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as&#237; como las condiciones que favorecen las situaciones de dependencia en las poblaciones afectadas por alg&#250;n grado de limitaci&#243;n funcional&#44; f&#237;sica o mental&#46; Examinaremos los estudios poblacionales que exploran una posible reducci&#243;n de la prevalencia de la discapacidad y un retraso en su edad de aparici&#243;n&#44; y presentaremos informaci&#243;n sobre las necesidades no cubiertas de las personas en situaciones de dependencia&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discapacidad y dependencia&#58; conceptos y medidas</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La discapacidad es el resultado de las limitaciones en el funcionamiento f&#237;sico y mental&#46; En la Clasificaci&#243;n Internacional del Funcionamiento&#44; la Discapacidad y la Salud &#40;CIF&#41; se utiliza el t&#233;rmino &#171;capacidad&#187; para designar las capacidades fisiol&#243;gicas&#44; cognitivas y sensoriales que constituyen los elementos b&#225;sicos en la ejecuci&#243;n de las actividades de la vida diaria&#58; la movilidad de los miembros superiores e inferiores&#44; la memoria&#44; el aprendizaje&#44; la visi&#243;n&#44; la audici&#243;n y la comunicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La discapacidad se origina en las enfermedades y en las condiciones asociadas al envejecimiento que afectan a estos elementos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dependencia se eval&#250;a por la necesidad de supervisi&#243;n o ayuda de terceras personas para realizar las actividades de la vida que permiten mantener una vida aut&#243;noma en el domicilio habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La dependencia est&#225; tambi&#233;n fuertemente determinada por el contexto f&#237;sico y social&#46; Siguiendo a Freedman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; adoptaremos el t&#233;rmino &#171;acomodamiento&#187; para designar las respuestas comportamentales y ambientales a los cambios de capacidad funcional que acompa&#241;an el envejecimiento&#46; Los acomodamientos incluyen la recepci&#243;n de ayuda de terceras personas&#44; la utilizaci&#243;n de ayudas t&#233;cnicas&#44; las modificaciones del entorno f&#237;sico y de las relaciones sociales&#44; y otros mecanismos compensatorios tales como hacer la actividad con menor frecuencia o m&#225;s lentamente o de otra manera&#46; Algunas mejoras del entorno f&#237;sico que tienen particular relevancia en t&#233;rminos poblacionales son la disponibilidad de transporte p&#250;blico adaptado para personas con discapacidades y la eliminaci&#243;n de las barreras arquitect&#243;nicas en los espacios p&#250;blicos&#46; Otros aspectos menos evidentes&#44; pero con efectos beneficiosos ya probados en la literatura&#44; son el buen estado de las aceras&#44; la baja densidad de tr&#225;fico&#44; la ausencia de ruido excesivo en los espacios p&#250;blicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a> y los vecindarios con alto nivel econ&#243;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distancia entre la discapacidad y la dependencia depende de los acomodamientos comportamentales y sociales&#46; Los nuevos modelos de discapacidad consideran que la modificaci&#243;n del entorno f&#237;sico y social puede favorecer las estrategias de acomodamiento que permiten mantener la autonom&#237;a a las personas con discapacidades&#46; Por ello&#44; el resultado del proceso de discapacidad se eval&#250;a no s&#243;lo por la capacidad de llevar a cabo las actividades de la vida diaria&#44; sino tambi&#233;n por la participaci&#243;n en la vida productiva&#44; generativa&#44; de la comunidad&#44; social y c&#237;vica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica&#44; los t&#233;rminos &#171;discapacidad&#187; y &#171;dependencia&#187; han tomado significados diferentes dependiendo del momento hist&#243;rico y del paradigma cient&#237;fico prevalente&#44; biom&#233;dico o biopsicosocial&#46; Estas distintas concepciones se han visto reflejadas en las m&#250;ltiples definiciones operativas utilizadas&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; las actividades de la vida diaria se han medido por el grado de dificultad en su realizaci&#243;n&#44; por la necesidad de ayuda para realizarlas o incluso por la utilizaci&#243;n de ayuda &#40;personal o t&#233;cnica&#41; para llevarlas a cabo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la lista de actividades incluidas en los cuestionarios var&#237;a entre cinco y diez actividades que se consideran b&#225;sicas para el cuidado personal&#46; Estas variaciones en la forma de las preguntas y en el n&#250;mero y el tipo de actividades incluidas en los cuestionarios dan lugar a diferencias en las estimaciones de las prevalencias de discapacidad&#44; y dificultan tanto el estudio de tendencias en distintas poblaciones de un mismo pa&#237;s como las comparaciones internacionales&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Metodolog&#237;a de b&#250;squeda de informaci&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n de los art&#237;culos revisados se ha llevado a cabo en dos fases&#46; Primero se han recuperado los art&#237;culos citados en dos trabajos de revisi&#243;n que aparecieron publicados en <span class="elsevierStyleItalic">Lancet</span> en 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y en un informe de la Organizaci&#243;n para la Cooperaci&#243;n y el Desarrollo Econ&#243;mico &#40;OCDE&#41; de 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En segundo lugar&#44; se ha realizado una b&#250;squeda sistem&#225;tica en PubMed utilizando los t&#233;rminos &#171;<span class="elsevierStyleItalic">disability trends and ageing</span>&#187; <span class="elsevierStyleItalic">or</span> &#171;<span class="elsevierStyleItalic">disability trends and elderly</span>&#187;&#44; en el periodo 2008-2011&#44; y se han identificado 21 art&#237;culos que tratan sobre tendencias de discapacidad en las actividades de la vida diaria o en la movilidad realizados en pa&#237;ses europeos&#44; Estados Unidos o Canad&#225;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tendencias