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En algunos pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#44; como M&#233;xico&#44; los resultados no han sido tan satisfactorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En este pa&#237;s&#44; el Programa Nacional de Detecci&#243;n Oportuna de C&#225;ncer Cervicouterino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> &#40;en adelante&#44; el Programa&#41; se inici&#243; en 1974&#59; sin embargo&#44; se han observado cambios limitados en la mortalidad por esta causa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; principalmente en los estados del sur y sureste de M&#233;xico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Programa pretende brindar informaci&#243;n y servicios para garantizar la cobertura en la prevenci&#243;n y el control del c&#225;ncer cervicouterino a fin de disminuir la mortalidad por esta causa&#46; Es de car&#225;cter poblacional&#44; gratuito y permanente&#46; Incluye acciones de promoci&#243;n&#44; detecci&#243;n&#44; diagn&#243;stico y seguimiento de las mujeres de 25 a&#241;os y m&#225;s de edad&#44; con una periodicidad del cribado de 3 a&#241;os para aquellas con resultados negativos en dos citolog&#237;as previas anuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los centros de salud en atenci&#243;n primaria pertenecientes a los servicios p&#250;blicos y de seguridad social en el pa&#237;s son responsables de la operaci&#243;n del Programa&#44; con la participaci&#243;n de m&#233;dicos y enfermeras&#46; El Programa tambi&#233;n incluye acciones de detecci&#243;n coordinadas con las Caravanas de la Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; que consisten en el env&#237;o a zonas marginadas de unidades m&#233;dicas m&#243;viles equipadas para la toma de muestras para la prueba de Papanicolau&#46; Asimismo&#44; comprende actividades conjuntas con Oportunidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; programa que otorga apoyos econ&#243;micos condicionados a las familias en situaci&#243;n de pobreza&#59; para ello se requiere&#44; entre otras acciones&#44; la participaci&#243;n de las mujeres en el cribado&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada instituci&#243;n y centro de salud establece su organizaci&#243;n&#44; sustentados en las pol&#237;ticas&#44; las estrategias y los criterios de operaci&#243;n establecidos en el Programa y en la Norma Oficial Mexicana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Uno de sus principales problemas ha sido la reducida participaci&#243;n de las mujeres en el cribado&#44; debido a barreras geogr&#225;ficas&#44; sociales&#44; culturales e institucionales que limitan el incremento de su cobertura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos pa&#237;ses de Am&#233;rica Latina&#44; el programa de cribado ha sido objeto de evaluaci&#243;n&#46; Varios estudios miden la eficacia de su cobertura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#59; otros valoran los costos y la calidad de diversas pruebas para la detecci&#243;n del c&#225;ncer cervicouterino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; Estudios de tipo gerencial eval&#250;an la calidad del procedimiento de toma de citolog&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; el procesamiento de las muestras para la prueba de Papanicolaou<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y la satisfacci&#243;n de las usuarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Los estudios cualitativos sobre el tema son escasos&#59; algunos realizados en M&#233;xico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y Argentina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> identifican las barreras que obstaculizan el acceso de las mujeres a la detecci&#243;n oportuna del c&#225;ncer cervicouterino&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los requerimientos para la eficiencia del Programa se han descrito ampliamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8</span></a>&#46; En ello&#44; la participaci&#243;n del personal de salud es medular&#44; por lo que conocer su perspectiva sobre el Programa permite dar cuenta del proceso de implementaci&#243;n desde la percepci&#243;n de uno de sus principales actores&#44; y facilita el reconocimiento de las debilidades&#44; con miras a mejorar su eficiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo tiene como objetivo identificar&#44; desde la perspectiva del personal de salud&#44; las fortalezas y debilidades del Programa para la detecci&#243;n y el control del c&#225;ncer cervicouterino&#44; mediante una evaluaci&#243;n cualitativa realizada en San Luis Potos&#237;&#44; M&#233;xico&#44; entre agosto de 2008 y noviembre de 2009&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se efectu&#243; una evaluaci&#243;n cualitativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> en tres centros de salud de la jurisdicci&#243;n m&#225;s grande de la Secretar&#237;a de Salud de San Luis de Potos&#237;&#44; M&#233;xico&#44; seleccionados por ubicarse en zonas marginales de la ciudad y atender a