&#44; otro reto es la clasificaci&#243;n de &#233;stos&#46; Existen cinco categor&#237;as&#58;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a><span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> verdaderos c&#225;nceres de intervalo&#44; que son los c&#225;nceres que en la &#250;ltima mamograf&#237;a de cribado a&#250;n no eran visibles&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> c&#225;nceres de signos m&#237;nimos&#44; aquellos que presentaban alteraciones m&#237;nimas en la mamograf&#237;a de cribado&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> c&#225;nceres radiol&#243;gicamente ocultos o los que cursaron sin alteraciones mamogr&#225;ficas sugestivas de malignidad incluso en el momento del diagn&#243;stico&#59; <span class="elsevierStyleItalic">4&#41;</span> los falsos negativos&#44; c&#225;nceres que eran ya visibles en la mamograf&#237;a de cribado&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">5&#41;</span> tumores no clasificables&#44; cuando no se dispone de la mamograf&#237;a de cribado o de la mamograf&#237;a de diagn&#243;stico&#46; Esta clasificaci&#243;n requiere que radi&#243;logos experimentados revisen la mamograf&#237;a de cribado negativa justo anterior al diagn&#243;stico de c&#225;ncer y la mamograf&#237;a obtenida en el proceso del diagn&#243;stico&#46; La gu&#237;a radiol&#243;gica de las gu&#237;as europeas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> propone que tres radi&#243;logos con experiencia revisen en dos fases las mamograf&#237;as de los c&#225;nceres de intervalo&#46; En el estudio INCA se clasificar&#225;n los c&#225;nceres de intervalo en las cinco categor&#237;as citadas y&#44; adem&#225;s de una submuestra&#44; se evaluar&#225; la densidad mamaria utilizando la clasificaci&#243;n propuesta por Boyd&#44; que consiste en una clasificaci&#243;n cuantitativa en seis grupos&#44; seg&#250;n los porcentajes de tejido graso y tejido fibroglandular en relaci&#243;n con la superficie de la mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; La densidad mamaria es otro factor relevante para el c&#225;ncer de mama&#44; ya que una mayor densidad mamogr&#225;fica se asocia a un mayor riesgo de c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Esta densidad&#44; relacionada con la edad y el uso de tratamientos hormonales&#44; influye a su vez en la sensibilidad de la mamograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; As&#237;&#44; &#250;ltimamente se est&#225; proponiendo la utilizaci&#243;n de la densidad mamogr&#225;fica como una variable intermedia en la valoraci&#243;n del riesgo en los programas de cribado&#46; En fechas recientes se han publicado resultados de distintos m&#233;todos de evaluaci&#243;n de la densidad en el contexto del estudio multic&#233;ntrico espa&#241;ol DDM-Spain<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas y variables del estudio INCA se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#44; respectivamente&#46; Aunque los c&#225;nceres de intervalo son inevitables en un programa de cribado&#44; su n&#250;mero debe ser tan peque&#241;o como sea posible&#44; ya que una alta proporci&#243;n de &#233;stos reducir&#237;a su efectividad con una menor reducci&#243;n de la mortalidad&#46; En Europa&#44; algunos programas han evaluado los c&#225;nceres de intervalo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#8211;49</span></a>&#46; En general&#44; las incidencias que reportan no superan los l&#237;mites recomendados por las gu&#237;as europeas &#40;incidencia proporcional &#60; 0&#44;30 el primer a&#241;o tras la mamograf&#237;a de cribado negativa y &#60; 0&#44;50 el segundo a&#241;o&#41;&#46; Se ha evaluado el efecto del tiempo transcurrido desde la mamograf&#237;a de cribado o el efecto del cribado inicial y sucesivo sobre la tasa del c&#225;ncer de intervalo&#46; En cambio&#44; otros aspectos que relacionan los c&#225;nceres de intervalo con otras caracter&#237;sticas de los programas&#44; como el tipo de mamograf&#237;a o el n&#250;mero de proyecciones mamogr&#225;ficas&#44; han sido menos evaluados&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Del cribado a la biolog&#237;a molecular&#58; investigaci&#243;n translacional</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los subtipos de c&#225;ncer de intervalo destacan los falsos negativos &#40;en torno al 20&#37;&#41; y los verdaderos c&#225;nceres de intervalo &#40;en torno al 45&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;44&#44;50&#44;51</span></a>&#46; Esta distinci&#243;n es importante ya que&#44; en teor&#237;a&#44; los falsos negativos deber&#237;an y podr&#237;an reducirse&#44; mientras que los verdaderos c&#225;nceres de intervalo son inevitables y menos susceptibles de ser diagnosticados mediante el cribado&#46; Desde el punto de vista biol&#243;gico&#44; los c&#225;nceres de intervalo constituyen un grupo heterog&#233;neo de tumores que presentan un peor pron&#243;stico en comparaci&#243;n con los c&#225;nceres detectados durante el cribado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;51&#44;52</span></a>&#46; El peor pron&#243;stico observado en los c&#225;nceres de intervalo que han sido falsos negativos se explica por el efecto del retraso diagn&#243;stico&#46; En cambio&#44; el peor pron&#243;stico asociado a los tumores que son verdaderos intervalos parece estar relacionado con sus caracter&#237;sticas biol&#243;gicas&#46; Entre los verdaderos c&#225;nceres de intervalo se ha descrito una mayor tasa de proliferaci&#243;n celular &#40;sobrexpresi&#243;n del biomarcador Ki-67&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> y una mayor frecuencia de tumores con patrones de biomarcadores m&#225;s agresivos&#44; como el fenotipo triple negativo &#40;tumores que no expresan ni receptores de estr&#243;genos&#44; ni de progesterona&#44; ni el factor de crecimiento HER-2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;54</span></a>&#46; El estudio INCA permitir&#225; analizar&#44; con una muestra importante&#44; los marcadores biol&#243;gicos de los distintos tipos de c&#225;ncer de intervalo&#46; Los resultados esperados pueden aportar informaci&#243;n &#250;til para abrir nuevas l&#237;neas de investigaci&#243;n que quiz&#225; permitan&#44; en un