La reforma de la atención primaria, entre el refugio del pasado y la aventura de la innovación. Informe SESPAS 2012

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Esta contradicción aún perdura, condiciona el fortalecimiento de la atención primaria y es parte de la frustración en que están sumidos los profesionales que trabajan en ella, especialmente los médicos.Los indicadores sanitarios han mejorado gracias a la atención primaria, por su universalidad, accesibilidad, amplias prestaciones y gratuidad; sin embargo, el determinismo tecnológico y la fascinación por la innovación han favorecido el crecimiento de la medicina hospitalaria. En atención primaria se reclaman mejoras en su financiación, y adaptar su organización y sus competencias clínicas para hacer frente al incremento y la banalización de la demanda, a la burocracia y a la medicalización, con el fin de mejorar su capacidad resolutiva y evitar el descontento de los profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Cualesquiera que sean las iniciativas que se propongan para fortalecer la atención primaria, para que tengan éxito necesitarán la cooperación de los profesionales. Por ello, en este trabajo analizamos las propuestas de mejora que se han sugerido, los resultados obtenidos, cuáles son las innovaciones que suscitan mayor apoyo profesional y sobre qué premisas debe asentarse un funcionamiento autónomo de la atención primaria.Propuestas para fortalecer la atención primariaPara que la atención primaria alcance liderazgo tiene que proporcionar servicios eficientes y de calidad, en el tiempo correcto, el lugar apropiado y por profesionales competentes. Debe otorgar la mayor parte de la atención cerca del domicilio del paciente, reservando los hospitales para los procedimientos altamente especializados. La atención primaria estará cerca del liderazgo social cuando sea capaz de afrontar las desigualdades de salud y de trasladar responsabilidad y autonomía de decisión a cada vez más pacientes, sobre todo a aquellos con dolencias crónicas, y cuando consiga la cooperación de la población para organizarse y para funcionar. En este sentido se han propuesto cambios organizativos y asistenciales, concediendo mayor autonomía a los centros; establecer sistemas de información clínica y apoyos para la toma de decisiones y promover relaciones con la comunidad y fomentar el autocuidado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3</a>. Algunas de estas propuestas se recogen en análisis realizados a instancias del propio Ministerio de Sanidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Desde el punto de vista estructural, los cambios organizativos tendentes a favorecer la autonomía de los equipos de atención primaria hasta ahora han tenido escaso eco en nuestro país. Salvo experiencias aisladas, donde se dispone de un variado muestrario es en Cataluña. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se especifican las ventajas y los inconvenientes de los distintos modelos de gestión. Aunque nos referiremos con detalle a las evaluaciones realizadas, en general los datos apuntan a una mayor satisfacción de los profesionales en los modelos autogestionados, y a unos resultados equivalentes en datos de actividad, eficiencia y satisfacción ciudadana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En cuanto a las reformas para incrementar los contenidos de la atención primaria, en bastantes comunidades autónomas se han propuesto mejoras en el funcionamiento de los centros, con la intención de dotarlos de un mejor acceso a pruebas diagnósticas porque, comparándonos con otros países del entorno, nuestros médicos de familia ofrecen menos polivalencia. Por ejemplo, no atienden a los menores de 14 años ni a las embarazadas; derivan con mayor frecuencia al especialista casos que con tecnología, tiempo y formación podrían atender; y en cambio realizan tareas fácilmente delegables en personal administrativo o en otro personal sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">6</a>. Otros inconvenientes son la falta de flexibilidad del horario de los centros y de las agendas profesionales, que hace que aparezcan listas de espera para ver al médico, lo que contradice el principio de accesibilidad propio de la atención primaria, y también el abandono de la atención domiciliaria. Este aspecto es llamativo en el caso de los pacientes terminales, cuya atención por atención primaria no debería quedar reducida a un horario rígido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">7</a>.La mayor parte de los acuerdos de mejora de la atención primaria propuestos cuentan con un moderado respaldo profesional; contemplan avances en el equipamiento y en los recursos humanos, una eliminación relativa de las limitaciones de acceso a pruebas diagnósticas y la reducción de la burocracia, pero hay dudas sobre su cumplimiento. Únicamente puede destacarse el avance en la informatización de las consultas y los proyectos de receta electrónica, que pueden mejorar la relación con el hospital y reducir el trabajo burocrático; sin embargo, la historia clínica compartida está muy retrasada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.En cuanto a las iniciativas favorables a la coordinación con el hospital, las revisiones realizadas muestran que las reformas que han modificado la relación entre médicos de atención primaria y hospitalarios han servido para mejorar la accesibilidad a los servicios y la satisfacción de los pacientes, pero no han demostrado ningún impacto sobre la demanda derivada ni sobre el coste de la atención o los resultados en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.Experiencias de innovación organizativa en atención primariaDiversificación de proveedores y autogestión de los equiposDesde principios de la reforma, los profesionales reclamaban mayor autonomía dentro de los centros de salud, gestionados rígidamente por la administración sanitaria pública. Cataluña desarrolló la experiencia más innovadora a finales de los años 1990 al crear las Entidades de Base Asociativa (EBA), que son organizaciones con entidad jurídica propia, destinadas a prestar servicios de atención primaria a los ciudadanos de un área básica de salud, constituidas mayoritariamente por profesionales sanitarios que desarrollan sus servicios en la misma entidad. La iniciativa apareció dentro de una política global de diversificación de proveedores de atención primaria, para incorporar en este nivel una estrategia de gestión que se consideraba de éxito en los hospitales.Se han realizado varios intentos para comparar la efectividad de los diferentes modelos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10–13</a>, pero la evaluación es complicada por la dificultad de neutralizar factores determinantes de los resultados, como las características socioeconómicas y demográficas de la población atendida, o la edad y la antigüedad de los equipos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14,15</a>. Las mismas dificultades surgen al comparar equipos en los estudios de benchmarking que realiza la Región de Barcelona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Es significativo, por ejemplo, que el 33% de los pacientes atendidos por EBA tengan doble cobertura sanitaria, frente al 8% a 24% del resto de los proveedores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.Estos factores ambientales explican que en la última evaluación se encontraran mayores diferencias entre los equipos de un mismo esquema de gestión que entre los diferentes modelos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. Los investigadores concluyen que los resultados asistenciales de las diferentes fórmulas de gestión son similares, a pesar de que cada esquema tiene un factor diferencial. Señalan que los equipos de las entidades que simultáneamente gestionan los hospitales del territorio tienen una mayor coordinación. Sin embargo, una evaluación de la experiencia de la gerencia única en España muestra que ésta no siempre se relaciona con una mayor continuidad asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Se apunta que los equipos públicos del Institut Catalá de la Salut (ICS), con más enfermeras, prestan más atención domiciliaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.Los profesionales de EBA tienen una lista de espera menor y están más satisfechos, si bien el bajo índice de respuesta en las encuestas hace sospechar que la satisfacción se concentra