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modernizar los dispositivos de provisi&#243;n de las prestaciones&#44; mejorar su capacidad de respuesta a crisis y emergencias&#44; y relacionarse m&#225;s y mejor con el resto de los servicios sanitarios&#46; Beaglehole et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> propon&#237;an adem&#225;s el abordaje transdisciplinario de los problemas de salud y establecer alianzas con la poblaci&#243;n&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#218;ltimamente se ha destacado la dimensi&#243;n de la salud en la acci&#243;n de gobierno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; formulada por la iniciativa &#171;salud en todas las pol&#237;ticas&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; que si se pretende aplicar necesita&#44; entre otros elementos&#44; que se introduzca la evaluaci&#243;n del impacto en la salud de las actividades humanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Un programa atractivo para que la salud p&#250;blica adquiera protagonismo&#44; aunque podr&#237;a resultar una mera huida hacia delante si no se modifican y desarrollan los dispositivos propios&#44; su organizaci&#243;n y la apreciaci&#243;n de los recursos de que dispone la salud p&#250;blica en la actualidad&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y para ello necesitamos &#171;fuertes dosis de valent&#237;a pol&#237;tica&#44; capacidad de liderazgo y energ&#237;a reformadora&#187;&#44; como se&#241;alaban recientemente Buades et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; lo que nos remite a considerar el papel del estado y de las comunidades aut&#243;nomas&#44; porque las relaciones entre las distintas administraciones competentes &#40;sin olvidarnos de las administraciones locales&#41; constituyen por ellas mismas una variable de importancia&#44; &#191;dependiente&#44; independiente o tal vez factor de confusi&#243;n&#63;<elsevierMultimedia ident="b005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La situaci&#243;n actual</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre 1979 y 1983&#44; debido al reconocimiento constitucional de las competencias auton&#243;micas de sanidad e higiene&#44; se transfieren la salud p&#250;blica y la planificaci&#243;n sanitaria&#46; En 1984 comienza legalmente la reforma de la atenci&#243;n primaria&#44; que curiosamente precede a la creaci&#243;n del sistema nacional de salud &#40;SNS&#41;&#46; Dado que la descentralizaci&#243;n asistencial no culmina hasta 2002&#44; durante algunos a&#241;os trece comunidades aut&#243;nomas han ejercido las competencias de salud p&#250;blica y planificaci&#243;n sanitaria como principal responsabilidad sanitaria&#46; Tal vez por eso en Valencia y Madrid se crearon redes de centros perif&#233;ricos de salud p&#250;blica&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; las competencias siguen siendo comunes&#58; vigilancia epidemiol&#243;gica&#44; protecci&#243;n y promoci&#243;n de la salud colectivas&#46; En general&#44; los dispositivos auton&#243;micos se agrupan en un organismo administrativo&#44; la direcci&#243;n general correspondiente del departamento responsable de la sanidad&#44; o una secretar&#237;a general&#44; como es el caso de Andaluc&#237;a&#44; aunque en otras&#44; como en la Comunidad de Madrid&#44; est&#225;n m&#225;s dispersas&#46; La direcci&#243;n general de salud p&#250;blica de la administraci&#243;n central &#40;Ministerio de Sanidad y Pol&#237;tica Social&#41; incluye sanidad exterior&#44; promoci&#243;n de la salud y epidemiolog&#237;a&#44; y sanidad ambiental y salud laboral como subdirecciones&#44; adem&#225;s del centro de coordinaci&#243;n de alertas y emergencias&#44; los planes de sida y hemoterapia&#44; y el observatorio de salud y cambio clim&#225;tico&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un organigrama en el cual no destaca la funci&#243;n coordinadora&#44; mientras que la garant&#237;a de equidad del sistema corresponde a la Direcci&#243;n General de Ordenaci&#243;n Profesional&#44; Cohesi&#243;n del SNS y Alta Inspecci&#243;n&#44; m&#225;s interesada en la dimensi&#243;n asistencial&#46; Con la excepci&#243;n de una primera aproximaci&#243;n al an&#225;lisis de las estructuras auton&#243;micas