futuro&#44; personalizar las estrategias de prevenci&#243;n del c&#225;ncer de mama&#44; al mejorar la identificaci&#243;n de mujeres con perfiles de riesgo diferentes&#44; por ejemplo ligado a la densidad mamaria&#44; y buscar nuevas opciones terap&#233;uticas para grupos espec&#237;ficos de tumores&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Modelos probabil&#237;sticos y de simulaci&#243;n&#58; desarrollo de nuevas l&#237;neas de investigaci&#243;n para la evaluaci&#243;n de los programas de cribado</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los avances en el conocimiento de los efectos adversos y su posible minimizaci&#243;n&#44; la introducci&#243;n de nuevas tecnolog&#237;as y nuevos enfoques terap&#233;uticos&#44; el envejecimiento de la poblaci&#243;n&#44; etc&#46;&#44; contribuyen al mantenimiento de la controversia sobre cu&#225;les son las estrategias de cribado con mejor balance beneficio&#47;riesgo&#46; En la introducci&#243;n se han apuntado los factores que hacen dif&#237;cil la realizaci&#243;n de ensayos aleatorizados para evaluar cuestiones relevantes de la detecci&#243;n precoz&#46; Los modelos matem&#225;ticos &#40;anal&#237;ticos o de simulaci&#243;n&#41; son una alternativa a los ensayos poblacionales para responder a muchas de las cuestiones que se plantean sobre el impacto en la reducci&#243;n de la mortalidad y el coste de la detecci&#243;n precoz&#46; Los modelos utilizan informaci&#243;n de los ensayos cl&#237;nicos&#44; metaan&#225;lisis&#44; estudios observacionales y registros demogr&#225;ficos o sanitarios&#44; e incluyen informaci&#243;n sobre beneficios y costes&#46; Sin embargo&#44; hasta la fecha&#44; la inclusi&#243;n de los efectos adversos en los modelos ha sido muy limitada&#46; En Estados Unidos&#44; el National Cancer Institute puso en marcha una iniciativa&#44; la Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network &#40;CISNET&#41;&#44; que utiliza modelizaci&#243;n para informar y guiar las decisiones cl&#237;nicas y de planificaci&#243;n sanitaria sobre el control del c&#225;ncer&#46; Entre los modelos anal&#237;ticos utilizados por CISNET destaca el modelo probabil&#237;stico desarrollado por Lee y Zelen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Este modelo se basa en la estimaci&#243;n de la mortalidad por c&#225;ncer de mama que se observar&#237;a en una cohorte de mujeres en diferentes escenarios de cribado &#40;diferentes periodicidades y edades de inicio y fin de las pruebas&#41;&#46; Este modelo se ha utilizado para evaluar el coste-efectividad del cribado en Corea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Con la consolidaci&#243;n de los distintos programas de cribado de c&#225;ncer de mama en Espa&#241;a&#44; se realizaron algunas evaluaciones econ&#243;micas de ellos a finales de la d&#233;cada de 1990<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46; Actualmente se han comenzado a realizar estimaciones de costes de distintas estrategias de cribado en las que se incluyen tambi&#233;n algunos efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos modelos son una herramienta de gesti&#243;n sanitaria que permite ofrecer previsiones a medio y largo plazo de la necesidad de recursos y del impacto presupuestario&#46; As&#237; mismo&#44; tienen un elevado potencial para la toma de decisiones de manera din&#225;mica&#44; ya que permiten tener en cuenta la evoluci&#243;n de la poblaci&#243;n y las caracter&#237;sticas de los programas de cribado&#46; Los resultados de los proyectos RAFP e INCA permitir&#225;n incorporar informaci&#243;n m&#225;s detallada sobre los efectos adversos de los programas de nuestro entorno en los modelos matem&#225;ticos&#44; proporcionando de esta manera estimaciones m&#225;s acordes a la realidad de nuestra poblaci&#243;n y nuestro sistema&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La situaci&#243;n actual de los programas de detecci&#243;n precoz del c&#225;ncer de mama en Espa&#241;a ha permitido iniciar proyectos de investigaci&#243;n con informaci&#243;n procedente de diferentes programas&#44; creando una de las mayores cohortes de mujeres cribadas&#46; La posibilidad de evaluar el riesgo de resultados falsos positivos&#44; de c&#225;ncer de intervalo y de resultados falsos negativos de los programas de detecci&#243;n precoz y de conocer mejor sus determinantes&#44; ofrecer&#225; informaci&#243;n muy &#250;til&#44; desde el punto de vista de salud p&#250;blica&#44; para identificar e informar mejor a las mujeres con mayor riesgo de presentar efectos adversos&#44; a la vez que ayudar&#225; a identificar caracter&#237;sticas ligadas a los programas y a las mujeres que permitan establecer mejores estrategias de prevenci&#243;n&#46; Estos resultados se incorporar&#225;n a los modelos matem&#225;ticos sobre evaluaci&#243;n de la efectividad de los programas que se est&#225;n desarrollando actualmente y ser&#225;n de elevada utilidad como herramienta dirigida a informar y guiar las decisiones cl&#237;nicas y de planificaci&#243;n sanitaria sobre el control del c&#225;ncer&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta investigaci&#243;n ha puesto de manifiesto una vez m&#225;s las dificultades derivadas de la inexistencia de bases de datos comunes que permitan evaluar globalmente algunos servicios sanitarios&#46; Sin embargo&#44; est&#225; siendo una experiencia enriquecedora&#44; &#250;til para los programas&#44; con una producci&#243;n cient&#237;fica que se espera relevante y que ya ha dado sus primeros frutos&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; en el contexto actual de despliegue del programa de detecci&#243;n precoz del c&#225;ncer colorrectal&#44; la experiencia adquirida en estos proyectos de investigaci&#243;n sobre los programas de c&#225;ncer de mama puede ser de utilidad para identificar y planificar desde el principio los proyectos de investigaci&#243;n necesarios para ofrecer el mejor programa&#44; de acuerdo con la mejor evidencia cient&#237;fica disponible&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#46; Sala y X&#46; Castells han redactado y elaborado el manuscrito&#46; N&#46; Ascunce&#44; D&#46; Salas&#44; R&#46; Zubizarreta y M&#46; Ru&#233; han estado estrechamente ligados como investigadores principales a