de discapacidad</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de las dificultades metodol&#243;gicas ya mencionadas&#44; los estudios realizados en los distintos pa&#237;ses concluyen que la prevalencia de discapacidad disminuy&#243; en las &#250;ltimas dos d&#233;cadas del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;13</span></a>&#46; Esta disminuci&#243;n parece clara en las edades inferiores a 85 a&#241;os&#44; tanto en hombres como en mujeres&#44; y en muchos de los pa&#237;ses de altos ingresos&#46; M&#225;s concretamente&#44; seg&#250;n un informe de la OCDE que cubre el periodo 1980-2005 y que no incluye a Espa&#241;a&#44; hay evidencia de una disminuci&#243;n de la prevalencia de discapacidad en cinco pa&#237;ses&#58; Dinamarca&#44; Finlandia&#44; Italia&#44; Holanda y Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En tres pa&#237;ses &#40;B&#233;lgica&#44; Suecia y Jap&#243;n&#41; se observa un aumento de la discapacidad&#44; y en dos pa&#237;ses &#40;Australia y Canad&#225;&#41; la prevalencia de discapacidad es estable&#46; En Francia y Reino Unido los resultados de diferentes estudios no permitieron llegar a conclusiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n sistem&#225;tica publicada en <span class="elsevierStyleItalic">Lancet</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> que cubre el periodo 1985-2002 se discuten las tendencias de discapacidad seg&#250;n se trate de menores o de mayores de 85 a&#241;os&#46; En los menores de 85 a&#241;os&#44; las tendencias son descendentes en casi todos los pa&#237;ses donde se cuenta con los datos necesarios para hacer este tipo de predicciones&#46; Las tendencias en los mayores de 85 a&#241;os no est&#225;n claras por la escasez de estudios en este grupo de edad&#46; Se han formulado dos hip&#243;tesis&#46; La primera&#44; &#171;el fracaso del &#233;xito&#187;&#44; propone que una cohorte de personas que alcance a vivir hasta los 100 a&#241;os manifestar&#225; un aumento de enfermedad y discapacidad a esa edad&#59; es decir&#44; las enfermedades y la discapacidad retrasan su aparici&#243;n y se concentran en edades m&#225;s avanzadas&#44; con lo que se crea una cuarta edad que se caracteriza por altas tasas de discapacidad y dependencia&#46; La segunda hip&#243;tesis propone que los supervivientes&#44; las personas que son excepcionalmente longevas&#44; en general disfrutan del &#171;&#233;xito del &#233;xito&#187; y alcanzan esas edades sin un aumento de la discapacidad&#46; Se concluye que los datos existentes son insuficientes para predecir las tendencias de discapacidad despu&#233;s de los 85 a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de nuestros conocimientos sobre tendencias de discapacidad se basan en los cambios de prevalencias entre encuestas realizadas en una misma poblaci&#243;n y separadas en el tiempo&#46; Sin embargo&#44; la prevalencia es el resultado de varios procesos din&#225;micos&#44; entre los que se incluyen la edad de aparici&#243;n de la discapacidad&#44; la probabilidad de recuperaci&#243;n de la funci&#243;n y la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Se necesitan estudios longitudinales&#44; como el <span class="elsevierStyleItalic">Longitudinal Study on Aging</span> &#40;LSOA&#41;&#44; para comprender esta din&#225;mica&#46; Los an&#225;lisis de dos cohortes en Estados Unidos &#40;LSOA I entre 1984 y 1990&#44; y LSOA II entre 1994 y 2000&#41; indican reducciones en la incidencia de discapacidad y mejoras en la recuperaci&#243;n de personas con discapacidad&#46; Adem&#225;s&#44; el aumento de la supervivencia de las personas mayores de 80 a&#241;os con discapacidad ha llevado a un incremento de la prevalencia de discapacidad en las edades m&#225;s avanzadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados anteriores demuestran la importancia de prevenir la discapacidad disminuyendo su incidencia&#44; retrasando su aparici&#243;n y aumentando la probabilidad de recuperaci&#243;n en las personas con discapacidad&#46; Estos fen&#243;menos han ocurrido de forma natural en las &#250;ltimas dos d&#233;cadas del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span> en las poblaciones de los pa&#237;ses con altos ingresos&#46; Seg&#250;n Schoeni et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; los cambios que han producido la disminuci&#243;n de la discapacidad son&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> la mejora en los procedimientos m&#233;dicos y los tratamientos farmacol&#243;gicos de las enfermedades reum&#225;ticas y cardiovasculares&#44; las cataratas&#44; y los remplazos de cadera y rodilla&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> las mejoras en la educaci&#243;n y el nivel de vida de la poblaci&#243;n&#46; Nuestro grupo de investigaci&#243;n los ha observado en el estudio <span class="elsevierStyleItalic">Envejecer en Legan&#233;s</span>&#44; donde la aparici&#243;n de la discapacidad en las actividades de la vida diaria se ha retrasado aproximadamente 6 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y las recuperaciones de la capacidad funcional son bastante frecuentes&#44; sobre todo en el grupo de 65 a 74 a&#241;os de edad y en los hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia reciente de Estados Unidos sugiere que la disminuci&#243;n de la prevalencia de discapacidad observada entre 1980 y 2000 puede haberse estancado o incluso invertido&#46; Fuller-Thomson et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> informaron de un aumento en la discapacidad para las actividades de la vida diaria entre 2000 y 2005&#46; Adem&#225;s&#44; las cohortes recientes parecen tener mayores prevalencias de discapacidad que las anteriores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Utilizando datos de la <span class="elsevierStyleItalic">National Nutrition and Examination Survey</span>&#44; Seeman et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> compararon la prevalencia de discapacidad entre los periodos de 1988-1994 y 1999-2004&#44; y observaron un aumento en las personas de 60 a 79 a&#241;os de edad y una disminuci&#243;n en los mayores