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concierne al conjunto de la sociedad y sin duda a todos los profesionales vinculados a la salud de la poblaci&#243;n&#46; Ning&#250;n &#225;mbito de la sanidad es ajeno a estas desigualdades&#44; y sus profesionales deben implicarse en modificar la situaci&#243;n&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El propio sistema de salud es uno m&#225;s de los determinantes sociales de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; y aunque no es el m&#225;s relevante ni por s&#237; solo puede reducir las desigualdades sociales en salud&#44; no debe desestimarse su potencial contribuci&#243;n a este objetivo&#46; Una igualdad en el acceso a los servicios sanitarios&#44; una atenci&#243;n proporcional a las necesidades y el trabajo conjunto con otros sectores pueden conseguir un efecto estimable en el camino hacia la equidad efectiva en salud&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acceso universal y gratuito de nuestro Sistema Nacional de Salud ya elimina las desigualdades de gran alcance en el acceso a la asistencia sanitaria que se observan en pa&#237;ses con graves problemas de justicia distributiva en sanidad&#44; como Estados Unidos&#46; Adem&#225;s&#44; los sistemas de salud basados en el modelo de atenci&#243;n primaria de salud&#44; como el implantado en Espa&#241;a&#44; han mostrado que contribuyen con mayor efectividad a reducir las desigualdades que otros modelos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;21</span></a>&#46; No obstante&#44; las prestaciones sanitarias no se realizan a&#250;n en condiciones de igualdad efectiva tal como estableci&#243; la Ley General de Sanidad de 1986&#44; ni la atenci&#243;n primaria ha desarrollado toda su capacidad para la reducci&#243;n de las desigualdades sociales en salud&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es cierto que a la atenci&#243;n primaria de salud se le conf&#237;an de manera expl&#237;cita e impl&#237;cita m&#250;ltiples actividades con cada vez menos recursos&#44; cuando ya est&#225; desbordada por la carga asistencial que debe asumir&#46; De hecho&#44; las previsiones iniciales de que la atenci&#243;n primaria desarrollase actuaciones comunitarias se vieron impedidas en la pr&#225;ctica por la demanda cotidiana de asistencia y una preparaci&#243;n de los profesionales m&#225;s dirigida al cuidado que a cualquier otra faceta relacionada con la salud&#46; De ah&#237; que pretender la incorporaci&#243;n del principio de equidad en la pr&#225;ctica diaria puede resultar ingenuo en las condiciones actuales&#46; Sin embargo&#44; hay razones de eficiencia t&#233;cnica y de orden &#233;tico que aconsejan incorporar la equidad efectiva como principio ineluctable de actuaci&#243;n&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo se revisa el marco actual en el campo de las desigualdades sociales en salud y se presenta una serie de propuestas de actuaci&#243;n en atenci&#243;n primaria&#44; basadas en documentos de referencia nacionales e internacionales en este &#225;mbito&#44; que podr&#237;an contribuir a alcanzar la equidad en salud&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antecedentes y marco de acci&#243;n para reducir las desigualdades sociales en salud</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atenci&#243;n a los determinantes sociales de la salud est&#225; unida a la salud p&#250;blica desde sus comienzos&#44; y la b&#250;squeda de una justicia social efectiva forma parte de sus principios b&#225;sicos&#46; En los &#250;ltimos decenios&#44; el estudio de estas causas radicales de los principales problemas de salud de la poblaci&#243;n se ha incrementado sin cesar&#46; El tes&#243;n acad&#233;mico&#44; el activismo de los investigadores y de la sociedad civil&#44; junto a otras acciones&#44; han propiciado y recibido el impulso reciente de organizaciones internacionales&#44; como la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;&#44; y de instituciones como la Uni&#243;n Europea &#40;UE&#41;&#44; y se ha empezado a trabajar en el desarrollo de propuestas de acci&#243;n y pol&#237;ticas para la reducci&#243;n de las desigualdades sociales en salud&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OMS puso en marcha en 2005 la Comisi&#243;n sobre Determinantes Sociales de la Salud&#44; cuyo informe mundial final&#44; &#171;Subsanar las desigualdades en una generaci&#243;n&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; publicado en 2008&#44; supuso un hito en la sistematizaci&#243;n del abordaje de los determinantes sociales de la salud&#44; y un punto de partida para situar este tema en la agenda internacional&#46; En mayo de 2009&#44; la 62&#170; Asamblea Mundial de la Salud adopt&#243; la Resoluci&#243;n WHA 62&#46;14&#44; que supone una clara llamada a la acci&#243;n a los estados miembros para &#171;reducir las inequidades sanitarias actuando sobre los determinantes sociales de la salud&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la Regi&#243;n Europea de la OMS&#44; una comisi&#243;n presidida por Michael Marmot desarrolla ahora una revisi&#243;n sobre los determinantes sociales y la brecha en salud&#44; que pretende informar la nueva pol&#237;tica de esa instituci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; resumiendo el conocimiento disponible y proponiendo acciones de &#225;mbito nacional&#44; regional y local para ampliar y sistematizar las acciones sobre los determinantes sociales de la salud y reducir las desigualdades en salud&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las iniciativas de varias presidencias de la UE han contribuido en los &#250;ltimos a&#241;os a la priorizaci&#243;n y el desarrollo de la equidad en salud en la agenda europea&#46; De hecho&#44; la UE cuenta con un grupo de expertos en determinantes sociales y desigualdades en salud cuyo objetivo es facilitar el intercambio de buenas pr&#225;cticas para disminuir las desigualdades en salud&#46; En octubre de 2009&#44; la Comisi&#243;n Europea emiti&#243; la comunicaci&#243;n &#171;Solidaridad en materia de salud&#58; reducci&#243;n de las desigualdades en salud en la UE&#187;&#44; que supuso un gran impulso hacia el compromiso de los estados miembros con la equidad en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Durante la presidencia espa&#241;ola de la UE&#44; en junio de 2010 se aprobaron&#44; en el Consejo de Empleo&#44; Pol&#237;tica Social&#44; Sanidad y Consumidores&#44; las conclusiones &#171;Equidad y salud en todas las pol&#237;ticas&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; que constituyen un avance en el compromiso de los estados miembros&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay asimismo en el marco europeo experiencias pioneras en pol&#237;ticas para reducir las desigualdades en salud&#46; Sus caracter&#237;sticas han sido analizadas recientemente en una revisi&#243;n realizada por expertos de la Comisi&#243;n Nacional para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en Espa&#241;a &#40;CNRDSS-E&#41;&#44; y que ha incluido pa&#237;ses con pol&#237;ticas integrales &#40;Finlandia&#44; Suecia&#44; Noruega&#44; Inglaterra e Irlanda&#41; y otros con experiencias de inter&#233;s &#40;Dinamarca y Holanda&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es preciso recordar que este reconocimiento progresivo de la inequidad en salud y la consideraci&#243;n de posibles actuaciones para remediarla ha sido paralelo a la renuncia a las pol&#237;ticas p&#250;blicas redistributivas en educaci&#243;n&#44; renta&#44; vivienda&#44; empleo y otras que estuvieron en el origen de los avances sociales m&#225;s destacables y consiguieron el mayor grado de igualdad hasta ahora logrado&#46; Es decir&#44; que pese a que las desigualdades sociales en salud van escalando posiciones en las agendas pol&#237;ticas nacionales e internacionales&#44; esto se hace en momentos en que las macropol&#237;ticas dominantes ampl&#237;an las desigualdades&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; desde el campo de la salud p&#250;blica ha habido una intensa y excelente actividad investigadora sobre las desigualdades sociales en salud&#44; que ha mostrado la existencia de desigualdades socioecon&#243;micas en salud constatadas tanto por clase social&#44; sexo&#44; etnia o pa&#237;s de origen como por territorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46; Las personas de clases sociales desfavorecidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#44; las de etnia gitana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; las que residen en &#225;reas con mayor privaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a>&#44; o m&#225;s recientemente la poblaci&#243;n emigrante de pa&#237;ses pobres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#44; presentan peores condiciones de vida y de trabajo que se manifiestan en la salud&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pol&#237;ticas para reducir estas desigualdades no han sido prioritarias en la agenda pol&#237;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;29</span></a>&#44; exceptuando las dirigidas a disminuir las desigualdades por las relaciones de g&#233;nero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; pero el mayor protagonismo internacional y europeo de este tema ha favorecido que Espa&#241;a lo haya elevado recientemente en su agenda pol&#237;tica&#46; Por un lado&#44; en 2008 se estableci&#243; la reducci&#243;n de las desigualdades sociales en salud como una prioridad para la legislatura&#44; y se cre&#243; la CNRDSS-E&#44; con el objeto de elaborar una propuesta de intervenciones&#46; En mayo de 2010&#44; la comisi&#243;n present&#243; el documento &#171;Avanzando hacia la equidad&#58; propuesta de pol&#237;ticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en Espa&#241;a&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; junto con un documento que la CNRDSS-E hab&#237;a realizado previamente sobre el an&#225;lisis de la situaci&#243;n de las desigualdades en salud en Espa&#241;a y las pol&#237;ticas para reducirlas en Espa&#241;a y Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Por otro lado&#44; el 28 de mayo de 2009 se present&#243; el &#171;Informe mundial de la Comisi&#243;n de Determinantes Sociales de la Salud&#187; de la OMS en Espa&#241;a&#46; En 2010&#44; con motivo de la presidencia espa&#241;ola de la UE&#44; una de las tres prioridades de salud elegidas por el Ministerio