los distintos proyectos desarrollados en el manuscrito&#44; y han revisado y aportado comentarios en la redacci&#243;n del mismo para conseguir dar un enfoque com&#250;n a toda la informaci&#243;n sintetizada y presentada en el manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Instituto de Salud Carlos III-FEDER&#58; PI061230&#59; PI09&#47;90251&#59; PI07&#47;90293&#59; PS09&#47; 01153&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflictos de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Programas&#47;centros participantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Per&#237;odo de estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dise&#241;o y poblaci&#243;n de estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados principales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n del riesgo acumulado de falso positivo y de sus determinantes &#40;proyecto RAFP&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AsturiasCanariasCatalu&#241;a &#40;PSM-Barcelona&#44; Sabadell&#44; Tarragona&#41;GaliciaLa RiojaNavarraValencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inicio de los programas &#40;1990-1999&#41; hasta 31&#47;12&#47;2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cohorte1&#46;565&#46;364 mujeres4&#46;739&#46;498 mamograf&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Objetivo principal</span>Estimar la probabilidad acumulada de presentar un falso positivo en el cribado mamogr&#225;fico &#40;bienal&#41;&#44; durante el per&#237;odo de tiempo que la mujer es invitada a participar en un programa poblacional de detecci&#243;n precoz de c&#225;ncer de mama<span class="elsevierStyleItalic">Objetivos espec&#237;ficos</span>Evaluar la asociaci&#243;n entre un resultado falso positivo y sus determinantes &#40;caracter&#237;sticas del protocolo de lectura&#44; caracter&#237;sticas propias de la mujer y la experiencia de los radi&#243;logos&#41;Evaluar el efecto de los resultados falsos positivos sobre la adherencia de las mujeres a los programas de cribado y sobre la tasa de detecci&#243;n del c&#225;ncer en posteriores convocatorias de cribado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Riesgo acumulado de FP global&#58; 20&#44;39&#37; &#40;rango de 51&#44;4-7&#44;5&#41; y FP en pruebas invasivas 1&#44;76&#37; &#40;rango de 1&#44;6-12&#44;0&#41;&#46; Alta variabilidad en funci&#243;n de perfiles de riesgo&#46; Mayor riesgo de FP en mujeres de 40-45 a&#241;os frente a 50-55 &#40;OR &#61; 1&#44;20&#41;Menor riesgo de FP a mayor n&#250;mero de lecturas anuales y a&#241;os de experienciaMenor adherencia al cribado en las mujeres que han sufrido un FP &#40;79&#44;3&#37; frente a 85&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n del impacto de la introducci&#243;n de la mamograf&#237;a digital &#40;proyecto RAFP digital&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CantabriaCatalu&#241;a &#40;Girona&#44; PSM-Barcelona&#41;Valencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inicio de los programas con unidades digitalizadas &#40;1996-1999&#41; hasta 31&#47;12&#47;2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cohorte103&#46;613 mujeres242&#46;838 mamograf&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Objetivo principal</span>Evaluar el impacto de la introducci&#243;n de la t&#233;cnica de la mamograf&#237;a digital sobre la tasa de reconvocatoria y la de detecci&#243;n del c&#225;ncer en programas de diagn&#243;stico precoz de c&#225;ncer de mama en Espa&#241;a<span class="elsevierStyleItalic">Objetivos espec&#237;ficos</span>Evaluar si los determinantes de falso positivo son los mismos utilizando la t&#233;cnica anal&#243;gica y la digitalComparar las caracter&#237;sticas de los tumores detectados con ambas t&#233;cnicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mayor riesgo de FP en mamograf&#237;a anal&#243;gica que en mamograf&#237;a digital &#40;OR &#61; 1&#44;32&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n de la tasa de c&#225;nceres de intervalo y sus determinantes &#40;proyecto INCA&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CanariasCatalu&#241;a &#40;Girona&#44; PSM-Barcelona&#44; Sabadell&#41;GaliciaPa&#237;s VascoValencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mamograf&#237;as de cribado realizadas entre 1&#47;1&#47;2000 y 31&#47;12&#47;2006Seguimiento para la identificaci&#243;n de c&#225;nceres de intervalo&#44; hasta 30&#47;06&#47;2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cohorte646&#44;639 mujeres1&#44;511&#44;165 mamograf&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Objetivo principal</span>Estimar la tasa global y espec&#237;fica de c&#225;ncer de intervalo &#40;verdaderos c&#225;nceres de intervalo&#44; falsos negativos&#44; tumores ocultos&#44; de signos m&#237;nimos&#41; y sus determinantes<span class="elsevierStyleItalic">Objetivos espec&#237;ficos</span>Evaluar la asociaci&#243;n entre c&#225;ncer de intervalo y caracter&#237;sticas propias de la mujer y del protocolo de lectura de los programasComparar las caracter&#237;sticas biol&#243;gicas de los c&#225;nceres de intervalo y los tumores detectados en el cribado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En proceso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PSM-BarcelonaUniversitat de Lleida y datos de programas espec&#237;ficos a determinar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Modelos probabil&#237;sticos y de simulaci&#243;nSe utilizar&#225;n los resultados de efectos adversos publicados de los proyectos anteriores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Objetivo principal</span>Dise&#241;ar modelos matem&#225;ticos que eval&#250;en el impacto en salud y el coste de distintas estrategias de cribado&#44; incluyendo informaci&#243;n tanto de los beneficios como de los efectos adversos evaluados y caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En proceso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Artículo especial
Situación de la investigación en el cribado de cáncer de mama en España: implicaciones para la prevención
Current status of research in breast cancer screening in Spain: implications for prevention
Maria Salaa,b,
Autor para correspondencia
msalaserra@parcdesalutmar.cat

Autora para correspondencia.