poblaci&#243;n tanto rural como urbana&#44; caracter&#237;sticas consideradas barreras para alcanzar la cobertura del cribado&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada uno de estos centros de salud tiene una cobertura poblacional promedio de 12&#46;798 habitantes&#44; que incluyen 3396 mujeres a quienes se dirige el Programa&#46; En los tres centros de salud se realizaron 2208 citolog&#237;as en 1 a&#241;o&#44; un promedio de seis por d&#237;a&#44; de las cuales se entreg&#243; un 79&#44;6&#37; de los resultados&#59; el resto &#40;20&#44;4&#37;&#41; no se entregaron porque las mujeres no regresaron al centro de salud y fue imposible localizarlas&#46; Del total de citolog&#237;as&#44; el 3&#37; result&#243; positivo para displasia&#46; El tiempo promedio de entrega de los resultados del cribado var&#237;a de 2 a 3 meses&#46; El personal asignado al Programa incluye seis profesionales por cada centro de salud&#59; la mayor&#237;a refiere no haber recibido capacitaci&#243;n alguna para la toma de muestras para citolog&#237;a&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las muestras para la prueba de Papanicolau se procesan y leen en el laboratorio estatal &#40;uno solo en el estado&#41;&#44; el cual brinda servicio al total de los centros de salud de los servicios p&#250;blicos estatales &#40;176 en total&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n sobre las caracter&#237;sticas y el contexto en que opera el Programa se obtuvo de los registros de los centros de salud&#46; Posteriormente&#44; para conocer la perspectiva de los profesionales&#44; mediante un muestreo por conveniencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> se seleccionaron nueve prestadores de servicios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#44; tres de cada centro de salud&#44; considerando el criterio de participaci&#243;n voluntaria&#46; Diez profesionales no aceptaron participar argumentando falta de tiempo&#46; La primera autora realiz&#243; entrevistas semiestructuradas siguiendo la gu&#237;a que se presenta en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#44; con temas tales como infraestructura&#44; objetivos&#44; metas y resultados&#44; actividades y procedimientos&#44; as&#237; como la valoraci&#243;n de la calidad del Programa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se efectuaron dos entrevistas por participante&#59; la primera para establecer el contacto y obtener informaci&#243;n preliminar&#44; y la segunda&#44; posterior a una fase inicial de an&#225;lisis de los datos&#44; para corroborar y complementar la informaci&#243;n&#46; Las entrevistas &#40;18 en total&#41; se realizaron en los centros de salud&#44; tuvieron una duraci&#243;n promedio de 60 minutos&#44; fueron audiograbadas y se transcribieron siguiendo el programa espec&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para analizar e interpretar las entrevistas se utiliz&#243; el an&#225;lisis de contenido dirigido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; en el cual participaron los tres investigadores&#46; Los pasos fueron&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> transcripci&#243;n literal y sistem&#225;tica de las entrevistas&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> cada investigador realiz&#243; una lectura detallada de todas las transcripciones y una codificaci&#243;n inicial para identificar los temas relevantes&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> las distintas codificaciones se pusieron en com&#250;n para integrar un esquema de c&#243;digos &#250;nico&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">4&#41;</span> la primera autora&#44; con tal esquema&#44; hizo una segunda codificaci&#243;n de las transcripciones&#44; identificando las consistencias y la variabilidad en las narraciones&#44; a fin de situar las ideas b&#225;sicas y los conceptos compartidos colectivamente&#46; Los resultados fueron discutidos entre los investigadores&#46; Para el an&#225;lisis se emple&#243; el programa Atlas Ti 5&#46;0<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Finalmente se presentaron los resultados a los informantes y a otros profesionales&#44; con el fin de recibir su retroalimentaci&#243;n&#44; lo que permiti&#243; confirmar los hallazgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proyecto fue aprobado por el comit&#233; de &#233;tica de la Secretar&#237;a de Salud&#46; Los involucrados participaron bajo consentimiento informado expresado en forma verbal&#46; Se atendieron principios &#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> de respeto a la autonom&#237;a&#44; autodeterminaci&#243;n y garant&#237;a de confidencialidad de la informaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El personal de salud entrevistado se refiere&#44; por una parte&#44; a las fortalezas que promueven el cumplimiento de algunas metas&#44; y por otra a las debilidades que desde su punto de vista han obstaculizado el &#233;xito del Programa&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fortalezas</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fortalezas