de Sanidad&#44; Pol&#237;tica Social e Igualdad fue &#171;Innovaci&#243;n en salud p&#250;blica&#58; monitorizaci&#243;n de los determinantes sociales de la salud y reducci&#243;n de las desigualdades en salud&#187;&#46; Como apoyo t&#233;cnico para esta prioridad de la presidencia se elabor&#243; un informe en el cual participaron expertos nacionales e internacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos hechos&#44; junto a experiencias recientes en algunas comunidades aut&#243;nomas&#44; como el Plan de Salud del Pa&#237;s Vasco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#44; el nuevo Plan de Salud de Andaluc&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> o la Ley de Barrios de Catalu&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; han actuado sin&#233;rgicamente y hay ahora un contexto quiz&#225;s propicio para pasar a la acci&#243;n de &#225;mbito nacional y avanzar en la equidad en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; El enfoque de determinantes sociales en salud incide sobre el abordaje integral de la salud desde todas las pol&#237;ticas&#44; pero en nuestro contexto parece apropiado&#44; adem&#225;s de abogar por ella con todos los sectores que tienen impacto en la salud de la poblaci&#243;n&#44; incidir en el sector salud&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El informe de la CNRDSS-E&#44; al igual que el informe mundial y en l&#237;nea con la Ley General de Sanidad y la Ley de cohesi&#243;n y calidad del Sistema Nacional de Salud&#44; recoge la necesidad de actuaciones decididas en nuestro sistema de salud para avanzar en la equidad en salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; Esto concierne al conjunto del sistema de salud&#44; pero tiene especial aplicaci&#243;n en la atenci&#243;n primaria por ser la puerta de entrada al sistema&#44; por su ubicaci&#243;n local&#44; por la capacidad de acci&#243;n de su vertiente comunitaria y por las alianzas que puede establecer con otros actores del propio sistema &#40;profesionales de salud p&#250;blica o de la atenci&#243;n especializada&#41; o de otros sectores como servicios sociales&#44; educaci&#243;n&#44; etc&#46; Para que el te&#243;rico papel clave de la atenci&#243;n primaria en la reducci&#243;n de las desigualdades en salud se cumpla es preciso llevar a la pr&#225;ctica aquellas intervenciones sobre las que hay pruebas suficientes de que contribuyen a este cometido&#44; o sobre las cuales la alternativa de la inacci&#243;n haya acreditado que fracasa en el objetivo&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Integraci&#243;n de la equidad efectiva en atenci&#243;n primaria</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a que la mayor&#237;a de las desigualdades sociales en salud no est&#225;n causadas por el sistema de salud&#44; &#233;ste puede actuar al menos como amortiguador y reducir sus consecuencias&#46; En el mejor de los casos&#44; puede trabajar con otros sectores e influir para estimular las pol&#237;ticas y actuaciones de reducci&#243;n de las desigualdades en salud&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se presenta una propuesta con recomendaciones a diferentes niveles y con diversos destinatarios&#44; que pretende suscitar el debate&#44; estimular la generaci&#243;n del conocimiento en nuestro &#225;mbito e impulsar las acciones en la pr&#225;ctica&#46; Se estructuran de acuerdo a las cinco l&#237;neas de intervenci&#243;n que se mencionan en pr&#225;cticamente todos los documentos relevantes sobre reducci&#243;n de desigualdades en atenci&#243;n primaria&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> informaci&#243;n para la acci&#243;n&#44; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> capacitaci&#243;n&#44; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> participaci&#243;n&#44; <span class="elsevierStyleItalic">4&#41;</span> intersectorialidad y <span class="elsevierStyleItalic">5&#41;</span> atenci&#243;n a la salud&#46; Cada l&#237;nea de intervenci&#243;n se describe en el eje horizontal de la tabla seg&#250;n los destinatarios o sujetos de la acci&#243;n &#40;ciudadanos y comunidad&#44; equipo de atenci&#243;n primaria&#44; gesti&#243;n del centro y &#225;rea de salud&#44; pol&#237;tica de salud&#41;&#46; La ubicaci&#243;n en cada sector de la tabla es aproximada y s&#243;lo tiene intenci&#243;n descriptiva&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el espacio de este art&#237;culo no pueden analizarse con detalle cada una de las intervenciones propuestas ilustr&#225;ndolas con ejemplos concretos&#44; y menos a&#250;n identificar las barreras para su implantaci&#243;n y las estrategias para sortearlas&#46; Al respecto&#44; para el lector interesado puede ser especialmente &#250;til el acceso al <span class="elsevierStyleItalic">blog</span> de la mesa sobre &#171;Desigualdades sociales en salud&#187; del Congreso Nacional de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Familiar y Comunitaria de junio de 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; En las ponencias accesibles desde el <span class="elsevierStyleItalic">blog</span> pueden encontrarse ejemplos muy adecuados&#44; y son especialmente enriquecedores el conjunto de los comentarios vertidos&#46; Entre las propuestas hay algunos aspectos que deseamos subrayar&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay duda de que sin informaci&#243;n es dif&#237;cil que haya acci&#243;n&#44; y es necesario vigilar la prevalencia de la &#171;ley de atenci&#243;n inversa&#187;&#44; de forma que se detecten las faltas de cobertura y calidad de atenci&#243;n distribuidas socialmente&#44; sea por ejemplo en el control de la hipertensi&#243;n arterial&#44; sea en el cumplimiento terap&#233;utico o en otro aspecto asistencial&#46; Este tipo de informaci&#243;n fomenta la atenci&#243;n universal proporcional&#44; es decir&#44; la que garantiza el universalismo de una atenci&#243;n sin barreras&#44; pero que adem&#225;s modula su intensidad seg&#250;n la necesidad concreta de cada persona y de cada &#225;rea&#44; ya que la contextualizaci&#243;n de este universalismo proporcional es pertinente para cada profesional&#44; para el equipo&#44; para los gestores y para los decisores que deben establecer los mecanismos para que la atenci&#243;n primaria sea redistributiva y contribuya a la reducci&#243;n de las desigualdades sociales&#46; No es s&#243;lo una cuesti&#243;n &#233;tica de discriminaci&#243;n positiva&#44; lo es adem&#225;s de efectividad asistencial&#44; como bien se ha apuntado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#59; y la pregunta correcta es &#191;c&#243;mo puede atenderse bien sin tener en cuenta los determinantes sociales de la salud&#44; o es que acaso en prevenci&#243;n cardiovascular se desconoce el valor predictor que tienen las variables sociales tanto del desenlace como del proceso de prevenci&#243;n en s&#237; mismo&#63; Es m&#225;s&#44; puede suceder y sucede que los equipos de atenci&#243;n primaria no tengan siempre recursos para implantar acciones preventivas y de promoci&#243;n de salud con las garant&#237;as de eficiencia y seguridad necesarias&#44; y por ello mejor deben abstenerse&#44; pero la cuesti&#243;n de equidad es diferente porque &#233;sta ha de ser inherente a cualquier actuaci&#243;n&#44; aunque fuese s&#243;lo por principios de efectividad cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casi todas las intervenciones propuestas requieren iniciativas de influencia y abogac&#237;a para que puedan desarrollarse&#46; Por ello es necesario&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> que las autoridades sanitarias sientan que arriesgan la salud de la poblaci&#243;n &#40;y su puesto&#41; si no consideran los determinantes sociales de la salud y la equidad en su actividad&#44; y que los gerentes no desarrollen ninguna acci&#243;n sin tenerlos en cuenta&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> que los profesionales incorporen la equidad a su trabajo diario igual que el fonendoscopio&#44; la jeringa o la palabra&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> que en los medios sanitarios y en los de comunicaci&#243;n social se acostumbren a que los determinantes sociales y la equidad en todas sus dimensiones son inseparables de cualquier discurso sobre la salud&#59; <span class="elsevierStyleItalic">4&#41;</span> que las juntas directivas de las sociedades cient&#237;ficas se preocupen al comprobar que ninguno de sus grupos de trabajo es de determinantes sociales y que en sus documentos de recomendaciones cl&#237;nicas o preventivas est&#225; ausente la equidad&#59; <span class="elsevierStyleItalic">5&#41;</span> que la poblaci&#243;n sepa c&#243;mo su condici&#243;n afecta a su salud y al remedio o cuidado de su enfermedad&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">6&#41;</span> que los epidemi&#243;logos nos preguntemos por qu&#233; hemos conseguido que la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> empape casi todas las revistas cient&#237;ficas y hemos impregnado la ciencia sanitaria del estudio de los factores de riesgo individual&#44; y no hemos sido capaces de hacer pensar en t&#233;rminos poblacionales como aconsejaba Rose<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Y todo ello es necesario porque son muchas las barreras que surgen para implementar las propuestas recogidas&#46; Recordemos tan s&#243;lo que la formaci&#243;n sobre determinantes sociales est&#225; pr&#225;cticamente ausente en toda la trayectoria formativa de los profesionales sanitarios&#44; que las sociedades cient&#237;ficas de profesionales de atenci&#243;n primaria con pocas excepciones se gu&#237;an por enfoques asistenciales centrados en la enfermedad&#44; y que los pol&#237;ticos no captan muy bien qu&#233; quiere decir lo de las desigualdades sociales en salud&#46; Todo indica que debemos trabajar mucho m&#225;s en el &#225;mbito de la influencia&#44; ideando m&#233;todos para que los grupos activos&#44; que los hay y bien capacitados&#44; tengan mayor repercusi&#243;n p&#250;blica&#46; Crear instrumentos para esta influencia ser&#237;a un primer paso&#46; Por ejemplo&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Salud P&#250;blica y Administraci&#243;n Sanitaria puede propiciar un comit&#233; nacional de reducci&#243;n de desigualdades sociales al estilo y aprendiendo del Comit&#233; Nacional de Prevenci&#243;n del Tabaquismo&#44; con representantes del mayor