, Dolores Salasc, Raquel Zubizarretad, Nieves Ascunceb,e, Montse Ruéf, Xavier Castellsa,b, en nombre de los grupos de investigación RAFP e INCA
a Servei d’Epidemiologia i Avaluació, Hospital del Mar-Parc de Salut Mar, Barcelona, España
b CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España
c Servicio Plan Oncológico, Dirección General de Investigación y Salud Pública, Centro Superior de Investigación en Salud Pública (CSISP), Valencia, España
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e Programa de Detección Precoz de Cáncer de Mama de Navarra, Instituto de Salud Pública, Pamplona, España
f Departamento de Ciencias Médicas Básicas, Institut de Recerca Biomèdica de Lleida (IRBLLEIDA), Universitat de Lleida, Lleida, España
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donde se demostr&#243; una reducci&#243;n de la mortalidad de entre un 20&#37; y un 35&#37;&#44; variable seg&#250;n la edad&#44; los a&#241;os de seguimiento&#44; el n&#250;mero de mujeres cribadas y la periodicidad del estudio mamogr&#225;fico&#46; Sin embargo&#44; persiste el debate sobre cu&#225;les son las estrategias de cribado con mejor balance beneficio&#47;riesgo&#44; teniendo en cuenta tanto la introducci&#243;n de nuevas t&#233;cnicas de cribado como los avances en los tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; no todas las mujeres se benefician por igual del cribado poblacional&#46; As&#237;&#44; aquellas con tumores de crecimiento r&#225;pido tienen menor probabilidad de que &#233;ste sea detectado en el cribado&#44; mientras que la detecci&#243;n de tumores de crecimiento muy lento puede representar un sobrediagn&#243;stico&#46; Este &#250;ltimo es un efecto indeseado del cribado de dif&#237;cil cuantificaci&#243;n&#44; en parte por los sesgos de adelanto diagn&#243;stico&#44; que conlleva el sobretratamiento de tumores que nunca se habr&#237;an manifestado cl&#237;nicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto de los nuevos avances tecnol&#243;gicos y de conocimiento&#44; factores como el coste&#44; el tiempo necesario para obtener resultados en t&#233;rminos de impacto en mortalidad&#44; cuestiones &#233;ticas&#44; y la m&#225;s que probable contaminaci&#243;n entre los grupos de estudio&#44; dificultan la puesta en marcha de ensayos aleatorizados para evaluar tanto los beneficios &#40;reducci&#243;n de la mortalidad&#41; como los efectos adversos de distintas estrategias de cribado&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta realidad obliga a revisar los actuales modelos de cribado que quiz&#225; con los nuevos conocimientos puedan optimizarse y hacerse m&#225;s efectivos y&#47;o personalizados&#46; Actualmente&#44; el cribado de c&#225;ncer de mama en Espa&#241;a se ofrece al 100&#37; de la poblaci&#243;n objetivo &#40;casi 5 millones de mujeres&#41;&#46; Todos los programas invitan a mujeres de entre 45&#47;50 y 69 a&#241;os de edad y utilizan como prueba de cribado la mamograf&#237;a con doble proyecci&#243;n cada 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> esquematiza el funcionamiento de un programa de detecci&#243;n precoz&#44; los resultados que pueden obtenerse de la mamograf&#237;a de cribado&#44; los beneficios y los efectos adversos&#46; Los programas de todas las comunidades aut&#243;nomas se coordinan en el contexto de la Red de programas espa&#241;oles de cribado&#46; Esta red ha permitido unificar criterios y est&#225;ndares&#44; compartir herramientas&#44; incorporar innovaciones&#44; gestionar la informaci&#243;n para la evaluaci&#243;n conjunta de resultados&#44; etc&#46; La investigaci&#243;n se ha realizado generalmente en el marco de programas o &#225;reas concretas&#44; y sobre todo relacionada con la participaci&#243;n y acceso al cribado&#44; descripci&#243;n de indicadores e impacto sobre la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;18</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n se presenta la cronolog&#237;a y los avances de la investigaci&#243;n conjunta en Espa&#241;a en el cribado de c&#225;ncer de mama&#44; desde el primer estudio&#44; dise&#241;ado para evaluar el riesgo de resultados falsos positivos&#44; hasta la b&#250;squeda de marcadores biol&#243;gicos que puedan resultar &#250;tiles en un futuro para personalizar el cribado y la creaci&#243;n de modelos matem&#225;ticos que ayuden a evaluar el impacto de distintos escenarios de detecci&#243;n precoz&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inicio de la investigaci&#243;n conjunta en Espa&#241;a en el cribado del c&#225;ncer de mama&#58; estudio RAFP &#40;Riesgo Acumulado de Falso Positivo&#41; y DIGIRAFP &#40;impacto de la introducci&#243;n de la mamograf&#237;a digital&#41;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varias instituciones internacionales recomiendan incorporar y proporcionar informaci&#243;n a las mujeres participantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a> sobre los efectos adversos del cribado&#46; Hay un porcentaje en el cual el resultado de la prueba no es el correcto&#44; bien por clasificar como posible lesi&#243;n maligna una imagen que luego no se confirma con las pruebas de diagn&#243;stico posteriores &#40;falso positivo&#41;&#44; o por no detectar una lesi&#243;n maligna existente &#40;falso negativo&#41;&#46; Algunos estudios han investigado los resultados falsos positivos y sus efectos en programas de cribado americanos&#44; europeos y en el contexto espa&#241;ol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;24</span></a>&#46; No obstante&#44; los determinantes del riesgo ligados a las caracter&#237;sticas de la mujer &#40;edad&#44; menopausia&#44; uso de tratamiento hormonal sustitutivo&#44; antecedentes personales o familiares&#44; etc&#46;&#41; o a las caracter&#237;sticas del programa de cribado &#40;n&#250;mero de proyecciones&#44; tipo de lectura mamogr&#225;fica&#44; t&#233;cnica&#44; experiencia del radi&#243;logo&#44; etc&#46;&#41; han sido poco estudiados&#46; Tampoco est&#225; bastante evaluado el impacto de la introducci&#243;n de la mamograf&#237;a digital en el contexto de programas poblacionales&#44; aunque s&#237; en el de ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;26</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; es una realidad que varios programas o unidades