se relacionan con la posici&#243;n y la importancia que los servicios p&#250;blicos de salud otorgan al Programa&#44; consider&#225;ndolo prioritario&#46; Por esta raz&#243;n&#44; los servicios de detecci&#243;n y control del c&#225;ncer cervicouterino ofrecidos en todos los centros de salud y mediante las Caravanas son gratuitos y permanentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#44; punto <span class="elsevierStyleItalic">a</span>&#41;&#44; lo cual favorece el acceso de las mujeres al Programa&#46; Asimismo&#44; la prioridad se demuestra al procurar una supervisi&#243;n estrecha para verificar el seguimiento del Programa seg&#250;n la Norma Oficial Mexicana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y el cumplimiento de metas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#44; punto <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41;&#44; adem&#225;s de una asignaci&#243;n suficiente de recursos materiales para la realizaci&#243;n de la citolog&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras fortalezas tienen que ver con las estrategias para incrementar la cobertura&#44; tales como la localizaci&#243;n de las mujeres que requieren la prueba&#44; mediante la revisi&#243;n de los expedientes familiares&#44; y su captaci&#243;n cuando acuden a la consulta m&#233;dica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#44; punto <span class="elsevierStyleItalic">c</span>&#41;&#59; el otorgamiento de incentivos en tiempo al personal de salud si cumple las metas de cobertura&#44; as&#237; como la coordinaci&#243;n de acciones entre varios programas de atenci&#243;n primaria para facilitar la captaci&#243;n y el seguimiento de las usuarias &#40;tal es el caso del programa Oportunidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#44; punto <span class="elsevierStyleItalic">d</span>&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; la coordinaci&#243;n multidisciplinaria en la detecci&#243;n y el seguimiento de los casos y la referencia de las mujeres a la cl&#237;nica de displasias&#44; son acciones que intentan fortalecer el control oportuno de las mujeres con hallazgos positivos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#44; puntos <span class="elsevierStyleItalic">e</span> y <span class="elsevierStyleItalic">f</span>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Debilidades</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;dicos y las enfermeras participantes en este estudio describen algunas situaciones por las que no se cumplen los prop&#243;sitos del Programa&#44; asociadas con la disponibilidad de los recursos&#44; la capacidad t&#233;cnica del personal de salud&#44; las acciones de promoci&#243;n y educaci&#243;n&#44; as&#237; como con algunas especificaciones del Programa&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Disponibilidad de recursos</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los prestadores de servicios reconocen como debilidades del Programa la escasez de personal&#44; tanto en los centros de salud como en el laboratorio y la cl&#237;nica de displasias&#44; as&#237; como la falta de un &#225;rea exclusiva para la toma de muestras para citolog&#237;a&#44; lo que impide la atenci&#243;n efectiva&#44; inmediata y oportuna de las mujeres&#46; Es com&#250;n que&#44; por la falta de espacio&#44; se cite a las usuarias en fechas posteriores&#44; con el riesgo consiguiente de que no acudan&#46; Por ello se organizan acciones para optimizar los espacios y el personal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a>&#44; punto <span class="elsevierStyleItalic">4&#46;1- a</span>&#41;&#46; Refieren tambi&#233;n que&#44; debido a la falta de recursos humanos y al exceso de actividades&#44; la periodicidad con que las muestras son enviadas al laboratorio&#44; su procesamiento y an&#225;lisis tardan entre 2 y 3 meses&#46; Ello repercute en la oportunidad con que ser&#225;n entregados los resultados e impide la intervenci&#243;n oportuna para el seguimiento y el control de los casos positivos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a>&#44; punto <span class="elsevierStyleItalic">4&#46;1-b</span>&#41;&#46; Desde la perspectiva del personal&#44; hay una desproporci&#243;n entre los prestadores de servicios y la demanda de atenci&#243;n&#44; no s&#243;lo de las usuarias del Programa sino del total de las personas que acuden al centro de salud&#44; a quienes se ofrecen servicios de todos los programas de atenci&#243;n primaria &#40;32 programas&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a>&#44; punto <span class="elsevierStyleItalic">4&#46;1-c</span>&#41;&#46; A ello se suma lo referido por el personal de salud sobre las debilidades en la calidad de las muestras y su procesamiento&#44; los periodos largos para obtener y entregar los resultados&#44; y en el seguimiento para el control de las mujeres con resultados positivos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a>&#44; punto <span class="elsevierStyleItalic">4&#46;1-d</span>&#41;&#46; Los informantes consideran limitada la capacidad t&#233;cnica de algunos miembros