más en los propietarios que en los empleados.La conclusión principal es que la propia diversificación, más que las características de un determinado modelo, ha sido el estímulo de la mejora. La ausencia de monopolio en la provisión y la existencia de cierto grado de competición entre modelos y empresas han estimulado la mejora global.Pago por resultadosSiguiendo tendencias internacionales, y después de la modificación del estatuto marco de los trabajadores de la Seguridad Social en diciembre de 2003, casi todas las autonomías han introducido modelos de retribución variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. Los incentivos se agrupan en dos bloques. Por un lado, se fija un complemento de productividad variable ligado al cumplimiento de objetivos de calidad, lo que se conoce como pay for performance, y por otro se retribuye una carrera profesional de atención primaria, equiparable a la que existía en algunos hospitales. Desafortunadamente, este segundo bloque ha tendido a la burocratización, a la linealidad, desvinculándose del desempeño de los profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.De las pocas evaluaciones de esta innovación destaca la del ICS, donde la introducción de la carrera aumentó la percepción de todos los colectivos profesionales de tener soporte directivo. Seguramente apreciaban que la institución reconociera los mismos méritos que ellos consideraban importantes.Las primeras evaluaciones apuntaban a que la aplicación de esquemas de incentivación excesivamente agresivos podía agravar la sensación de presión asistencial, y en consecuencia dañar aspectos esenciales de la calidad de los resultados asistenciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.La experiencia posterior muestra que, igual que ha ocurrido en otros países, los incentivos modifican sobre todo la conducta de aquellos profesionales que parten de posiciones más rezagadas, que favorecen la picaresca, que modifican sólo aquello que se evalúa, que su promoción de la mejora desaparece cuando se alcanzan las metas fijadas, y que su impacto sobre la salud de los ciudadanos es desconocido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20,21</a>. Se tiende más a señalar determinadas casillas de la historia clínica electrónica que a mejorar la atención clínica.Una de las principales dificultades del modelo es la falta de concordancia de los objetivos fijados para atención primaria con los de los hospitales, que siguen sin tener sus retribuciones vinculadas a la racionalización de la prestación farmacéutica o al control de enfermedades crónicas. Al contrario, la financiación de los hospitales por actividad desincentiva evitar ingresos de pacientes con patologías crónicas.Potenciar la atención domiciliariaUna de las fortalezas de la atención primaria es la existencia de programas de atención domiciliaria para pacientes con enfermedades crónicas que no pueden desplazarse al centro. Se aplican a pacientes con alto grado de comorbilidad y dependencia: aproximadamente un 10% de los mayores de 65 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.La evaluación muestra que los equipos prestan una atención muy reactiva a la demanda. Las cargas de enfermería se explican por la demanda de los pacientes. La actividad aumenta ante la presencia de algunos problemas clínicos, como las úlceras por decúbito, y en cambio disminuye en pacientes no demandantes, como los que tienen deterioro cognitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. Así mismo, la falta de coordinación con los servicios de urgencias y los hospitales, así como la demanda de los pacientes y los familiares, explican las hospitalizaciones innecesarias de estos pacientes.La reciente promulgación de la Ley de Dependencia prometía una ayuda inestimable a la atención a este sector de la población con una gran comorbilidad y dependencia, pero la lentitud en su implantación y su desvinculación del entorno sanitario han impedido que se cubrieran las necesidades de este colectivo.El modelo de atención domiciliaria debería repensarse y reorientarse, para pasar de atender sólo demanda a cubrir las necesidades reales de la población con equipos multidisciplinarios que ofrecieran atención social y sanitaria, y que atendieran los problemas de salud de forma proactiva. Para ello, debería identificarse a las personas de alto riesgo con los sistemas de información que tenemos: historia clínica electrónica, consumo de farmacia, altas hospitalarias y registro de dependencia.Desarrollar los sistemas de información sanitariaUna oportunidad de mejora en la atención primaria es la introducción de las tecnologías de la información y la comunicación. La generalización de la historia clínica electrónica, la receta electrónica y las experiencias de telemedicina y de ayudas electrónicas a las decisiones clínicas podrán disminuir la burocracia y modificar la calidad de la atención prestada en atención primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>, si permiten compartir información y avanzar en la integración asistencial entre niveles. En este terreno, nuestro país se encuentra relativamente avanzado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>, a pesar de que no se ha logrado que los sistemas de información sanitaria autonómicos sean interoperables y de acceso universal para todo el Sistema Nacional de Salud (SNS) y desde fuera de nuestras fronteras.Los sistemas de información sanitaria deberían ser comunes a todo el SNS y basarse en un conjunto mínimo básico de datos (CMBD) anonimizados, para disponer continuadamente de la información sanitaria de la población, del total de la actividad, de la gestión económica y administrativa, y de la historia clínica estructurada por episodios de atención; y deberían orientar el comportamiento sanitario mediante la gestión por comparación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.Respuesta institucional y respuesta profesional ante las innovacionesEl SNS en su conjunto y la atención primaria deberían dotarse de una estrategia global para mejorar su eficiencia y aumentar su capacidad resolutiva. Pero toda la administración pública debería hacer lo mismo, porque muchos de los problemas de la atención primaria no son intrínsecos sino que obedecen a una estructura administrativa rígida, burocrática, que desconfía de los subordinados, reticente a compartir decisiones y con unos mecanismos de gestión de personal ineficientes por inamovibles. Para ello son imprescindibles nuevos instrumentos de gestión pública que estimulen las funciones y los procesos esenciales que suman en la cadena de la innovación y del valor. Ese valor también debe proceder de la incorporación a la atención primaria de la población con mayor capacidad de influencia, ahora mayoritariamente acogida a regímenes asistenciales funcionariales (MUFACE, etc.), y de dar a la atención primaria categoría de disciplina universitaria.La política institucional no puede desentenderse de las necesidades y de la sostenibilidad del SNS, como si fuera un conjunto heterogéneo de instituciones y servicios bajo diferentes responsabilidades políticas. En el caso de la atención primaria, los buenos resultados se obtendrán si se apuesta por una financiación suficiente, porque hasta ahora no lo ha sido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>; por un pacto político, para que no dependa de la ideología gobernante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>; y por una oferta de servicios personales de elevada calidad interna, autorregulados por normas deontológicas y profesionales, ajustada a las características de la población atendida y con participación de los ciudadanos.Las reformas deben apoyarse en medias legislativas, en el buen gobierno, en la ejemplaridad ética y política que caracteriza al sistema sanitario, y en el alto grado de confianza otorgado a sus profesionales por la ciudadanía.De los países de nuestro entorno no puede determinarse cuál tiene el mejor sistema sanitario, en parte por los diferentes métodos de recogida de los indicadores analizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. Tanto en países con sistemas de salud basados en la seguridad social (Francia, Alemania) como basados en impuestos generales (Dinamarca, España, Italia, Inglaterra), se observan tendencias comunes en su atención primaria, por ejemplo otorgar a los médicos de atención primaria función de «puerta de entrada» allí donde no la