n&#250;mero posible de sociedades profesionales y cient&#237;ficas&#44; e incluyendo la participaci&#243;n de los sectores de la sociedad civil y no sanitarios&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tres autores han participado en las distintas fases de preparaci&#243;n del manuscrito&#44; desde su concepci&#243;n hasta el visto bueno de la &#250;ltima versi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El sistema de salud es uno de los determinantes sociales de salud y aunque no es el m&#225;s relevante&#44; no debe desestimarse su potencial contribuci&#243;n a la reducci&#243;n de las desigualdades sociales en la salud&#46; Las caracter&#237;sticas de la atenci&#243;n primaria de salud la hacen id&#243;nea para este objetivo&#46; Una igualdad en el acceso a los servicios sanitarios&#44; una atenci&#243;n proporcional a las necesidades y el trabajo conjunto con otros sectores pueden conseguir un efecto estimable en el camino hacia la equidad efectiva en salud&#46; En este art&#237;culo se resumen los antecedentes y el marco de acci&#243;n para reducir las desigualdades sociales en salud y se presenta una s&#237;ntesis de propuestas de actuaci&#243;n en atenci&#243;n primaria para contribuir a este objetivo que se recogen en los documentos nacionales e internacionales m&#225;s relevantes sobre pol&#237;ticas de salud p&#250;blica&#46; Se pretende suscitar el debate&#44; estimular la generaci&#243;n del conocimiento ausente en nuestro &#225;mbito e impulsar las acciones en la pr&#225;ctica&#46; Las propuestas se presentan en cinco l&#237;neas de intervenci&#243;n&#58; informaci&#243;n para la acci&#243;n&#44; participaci&#243;n social&#44; capacitaci&#243;n&#59; intersectorialidad y reorientaci&#243;n de la atenci&#243;n a la salud&#46; Cada l&#237;nea de intervenci&#243;n se describe seg&#250;n los destinatarios o sujetos de la acci&#243;n &#40;ciudadanos y comunidad&#44; equipo de atenci&#243;n primaria&#44; gesti&#243;n del centro y &#225;rea de salud&#44; pol&#237;tica de salud&#41;&#46;</p>"
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        "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The health system is a social determinant of health&#46; Although not the most important determinant of health&#44; the health system&#39;s potential contribution to reducing social inequalities in health should not be underestimated&#46; Due to its characteristics&#44; primary health care is well placed to attain equity in health&#46; To make progress in achieving this goal&#44; the main measures to be considered are the removal of barriers to access to services&#44; the provision of care proportionate to need&#44; and engagement in intersectoral work&#46; This article reviews the background and framework for action to tackle social inequalities in health and provides a summary of the primary health care actions that could help to reduce social inequalities in health and are mentioned in the most important national and international documents on health policy&#46; We hope to stimulate debate&#44; promote research in the field and encourage implementation&#46; The proposals are grouped in the following five intervention lines&#58; information systems&#59; participation&#59; training&#59; intersectoral work&#59; and reorientation of health care&#46; Each intervention is ordered according to its targets &#40;population and civil society&#59; primary health team&#59; health center and health area management&#59; and health policy decision-makers&#41;&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de intervenci&#243;n</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ciudadanos y comunidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Equipo de atenci&#243;n primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Centro de salud&#193;rea de saludNivel local&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pol&#237;tica de salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">L&#237;nea de intervenci&#243;n 1&#46; Informaci&#243;n para la acci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incluir el eje de equidad en las comunicaciones p&#250;blicas sobre salud por los actores implicados&#46;Incorporar la equidad por parte de las sociedades cient&#237;ficas en sus sistemas de informaci&#243;n y evaluaci&#243;n de programas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incluir sistem&#225;ticamente las variables sociales en la historia cl&#237;nica&#46; Se propone incluir&#44; al menos&#44; m&#225;ximo nivel educativo alcanzado&#44; ocupaci&#243;n y situaci&#243;n laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;Generar y difundir conocimiento cient&#237;fico sobre posici&#243;n socioecon&#243;mica y los resultados sanitarios y sobre su mejora en el contexto asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;Generar informaci&#243;n actualizada de los recursos locales e iniciativas comunitarias&#44; incluidas organizaciones voluntarias de relevancia para los usuarios del centro de salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;43&#44;48</span></a>&#46;Disponer de procedimientos formales de informaci&#243;n cualitativa de diagn&#243;stico de los determinantes sociales de la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Conocimiento y caracterizaci&#243;n de las necesidades de la poblaci&#243;n atendida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46;Emplear los sistemas de informaci&#243;n disponibles&#44; incluyendo los sistemas de tarjeta sanitaria y las encuestas de salud comunitarias&#44; con la finalidad de informar sobre las desigualdades sociales y las inequidades en la calidad de la atenci&#243;n relevantes en atenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;Compartir informaci&#243;n y recursos de an&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;Disponer de indicadores clave seg&#250;n eje de equidad&#44; especialmente de comienzo vital y pasos cr&#237;ticos &#8211;bajo peso al nacer&#44; embarazos en adolescentes&#44; exclusi&#243;n social en juventud temprana o en adultos antes de la jubilaci&#243;n&#44; etc&#46;Establecer criterios de calidad en la aplicaci&#243;n del eje de equidad en la atenci&#243;n sanitaria &#40;accesibilidad y p&#233;rdidas en el seguimiento seg&#250;n variables sociales&#44; prioridad de la atenci&#243;n en funci&#243;n de la necesidad&#44; etc&#46;&#41; e incorporarlos a la evaluaci&#243;n de calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;Evaluar el impacto de la gesti&#243;n de atenci&#243;n primaria en la salud de la poblaci&#243;n&#44; en sus determinantes y en equidad en salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>Realizar auditor&#237;as de equidad en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n y visibilizaci&#243;n de las desigualdades en salud y de los determinantes sociales de la salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;41&#44;43</span></a>&#46;Presentaci&#243;n estrat&#233;gica de la informaci&#243;n sobre la situaci&#243;n de equidad que describa costes de las desigualdades&#44; sinergias intersectoriales y oportunidades de intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;Investigaci&#243;n y difusi&#243;n de diferencias en accesibilidad y uso a la atenci&#243;n sanitaria &#40;evidencia de la relaci&#243;n entre la posici&#243;n socioecon&#243;mica y los resultados sanitarios&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;16&#44;18&#44;44</span></a>&#46;Analizar el impacto de las pol&#237;ticas sanitarias vigentes en la equidad en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;Vigilar la inclusi&#243;n de la equidad entre los criterios de acreditaci&#243;n de la calidad de los proveedores de servicios sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;Incentivar la inclusi&#243;n de las variables relacionadas con la equidad en la investigaci&#243;n en salud&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">L&#237;nea de intervenci&#243;n 2&#46; Participaci&#243;n social</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Empoderamiento individual y comunitario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;19</span></a>&#46;Fortalecer conocimientos y habilidades individuales y colectivas para ejercer control sobre los determinantes sociales de salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;45</span></a>&#46;Promover la participaci&#243;n efectiva de la comunidad en la toma de decisiones aplicando experiencias exitosas y desarrollando &#243;rganos de participaci&#243;n efectiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;39&#44;42</span></a>&#46;Favorecer la demanda social organizada del conocimiento sobre desigualdades en salud yla adopci&#243;n de medidas para mejorar la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Informar a las personas usuarias sobre sus derechos a la asistencia y mejorar la divulgaci&#243;n y conocimiento de los derechos del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;Colaborar con los diferentes agentes sociales locales en el desarrollo de programas dirigidos al desarrollo de la poblaci&#243;n facilitando su participaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;Potenciaci&#243;n y desarrollo de los roles de enfermera y de farmac&#233;utico de &#225;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;Potenciaci&#243;n de la equidad y los determinantes sociales de la salud en las redes profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Avanzar en la orientaci&#243;n comunitaria de la atenci&#243;n primaria reconociendo y fomentando la participaci&#243;n de los profesionales en actividades y din&#225;micas interdisciplinarias de acci&#243;n comunitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;Regular la participaci&#243;n social en los procesos normativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;Establecer procedimientos formales para potenciar la participaci&#243;n social y de los profesionales en la toma de decisiones pol&#237;tica&#46;Financiar y dotar de recursos a las &#225;reas y a los centros de salud de acuerdo a los determinantes sociales de la salud y grado de desigualdad de la zona en que est&#225;n ubicados&#46;Garantizar normativamente la transparencia de las actividades p&#250;blicas&#46;Equilibrar en los organismos de participaci&#243;n la presencia de grupos&#44; de forma que se reduzca la tendencia a grupos orientados a la enfermedad y se incremente la de grupos orientados a la salud&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">L&#237;nea