del personal responsables de la toma de muestras para citolog&#237;a&#44; principalmente los estudiantes en servicio social que cada a&#241;o se incorporan al centro de salud&#44; lo que asocian con los bajos est&#225;ndares de calidad en la obtenci&#243;n de muestras&#46; Por ello&#44; aluden a la necesidad de asignar al Programa suficientes recursos humanos capacitados&#46; Pocos prestadores de servicios refieren haber recibido alg&#250;n tipo de capacitaci&#243;n para la toma de muestras&#59; no obstante&#44; el car&#225;cter te&#243;rico de los cursos no resulta apropiado para habilitarlos en la ejecuci&#243;n de la t&#233;cnica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a>&#44; punto <span class="elsevierStyleItalic">4&#46;1-e</span>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Organizaci&#243;n de las acciones</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos profesionales refieren que les corresponden funciones y actividades diversas&#44; combinando las directivas y las operativas&#44; por lo que las acciones son m&#250;ltiples y todas ellas prioritarias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a>&#44; punto <span class="elsevierStyleItalic">4&#46;2-a</span>&#41;&#46; Todo el personal de salud debe cumplir con actividades asistenciales y administrativas&#44; calificadas est&#225;s &#250;ltimas como burocr&#225;ticas&#44; por tratarse de registros excesivos que no logran diligenciarse en su totalidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a>&#44; punto <span class="elsevierStyleItalic">4&#46;2-b</span>&#41;&#46; Tal situaci&#243;n genera exceso de trabajo al personal&#44; incremento en los tiempos de espera de las usuarias para recibir asistencia y limitada efectividad de las acciones del Programa&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Acciones de educaci&#243;n y promoci&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas acciones se limitan a las sesiones informativas y a la distribuci&#243;n de folletos&#59; el personal las considera insuficientes y poco efectivas para romper las barreras culturales y sociales que impiden a las mujeres realizarse el cribado&#46; El personal de salud reconoce que la participaci&#243;n de las usuarias en la detecci&#243;n del c&#225;ncer cervicouterino depende en gran medida de la orientaci&#243;n que reciben del profesional de salud&#46; Por ello&#44; se requiere el trabajo de campo&#44; el acercamiento y el di&#225;logo con las mujeres en sus propios contextos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a>&#44; puntos <span class="elsevierStyleItalic">4&#46;3-a</span> y <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41;&#46; Las personas entrevistadas consideran una debilidad que la Norma Oficial Mexicana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> delimite como grupo de riesgo para el c&#225;ncer cervicouterino a las mujeres de 25 y m&#225;s a&#241;os de edad&#44; porque restringe la detecci&#243;n del c&#225;ncer&#44; ya que hay evidencia de casos en mujeres m&#225;s j&#243;venes&#44; asociados&#44; entre otros factores&#44; al inicio de la vida sexual a temprana edad&#46; No seguir las normas relativas a la periodicidad de la prueba incrementa los requerimientos al Programa&#44; aunado a la duplicaci&#243;n de acciones con el Seguro Social &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a>&#44; punto <span class="elsevierStyleItalic">4&#46;4-a</span>&#41;&#46; No obstante&#44; el personal prefiere repetir la prueba cuando las mujeres no entregan los resultados del cribado realizado en otra instituci&#243;n&#46; Asimismo&#44; a las usuarias que acuden a los centros de salud con regularidad se les hace la detecci&#243;n cada a&#241;o&#44; decisi&#243;n sustentada en la desconfianza del personal de la baja calidad de las pruebas y las posibles imprecisiones en el diagn&#243;stico&#44; adem&#225;s de los largos periodos de tiempo que transcurren entre la obtenci&#243;n de la muestra&#44; la entrega de los resultados y la consulta de las mujeres en caso de requerir alg&#250;n tratamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a>&#44; punto <span class="elsevierStyleItalic">4&#46;4-b</span>&#41;&#46; Los entrevistados juzgan insuficiente la evaluaci&#243;n del Programa porque se limita a la verificaci&#243;n y al control del cumplimiento de las metas&#44; y se requiere una observaci&#243;n continua del proceso&#44; principalmente en el caso de las mujeres con resultados positivos&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos muestran que las principales fortalezas del Programa son su car&#225;cter gratuito&#44; la oferta de servicios tanto en instituciones p&#250;blicas como de seguridad social&#44; y las acciones de coordinaci&#243;n entre diversos programas de atenci&#243;n primaria&#44; todas ellas estrategias que pretenden incrementar la cobertura del cribado y&#44; en consecuencia&#44; la detecci&#243;n oportuna y el control de la enfermedad&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales debilidades del Programa son las limitaciones de recursos humanos y en la estructura f&#237;sica