de 80 a&#241;os&#46; Este hecho concuerda con estudios previos que utilizando la <span class="elsevierStyleItalic">National Health Interview Survey</span> informaban de&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> aumentos de la discapacidad en los grupos de 18 a 59 a&#241;os de edad entre 1984 y 1996&#44; mientras que se constataban disminuciones en los mayores de 60 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> aumentos de la dependencia&#44; con necesidad de ayuda en cuidados personales&#44; en el grupo de 40 a 59 a&#241;os de edad entre 1997 y 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> aumentos de la dependencia para las actividades de la vida diaria y de los problemas de movilidad en el grupo entre 50 y 64 a&#241;os de edad en 1997-2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No puede asegurarse lo que ocurre en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses europeos porque las fuentes de informaci&#243;n para establecer las tendencias de discapacidad en los adultos menores de 65 a&#241;os son escasas&#46; En Holanda&#44; comparando los datos de 1992 con los de 2002 en personas entre 55 y 64 a&#241;os de edad&#44; se observan pocas variaciones en la prevalencia de discapacidad en los hombres y un ligero aumento en las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El modelo de discapacidad de Verbrugge y Jette</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definiendo la discapacidad como la incapacidad para llevar a cabo roles sociales en un entorno bien definido&#44; Verbrugge y Jette<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> propusieron un modelo del proceso de la discapacidad que ha tenido una fuerte influencia en la investigaci&#243;n sobre el tema&#46; Seg&#250;n estos autores&#44; la discapacidad es el resultado final del camino que lleva desde los trastornos de salud hasta las p&#233;rdidas funcionales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Se distingue un camino central donde se describen las transiciones desde la aparici&#243;n de una enfermedad&#44; la resultante deficiencia en alg&#250;n sistema u &#243;rgano del cuerpo&#44; las limitaciones en el funcionamiento que de estas deficiencias se derivan y&#44; por &#250;ltimo&#44; la expresi&#243;n de las limitaciones funcionales como discapacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria&#46; En gerontolog&#237;a&#44; la discapacidad suele operativizarse seg&#250;n el grado de dificultad para realizar las actividades b&#225;sicas de la vida diaria necesarias para el cuidado y la higiene personal&#44; y las actividades instrumentales para el mantenimiento del hogar&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de discapacidad es din&#225;mico&#46; Las transiciones pueden realizarse en ambas direcciones&#44; ya que se observan empeoramientos y mejoras de la capacidad funcional a lo largo del tiempo&#46; Los cambios dependen del medio externo y de los atributos individuales&#44; as&#237; como de las condiciones que han determinado la exposici&#243;n a factores de riesgo y a factores de protecci&#243;n para la salud durante la trayectoria vital&#46; M&#225;s concretamente&#44; el proceso de discapacidad est&#225; influido por el entorno de la persona mayor &#40;cuidados m&#233;dicos&#44; reg&#237;menes terap&#233;uticos&#44; redes sociales y ayudas t&#233;cnicas&#44; medio f&#237;sico y social&#41; y por los recursos internos ante las nuevas situaciones de salud &#40;autoestima&#44; <span class="elsevierStyleItalic">locus</span> de control y mecanismos de afrontamiento&#44; situaci&#243;n econ&#243;mica y clase social&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; este proceso est&#225; condicionado por lo que se ha experimentado a lo largo de la vida y que ha podido influir en la salud&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los siguientes apartados presentaremos algunas evidencias sobre c&#243;mo los cambios poblacionales en los componentes del modelo &#40;factores sociales&#44; trastornos cr&#243;nicos&#44; limitaciones funcionales&#41; pueden afectar la din&#225;mica de discapacidad&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Desigualdades de g&#233;nero y desigualdades sociales</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La esperanza de vida libre de discapacidad es m&#225;s baja en los estratos de la poblaci&#243;n con baja escolarizaci&#243;n&#46; A la edad de 65 a&#241;os&#44; las personas con m&#225;s de 12 a&#241;os de escolaridad tienen una esperanza de vida entre 2&#44;4 y 3&#44;9 a&#241;os m&#225;s larga que las personas con menor educaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; se observa que las desigualdades en salud y capacidad funcional entre las clases sociales no desaparecen con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y en Estados Unidos incluso aumentan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; En este punto&#44; todos los trabajos consultados coinciden&#46; Las desigualdades sociales por educaci&#243;n y ocupaci&#243;n en discapacidad de las personas mayores se han demostrado en Europa&#44; Estados Unidos y Am&#233;rica Latina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;26&#8211;28</span></a>&#46; Estas desigualdades tienen sus or&#237;genes en la infancia y se acumulan a lo largo de la vida&#46; Por ello&#44; un aumento en el nivel educativo y una mejora en las condiciones de vida en la infancia y la adolescencia de una poblaci&#243;n producir&#225;n disminuciones importantes de discapacidad 50 a&#241;os m&#225;s tarde&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pa&#237;ses de altos ingresos se observa una disminuci&#243;n en la ventaja de la esperanza de vida de las mujeres respecto a los hombres&#58; hace 30 a&#241;os esta diferencia era de alrededor de 7 a&#241;os y hoy est&#225; cerca de 5&#46; A cada edad el estaodo funcional de las mujeres es peor que el de los hombres&#59; esta ventaja masculina ha sido demostrada en pruebas de desempe&#241;o f&#237;sico en edades superiores a los 85 a&#241;os&#44; y las diferencias entre hombre y mujer son a&#250;n mayores en los nonagenarios y centenarios&#46; Por