de intervenci&#243;n 3&#46; Formaci&#243;n y capacitaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Potenciar la alfabetizaci&#243;n sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;Influir desde las sociedades cient&#237;ficas para que la equidad se incorpore en los programas de formaci&#243;n universitarios y en los de especializaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Formaci&#243;n en conocimientos pr&#225;cticos y capacidades de aplicaci&#243;n t&#233;cnica sobre los determinantes sociales de la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;Potenciaci&#243;n de la formaci&#243;n en promoci&#243;n de la salud y prevenci&#243;n de la enfermedad enmarcada en la actuaci&#243;n sobre los determinantes sociales de la salud y difusi&#243;n de buenas pr&#225;cticas &#40;Programa de actividades comunitarias en atenci&#243;n primaria y otros&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;16&#44;39</span></a>&#46;Aprovechar las ocasiones de formaci&#243;n de grado y especializaci&#243;n para mostrar la relevancia de la equidad&#46;Generar materiales formativos que muestren la contribuci&#243;n a la efectividad cl&#237;nica y social de la incorporaci&#243;n del eje de equidad a la atenci&#243;n sanitaria&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incluir en el Programa de Formaci&#243;n Continua el enfoque de determinantes sociales de la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;Reforzar y fortalecer al personal sanitario y desarrollar su capacidad para actuar sobre los determinantes sociales de la salud asignando los recursos necesarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incorporar el enfoque de los determinantes sociales de la salud y equidad en la formaci&#243;n pregrado&#44; grado y posgrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;Incluir el enfoque de los determinantes sociales de la salud y equidad en la especialidad de medicina familiar y comunitaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;19</span></a>&#46;Fortalecer las capacidades y habilidades de gesti&#243;n de los t&#233;cnicos y de las autoridades sanitarias para abordar la equidad en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">L&#237;nea de intervenci&#243;n 4&#46; Intersectorialidad</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Establecer alianzas por parte de las asociaciones cient&#237;ficas con actores implicados en la acci&#243;n intersectorial mostrando la relevancia del enfoque de salud y equidad en salud en todas las pol&#237;ticas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Conocimiento de recursos sociosanitarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;43</span></a>&#46;Fomentar las alianzas de trabajo con otros sectores &#40;educaci&#243;n&#44; servicios sociales&#44; agentes locales&#44; salud p&#250;blica&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incluir en todos los planes y proyectos acciones intersectoriales siguiendo el eje de equidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;Desarrollo de &#243;rganos de participaci&#243;n intersectorial&#46;Incentivar a los profesionales para favorecer la acci&#243;n intersectorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Garantizar la acci&#243;n intersectorial como estrategia para mejorar los determinantes sociales de la salud y la equidad en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;Dotar de mecanismos y recursos que fomenten la equidad en salud en todos los sectores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;Creaci&#243;n de &#243;rganos intersectoriales para abordar la salud y los determinantes sociales de la salud&#46;Favorecer desde el sector salud el liderazgo de otros sectores en el abordaje de los determinantes sociales de la salud&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">L&#237;nea de intervenci&#243;n 5&#46; Reorientaci&#243;n de la atenci&#243;n a la salud</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Avanzar en la orientaci&#243;n comunitaria de la atenci&#243;n primaria reconociendo y fomentando la participaci&#243;n de los profesionales en actividades y din&#225;micas interdisciplinarias de acci&#243;n comunitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;Desarrollar por las sociedades cient&#237;ficas procedimientos para incluir la equidad en todas sus actuaciones &#40;recomendaciones preventivas&#44; gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Considerar el impacto de la pr&#225;ctica diaria en las desigualdades en salud y de intervenciones focalizadas como complemento a los mecanismos de cobertura universal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;42</span></a>&#46;Ampliar los servicios de captaci&#243;n en la calle y domicilios de poblaci&#243;n no atendida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;39</span></a>&#46;Atenci&#243;n integral de la persona en funci&#243;n de sus necesidades dedicando tiempo a considerar las causas radicales de sus problemas de salud y dedicando tiempo y esfuerzo de forma proporcional a la necesidad&#46;Conocer el contexto y los determinantes sociales de salud del &#225;rea geogr&#225;fica atendida&#46;Identificar grupos que no acceden y facilitar su cobertura&#46;Disponer de informaci&#243;n escrita y sencilla sobre los recursos sociales locales para proporcionar a los ciudadanos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desarrollo de estructuras para potenciar la acci&#243;n comunitaria en salud de los equipos de atenci&#243;n primaria&#44; en colaboraci&#243;n con otros sectores &#40;educaci&#243;n&#44; servicios sociales&#44; agentes locales&#44; salud p&#250;blica&#44; etc&#46;&#41;&#46;Establecer procedimientos para atender las circunstancias y necesidades de los grupos sociales desfavorecidos y marginados&#44; y para eliminar las barreras existentes de accesibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;40</span></a>&#46;Adecuar el conjunto de recursos proporcionalmente a las necesidades de la poblaci&#243;n&#44; equilibrando la densidad de profesionales de salud proporcionalmente al nivel social de la poblaci&#243;n con refuerzo en &#225;reas desfavorecidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;17</span></a>&#46;Asegurar que no existan desigualdades en la cartera de servicios ofertada en los distintos puntos de atenci&#243;n&#46;Reducir las barreras administrativas al empadronamiento y a la consecuci&#243;n de la tarjeta sanitaria en todos los centros y vigilar inequidades en las pr&#225;cticas locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;Potenciar la implicaci&#243;n de los profesionales en la calidad de los servicios p&#250;blicos con especial &#233;nfasis en la eliminaci&#243;n de desigualdades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;Proporcionar servicios adaptados a la poblaci&#243;n &#40;p&#46; ej&#46; competencia cultural o flexibilidad de horarios&#41; con especial atenci&#243;n a grupos en situaci&#243;n de vulnerabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;Garantizar condiciones de empleo y trabajo dignas y justas a los profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desarrollar sistemas sanitarios de cobertura universal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;18&#44;42</span></a> con enfoque selectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; organizados en torno a la atenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;21</span></a> y con una configuraci&#243;n que asegure que la equidad es una prioridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;Implementar servicios integrales de atenci&#243;n primaria con potenciaci&#243;n de una prevenci&#243;n y promoci&#243;n basada en los determinantes sociales de la salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17&#44;45</span></a>&#46;Establecer sistemas de acreditaci&#243;n como incentivo &#8211;&#250;nicos con capacidad de formaci&#243;n especializada y con especial dotaci&#243;n de recursos- a los centros de salud que incorporan la orientaci&#243;n comunitaria y los principios de equidad y equidad en salud en su actuaci&#243;n&#46;Desarrollar y cumplir la ley general de sanidad&#44; la de cohesi&#243;n y calidad&#44; y las promulgadas o futuras de salud p&#250;blica&#46;Abogac&#237;a e influencia de la agenda nacional&#44; para potenciar el compromiso gubernamental con la equidad en salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#8211;43</span></a>&#46;Fortalecer el liderazgo del sector p&#250;blico en la financiaci&#243;n de sistemas de atenci&#243;n de la salud equitativos&#44; que garanticen el acceso universal a la atenci&#243;n&#44; independientemente de la capacidad de pago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;Promover la equidad efectiva en acceso&#44; uso y resultados estableciendo sistemas para compartir buenas pr&#225;cticas&#44; comisiones auton&#243;micas o nacionales de apoyo en equidad y proporcionar herramientas de intervenci&#243;n en equidad para gerentes y profesionales de atenci&#243;n primaria&#46;Adoptar un marco basado en los determinantes sociales de la salud&#44; favoreciendo las intervenciones integradas multinivel &#40;local&#44; regional&#44; nacional&#41;&#46;Ampliar la cobertura de prestaciones deficitarias a costa de la medicalizaci&#243;n innecesaria &#40;bucodental&#44; rehabilitaci&#243;n&#44; gratuidad de algunos medicamentos&#44; ayudas visuales y auditivas&#44; etc&#46;&#41; priorizando por criterios de equidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;Redistribuci&#243;n de recursos con criterios de equidad social&#44; garantizando que las &#225;reas o grupos menos favorecidos tengan m&#225;s servicios e igual calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;Favorecer que las infraestructuras sean preferentemente de propiedad y gesti&#243;n p&#250;blicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;Desaconsejar copago como instrumento para paliar problemas de financiaci&#243;n de la atenci&#243;n por sus impactos regresivos en la equidad econ&#243;mica y la salud&#46;Establecimiento de condiciones estructurales que permitan la reorientaci&#243;n de la atenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Las desigualdades sociales en salud y la atención primaria. Informe SESPAS 2012
Social inequalities in health and primary care. SESPAS Report 2012
Ildefonso Hernández-Aguadoa,b,
Autor para correspondencia
ihernandez@umh.es

Autor para correspondencia.