de algunos centros de salud&#44; la ineficiencia en el desarrollo de las acciones&#44; tanto en el cribado como en el reporte del diagn&#243;stico&#44; y el seguimiento de las mujeres con resultados positivos&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fortalezas del Programa son relevantes en tanto que pretenden facilitar el acceso de las mujeres al cribado&#46; Algunos estudios&#44; como los de Guzm&#225;n et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y Aparicio y Morera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; refieren que estrategias similares fortalecen la disposici&#243;n de recursos y acciones encaminadas a garantizar a las mujeres el acceso a los servicios de diagn&#243;stico y tratamiento oportunos&#44; incrementado con ello la cobertura y la efectividad del cribado&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; algunos componentes del Programa tienen debilidades que pueden ser la causa de su falta de efectividad&#44; principalmente porque se constituyen en barreras institucionales que impiden a las mujeres el acceso a una atenci&#243;n eficiente y oportuna&#44; principalmente&#44; seg&#250;n se&#241;alan Urrutia et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> y Vald&#233;s et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; porque influyen negativamente en el comportamiento preventivo de las mujeres&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las usuarias&#44; cuando acuden al servicio&#44; encuentran algunas limitaciones que les generan insatisfacci&#243;n&#44; y ello determina que decidan no realizarse el cribado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En ese sentido&#44; como se&#241;alan Givaudan et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> y Dzuba et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; resulta indispensable mejorar las condiciones institucionales para favorecer el acceso de las mujeres al Programa&#46; Esto implicar&#237;a resolver las limitaciones en el proceso para la detecci&#243;n y el control del c&#225;ncer cervicouterino&#44; y evitar que las mujeres se desmotiven para acudir con la frecuencia requerida&#44; que implica al menos tres visitas consecutivas&#44; como refiere Lazcano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta por dem&#225;s relevante la falta de un programa permanente de educaci&#243;n para la salud que considere los diversos factores sociales y culturales que influyen en la m&#237;nima y tard&#237;a demanda del cribado por parte de las mujeres&#46; Tales factores se constituyen tambi&#233;n en barreras&#44; seg&#250;n Giraudo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y Robles et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; De ah&#237; la relevancia&#44; como proponen Dzuba et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; de involucrar metodolog&#237;as participativas para la promoci&#243;n del uso oportuno de los servicios de detecci&#243;n y control del c&#225;ncer cervicouterino&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las debilidades importantes es la insuficiente capacitaci&#243;n del personal responsable de la ejecuci&#243;n de las tareas&#44; lo cual se asocia directamente con la calidad de las muestras y&#44; por consiguiente&#44; de su lectura para obtener el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Este hallazgo coincide con lo documentado por Guti&#233;rrez-Trujillo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; quienes afirman que un conocimiento y una capacidad t&#233;cnica limitados del personal de salud para el procedimiento de la prueba de Papanicolau dan como consecuencia la obtenci&#243;n de muestras inadecuadas y un alto &#237;ndice de diagn&#243;sticos falsos negativos&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; lo referido por el personal de salud en este estudio sobre la duplicidad de la prueba en dos instituciones de salud distintas y su realizaci&#243;n repetida en una misma mujer&#44; evidencia la importancia de consolidar la coordinaci&#243;n interinstitucional entre los servicios de salud p&#250;blicos y de la seguridad social&#44; as&#237; como la necesidad de establecer o fortalecer &#40;seg&#250;n sea el caso en cada instituci&#243;n&#41; un sistema de garant&#237;a de la calidad de la toma&#44; del procesamiento y de la lectura de las citolog&#237;as&#44; a fin de que el personal tenga seguridad de la fiabilidad del cribado y siga la norma relativa a la periodicidad de la prueba&#46; Ambas estrategias permitir&#237;an tanto ampliar la cobertura como optimizar los recursos del Programa&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la carencia de evaluaciones cualitativas de los programas de salud en Am&#233;rica Latina&#44; algunos resultados de este estudio pueden ofrecer pistas para profundizar en el an&#225;lisis de las condiciones y la calidad con que operan los programas de atenci&#243;n&#44; considerando la perspectiva de los actores implicados&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una limitaci&#243;n de este estudio es que sus hallazgos no reflejan la situaci&#243;n