en 1999<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; no se han publicado comparaciones de recursos&#44; actividades y resultados en este &#225;mbito&#44; aun cuando haya diferencias en financiaci&#243;n&#44; cobertura de prestaciones&#44; grado de desarrollo de las actividades&#44; articulaci&#243;n con el sistema asistencial &#40;en general d&#233;bil&#41; y contribuci&#243;n a la planificaci&#243;n y el dise&#241;o de las pol&#237;ticas sanitarias&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el terreno de las innovaciones destaca el intento de aumentar la autonom&#237;a de gesti&#243;n de la Agencia de Salud P&#250;blica de Barcelona&#44; creada en 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; y de la Entidad Valenciana para la Acci&#243;n en Salud P&#250;blica&#44; creada por la ley de salud p&#250;blica de la comunidad valenciana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; que con la de Catalu&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> son las dos iniciativas legales auton&#243;micas vigentes&#46; Ambas abordan la necesidad de una formulaci&#243;n operativa de la cartera de prestaciones&#44; y en el caso de Catalu&#241;a un plan interdepartamental de salud que permita avanzar en la estrategia de salud en todas las pol&#237;ticas&#44; iniciativa que recoge tambi&#233;n el anteproyecto de ley de salud p&#250;blica del gobierno central&#46; En curso est&#225;n las de Castilla-Le&#243;n&#44; Extremadura&#44; Andaluc&#237;a&#44; Islas Baleares y Pa&#237;s Vasco&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la descentralizaci&#243;n no se ha asociado a una renovaci&#243;n de la gesti&#243;n de las actividades colectivas de promoci&#243;n y protecci&#243;n de la salud&#44; ni a un incremento de su peso en el conjunto del sistema&#59; insuficiencia que no puede&#44; sin m&#225;s&#44; atribuirse a la descentralizaci&#243;n misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; al tratarse de una opci&#243;n pol&#237;tica&#44; el an&#225;lisis de sus ventajas e inconvenientes debe centrarse en c&#243;mo se lleva a cabo&#44; puesto que la decisi&#243;n corresponde a la ciudadan&#237;a y a las fuerzas pol&#237;ticas&#46; Si bien en el &#225;mbito global de los sistemas sanitarios algunos estudios sugieren efectos positivos de la descentralizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#44; otros apuntan la conveniencia de redefinir el papel del gobierno central para hacer m&#225;s efectivas sus ventajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de las responsabilidades y las acciones establecidas de coordinaci&#243;n y cooperaci&#243;n entre las administraciones p&#250;blicas por la Ley de Cohesi&#243;n y Calidad del SNS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> afecta directamente a la salud p&#250;blica y orienta sobre los contenidos a desarrollar de forma conjunta por la administraci&#243;n central y las auton&#243;micas&#58; prestaciones&#59; formaci&#243;n&#44; acreditaci&#243;n y desarrollo de la carrera profesional&#59; investigaci&#243;n&#44; sistemas de informaci&#243;n sanitaria y calidad&#46; Incluso se abordan las actuaciones coordinadas y la cooperaci&#243;n en materia de salud p&#250;blica&#46; No queda claro&#44; sin embargo&#44; cu&#225;l es el papel de cada uno&#46; Y en cualquier caso se dispone de pocos instrumentos&#58; la Comisi&#243;n de Salud P&#250;blica del Consejo Interterritorial &#40;CISNS&#41; y los recursos propios de las administraciones&#46; Pero m&#225;s importante es la escasa prioridad pol&#237;tica dada a la salud p&#250;blica hasta ahora&#46; As&#237;&#44; la reciente adscripci&#243;n del Instituto de Salud Carlos III al Departamento de Ciencia e Innovaci&#243;n&#44; objetivamente supone una limitaci&#243;n a&#241;adida&#44; aunque no sepamos cu&#225;l ha sido la contribuci&#243;n de sus centros al desarrollo de la salud p&#250;blica en general&#44; y en particular a la construcci&#243;n de un modelo cooperativo&#46; La responsabilidad de esta insuficiencia corresponde&#44; en mayor o menor grado&#44; a todos&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo de la Comisi&#243;n de Salud P&#250;blica del CISNS se pone a menudo como ejemplo de buen funcionamiento&#44; aunque no se trate de un &#243;rgano