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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que la incidencia de la infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; en Espa&#241;a se sit&#250;a en torno a 0&#44;07 por mil habitantes y a&#241;o&#44; y la prevalencia alrededor de tres casos por mil habitantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Casi un 40&#37; de las personas con VIH tienen menos de 200 CD4&#47;&#956;l al ser diagnosticados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; y m&#225;s del 50&#37; tienen menos de 350 CD4&#47;&#956;l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; A este retraso diagn&#243;stico contribuye que el 25&#37; de las personas con esta infecci&#243;n no lo saben<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Este desconocimiento tiene implicaciones pron&#243;sticas muy negativas sobre la pandemia y sobre cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En la Comunidad de Madrid se calcula que la prevalencia de la infecci&#243;n por el VIH oculta en la poblaci&#243;n general es del 0&#44;32&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Se considera que de la fracci&#243;n oculta proviene m&#225;s de la mitad de las nuevas infecciones por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46; La transmisi&#243;n sexual es la forma de contagio que predomina en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; y los datos disponibles sobre conductas sexuales indican que el 17&#37; de las personas entre 18 y 49 a&#241;os de edad mantiene relaciones sexuales con parejas ocasionales&#44; y de ellas el 41&#37; no utiliza preservativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El retraso diagn&#243;stico afecta sobre todo a quienes adquieren la infecci&#243;n por VIH mediante transmisi&#243;n heterosexual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Promover un diagn&#243;stico precoz es clave en el control de la pandemia por el VIH&#46; El Centro Europeo para la Prevenci&#243;n de Enfermedades &#40;ECDC&#41; indica que hay excelentes razones para hacerlo&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> puede detectarse con pruebas fiables&#44; baratas y no invasivas&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> su cribado&#44; prevenci&#243;n y tratamiento tienen un buena relaci&#243;n coste-beneficio&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> puede ser diagnosticada antes de que aparezcan complicaciones&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> su tratamiento a tiempo conlleva la ganancia de muchos a&#241;os de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En 2006&#44; los Centros para la Prevenci&#243;n y el Control de Enfermedades &#40;CDC&#41; de Estados Unidos revisaron las indicaciones de la prueba del VIH&#44; que pas&#243; a recomendarse a todas las personas de 13 a 64 a&#241;os de edad que acudieran a los servicios de salud independientemente de la existencia de pr&#225;cticas de riesgo y de la prevalencia del VIH&#44; y se llevar&#237;a a cabo salvo que el paciente expresara su negativa &#40;<span class="elsevierStyleItalic">opt-out</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud y sociedades m&#233;dicas norteamericanas tambi&#233;n recomiendan esta estrategia de normalizaci&#243;n de la prueba del VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a>&#46; As&#237;&#44; en 2009&#44; el 45&#37; de los norteamericanos se hab&#237;an realizado la prueba del VIH al menos una vez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El cribado sistem&#225;tico del VIH se hab&#237;a implantado muchos a&#241;os antes en las gestantes&#44; con resultados muy positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> al resultar determinante en la reducci&#243;n de la transmisi&#243;n vertical de esta infecci&#243;n&#46; Espa&#241;a presenta una de las prevalencias de infecci&#243;n por el VIH m&#225;s altas de Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; por lo que el cribado del VIH puede considerarse una necesidad de salud p&#250;blica&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las medidas de promoci&#243;n de la salud en atenci&#243;n primaria debe encontrarse la de difundir entre la poblaci&#243;n el mensaje de que cualquier persona que haya mantenido relaciones sexuales con penetraci&#243;n sin usar preservativo con una persona de la cual se ignora si es VIH positiva&#44; debe realizarse la prueba del VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Atenci&#243;n primaria representa una oportunidad &#250;nica para el diagn&#243;stico precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Sin embargo&#44; hay muy pocos estudios sobre la promoci&#243;n de la prueba del VIH en este &#225;mbito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;22</span></a>&#44; y ninguno de ellos en Espa&#241;a&#46; De igual manera&#44; apenas se dispone de datos sobre la anamnesis sexual en atenci&#243;n primaria&#44; sobre la percepci&#243;n del riesgo de transmisi&#243;n del VIH y sobre la necesidad de realizaci&#243;n de la prueba del VIH&#46; Con estas premisas&#44; en nuestro centro de salud de atenci&#243;n primaria se implement&#243; una intervenci&#243;n con los objetivos de promover la solicitud de la prueba del VIH y conocer la actitud de los pacientes cuando se les ofrece de forma sistem&#225;tica&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sujetos y m&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dise&#241;&#243; un estudio de intervenci&#243;n no aleatorizado sobre m&#233;dicos de familia en un centro de salud de la ciudad de Alcorc&#243;n&#44; poblaci&#243;n de la periferia de Madrid&#46; La zona b&#225;sica de salud de dicho centro incluye 26&#46;131 usuarios&#59; de ellos&#44; el 83&#37; tienen m&#225;s de 14 a&#241;os de edad y son atendidos por 15 m&#233;dicos de familia que&#44; por t&#233;rmino medio&#44; cada d&#237;a reciben a unos 35 pacientes&#46; Los sujetos de estudio fueron los pacientes de 18 a 65 a&#241;os de edad a quienes se iba a realizar un an&#225;lisis de sangre por su motivo de atenci&#243;n en el centro de salud&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variable principal del estudio fue la diferencia entre el n&#250;mero de pruebas del VIH solicitadas por los m&#233;dicos de familia participantes durante el periodo de intervenci&#243;n &#40;octubre-diciembre de 2008&#41; y un periodo control retrospectivo &#40;octubre-diciembre 2007&#41;&#46; La informaci&#243;n de esta variable se recogi&#243; mediante consulta a la base de datos que sustenta la historia cl&#237;nica electr&#243;nica del centro de salud &#40;OMI-AP&#41;&#46; Tomando como base el promedio de an&#225;lisis de sangre que se solicitaban en 1 mes por los m&#233;dicos de familia &#40;1&#46;435&#41;&#44; la proporci&#243;n de pruebas del VIH que se ped&#237;an habitualmente &#40;3&#44;41&#37;&#41;&#44; un incremento de 15 puntos porcentuales en una intervenci&#243;n similar llevada a cabo en gestantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; un error &#945; del 5&#37; y un error &#946; del 20&#37;&#44; se calcul&#243; un tama&#241;o muestral de 93 an&#225;lisis de sangre en los periodos control y de intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los protocolos de los programas de salud que se llevan a cabo en atenci&#243;n primaria&#44; el personal de enfermer&#237;a tambi&#233;n solicita pruebas anal&#237;ticas que se adscriben al cupo del m&#233;dico correspondiente&#46; El sistema inform&#225;tico del centro de salud que gestiona las peticiones de an&#225;lisis &#40;OMI-LAB&#41; no permite diferenciar las que solicita el personal de enfermer&#237;a de las que piden los m&#233;dicos de familia&#59; sin embargo&#44; la prueba del VIH&#44; que consiste en la realizaci&#243;n de la serolog&#237;a del VIH en la sangre extra&#237;da&#44; s&#243;lo la solicitan los m&#233;dicos de