radiol&#243;gicas han sustituido la mamograf&#237;a anal&#243;gica por la digital en la primera mitad de la pasada d&#233;cada&#44; y muchos otros van a implantar esta t&#233;cnica pr&#243;ximamente&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto&#44; en el a&#241;o 2007 se obtuvo un proyecto del Fondo de Investigaciones Sanitarias para evaluar el riesgo acumulado de falso positivo en el conjunto de 10 programas de cribado de ocho comunidades aut&#243;nomas &#40;proyecto RAFP&#41;&#44; y en 2008 otro para evaluar el impacto de la introducci&#243;n de la mamograf&#237;a digital &#40;proyecto DIGIRAFP&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas de estos proyectos y los resultados principales disponibles se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#46; El primero ha puesto de manifiesto una gran variabilidad en el riesgo de presentar un resultado falso positivo debido tanto a las caracter&#237;sticas propias de la mujer como a las caracter&#237;sticas del protocolo de lectura mamogr&#225;fica&#46; Tambi&#233;n ha permitido evaluar el efecto de la experiencia del radi&#243;logo&#44; demostrando que una mayor experiencia&#44; tanto en volumen de mamograf&#237;as le&#237;das el a&#241;o anterior como en a&#241;os totales de experiencia en el programa&#44; conlleva una menor proporci&#243;n de resultados falsos positivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; En cuanto a la edad de inicio del cribado&#44; a pesar de que no hay evidencias concluyentes sobre el beneficio del cribado por debajo de los 50 a&#241;os&#44; algunos programas empiezan a los 45&#46; En el proyecto RAFP se ha observado que las mujeres que inician el cribado con una edad entre 45 y 50 a&#241;os presentan un riesgo acumulado de falso positivo a lo largo de 10 rondas superior en un tercio al de las mujeres que lo iniciaron a los 50 a&#241;os de edad&#44; sin que el incremento del riesgo se acompa&#241;e de un aumento en la tasa de detecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; De la misma forma&#44; a pesar de que las gu&#237;as recomiendan no hacer mamograf&#237;as intermedias &#40;mujeres a las que se les realiza una mamograf&#237;a de seguimiento a los 6 o 12 meses&#44; antes de la secuencia habitual&#41;&#44; algunos programas las realizan de manera habitual&#46; El efecto de estas pruebas sobre la tasa de detecci&#243;n y sobre el riesgo de resultado falso positivo tambi&#233;n ha sido evaluado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; El segundo proyecto ha permitido poner de manifiesto que la mamograf&#237;a digital&#44; con la misma precisi&#243;n diagn&#243;stica&#44; reduce los falsos positivos y el n&#250;mero de pruebas adicionales&#44; aumentando as&#237; el valor predictivo positivo de las pruebas adicionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los retos que supusieron estos proyectos fueron&#44; en primer lugar&#44; crear una base de datos conjunta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; a partir de las bases de datos propias de cada programa&#46; Esta realidad&#44; la fragmentaci&#243;n de la informaci&#243;n en el territorio&#44; con codificaciones que aunque siguen las mismas gu&#237;as y recomendaciones nunca son iguales&#44; supuso un trabajo de consenso&#44; transformaci&#243;n y validaci&#243;n muy laborioso que ha permitido construir la cohorte m&#225;s grande de mujeres cribadas existente&#44; con m&#225;s de 1 mill&#243;n y medio de mujeres&#44; con informaci&#243;n de cada prueba de cribado realizada y el resultado de la misma&#46; La informaci&#243;n recogida ha permitido evaluar tambi&#233;n la relaci&#243;n entre un resultado falso positivo y la adherencia posterior al programa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#44; observ&#225;ndose que un resultado falso positivo disminuye la probabilidad de que la mujer vuelva en la siguiente convocatoria&#46; Se est&#225; estudiando tambi&#233;n la asociaci&#243;n entre un resultado falso positivo y la probabilidad posterior de sufrir c&#225;ncer de mama&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; para una evaluaci&#243;n m&#225;s completa era necesario el estudio de los c&#225;nceres de intervalo y de los falsos negativos&#46; Hasta la fecha&#44; muy pocos estudios han evaluado la influencia de los factores relacionados con las caracter&#237;sticas de los programas y de las mujeres con riesgo de padecer un c&#225;ncer de intervalo o un resultado falso negativo&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El reto de estudiar el c&#225;ncer de intervalo&#58; el uso de distintas fuentes de informaci&#243;n de base hospitalaria y poblacional&#46; Estudio INCA</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las razones por las que hay relativamente pocos estudios que eval&#250;en el c&#225;ncer de intervalo es la dificultad que supone su identificaci&#243;n&#46; Seg&#250;n las gu&#237;as europeas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; se considera un c&#225;ncer de intervalo un tumor primario de mama diagnosticado en una mujer a la que se le ha realizado una prueba de cribado&#44; con o sin valoraci&#243;n adicional&#44; cuyo resultado de malignidad fue negativo y el diagn&#243;stico de c&#225;ncer se produce antes de la siguiente invitaci&#243;n al programa&#44; o bien en un plazo igual al intervalo de cribado si la mujer ya ha alcanzado la edad m&#225;xima de participaci&#243;n en el programa&#46; Para la identificaci&#243;n de este c&#225;ncer es imprescindible determinar todos los casos incidentes de c&#225;ncer de mama en la poblaci&#243;n diana de los programas&#46; Las fuentes de datos que deben utilizarse para la identificaci&#243;n de los c&#225;nceres de intervalo son registros de tumores de base poblacional en las zonas en que existan&#44; registros de tumores hospitalarios&#44; conjunto m&#237;nimo b&#225;sico de datos hospitalario &#40;CMBD-H&#41;&#44; registros propios de los programas de cribado de c&#225;ncer de mama y de los laboratorios de anatom&#237;a patol&#243;gica&#44; as&#237; como los datos que provienen del seguimiento activo de las mujeres que participan en los programas&#46; En el marco de la red de programas de cribado de c&#225;ncer&#44; se ha definido un protocolo de identificaci&#243;n de los c&#225;nceres de