tanto&#44; la cuarta edad estar&#225; compuesta fundamentalmente por mujeres con discapacidades&#44; dada la mayor longevidad y la mayor incidencia de discapacidad en ellas&#46; Sin embargo&#44; no puede asegurarse que estas diferencias se deban por completo al sexo biol&#243;gico&#44; y es posible que la mayor prevalencia de trastornos cr&#243;nicos de las mujeres se debe a una mayor exposici&#243;n o una mayor vulnerabilidad precisamente por el hecho de ser mujeres en sociedades estratificadas seg&#250;n los roles de g&#233;nero&#46; Como ejemplo podemos citar un reciente trabajo realizado en T&#250;nez y Egipto&#44; en el cual se demuestra que las p&#233;rdidas de movilidad est&#225;n asociadas a los roles tradicionales del g&#233;nero femenino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; o las tendencias observadas en Suecia&#44; donde las diferencias de g&#233;nero tienden a desaparecer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Los trastornos cr&#243;nicos</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios sobre tendencias de discapacidad deben tener en cuenta que los cambios en la prevalencia y la incidencia de los trastornos cr&#243;nicos&#44; o en la exposici&#243;n a sus factores de riesgo&#44; ocasionar&#225;n cambios importantes en el proceso de discapacidad&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de trastornos cr&#243;nicos ha aumentado en todos los pa&#237;ses de altos ingresos&#44; principalmente debido al envejecimiento poblacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la prevenci&#243;n mediante cambios en los estilos de vida &#40;abandono del tabaco&#44; mejora de la dieta&#44; aumento del ejercicio f&#237;sico&#41; ha reducido la incidencia en la edad adulta y ha retrasado la edad de aparici&#243;n de los trastornos cardiovasculares a edades m&#225;s avanzadas&#46; Tambi&#233;n la mejora en los cuidados m&#233;dicos ha aumentado la supervivencia y ha elevado la prevalencia de las personas afectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observa un aumento de la prevalencia de hipertensi&#243;n arterial&#44; parcialmente explicado porque se diagn&#243;stica m&#225;s precozmente y se trata mejor&#44; con lo que se evitan los estadios avanzados&#44; pero se recibe tratamiento durante m&#225;s a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;30</span></a>&#46; Debido a la alta incidencia de la hipertensi&#243;n arterial en edades avanzadas&#44; la gran mayor&#237;a &#40;80&#37;&#41; de las personas mayores de 75 a&#241;os son hipertensas&#46; Es probable que&#44; debido tambi&#233;n a las mejoras en la prevenci&#243;n de las complicaciones de la hipertensi&#243;n arterial&#44; se haya observado una disminuci&#243;n de la mortalidad por accidente vascular cerebral en Europa&#44; aunque a causa del envejecimiento poblacional el n&#250;mero absoluto de defunciones se mantiene bastante estable&#46; Por ello&#44; la prevenci&#243;n de la discapacidad relacionada con el ictus cobra una gran importancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adopci&#243;n de dietas cardiosaludables y el abandono del tabaquismo&#44; como intervenciones cardiovasculares&#44; han dado resultados y se observa una disminuci&#243;n en los nuevos casos de infarto de miocardio en la mayor parte de los pa&#237;ses europeos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Las mejoras en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares han modificado su presentaci&#243;n&#46; Se ha reducido la mortalidad por infarto de miocardio&#44; pero ha aumentado la incidencia de enfermedad cardiaca congestiva a edades m&#225;s avanzadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de c&#225;ncer ha variado considerablemente&#46; Las del c&#225;ncer de estomago&#44; de cuello uterino y de pulm&#243;n en los hombres han disminuido&#44; mientras que la de c&#225;ncer de pulm&#243;n en las mujeres ha aumentado por el creciente tabaquismo en ellas&#46; El c&#225;ncer de mama tambi&#233;n aumenta&#44; probablemente debido al retraso en la edad de procrear de las nuevas cohortes&#44; pero su supervivencia ha aumentado gracias a la detecci&#243;n precoz y al &#233;xito de los nuevos tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento de la ingesta cal&#243;rica y la disminuci&#243;n en la actividad f&#237;sica han llevado a un incremento de la obesidad calificado de epidemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; Esta epidemia&#44; casi universal&#44; no fue predicha por los investigadores que realizaban predicciones de tendencias hace 25 a&#241;os&#46; En los pa&#237;ses de altos ingresos&#44; las clases m&#225;s desfavorecidas acumulan las m&#225;s altas prevalencias de obesidad&#46; La obesidad depende del medio f&#237;sico y social donde se vive<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; En los pa&#237;ses de altos ingresos&#44; las clases m&#225;s desfavorecidas&#44; las mujeres mayores de baja clase social y las minor&#237;as &#233;tnicas acumulan las m&#225;s altas prevalencias de obesidad&#46; La diabetes forma parte de las enfermedades cr&#243;nicas silenciosas para las cuales han mejorado el diagn&#243;stico y el tratamiento&#44; aunque no su prevenci&#243;n&#46; Se observa un aumento de la prevalencia de diabetes vinculado al aumento de la obesidad en los pa&#237;ses de altos ingresos&#46; La prevenci&#243;n de la obesidad y de la diabetes se basa en programas de actividad f&#237;sica y de mejora de la dieta&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En contraste con las posibilidades de prevenci&#243;n de las enfermedades cardiovasculares y metab&#243;licas&#44; y del c&#225;ncer&#44; se sabe muy poco sobre la prevenci&#243;n y el tratamiento de las enfermedades que tienen alto riesgo de discapacidad y baja letalidad&#46; Consideramos aqu&#237; las enfermedades osteomusculares &#40;artrosis y osteoporosis&#41;&#44; las neurodegenerativas y la depresi&#243;n&#46; Los estudios epidemiol&#243;gicos han demostrado que el riesgo de artrosis est&#225; asociado al abuso f&#237;sico en la infancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; La osteoporosis tambi&#233;n tiene su origen en