familia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Los sujetos de intervenci&#243;n fueron los m&#233;dicos de familia del mismo turno que el investigador principal y que voluntariamente accedieran a participar&#46; De enero a septiembre de 2008 se llev&#243; a cabo un programa espec&#237;fico de formaci&#243;n en infecci&#243;n por el VIH a los m&#233;dicos de familia participantes&#59; incluy&#243; una actualizaci&#243;n sobre esta enfermedad&#44; haciendo especial &#233;nfasis en la infecci&#243;n oculta&#44; en el retraso diagn&#243;stico y en los conceptos de riesgo de contagio y de exposici&#243;n al VIH&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes elegibles objeto de la intervenci&#243;n sobre los m&#233;dicos de familia fueron s&#243;lo aquellos a quienes se iba a realizar un an&#225;lisis de sangre que no incluyera a priori la prueba del VIH&#46; Se excluyeron&#44; por tanto&#44; los pacientes a quienes se iba a solicitar la prueba del VIH como se hab&#237;a hecho hasta entonces&#44; es decir&#44; hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres&#44; usuarios de drogas por v&#237;a parenteral&#44; a petici&#243;n propia&#44; embarazo&#44; s&#237;ntomas&#44; signos o enfermedades de sospecha &#40;p&#46; ej&#46;&#44; infecciones de transmisi&#243;n sexual&#41; o exposici&#243;n accidental&#46; Durante el periodo de intervenci&#243;n&#44; los m&#233;dicos de familia realizaron a los pacientes elegibles una anamnesis sexual sencilla en la cual les explicaron que se consideraba riesgo de exposici&#243;n el haber mantenido alguna vez en la vida una relaci&#243;n sexual no protegida con una persona de la que se desconoc&#237;a su estado serol&#243;gico frente al VIH&#46; Adem&#225;s&#44; en la propia consulta se les entreg&#243; una hoja informativa al respecto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; En un formulario espec&#237;fico dise&#241;ado a tal fin&#44; se registr&#243; si reconoc&#237;an haber estado o estar en esa situaci&#243;n de riesgo de transmisi&#243;n&#44; y si aceptaban la realizaci&#243;n de la prueba del VIH&#46; En este &#250;ltimo caso se obtuvo el consentimiento informado escrito&#44; en el cual se especificaba que la participaci&#243;n era voluntaria&#44; que el resultado de la prueba era confidencial y que&#44; en caso de resultar positiva&#44; se ofrecer&#237;a consejo&#44; ayuda y atenci&#243;n precoz por el especialista en enfermedades infecciosas del hospital de referencia&#46; Por tanto&#44; no realizarse la prueba del VIH requer&#237;a una negativa expl&#237;cita &#40;<span class="elsevierStyleItalic">opt-out</span>&#41;&#46; Se estim&#243; que la intervenci&#243;n consum&#237;a 5 minutos de consulta&#46; Durante todo el periodo de intervenci&#243;n&#44; los m&#233;dicos de familia objeto de la intervenci&#243;n recib&#237;an diariamente un recordatorio del estudio mediante correo electr&#243;nico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue aprobado por el Comit&#233; &#201;tico de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica del Hospital Universitario Fundaci&#243;n Alcorc&#243;n&#46; Se utilizaron la media y la desviaci&#243;n est&#225;ndar para describir la distribuci&#243;n de las frecuencias en variables cuantitativas&#44; y el porcentaje para las variables cualitativas&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis bivariado mediante la <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student para comparaci&#243;n de medias en las variables continuas y mediante ji al cuadrado para la comparaci&#243;n de proporciones en las variables categ&#243;ricas&#44; con la correcci&#243;n del test exacto de Fisher cuando fue oportuno&#44; en los grupos de comparaci&#243;n&#46; Se consideraron estad&#237;sticamente significativas aquellas diferencias con una p &#60;0&#44;05 &#40;dos colas&#41;&#46; Se utiliz&#243; el programa estad&#237;stico SPSS v16&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 80&#37; de los pacientes adultos que fueron atendidos por los m&#233;dicos de familia en el centro de salud ten&#237;an una edad entre 18 y 65 a&#241;os&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual se realizaba un an&#225;lisis de sangre a un 15&#37; de ellos&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se recogen las caracter&#237;sticas de los grupos poblacionales incluidos en el estudio&#44; que fueron homog&#233;neos salvo en cuanto a los nuevos casos de infecci&#243;n por el VIH que se diagnostican en el hospital de referencia&#44; en los que predominan los varones no nacidos en Espa&#241;a&#46; En el turno de ma&#241;ana trabajaban siete m&#233;dicos de familia&#44; de los cuales dos rechazaron participar por razones personales en un caso y profesionales en otro&#46; Cada uno de los cinco m&#233;dicos de familia participantes objeto de la intervenci&#243;n ten&#237;a una poblaci&#243;n asignada por tarjeta sanitaria de unas 1&#46;400 personas&#44; y su distribuci&#243;n por edad y sexo era homog&#233;nea &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;996&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el periodo control se solicitaron 599 an&#225;lisis de sangre en los cupos de los cinco m&#233;dicos de familia &#40;en los que por consiguiente estaban incluidos los solicitados por el personal de enfermer&#237;a dentro de los programas de promoci&#243;n de la salud&#41;&#59; de ellos&#44; 22 incluyeron la prueba del VIH &#40;3&#44;7&#37;&#41;&#44; que siempre solicit&#243; un facultativo seg&#250;n la sospecha o por indicaci&#243;n tradicional&#46; En el periodo de intervenci&#243;n&#44; los mismos cinco m&#233;dicos de familia pidieron 780 an&#225;lisis de sangre &#40;en los que tambi&#233;n estaban incluidos los solicitados por el personal de enfermer&#237;a dentro de los programas de promoci&#243;n de la salud&#41;&#44; de los cuales 212 inclu&#237;an la prueba del VIH &#40;27&#44;2&#37;&#41;&#44; entre ellos los que los m&#233;dicos de familia siguieron pidiendo seg&#250;n la sospecha o por indicaci&#243;n tradicional y los que fueron resultado de la intervenci&#243;n sobre los m&#233;dicos de familia&#44; seg&#250;n se recoge en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46; Esta diferencia de un 23&#44;5&#37; fue estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se recogen las pruebas anal&#237;ticas solicitadas en cada periodo por cada m&#233;dico de familia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los meses de octubre a diciembre de 2008&#44; los m&#233;dicos de familia sobre quienes se realiz&#243; la intervenci&#243;n plantearon la realizaci&#243;n de la prueba del VIH a 209 pacientes eligibles&#44; es decir&#44; aquellos a los que ten&#237;an previsto hacer un an&#225;lisis de sangre por otro motivo y no estaba previsto solicitar la prueba del VIH seg&#250;n se hac&#237;a tradicionalmente antes del periodo de intervenci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Su edad media&#44; sexo y nacionalidad se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Ciento noventa y cinco pacientes &#40;93&#37;&#41; reconocieron haber mantenido al menos una relaci&#243;n sexual no protegida con una persona de la que desconoc&#237;an su estado serol&#243;gico frente al VIH&#44; y por tanto pod&#237;an haber estado o estar en situaci&#243;n de riesgo de haber contra&#237;do esta infecci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; s&#243;lo tres de estos pacientes en posible riesgo &#40;1&#44;5&#37;&#41; rechazaron la realizaci&#243;n de la prueba del VIH&#46; Los pacientes que rechazaron la prueba del VIH&#44; a pesar de reconocer haber mantenido una relaci&#243;n sexual seg&#250;n los criterios indicados&#44; justificaban su decisi&#243;n afirmando que no aceptaban la posibilidad de haberse contagiado en esas circunstancias&#46; Todas las pruebas del VIH realizadas resultaron negativas y todos los pacientes a quienes se solicit&#243; acudieron a recoger los