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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Shigella sonnei</span> produce infecciones invasivas en el colon que en las personas afectadas causan una variedad de s&#237;ntomas&#44; desde diarreas leves autolimitadas hasta cuadros de disenter&#237;a bacilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El reservorio y la fuente de infecci&#243;n son las personas con enfermedad aguda&#44; y se considera que no hay portadores cr&#243;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La dosis infecciosa es muy baja&#44; menos de 100 bacterias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; por lo que <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; sonnei</span> es tambi&#233;n uno de los principales agentes causantes de brotes por transmisi&#243;n de persona a persona y por la contaminaci&#243;n de alimentos y agua a partir de aportes fecales de los enfermos&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gastroenteritis por <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span> en Espa&#241;a han presentado un marcado descenso&#44; desde el 1&#37; al 5&#37; de todos los aislamientos en coprocultivos en la d&#233;cada de 1980<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> a menos del 1&#37; a finales de los a&#241;os 1990<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En 2009 se notificaron en toda Espa&#241;a 237 casos&#44; con una tasa anual de 0&#44;53 por 10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Muchos casos se presentan en viajeros internacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> que se desplazan a zonas de alta endemia&#44; aunque tambi&#233;n se detectan casos aut&#243;ctonos en brotes espor&#225;dicos causados por alimentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; transmisi&#243;n de persona a persona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> o consumo de agua contaminada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y Europa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; sonnei</span> ha sido la causa de un importante n&#250;mero de brotes de gastroenteritis de origen h&#237;drico por contaminaci&#243;n del agua de suministro p&#250;blico&#46; La mayor&#237;a de estos brotes han estado ocasionados por la contaminaci&#243;n fecal&#44; junto con una aplicaci&#243;n deficiente de los sistemas de desinfecci&#243;n de las aguas&#46; En general&#44; las tasas de ataque en las poblaciones afectadas se sit&#250;an alrededor del 10&#37;&#44; aunque se apunta que estas tasas pueden ser muy superiores dependiendo de la poblaci&#243;n&#44; la intensidad de la contaminaci&#243;n y la exhaustividad del estudio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos brotes generan curvas epid&#233;micas con picos asociados al momento de la m&#225;xima contaminaci&#243;n y con un alargamiento de la curva epid&#233;mica debido a la posterior transmisi&#243;n de la infecci&#243;n de persona a persona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; La tasa de casos secundarios var&#237;a seg&#250;n los h&#225;bitos higi&#233;nicos de la poblaci&#243;n estudiada&#44; el &#225;mbito del estudio y la instauraci&#243;n de medidas de educaci&#243;n sanitaria para reducir la transmisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El d&#237;a 28 de diciembre de 2006&#44; a partir de una paciente ingresada por gastroenteritis aguda en un hospital de la ciudad de Lleida&#44; que en los d&#237;as anteriores hab&#237;a realizado unas vacaciones en el municipio de Val&#232;ncia d&#8217;&#192;neu &#40;Lleida&#41;&#44; se detect&#243; un posible brote de gastroenteritis en esta localidad&#46; Val&#232;ncia d&#8217;&#192;neu es un municipio de los Pirineos de Lleida dedicado a la agricultura y a los servicios relacionados con el turismo de nieve&#46; Ese mismo d&#237;a&#44; el m&#233;dico del municipio confirm&#243; a la Unidad de Epidemiolog&#237;a de Lleida que hab&#237;a asistido&#44; desde el 19 de diciembre&#44; a unos 15 pacientes con gastroenteritis&#44; lo cual era un n&#250;mero superior al habitual&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del estudio fue la investigaci&#243;n cl&#237;nica&#44; epidemiol&#243;gica y microbiol&#243;gica de un brote de gastroenteritis que afect&#243; a la poblaci&#243;n de Val&#232;ncia d&#8217;&#192;neu &#40;Lleida&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las historias cl&#237;nicas y el m&#233;dico de la localidad&#44; los pacientes afectados de gastroenteritis pertenec&#237;an a diferentes familias&#44; las cuales no hab&#237;an compartido alimentos en ning&#250;n establecimiento de la localidad y tampoco hab&#237;an realizado