las condiciones de vida y en las deficiencias nutricionales que se producen con mayor frecuencia en aquellas poblaciones expuestas a la pobreza<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en contraste con la intensa investigaci&#243;n farmac&#233;utica sobre estas dos enfermedades&#44; contamos con un reducido n&#250;mero de estudios poblacionales que exploran los or&#237;genes sociales de la artrosis y la osteoporosis&#44; y por tanto con escasos medios de prevenci&#243;n desde la salud p&#250;blica&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fries<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> defini&#243; los trastornos cr&#243;nicos como problemas de p&#233;rdida acelerada de la reserva de cada &#243;rgano del cuerpo&#44; pero no se refiri&#243; a la demencia&#44; que quiz&#225;s sea el trastorno cr&#243;nico m&#225;s preocupante en la actualidad&#46; Nada hac&#237;a pensar que tendr&#237;amos una epidemia de demencia entre las personas mayores de 85 a&#241;os&#46; El riesgo de demencia aumenta r&#225;pidamente en las personas mayores de 85 a&#241;os&#44; pero hoy sabemos que la educaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; la ocupaci&#243;n cualificada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; las redes sociales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#44; la actividad f&#237;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> y el ocio activo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> contribuyen a la reserva cognitiva que protege del deterioro cognitivo y la demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Algunos estudios informan de que las mujeres tienen un mayor riesgo de demencia que los hombres&#44; pero es posible que este exceso se explique por la desventaja social de las mujeres y en particular por el menor acceso a la educaci&#243;n en las sociedades estratificadas seg&#250;n los roles de g&#233;nero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La depresi&#243;n es un importante factor de riesgo de discapacidad&#44; deterioro cognitivo y demencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49&#8211;51</span></a>&#46; Numerosos estudios han contribuido a la comprensi&#243;n de los determinantes de la depresi&#243;n en las personas mayores&#46; La pobreza&#44; el aislamiento social&#44; la enfermedad y la discapacidad son importantes factores de riesgo para la depresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52&#8211;54</span></a>&#46; Tambi&#233;n la percepci&#243;n de no tener cubiertas las necesidades b&#225;sicas es un determinante de la depresi&#243;n en las personas mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> que puede estar reflejando la carencia de redes sociales y apoyo social&#46; Las personas mayores con depresi&#243;n tienden a consultar poco por sus s&#237;ntomas&#44; lo cual agrava sus consecuencias sobre la discapacidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Trastornos cr&#243;nicos a partir de los 50 a&#241;os de edad y discapacidad</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de la <span class="elsevierStyleItalic">National Health Interview Survey</span> &#40;NHIS&#41; de Estados Unidos para el periodo 1997-2004 permiti&#243; investigar la influencia de los trastornos cr&#243;nicos en la disminuci&#243;n de la discapacidad&#46; Los autores descompusieron los cambios en discapacidad en dos componentes&#58; la disminuci&#243;n de la prevalencia de los trastornos cr&#243;nicos y el riesgo de discapacidad de cada trastorno cr&#243;nico&#46; Se observ&#243; un patr&#243;n de aumento generalizado de la prevalencia de trastornos cr&#243;nicos&#44; acompa&#241;ado por disminuciones en la proporci&#243;n de personas que dicen tener discapacidades entre los que tienen cada trastorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios han explorado los cambios en la prevalencia de trastornos cr&#243;nicos de las personas que se acercan a los 65 a&#241;os de edad&#44; con el fin de predecir cu&#225;les ser&#225;n las tendencias de salud y discapacidad en las pr&#243;ximas d&#233;cadas&#46; En un an&#225;lisis de la NHIS sobre la prevalencia de trastornos cr&#243;nicos en 1997-1998 y 2005&#8211;2006&#44; centrado en el grupo de edad de 40 a 59 a&#241;os&#44; se observan peque&#241;as disminuciones en la prevalencia de las enfermedades musculoesquel&#233;ticas&#44; aumentos en la diabetes&#44; la obesidad&#44; las enfermedades cardiovasculares y respiratorias&#44; y ninguna diferencia significativa en c&#225;ncer&#44; enfermedades auditivas o de la visi&#243;n&#44; y enfermedades mentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En Canad&#225;&#44; cuando se comparan las cohortes recientes &#40;<span class="elsevierStyleItalic">baby-boomers</span> nacidos entre 1947 y 1964&#41; con cohortes nacidas en periodos anteriores &#40;1929-1946&#44; 1911-1928&#44; 1893-1910&#41;&#44; se observan disminuciones en la prevalencia de hipertensi&#243;n arterial&#44; enfermedad cardiaca y artrosis&#44; pero aumentos en la prevalencia de diabetes y obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Se concluye que las generaciones del <span class="elsevierStyleItalic">baby-boom</span> no han mejorado tanto su salud como podr&#237;a haberse pensado por las condiciones de vida favorables y las mejoras en los cuidados m&#233;dicos en la segunda mitad del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span>&#46; Los autores americanos dan varias explicaciones para este empeoramiento en los adultos de edad media&#44; entre las que destacan el aumento de la obesidad y la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Las limitaciones funcionales&#58; movilidad&#44; visi&#243;n y audici&#243;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La movilidad es necesaria para llevar a cabo las actividades de la vida diaria&#46; En la d&#233;cada de 1990&#44; la movilidad de los miembros inferiores mejor&#243; en las sucesivas cohortes tanto en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> como en otros pa&#237;ses de altos ingresos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En Canad&#225;&#44; las cohortes de personas