colegiado y sus acuerdos no sean vinculantes&#46; Esta percepci&#243;n est&#225; condicionada por el funcionamiento general del Consejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y por la naturaleza t&#233;cnica de buena parte de las cuestiones que aborda&#44; a lo que probablemente contribuye tambi&#233;n que muchos de sus componentes sean profesionales de la salud p&#250;blica&#59; sin embargo&#44; esto no la exime de interferencias partidistas&#44; sobre todo en situaciones que tienen gran repercusi&#243;n ciudadana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ilustrar la importancia de estas limitaciones vale la pena considerar la respuesta a la pandemia gripal&#46; Algunas comunidades&#44; como por ejemplo Castilla-La Mancha&#44; habr&#237;an optado&#44; dada la relativamente benigna evoluci&#243;n epid&#233;mica&#44; por rebajar el grado de alerta&#44; lo que en ejercicio de su responsabilidad sobre la salud p&#250;blica de la comunidad era perfectamente factible&#46; Sin embargo&#44; como una decisi&#243;n unilateral hubiera podido generar confusi&#243;n&#44; pol&#233;micas pol&#237;ticas y&#44; en definitiva&#44; acarrear consecuencias negativas&#44; prefirieron no separarse del conjunto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Un cambio o diecisiete&#63;</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguramente uno&#44; y diecisiete&#46; O casi&#46; Hace falta un cambio general&#44; compartido por todos&#44; y cambios particulares&#44; tanto en el &#225;mbito de la administraci&#243;n central como en el de las comunidades aut&#243;nomas&#44; que no tienen por qu&#233; ser id&#233;nticos&#44; debido a la disparidad demogr&#225;fica y hasta epidemiol&#243;gica&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer cambio afecta a los papeles que deber&#237;a desempe&#241;ar cada uno y a las reglas del juego para cooperar entre todos&#46; Los cambios espec&#237;ficos afectan a la adaptaci&#243;n de los recursos de que finalmente disponga cada administraci&#243;n y a su capacidad de gestionarlos&#46; La administraci&#243;n central deber&#237;a liderar el proceso&#44; algo que no se le discute&#44; aunque el concepto se preste a ambig&#252;edades m&#225;s o menos interesadas&#46; Deber&#237;a actuar efectivamente como motor del desarrollo de la salud p&#250;blica&#44; como referencia y apoyo de las administraciones auton&#243;micas y locales&#44; que son las que tienen la responsabilidad de las actividades e intervenciones sobre la poblaci&#243;n&#59; una referencia que proporcione orientaciones pr&#225;cticas para corregir eventuales deficiencias y limitaciones en la calidad&#44; la participaci&#243;n o la equidad&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ello requiere&#44; en primer lugar&#44; un marco general y unos criterios de funcionamiento aceptados por todos&#46; Esta iniciativa podr&#237;a recuperarla la futura ley de salud p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; sobre todo en los aspectos de mayor calado&#44; como las competencias respectivas&#44; aunque no hace falta esperar a que se promulgue para empezar a dar algunos pasos que muestren una decidida voluntad de cumplir con el papel de motor&#44; apoyo y referencia&#44; y finalmente supervisi&#243;n general&#46; Por ejemplo&#44; limitando la provisi&#243;n directa de las actividades y prestaciones a la poblaci&#243;n&#44; desde la seguridad alimentaria a las campa&#241;as de promoci&#243;n de la salud y la prevenci&#243;n de enfermedades&#44; a aquellas que las autonom&#237;as no pueden llevar a cabo con sus propios medios y&#44; en cualquier caso&#44; reducirlas al m&#225;ximo&#59; un planteamiento m&#225;s de garante que de proveedor&#44; ampliable a las actuales competencias exclusivas en el &#225;rea de sanidad exterior y relaciones internacionales&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la situaci&#243;n actual&#44; para cambiar es imprescindible la activa colaboraci&#243;n de las comunidades aut&#243;nomas&#44; de manera que una iniciativa estatal que acelere la definici&#243;n de una cartera m&#237;nima b&#225;sica de prestaciones &#40;m&#225;s all&#225; de las gen&#233;ricas formulaciones actuales&#41; supondr&#237;a una ayuda tangible para mejorar la calidad y la equidad de los