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cayendo por su propio peso&#187;&#44; los pol&#237;ticos de uno y otro color siguen proclamando&#44; como hace a&#241;os&#44; que nunca lo implantar&#225;n&#46; Falta de olfato&#44; exceso de miedo&#44; o falso paternalismo preelectoral&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los copagos responden a una tensi&#243;n entre responsabilidad social &#40;fiscalidad general&#41; y responsabilidad individual &#40;copagos&#41;&#46; Es bien conocido que cuando algo est&#225; plenamente asegurado&#44; los individuos tendemos a mostrar menos cuidado en conservarlo y cuidarlo&#46; Adem&#225;s&#44; como &#171;ya hemos pagado&#187; y nos cuesta cero en el momento de consumo&#44; tendemos a sobreconsumirlo&#46; Puesto que pagamos cero &#40;aunque su coste&#44; evidentemente&#44; no es cero&#41;&#44; lo utilizamos hasta que el beneficio que obtenemos tambi&#233;n es cero&#46; Por consiguiente&#44; los seguros sanitarios&#44; tanto p&#250;blicos como privados&#44; tienen un problema de eficiencia porque incentivan un uso excesivo de la atenci&#243;n sanitaria&#44; entendiendo por &#171;excesivo&#187; todo aquel consumo cuyo beneficio es inferior a su coste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El consumo excesivo genera m&#225;s gasto&#44; lo cual conduce a un incremento de primas&#44; en el caso de los seguros privados&#44; y a la necesidad de m&#225;s ingresos &#40;impuestos&#44; cotizaciones&#44; tasas&#44; etc&#46;&#41; en el caso de los sistemas p&#250;blicos&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; el objetivo de los copagos es triple&#58; moderar el consumo de servicios sanitarios&#44; corresponsabilizando a los ciudadanos&#59; conseguir que los servicios que se dejan de consumir sean los de menos valor para no afectar a la salud&#59; y&#44; en ocasiones&#44; servir de fuente adicional de financiaci&#243;n de la sanidad&#46; Mal aplicados&#44; sin embargo&#44; tienen problemas&#46; Si no se establecen l&#237;mites o techos m&#225;ximos&#44; pueden constituir un &#171;impuesto&#187; sobre los m&#225;s enfermos&#46; Si no se vinculan al nivel de renta &#40;pudiendo llegar a la exenci&#243;n&#41;&#44; la carga del copago acaba siendo mucho mayor&#44; en t&#233;rminos relativos&#44; en el caso de los pobres que en el de los ricos&#46; Si se establecen de manera uniforme&#44; sin tener en cuenta la efectividad del servicio o tratamiento&#44; dejan al paciente la dif&#237;cil decisi&#243;n de discriminar entre lo de m&#225;s valor y lo de menos valor&#46; Si afectan s&#243;lo a un tipo de bienes o a un nivel asistencial&#44; se corre el riesgo de que se produzcan desviaciones del consumo hacia aquellos bienes o niveles no afectados&#44; y el coste termine por ser mayor&#46; Si no se protege a los pobres y los m&#225;s enfermos&#44; puede haber un efecto de compensaci&#243;n y llegar a generar m&#225;s gasto del que se ahorra debido al empeoramiento de la salud de los enfermos m&#225;s graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por eso&#44; el debate sobre el copago no debe plantearse como una disyuntiva extrema entre el s&#237; y el no&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nuestro copago farmac&#233;utico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema sanitario espa&#241;ol&#44; de hecho&#44; requiere la participaci&#243;n en el coste del servicio en el caso de los medicamentos&#46; El dise&#241;o b&#225;sico no ha cambiado desde 1978&#58; s&#243;lo se aplica a los trabajadores activos&#44; que pagan un 40&#37; del coste de la receta&#44; con la excepci&#243;n de ciertos medicamentos para el tratamiento de procesos cr&#243;nicos para los cuales el copago es del 10&#37;&#44; con un l&#237;mite de 2&#44;64 euros&#46; Durante este tiempo hemos tenido ocasi&#243;n de comprobar que dicho dise&#241;o fomenta el sobreconsumo&#46; El 70&#37; de las recetas se concentra