resultados&#46; Los m&#233;dicos de familia objeto de intervenci&#243;n consideraron que el consumo de tiempo de consulta era asumible&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por consiguiente&#44; de las 212 pruebas del VIH pedidas por los cinco m&#233;dicos de familia durante el periodo de intervenci&#243;n&#44; 192 se solicitaron como parte del programa de intervenci&#243;n y 20 fuera de &#233;l&#44; es decir&#44; como se ven&#237;a haciendo antes de la intervenci&#243;n seg&#250;n las pr&#225;cticas tradicionalmente m&#225;s relacionadas con la infecci&#243;n por el VIH &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico precoz de la infecci&#243;n por el VIH tiene beneficios tanto individuales como sobre la poblaci&#243;n&#44; pues facilita el contacto de los infectados con los servicios sociales y sanitarios&#44; y favorece un tratamiento temprano que mejora el pron&#243;stico de la infecci&#243;n&#44; a la vez que promueve la adquisici&#243;n de pr&#225;cticas sexuales seguras en las personas diagnosticadas de la infecci&#243;n y con ello permite reducir el n&#250;mero de nuevas infecciones en la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Diagnosticar precozmente la infecci&#243;n por el VIH pasa por normalizar la prueba de su detecci&#243;n en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; La prueba del VIH es coste-efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; incluso en atenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; que como puerta de acceso al sistema sanitario ocupa una posici&#243;n inmejorable para su promoci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Ante la ausencia de evidencia en Espa&#241;a&#44; dise&#241;amos una intervenci&#243;n con este objetivo&#46; Nuestros resultados demuestran&#44; en primer lugar&#44; que el cambio de actitud en los facultativos aument&#243; siete veces el n&#250;mero de peticiones de la prueba del VIH&#46; Este porcentaje es superior al 17&#37; que se alcanz&#243; en gestantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y que conllev&#243; la universalizaci&#243;n de la prueba del VIH en esa poblaci&#243;n&#44; contribuyendo a reducir la transmisi&#243;n vertical del VIH&#46; Otro resultado de extraordinaria relevancia es la elevad&#237;sima aceptaci&#243;n de la prueba del VIH&#44; superior al 98&#37;&#46; Este porcentaje sobrepasa el 45&#37; observado en estudios similares llevados a cabo en Estados Unidos y Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; est&#225; en la l&#237;nea de que la aceptaci&#243;n del cribado sistem&#225;tico es mejor que el tradicional basado en poblaciones vulnerables &#40;con pr&#225;cticas de m&#225;s riesgo y reconocidas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Es posible que esta aceptaci&#243;n est&#233; condicionada por la confianza de los pacientes en su m&#233;dico de familia&#44; lo que en s&#237; mismo es una fortaleza de nuestra intervenci&#243;n&#46; Atenci&#243;n primaria es el lugar preferido por los ciudadanos para hacerse la prueba del VIH&#44; por lo que este nivel asistencial resulta estrat&#233;gico en el control de la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Por otro lado&#44; todos los pacientes acudieron a recoger el resultado&#44; lo que demuestra la confianza en la atenci&#243;n recibida en su centro de salud&#46; En el an&#225;lisis de la aceptaci&#243;n de la prueba se excluyeron los pacientes en quienes la prueba del VIH iba a ser solicitada por el mismo objeto de la consulta&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje tradicional del diagn&#243;stico de la infecci&#243;n por el VIH bas&#225;ndose exclusivamente en los grupos vulnerables resulta m&#225;s dif&#237;cil &#40;en tiempo y dinero&#41; que el universal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la estrategia de normalizar la prueba requiere un cambio en la actitud de los facultativos&#46; Por ello&#44; el primer paso para la implementaci&#243;n de nuestra intervenci&#243;n fue habilitar un programa de formaci&#243;n m&#233;dica espec&#237;fica con una actualizaci&#243;n sobre esta enfermedad&#44; haciendo especial &#233;nfasis en la infecci&#243;n oculta&#44; el retraso diagn&#243;stico y los conceptos de exposici&#243;n al VIH y riesgo de contagio&#46; Se insisti&#243; expresamente en considerar riesgo de exposici&#243;n una relaci&#243;n sexual no protegida con una persona de quien se desconoce su estado serol&#243;gico frente al VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evitar el efecto Hawthorne de ser observado&#44; en lugar de comparar simult&#225;neamente los pacientes de dos grupos de m&#233;dicos diferentes se opt&#243; por una intervenci&#243;n no aleatorizada&#44; en la cual el grupo de comparaci&#243;n lo constituyera un hist&#243;rico de pacientes atendidos por los mismos m&#233;dicos objeto de la intervenci&#243;n&#46; Para facilitar la intervenci&#243;n se decidi&#243; que los m&#233;dicos de familia participantes compartieran el mismo turno que el investigador principal&#46; Dos de ellos rechazaron participar&#44; pero aun as&#237; se alcanz&#243; el tama&#241;o muestral necesario&#44; ya que con la participaci&#243;n voluntaria de al menos tres m&#233;dicos de familia del centro de salud durante 3 meses se alcanzaba el tama&#241;o suficiente para el objetivo propuesto&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se restringieron los sujetos de estudio a pacientes de 18 a 65 a&#241;os de edad por ser los sexualmente m&#225;s activos y porque es el segmento de edad que recomiendan los CDC para hacer de forma sistem&#225;tica la prueba del VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Aunque lo ideal hubiera sido ofrecer la prueba a todos los pacientes que acudieron a la consulta&#44; se limit&#243; a aquellos en que iba a realizarse una extracci&#243;n de sangre para realizar una prueba anal&#237;tica por otro motivo&#46; Si bien se introdujo un sesgo&#44; hacerlo de esta forma facilit&#243; la intervenci&#243;n y evit&#243; a&#241;adir una venopunci&#243;n no prevista&#46; Una alternativa hubiera sido utilizar una prueba del VIH r&#225;pida&#44; pero no est&#225;n disponibles en la pr&#225;ctica habitual de los centros de salud&#44; como otros autores ya han observado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en caso de positividad requiere una extracci&#243;n de sangre por venopunci&#243;n para su confirmaci&#243;n&#44; lo que hubiera dificultado la rutina de trabajo del centro de salud&#46; El tiempo empleado en entregar la hoja informativa y de consentimiento no complic&#243; la din&#225;mica de la consulta&#44; seg&#250;n la impresi&#243;n de los m&#233;dicos de familia participantes&#46; Incluso es previsible que&#44; en un contexto de normalizaci&#243;n de la prueba en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#44; sin necesidad de entregar un escrito o firmar un consentimiento&#44; el impacto en la consulta diaria ser&#237;a a&#250;n menor&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se ha indicado y se recoge en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#44; en los protocolos de los programas de salud que se llevan a cabo en atenci&#243;n primaria el personal de enfermer&#237;a solicita pruebas anal&#237;ticas que quedan adscritas a sus m&#233;dicos respectivos&#46; Los sistemas de informaci&#243;n disponibles no permiten diferenciarlas de las que pide el facultativo&#59; en todo caso&#44; la prueba del VIH siempre la solicita el m&#233;dico&#46; Cuando se compara el porcentaje de pruebas del VIH solicitadas&#44; el n&#250;mero total de an&#225;lisis en ambos periodos son los solicitados tanto por el m&#233;dico como por la enfermera adscrita a su cupo&#44; si bien s&#243;lo el m&#233;dico ofrec&#237;a la prueba del VIH a los pacientes a quienes &#233;l mismo solicitaba el an&#225;lisis&#46; Por esta raz&#243;n&#44; aunque se pidieron an&#225;lisis a 780 pacientes en