intervalo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> y existen experiencias de identificaci&#243;n en varios programas que garantizan una identificaci&#243;n de m&#225;s del 95&#37; de los casos existentes&#44; aunque pocos programas hasta la fecha han realizado un seguimiento sistem&#225;tico de los c&#225;nceres de intervalo&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de su identificaci&#243;n&#44; otro reto es la clasificaci&#243;n de &#233;stos&#46; Existen cinco categor&#237;as&#58;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a><span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> verdaderos c&#225;nceres de intervalo&#44; que son los c&#225;nceres que en la &#250;ltima mamograf&#237;a de cribado a&#250;n no eran visibles&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> c&#225;nceres de signos m&#237;nimos&#44; aquellos que presentaban alteraciones m&#237;nimas en la mamograf&#237;a de cribado&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> c&#225;nceres radiol&#243;gicamente ocultos o los que cursaron sin alteraciones mamogr&#225;ficas sugestivas de malignidad incluso en el momento del diagn&#243;stico&#59; <span class="elsevierStyleItalic">4&#41;</span> los falsos negativos&#44; c&#225;nceres que eran ya visibles en la mamograf&#237;a de cribado&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">5&#41;</span> tumores no clasificables&#44; cuando no se dispone de la mamograf&#237;a de cribado o de la mamograf&#237;a de diagn&#243;stico&#46; Esta clasificaci&#243;n requiere que radi&#243;logos experimentados revisen la mamograf&#237;a de cribado negativa justo anterior al diagn&#243;stico de c&#225;ncer y la mamograf&#237;a obtenida en el proceso del diagn&#243;stico&#46; La gu&#237;a radiol&#243;gica de las gu&#237;as europeas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> propone que tres radi&#243;logos con experiencia revisen en dos fases las mamograf&#237;as de los c&#225;nceres de intervalo&#46; En el estudio INCA se clasificar&#225;n los c&#225;nceres de intervalo en las cinco categor&#237;as citadas y&#44; adem&#225;s de una submuestra&#44; se evaluar&#225; la densidad mamaria utilizando la clasificaci&#243;n propuesta por Boyd&#44; que consiste en una clasificaci&#243;n cuantitativa en seis grupos&#44; seg&#250;n los porcentajes de tejido graso y tejido fibroglandular en relaci&#243;n con la superficie de la mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; La densidad mamaria es otro factor relevante para el c&#225;ncer de mama&#44; ya que una mayor densidad mamogr&#225;fica se asocia a un mayor riesgo de c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Esta densidad&#44; relacionada con la edad y el uso de tratamientos hormonales&#44; influye a su vez en la sensibilidad de la mamograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; As&#237;&#44; &#250;ltimamente se est&#225; proponiendo la utilizaci&#243;n de la densidad mamogr&#225;fica como una variable intermedia en la valoraci&#243;n del riesgo en los programas de cribado&#46; En fechas recientes se han publicado resultados de distintos m&#233;todos de evaluaci&#243;n de la densidad en el contexto del estudio multic&#233;ntrico espa&#241;ol DDM-Spain<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas y variables del estudio INCA se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#44; respectivamente&#46; Aunque los c&#225;nceres de intervalo son inevitables en un programa de cribado&#44; su n&#250;mero debe ser tan peque&#241;o como sea posible&#44; ya que una alta proporci&#243;n de &#233;stos reducir&#237;a su efectividad con una menor reducci&#243;n de la mortalidad&#46; En Europa&#44; algunos programas han evaluado los c&#225;nceres de intervalo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#8211;49</span></a>&#46; En general&#44; las incidencias que reportan no superan los l&#237;mites recomendados por las gu&#237;as europeas &#40;incidencia proporcional &#60; 0&#44;30 el primer a&#241;o tras la mamograf&#237;a de cribado negativa y &#60; 0&#44;50 el segundo a&#241;o&#41;&#46; Se ha evaluado el efecto del tiempo transcurrido desde la mamograf&#237;a de cribado o el efecto del cribado inicial y sucesivo sobre la tasa del c&#225;ncer de intervalo&#46; En cambio&#44; otros aspectos que relacionan los c&#225;nceres de intervalo con otras caracter&#237;sticas de los programas&#44; como el tipo de mamograf&#237;a o el n&#250;mero de proyecciones mamogr&#225;ficas&#44; han sido menos evaluados&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Del cribado a la biolog&#237;a molecular&#58; investigaci&#243;n translacional</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los subtipos de c&#225;ncer de intervalo destacan los falsos negativos &#40;en torno al 20&#37;&#41; y los verdaderos c&#225;nceres de intervalo &#40;en torno al 45&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;44&#44;50&#44;51</span></a>&#46; Esta distinci&#243;n es importante ya que&#44; en teor&#237;a&#44; los falsos negativos deber&#237;an y podr&#237;an reducirse&#44; mientras que los verdaderos c&#225;nceres de intervalo son inevitables y menos susceptibles de ser diagnosticados mediante el cribado&#46; Desde el punto de vista biol&#243;gico&#44; los c&#225;nceres de intervalo constituyen un grupo heterog&#233;neo de tumores que presentan un peor pron&#243;stico en comparaci&#243;n con los c&#225;nceres detectados durante el cribado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;51&#44;52</span></a>&#46; El peor pron&#243;stico observado en los c&#225;nceres de intervalo que han sido falsos negativos se explica por el efecto del retraso diagn&#243;stico&#46; En cambio&#44; el peor pron&#243;stico asociado a los tumores que son verdaderos intervalos parece estar relacionado con sus caracter&#237;sticas biol&#243;gicas&#46; Entre los verdaderos c&#225;nceres de intervalo se ha descrito una mayor tasa de proliferaci&#243;n celular &#40;sobrexpresi&#243;n del biomarcador Ki-67&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> y una mayor frecuencia de tumores con patrones de biomarcadores m&#225;s agresivos&#44; como el fenotipo triple negativo &#40;tumores que no expresan ni receptores de estr&#243;genos&#44; ni de progesterona&#44; ni el factor de crecimiento HER-2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;54</span></a>&#46; El