celebraciones comunitarias&#46; Los empleados municipales responsables del control de la desinfecci&#243;n del agua de suministro p&#250;blico explicaron que el clorador autom&#225;tico se hab&#237;a averiado por las bajas temperaturas&#44; pero el d&#237;a anterior ya hab&#237;a sido reparado&#46; Tambi&#233;n informaron de que el municipio posee diferentes fuentes naturales de agua que son muy apreciadas por la poblaci&#243;n local y por los visitantes&#44; y que a pesar de no estar sometidas a controles sanitarios son consumidas habitualmente&#46; Con estos antecedentes se formul&#243; la hip&#243;tesis de que se trataba de un brote de gastroenteritis de origen h&#237;drico que afectaba a los habitantes del municipio de Val&#232;ncia d&#8217;&#192;neu &#40;Lleida&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se inici&#243; el 28 de diciembre y recogi&#243; informaci&#243;n retrospectiva &#40;desde el 18 de diciembre&#41; y prospectiva &#40;hasta el 8 de enero&#41;&#46; Se realiz&#243; un estudio epidemiol&#243;gico de cohortes bidireccional&#44; retrospectivo y prospectivo sobre el consumo de agua y el riesgo de gastroenteritis entre los habitantes en el municipio&#46; Para clasificar a los expuestos como enfermos se utiliz&#243; como definici&#243;n de caso ser &#171;residente en el municipio de Val&#232;ncia d&#8217;&#192;neu que entre el d&#237;a 18 de diciembre de 2006 y el 8 de enero de 2007 present&#243; diarrea o dos o m&#225;s de los siguientes s&#237;ntomas&#58; v&#243;mitos&#44; dolor abdominal&#44; fiebre y n&#225;useas&#187;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La muestra del estudio se obtuvo por contacto telef&#243;nico con todos los n&#250;meros privados del municipio existentes en la gu&#237;a de tel&#233;fonos&#44; entre el 28 y el 30 de diciembre de 2006&#46; Despu&#233;s de tres intentos en diferentes horas del d&#237;a &#40;dos por la ma&#241;ana y una por la tarde&#41; se logr&#243; un contacto efectivo con el 68&#44;1&#37; de los tel&#233;fonos&#44; se explic&#243; el motivo del estudio y se solicit&#243; permiso para realizar la entrevista&#46; Mediante encuesta epidemiol&#243;gica del departamento de salud y entrevista personal telef&#243;nica se recogi&#243; informaci&#243;n del consumo de tres tipos de agua &#40;de la red&#44; embotellada o de manantiales&#41;&#44; del n&#250;mero de vasos consumidos diariamente&#44; de la presencia de s&#237;ntomas cl&#237;nicos &#40;n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; dolor abdominal&#44; diarrea o fiebre&#41; y de la fecha de inicio de los s&#237;ntomas&#46; A las personas sintom&#225;ticas se les solicitaba que aportasen una muestra de heces durante las 48 horas siguientes a la entrevista&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evitar la posible transmisi&#243;n intrafamiliar de la enfermedad se distribuy&#243;&#44; a trav&#233;s del ayuntamiento&#44; tanto a turistas como a residentes habituales&#44; una carta informativa sobre higiene de manos&#44; higiene en la manipulaci&#243;n de los alimentos y necesidad de contacto con los servicios m&#233;dicos en caso de presentar s&#237;ntomas&#46; Hasta el d&#237;a 8 de enero de 2007 se estableci&#243; un sistema de vigilancia&#44; consistente en el contacto telef&#243;nico diario con el m&#233;dico de la localidad para la detecci&#243;n de nuevos casos&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir del 28 de diciembre de 2006&#44; t&#233;cnicos del departamento de salud estudiaron el sistema de captaci&#243;n&#44; almacenamiento y distribuci&#243;n del agua de la red municipal&#46; Tambi&#233;n tomaron tres muestras de agua&#44; observaron que el clorador funcionaba&#44; determinaron la existencia de cloro residual y revisaron el libro de registro de cloraciones del municipio&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La investigaci&#243;n microbiol&#243;gica consisti&#243; en el coprocultivo con los medios adecuados para el aislamiento de enteropat&#243;genos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Salmonella&#44; Shigella&#44; Yersinia&#44; Vibrio&#44; Campylobacter&#44; Aeromonas</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> verotoxig&#233;nica&#41; y en la detecci&#243;n por reacci&#243;n en cadena de la polimerasa previa transcripci&#243;n inversa &#40;PCR-RT&#41; de la presencia de RNA de norovirus en las heces de 10 enfermos&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables cualitativas se caracterizaron mediante el c&#225;lculo del porcentaje de cada categor&#237;a de la variable y sus intervalos de confianza del 95&#37; &#40;IC95&#37;&#41;&#44; y las variables cuantitativas mediante el c&#225;lculo de la media y la desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41;&#46; Tambi&#233;n se elabor&#243; la curva epid&#233;mica&#46; Se calcul&#243; la tasa de incidencia global y la tasa de ataque para cada factor &#40;edad&#44; sexo y tipo de agua consumida&#41;&#46; La implicaci&#243;n del tipo de agua en el riesgo de enfermar se estudi&#243; con el riesgo relativo &#40;RR&#41; y su IC95&#37;&#46; La implicaci&#243;n del agua causante del brote se verific&#243; con el estudio de dosis-respuesta para el consumo diario de 0-1 vasos en comparaci&#243;n con 2-3 o m&#225;s de 3 vasos&#44; mediante la prueba de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> de tendencia lineal&#44; aceptando un nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica de 0&#44;05&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se entrevist&#243; al 58&#44;3&#37; de la poblaci&#243;n del municipio &#40;105&#47;180&#41;&#46; La tasa de ataque global fue del 64&#44;8&#37; &#40;68&#47;105&#41;&#58; del 72&#44;0&#37; en las mujeres y del 58&#44;2&#37; en los hombres&#44; sin ser las diferencias estad&#237;sticamente significativas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;13&#41;&#46; La incidencia fue mayor en los menores de 16 a&#241;os &#40;RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;7&#59; IC95&#37;&#58; 1&#44;1-2&#44;8&#41; en comparaci&#243;n con el grupo de 46 a 65 a&#241;os de edad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La proporci&#243;n de s&#237;ntomas de los 68 casos fue&#58; diarrea 100&#44;0&#37; &#40;68&#47;68&#41;&#44; dolor abdominal 92&#44;6&#37; &#40;63&#47;68&#41;&#44; fiebre 64&#44;5&#37; &#40;40&#47;62&#41;&#44; n&#225;useas 62&#44;7&#37; &#40;42&#47;67&#41; y v&#243;mitos 47&#44;8&#37; &#40;32&#47;67&#41;&#46; Una persona mayor de 90 a&#241;os falleci&#243; por una descompensaci&#243;n de su patolog&#237;a cardiaca&#46; La tasa de hospitalizaci&#243;n fue del 2&#44;9&#37; &#40;2&#47;68&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los tres tipos de agua estudiados&#44; la que result&#243; implicada fue la de suministro p&#250;blico &#40;RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;2&#59; IC95&#37;&#58; 1&#44;5-11&#44;9&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; para este tipo de agua se determin&#243; la existencia de una relaci&#243;n dosis-respuesta &#40;&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34&#44;1&#59; p &#60;0&#44;001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Presentaron un riesgo superior de enfermar los consumidores de 2-3 vasos diarios &#40;RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;3&#59; IC95&#37;&#58; 1&#44;9-9&#44;9&#41; y de m&#225;s de 3 vasos diarios &#40;RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;9&#59; IC95&#37;&#58; 2&#44;2-10&#44;9&#41; respecto al consumo de 0-1 vaso&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer caso registrado se present&#243; el 19 de diciembre&#44; y entre el 22 y el 27 de diciembre aparecieron 61 casos&#46; Por lo tanto&#44; m&#225;s del 90&#37; de los casos se produjeron en los nueve primeros d&#237;as del brote&#44; antes de su detecci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; si se resta a los primeros casos el m&#237;nimo del per&#237;odo de incubaci&#243;n &#40;24 horas&#41; y a los &#250;ltimos el m&#225;ximo de este periodo &#40;72 horas&#41;&#44; la exposici&#243;n puntual&#44; que explicar&#237;a la presentaci&#243;n de casos del brote&#44; se habr&#237;a iniciado el 18 de diciembre y se habr&#237;a mantenido hasta el 26 de diciembre de 2006 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir del 21 de diciembre de 2006 no constaban registros de cloro residual en el libro de control&#46; Todo ello sugiere&#44; junto a la alta tasa de incidencia&#44; que se produjo una contaminaci&#243;n masiva del agua de la red por un vertido de agua residual sobre el d&#237;a 18 de diciembre&#44; lo cual se agrav&#243; por la posterior aver&#237;a del clorador de la poblaci&#243;n&#46; Las muestras de agua&#44; tomadas el d&#237;a 27 de diciembre&#44; presentaron altas concentraciones de cloro residual y resultaron negativas para <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; sonnei</span>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se tomaron diez muestras de heces entre los encuestados enfermos&#44; y en seis los coprocultivos fueron positivos para <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; sonnei</span>&#46; Todas las muestras resultaron negativas para norovirus&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio pone de manifiesto un brote de gastroenteritis causado por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; sonnei</span> que