, María Santaolaya Cesterosc, Pilar Campos Estebanc
a Departamento de Salud Pública, Historia de la Ciencia y Ginecología, Universidad Miguel Hernández, Alicante, España
b CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España
c Área de Promoción de la Salud, Dirección General de la Salud Pública, Calidad e Innovación, Ministerio de Sanidad, Servivios Sociales e Igualdad, Madrid, España
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concierne al conjunto de la sociedad y sin duda a todos los profesionales vinculados a la salud de la poblaci&#243;n&#46; Ning&#250;n &#225;mbito de la sanidad es ajeno a estas desigualdades&#44; y sus profesionales deben implicarse en modificar la situaci&#243;n&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El propio sistema de salud es uno m&#225;s de los determinantes sociales de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; y aunque no es el m&#225;s relevante ni por s&#237; solo puede reducir las desigualdades sociales en salud&#44; no debe desestimarse su potencial contribuci&#243;n a este objetivo&#46; Una igualdad en el acceso a los servicios sanitarios&#44; una atenci&#243;n proporcional a las necesidades y el trabajo conjunto con otros sectores pueden conseguir un efecto estimable en el camino hacia la equidad efectiva en salud&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acceso universal y gratuito de nuestro Sistema Nacional de Salud ya elimina las desigualdades de gran alcance en el acceso a la asistencia sanitaria que se observan en pa&#237;ses con graves problemas de justicia distributiva en sanidad&#44; como Estados Unidos&#46; Adem&#225;s&#44; los sistemas de salud basados en el modelo de atenci&#243;n primaria de salud&#44; como el implantado en Espa&#241;a&#44; han mostrado que contribuyen con mayor efectividad a reducir las desigualdades que otros modelos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;21</span></a>&#46; No obstante&#44; las prestaciones sanitarias no se realizan a&#250;n en condiciones de igualdad efectiva tal como estableci&#243; la Ley General de Sanidad de 1986&#44; ni la atenci&#243;n primaria ha desarrollado toda su capacidad para la reducci&#243;n de las desigualdades sociales en salud&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es cierto que a la atenci&#243;n primaria de salud se le conf&#237;an de manera expl&#237;cita e impl&#237;cita m&#250;ltiples actividades con cada vez menos recursos&#44; cuando ya est&#225; desbordada por la carga asistencial que debe asumir&#46; De hecho&#44; las previsiones iniciales de que la atenci&#243;n primaria desarrollase actuaciones comunitarias se vieron impedidas en la pr&#225;ctica por la demanda cotidiana de asistencia y una preparaci&#243;n de los profesionales m&#225;s dirigida al cuidado que a cualquier otra faceta relacionada con la salud&#46; De ah&#237; que pretender la incorporaci&#243;n del principio de equidad en la pr&#225;ctica diaria puede resultar ingenuo en las condiciones actuales&#46; Sin embargo&#44; hay razones de eficiencia t&#233;cnica y de orden &#233;tico que aconsejan incorporar la equidad efectiva como principio ineluctable de actuaci&#243;n&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo se revisa el marco actual en el campo de las desigualdades sociales en salud y se presenta una serie de propuestas de actuaci&#243;n en atenci&#243;n primaria&#44; basadas en documentos de referencia nacionales e internacionales en este &#225;mbito&#44; que podr&#237;an contribuir a alcanzar la equidad en salud&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antecedentes y marco de acci&#243;n para reducir las desigualdades sociales en salud</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atenci&#243;n a los determinantes sociales de la salud est&#225; unida a la salud p&#250;blica desde sus comienzos&#44; y la b&#250;squeda de una justicia social efectiva forma parte de sus principios b&#225;sicos&#46; En los &#250;ltimos decenios&#44; el estudio de estas causas radicales de los principales problemas de salud de la poblaci&#243;n se ha incrementado sin cesar&#46; El tes&#243;n acad&#233;mico&#44; el activismo de los investigadores y de la sociedad civil&#44; junto a otras acciones&#44; han propiciado y recibido el impulso reciente de organizaciones internacionales&#44; como la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;&#44; y de instituciones como la Uni&#243;n Europea &#40;UE&#41;&#44; y se ha empezado a trabajar en el desarrollo de propuestas de acci&#243;n y pol&#237;ticas para la reducci&#243;n de las desigualdades sociales en salud&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OMS puso en marcha en 2005 la Comisi&#243;n sobre Determinantes Sociales de la Salud&#44; cuyo informe mundial final&#44; &#171;Subsanar las desigualdades en una generaci&#243;n&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; publicado en 2008&#44; supuso un hito en la sistematizaci&#243;n del abordaje de los determinantes sociales de la salud&#44; y un punto de partida para situar este tema en la agenda internacional&#46; En mayo de 2009&#44; la 62&#170; Asamblea Mundial de la Salud adopt&#243; la Resoluci&#243;n WHA 62&#46;14&#44; que supone una clara llamada a la acci&#243;n a los estados miembros para &#171;reducir las inequidades sanitarias actuando sobre los determinantes sociales de la salud&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la Regi&#243;n Europea de la OMS&#44; una comisi&#243;n presidida por Michael Marmot desarrolla ahora una revisi&#243;n sobre los determinantes sociales y la brecha en salud&#44; que pretende informar la nueva pol&#237;tica de esa instituci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; resumiendo el conocimiento disponible y proponiendo acciones de &#225;mbito nacional&#44; regional y local para ampliar y sistematizar las acciones sobre los determinantes sociales de la salud y reducir las desigualdades en salud&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las iniciativas de varias presidencias de la UE han contribuido en los &#250;ltimos a&#241;os a la priorizaci&#243;n y el desarrollo de la equidad en salud en la agenda europea&#46; De hecho&#44; la UE cuenta con un grupo de expertos en determinantes sociales y desigualdades en salud cuyo objetivo es facilitar el intercambio de buenas pr&#225;cticas para disminuir las desigualdades en salud&#46; En octubre de 2009&#44; la Comisi&#243;n Europea emiti&#243; la comunicaci&#243;n &#171;Solidaridad en materia de salud&#58; reducci&#243;n de las desigualdades en salud en la UE&#187;&#44; que supuso un gran impulso hacia el compromiso de los estados miembros con la equidad en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Durante la presidencia espa&#241;ola de la UE&#44; en junio de 2010 se aprobaron&#44; en el Consejo de Empleo&#44; Pol&#237;tica Social&#44; Sanidad y Consumidores&#44; las conclusiones &#171;Equidad y salud en todas las pol&#237;ticas&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; que constituyen un avance en el compromiso de los estados miembros&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay asimismo en el marco europeo experiencias pioneras en pol&#237;ticas para reducir las desigualdades en salud&#46; Sus caracter&#237;sticas han sido analizadas recientemente en una revisi&#243;n realizada por expertos de la Comisi&#243;n Nacional para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en Espa&#241;a &#40;CNRDSS-E&#41;&#44; y que ha incluido pa&#237;ses con pol&#237;ticas integrales &#40;Finlandia&#44; Suecia&#44; Noruega&#44; Inglaterra e Irlanda&#41; y otros con experiencias de inter&#233;s &#40;Dinamarca y Holanda&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es preciso recordar que este reconocimiento progresivo de la inequidad en salud y la consideraci&#243;n de posibles actuaciones para remediarla ha sido paralelo a la renuncia a las pol&#237;ticas p&#250;blicas redistributivas en educaci&#243;n&#44; renta&#44; vivienda&#44; empleo y otras que estuvieron en el origen de los avances sociales m&#225;s destacables y consiguieron el mayor grado de igualdad hasta ahora logrado&#46; Es decir&#44; que pese a que las desigualdades sociales en salud van escalando posiciones en las agendas pol&#237;ticas nacionales e internacionales&#44; esto se hace en momentos en que las macropol&#237;ticas dominantes ampl&#237;an las desigualdades&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; desde el campo de la salud p&#250;blica ha habido una intensa y excelente actividad investigadora sobre las desigualdades sociales en salud&#44; que ha mostrado la existencia de desigualdades socioecon&#243;micas en salud constatadas tanto por clase social&#44; sexo&#44; etnia o pa&#237;s de origen como por territorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46; Las personas de clases sociales desfavorecidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#44; las de etnia gitana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; las que residen en &#225;reas con mayor privaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a>&#44; o m&#225;s recientemente la poblaci&#243;n emigrante de pa&#237;ses pobres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#44; presentan peores condiciones de vida y de trabajo que se manifiestan en la salud&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pol&#237;ticas para reducir estas desigualdades no han sido prioritarias en la agenda pol&#237;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;29</span></a>&#44; exceptuando las dirigidas a disminuir las desigualdades por las relaciones de g&#233;nero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; pero el mayor protagonismo internacional y europeo de este tema ha favorecido que Espa&#241;a lo haya elevado recientemente