el periodo de intervenci&#243;n&#44; los m&#233;dicos de familia s&#243;lo actuaron sobre 209&#44; que fueron aquellos a quienes s&#243;lo sus m&#233;dicos iban a solicitar un an&#225;lisis de sangre sin la prueba del VIH por no considerarlos poblaci&#243;n vulnerable&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra intervenci&#243;n se llev&#243; a cabo en un &#250;nico centro de salud&#44; con un grupo limitado de m&#233;dicos y durante un periodo recortado de tiempo&#44; por lo que no podemos descartar un sesgo de selecci&#243;n poblacional&#46; Sus resultados no pueden extrapolarse a otros centros de salud que atiendan poblaciones diferentes&#46; Adem&#225;s&#44; las personas con m&#225;s probabilidad de acudir al centro de salud y hacerse un an&#225;lisis podr&#237;an no corresponderse con las personas m&#225;s expuestas al VIH&#46; Sin embargo&#44; este estudio contribuye a aumentar la percepci&#243;n de exposici&#243;n al VIH y a normalizar su prueba diagn&#243;stica en el &#225;mbito sanitario&#46; Hasta ahora&#44; los centros sanitarios son entornos de retraso diagn&#243;stico porque los pacientes con VIH consultan en repetidas ocasiones antes de ser diagnosticados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;31&#44;32</span></a>&#46; Por otro lado&#44; nuestra intervenci&#243;n no modific&#243; la pr&#225;ctica habitual de solicitar la prueba del VIH ante comportamientos de riesgo m&#225;s conocidos&#44; ni el abordaje centrado en infecciones o manifestaciones orientativas&#59; por ello&#44; las peticiones de pruebas del VIH fuera de la intervenci&#243;n fueron casi id&#233;nticas en el periodo control y en el de intervenci&#243;n &#40;20 frente a 22&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna de las serolog&#237;as realizadas tuvo resultado positivo&#46; Considerando que la prevalencia de infecci&#243;n oculta es del 0&#44;3&#37; en la Comunidad de Madrid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y la incidencia de la infecci&#243;n por el VIH de 12 por cien mil habitantes y a&#241;o en el hospital de referencia del &#225;rea de salud donde se ubica el centro de salud en que se realiz&#243; el estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; la muestra no fue lo suficientemente grande como para valorar este resultado&#46; Quiz&#225;s&#44; si se hubiese centrado en varones inmigrantes m&#225;s j&#243;venes podr&#237;a haberse obtenido alg&#250;n resultado positivo&#44; sin olvidar que los tres pacientes que rechazaron la prueba pueden suponer una infraestimaci&#243;n&#46; Por el contrario&#44; nuestro tama&#241;o muestral s&#237; fue adecuado para nuestro objetivo primario de promover la prueba del VIH en atenci&#243;n primaria&#46; Los resultados obtenidos son la base para llevar a cabo estudios con un mayor tama&#241;o muestral&#44; que permitan demostrar que estas intervenciones contribuyen a mejorar el diagn&#243;stico precoz&#46; De cualquier modo&#44; en caso de haber tenido alg&#250;n resultado positivo&#44; la continuidad asistencial por atenci&#243;n especializada en el seguimiento de esta enfermedad estaba garantizada&#44; aspecto fundamental y al que cada vez se otorga m&#225;s importancia para controlar esta pandemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; actualizar los conocimientos del personal sanitario sobre el riesgo de exposici&#243;n al VIH y ofrecer sistem&#225;ticamente la prueba del VIH a los pacientes cuyo m&#233;dico de atenci&#243;n primaria va a solicitar un an&#225;lisis de sangre y reconocen haber mantenido una relaci&#243;n sexual no protegida con una persona de quien desconoc&#237;an su estado serol&#243;gico frente al VIH&#44; aumenta significativamente la realizaci&#243;n de la prueba&#46; Cuando se incorpora una anamnesis sexual b&#225;sica en la consulta de atenci&#243;n primaria&#44; una proporci&#243;n muy alta de pacientes reconoce la posibilidad de haber estado expuesto al VIH y excepcionalmente rechaza la prueba del VIH&#46; Por consiguiente&#44; una anamnesis sexual elemental puede contribuir a diagnosticar antes esta infecci&#243;n&#46; Tal estrategia&#44; adem&#225;s&#44; puede ayudar a normalizar la prueba del VIH en la poblaci&#243;n general&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">R&#46; Mart&#237;n-Cabo realiz&#243; el cronograma de trabajo&#44; obtuvo datos&#44; realiz&#243; los an&#225;lisis y supervis&#243; todos los aspectos de su realizaci&#243;n&#46; J&#46;E&#46; Losa-Garc&#237;a concibi&#243; el estudio e interpret&#243; los hallazgos&#46; H&#46; Iglesias-Franco obtuvo datos&#44; aport&#243; ideas y contribuy&#243; a la redacci&#243;n del primer borrador del manuscrito&#46; R&#46; Iglesias-Gonz&#225;lez obtuvo datos&#44; aport&#243; ideas y contribuy&#243; a la redacci&#243;n del primer borrador del manuscrito&#46; A&#46; Fajardo-Alc&#225;ntara obtuvo datos&#44; aport&#243; ideas y revis&#243; el primer borrador del manuscrito&#46; A&#46; Jim&#233;nez-Moreno obtuvo datos&#44; aport&#243; ideas y revis&#243; el primer borrador del manuscrito&#46; Todos los autores aprobaron la versi&#243;n final&#46; R&#46; Mart&#237;n-Cabo es la responsable del art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflictos de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad media en a&#241;os &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje de sexo femenino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje de no nacidos en Espa&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciudad de Alcorc&#243;n &#40;168&#46;000 hab&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">67&#37; entre 20 y 64 a&#241;os de edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Personas que acuden a consulta de los cinco m&#233;dicos de familia durante el periodo de intervenci&#243;n &#40;3740&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51 &#40;18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes a quienes se realiz&#243; un an&#225;lisis de sangre en la consultas de los cinco m&#233;dicos de familia durante el periodo de intervenci&#243;n &#40;780&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">49 &#40;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes a quienes los m&#233;dicos de familia ofrecieron la prueba del VIH durante el periodo de intervenci&#243;n &#40;pacientes eligibles&#44; 209&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46 &#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes a quienes se realiz&#243; un an&#225;lisis de sangre en la consultas de los cinco m&#233;dicos de familia durante el periodo control &#40;599&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48 &#40;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cohorte de todos los pacientes VIH nuevos diagnosticados en el hospital de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> en 2007-2008 &#40;48&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35 &#40;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">29<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">58<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Periodo control &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>599&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Periodo intervenci&#243;n &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>780&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">An&#225;lisis de sangre pedidos por m&#233;dico 1 &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">An&#225;lisis de sangre pedidos por m&#233;dico 2 &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">An&#225;lisis de sangre pedidos por m&#233;dico 4 &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Original
Promoción de la detección del virus de la inmunodeficiencia humana en atención primaria
Promoting routine human immunodeficiency virus testing in primary care
Rosa Martín-Caboa, Juan E. Losa-Garcíab,
Autor para correspondencia
jelosa@fhalcorcon.es

Autor para correspondencia.