nacidas entre 1947 y 1964 muestran una menor limitaci&#243;n de actividad que los nacidos en fechas anteriores a 1946&#44; para cada grupo de edad y tanto en hombres como en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en Estados Unidos se observa un aumento significativo en los problemas de movilidad cuando se compara el grupo de edad de 50 a 64 a&#241;os en la NHIS de 1997 y la de 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; las causas de dificultad en la movilidad m&#225;s citadas fueron la artrosis&#44; la diabetes y los problemas del sistema nervioso &#40;depresi&#243;n&#44; ansiedad y problemas emocionales&#41;&#44; en contraste con periodos anteriores en los cuales las causas eran las enfermedades cardiovasculares y los problemas de visi&#243;n&#46; Las enfermedades respiratorias se citaron como causa de p&#233;rdida de movilidad con la misma frecuencia en ambos periodos&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observa una mejora en la visi&#243;n de las personas mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#44; explicada en parte por el mejor tratamiento de las cataratas con t&#233;cnicas quir&#250;rgicas que han mejorado dr&#225;sticamente el grado de visi&#243;n en la vejez y han reducido la morbilidad y la discapacidad secundarias a los problemas de visi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Tambi&#233;n la prevalencia de deficiencias auditivas ha disminuido&#44; con consecuencias para la integraci&#243;n social&#44; la prevenci&#243;n de la discapacidad y la mejora de la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Predicciones sobre las tendencias de discapacidad basadas en cambios socioecon&#243;micos&#44; sociales y comportamentales</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n Manton<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; las recientes disminuciones de discapacidad son continuaci&#243;n de las reducciones de los trastornos cr&#243;nicos y de la discapacidad que se observaron durante el siglo pasado&#44; y que se deben fundamentalmente a las mejoras en nutrici&#243;n&#44; higiene y educaci&#243;n&#46; Siguiendo este razonamiento&#44; en el siglo XXI las reducciones o los aumentos de la discapacidad se deber&#225;n a mejoras o deterioros en el nivel de vida de la poblaci&#243;n&#46; Mucho depender&#225; de las fuerzas sociales y poco variar&#225; por las influencias gen&#233;ticas sobre los trastornos cr&#243;nicos y la longevidad&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la multiplicidad de factores que intervienen en la din&#225;mica de la discapacidad&#44; los escenarios de predicci&#243;n deber&#237;an integrar los posibles cambios&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> en la exposici&#243;n a los factores de riesgo sociales y comportamentales&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> en la prevalencia y la incidencia de los trastornos cr&#243;nicos&#44; en su tratamiento cl&#237;nico y su control&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> en la prevalencia&#44; la incidencia y la recuperaci&#243;n de las limitaciones funcionales &#40;movilidad&#44; visi&#243;n y audici&#243;n&#44; deterioro cognitivo&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El futuro de la epidemia de obesidad puede servir para ilustrar esta din&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Los aumentos en la prevalencia de la obesidad llevar&#225;n a aumentos en la incidencia de los trastornos cr&#243;nicos&#44; y en especial de las enfermedades cardiovasculares&#44; la diabetes y la artrosis&#46; El aumento de la obesidad a edades tempranas producir&#225; tambi&#233;n una disminuci&#243;n en la edad media de presentaci&#243;n de estos trastornos cr&#243;nicos&#44; y con ello aumentar&#225; su prevalencia y la discapacidad asociada a ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Al mismo tiempo&#44; los avances m&#233;dicos en el control de estas enfermedades alargar&#225;n la esperanza de vida de los enfermos cr&#243;nicos&#46; Al adelantarse la edad de presentaci&#243;n de los trastornos cr&#243;nicos&#44; aumentar&#225; la incidencia de discapacidad y disminuir&#225; la capacidad de recuperaci&#243;n en las personas obesas con pluripatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Ahora bien&#44; imaginemos que las tendencias actuales de aumento de la obesidad se invierten gracias a las intervenciones para mejorar la dieta de la poblaci&#243;n y aumentar la actividad f&#237;sica&#46; Imaginemos&#44; por ejemplo&#44; que se toman medidas p&#250;blicas para promover el ejercicio f&#237;sico en las personas mayores&#44; tales como subvencionar las inscripciones a gimnasios&#44; baile&#44; tai-chi u otras actividades con beneficios probados para la funci&#243;n f&#237;sica y mental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#8211;46&#44;62</span></a>&#46; La adopci&#243;n de estas actividades podr&#237;a retrasar la edad de inicio de la discapacidad&#44; reducir su incidencia y aumentar la probabilidad de recuperaci&#243;n de la funci&#243;n incluso en edades avanzadas&#46; Las repercusiones en el n&#250;mero total de personas con discapacidad y en el n&#250;mero de a&#241;os vividos con discapacidad ser&#237;an importantes&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios sociales&#44; tales como el aumento del nivel de instrucci&#243;n y la disminuci&#243;n de las desigualdades de g&#233;nero y socioecon&#243;micas&#44; tambi&#233;n tendr&#225;n efectos sobre la discapacidad&#46; La educaci&#243;n es un determinante de la funci&#243;n cognitiva en la vejez<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a> y de la esperanza de vida activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Los resultados de investigaci&#243;n sugieren que el aumento del nivel educativo de la poblaci&#243;n llevar&#225; a una disminuci&#243;n de la demencia y a una reducci&#243;n de la discapacidad en la vejez&#46; Las mujeres presentan mayores prevalencias de limitaciones de movilidad que los hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Se cree que una parte importante de esta diferencia entre hombres y mujeres se explica