tienen, intervenir en el control del gasto sanitario mejorando la atención primaria, combinar capitación y salario en el pago a los médicos, favorecer la tendencia de los médicos a asociarse, tender a la cobertura universal y reducir las camas de hospitalización de agudos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>.Conclusiones y recomendacionesEl modelo organizativo de la atención primaria y del conjunto de la sanidad española no ha logrado exprimir todas sus posibilidades debido a los corsés propios del conjunto de la administración pública, en especial la contratación y la gestión del personal. Era poco probable que la mayoría de los centros de atención primaria pudieran funcionar bien basándose en equipos humanos construidos de manera forzada, con sistemas de pago salariales y sin mecanismos reconocibles de incentivación que estimularan tanto la cantidad como la calidad del desempeño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Un cambio sustancial debería basarse en la posibilidad de los médicos para autoelegirse para trabajar en equipo, para elegir algunas ayudas laborales y herramientas (sistemas de información), y para concertar con la administración los servicios a prestar y los indicadores de evaluación de la actividad, de forma que ganara peso en la remuneración el pago vinculado a capitación y a tipo y calidad de los servicios prestados.Desde hace unos años se debate si la reforma de la atención primaria aún tiene recorrido o si debe romperse con ese modelo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">32,33</a>. Creemos que todavía es posible mejorar la eficiencia del sistema sanitario, flexibilizando las relaciones laborales y dotando de autonomía organizativa a unidades de provisión de servicios. Por otro lado, la falta de pruebas procedentes de la experimentación, y la disparidad de datos y de fuentes de información, no permiten sacar conclusiones determinantes a favor o en contra de ninguna de las iniciativas organizativas puestas en marcha hasta ahora.En la macrogestión, para que la atención primaria se emancipe debe incrementar su peso relativo sobre el hospital, permitiendo la libre elección de especialista a cargo del presupuesto de la atención primaria. Las reformas de mercado, es decir de compra y provisión, por sí solas no son satisfactorias, e incluso pueden producir efectos negativos sobre la equidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. Combinando instrumentos de mercado y de red, en Alemania y Holanda han aprobado una regulación estatal para la promoción, a través de incentivos financieros, de estrategias autogestionadas y virtuales de integración entre proveedores que pueden mejorar los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>.En la denominada mesogestión, algunos cambios suscitan suficiente grado de acuerdo, por ejemplo:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•La libre elección de médico de atención primaria y las mejoras en la accesibilidad, sin diferencias entre mañana y tarde.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Cambios en el modelo retributivo, mediante la capitación dinámica de base poblacional, modulando incentivos económicos y profesionales vinculados al grado de resolución o a la efectividad alcanzados respecto a la epidemiología esperada y al desempeño individual.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Gestión compartida desde un solo lugar (gerencia única) de los recursos de atención primaria, del hospital, salud mental, servicios sociales, etc., como se ha probado con éxito en otras latitudes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">36,37</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Participar activamente en la gestión clínica de los procesos; en la práctica clínica, la garantía de calidad, la farmacia o la incapacidad temporal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•La atención preventiva y comunitaria, junto con la incorporación a la atención primaria de actividades como cirugía menor, electrocardiografía, analítica básica, citología, colocación de dispositivos intrauterinos, espirometría, ecografía, cuidados paliativos, seguimiento de enfermos crónicos y postoperatorios, etc., han sido las estrategias de expansión de la cartera de servicios más utilizadas. Los límites a la expansión de la atención primaria sólo deben obedecer a prevalencias de las enfermedades tan bajas que hagan difícil el mantenimiento de las destrezas, o a que el coste de los servicios exija grandes volúmenes de pacientes para justificarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•La atención primaria debe protagonizar el control del enfermo crónico o frágil, de la salud mental (especialmente en los trastornos de bajo perfil), de la salud pública y de la salud laboral.</li></ul>Contribuciones de autoríaTodos los autores han participado en la elección del guión del artículo y en la redacción, la corrección crítica y la aprobación de la versión final.FinanciaciónNinguna.Conflictos de interesesNinguno." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres11210" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec12670" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres11209" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec12669" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Propuestas para fortalecer la atención primaria" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Experiencias de innovación organizativa en atención primaria" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Diversificación de proveedores y autogestión de los equipos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Pago por resultados" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Potenciar la atención domiciliaria" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Desarrollar los sistemas de información sanitaria" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Respuesta institucional y respuesta profesional ante las innovaciones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conclusiones y recomendaciones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Contribuciones de autoría" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Financiación" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conflictos de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-03-24" "fechaAceptado" => "2011-06-17" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec12670" "palabras" => array:3 [ 0 => "Atención primaria" 1 => "Innovaciones" 2 => "Autonomía organizativa" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec12669" "palabras" => array:3 [ 0 => "Primary care" 1 => "Innovation" 2 => "Organizational autonomy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La reforma de la atención primaria ya tiene 30 años, pero no ha desarrollado plenamente todas sus capacidades. Las mejoras que se propongan deben acompañarse de financiación suficiente, optimizar su impacto sobre la salud y adaptar la organización y las competencias clínicas al incremento y la banalización de la demanda, a la burocracia y a la medicalización. Las reformas organizativas propuestas no han demostrado hasta ahora diferencias concluyentes a favor de unas u otras. Por su parte, tanto las reformas procontenido como las reformas procoordinación no han demostrado impacto sobre la demanda derivada, sobre el coste de la atención ni sobre los resultados en salud. Las ayudas que aportan los sistemas de información han reducido la burocracia y pueden favorecer la continuidad asistencial. En el nivel de la mesogestión se proponen medidas que favorezcan la accesibilidad; sistemas de pago que equilibren capitación, desempeño y capacidad resolutiva; mejorar la integración de los recursos sociales y sanitarios; comprometer activamente a los profesionales con los objetivos de calidad y eficiencia del sistema sanitario; y finalmente incorporar más contenidos clínicos, preventivos y de colaboración con la comunidad." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Primary care reforms started thirty years ago, but not fully developed their potential. Improvements should be suggested to be accompanied by adequate funding, operational capacity and organization and clinical skills adapt to upgrading and trivialized demand, bureaucracy and medicalization. Organizational-suggested reforms have not shown conclusive differences yet. On the other hand, neither pro-content nor pro-coordination reforms have shown any impact on the derived demand, the cost of care attention or the health outcomes. Thanks to the support of the information systems, bureaucracy has been reduced and care continuity may be promoted. In the middle management level, some measures have been suggested to promote accessibility, restore capitation by payment systems, perform and resolve capacity, improve integration of social care and health care resources, actively engage professionals with the health system-objectives of quality and efficiency and, finally, add more clinical, preventive and community collaboration-contents." ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: Canals J, Duque A, González R, et al. La atención primaria de salud en España. Análisis de la situación actual y propuestas de futuro. Madrid: CC.OO. Federación de Sanidad, 2003. (Elaboración propia.)" 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Atención primaria gestionada por proveedor público único (SAS, ICS, SES, SACyL, Osakidetza...); competencia entre atención primaria dentro de la misma empresa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Modelo arraigado: más del 90% de los equipos de atención primaria y más del 85% de los profesionales2. Transparencia y flexibilidad3. Valoración individual y colectiva de la motivación4. Carácter participativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Dudas sobre la capacidad de los incentivos para producir mejoras2. Falta de integración entre niveles asistenciales3. Descoordinación en la protocolización (los incentivos animan a derivar al otro nivel el mayor número de cargas posibles)4. Intromisión del planificador (los objetivos dependen de los modos posibles de lograrlos, según el planificador)5. Escaso sustento epidemiológico y en planes de salud (mayor énfasis en productos intermedios que en finales)6. Criterios económicos (ahorro, sobre todo farmacéutico)7. Cantidades poco significativas (hasta un 10% de las retribuciones) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calidad total:</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Unidades clínicas, gestión de procesos (SAS, Osakidetza), dirección clínica (ICS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejora continua de la calidad: gestión de la asistencia sanitaria individual, gestión de procesos asistenciales, gestión de la unidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Novedad2. Rediseño de actividades (en la relación medicina-enfermería)3. Mejora en los equipos de atención primaria: reparto de tareas, individualización de objetivos y preocupación por la calidad4. Aumento del grado de compromiso de los profesionales5. Mejora de la calidad asistencial: liga actividad y formación continuada6. Necesidad de coordinación entre niveles asistenciales7. Papel del coordinador/director médico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Reticencia a participar en la gestión e incentivos poco atractivos2. Desigualdad en la negociación del presupuesto, impuesto por la administración3. Controles de calidad dudosos: encuestas de satisfacción4. Objetivos de asistencia: no puede predecirse el volumen de pacientes a atender5. Integración del personal de atención al usuario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oligopolios:</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consorcios, fundaciones y empresas públicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diversificación de proveedores públicos. Equipos de atención primaria gestionados por empresas sin ánimo de lucro (titularidad pública, derecho privado); gestoras de un hospital próximo: consorcios, fundaciones, empresas sanitarias de carácter público con gestión empresarial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Adaptación al cambio: capacidad de amoldarse a nuevas situaciones y relación entre el interés de los profesionales y los objetivos fijados2. Clarificación de objetivos: la entidad compradora establece objetivos, no actividades3. Eficacia, eficiencia y competitividad4. Función reguladora del sistema: el médico de atención primaria canaliza los pacientes hacia el centro más adecuado5. Mayor satisfacción del usuario y del profesional: relación más personalizada6. Aumento del nivel de resolución y competencia7. Aumento del nivel de servicios8. Facilitación del trabajo en equipo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Selección adversa de pacientes2. Equidad: tiempos de acceso preferentes3. Imperativos financieros: la competencia sustituye a la cooperación y a la coordinación; se mejora la cuenta de resultados traspasando costes4. Accesibilidad: grupos menos favorecidos podrían verse privados de algunos servicios5. Sobrevaloran la eficiencia a corto plazo: atención frente a prevención, demandas de los pacientes frente a necesidades6. Clientelismo7. Aumento de costes de transacción8. Modelo hospitalocéntrico: la atención primaria capta clientes9. Fragmentación del Sistema Nacional de Salud \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Empresas de profesionales:CooperativasSociedades limitadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diversificación de proveedores privados. Equipos de atención primaria gestionados por una empresa propiedad de profesionales con finalidad lucrativa: EBA (entidad de base asociativa) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Mejor utilización de recursos: mejora de procesos, reducción de la variabilidad, uso adecuado de recursos2. Se facilita el trabajo en equipo3. Mayor grado de incentivación profesional4. Mejor relación médico-paciente5. Más receptividad ante las demandas de los usuarios6. Mejora la accesibilidad7. Potenciación de los servicios auxiliares8. Reequilibrio en la relación atención primaria-especializada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Desconfianza de los usuarios: conflicto de intereses entre servicios prestados a los pacientes e incentivos sobre los médicos2. Imperativos financieros: incentivar la buena práctica frente al ahorro3. Limitación de beneficios: rentas personales frente a retribuciones en especie (restringir la maximización de beneficios)4. Carrera profesional5. Tipo de dedicación6. Universalidad (voluntariado y monopolios naturales)7. Equidad de acceso8. Selección de riesgos9. Abuso de la temporalidad laboral10. Falta de equidad en la atención11. Falta de asunción de riesgos reales12. Predominio casi exclusivo de la función asistencial13. Clientelismo: refuerzo de la calidad aparente14. Aumento de los costes administrativos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab10441.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características de los distintos modelos de gestión en atención primaria" ] ] 1 => array:6 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•La financiación de la atención primaria debe ser proporcional a la capacidad resolutiva y a la eficiencia asistencial que se le quiere atribuir políticamente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Los equipos de atención primaria deben gozar de un mayor grado de autoorganización y de autonomía de gestión.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Los sistemas de pago a los profesionales deben contemplar capitación ponderada por patología y calidad del desempeño.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•La capacidad resolutiva de la atención primaria depende de la implicación y de la profesionalidad de los médicos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•La continuidad asistencial y la mejora de la coordinación con el hospital pasan por respetar la función de agente del paciente del médico en todos los casos y circunstancias, y por hacer depender de la atención primaria la financiación sanitaria.</li></ul>" ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ideas clave" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:38 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Palomo L. 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The reform of primary care, between the last refuge of adventure and innovation. SESPAS report 2012

Luis Palomoa,

Autor para correspondencia

luis.palomo@ses.juntaextremadura.net

Autor para correspondencia.

, Joan Gené-Badiab, Juan José Rodríguez-Sendínc

a Unidad de Docencia, Servicio Extremeño de Salud, Cáceres, España

b Instituto Catalán de la Salud, CAPSE – Universitat de Barcelona, Barcelona, España

c Organización Médica Colegial de España, Madrid, España