, Higinio Iglesias-Francoa, Rosario Iglesias-Gonzáleza, Angélica Fajardo-Alcántaraa, Asunción Jiménez-Morenoa
a Centro de Salud Pedro Laín Entralgo, Alcorcón, Madrid, España
b Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Universidad Rey Juan Carlos, Madrid, España
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A este retraso diagn&#243;stico contribuye que el 25&#37; de las personas con esta infecci&#243;n no lo saben<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Este desconocimiento tiene implicaciones pron&#243;sticas muy negativas sobre la pandemia y sobre cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En la Comunidad de Madrid se calcula que la prevalencia de la infecci&#243;n por el VIH oculta en la poblaci&#243;n general es del 0&#44;32&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Se considera que de la fracci&#243;n oculta proviene m&#225;s de la mitad de las nuevas infecciones por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46; La transmisi&#243;n sexual es la forma de contagio que predomina en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; y los datos disponibles sobre conductas sexuales indican que el 17&#37; de las personas entre 18 y 49 a&#241;os de edad mantiene relaciones sexuales con parejas ocasionales&#44; y de ellas el 41&#37; no utiliza preservativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El retraso diagn&#243;stico afecta sobre todo a quienes adquieren la infecci&#243;n por VIH mediante transmisi&#243;n heterosexual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Promover un diagn&#243;stico precoz es clave en el control de la pandemia por el VIH&#46; El Centro Europeo para la Prevenci&#243;n de Enfermedades &#40;ECDC&#41; indica que hay excelentes razones para hacerlo&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> puede detectarse con pruebas fiables&#44; baratas y no invasivas&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> su cribado&#44; prevenci&#243;n y tratamiento tienen un buena relaci&#243;n coste-beneficio&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> puede ser diagnosticada antes de que aparezcan complicaciones&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> su tratamiento a tiempo conlleva la ganancia de muchos a&#241;os de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En 2006&#44; los Centros para la Prevenci&#243;n y el Control de Enfermedades &#40;CDC&#41; de Estados Unidos revisaron las indicaciones de la prueba del VIH&#44; que pas&#243; a recomendarse a todas las personas de 13 a 64 a&#241;os de edad que acudieran a los servicios de salud independientemente de la existencia de pr&#225;cticas de riesgo y de la prevalencia del VIH&#44; y se llevar&#237;a a cabo salvo que el paciente expresara su negativa &#40;<span class="elsevierStyleItalic">opt-out</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud y sociedades m&#233;dicas norteamericanas tambi&#233;n recomiendan esta estrategia de normalizaci&#243;n de la prueba del VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a>&#46; As&#237;&#44; en 2009&#44; el 45&#37; de los norteamericanos se hab&#237;an realizado la prueba del VIH al menos una vez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El cribado sistem&#225;tico del VIH se hab&#237;a implantado muchos a&#241;os antes en las gestantes&#44; con resultados muy positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> al resultar determinante en la reducci&#243;n de la transmisi&#243;n vertical de esta infecci&#243;n&#46; Espa&#241;a presenta una de las prevalencias de infecci&#243;n por el VIH m&#225;s altas de Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; por lo que el cribado del VIH puede considerarse una necesidad de salud p&#250;blica&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las medidas de promoci&#243;n de la salud en atenci&#243;n primaria debe encontrarse la de difundir entre la poblaci&#243;n el mensaje de que cualquier persona que haya mantenido relaciones sexuales con penetraci&#243;n sin usar preservativo con una persona de la cual se ignora si es VIH positiva&#44; debe realizarse la prueba del VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Atenci&#243;n primaria representa una oportunidad &#250;nica para el diagn&#243;stico precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Sin embargo&#44; hay muy pocos estudios sobre la promoci&#243;n de la prueba del VIH en este &#225;mbito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;22</span></a>&#44; y ninguno de ellos en Espa&#241;a&#46; De igual manera&#44; apenas se dispone de datos sobre la anamnesis sexual en atenci&#243;n primaria&#44; sobre la percepci&#243;n del riesgo de transmisi&#243;n del VIH y sobre la necesidad de realizaci&#243;n de la prueba del VIH&#46; Con estas premisas&#44; en nuestro centro de salud de atenci&#243;n primaria se implement&#243; una intervenci&#243;n con los objetivos de promover la solicitud de la prueba del VIH y conocer la actitud de los pacientes cuando se les ofrece de forma sistem&#225;tica&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sujetos y m&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dise&#241;&#243; un estudio de intervenci&#243;n no aleatorizado sobre m&#233;dicos de familia en un centro de salud de la ciudad de Alcorc&#243;n&#44; poblaci&#243;n de la periferia de Madrid&#46; La zona b&#225;sica de salud de dicho centro incluye 26&#46;131 usuarios&#59; de ellos&#44; el 83&#37; tienen m&#225;s de 14 a&#241;os de edad y son atendidos por 15 m&#233;dicos de familia que&#44; por t&#233;rmino medio&#44; cada d&#237;a reciben a unos 35 pacientes&#46; Los sujetos de estudio fueron los pacientes de 18 a 65 a&#241;os de edad a quienes se iba a realizar un an&#225;lisis de sangre por su motivo de atenci&#243;n en el centro de salud&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variable principal del estudio fue la diferencia entre el n&#250;mero de pruebas del VIH solicitadas por los m&#233;dicos de familia participantes durante el periodo de intervenci&#243;n &#40;octubre-diciembre de 2008&#41; y un periodo control retrospectivo &#40;octubre-diciembre 2007&#41;&#46; La informaci&#243;n de esta variable se recogi&#243; mediante consulta a la base de datos que sustenta la historia cl&#237;nica electr&#243;nica del centro de salud &#40;OMI-AP&#41;&#46; Tomando como base el promedio de an&#225;lisis de sangre que se solicitaban en 1 mes por los m&#233;dicos de familia &#40;1&#46;435&#41;&#44; la proporci&#243;n de pruebas del VIH que se ped&#237;an habitualmente &#40;3&#44;41&#37;&#41;&#44; un incremento de 15 puntos porcentuales en una intervenci&#243;n similar llevada a cabo en gestantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; un error &#945; del 5&#37; y un error &#946; del 20&#37;&#44; se calcul&#243; un tama&#241;o muestral de 93 an&#225;lisis de sangre en los periodos control y de intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los protocolos de los programas de salud que se llevan a cabo en atenci&#243;n primaria&#44; el personal de enfermer&#237;a tambi&#233;n solicita pruebas anal&#237;ticas que se adscriben al cupo del m&#233;dico correspondiente&#46; El sistema inform&#225;tico del centro de salud que gestiona las peticiones de an&#225;lisis &#40;OMI-LAB&#41; no permite diferenciar las que solicita el personal de enfermer&#237;a de las que piden los m&#233;dicos de familia&#59; sin embargo&#44; la prueba del VIH&#44; que consiste en la realizaci&#243;n de la serolog&#237;a del VIH en la sangre extra&#237;da&#44; s&#243;lo la solicitan los m&#233;dicos de familia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Los sujetos de intervenci&#243;n fueron los m&#233;dicos de familia del mismo turno que el investigador principal