afect&#243; a un m&#237;nimo de 68 residentes en el municipio de Val&#232;ncia d&#8217;&#192;neu &#40;Lleida&#41;&#44; muy probablemente producido por el consumo de agua de suministro p&#250;blico contaminada con aguas residuales humanas y no adecuadamente desinfectada debido a la aver&#237;a del clorador de la poblaci&#243;n&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de ataque&#44; del 64&#44;8&#37;&#44; es sumamente elevada para ser un brote de transmisi&#243;n h&#237;drica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#44; y ello sugiere que la contaminaci&#243;n bacteriana fue muy alta&#44; debido a un probable vertido de aguas residuales en un punto cercano a la captaci&#243;n del agua municipal&#44; que se vio agravado por la falta de funcionamiento del clorador&#46; Los estudios de brotes h&#237;dricos por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; sonnei</span> en poblaci&#243;n general registran tasas de ataque entre el 9&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;14</span></a> y el 13&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;14</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en estos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;14</span></a> y otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;15&#44;16</span></a> se se&#241;ala que cuando la contaminaci&#243;n es alta y se realiza un estudio exhaustivo tambi&#233;n pueden observarse tasas de ataque superiores al 50&#37;&#46; Adem&#225;s&#44; en este brote puede haber contribuido el gran porcentaje de consumidores de agua de la red&#44; propio de municipios peque&#241;os de alta monta&#241;a con buena calidad del agua de suministro p&#250;blico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implicaci&#243;n del agua en los brotes es dif&#237;cil de documentar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a> por la exposici&#243;n universal y por la dificultad de aislar en ella <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; sonnei</span>&#46; Por este motivo&#44; es determinante realizar estudios epidemiol&#243;gicos de cohortes o de casos y controles que adem&#225;s aporten el hallazgo de una relaci&#243;n de dosis-respuesta&#46; En este estudio&#44; el agua implicada fue la de suministro p&#250;blico&#44; que adem&#225;s present&#243; un efecto de dosis-respuesta para el consumo de 2-3 vasos y de m&#225;s de 3 vasos al d&#237;a respecto a 1 vaso o ninguno&#46; Ello&#44; junto con las anomal&#237;as detectadas en el agua de la red&#44; cumple con los criterios de Smith et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> para considerar que el agua tiene una fuerte implicaci&#243;n en el brote&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La curva epid&#233;mica se&#241;ala una exposici&#243;n continua durante 8 d&#237;as&#44; que empieza el 18 de diciembre de 2006 y finaliza el 26 del mismo mes&#46; Esta distribuci&#243;n es congruente con la falta de registro de cloro residual en el libro oficial de cloraciones y con la fecha en que se repar&#243; el clorador y se realiz&#243; una hipercloraci&#243;n del agua&#46; Adem&#225;s&#44; algunas personas encuestadas se&#241;alaron para aquellas fechas cambios en las caracter&#237;sticas organol&#233;pticas del agua y un vertido de aguas residuales procedentes de la limpieza de fosas s&#233;pticas en el r&#237;o cercano a la captaci&#243;n&#46; Circunstancias similares se han observado de forma repetida en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;20&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio presenta algunas limitaciones que deben valorarse&#46; Los casos encuestados se localizaron por consulta telef&#243;nica&#44; que permiti&#243; contactar con el 68&#44;1&#37; de los residentes en la poblaci&#243;n&#46; Por lo tanto&#44; las personas sin tel&#233;fono no tuvieron oportunidad de formar parte del estudio&#46; Sin embargo&#44; m&#225;s del 95&#37; de las familias dispon&#237;an de tel&#233;fono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; y el menor n&#250;mero de personas encuestadas s&#243;lo disminuy&#243; el poder estad&#237;stico del estudio&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la tasa de ataque estimada es muy alta &#40;64&#44;8&#37;&#41;&#44; todav&#237;a podr&#237;a haber casos asintom&#225;ticos&#46; Es sabido que <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; sonnei</span> tambi&#233;n produce casos de gastroenteritis leves que podr&#237;an no haberse detectado en el estudio&#46; De hecho&#44; s&#243;lo ocho pacientes &#40;11&#44;8&#37;&#41; hab&#237;an acudido al m&#233;dico de la poblaci&#243;n&#46; Esto podr&#237;a sesgar los resultados hacia la hip&#243;tesis nula&#44; y