estatal o nacional del Programa y s&#243;lo representan las particularidades de su proceso de implementaci&#243;n en tres centros de salud&#46; No obstante&#44; ello permite identificar debilidades espec&#237;ficas&#44; as&#237; como los posibles factores de &#233;xito si se establecen estrategias para mejorar el Programa&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la manera en que se ha implementado el Programa&#44; en los centros de salud objeto de estudio&#44; exhibe fortalezas&#44; debilidades y desaf&#237;os importantes&#44; ya que se han evidenciado algunos factores asociados con la operatividad del Programa por los que &#233;ste no ha tenido la efectividad esperada&#46; Nuestro estudio muestra la necesidad de incrementar los recursos humanos cualificados&#44; realizar cambios en la normativa y reorganizar las acciones del Programa en algunos centros de salud&#44; para garantizar la calidad del servicio y satisfacer los requerimientos de las mujeres&#44; a fin de favorecer la cobertura en todas sus acciones&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Entrevistado &#40;E&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cargo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Funciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Capacitaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">E1 Enfermera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Enfermera operativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Implementar los programas de atenci&#243;n primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">E2 M&#233;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#233;dico general&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Implementar los programas de atenci&#243;n primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">E3 M&#233;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Director&#46; M&#233;dico general&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Administrativas&#46; Implementar los programas de atenci&#243;n primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">E4 M&#233;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#233;dico general&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Implementar los programas de atenci&#243;n primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">E5 Enfermera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Jefa de enfermeras&#46; Enfermera operativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Administrativas&#46; Implementar los programas de atenci&#243;n primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">E6 M&#233;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Director&#46; M&#233;dico general&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Administrativas&#46; Implementar los programas de atenci&#243;n primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">E7 Enfermera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermera operativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Implementar los programas de atenci&#243;n primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">E8 Enfermera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermera operativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Implementar los programas de atenci&#243;n primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">E9 M&#233;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#233;dico general&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Implementar los programas de atenci&#243;n primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">4 Tema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">5 Preguntas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">InfraestructuraRecursos materialesRecursos humanosEstructura f&#237;sicaCapacidad t&#233;cnica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#191;El Programa de detecci&#243;n y control de c&#225;ncer cervicouterino est&#225; considerado un programa prioritario en la Secretar&#237;a de Salud&#63;&#191;Qu&#233; me podr&#237;a decir acerca de este programa&#63;&#191;Cu&#225;les son algunas ventajas del programa que se implementa en este centro de salud&#63;&#191;Cu&#225;les son algunas desventajas del programa que se implementa en este centro de salud&#63;&#191;Qu&#233; podr&#237;a comentar sobre la disponibilidad de recursos &#40;humanos y materiales&#41; necesarios para implementar el programa&#63;&#191;C&#243;mo organizan las actividades en el centro de salud y c&#243;mo las distribuyen entre el personal asignado al programa&#63;&#191;Ud&#46; qu&#233; piensa acerca de la capacitaci&#243;n del personal de salud que lo implementa&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Objetivos&#44; metas y resultados del programa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En este centro de salud&#58;&#191;De qu&#233; manera se est&#225;n cumpliendo los objetivos y metas del programa&#63;&#191;Cu&#225;les son las metas que se pretende lograr con el programa&#63;&#191;Cu&#225;les han sido los logros m&#225;s importantes del programa&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Actividades