y que voluntariamente accedieran a participar&#46; De enero a septiembre de 2008 se llev&#243; a cabo un programa espec&#237;fico de formaci&#243;n en infecci&#243;n por el VIH a los m&#233;dicos de familia participantes&#59; incluy&#243; una actualizaci&#243;n sobre esta enfermedad&#44; haciendo especial &#233;nfasis en la infecci&#243;n oculta&#44; en el retraso diagn&#243;stico y en los conceptos de riesgo de contagio y de exposici&#243;n al VIH&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes elegibles objeto de la intervenci&#243;n sobre los m&#233;dicos de familia fueron s&#243;lo aquellos a quienes se iba a realizar un an&#225;lisis de sangre que no incluyera a priori la prueba del VIH&#46; Se excluyeron&#44; por tanto&#44; los pacientes a quienes se iba a solicitar la prueba del VIH como se hab&#237;a hecho hasta entonces&#44; es decir&#44; hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres&#44; usuarios de drogas por v&#237;a parenteral&#44; a petici&#243;n propia&#44; embarazo&#44; s&#237;ntomas&#44; signos o enfermedades de sospecha &#40;p&#46; ej&#46;&#44; infecciones de transmisi&#243;n sexual&#41; o exposici&#243;n accidental&#46; Durante el periodo de intervenci&#243;n&#44; los m&#233;dicos de familia realizaron a los pacientes elegibles una anamnesis sexual sencilla en la cual les explicaron que se consideraba riesgo de exposici&#243;n el haber mantenido alguna vez en la vida una relaci&#243;n sexual no protegida con una persona de la que se desconoc&#237;a su estado serol&#243;gico frente al VIH&#46; Adem&#225;s&#44; en la propia consulta se les entreg&#243; una hoja informativa al respecto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; En un formulario espec&#237;fico dise&#241;ado a tal fin&#44; se registr&#243; si reconoc&#237;an haber estado o estar en esa situaci&#243;n de riesgo de transmisi&#243;n&#44; y si aceptaban la realizaci&#243;n de la prueba del VIH&#46; En este &#250;ltimo caso se obtuvo el consentimiento informado escrito&#44; en el cual se especificaba que la participaci&#243;n era voluntaria&#44; que el resultado de la prueba era confidencial y que&#44; en caso de resultar positiva&#44; se ofrecer&#237;a consejo&#44; ayuda y atenci&#243;n precoz por el especialista en enfermedades infecciosas del hospital de referencia&#46; Por tanto&#44; no realizarse la prueba del VIH requer&#237;a una negativa expl&#237;cita &#40;<span class="elsevierStyleItalic">opt-out</span>&#41;&#46; Se estim&#243; que la intervenci&#243;n consum&#237;a 5 minutos de consulta&#46; Durante todo el periodo de intervenci&#243;n&#44; los m&#233;dicos de familia objeto de la intervenci&#243;n recib&#237;an diariamente un recordatorio del estudio mediante correo electr&#243;nico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue aprobado por el Comit&#233; &#201;tico de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica del Hospital Universitario Fundaci&#243;n Alcorc&#243;n&#46; Se utilizaron la media y la desviaci&#243;n est&#225;ndar para describir la distribuci&#243;n de las frecuencias en variables cuantitativas&#44; y el porcentaje para las variables cualitativas&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis bivariado mediante la <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student para comparaci&#243;n de medias en las variables continuas y mediante ji al cuadrado para la comparaci&#243;n de proporciones en las variables categ&#243;ricas&#44; con la correcci&#243;n del test exacto de Fisher cuando fue oportuno&#44; en los grupos de comparaci&#243;n&#46; Se consideraron estad&#237;sticamente significativas aquellas diferencias con una p &#60;0&#44;05 &#40;dos colas&#41;&#46; Se utiliz&#243; el programa estad&#237;stico SPSS v16&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 80&#37; de los pacientes adultos que fueron atendidos por los m&#233;dicos de familia en el centro de salud ten&#237;an una edad entre 18 y 65 a&#241;os&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual se realizaba un an&#225;lisis de sangre a un 15&#37; de ellos&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se recogen las caracter&#237;sticas de los grupos poblacionales incluidos en el estudio&#44; que fueron homog&#233;neos salvo en cuanto a los nuevos casos de infecci&#243;n por el VIH que se diagnostican en el hospital de referencia&#44; en los que predominan los varones no nacidos en Espa&#241;a&#46; En el turno de ma&#241;ana trabajaban siete m&#233;dicos de familia&#44; de los cuales dos rechazaron participar por razones personales en un caso y profesionales en otro&#46; Cada uno de los cinco m&#233;dicos de familia participantes objeto de la intervenci&#243;n ten&#237;a una poblaci&#243;n asignada por tarjeta sanitaria de unas 1&#46;400 personas&#44; y su distribuci&#243;n por edad y sexo era homog&#233;nea &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;996&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el periodo control se solicitaron 599 an&#225;lisis de sangre en los cupos de los cinco m&#233;dicos de familia &#40;en los que por consiguiente estaban incluidos los solicitados por el personal de enfermer&#237;a dentro de los programas de promoci&#243;n de la salud&#41;&#59; de ellos&#44; 22 incluyeron la prueba del VIH &#40;3&#44;7&#37;&#41;&#44; que siempre solicit&#243; un facultativo seg&#250;n la sospecha o por indicaci&#243;n tradicional&#46; En el periodo de intervenci&#243;n&#44; los mismos cinco m&#233;dicos de familia pidieron 780 an&#225;lisis de sangre &#40;en los que tambi&#233;n estaban incluidos los solicitados por el personal de enfermer&#237;a dentro de los programas de promoci&#243;n de la salud&#41;&#44; de los cuales 212 inclu&#237;an la prueba del VIH &#40;27&#44;2&#37;&#41;&#44; entre ellos los que los m&#233;dicos de familia siguieron pidiendo seg&#250;n la sospecha o por indicaci&#243;n tradicional y los que fueron resultado de la intervenci&#243;n sobre los m&#233;dicos de familia&#44; seg&#250;n se recoge en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46; Esta diferencia de un 23&#44;5&#37; fue estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se recogen las pruebas anal&#237;ticas solicitadas en cada periodo por cada m&#233;dico de familia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los meses de octubre a diciembre de 2008&#44; los m&#233;dicos de familia sobre quienes se realiz&#243; la intervenci&#243;n plantearon la realizaci&#243;n de la prueba del VIH a 209 pacientes eligibles&#44; es decir&#44; aquellos a los que ten&#237;an previsto hacer un an&#225;lisis de sangre por otro motivo y no estaba previsto solicitar la prueba del VIH seg&#250;n se hac&#237;a tradicionalmente antes del periodo de intervenci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Su edad media&#44; sexo y nacionalidad se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Ciento noventa y cinco pacientes &#40;93&#37;&#41; reconocieron haber mantenido al menos una relaci&#243;n sexual no protegida con una persona de la que desconoc&#237;an su estado serol&#243;gico frente al VIH&#44; y por tanto pod&#237;an haber estado o estar en situaci&#243;n de riesgo de haber contra&#237;do esta infecci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; s&#243;lo tres de estos pacientes en posible riesgo &#40;1&#44;5&#37;&#41; rechazaron la realizaci&#243;n de la prueba del VIH&#46; Los pacientes que rechazaron la prueba del VIH&#44; a pesar de reconocer haber mantenido una relaci&#243;n sexual seg&#250;n los criterios indicados&#44; justificaban su decisi&#243;n afirmando que no aceptaban la posibilidad de haberse contagiado en esas circunstancias&#46; Todas las pruebas del VIH realizadas resultaron negativas y todos los pacientes a quienes se solicit&#243; acudieron a