por los roles de g&#233;nero de las mujeres&#44; ya que las diferencias entre sexos son menores en los pa&#237;ses m&#225;s igualitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y mayores en los de mayor segregaci&#243;n social entre hombres y mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En el supuesto de que las diferencias de g&#233;nero disminuyan o desaparezcan&#44; en el futuro podremos esperar una considerable reducci&#243;n de las limitaciones de movilidad de las mujeres&#44; con un importante descenso de la incidencia de discapacidad&#46; Es conocido el fuerte gradiente socioecon&#243;mico en la discapacidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y en las limitaciones de la movilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; S&#243;lo una peque&#241;a parte de este gradiente es explicado por las diferencias en factores biom&#233;dicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; En el supuesto de que las diferencias socioecon&#243;micas disminuyan o desaparezcan&#44; podremos esperar una reducci&#243;n de las limitaciones de la movilidad&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; vivimos en un mundo globalizado que cambia r&#225;pidamente&#46; El mayor nivel educativo&#44; la disminuci&#243;n de las desigualdades sociales y de g&#233;nero&#44; el aumento de la obesidad y las transformaciones del entorno urbano tendr&#225;n fuertes repercusiones en la din&#225;mica de la discapacidad&#46; Los modelos de predicci&#243;n de tendencias de discapacidad en el futuro deben integrar estas modificaciones globales y locales en la sociedad&#44; y crear escenarios sobre diferentes supuestos de las causas fundamentales de los patrones de salud de la poblaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dependencia y necesidades de asistencia</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La discapacidad est&#225; asociada a restricciones que afectan todos los aspectos de la vida&#44; pero no todas las personas con discapacidad requieren la ayuda de una tercera persona&#46; Sin embargo&#44; los estudios demuestran que un n&#250;mero considerable de personas mayores con discapacidades carecen de la ayuda necesaria para realizar las actividades de la vida diaria&#46; Por ejemplo&#44; en un estudio sobre mujeres mayores norteamericanas con discapacidad se encontr&#243; que el 34&#37; de ellas no sal&#237;an de su barrio&#44; el 15&#37; no sal&#237;an de su casa y el 12&#37; no sal&#237;a de su habitaci&#243;n debido a la discapacidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; La proporci&#243;n de mayores discapacitados con necesidades no cubiertas var&#237;a entre el 2&#37; y el 35&#37; seg&#250;n el tipo de necesidades consideradas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Estados Unidos&#44; la utilizaci&#243;n de ayudas t&#233;cnicas aumenta y la ayuda de terceras personas disminuye<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Todo indica que las ayudas t&#233;cnicas ser&#225;n tambi&#233;n cada vez m&#225;s aceptadas por la poblaci&#243;n mayor europea&#44; y que las demandas de ayuda de una tercera persona disminuir&#225;n&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La situaci&#243;n de la ayuda familiar a las personas con discapacidades en Espa&#241;a se desmarca de la situaci&#243;n de otros pa&#237;ses europeos&#44; con la posible excepci&#243;n de los pa&#237;ses del Mediterr&#225;neo&#46; En Espa&#241;a&#44; la ayuda familiar es masiva&#46; La situaci&#243;n de los cuidadores informales se trata en otros art&#237;culos de este n&#250;mero monogr&#225;fico&#46; Aqu&#237; s&#243;lo hablaremos de las necesidades no cubiertas&#46; Seg&#250;n los datos basales de 1993 de nuestro estudio longitudinal en Legan&#233;s&#44; un 40&#37; de las personas con discapacidades en las actividades b&#225;sicas de la vida diaria ten&#237;an necesidades no cubiertas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Estas necesidades no cubiertas disminu&#237;an al 12&#37; para los servicios de periodicidad mensual&#46; Adem&#225;s&#44; las personas m&#225;s pobres&#44; aquellas con menor nivel educativo y las que viv&#237;an solas ten&#237;an una mayor probabilidad de quedar sin ayuda aun necesit&#225;ndola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Es probable que en Legan&#233;s los patrones de ayuda hayan cambiado en estos &#250;ltimos 18 a&#241;os&#46; Ser&#237;a necesario contar con datos para saber si aumenta la ayuda t&#233;cnica y disminuye la ayuda personal para las actividades b&#225;sicas y las actividades instrumentales&#44; y determinar si las desigualdades sociales anteriormente observadas se mantienen o han disminuido despu&#233;s de la aprobaci&#243;n de la Ley de Dependencia&#46; Tambi&#233;n es necesario conocer si ha habido un aumento en la disponibilidad de los cuidados a domicilio para las personas mayores con discapacidades en cada comunidad aut&#243;noma&#44; c&#243;mo estos nuevos servicios interaccionan con las redes naturales de ayuda&#44; seg&#250;n modelos de sustituci&#243;n o complementariedad&#44; y cu&#225;l es la relaci&#243;n entre la utilizaci&#243;n de los servicios a domicilio y los cambios en los niveles de cuidados&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atenci&#243;n a las personas dependientes con demencia presenta caracter&#237;sticas especiales que merecen ser consideradas de forma separada&#46; Tradicionalmente&#44; la ayuda requerida por las personas con demencia se ha medido por el n&#250;mero de horas de cuidados diarios&#46; En Suecia&#44; las horas empleadas por los cuidadores familiares son casi nueve veces mayores que las empleadas por los cuidadores formales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; En las personas con demencia o alteraciones cognitivas graves&#44; las distintas investigaciones han demostrado que la presencia de comportamientos conflictivos y la carga de cuidados en actividades de la vida diaria son los factores que mejor explican la carga subjetiva de cuidados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Se sabe que la salud del cuidador es un factor importante en la percepci&#243;n de la