en su agenda pol&#237;tica&#46; Por un lado&#44; en 2008 se estableci&#243; la reducci&#243;n de las desigualdades sociales en salud como una prioridad para la legislatura&#44; y se cre&#243; la CNRDSS-E&#44; con el objeto de elaborar una propuesta de intervenciones&#46; En mayo de 2010&#44; la comisi&#243;n present&#243; el documento &#171;Avanzando hacia la equidad&#58; propuesta de pol&#237;ticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en Espa&#241;a&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; junto con un documento que la CNRDSS-E hab&#237;a realizado previamente sobre el an&#225;lisis de la situaci&#243;n de las desigualdades en salud en Espa&#241;a y las pol&#237;ticas para reducirlas en Espa&#241;a y Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Por otro lado&#44; el 28 de mayo de 2009 se present&#243; el &#171;Informe mundial de la Comisi&#243;n de Determinantes Sociales de la Salud&#187; de la OMS en Espa&#241;a&#46; En 2010&#44; con motivo de la presidencia espa&#241;ola de la UE&#44; una de las tres prioridades de salud elegidas por el Ministerio de Sanidad&#44; Pol&#237;tica Social e Igualdad fue &#171;Innovaci&#243;n en salud p&#250;blica&#58; monitorizaci&#243;n de los determinantes sociales de la salud y reducci&#243;n de las desigualdades en salud&#187;&#46; Como apoyo t&#233;cnico para esta prioridad de la presidencia se elabor&#243; un informe en el cual participaron expertos nacionales e internacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos hechos&#44; junto a experiencias recientes en algunas comunidades aut&#243;nomas&#44; como el Plan de Salud del Pa&#237;s Vasco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#44; el nuevo Plan de Salud de Andaluc&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> o la Ley de Barrios de Catalu&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; han actuado sin&#233;rgicamente y hay ahora un contexto quiz&#225;s propicio para pasar a la acci&#243;n de &#225;mbito nacional y avanzar en la equidad en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; El enfoque de determinantes sociales en salud incide sobre el abordaje integral de la salud desde todas las pol&#237;ticas&#44; pero en nuestro contexto parece apropiado&#44; adem&#225;s de abogar por ella con todos los sectores que tienen impacto en la salud de la poblaci&#243;n&#44; incidir en el sector salud&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El informe de la CNRDSS-E&#44; al igual que el informe mundial y en l&#237;nea con la Ley General de Sanidad y la Ley de cohesi&#243;n y calidad del Sistema Nacional de Salud&#44; recoge la necesidad de actuaciones decididas en nuestro sistema de salud para avanzar en la equidad en salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; Esto concierne al conjunto del sistema de salud&#44; pero tiene especial aplicaci&#243;n en la atenci&#243;n primaria por ser la puerta de entrada al sistema&#44; por su ubicaci&#243;n local&#44; por la capacidad de acci&#243;n de su vertiente comunitaria y por las alianzas que puede establecer con otros actores del propio sistema &#40;profesionales de salud p&#250;blica o de la atenci&#243;n especializada&#41; o de otros sectores como servicios sociales&#44; educaci&#243;n&#44; etc&#46; Para que el te&#243;rico papel clave de la atenci&#243;n primaria en la reducci&#243;n de las desigualdades en salud se cumpla es preciso llevar a la pr&#225;ctica aquellas intervenciones sobre las que hay pruebas suficientes de que contribuyen a este cometido&#44; o sobre las cuales la alternativa de la inacci&#243;n haya acreditado que fracasa en el objetivo&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Integraci&#243;n de la equidad efectiva en atenci&#243;n primaria</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a que la mayor&#237;a de las desigualdades sociales en salud no est&#225;n causadas por el sistema de salud&#44; &#233;ste puede actuar al menos como amortiguador y reducir sus consecuencias&#46; En el mejor de los casos&#44; puede trabajar con otros sectores e influir para estimular las pol&#237;ticas y actuaciones de reducci&#243;n de las desigualdades en salud&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se presenta una propuesta con recomendaciones a diferentes niveles y con diversos destinatarios&#44; que pretende suscitar el debate&#44; estimular la generaci&#243;n del conocimiento en nuestro &#225;mbito e impulsar las acciones en la pr&#225;ctica&#46; Se estructuran de acuerdo a las cinco l&#237;neas de intervenci&#243;n que se mencionan en pr&#225;cticamente todos los documentos relevantes sobre reducci&#243;n de desigualdades en atenci&#243;n primaria&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> informaci&#243;n para la acci&#243;n&#44; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> capacitaci&#243;n&#44; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> participaci&#243;n&#44; <span class="elsevierStyleItalic">4&#41;</span> intersectorialidad y <span class="elsevierStyleItalic">5&#41;</span> atenci&#243;n a la salud&#46; Cada l&#237;nea de intervenci&#243;n se describe en el eje horizontal de la tabla seg&#250;n los destinatarios o sujetos de la acci&#243;n &#40;ciudadanos y comunidad&#44; equipo de atenci&#243;n primaria&#44; gesti&#243;n del centro y &#225;rea de salud&#44; pol&#237;tica de salud&#41;&#46; La ubicaci&#243;n en cada sector de la tabla es aproximada y s&#243;lo tiene intenci&#243;n descriptiva&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el espacio de este art&#237;culo no pueden analizarse con detalle cada una de las intervenciones propuestas ilustr&#225;ndolas con ejemplos concretos&#44; y menos a&#250;n identificar las barreras para su implantaci&#243;n y las estrategias para sortearlas&#46; Al respecto&#44; para el lector interesado puede ser especialmente &#250;til el acceso al <span class="elsevierStyleItalic">blog</span> de la mesa sobre &#171;Desigualdades sociales en salud&#187; del Congreso Nacional de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Familiar y Comunitaria de junio de 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; En las ponencias accesibles desde el <span class="elsevierStyleItalic">blog</span> pueden encontrarse ejemplos muy adecuados&#44; y son especialmente enriquecedores el conjunto de los comentarios vertidos&#46; Entre las propuestas hay algunos aspectos que deseamos subrayar&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay duda de que sin informaci&#243;n es dif&#237;cil que haya acci&#243;n&#44; y es necesario vigilar la prevalencia de la &#171;ley de atenci&#243;n inversa&#187;&#44; de forma que se detecten las faltas de cobertura y calidad de atenci&#243;n distribuidas socialmente&#44; sea por ejemplo en el control de la hipertensi&#243;n arterial&#44; sea en el cumplimiento terap&#233;utico o en otro aspecto asistencial&#46; Este tipo de informaci&#243;n fomenta la atenci&#243;n universal proporcional&#44; es decir&#44; la que garantiza el universalismo de una atenci&#243;n sin barreras&#44; pero que adem&#225;s modula su intensidad seg&#250;n la necesidad concreta de cada persona y de cada &#225;rea&#44; ya que la contextualizaci&#243;n de este universalismo proporcional es pertinente para cada profesional&#44; para el equipo&#44; para los gestores y para los decisores que deben establecer los mecanismos para que la atenci&#243;n primaria sea redistributiva y contribuya a la reducci&#243;n de las desigualdades sociales&#46; No es s&#243;lo una cuesti&#243;n &#233;tica de discriminaci&#243;n positiva&#44; lo es adem&#225;s de efectividad asistencial&#44; como bien se ha apuntado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#59; y la pregunta correcta es &#191;c&#243;mo puede atenderse bien sin tener en cuenta los determinantes sociales de la salud&#44; o es que acaso en prevenci&#243;n cardiovascular se desconoce el valor predictor que tienen las variables sociales tanto del desenlace como del proceso de prevenci&#243;n en s&#237; mismo&#63; Es m&#225;s&#44; puede suceder y sucede que los equipos de atenci&#243;n primaria no tengan siempre recursos para implantar acciones preventivas y de promoci&#243;n de salud con las garant&#237;as de eficiencia y seguridad necesarias&#44; y por ello mejor deben abstenerse&#44; pero la cuesti&#243;n de equidad es diferente porque &#233;sta ha de ser inherente a cualquier actuaci&#243;n&#44; aunque fuese s&#243;lo por principios de efectividad cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casi todas las intervenciones propuestas requieren iniciativas de influencia y abogac&#237;a para que puedan desarrollarse&#46; Por ello es necesario&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> que las autoridades sanitarias sientan que arriesgan la salud de la poblaci&#243;n &#40;y su puesto&#41; si no consideran los determinantes sociales de la salud y la equidad en su actividad&#44; y que los gerentes no desarrollen ninguna acci&#243;n sin tenerlos en cuenta&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> que los profesionales incorporen la equidad a su trabajo diario igual que el fonendoscopio&#44; la jeringa o la palabra&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> que en los medios sanitarios y en los de comunicaci&#243;n social se acostumbren a que los determinantes sociales y la equidad en todas sus dimensiones son inseparables de cualquier discurso sobre la salud&#59; <span class="elsevierStyleItalic">4&#41;</span> que las juntas directivas de las sociedades cient&#237;ficas se preocupen al comprobar que ninguno de sus grupos de trabajo es de determinantes sociales y que en sus documentos de recomendaciones cl&#237;nicas o preventivas est&#225; ausente la equidad&#59; <span class="elsevierStyleItalic">5&#41;</span> que