estudio INCA permitir&#225; analizar&#44; con una muestra importante&#44; los marcadores biol&#243;gicos de los distintos tipos de c&#225;ncer de intervalo&#46; Los resultados esperados pueden aportar informaci&#243;n &#250;til para abrir nuevas l&#237;neas de investigaci&#243;n que quiz&#225; permitan&#44; en un futuro&#44; personalizar las estrategias de prevenci&#243;n del c&#225;ncer de mama&#44; al mejorar la identificaci&#243;n de mujeres con perfiles de riesgo diferentes&#44; por ejemplo ligado a la densidad mamaria&#44; y buscar nuevas opciones terap&#233;uticas para grupos espec&#237;ficos de tumores&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Modelos probabil&#237;sticos y de simulaci&#243;n&#58; desarrollo de nuevas l&#237;neas de investigaci&#243;n para la evaluaci&#243;n de los programas de cribado</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los avances en el conocimiento de los efectos adversos y su posible minimizaci&#243;n&#44; la introducci&#243;n de nuevas tecnolog&#237;as y nuevos enfoques terap&#233;uticos&#44; el envejecimiento de la poblaci&#243;n&#44; etc&#46;&#44; contribuyen al mantenimiento de la controversia sobre cu&#225;les son las estrategias de cribado con mejor balance beneficio&#47;riesgo&#46; En la introducci&#243;n se han apuntado los factores que hacen dif&#237;cil la realizaci&#243;n de ensayos aleatorizados para evaluar cuestiones relevantes de la detecci&#243;n precoz&#46; Los modelos matem&#225;ticos &#40;anal&#237;ticos o de simulaci&#243;n&#41; son una alternativa a los ensayos poblacionales para responder a muchas de las cuestiones que se plantean sobre el impacto en la reducci&#243;n de la mortalidad y el coste de la detecci&#243;n precoz&#46; Los modelos utilizan informaci&#243;n de los ensayos cl&#237;nicos&#44; metaan&#225;lisis&#44; estudios observacionales y registros demogr&#225;ficos o sanitarios&#44; e incluyen informaci&#243;n sobre beneficios y costes&#46; Sin embargo&#44; hasta la fecha&#44; la inclusi&#243;n de los efectos adversos en los modelos ha sido muy limitada&#46; En Estados Unidos&#44; el National Cancer Institute puso en marcha una iniciativa&#44; la Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network &#40;CISNET&#41;&#44; que utiliza modelizaci&#243;n para informar y guiar las decisiones cl&#237;nicas y de planificaci&#243;n sanitaria sobre el control del c&#225;ncer&#46; Entre los modelos anal&#237;ticos utilizados por CISNET destaca el modelo probabil&#237;stico desarrollado por Lee y Zelen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Este modelo se basa en la estimaci&#243;n de la mortalidad por c&#225;ncer de mama que se observar&#237;a en una cohorte de mujeres en diferentes escenarios de cribado &#40;diferentes periodicidades y edades de inicio y fin de las pruebas&#41;&#46; Este modelo se ha utilizado para evaluar el coste-efectividad del cribado en Corea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Con la consolidaci&#243;n de los distintos programas de cribado de c&#225;ncer de mama en Espa&#241;a&#44; se realizaron algunas evaluaciones econ&#243;micas de ellos a finales de la d&#233;cada de 1990<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46; Actualmente se han comenzado a realizar estimaciones de costes de distintas estrategias de cribado en las que se incluyen tambi&#233;n algunos efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos modelos son una herramienta de gesti&#243;n sanitaria que permite ofrecer previsiones a medio y largo plazo de la necesidad de recursos y del impacto presupuestario&#46; As&#237; mismo&#44; tienen un elevado potencial para la toma de decisiones de manera din&#225;mica&#44; ya que permiten tener en cuenta la evoluci&#243;n de la poblaci&#243;n y las caracter&#237;sticas de los programas de cribado&#46; Los resultados de los proyectos RAFP e INCA permitir&#225;n incorporar informaci&#243;n m&#225;s detallada sobre los efectos adversos de los programas de nuestro entorno en los modelos matem&#225;ticos&#44; proporcionando de esta manera estimaciones m&#225;s acordes a la realidad de nuestra poblaci&#243;n y nuestro sistema&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La situaci&#243;n actual de los programas de detecci&#243;n precoz del c&#225;ncer de mama en Espa&#241;a ha permitido iniciar proyectos de investigaci&#243;n con informaci&#243;n procedente de diferentes programas&#44; creando una de las mayores cohortes de mujeres cribadas&#46; La posibilidad de evaluar el riesgo de resultados falsos positivos&#44; de c&#225;ncer de intervalo y de resultados falsos negativos de los programas de detecci&#243;n precoz y de conocer mejor sus determinantes&#44; ofrecer&#225; informaci&#243;n muy &#250;til&#44; desde el punto de vista de salud p&#250;blica&#44; para identificar e informar mejor a las mujeres con mayor riesgo de presentar efectos adversos&#44; a la vez que ayudar&#225; a identificar caracter&#237;sticas ligadas a los programas y a las mujeres que permitan establecer mejores estrategias de prevenci&#243;n&#46; Estos resultados se incorporar&#225;n a los modelos matem&#225;ticos sobre evaluaci&#243;n de la efectividad de los programas que se est&#225;n desarrollando actualmente y ser&#225;n de elevada utilidad como herramienta dirigida a informar y guiar las decisiones cl&#237;nicas y de planificaci&#243;n sanitaria sobre el control del c&#225;ncer&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta investigaci&#243;n ha puesto de manifiesto una vez m&#225;s las dificultades derivadas de la inexistencia de bases de datos comunes que permitan evaluar globalmente algunos servicios sanitarios&#46; Sin embargo&#44; est&#225; siendo una experiencia enriquecedora&#44; &#250;til para los programas&#44; con una producci&#243;n cient&#237;fica que se espera relevante y que ya ha dado sus primeros frutos&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; en el contexto actual de despliegue del programa de detecci&#243;n precoz del c&#225;ncer colorrectal&#44; la experiencia adquirida en estos proyectos de investigaci&#243;n sobre los programas de c&#225;ncer de mama puede ser de utilidad para identificar y planificar desde el principio los proyectos de investigaci&#243;n necesarios para ofrecer el mejor programa&#44; de acuerdo con