servicios efectivamente prestados a la poblaci&#243;n&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis comparativo de la estructura&#44; la financiaci&#243;n&#44; las actividades&#44; los productos y los resultados de todos los servicios de salud p&#250;blica proporcionar&#237;a conocimientos para establecer un cat&#225;logo operativo y factible de prestaciones que&#44; si se actualizara peri&#243;dicamente&#44; podr&#237;a utilizarse en la evaluaci&#243;n&#44; como ocurre en alg&#250;n &#225;mbito asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Esta iniciativa podr&#237;a materializarse bien desde el centro de evaluaci&#243;n de pol&#237;ticas de salud p&#250;blica que pretende crear la nueva ley estatal&#44; bien desde una instituci&#243;n independiente en la cual las sociedades cient&#237;ficas y profesionales&#44; y las diversas administraciones implicadas&#44; pudieran colaborar&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n resultar&#237;a ben&#233;fica la utilizaci&#243;n com&#250;n de infraestructuras&#44; un papel inicialmente previsto para los centros del mencionado Instituto de Salud Carlos III&#44; tal vez mediante f&#243;rmulas de titularidad compartida que aprovechen los recursos existentes en las distintas administraciones&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un factor decisivo para que las instituciones de la salud p&#250;blica puedan funcionar adecuadamente son los recursos humanos&#44; y sus actividades en los &#225;mbitos de la investigaci&#243;n&#44; la formaci&#243;n y la pr&#225;ctica&#46; &#191;Qui&#233;nes deben ser&#44; qu&#233; competencias deben tener y c&#243;mo deben acreditarse los profesionales de la salud p&#250;blica&#63; Si hubiera una posici&#243;n definida por parte de las autoridades de la salud p&#250;blica&#44; la Comisi&#243;n de Recursos Humanos del SNS&#44; habitualmente ajena a las singularidades de la salud p&#250;blica&#44; podr&#237;a abordar mejor tales cuestiones&#46; Afortunadamente&#44; gracias a las aportaciones de los profesionales y de las sociedades en que se agrupan no partimos de cero<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a>&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No s&#243;lo se trata de determinar las competencias&#44; sino que debe promoverse de manera activa y racional la pluriprofesionalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; y aprovechar el desarrollo de la troncalidad para establecer un eje com&#250;n de salud p&#250;blica&#44; capaz de albergar confortablemente las diversas especialidades y pr&#225;cticas que implica&#44; de modo que suponga un incremento del atractivo laboral del ejercicio de la salud p&#250;blica y su reconocimiento en t&#233;rminos de prestigio y de retribuci&#243;n econ&#243;mica&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n sobre la evoluci&#243;n de la salud y sus determinantes&#44; as&#237; como del impacto en la salud de las actividades colectivas&#44; es otro de los &#225;mbitos en que la colaboraci&#243;n es imprescindible y puede producir beneficios para todos&#46; Esta tarea tambi&#233;n debe abordarse para cumplir con los compromisos internacionales y ser&#237;a &#250;til al conjunto del sistema sanitario&#44; que dispone de pocos elementos para valorar el impacto poblacional de sus intervenciones&#44; en particular en el &#225;mbito de las desigualdades sociales en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; De todos modos&#44; son destacables algunas aportaciones&#44; desde la epidemiolog&#237;a y la econom&#237;a de la salud&#44; a la investigaci&#243;n y la evaluaci&#243;n de los servicios sanitarios&#44; como el atlas de variaciones en la pr&#225;ctica m&#233;dica en el sistema nacional de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fomento de la investigaci&#243;n es otro campo de colaboraci&#243;n estrat&#233;gico&#46; Una de las mejoras notorias de la salud p&#250;blica espa&#241;ola en los &#250;ltimos a&#241;os es&#44; precisamente&#44; el aumento de presencia internacional&#44; lo cual se ha traducido en prestigio y reconocimiento que conviene aprovechar m&#225;s en el &#225;mbito de los servicios&#44; incrementando la participaci&#243;n de sus profesionales en los grupos de investigaci&#243;n que agrupa el CIBER de