y procedimientos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#191;Podr&#237;a describirme las actividades que realiza Ud&#46; dentro del programa&#63;&#191;Qu&#233; dificultades ha enfrentado en las diversas acciones del programa&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n de lacalidad del programa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muchas mujeres refieren que la prueba de Papanicolaou es muy efectiva para detectar c&#225;ncer cervicouterino&#44; pero otras dudan de la calidad de las muestras&#46; &#191;Ud&#46; qu&#233; opina acerca de esto&#63;Muchas mujeres refieren sentirse satisfechas con las acciones del programa&#44; pero otras dudan de su calidad&#46; &#191;Ud&#46; qu&#233; piensa acerca de esto&#63;&#191;Ud&#46; c&#243;mo calificar&#237;a el programa que se implementa en este centro de salud&#63; &#191;Por qu&#233;&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> &#171;&#8230;<span class="elsevierStyleItalic">yo reconozco que el programa tiene como ventajas que es gratuito y se hace el esfuerzo de otorgar el servicio a las mujeres&#59; aun en los lugares m&#225;s alejados&#44; van las brigadas &#91;caravanas&#93;</span>&#8230;&#187; &#40;Enfermera&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> &#171;&#8230;<span class="elsevierStyleItalic">la verdad&#44; muy seguido nos supervisan&#44; nos orientan en el cumplimiento de la NOM y verifican si cumplimos metas en cuanto a detecciones</span>&#8230;&#8221; &#40;M&#233;dica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> &#171;&#8230;<span class="elsevierStyleItalic">en el expediente revisamos a qu&#233; mujer le falta su detecci&#243;n&#44; es lo primero que hacemos cuando llega una paciente citada&#44; ella viene por gripa u otro problema&#59; checamos si tiene su prueba de Papanicolaou&#44; si no la tiene&#44; se le oferta&#59; si no quiere o no puede en ese momento&#44; se le da cita para una fecha pr&#243;xima&#46; Algunas&#44; por ejemplo&#44; me dicen &#8216;no pues yo ya me la realic&#233; en el Seguro&#8217;&#59; les pido el resultado&#44; a veces lo traen&#44; a veces no&#44; y hay que insistirles</span>&#8230;&#187; &#40;Enfermera&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> &#171;&#8230;<span class="elsevierStyleItalic">el programa Oportunidades favorece la participaci&#243;n de las mujeres porque se les est&#225; obligando a acudir a la consulta&#44; y as&#237; las captamos para las acciones de prevenci&#243;n</span>&#8230;&#187; &#40;Enfermera&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> &#171;&#8230;<span class="elsevierStyleItalic">hacemos la detecci&#243;n&#44; &#91;despu&#233;s&#93; si los resultados son positivos&#44; se avisa a la trabajadora social para que cite a la paciente&#44; y est&#225; al pendiente de que la mujer atienda a la cita y regrese&#187; &#40;M&#233;dica&#41;&#46; &#171;Si uno ve alg&#250;n sangrado anormal&#44; alguna erosi&#243;n visible en el cuello&#44; un quiste o alguna infecci&#243;n&#44; se les manda de una vez a la consulta con el m&#233;dico</span>&#8230;&#187; &#40;Enfermera&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> &#171;&#8230;<span class="elsevierStyleItalic">de nada servir&#237;a que uno detecte algo anormal&#44; si t&#250; no tienes donde mandarlas&#44; y m&#225;s si ellas no pueden pagar por una consulta de este tipo&#59; entonces&#44; el que tengamos una cl&#237;nica de displasias que da servicio sin costo es una ventaja</span>&#8230;&#187; &#40;Enfermera&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; La disponibilidad de recursos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#41; &#171;&#8230;<span class="elsevierStyleItalic">nos turnamos el uso de los consultorios&#59; algunas veces incluso hemos llegado a realizarle a alguna mujer el PAP mientras el doctor da consulta&#44; pero lo que queremos es que la se&#241;ora no se vaya sin haberse realizado la prueba&#44; aunque ya sabes lo inc&#243;modo que resulta para la mujer</span>&#8230;&#187; &#40;M&#233;dica&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#41; &#171;&#8230;<span class="elsevierStyleItalic">es muy dif&#237;cil cumplir con todas las acciones y a tiempo&#44; porque nosotros somos pocos&#44; pero tambi&#233;n en el laboratorio y en la cl&#237;nica de displasias&#44; pues no se dan abasto con la demanda de todos los centros de salud en el estado&#59; imag&#237;nate&#44; son como 160 centros de salud&#44; creo&#44; y bueno&#44; las afectadas son las mujeres</span>&#8230;&#187; &#40;M&#233;dico&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#41; &#171;&#8230;<span class="elsevierStyleItalic">por ejemplo&#44; el n&#250;cleo 2&#44; que es de la Dra&#46; M&#46;&#44; es de Oportunidades&#44; tiene aproximadamente 3500 habitantes&#44; y la mayor&#237;a de las mujeres requieren su citolog&#237;a&#44; porque tienen vida sexual activa&#59; pero tenemos mucha m&#225;s gente que nos pertenece por microrregionalizaci&#243;n&#44; y es de la que nos falta captar y no podemos por tanto trabajo</span>&#8230;&#187; &#40;Enfermera&#41;&#46; &#171;&#8230;<span class="elsevierStyleItalic">muchas