recoger los resultados&#46; Los m&#233;dicos de familia objeto de intervenci&#243;n consideraron que el consumo de tiempo de consulta era asumible&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por consiguiente&#44; de las 212 pruebas del VIH pedidas por los cinco m&#233;dicos de familia durante el periodo de intervenci&#243;n&#44; 192 se solicitaron como parte del programa de intervenci&#243;n y 20 fuera de &#233;l&#44; es decir&#44; como se ven&#237;a haciendo antes de la intervenci&#243;n seg&#250;n las pr&#225;cticas tradicionalmente m&#225;s relacionadas con la infecci&#243;n por el VIH &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico precoz de la infecci&#243;n por el VIH tiene beneficios tanto individuales como sobre la poblaci&#243;n&#44; pues facilita el contacto de los infectados con los servicios sociales y sanitarios&#44; y favorece un tratamiento temprano que mejora el pron&#243;stico de la infecci&#243;n&#44; a la vez que promueve la adquisici&#243;n de pr&#225;cticas sexuales seguras en las personas diagnosticadas de la infecci&#243;n y con ello permite reducir el n&#250;mero de nuevas infecciones en la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Diagnosticar precozmente la infecci&#243;n por el VIH pasa por normalizar la prueba de su detecci&#243;n en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; La prueba del VIH es coste-efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; incluso en atenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; que como puerta de acceso al sistema sanitario ocupa una posici&#243;n inmejorable para su promoci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Ante la ausencia de evidencia en Espa&#241;a&#44; dise&#241;amos una intervenci&#243;n con este objetivo&#46; Nuestros resultados demuestran&#44; en primer lugar&#44; que el cambio de actitud en los facultativos aument&#243; siete veces el n&#250;mero de peticiones de la prueba del VIH&#46; Este porcentaje es superior al 17&#37; que se alcanz&#243; en gestantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y que conllev&#243; la universalizaci&#243;n de la prueba del VIH en esa poblaci&#243;n&#44; contribuyendo a reducir la transmisi&#243;n vertical del VIH&#46; Otro resultado de extraordinaria relevancia es la elevad&#237;sima aceptaci&#243;n de la prueba del VIH&#44; superior al 98&#37;&#46; Este porcentaje sobrepasa el 45&#37; observado en estudios similares llevados a cabo en Estados Unidos y Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; est&#225; en la l&#237;nea de que la aceptaci&#243;n del cribado sistem&#225;tico es mejor que el tradicional basado en poblaciones vulnerables &#40;con pr&#225;cticas de m&#225;s riesgo y reconocidas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Es posible que esta aceptaci&#243;n est&#233; condicionada por la confianza de los pacientes en su m&#233;dico de familia&#44; lo que en s&#237; mismo es una fortaleza de nuestra intervenci&#243;n&#46; Atenci&#243;n primaria es el lugar preferido por los ciudadanos para hacerse la prueba del VIH&#44; por lo que este nivel asistencial resulta estrat&#233;gico en el control de la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Por otro lado&#44; todos los pacientes acudieron a recoger el resultado&#44; lo que demuestra la confianza en la atenci&#243;n recibida en su centro de salud&#46; En el an&#225;lisis de la aceptaci&#243;n de la prueba se excluyeron los pacientes en quienes la prueba del VIH iba a ser solicitada por el mismo objeto de la consulta&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje tradicional del diagn&#243;stico de la infecci&#243;n por el VIH bas&#225;ndose exclusivamente en los grupos vulnerables resulta m&#225;s dif&#237;cil &#40;en tiempo y dinero&#41; que el universal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la estrategia de normalizar la prueba requiere un cambio en la actitud de los facultativos&#46; Por ello&#44; el primer paso para la implementaci&#243;n de nuestra intervenci&#243;n fue habilitar un programa de formaci&#243;n m&#233;dica espec&#237;fica con una actualizaci&#243;n sobre esta enfermedad&#44; haciendo especial &#233;nfasis en la infecci&#243;n oculta&#44; el retraso diagn&#243;stico y los conceptos de exposici&#243;n al VIH y riesgo de contagio&#46; Se insisti&#243; expresamente en considerar riesgo de exposici&#243;n una relaci&#243;n sexual no protegida con una persona de quien se desconoce su estado serol&#243;gico frente al VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evitar el efecto Hawthorne de ser observado&#44; en lugar de comparar simult&#225;neamente los pacientes de dos grupos de m&#233;dicos diferentes se opt&#243; por una intervenci&#243;n no aleatorizada&#44; en la cual el grupo de comparaci&#243;n lo constituyera un hist&#243;rico de pacientes atendidos por los mismos m&#233;dicos objeto de la intervenci&#243;n&#46; Para facilitar la intervenci&#243;n se decidi&#243; que los m&#233;dicos de familia participantes compartieran el mismo turno que el investigador principal&#46; Dos de ellos rechazaron participar&#44; pero aun as&#237; se alcanz&#243; el tama&#241;o muestral necesario&#44; ya que con la participaci&#243;n voluntaria de al menos tres m&#233;dicos de familia del centro de salud durante 3 meses se alcanzaba el tama&#241;o suficiente para el objetivo propuesto&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se restringieron los sujetos de estudio a pacientes de 18 a 65 a&#241;os de edad por ser los sexualmente m&#225;s activos y porque es el segmento de edad que recomiendan los CDC para hacer de forma sistem&#225;tica la prueba del VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Aunque lo ideal hubiera sido ofrecer la prueba a todos los pacientes que acudieron a la consulta&#44; se limit&#243; a aquellos en que iba a realizarse una extracci&#243;n de sangre para realizar una prueba anal&#237;tica por otro motivo&#46; Si bien se introdujo un sesgo&#44; hacerlo de esta forma facilit&#243; la intervenci&#243;n y evit&#243; a&#241;adir una venopunci&#243;n no prevista&#46; Una alternativa hubiera sido utilizar una prueba del VIH r&#225;pida&#44; pero no est&#225;n disponibles en la pr&#225;ctica habitual de los centros de salud&#44; como otros autores ya han observado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en caso de positividad requiere una extracci&#243;n de sangre por venopunci&#243;n para su confirmaci&#243;n&#44; lo que hubiera dificultado la rutina de trabajo del centro de salud&#46; El tiempo empleado en entregar la hoja informativa y de consentimiento no complic&#243; la din&#225;mica de la consulta&#44; seg&#250;n la impresi&#243;n de los m&#233;dicos de familia participantes&#46; Incluso es previsible que&#44; en un contexto de normalizaci&#243;n de la prueba en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#44; sin necesidad de entregar un escrito o firmar un consentimiento&#44; el impacto en la consulta diaria ser&#237;a a&#250;n menor&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se ha indicado y se recoge en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#44; en los protocolos de los programas de salud que se llevan a cabo en atenci&#243;n primaria el personal de enfermer&#237;a solicita pruebas anal&#237;ticas que quedan adscritas a sus m&#233;dicos respectivos&#46; Los sistemas de informaci&#243;n disponibles no permiten diferenciarlas de las que pide el facultativo&#59; en todo caso&#44; la prueba del VIH siempre la solicita el m&#233;dico&#46; Cuando se compara el porcentaje de pruebas del VIH solicitadas&#44; el n&#250;mero total de an&#225;lisis en ambos periodos son los solicitados tanto por el m&#233;dico como por la enfermera adscrita a su cupo&#44; si bien s&#243;lo el