la poblaci&#243;n sepa c&#243;mo su condici&#243;n afecta a su salud y al remedio o cuidado de su enfermedad&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">6&#41;</span> que los epidemi&#243;logos nos preguntemos por qu&#233; hemos conseguido que la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> empape casi todas las revistas cient&#237;ficas y hemos impregnado la ciencia sanitaria del estudio de los factores de riesgo individual&#44; y no hemos sido capaces de hacer pensar en t&#233;rminos poblacionales como aconsejaba Rose<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Y todo ello es necesario porque son muchas las barreras que surgen para implementar las propuestas recogidas&#46; Recordemos tan s&#243;lo que la formaci&#243;n sobre determinantes sociales est&#225; pr&#225;cticamente ausente en toda la trayectoria formativa de los profesionales sanitarios&#44; que las sociedades cient&#237;ficas de profesionales de atenci&#243;n primaria con pocas excepciones se gu&#237;an por enfoques asistenciales centrados en la enfermedad&#44; y que los pol&#237;ticos no captan muy bien qu&#233; quiere decir lo de las desigualdades sociales en salud&#46; Todo indica que debemos trabajar mucho m&#225;s en el &#225;mbito de la influencia&#44; ideando m&#233;todos para que los grupos activos&#44; que los hay y bien capacitados&#44; tengan mayor repercusi&#243;n p&#250;blica&#46; Crear instrumentos para esta influencia ser&#237;a un primer paso&#46; Por ejemplo&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Salud P&#250;blica y Administraci&#243;n Sanitaria puede propiciar un comit&#233; nacional de reducci&#243;n de desigualdades sociales al estilo y aprendiendo del Comit&#233; Nacional de Prevenci&#243;n del Tabaquismo&#44; con representantes del mayor n&#250;mero posible de sociedades profesionales y cient&#237;ficas&#44; e incluyendo la participaci&#243;n de los sectores de la sociedad civil y no sanitarios&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tres autores han participado en las distintas fases de preparaci&#243;n del manuscrito&#44; desde su concepci&#243;n hasta el visto bueno de la &#250;ltima versi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de intervenci&#243;n</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Centro de salud&#193;rea de saludNivel local&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incluir el eje de equidad en las comunicaciones p&#250;blicas sobre salud por los actores implicados&#46;Incorporar la equidad por parte de las sociedades cient&#237;ficas en sus sistemas de informaci&#243;n y evaluaci&#243;n de programas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incluir sistem&#225;ticamente las variables sociales en la historia cl&#237;nica&#46; Se propone incluir&#44; al menos&#44; m&#225;ximo nivel educativo alcanzado&#44; ocupaci&#243;n y situaci&#243;n laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;Generar y difundir conocimiento cient&#237;fico sobre posici&#243;n socioecon&#243;mica y los resultados sanitarios y sobre su mejora en el contexto asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;Generar informaci&#243;n actualizada de los recursos locales e iniciativas comunitarias&#44; incluidas organizaciones voluntarias de relevancia para los usuarios del centro de salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;43&#44;48</span></a>&#46;Disponer de procedimientos formales de informaci&#243;n cualitativa de diagn&#243;stico de los determinantes sociales de la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Conocimiento y caracterizaci&#243;n de las necesidades de la poblaci&#243;n atendida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46;Emplear los sistemas de informaci&#243;n disponibles&#44; incluyendo los sistemas de tarjeta sanitaria y las encuestas de salud comunitarias&#44; con la finalidad de informar sobre las desigualdades sociales y las inequidades en la calidad de la atenci&#243;n relevantes en atenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;Compartir informaci&#243;n y recursos de an&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;Disponer de indicadores clave seg&#250;n eje de equidad&#44; especialmente de comienzo vital y pasos cr&#237;ticos &#8211;bajo peso al nacer&#44; embarazos en adolescentes&#44; exclusi&#243;n social en juventud temprana o en adultos antes de la jubilaci&#243;n&#44; etc&#46;Establecer criterios de calidad en la aplicaci&#243;n del eje de equidad en la atenci&#243;n sanitaria &#40;accesibilidad y p&#233;rdidas en el seguimiento seg&#250;n variables sociales&#44; prioridad de la atenci&#243;n en funci&#243;n de la necesidad&#44; etc&#46;&#41; e incorporarlos a la evaluaci&#243;n de calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;Evaluar el impacto de la gesti&#243;n de atenci&#243;n primaria en la salud de la poblaci&#243;n&#44; en sus determinantes y en equidad en salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>Realizar auditor&#237;as de equidad en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n y visibilizaci&#243;n de las desigualdades en salud y de los determinantes sociales de la salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;41&#44;43</span></a>&#46;Presentaci&#243;n estrat&#233;gica de la informaci&#243;n sobre la situaci&#243;n de equidad que describa costes de las desigualdades&#44; sinergias intersectoriales y oportunidades de intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;Investigaci&#243;n y difusi&#243;n de diferencias en accesibilidad y uso a la atenci&#243;n sanitaria &#40;evidencia de la relaci&#243;n entre la posici&#243;n socioecon&#243;mica y los resultados sanitarios&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;16&#44;18&#44;44</span></a>&#46;Analizar el impacto de las pol&#237;ticas sanitarias vigentes en la equidad en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;Vigilar la inclusi&#243;n de la equidad entre los criterios de acreditaci&#243;n de la calidad de los proveedores de servicios sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;Incentivar la inclusi&#243;n de las variables relacionadas con la equidad en la investigaci&#243;n en salud&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">L&#237;nea de intervenci&#243;n 2&#46; Participaci&#243;n social</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Empoderamiento individual y comunitario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;19</span></a>&#46;Fortalecer conocimientos y habilidades individuales y colectivas para ejercer control sobre los determinantes sociales de salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;45</span></a>&#46;Promover la participaci&#243;n efectiva de la comunidad en la toma de decisiones aplicando experiencias exitosas y desarrollando &#243;rganos de participaci&#243;n efectiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;39&#44;42</span></a>&#46;Favorecer la demanda social organizada del conocimiento sobre desigualdades en salud yla adopci&#243;n de medidas para mejorar la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Informar a las personas usuarias sobre sus derechos a la asistencia y mejorar la divulgaci&#243;n y conocimiento de los derechos del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;Colaborar con los diferentes agentes sociales locales en el desarrollo de programas dirigidos al desarrollo de la poblaci&#243;n facilitando su participaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;Potenciaci&#243;n y desarrollo de los roles de enfermera y de farmac&#233;utico de &#225;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;Potenciaci&#243;n de la equidad y los determinantes sociales de la salud en las redes profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Avanzar en la orientaci&#243;n comunitaria de la atenci&#243;n primaria reconociendo y fomentando la participaci&#243;n de los profesionales en actividades y din&#225;micas interdisciplinarias de acci&#243;n comunitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;Regular la participaci&#243;n social en los procesos normativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;Establecer procedimientos formales para potenciar la participaci&#243;n social y de los profesionales en la toma de decisiones pol&#237;tica&#46;Financiar y dotar de recursos a las &#225;reas y a los centros de salud de acuerdo a los determinantes sociales de la salud y grado de desigualdad de la zona en que est&#225;n ubicados&#46;Garantizar normativamente la transparencia de las actividades p&#250;blicas&#46;Equilibrar en los organismos de participaci&#243;n la presencia de grupos&#44; de forma que se reduzca la tendencia a grupos orientados a la enfermedad y se incremente la de grupos orientados a la salud&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">L&#237;nea de intervenci&#243;n 3&#46; Formaci&#243;n y capacitaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Potenciar la alfabetizaci&#243;n sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;Influir desde las sociedades cient&#237;ficas para que la equidad se incorpore en los programas de formaci&#243;n universitarios y en los de especializaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Formaci&#243;n en conocimientos pr&#225;cticos y capacidades de aplicaci&#243;n t&#233;cnica sobre los determinantes sociales de la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;Potenciaci&#243;n de la formaci&#243;n en promoci&#243;n de la salud y prevenci&#243;n de la enfermedad enmarcada en la actuaci&#243;n sobre los determinantes sociales de la salud y difusi&#243;n de buenas pr&#225;cticas &#40;Programa de actividades comunitarias en atenci&#243;n primaria y otros&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;16&#44;39</span></a>&#46;Aprovechar