Epidemiolog&#237;a y Salud P&#250;blica &#40;CIBERESP&#41;&#44; y ello requiere propiciar f&#243;rmulas de colaboraci&#243;n adecuadas&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios que deben experimentar las administraciones auton&#243;micas afectan a dos dimensiones fundamentales&#58; la cooperaci&#243;n entre ellas y con la administraci&#243;n central&#44; que requiere lealtad y confianza mutuas&#44; y la modernizaci&#243;n de sus dispositivos y procedimientos de gesti&#243;n&#44; proceso en parte iniciado y que la generalizaci&#243;n de la reforma dinamizar&#237;a&#46; Sin embargo&#44; la responsabilidad auton&#243;mica principal es la provisi&#243;n de las prestaciones de salud p&#250;blica en sus territorios&#44; cuya calidad depende mucho de la competencia y del compromiso de los profesionales&#44; y de los recursos y procedimientos empleados&#44; lo que implica innovar y&#44; desde luego&#44; no impide compartir experiencias&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conseguir que este programa m&#237;nimo b&#225;sico sea un prop&#243;sito asumible por quienes pueden adoptarlo requiere el convencimiento pol&#237;tico de que es lo m&#225;s conveniente para todos&#44; porque todos ganan&#46; Sin embargo&#44; a veces interfieren la preeminencia del corto plazo y la preferencia por la derrota del adversario pol&#237;tico&#46; Parad&#243;jicamente&#44; la habitual marginalidad de la salud p&#250;blica en el sistema sanitario y en la agenda pol&#237;tica tal vez podr&#237;a facilitar los primeros pasos de una experiencia de colaboraci&#243;n que quiz&#225; podr&#237;a ampliarse al conjunto del sistema sanitario&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conviene visualizar&#44; pues&#44; las ventajas comunes derivadas de una salud p&#250;blica m&#225;s desarrollada y coordinada&#46; Esta oportunidad la brindan las alertas y las crisis sanitarias&#44; en las cuales resulta obvia la necesidad de unos dispositivos eficientes de vigilancia y de control&#44; que deben aprovecharse para reforzar y mejorar las estructuras de la salud p&#250;blica&#44; de modo que aumente su impacto beneficioso&#44; tanto sobre el sistema sanitario como sobre el conjunto de la poblaci&#243;n&#44; donde las medidas preventivas deben ser pertinentes&#44; proporcionadas y &#250;tiles&#46; De forma complementaria&#44; una adecuada influencia para limitar el consumo sanitario inapropiado&#44; reducir la medicalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> y la iatrogenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; que son problemas mayores de salud en los pa&#237;ses ricos&#44; constituir&#237;a una relevante contribuci&#243;n frente a la crisis econ&#243;mica y&#44; planteada lealmente como una intervenci&#243;n preventiva&#44; podr&#237;a obtener un mayor respaldo popular que como recorte presupuestario&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de que muchos de los actuales responsables de la salud p&#250;blica sean profesionales sanitarios puede favorecer tanto la reorientaci&#243;n y la viabilidad del sistema sanitario como el an&#225;lisis de las oportunidades del papel respectivo de cada una de las administraciones&#46; Pero conviene desarrollar alianzas&#44; dentro del sistema sanitario y fuera de &#233;l&#44; con los sectores objetivamente m&#225;s interesados en la promoci&#243;n de la salud comunitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#46; O&#241;orbe y A&#46; Segura han reelaborado el gui&#243;n del art&#237;culo a partir del encargo de los editores&#46; A&#46; Segura ha llevado a cabo una primera redacci&#243;n&#44; revisada por M&#46; O&#241;orbe&#46; La versi&#243;n final es consecuencia de las sugerencias de los revisores&#44; muchas de las cuales han adoptado conjuntamente los autores&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dos autores trabajan en administraciones sanitarias p&#250;blicas&#46;</p></span></span>"
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Cambios en la salud pública: el papel del estado y de las autonomías. Informe SESPAS 2010
Changes in public health: the role of the state and the autonomous governments. SESPAS Report 2010
Andreu Segura Benedictoa,b,
Autor para correspondencia
andreu.segurab@gencat.cat

Autor para correspondencia.