m&#233;dico ofrec&#237;a la prueba del VIH a los pacientes a quienes &#233;l mismo solicitaba el an&#225;lisis&#46; Por esta raz&#243;n&#44; aunque se pidieron an&#225;lisis a 780 pacientes en el periodo de intervenci&#243;n&#44; los m&#233;dicos de familia s&#243;lo actuaron sobre 209&#44; que fueron aquellos a quienes s&#243;lo sus m&#233;dicos iban a solicitar un an&#225;lisis de sangre sin la prueba del VIH por no considerarlos poblaci&#243;n vulnerable&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra intervenci&#243;n se llev&#243; a cabo en un &#250;nico centro de salud&#44; con un grupo limitado de m&#233;dicos y durante un periodo recortado de tiempo&#44; por lo que no podemos descartar un sesgo de selecci&#243;n poblacional&#46; Sus resultados no pueden extrapolarse a otros centros de salud que atiendan poblaciones diferentes&#46; Adem&#225;s&#44; las personas con m&#225;s probabilidad de acudir al centro de salud y hacerse un an&#225;lisis podr&#237;an no corresponderse con las personas m&#225;s expuestas al VIH&#46; Sin embargo&#44; este estudio contribuye a aumentar la percepci&#243;n de exposici&#243;n al VIH y a normalizar su prueba diagn&#243;stica en el &#225;mbito sanitario&#46; Hasta ahora&#44; los centros sanitarios son entornos de retraso diagn&#243;stico porque los pacientes con VIH consultan en repetidas ocasiones antes de ser diagnosticados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;31&#44;32</span></a>&#46; Por otro lado&#44; nuestra intervenci&#243;n no modific&#243; la pr&#225;ctica habitual de solicitar la prueba del VIH ante comportamientos de riesgo m&#225;s conocidos&#44; ni el abordaje centrado en infecciones o manifestaciones orientativas&#59; por ello&#44; las peticiones de pruebas del VIH fuera de la intervenci&#243;n fueron casi id&#233;nticas en el periodo control y en el de intervenci&#243;n &#40;20 frente a 22&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna de las serolog&#237;as realizadas tuvo resultado positivo&#46; Considerando que la prevalencia de infecci&#243;n oculta es del 0&#44;3&#37; en la Comunidad de Madrid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y la incidencia de la infecci&#243;n por el VIH de 12 por cien mil habitantes y a&#241;o en el hospital de referencia del &#225;rea de salud donde se ubica el centro de salud en que se realiz&#243; el estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; la muestra no fue lo suficientemente grande como para valorar este resultado&#46; Quiz&#225;s&#44; si se hubiese centrado en varones inmigrantes m&#225;s j&#243;venes podr&#237;a haberse obtenido alg&#250;n resultado positivo&#44; sin olvidar que los tres pacientes que rechazaron la prueba pueden suponer una infraestimaci&#243;n&#46; Por el contrario&#44; nuestro tama&#241;o muestral s&#237; fue adecuado para nuestro objetivo primario de promover la prueba del VIH en atenci&#243;n primaria&#46; Los resultados obtenidos son la base para llevar a cabo estudios con un mayor tama&#241;o muestral&#44; que permitan demostrar que estas intervenciones contribuyen a mejorar el diagn&#243;stico precoz&#46; De cualquier modo&#44; en caso de haber tenido alg&#250;n resultado positivo&#44; la continuidad asistencial por atenci&#243;n especializada en el seguimiento de esta enfermedad estaba garantizada&#44; aspecto fundamental y al que cada vez se otorga m&#225;s importancia para controlar esta pandemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; actualizar los conocimientos del personal sanitario sobre el riesgo de exposici&#243;n al VIH y ofrecer sistem&#225;ticamente la prueba del VIH a los pacientes cuyo m&#233;dico de atenci&#243;n primaria va a solicitar un an&#225;lisis de sangre y reconocen haber mantenido una relaci&#243;n sexual no protegida con una persona de quien desconoc&#237;an su estado serol&#243;gico frente al VIH&#44; aumenta significativamente la realizaci&#243;n de la prueba&#46; Cuando se incorpora una anamnesis sexual b&#225;sica en la consulta de atenci&#243;n primaria&#44; una proporci&#243;n muy alta de pacientes reconoce la posibilidad de haber estado expuesto al VIH y excepcionalmente rechaza la prueba del VIH&#46; Por consiguiente&#44; una anamnesis sexual elemental puede contribuir a diagnosticar antes esta infecci&#243;n&#46; Tal estrategia&#44; adem&#225;s&#44; puede ayudar a normalizar la prueba del VIH en la poblaci&#243;n general&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">R&#46; Mart&#237;n-Cabo realiz&#243; el cronograma de trabajo&#44; obtuvo datos&#44; realiz&#243; los an&#225;lisis y supervis&#243; todos los aspectos de su realizaci&#243;n&#46; J&#46;E&#46; Losa-Garc&#237;a concibi&#243; el estudio e interpret&#243; los hallazgos&#46; H&#46; Iglesias-Franco obtuvo datos&#44; aport&#243; ideas y contribuy&#243; a la redacci&#243;n del primer borrador del manuscrito&#46; R&#46; Iglesias-Gonz&#225;lez obtuvo datos&#44; aport&#243; ideas y contribuy&#243; a la redacci&#243;n del primer borrador del manuscrito&#46; A&#46; Fajardo-Alc&#225;ntara obtuvo datos&#44; aport&#243; ideas y revis&#243; el primer borrador del manuscrito&#46; A&#46; Jim&#233;nez-Moreno obtuvo datos&#44; aport&#243; ideas y revis&#243; el primer borrador del manuscrito&#46; Todos los autores aprobaron la versi&#243;n final&#46; R&#46; Mart&#237;n-Cabo es la responsable del art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflictos de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad media en a&#241;os &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje de sexo femenino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje de no nacidos en Espa&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciudad de Alcorc&#243;n &#40;168&#46;000 hab&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">67&#37; entre 20 y 64 a&#241;os de edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Personas que acuden a consulta de los cinco m&#233;dicos de familia durante el periodo de intervenci&#243;n &#40;3740&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51 &#40;18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes a quienes se realiz&#243; un an&#225;lisis de sangre en la consultas de los cinco m&#233;dicos de familia durante el periodo de intervenci&#243;n &#40;780&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">49 &#40;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes a quienes los m&#233;dicos de familia ofrecieron la prueba del VIH durante el periodo de intervenci&#243;n &#40;pacientes eligibles&#44; 209&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">46 &#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes a quienes se realiz&#243; un an&#225;lisis de sangre en la consultas de los cinco m&#233;dicos de familia durante el periodo control &#40;599&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">48 &#40;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cohorte de todos los pacientes VIH nuevos diagnosticados en el hospital de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> en 2007-2008 &#40;48&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35 &#40;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">58<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Periodo control &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>599&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Periodo intervenci&#243;n &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>780&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">An&#225;lisis de sangre pedidos por m&#233;dico 1 &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">An&#225;lisis de sangre pedidos por m&#233;dico 2 &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02139111
Idioma original: Español
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