las ocasiones de formaci&#243;n de grado y especializaci&#243;n para mostrar la relevancia de la equidad&#46;Generar materiales formativos que muestren la contribuci&#243;n a la efectividad cl&#237;nica y social de la incorporaci&#243;n del eje de equidad a la atenci&#243;n sanitaria&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incluir en el Programa de Formaci&#243;n Continua el enfoque de determinantes sociales de la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;Reforzar y fortalecer al personal sanitario y desarrollar su capacidad para actuar sobre los determinantes sociales de la salud asignando los recursos necesarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incorporar el enfoque de los determinantes sociales de la salud y equidad en la formaci&#243;n pregrado&#44; grado y posgrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;Incluir el enfoque de los determinantes sociales de la salud y equidad en la especialidad de medicina familiar y comunitaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;19</span></a>&#46;Fortalecer las capacidades y habilidades de gesti&#243;n de los t&#233;cnicos y de las autoridades sanitarias para abordar la equidad en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">L&#237;nea de intervenci&#243;n 4&#46; Intersectorialidad</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Establecer alianzas por parte de las asociaciones cient&#237;ficas con actores implicados en la acci&#243;n intersectorial mostrando la relevancia del enfoque de salud y equidad en salud en todas las pol&#237;ticas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Conocimiento de recursos sociosanitarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;43</span></a>&#46;Fomentar las alianzas de trabajo con otros sectores &#40;educaci&#243;n&#44; servicios sociales&#44; agentes locales&#44; salud p&#250;blica&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incluir en todos los planes y proyectos acciones intersectoriales siguiendo el eje de equidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;Desarrollo de &#243;rganos de participaci&#243;n intersectorial&#46;Incentivar a los profesionales para favorecer la acci&#243;n intersectorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Garantizar la acci&#243;n intersectorial como estrategia para mejorar los determinantes sociales de la salud y la equidad en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;Dotar de mecanismos y recursos que fomenten la equidad en salud en todos los sectores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;Creaci&#243;n de &#243;rganos intersectoriales para abordar la salud y los determinantes sociales de la salud&#46;Favorecer desde el sector salud el liderazgo de otros sectores en el abordaje de los determinantes sociales de la salud&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">L&#237;nea de intervenci&#243;n 5&#46; Reorientaci&#243;n de la atenci&#243;n a la salud</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Avanzar en la orientaci&#243;n comunitaria de la atenci&#243;n primaria reconociendo y fomentando la participaci&#243;n de los profesionales en actividades y din&#225;micas interdisciplinarias de acci&#243;n comunitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;Desarrollar por las sociedades cient&#237;ficas procedimientos para incluir la equidad en todas sus actuaciones &#40;recomendaciones preventivas&#44; gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Considerar el impacto de la pr&#225;ctica diaria en las desigualdades en salud y de intervenciones focalizadas como complemento a los mecanismos de cobertura universal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;42</span></a>&#46;Ampliar los servicios de captaci&#243;n en la calle y domicilios de poblaci&#243;n no atendida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;39</span></a>&#46;Atenci&#243;n integral de la persona en funci&#243;n de sus necesidades dedicando tiempo a considerar las causas radicales de sus problemas de salud y dedicando tiempo y esfuerzo de forma proporcional a la necesidad&#46;Conocer el contexto y los determinantes sociales de salud del &#225;rea geogr&#225;fica atendida&#46;Identificar grupos que no acceden y facilitar su cobertura&#46;Disponer de informaci&#243;n escrita y sencilla sobre los recursos sociales locales para proporcionar a los ciudadanos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Desarrollo de estructuras para potenciar la acci&#243;n comunitaria en salud de los equipos de atenci&#243;n primaria&#44; en colaboraci&#243;n con otros sectores &#40;educaci&#243;n&#44; servicios sociales&#44; agentes locales&#44; salud p&#250;blica&#44; etc&#46;&#41;&#46;Establecer procedimientos para atender las circunstancias y necesidades de los grupos sociales desfavorecidos y marginados&#44; y para eliminar las barreras existentes de accesibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;40</span></a>&#46;Adecuar el conjunto de recursos proporcionalmente a las necesidades de la poblaci&#243;n&#44; equilibrando la densidad de profesionales de salud proporcionalmente al nivel social de la poblaci&#243;n con refuerzo en &#225;reas desfavorecidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;17</span></a>&#46;Asegurar que no existan desigualdades en la cartera de servicios ofertada en los distintos puntos de atenci&#243;n&#46;Reducir las barreras administrativas al empadronamiento y a la consecuci&#243;n de la tarjeta sanitaria en todos los centros y vigilar inequidades en las pr&#225;cticas locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;Potenciar la implicaci&#243;n de los profesionales en la calidad de los servicios p&#250;blicos con especial &#233;nfasis en la eliminaci&#243;n de desigualdades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;Proporcionar servicios adaptados a la poblaci&#243;n &#40;p&#46; ej&#46; competencia cultural o flexibilidad de horarios&#41; con especial atenci&#243;n a grupos en situaci&#243;n de vulnerabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;Garantizar condiciones de empleo y trabajo dignas y justas a los profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Desarrollar sistemas sanitarios de cobertura universal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;18&#44;42</span></a> con enfoque selectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; organizados en torno a la atenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;21</span></a> y con una configuraci&#243;n que asegure que la equidad es una prioridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;Implementar servicios integrales de atenci&#243;n primaria con potenciaci&#243;n de una prevenci&#243;n y promoci&#243;n basada en los determinantes sociales de la salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17&#44;45</span></a>&#46;Establecer sistemas de acreditaci&#243;n como incentivo &#8211;&#250;nicos con capacidad de formaci&#243;n especializada y con especial dotaci&#243;n de recursos- a los centros de salud que incorporan la orientaci&#243;n comunitaria y los principios de equidad y equidad en salud en su actuaci&#243;n&#46;Desarrollar y cumplir la ley general de sanidad&#44; la de cohesi&#243;n y calidad&#44; y las promulgadas o futuras de salud p&#250;blica&#46;Abogac&#237;a e influencia de la agenda nacional&#44; para potenciar el compromiso gubernamental con la equidad en salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#8211;43</span></a>&#46;Fortalecer el liderazgo del sector p&#250;blico en la financiaci&#243;n de sistemas de atenci&#243;n de la salud equitativos&#44; que garanticen el acceso universal a la atenci&#243;n&#44; independientemente de la capacidad de pago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;Promover la equidad efectiva en acceso&#44; uso y resultados estableciendo sistemas para compartir buenas pr&#225;cticas&#44; comisiones auton&#243;micas o nacionales de apoyo en equidad y proporcionar herramientas de intervenci&#243;n en equidad para gerentes y profesionales de atenci&#243;n primaria&#46;Adoptar un marco basado en los determinantes sociales de la salud&#44; favoreciendo las intervenciones integradas multinivel &#40;local&#44; regional&#44; nacional&#41;&#46;Ampliar la cobertura de prestaciones deficitarias a costa de la medicalizaci&#243;n innecesaria &#40;bucodental&#44; rehabilitaci&#243;n&#44; gratuidad de algunos medicamentos&#44; ayudas visuales y auditivas&#44; etc&#46;&#41; priorizando por criterios de equidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;Redistribuci&#243;n de recursos con criterios de equidad social&#44; garantizando que las &#225;reas o grupos menos favorecidos tengan m&#225;s servicios e igual calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;Favorecer que las infraestructuras sean preferentemente de propiedad y gesti&#243;n p&#250;blicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;Desaconsejar copago como instrumento para paliar problemas de financiaci&#243;n de la atenci&#243;n por sus impactos regresivos en la equidad econ&#243;mica y la salud&#46;Establecimiento de condiciones estructurales que permitan la reorientaci&#243;n de la atenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02139111
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 26 5 31
2024 Octubre 337 77 414
2024 Septiembre 419 55 474
2024 Agosto 184 40 224
2024 Julio 176 33 209
2024 Junio 213 43 256
2024 Mayo 272 45 317
2024 Abril 274 56 330
2024 Marzo 268 45 313
2024 Febrero 251 80 331
2024 Enero 184 56 240
2023 Diciembre 205 31 236
2023 Noviembre 203 61 264
2023 Octubre 141 28 169
2023 Septiembre 124 32 156
2023 Agosto 83 22 105
2023 Julio 185 32 217
2023 Junio 194 15 209
2023 Mayo 185 25 210
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