, Manuel Oñorbe de Torrec
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b Departament de Ciències Experimentals i de la Salut, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona, España
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modernizar los dispositivos de provisi&#243;n de las prestaciones&#44; mejorar su capacidad de respuesta a crisis y emergencias&#44; y relacionarse m&#225;s y mejor con el resto de los servicios sanitarios&#46; Beaglehole et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> propon&#237;an adem&#225;s el abordaje transdisciplinario de los problemas de salud y establecer alianzas con la poblaci&#243;n&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#218;ltimamente se ha destacado la dimensi&#243;n de la salud en la acci&#243;n de gobierno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; formulada por la iniciativa &#171;salud en todas las pol&#237;ticas&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; que si se pretende aplicar necesita&#44; entre otros elementos&#44; que se introduzca la evaluaci&#243;n del impacto en la salud de las actividades humanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Un programa atractivo para que la salud p&#250;blica adquiera protagonismo&#44; aunque podr&#237;a resultar una mera huida hacia delante si no se modifican y desarrollan los dispositivos propios&#44; su organizaci&#243;n y la apreciaci&#243;n de los recursos de que dispone la salud p&#250;blica en la actualidad&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y para ello necesitamos &#171;fuertes dosis de valent&#237;a pol&#237;tica&#44; capacidad de liderazgo y energ&#237;a reformadora&#187;&#44; como se&#241;alaban recientemente Buades et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; lo que nos remite a considerar el papel del estado y de las comunidades aut&#243;nomas&#44; porque las relaciones entre las distintas administraciones competentes &#40;sin olvidarnos de las administraciones locales&#41; constituyen por ellas mismas una variable de importancia&#44; &#191;dependiente&#44; independiente o tal vez factor de confusi&#243;n&#63;<elsevierMultimedia ident="b005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La situaci&#243;n actual</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre 1979 y 1983&#44; debido al reconocimiento constitucional de las competencias auton&#243;micas de sanidad e higiene&#44; se transfieren la salud p&#250;blica y la planificaci&#243;n sanitaria&#46; En 1984 comienza legalmente la reforma de la atenci&#243;n primaria&#44; que curiosamente precede a la creaci&#243;n del sistema nacional de salud &#40;SNS&#41;&#46; Dado que la descentralizaci&#243;n asistencial no culmina hasta 2002&#44; durante algunos a&#241;os trece comunidades aut&#243;nomas han ejercido las competencias de salud p&#250;blica y planificaci&#243;n sanitaria como principal responsabilidad sanitaria&#46; Tal vez por eso en Valencia y Madrid se crearon redes de centros perif&#233;ricos de salud p&#250;blica&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; las competencias siguen siendo comunes&#58; vigilancia epidemiol&#243;gica&#44; protecci&#243;n y promoci&#243;n de la salud colectivas&#46; En general&#44; los dispositivos auton&#243;micos se agrupan en un organismo administrativo&#44; la direcci&#243;n general correspondiente del departamento responsable de la sanidad&#44; o una secretar&#237;a general&#44; como es el caso de Andaluc&#237;a&#44; aunque en otras&#44; como en la Comunidad de Madrid&#44; est&#225;n m&#225;s dispersas&#46; La direcci&#243;n general de salud p&#250;blica de la administraci&#243;n central &#40;Ministerio de Sanidad y Pol&#237;tica Social&#41; incluye sanidad exterior&#44; promoci&#243;n de la