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con base ejecutora y centro de consumo preferencial en el hospital&#46; Esta contradicci&#243;n a&#250;n perdura&#44; condiciona el fortalecimiento de la atenci&#243;n primaria y es parte de la frustraci&#243;n en que est&#225;n sumidos los profesionales que trabajan en ella&#44; especialmente los m&#233;dicos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los indicadores sanitarios han mejorado gracias a la atenci&#243;n primaria&#44; por su universalidad&#44; accesibilidad&#44; amplias prestaciones y gratuidad&#59; sin embargo&#44; el determinismo tecnol&#243;gico y la fascinaci&#243;n por la innovaci&#243;n han favorecido el crecimiento de la medicina hospitalaria&#46; En atenci&#243;n primaria se reclaman mejoras en su financiaci&#243;n&#44; y adaptar su organizaci&#243;n y sus competencias cl&#237;nicas para hacer frente al incremento y la banalizaci&#243;n de la demanda&#44; a la burocracia y a la medicalizaci&#243;n&#44; con el fin de mejorar su capacidad resolutiva y evitar el descontento de los profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualesquiera que sean las iniciativas que se propongan para fortalecer la atenci&#243;n primaria&#44; para que tengan &#233;xito necesitar&#225;n la cooperaci&#243;n de los profesionales&#46; Por ello&#44; en este trabajo analizamos las propuestas de mejora que se han sugerido&#44; los resultados obtenidos&#44; cu&#225;les son las innovaciones que suscitan mayor apoyo profesional y sobre qu&#233; premisas debe asentarse un funcionamiento aut&#243;nomo de la atenci&#243;n primaria&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuestas para fortalecer la atenci&#243;n primaria</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para que la atenci&#243;n primaria alcance liderazgo tiene que proporcionar servicios eficientes y de calidad&#44; en el tiempo correcto&#44; el lugar apropiado y por profesionales competentes&#46; Debe otorgar la mayor parte de la atenci&#243;n cerca del domicilio del paciente&#44; reservando los hospitales para los procedimientos altamente especializados&#46; La atenci&#243;n primaria estar&#225; cerca del liderazgo social cuando sea capaz de afrontar las desigualdades de salud y de trasladar responsabilidad y autonom&#237;a de decisi&#243;n a cada vez m&#225;s pacientes&#44; sobre todo a aquellos con dolencias cr&#243;nicas&#44; y cuando consiga la cooperaci&#243;n de la poblaci&#243;n para organizarse y para funcionar&#46; En este sentido se han propuesto cambios organizativos y asistenciales&#44; concediendo mayor autonom&#237;a a los centros&#59; establecer sistemas de informaci&#243;n cl&#237;nica y apoyos para la toma de decisiones y promover relaciones con la comunidad y fomentar el autocuidado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Algunas de estas propuestas se recogen en an&#225;lisis realizados a instancias del propio Ministerio de Sanidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista estructural&#44; los cambios organizativos tendentes a favorecer la autonom&#237;a de los equipos de atenci&#243;n primaria hasta ahora han tenido escaso eco en nuestro pa&#237;s&#46; Salvo experiencias aisladas&#44; donde se dispone de un variado muestrario es en Catalu&#241;a&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se especifican las ventajas y los inconvenientes de los distintos modelos de gesti&#243;n&#46; Aunque nos referiremos con detalle a las evaluaciones realizadas&#44; en general los datos apuntan a una mayor satisfacci&#243;n de los profesionales en los modelos autogestionados&#44; y a unos resultados equivalentes en datos de actividad&#44; eficiencia y satisfacci&#243;n ciudadana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las reformas para incrementar los contenidos de la atenci&#243;n primaria&#44; en bastantes comunidades aut&#243;nomas se han propuesto mejoras en el funcionamiento de los centros&#44; con la intenci&#243;n de dotarlos de un mejor acceso a pruebas diagn&#243;sticas porque&#44; compar&#225;ndonos con otros pa&#237;ses del entorno&#44; nuestros m&#233;dicos de familia ofrecen menos polivalencia&#46; Por ejemplo&#44; no atienden a los menores de 14 a&#241;os ni a las embarazadas&#59; derivan con mayor frecuencia al especialista casos que con tecnolog&#237;a&#44; tiempo y formaci&#243;n podr&#237;an atender&#59; y en cambio realizan tareas f&#225;cilmente delegables en personal administrativo o en otro personal sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Otros inconvenientes son la falta de flexibilidad del horario de los centros y de las agendas profesionales&#44; que hace que aparezcan listas de espera para ver al m&#233;dico&#44; lo que contradice el principio de accesibilidad propio de la atenci&#243;n primaria&#44; y tambi&#233;n el abandono de la atenci&#243;n domiciliaria&#46; Este aspecto es llamativo en el caso de los pacientes terminales&#44; cuya atenci&#243;n por atenci&#243;n primaria no deber&#237;a quedar reducida a un horario r&#237;gido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de los acuerdos de mejora de la atenci&#243;n primaria propuestos cuentan con un moderado respaldo profesional&#59; contemplan avances en el equipamiento y en los recursos humanos&#44; una eliminaci&#243;n relativa de las limitaciones de acceso a pruebas diagn&#243;sticas y la reducci&#243;n de la burocracia&#44; pero hay dudas sobre su cumplimiento&#46; &#218;nicamente puede destacarse el avance en la informatizaci&#243;n de las consultas y los proyectos de receta electr&#243;nica&#44; que pueden mejorar la relaci&#243;n con el hospital y reducir el trabajo burocr&#225;tico&#59; sin embargo&#44; la historia cl&#237;nica compartida est&#225; muy retrasada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las iniciativas favorables a la coordinaci&#243;n con el hospital&#44; las revisiones realizadas muestran que las reformas que han modificado la relaci&#243;n entre m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria y hospitalarios han servido para mejorar la accesibilidad a los servicios y la satisfacci&#243;n de los pacientes&#44; pero no han demostrado ning&#250;n impacto sobre la demanda derivada ni sobre el coste de la atenci&#243;n o los resultados en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Experiencias de innovaci&#243;n organizativa en atenci&#243;n primaria</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diversificaci&#243;n de proveedores y autogesti&#243;n de los equipos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde principios de la reforma&#44; los profesionales reclamaban mayor autonom&#237;a dentro de los centros de salud&#44; gestionados r&#237;gidamente por la administraci&#243;n sanitaria p&#250;blica&#46; Catalu&#241;a desarroll&#243; la experiencia m&#225;s innovadora a finales de los a&#241;os 1990 al crear las Entidades de Base Asociativa &#40;EBA&#41;&#44; que son organizaciones con entidad jur&#237;dica propia&#44; destinadas a prestar servicios de atenci&#243;n primaria a los ciudadanos de un &#225;rea b&#225;sica de salud&#44; constituidas mayoritariamente por profesionales sanitarios que desarrollan sus servicios en la misma entidad&#46; La iniciativa apareci&#243; dentro de una pol&#237;tica global de diversificaci&#243;n de proveedores de atenci&#243;n primaria&#44; para incorporar en este nivel una estrategia de gesti&#243;n que se consideraba de &#233;xito en los hospitales&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han realizado varios intentos para comparar la efectividad de los diferentes modelos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;13</span></a>&#44; pero la evaluaci&#243;n es complicada por la dificultad de neutralizar factores determinantes de los resultados&#44; como las caracter&#237;sticas socioecon&#243;micas y demogr&#225;ficas de la poblaci&#243;n atendida&#44; o la edad y la antig&#252;edad de los equipos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; Las mismas dificultades surgen al comparar equipos en los estudios de <span class="elsevierStyleItalic">benchmarking</span> que realiza la Regi&#243;n de Barcelona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Es significativo&#44; por ejemplo&#44; que el 33&#37; de los pacientes atendidos por EBA tengan doble cobertura sanitaria&#44; frente al 8&#37; a 24&#37; del resto de los proveedores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos factores ambientales explican que en la &#250;ltima evaluaci&#243;n se encontraran mayores diferencias entre los equipos de un mismo esquema de gesti&#243;n que entre los diferentes modelos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Los investigadores concluyen que los resultados asistenciales de las diferentes f&#243;rmulas de gesti&#243;n son similares&#44; a pesar de que cada esquema tiene un factor diferencial&#46; Se&#241;alan que los equipos de las entidades que simult&#225;neamente gestionan los hospitales del territorio tienen una mayor coordinaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; una evaluaci&#243;n de la experiencia de la gerencia &#250;nica en Espa&#241;a muestra que &#233;sta no siempre se relaciona con una mayor continuidad asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Se apunta que los equipos p&#250;blicos del Institut Catal&#225; de la Salut &#40;ICS&#41;&#44; con m&#225;s enfermeras&#44; prestan m&#225;s atenci&#243;n domiciliaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales de EBA tienen una lista de espera menor y est&#225;n m&#225;s satisfechos&#44; si bien el bajo &#237;ndice de respuesta en las encuestas hace sospechar que la satisfacci&#243;n se concentra m&#225;s en los propietarios que en los empleados&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La conclusi&#243;n principal es que la propia diversificaci&#243;n&#44; m&#225;s que las caracter&#237;sticas de un determinado modelo&#44; ha sido el est&#237;mulo de la mejora&#46; La ausencia de monopolio en la provisi&#243;n y la existencia de cierto grado de competici&#243;n entre modelos y empresas han estimulado la mejora global&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pago por resultados</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo tendencias internacionales&#44; y despu&#233;s de la modificaci&#243;n del estatuto marco de los trabajadores de la Seguridad Social en diciembre de 2003&#44; casi todas las autonom&#237;as han introducido modelos de retribuci&#243;n variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Los incentivos se agrupan en dos bloques&#46; Por un lado&#44; se fija un complemento de productividad variable ligado al cumplimiento de objetivos de calidad&#44; lo que se conoce como <span class="elsevierStyleItalic">pay for performance</span>&#44; y por otro se retribuye una carrera profesional de atenci&#243;n primaria&#44; equiparable a la que exist&#237;a en algunos hospitales&#46; Desafortunadamente&#44; este segundo bloque ha tendido a la burocratizaci&#243;n&#44; a la linealidad&#44; desvincul&#225;ndose del desempe&#241;o de los profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las pocas evaluaciones de esta innovaci&#243;n destaca la del ICS&#44; donde la introducci&#243;n de la carrera aument&#243; la percepci&#243;n de todos los colectivos profesionales de tener soporte directivo&#46; Seguramente apreciaban que la instituci&#243;n reconociera los mismos m&#233;ritos que ellos consideraban importantes&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las primeras evaluaciones apuntaban a que la aplicaci&#243;n de esquemas de incentivaci&#243;n excesivamente agresivos pod&#237;a agravar la sensaci&#243;n de presi&#243;n asistencial&#44; y en consecuencia da&#241;ar aspectos esenciales de la calidad de los resultados asistenciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia posterior muestra que&#44; igual que ha ocurrido en otros pa&#237;ses&#44; los incentivos modifican sobre todo la conducta de aquellos profesionales que parten de posiciones m&#225;s rezagadas&#44; que favorecen la picaresca&#44; que modifican s&#243;lo aquello que se eval&#250;a&#44; que su promoci&#243;n de la mejora desaparece cuando se alcanzan las metas fijadas&#44; y que su impacto sobre la salud de los ciudadanos es desconocido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Se tiende m&#225;s a se&#241;alar determinadas casillas de la historia cl&#237;nica electr&#243;nica que a mejorar la atenci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las principales dificultades del modelo es la falta de concordancia de los objetivos fijados para atenci&#243;n primaria con los de los hospitales&#44; que siguen sin tener sus retribuciones vinculadas a la racionalizaci&#243;n de la prestaci&#243;n farmac&#233;utica o al control de enfermedades cr&#243;nicas&#46; Al contrario&#44; la financiaci&#243;n de los hospitales por actividad desincentiva evitar ingresos de pacientes con patolog&#237;as cr&#243;nicas&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Potenciar la atenci&#243;n domiciliaria</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las fortalezas de la atenci&#243;n primaria es la existencia de programas de atenci&#243;n domiciliaria para pacientes con enfermedades cr&#243;nicas que no pueden desplazarse al centro&#46; Se aplican a pacientes con alto grado de comorbilidad y dependencia&#58; aproximadamente un 10&#37; de los mayores de 65 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n muestra que los equipos prestan una atenci&#243;n muy reactiva a la demanda&#46; Las cargas de enfermer&#237;a se explican por la demanda de los pacientes&#46; La actividad aumenta ante la presencia de algunos problemas cl&#237;nicos&#44; como las &#250;lceras por dec&#250;bito&#44; y en cambio disminuye en pacientes no demandantes&#44; como los que tienen deterioro cognitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; la falta de coordinaci&#243;n con los servicios de urgencias y los hospitales&#44; as&#237; como la demanda de los pacientes y los familiares&#44; explican las hospitalizaciones innecesarias de estos pacientes&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reciente promulgaci&#243;n de la Ley de Dependencia promet&#237;a una ayuda inestimable a la atenci&#243;n a este sector de la poblaci&#243;n con una gran comorbilidad y dependencia&#44; pero la lentitud en su implantaci&#243;n y su desvinculaci&#243;n del entorno sanitario han impedido que se cubrieran las necesidades de este colectivo&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo de atenci&#243;n domiciliaria deber&#237;a repensarse y reorientarse&#44; para pasar de atender s&#243;lo demanda a cubrir las necesidades reales de la poblaci&#243;n con equipos multidisciplinarios que ofrecieran atenci&#243;n social y sanitaria&#44; y que atendieran los problemas de salud de forma proactiva&#46; Para ello&#44; deber&#237;a identificarse a las personas de alto riesgo con los sistemas de informaci&#243;n que tenemos&#58; historia cl&#237;nica electr&#243;nica&#44; consumo de farmacia&#44; altas hospitalarias y registro de dependencia&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Desarrollar los sistemas de informaci&#243;n sanitaria</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una oportunidad de mejora en la atenci&#243;n primaria es la introducci&#243;n de las tecnolog&#237;as de la informaci&#243;n y la comunicaci&#243;n&#46; La generalizaci&#243;n de la historia cl&#237;nica electr&#243;nica&#44; la receta electr&#243;nica y las experiencias de telemedicina y de ayudas electr&#243;nicas a las decisiones cl&#237;nicas podr&#225;n disminuir la burocracia y modificar la calidad de la atenci&#243;n prestada en atenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; si permiten compartir informaci&#243;n y avanzar en la integraci&#243;n asistencial entre niveles&#46; En este terreno&#44; nuestro pa&#237;s se encuentra relativamente avanzado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; a pesar de que no se ha logrado que los sistemas de informaci&#243;n sanitaria auton&#243;micos sean interoperables y de acceso universal para todo el Sistema Nacional de Salud &#40;SNS&#41; y desde fuera de nuestras fronteras&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas de informaci&#243;n sanitaria deber&#237;an ser comunes a todo el SNS y basarse en un conjunto m&#237;nimo b&#225;sico de datos &#40;CMBD&#41; anonimizados&#44; para disponer continuadamente de la informaci&#243;n sanitaria de la poblaci&#243;n&#44; del total de la actividad&#44; de la gesti&#243;n econ&#243;mica y administrativa&#44; y de la historia cl&#237;nica estructurada por episodios de atenci&#243;n&#59; y deber&#237;an orientar el comportamiento sanitario mediante la gesti&#243;n por comparaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Respuesta institucional