carga de cuidados y en la decisi&#243;n de institucionalizar al paciente con demencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;73</span></a>&#46; La ayuda formal a estos cuidadores es esencial para asegurar la calidad de vida del cuidador y de la persona cuidada&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una cierta proporci&#243;n de personas con demencia viven solas y tienen muchas necesidades no cubiertas en aspectos de realizaci&#243;n de actividades diarias&#44; compa&#241;&#237;a&#44; atenci&#243;n a los problemas de visi&#243;n y de o&#237;do&#44; y accidentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante las &#250;ltimas d&#233;cadas se ha observado una disminuci&#243;n de la discapacidad en las actividades de la vida diaria y en las limitaciones de movilidad en las personas mayores de muchos pa&#237;ses de altos ingresos&#44; entre ellos Espa&#241;a&#46; La disminuci&#243;n es clara en los grupos de menos de 85 a&#241;os de edad&#46; Las tendencias de la discapacidad en los mayores de 85 a&#241;os son dif&#237;ciles de estudiar por la carencia de informaci&#243;n v&#225;lida&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de los trastornos cr&#243;nicos ha aumentado de forma general&#44; principalmente debido al envejecimiento poblacional&#46; En algunas enfermedades se observa una disminuci&#243;n de la incidencia y una reducci&#243;n todav&#237;a mayor de la mortalidad&#44; lo cual origina un aumento neto de la prevalencia&#46; &#201;ste parece ser el caso de las enfermedades cardiovasculares&#46; La prevalencia de la obesidad y de la diabetes aumenta&#44; y adem&#225;s estas afecciones son identificadas como importantes causas de discapacidad por las personas afectadas&#46; La prevalencia de artrosis y de enfermedades osteomusculares aumenta&#44; y no poseemos grandes conocimientos sobre su prevenci&#243;n y tratamiento&#46; La depresi&#243;n es un factor de riesgo de discapacidad e interacciona con los trastornos cr&#243;nicos para aumentar la probabilidad de discapacidad&#46; La demencia aparece a edades muy avanzadas y supone uno de los mayores retos del envejecimiento poblacional&#46; Las intervenciones poblacionales para lograr un envejecimiento activo pueden retrasar la aparici&#243;n de la demencia&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ganancias de salud de la poblaci&#243;n entre 40 y 65 a&#241;os de edad no parecen altas cuando se comparan con las de la generaci&#243;n anterior&#46; Esto nos lleva a concluir que las reducciones de la discapacidad en los pr&#243;ximos 25 a&#241;os no ser&#225;n tan grandes como las observadas desde 1990 hasta la fecha&#44; excepto la posible reducci&#243;n de la discapacidad en las mujeres gracias a la disminuci&#243;n de los roles de g&#233;nero&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las predicciones de tendencias de discapacidad dependen del aumento de la educaci&#243;n y del nivel de vida de la poblaci&#243;n&#44; de la reducci&#243;n de las desigualdades sociales&#44; de la reducci&#243;n de las desigualdades de g&#233;nero y de la adopci&#243;n de estilos de vida saludables&#44; en especial de la actividad f&#237;sica y el mantenimiento de un peso saludable&#46; La reducci&#243;n de la discapacidad tambi&#233;n depende de la transformaci&#243;n del entorno f&#237;sico y social para permitir un envejecimiento activo&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dependencia de ayuda de terceras personas tender&#225; a disminuir&#44; excepto en el caso de la demencia&#46; El recurso a las ayudas t&#233;cnicas est&#225; aumentando y continuar&#225; haci&#233;ndolo&#46; Es necesario desarrollar tecnolog&#237;a especialmente dirigida a cubrir las necesidades de las personas con demencia y las de sus cuidadores&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#46;V&#46; Zunzunegui&#44; como &#250;nica autora&#44; ha redactado el art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fuente de datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Indicador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">National Health and Nutrition Examination Surveys&#44; US&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Discapacidad en movilidadDiscapacidad en cuidado personal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">60-6970-7980 &#43;60-6970-7980 &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Martin et al&#44; 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1997-2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">National Interview Survey&#44; US&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Dependencia en cuidado personal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">40-59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuller-Thomson et al&#44; 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2000-2005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">American Community Survey &#38; National Nursing Homes Surveys&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Discapacidad en actividades vida diariaLimitaciones funcionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Martin et al&#44; 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1997-2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">National Interview Survey&#44; US&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Discapacidad en movilidadDiscapacidad en cuidado personal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hoogendijk et al&#44; 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1992-2002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Longitudinal Study of Aging in Amsterdam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Limitaciones funcionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Lakdawalla et al&#44; 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1984-1996&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">National Interview Survey&#44; US&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Discapacidad en cuidado personal y actividades habitualesDiscapacidad en cuidado personal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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