salud y epidemiolog&#237;a&#44; y sanidad ambiental y salud laboral como subdirecciones&#44; adem&#225;s del centro de coordinaci&#243;n de alertas y emergencias&#44; los planes de sida y hemoterapia&#44; y el observatorio de salud y cambio clim&#225;tico&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un organigrama en el cual no destaca la funci&#243;n coordinadora&#44; mientras que la garant&#237;a de equidad del sistema corresponde a la Direcci&#243;n General de Ordenaci&#243;n Profesional&#44; Cohesi&#243;n del SNS y Alta Inspecci&#243;n&#44; m&#225;s interesada en la dimensi&#243;n asistencial&#46; Con la excepci&#243;n de una primera aproximaci&#243;n al an&#225;lisis de las estructuras auton&#243;micas en 1999<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; no se han publicado comparaciones de recursos&#44; actividades y resultados en este &#225;mbito&#44; aun cuando haya diferencias en financiaci&#243;n&#44; cobertura de prestaciones&#44; grado de desarrollo de las actividades&#44; articulaci&#243;n con el sistema asistencial &#40;en general d&#233;bil&#41; y contribuci&#243;n a la planificaci&#243;n y el dise&#241;o de las pol&#237;ticas sanitarias&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el terreno de las innovaciones destaca el intento de aumentar la autonom&#237;a de gesti&#243;n de la Agencia de Salud P&#250;blica de Barcelona&#44; creada en 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; y de la Entidad Valenciana para la Acci&#243;n en Salud P&#250;blica&#44; creada por la ley de salud p&#250;blica de la comunidad valenciana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; que con la de Catalu&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> son las dos iniciativas legales auton&#243;micas vigentes&#46; Ambas abordan la necesidad de una formulaci&#243;n operativa de la cartera de prestaciones&#44; y en el caso de Catalu&#241;a un plan interdepartamental de salud que permita avanzar en la estrategia de salud en todas las pol&#237;ticas&#44; iniciativa que recoge tambi&#233;n el anteproyecto de ley de salud p&#250;blica del gobierno central&#46; En curso est&#225;n las de Castilla-Le&#243;n&#44; Extremadura&#44; Andaluc&#237;a&#44; Islas Baleares y Pa&#237;s Vasco&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la descentralizaci&#243;n no se ha asociado a una renovaci&#243;n de la gesti&#243;n de las actividades colectivas de promoci&#243;n y protecci&#243;n de la salud&#44; ni a un incremento de su peso en el conjunto del sistema&#59; insuficiencia que no puede&#44; sin m&#225;s&#44; atribuirse a la descentralizaci&#243;n misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; al tratarse de una opci&#243;n pol&#237;tica&#44; el an&#225;lisis de sus ventajas e inconvenientes debe centrarse en c&#243;mo se lleva a cabo&#44; puesto que la decisi&#243;n corresponde a la ciudadan&#237;a y a las fuerzas pol&#237;ticas&#46; Si bien en el &#225;mbito global de los sistemas sanitarios algunos estudios sugieren efectos positivos de la descentralizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#44; otros apuntan la conveniencia de redefinir el papel del gobierno central para hacer m&#225;s efectivas sus ventajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de las responsabilidades y las acciones establecidas de coordinaci&#243;n y cooperaci&#243;n entre las administraciones p&#250;blicas por la Ley de Cohesi&#243;n y Calidad del SNS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> afecta directamente a la salud p&#250;blica y orienta sobre los contenidos a desarrollar de forma conjunta por la administraci&#243;n central y las auton&#243;micas&#58; prestaciones&#59; formaci&#243;n&#44; acreditaci&#243;n y desarrollo de la carrera