y respuesta profesional ante las innovaciones</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SNS en su conjunto y la atenci&#243;n primaria deber&#237;an dotarse de una estrategia global para mejorar su eficiencia y aumentar su capacidad resolutiva&#46; Pero toda la administraci&#243;n p&#250;blica deber&#237;a hacer lo mismo&#44; porque muchos de los problemas de la atenci&#243;n primaria no son intr&#237;nsecos sino que obedecen a una estructura administrativa r&#237;gida&#44; burocr&#225;tica&#44; que desconf&#237;a de los subordinados&#44; reticente a compartir decisiones y con unos mecanismos de gesti&#243;n de personal ineficientes por inamovibles&#46; Para ello son imprescindibles nuevos instrumentos de gesti&#243;n p&#250;blica que estimulen las funciones y los procesos esenciales que suman en la cadena de la innovaci&#243;n y del valor&#46; Ese valor tambi&#233;n debe proceder de la incorporaci&#243;n a la atenci&#243;n primaria de la poblaci&#243;n con mayor capacidad de influencia&#44; ahora mayoritariamente acogida a reg&#237;menes asistenciales funcionariales &#40;MUFACE&#44; etc&#46;&#41;&#44; y de dar a la atenci&#243;n primaria categor&#237;a de disciplina universitaria&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pol&#237;tica institucional no puede desentenderse de las necesidades y de la sostenibilidad del SNS&#44; como si fuera un conjunto heterog&#233;neo de instituciones y servicios bajo diferentes responsabilidades pol&#237;ticas&#46; En el caso de la atenci&#243;n primaria&#44; los buenos resultados se obtendr&#225;n si se apuesta por una financiaci&#243;n suficiente&#44; porque hasta ahora no lo ha sido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#59; por un pacto pol&#237;tico&#44; para que no dependa de la ideolog&#237;a gobernante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#59; y por una oferta de servicios personales de elevada calidad interna&#44; autorregulados por normas deontol&#243;gicas y profesionales&#44; ajustada a las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n atendida y con participaci&#243;n de los ciudadanos&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reformas deben apoyarse en medias legislativas&#44; en el buen gobierno&#44; en la ejemplaridad &#233;tica y pol&#237;tica que caracteriza al sistema sanitario&#44; y en el alto grado de confianza otorgado a sus profesionales por la ciudadan&#237;a&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los pa&#237;ses de nuestro entorno no puede determinarse cu&#225;l tiene el mejor sistema sanitario&#44; en parte por los diferentes m&#233;todos de recogida de los indicadores analizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Tanto en pa&#237;ses con sistemas de salud basados en la seguridad social &#40;Francia&#44; Alemania&#41; como basados en impuestos generales &#40;Dinamarca&#44; Espa&#241;a&#44; Italia&#44; Inglaterra&#41;&#44; se observan tendencias comunes en su atenci&#243;n primaria&#44; por ejemplo otorgar a los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria funci&#243;n de &#171;puerta de entrada&#187; all&#237; donde no la tienen&#44; intervenir en el control del gasto sanitario mejorando la atenci&#243;n primaria&#44; combinar capitaci&#243;n y salario en el pago a los m&#233;dicos&#44; favorecer la tendencia de los m&#233;dicos a asociarse&#44; tender a la cobertura universal y reducir las camas de hospitalizaci&#243;n de agudos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones y recomendaciones</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo organizativo de la atenci&#243;n primaria y del conjunto de la sanidad espa&#241;ola no ha logrado exprimir todas sus posibilidades debido a los cors&#233;s propios del conjunto de la administraci&#243;n p&#250;blica&#44; en especial la contrataci&#243;n y la gesti&#243;n del personal<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> Era poco probable que la mayor&#237;a de los centros de atenci&#243;n primaria pudieran funcionar bien bas&#225;ndose en equipos humanos construidos de manera forzada&#44; con sistemas de pago salariales y sin mecanismos reconocibles de incentivaci&#243;n que estimularan tanto la cantidad como la calidad del desempe&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Un cambio sustancial deber&#237;a basarse en la posibilidad de los m&#233;dicos para autoelegirse para trabajar en equipo&#44; para elegir algunas ayudas laborales y herramientas &#40;sistemas de informaci&#243;n&#41;&#44; y para concertar con la administraci&#243;n los servicios a prestar y los indicadores de evaluaci&#243;n de la actividad&#44; de forma que ganara peso en la remuneraci&#243;n el pago vinculado a capitaci&#243;n y a tipo y calidad de los servicios prestados&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace unos a&#241;os se debate si la reforma de la atenci&#243;n primaria a&#250;n tiene recorrido o si debe romperse con ese modelo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; Creemos que todav&#237;a es posible mejorar la eficiencia del sistema sanitario&#44; flexibilizando las relaciones laborales y dotando de autonom&#237;a organizativa a unidades de provisi&#243;n de servicios&#46; Por otro lado&#44; la falta de pruebas procedentes de la experimentaci&#243;n&#44; y la disparidad de datos y de fuentes de informaci&#243;n&#44; no permiten sacar conclusiones determinantes a favor o en contra de ninguna de las iniciativas organizativas puestas en marcha hasta ahora&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la macrogesti&#243;n&#44; para que la atenci&#243;n primaria se emancipe debe incrementar su peso relativo sobre el hospital&#44; permitiendo la libre elecci&#243;n de especialista a cargo del presupuesto de la atenci&#243;n primaria&#46; Las reformas de mercado&#44; es decir de compra y provisi&#243;n&#44; por s&#237; solas no son satisfactorias&#44; e incluso pueden producir efectos negativos sobre la equidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Combinando instrumentos de mercado y de red&#44; en Alemania y Holanda han aprobado una regulaci&#243;n estatal para la promoci&#243;n&#44; a trav&#233;s de incentivos financieros&#44; de estrategias autogestionadas y virtuales de integraci&#243;n entre proveedores que pueden mejorar los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la denominada mesogesti&#243;n&#44; algunos cambios suscitan suficiente grado de acuerdo&#44; por ejemplo&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La libre elecci&#243;n de m&#233;dico de atenci&#243;n primaria y las mejoras en la accesibilidad&#44; sin diferencias entre ma&#241;ana y tarde&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambios en el modelo retributivo&#44; mediante la capitaci&#243;n din&#225;mica de base poblacional&#44; modulando incentivos econ&#243;micos y profesionales vinculados al grado de resoluci&#243;n o a la efectividad alcanzados respecto a la epidemiolog&#237;a esperada y al desempe&#241;o individual&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gesti&#243;n compartida desde un solo lugar &#40;gerencia &#250;nica&#41; de los recursos de atenci&#243;n primaria&#44; del hospital&#44; salud mental&#44; servicios sociales&#44; etc&#46;&#44; como se ha probado con &#233;xito en otras latitudes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Participar activamente en la gesti&#243;n cl&#237;nica de los procesos&#59; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; la garant&#237;a de calidad&#44; la farmacia o la incapacidad temporal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atenci&#243;n preventiva y comunitaria&#44; junto con la incorporaci&#243;n a la atenci&#243;n primaria de actividades como cirug&#237;a menor&#44; electrocardiograf&#237;a&#44; anal&#237;tica b&#225;sica&#44; citolog&#237;a&#44; colocaci&#243;n de dispositivos intrauterinos&#44; espirometr&#237;a&#44; ecograf&#237;a&#44; cuidados paliativos&#44; seguimiento de enfermos cr&#243;nicos y postoperatorios&#44; etc&#46;&#44; han sido las estrategias de expansi&#243;n de la cartera de servicios m&#225;s utilizadas&#46; Los l&#237;mites a la expansi&#243;n de la atenci&#243;n primaria s&#243;lo deben obedecer a prevalencias de las enfermedades tan bajas que hagan dif&#237;cil el mantenimiento de las destrezas&#44; o a que el coste de los servicios exija grandes vol&#250;menes de pacientes para justificarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atenci&#243;n primaria debe protagonizar el control del enfermo cr&#243;nico o fr&#225;gil&#44; de la salud mental &#40;especialmente en los trastornos de bajo perfil&#41;&#44; de la salud p&#250;blica y de la salud laboral&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores han participado en la elecci&#243;n del gui&#243;n del art&#237;culo y en la redacci&#243;n&#44; la correcci&#243;n cr&#237;tica y la aprobaci&#243;n de la versi&#243;n final&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflictos de intereses</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nuevos modelos de gesti&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Beneficios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Problemas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Autonom&#237;a de gesti&#243;n&#58;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Direcci&#243;n por objetivos&#44; contrato programa&#44; contratos de gesti&#243;n&#44; gesti&#243;n cl&#237;nica o gesti&#243;n por procesos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Descentralizaci&#243;n en el seno de un &#250;nico proveedor p&#250;blico&#46; Atenci&#243;n primaria gestionada por proveedor p&#250;blico &#250;nico &#40;SAS&#44; ICS&#44; SES&#44; SACyL&#44; Osakidetza&#46;&#46;&#46;&#41;&#59; competencia entre atenci&#243;n primaria dentro de la misma empresa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Modelo arraigado&#58; m&#225;s del 90&#37; de los equipos de atenci&#243;n primaria y m&#225;s del 85&#37; de los profesionales2&#46; Transparencia y flexibilidad3&#46; Valoraci&#243;n individual y colectiva de la motivaci&#243;n4&#46; Car&#225;cter participativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Dudas sobre la capacidad de los incentivos para producir mejoras2&#46; Falta de integraci&#243;n entre niveles asistenciales3&#46; Descoordinaci&#243;n en la protocolizaci&#243;n &#40;los incentivos animan a derivar al otro nivel el mayor n&#250;mero de cargas posibles&#41;4&#46; Intromisi&#243;n del planificador &#40;los objetivos dependen de los modos posibles de lograrlos&#44; seg&#250;n el planificador&#41;5&#46; Escaso sustento epidemiol&#243;gico y en planes de salud &#40;mayor &#233;nfasis en productos intermedios que en finales&#41;6&#46; Criterios econ&#243;micos &#40;ahorro&#44; sobre todo farmac&#233;utico&#41;7&#46; Cantidades poco significativas &#40;hasta un 10&#37; de las retribuciones&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Calidad total&#58;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Unidades cl&#237;nicas&#44; gesti&#243;n de procesos &#40;SAS&#44; Osakidetza&#41;&#44; direcci&#243;n cl&#237;nica &#40;ICS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejora continua de la calidad&#58; gesti&#243;n de la asistencia sanitaria individual&#44; gesti&#243;n de procesos asistenciales&#44; gesti&#243;n de la unidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Novedad2&#46; Redise&#241;o de actividades &#40;en la relaci&#243;n medicina-enfermer&#237;a&#41;3&#46; Mejora en los equipos de atenci&#243;n primaria&#58; reparto de tareas&#44; individualizaci&#243;n de objetivos y preocupaci&#243;n por la calidad4&#46; Aumento del grado de compromiso de los profesionales5&#46; Mejora de la calidad asistencial&#58; liga actividad y formaci&#243;n continuada6&#46; Necesidad de coordinaci&#243;n entre niveles asistenciales7&#46; Papel del coordinador&#47;director m&#233;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Reticencia a participar en la gesti&#243;n e incentivos poco atractivos2&#46; Desigualdad en la negociaci&#243;n del presupuesto&#44; impuesto por la administraci&#243;n3&#46; Controles de calidad dudosos&#58; encuestas de satisfacci&#243;n4&#46; Objetivos de asistencia&#58; no puede predecirse el volumen de pacientes a atender5&#46; Integraci&#243;n del personal de atenci&#243;n al usuario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Oligopolios&#58;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Consorcios&#44; fundaciones y empresas p&#250;blicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diversificaci&#243;n de proveedores p&#250;blicos&#46; Equipos de atenci&#243;n primaria gestionados por empresas sin &#225;nimo de lucro &#40;titularidad p&#250;blica&#44; derecho privado&#41;&#59; gestoras de un hospital pr&#243;ximo&#58; consorcios&#44; fundaciones&#44; empresas sanitarias de car&#225;cter p&#250;blico con gesti&#243;n empresarial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Adaptaci&#243;n al cambio&#58; capacidad de amoldarse a nuevas situaciones y relaci&#243;n entre el inter&#233;s de los profesionales y los objetivos fijados2&#46; Clarificaci&#243;n de objetivos&#58; la entidad compradora establece objetivos&#44; no actividades3&#46; Eficacia&#44; eficiencia y competitividad4&#46; Funci&#243;n reguladora del sistema&#58; el m&#233;dico de atenci&#243;n primaria canaliza los pacientes hacia el centro m&#225;s adecuado5&#46; Mayor satisfacci&#243;n del usuario y del profesional&#58; relaci&#243;n m&#225;s personalizada6&#46; Aumento del nivel de resoluci&#243;n y competencia7&#46; Aumento del nivel de servicios8&#46; Facilitaci&#243;n del trabajo en equipo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Selecci&#243;n adversa de pacientes2&#46; Equidad&#58; tiempos de acceso preferentes3&#46; Imperativos financieros&#58; la competencia sustituye a la cooperaci&#243;n y a la coordinaci&#243;n&#59; se mejora la cuenta de resultados traspasando costes4&#46; Accesibilidad&#58; grupos menos favorecidos podr&#237;an verse privados de algunos servicios5&#46; Sobrevaloran la eficiencia a corto plazo&#58; atenci&#243;n frente a prevenci&#243;n&#44; demandas de los pacientes frente a necesidades6&#46; Clientelismo7&#46; Aumento de costes de transacci&#243;n8&#46; Modelo hospitaloc&#233;ntrico&#58; la atenci&#243;n primaria capta clientes9&#46; Fragmentaci&#243;n del Sistema Nacional de Salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Empresas de profesionales&#58;</span>CooperativasSociedades limitadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Diversificaci&#243;n de proveedores privados&#46; Equipos de atenci&#243;n primaria gestionados por una empresa propiedad de profesionales con finalidad lucrativa&#58; EBA &#40;entidad de base asociativa&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Mejor utilizaci&#243;n de recursos&#58; mejora de procesos&#44; reducci&#243;n de la variabilidad&#44; uso adecuado de recursos2&#46; Se facilita el trabajo en equipo3&#46; Mayor grado de incentivaci&#243;n profesional4&#46; Mejor relaci&#243;n m&#233;dico-paciente5&#46; M&#225;s receptividad ante las demandas de los usuarios6&#46; Mejora la accesibilidad7&#46; Potenciaci&#243;n de los servicios auxiliares8&#46; Reequilibrio en la relaci&#243;n atenci&#243;n primaria-especializada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Desconfianza de los usuarios&#58; conflicto de intereses entre servicios prestados a los pacientes e incentivos sobre los m&#233;dicos2&#46; Imperativos financieros&#58; incentivar la buena pr&#225;ctica frente al ahorro3&#46; Limitaci&#243;n de beneficios&#58; rentas personales frente a retribuciones en especie &#40;restringir la maximizaci&#243;n de beneficios&#41;4&#46; Carrera profesional5&#46; Tipo de dedicaci&#243;n6&#46; Universalidad &#40;voluntariado y monopolios naturales&#41;7&#46; Equidad de acceso8&#46; Selecci&#243;n de riesgos9&#46; Abuso de la temporalidad laboral10&#46; Falta de equidad en la atenci&#243;n11&#46; Falta de asunci&#243;n de riesgos reales12&#46; Predominio casi exclusivo de la funci&#243;n asistencial13&#46; Clientelismo&#58; refuerzo de la calidad aparente14&#46; Aumento de los costes administrativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02139111
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gaceta.2011.06.010

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2024 Noviembre	8	4	12
2024 Octubre	62	27	89
2024 Septiembre	57	21	78
2024 Agosto	69	36	105
2024 Julio	46	23	69
2024 Junio	53	21	74
2024 Mayo	73	24	97
2024 Abril	76	29	105
2024 Marzo	61	30	91
2024 Febrero	58	32	90
2024 Enero	54	23	77
2023 Diciembre	43	10	53
2023 Noviembre	61	25	86
2023 Octubre	75	24	99
2023 Septiembre	94	37	131
2023 Agosto	55	15	70
2023 Julio	64	38	102
2023 Junio	42	14	56
2023 Mayo	29	15	44

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