la mejor evidencia cient&#237;fica disponible&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#46; Sala y X&#46; Castells han redactado y elaborado el manuscrito&#46; N&#46; Ascunce&#44; D&#46; Salas&#44; R&#46; Zubizarreta y M&#46; Ru&#233; han estado estrechamente ligados como investigadores principales a los distintos proyectos desarrollados en el manuscrito&#44; y han revisado y aportado comentarios en la redacci&#243;n del mismo para conseguir dar un enfoque com&#250;n a toda la informaci&#243;n sintetizada y presentada en el manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Instituto de Salud Carlos III-FEDER&#58; PI061230&#59; PI09&#47;90251&#59; PI07&#47;90293&#59; PS09&#47; 01153&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflictos de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Programas&#47;centros participantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados principales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Inicio de los programas &#40;1990-1999&#41; hasta 31&#47;12&#47;2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cohorte1&#46;565&#46;364 mujeres4&#46;739&#46;498 mamograf&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Objetivo principal</span>Estimar la probabilidad acumulada de presentar un falso positivo en el cribado mamogr&#225;fico &#40;bienal&#41;&#44; durante el per&#237;odo de tiempo que la mujer es invitada a participar en un programa poblacional de detecci&#243;n precoz de c&#225;ncer de mama<span class="elsevierStyleItalic">Objetivos espec&#237;ficos</span>Evaluar la asociaci&#243;n entre un resultado falso positivo y sus determinantes &#40;caracter&#237;sticas del protocolo de lectura&#44; caracter&#237;sticas propias de la mujer y la experiencia de los radi&#243;logos&#41;Evaluar el efecto de los resultados falsos positivos sobre la adherencia de las mujeres a los programas de cribado y sobre la tasa de detecci&#243;n del c&#225;ncer en posteriores convocatorias de cribado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Riesgo acumulado de FP global&#58; 20&#44;39&#37; &#40;rango de 51&#44;4-7&#44;5&#41; y FP en pruebas invasivas 1&#44;76&#37; &#40;rango de 1&#44;6-12&#44;0&#41;&#46; Alta variabilidad en funci&#243;n de perfiles de riesgo&#46; Mayor riesgo de FP en mujeres de 40-45 a&#241;os frente a 50-55 &#40;OR &#61; 1&#44;20&#41;Menor riesgo de FP a mayor n&#250;mero de lecturas anuales y a&#241;os de experienciaMenor adherencia al cribado en las mujeres que han sufrido un FP &#40;79&#44;3&#37; frente a 85&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n del impacto de la introducci&#243;n de la mamograf&#237;a digital &#40;proyecto RAFP digital&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CantabriaCatalu&#241;a &#40;Girona&#44; PSM-Barcelona&#41;Valencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inicio de los programas con unidades digitalizadas &#40;1996-1999&#41; hasta 31&#47;12&#47;2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cohorte103&#46;613 mujeres242&#46;838 mamograf&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Objetivo principal</span>Evaluar el impacto de la introducci&#243;n de la t&#233;cnica de la mamograf&#237;a digital sobre la tasa de reconvocatoria y la de detecci&#243;n del c&#225;ncer en programas de diagn&#243;stico precoz de c&#225;ncer de mama en Espa&#241;a<span class="elsevierStyleItalic">Objetivos espec&#237;ficos</span>Evaluar si los determinantes de falso positivo son los mismos utilizando la t&#233;cnica anal&#243;gica y la digitalComparar las caracter&#237;sticas de los tumores detectados con ambas t&#233;cnicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mayor riesgo de FP en mamograf&#237;a anal&#243;gica que en mamograf&#237;a digital &#40;OR &#61; 1&#44;32&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n de la tasa de c&#225;nceres de intervalo y sus determinantes &#40;proyecto INCA&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CanariasCatalu&#241;a &#40;Girona&#44; PSM-Barcelona&#44; Sabadell&#41;GaliciaPa&#237;s VascoValencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mamograf&#237;as de cribado realizadas entre 1&#47;1&#47;2000 y 31&#47;12&#47;2006Seguimiento para la identificaci&#243;n de c&#225;nceres de intervalo&#44; hasta 30&#47;06&#47;2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cohorte646&#44;639 mujeres1&#44;511&#44;165 mamograf&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Objetivo principal</span>Estimar la tasa global y espec&#237;fica de c&#225;ncer de intervalo &#40;verdaderos c&#225;nceres de intervalo&#44; falsos negativos&#44; tumores ocultos&#44; de signos m&#237;nimos&#41; y sus determinantes<span class="elsevierStyleItalic">Objetivos espec&#237;ficos</span>Evaluar la asociaci&#243;n entre c&#225;ncer de intervalo y caracter&#237;sticas propias de la mujer y del protocolo de lectura de los programasComparar las caracter&#237;sticas biol&#243;gicas de los c&#225;nceres de intervalo y los tumores detectados en el cribado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">En proceso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PSM-BarcelonaUniversitat de Lleida y datos de programas espec&#237;ficos a determinar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Modelos probabil&#237;sticos y de simulaci&#243;nSe utilizar&#225;n los resultados de efectos adversos publicados de los proyectos anteriores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Objetivo principal</span>Dise&#241;ar modelos matem&#225;ticos que eval&#250;en el impacto en salud y el coste de distintas estrategias de cribado&#44; incluyendo informaci&#243;n tanto de los beneficios como de los efectos adversos evaluados y caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">En proceso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 02139111
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 12 7 19
2024 Octubre 85 36 121
2024 Septiembre 69 33 102
2024 Agosto 107 44 151
2024 Julio 72 22 94
2024 Junio 77 17 94
2024 Mayo 90 27 117
2024 Abril 78 28 106
2024 Marzo 76 19 95
2024 Febrero 64 39 103
2024 Enero 68 18 86
2023 Diciembre 57 18 75
2023 Noviembre 59 22 81
2023 Octubre 82 26 108
2023 Septiembre 70 18 88
2023 Agosto 45 14 59
2023 Julio 52 23 75
2023 Junio 31 17 48
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