por tanto todav&#237;a refuerza m&#225;s la implicaci&#243;n del agua municipal como causa del brote&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos aspectos del estudio merecen una consideraci&#243;n detallada&#46; La incidencia fue muy superior en los menores de 15 a&#241;os&#44; dos personas &#40;2&#44;9&#37;&#41; fueron hospitalizadas y una persona mayor de 90 a&#241;os falleci&#243; a causa de la descompensaci&#243;n de su patolog&#237;a cardiorrespiratoria&#46; Aunque <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; sonnei</span> suele producir cuadros leves&#44; est&#225; recogido en otros estudios que en las personas j&#243;venes y de edad avanzada puede causar un n&#250;mero importante de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;23</span></a>&#46; Hubo un retraso en la detecci&#243;n y en la comunicaci&#243;n&#46; El brote se detect&#243; de forma casual a partir de una &#250;nica paciente que hab&#237;a estado de vacaciones en el municipio afectado y que fue ingresada por gastroenteritis en un hospital de otra poblaci&#243;n&#46; Ello se explicar&#237;a porque s&#243;lo una peque&#241;a parte de los afectados contactaron con los servicios m&#233;dicos&#44; y &#233;stos desconoc&#237;an la importancia de la detecci&#243;n y la comunicaci&#243;n de los brotes&#44; tal como tambi&#233;n se ha observado en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En este caso&#44; la exposici&#243;n al agua se prolong&#243; durante 8 d&#237;as y podr&#237;a haberse reducido con una detecci&#243;n y una comunicaci&#243;n a tiempo del brote&#46; La falta de detecci&#243;n y comunicaci&#243;n del problema del clorador tambi&#233;n contribuy&#243; a esta prolongada transmisi&#243;n&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La investigaci&#243;n ambiental es determinante en los brotes por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; sonnei</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; El origen de la contaminaci&#243;n tuvo que estar en aguas fecales de origen humano&#44; lo cual indica que en alg&#250;n punto de la captaci&#243;n o la distribuci&#243;n se produjo una contaminaci&#243;n que deber&#237;a haberse detectado y corregido&#46; La posible fuente podr&#237;a ser un vertido ilegal de aguas residuales en un punto cercano a la captaci&#243;n&#44; que no fue corregido por la falta de funcionamiento del clorador del municipio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;20&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos casos tambi&#233;n podr&#237;an ser secundarios a una transmisi&#243;n de persona a persona&#44; y no estar causados por el consumo de agua&#46; La mayor&#237;a de los casos secundarios se producen a partir de casos infantiles con poca higiene<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;25</span></a>&#46; La tasa de casos secundarios var&#237;a en los diferentes estudios entre el 2&#37; y el 22&#37;&#44; dependiendo de las medidas higi&#233;nicas y de la educaci&#243;n sanitaria de los afectados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;25</span></a>&#46; Despu&#233;s de la detecci&#243;n del brote se distribuy&#243; a todos los habitantes informaci&#243;n detallada acerca de la higiene de manos y la manipulaci&#243;n de alimentos para reducir la posibilidad de casos secundarios&#46; A diferencia de otros estudios recientes en que se detecta la transmisi&#243;n durante m&#225;s de 30 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;23</span></a>&#44; el seguimiento de la poblaci&#243;n no hall&#243; ning&#250;n nuevo caso despu&#233;s de 10 d&#237;as&#44; y sugiere la eficacia de estas medidas para reducir la duraci&#243;n del brote&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiolog&#237;a de brote h&#237;drico causado por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; sonnei</span> se confirm&#243; mediante la implicaci&#243;n epidemiol&#243;gica del agua municipal&#44; la existencia de dosis-respuesta para este consumo y el resultado positivo para <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; sonnei</span> en el cultivo de heces de enfermos&#46; Los municipios deben asegurar el funcionamiento adecuado de los sistemas de desinfecci&#243;n&#44; evitar problemas del clorador en situaci&#243;n de bajas temperaturas e impedir vertidos cerca de las captaciones&#46; La educaci&#243;n sanitaria de las poblaciones afectadas puede eliminar la transmisi&#243;n de persona a persona y reducir la duraci&#243;n de los brotes&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Qu&#233; se sabe&#63;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; sonnei</span> es uno de los principales agentes causantes de brotes