veces es tanta la demanda de la atenci&#243;n m&#233;dica que siempre hay alguien que no alcanz&#243; ficha para hacerse la prueba del Papanicolaou&#59; ah&#237; el riesgo es que la mujer ya no vuelva</span>&#8230;&#187; &#40;M&#233;dica&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#41; &#171;&#8230; <span class="elsevierStyleItalic">el exceso de trabajo tanto aqu&#237; en el centro de salud como en el laboratorio y la cl&#237;nica de displasias hace que el procesamiento y an&#225;lisis de las muestras se retrase&#46; La demanda de consulta y de otros servicios es mucha&#44; por eso se lleva m&#225;s tiempo todo el proceso de la detecci&#243;n y luego entregar resultados&#44; as&#237; que si la mujer necesita tratamiento&#44; pues pasa mucho tiempo&#46; Aunque estamos tratando de hacer lo mejor que se puede</span>&#8230;&#187; &#40;M&#233;dica&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>e&#41; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">Hace falta m&#225;s capacitaci&#243;n&#59; no s&#243;lo cursos te&#243;ricos&#44; sino habilitaci&#243;n para la toma de citolog&#237;as&#46; Por ejemplo&#44; nos explican todo lo del Programa&#44; la norma&#44; los riesgos&#44; pero ser&#237;a m&#225;s conveniente que fuera pr&#225;ctico&#44; sobre todo para los pasantes&#44; aunque tambi&#233;n nosotros tenemos m&#225;s tiempo&#44; pero no estamos exentos de cometer errores</span>&#8230;&#187; &#40;Enfermera&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; La organizaci&#243;n de las acciones<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> &#171;<span class="elsevierStyleItalic">Yo realizo muchas actividades&#58; llevo el control de la vacuna&#44; el control y seguimiento antirr&#225;bico&#44; hago curaciones&#44; aplico inyecciones&#44; preparo material&#44; lo esterilizo&#44; retiro puntos a todas las &#91;mujeres&#93; que vienen de &#91;del programa&#93; Oportunidades que est&#225;n operadas&#46; Tambi&#233;n hago hojas de accidentes&#44; detecciones de hipertensi&#243;n y diabetes&#44; para eso acuden mucho aqu&#237; las personas</span>&#8230;&#187; &#40;Enfermera&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> &#171;&#8230; <span class="elsevierStyleItalic">es imposible darles el 100&#37; de atenci&#243;n que cada programa necesita&#44; porque lo que m&#225;s nos satura a nosotros&#44; en todos los centros&#44; es la demanda en cuanto a consultas&#44; en cuanto a la papeler&#237;a que tienes que llenar&#44; sobre todo en cuanto al programa de Oportunidades&#44; cada vez es m&#225;s poblaci&#243;n que atender y nosotros somos los mismos&#46; Adem&#225;s&#44; toda la papeler&#237;a que hay que llenar&#44; nuevos formatos y hojas para llenar&#44; que se tienen que estar checando&#44; y todo en un tiempo&#44; porque hay que cumplir un n&#250;mero de consultas y tambi&#233;n tienes el paciente encima</span>&#8230;&#187; &#40;M&#233;dico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; Las acciones de educaci&#243;n y promoci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> &#171;&#8230;<span class="elsevierStyleItalic">falta mucho por concientizar a la gente&#46;&#46; pues yo creo que nos hace mucha falta la labor de campo&#44; de ir con la gente sobre todo en las &#225;reas rurales y marginadas</span>&#8230;&#187; &#40;Enfermera&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> &#171;<span class="elsevierStyleItalic">Debemos tratar de sensibilizar a las mujeres para que se la realicen &#91;la citolog&#237;a&#93;&#46; Hay mujeres que no vienen porque les da la pena&#8230; o porque sus esposos no las dejan&#44; incluso muchas se&#241;oras &#91;vienen&#93; a escondidas&#44; echando mentiras&#8230; ellas mismas nos lo dicen&#44; o a veces por la mala informaci&#243;n que recibieron de la vecina o la comadre&#44; les dicen que les cortamos un pedazo de matriz y que es muy doloroso el Papanicolaou</span>&#8230;&#187; &#40;M&#233;dica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; Otras debilidades<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> &#171;&#8230;<span class="elsevierStyleItalic">algunas se realizan su Papanicolaou en el Seguro&#44; y l&#243;gicamente no traen el resultado&#44; entonces hay que volv&#233;rsela a tomar aqu&#237;&#44; y esa informaci&#243;n &#191;d&#243;nde qued&#243;&#63;</span>&#8230;&#187; &#40;Enfermera&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">b&#41; La Norma Oficial Mexicana especifica que si dos muestras consecutivas son negativas&#44; se debe tomar la citolog&#237;a a los tres a&#241;os&#59; pero nosotros la realizamos cada a&#241;o o cada seis meses&#44; independientemente de c&#243;mo salgan los resultados&#46; &#201;sta es una estrategia para disminuir los riesgos por si la muestra no fue buena&#44; o bien el resultado&#44; y para mantener a las mujeres a la expectativa de su estudio&#44; porque de lo contrario dejan de hacerse la prueba&#46; Aunque no ha sido una estrategia muy efectiva</span>&#8230;&#187; &#40;Enfermera&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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