en un 20&#37; de la poblaci&#243;n que est&#225; exenta de pago &#40;los pensionistas y sus beneficiarios&#41;&#59; el mismo segmento de edad en MUFACE &#40;donde la contribuci&#243;n es del 30&#37;&#44; tanto para pensionistas como para funcionarios en activo&#41; consume un 40&#37; menos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El cambio de estado de no pensionista a pensionista supone un aumento significativo del n&#250;mero de recetas que de otra forma no se habr&#237;a producido &#40;riesgo moral&#41;&#58; el consumo por individuo aumenta alrededor del 25&#37; en el primer a&#241;o de gratuidad&#46; El impacto financiero para el sector p&#250;blico &#40;gratuidad m&#225;s riesgo moral&#41; puede suponer un aumento del gasto de m&#225;s del 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n es claramente inequitativo&#46; Al ser independiente de la capacidad econ&#243;mica&#44; un pensionista que cobre una pensi&#243;n alta o tenga un patrimonio millonario no paga nada&#44; mientras que un parado o una familia <span class="elsevierStyleItalic">mileurista</span> y con ni&#241;os peque&#241;os&#44; s&#237; paga&#46; En Catalu&#241;a&#44; la mitad del copago se concentra en un grupo reducido de enfermos&#58; lo soporta un 5&#37; de usuarios&#44; para los que puede suponer una carga elevada&#46; Pero mientras que casi nadie cuestiona nuestro copago farmac&#233;utico&#44; a pesar de que requiere una reforma urgente&#44; hay un rechazo aprior&#237;stico a evaluar la conveniencia de introducir otros copagos en el sistema&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Experiencia internacional</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nueve de los 15 pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea existen copagos para todos los tipos de servicios&#58; visitas m&#233;dicas&#44; hospitalizaciones&#44; farmacia&#44; atenci&#243;n dental y otros servicios&#44; como urgencias&#44; pruebas diagn&#243;sticas&#44; transporte sanitario&#44; pr&#243;tesis&#44; etc&#46; De estos nueve pa&#237;ses&#44; siete tienen un sistema de salud que responde al modelo de seguridad social &#40;modelo Bismark&#41; y dos son pa&#237;ses n&#243;rdicos &#40;Finlandia y Suecia&#41; con un sistema nacional de salud tipo Beveridge&#46; Los sistemas de seguridad social suelen tener un grado de cobertura mayor&#44; estipulada y delimitada expl&#237;citamente&#44; con gran nivel de elecci&#243;n y muchos copagos&#46; En los sistemas nacionales de salud del norte de Europa la cobertura suele ser&#44; asimismo&#44; amplia&#44; pero tambi&#233;n se pagan m&#225;s impuestos y hay bastantes copagos&#44; aunque limitados en cuant&#237;a y normalmente vinculados al nivel de renta&#46; En ning&#250;n pa&#237;s se equipara acceso universal con gratuidad absoluta en el momento de utilizar los servicios&#46; En los sistemas sanitarios del sur de Europa hay menos copagos&#44; pero hay m&#225;s prestaciones no cubiertas por el sistema p&#250;blico&#44; lo cual da lugar a m&#225;s gasto privado&#44; v&#237;a pagos directos o por la compra de seguros privados suplementarios&#46; Las prestaciones excluidas quedan as&#237; al albur del mercado privado y tras un velo de ignorancia &#40;aunque s&#237; se sabe&#44; por ejemplo&#44; que en Espa&#241;a la utilizaci&#243;n de dentistas exhibe un patr&#243;n m&#225;s inequitativo que la utilizaci&#243;n de otros m&#233;dicos especialistas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia emp&#237;rica acerca del impacto de los copagos procede sobre todo de Estados Unidos&#44; y en general es bastante antigua &#40;referida principalmente al Health Insurance Experiment llevado a cabo por la corporaci&#243;n Rand entre 1974 y 1982&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En el caso de los pa&#237;ses europeos&#44; la evidencia es escasa y poco concluyente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Lo que puede afirmarse es