por transmisi&#243;n de persona a persona y por la contaminaci&#243;n de alimentos y agua a partir de los aportes fecales de los enfermos&#46; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; sonnei</span> ha sido la causa de un n&#250;mero importante de brotes de gastroenteritis de origen h&#237;drico&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Qu&#233; se a&#241;ade&#63;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Investigaci&#243;n de un brote h&#237;drico causado por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; sonnei</span> que se confirm&#243; mediante la implicaci&#243;n epidemiol&#243;gica del agua municipal&#44; la existencia de dosis-respuesta para este consumo y el resultado positivo para <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; sonnei</span> en el cultivo de heces de enfermos&#46; Los municipios deben asegurar el funcionamiento adecuado de los sistemas de desinfecci&#243;n e impedir vertidos cerca de las captaciones&#46; La educaci&#243;n sanitaria de las poblaciones afectadas puede eliminar la transmisi&#243;n de persona a persona y reducir la duraci&#243;n de los brotes&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#46; Godoy dise&#241;&#243; el estudio&#44; coordin&#243; la recogida de datos&#44; supervis&#243; todos los aspectos para su realizaci&#243;n e interpret&#243; los resultados&#46; R&#46; Bartolom&#233; realiz&#243; todos los an&#225;lisis microbiol&#243;gicos y los interpret&#243;&#46; J&#46; Torres particip&#243; en la recogida de datos y la remisi&#243;n de muestras cl&#237;nicas&#44; y colabor&#243; en el dise&#241;o del estudio&#46; L&#46; Espinet&#44; A&#46; Escobar y C&#46; Nu&#237;n coordinaron la recogida de muestras ambientales y colaboraron en el estudio ambiental y en la interpretaci&#243;n de los resultados&#46; A&#46; Dom&#237;nguez particip&#243; en el dise&#241;o del estudio y realiz&#243; una revisi&#243;n cr&#237;tica del manuscrito&#46; Todos los autores aprobaron la versi&#243;n final&#46; P&#46; Godoy es el responsable del art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se ha realizado con los medios habituales de que dispone el Departamento de Salut para la investigaci&#243;n de brotes&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflictos de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Incidencia &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">RR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#40;IC95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#8211;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">84&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;1&#44;1-2&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16-45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">69&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;0&#44;9-2&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46-65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Referencia</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;0&#44;7-2&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">105&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">64&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Expuestos n&#47;N &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">No expuestos n&#47;N &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">RR &#40;IC95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Agua de la red&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">65&#47;87 &#40;74&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#47;14 &#40;17&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;2 &#40;1&#44;5-11&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Agua envasada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#47;12 &#40;50&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62&#47;93 &#40;66&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;7 &#40;0&#44;4-1&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Agua de manantial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#47;2 &#40;0&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">68&#47;103 &#40;66&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;0 &#40;0&#44;0-56&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Vasos&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">No Enfermos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">RR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#40;IC95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#8211;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#8211;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;1&#44;9-9&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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