que la demanda s&#237; es sensible al precio &#40;aunque en bajo grado&#44; sobre todo en el caso de las hospitalizaciones&#41; y&#44; por tanto&#44; el copago puede tener el efecto moderador esperado&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Copagos del 100&#37;&#44; tasas y precios p&#250;blicos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exclusi&#243;n de cobertura &#40;prestaci&#243;n dental&#44; gran parte de la salud mental&#44; gafas&#44; etc&#46;&#41; implica&#44; en la pr&#225;ctica&#44; un &#171;copago&#187; del 100&#37;&#46; Posiblemente&#44; los ciudadanos preferir&#237;amos su inclusi&#243;n bajo el paraguas p&#250;blico aunque tuvi&#233;semos que pagar una tasa&#44; precio p&#250;blico o copago&#46; El sector p&#250;blico protege mejor frente a la asimetr&#237;a de informaci&#243;n entre usuario y proveedor&#44; y adem&#225;s la administraci&#243;n podr&#237;a subvencionar el servicio fijando la cuant&#237;a de la contribuci&#243;n por debajo de su coste&#46; Las tasas afectan a servicios p&#250;blicos que no son de solicitud o recepci&#243;n voluntaria o que no son ofrecidos por el sector privado &#40;por ejemplo&#44; la tasa de recogida de basuras&#41;&#59; sin embargo&#44; los precios p&#250;blicos se pagan por servicios de solicitud voluntaria que tambi&#233;n presta el sector privado &#40;la entrada en una piscina municipal&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa tiene una obligatoriedad que no tiene el precio p&#250;blico&#46; Por ello&#44; se exige un mayor control y se obliga a que su imposici&#243;n y regulaci&#243;n se hagan por ley&#46; El precio p&#250;blico no tiene este requisito y la administraci&#243;n es libre de modificarlo en la cuant&#237;a que considere oportuna&#46; En sanidad ser&#237;a apropiado&#44; por ejemplo&#44; hablar de tasas en el caso de contribuci&#243;n al pago de la comida en el hospital &#40;de solicitud y recepci&#243;n no voluntaria&#41;&#44; y de precio p&#250;blico en el caso de que un hospital ofreciera un servicio opcional de psicoterapia intensiva y prolongada&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; recomendar&#237;amos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Modificar el dise&#241;o del copago farmac&#233;utico&#44; eliminando la arbitraria distinci&#243;n entre activos y pensionistas&#44; e incluir los medicamentos hospitalarios de dispensaci&#243;n ambulatoria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Introducir un copago fijo en las visitas y en las urgencias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Introducir tasas por servicios complementarios cubiertos y precios p&#250;blicos por prestaciones actualmente no cubiertas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Modular los copagos en funci&#243;n de criterios cl&#237;nicos y de coste-efectividad con copagos evitables siempre que sea posible&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Implementar mecanismos de protecci&#243;n de los m&#225;s d&#233;biles econ&#243;micamente y los m&#225;s enfermos&#46; Esto podr&#237;a consistir en la fijaci&#243;n de un l&#237;mite m&#225;ximo de contribuci&#243;n al trimestre o al a&#241;o en funci&#243;n de la renta familiar&#44; con exenci&#243;n total de las rentas m&#225;s bajas&#44; ya sean procedentes del trabajo o la pensi&#243;n&#44; y tratamiento especial de los casos de enfermedad cr&#243;nica o multipatolog&#237;a&#46; El copago y otras formas de contribuci&#243;n no deben empobrecer&#44; por lo cual el l&#237;mite deber&#237;a suponer un porcentaje reducido de la renta familiar&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambos autores han concebido y redactado el art&#237;culo&#44; son responsables de &#233;l y han aprobado la versi&#243;n final&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflictos de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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