profesional&#59; investigaci&#243;n&#44; sistemas de informaci&#243;n sanitaria y calidad&#46; Incluso se abordan las actuaciones coordinadas y la cooperaci&#243;n en materia de salud p&#250;blica&#46; No queda claro&#44; sin embargo&#44; cu&#225;l es el papel de cada uno&#46; Y en cualquier caso se dispone de pocos instrumentos&#58; la Comisi&#243;n de Salud P&#250;blica del Consejo Interterritorial &#40;CISNS&#41; y los recursos propios de las administraciones&#46; Pero m&#225;s importante es la escasa prioridad pol&#237;tica dada a la salud p&#250;blica hasta ahora&#46; As&#237;&#44; la reciente adscripci&#243;n del Instituto de Salud Carlos III al Departamento de Ciencia e Innovaci&#243;n&#44; objetivamente supone una limitaci&#243;n a&#241;adida&#44; aunque no sepamos cu&#225;l ha sido la contribuci&#243;n de sus centros al desarrollo de la salud p&#250;blica en general&#44; y en particular a la construcci&#243;n de un modelo cooperativo&#46; La responsabilidad de esta insuficiencia corresponde&#44; en mayor o menor grado&#44; a todos&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo de la Comisi&#243;n de Salud P&#250;blica del CISNS se pone a menudo como ejemplo de buen funcionamiento&#44; aunque no se trate de un &#243;rgano colegiado y sus acuerdos no sean vinculantes&#46; Esta percepci&#243;n est&#225; condicionada por el funcionamiento general del Consejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y por la naturaleza t&#233;cnica de buena parte de las cuestiones que aborda&#44; a lo que probablemente contribuye tambi&#233;n que muchos de sus componentes sean profesionales de la salud p&#250;blica&#59; sin embargo&#44; esto no la exime de interferencias partidistas&#44; sobre todo en situaciones que tienen gran repercusi&#243;n ciudadana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ilustrar la importancia de estas limitaciones vale la pena considerar la respuesta a la pandemia gripal&#46; Algunas comunidades&#44; como por ejemplo Castilla-La Mancha&#44; habr&#237;an optado&#44; dada la relativamente benigna evoluci&#243;n epid&#233;mica&#44; por rebajar el grado de alerta&#44; lo que en ejercicio de su responsabilidad sobre la salud p&#250;blica de la comunidad era perfectamente factible&#46; Sin embargo&#44; como una decisi&#243;n unilateral hubiera podido generar confusi&#243;n&#44; pol&#233;micas pol&#237;ticas y&#44; en definitiva&#44; acarrear consecuencias negativas&#44; prefirieron no separarse del conjunto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Un cambio o diecisiete&#63;</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguramente uno&#44; y diecisiete&#46; O casi&#46; Hace falta un cambio general&#44; compartido por todos&#44; y cambios particulares&#44; tanto en el &#225;mbito de la administraci&#243;n central como en el de las comunidades aut&#243;nomas&#44; que no tienen por qu&#233; ser id&#233;nticos&#44; debido a la disparidad demogr&#225;fica y hasta epidemiol&#243;gica&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer cambio afecta a los papeles que deber&#237;a desempe&#241;ar cada uno y a las reglas del juego para cooperar entre todos&#46; Los cambios espec&#237;ficos afectan a la adaptaci&#243;n de los recursos de que finalmente disponga cada administraci&#243;n y a su capacidad de gestionarlos&#46; La administraci&#243;n central deber&#237;a liderar el proceso&#44; algo que no se le discute&#44; aunque el concepto se preste a ambig&#252;edades m&#225;s o menos interesadas&#46; Deber&#237;a actuar efectivamente como motor del desarrollo de la salud p&#250;blica&#44; como referencia y apoyo de las administraciones auton&#243;micas y locales&#44; que son las que tienen la responsabilidad de las actividades e intervenciones sobre la poblaci&#243;n&#59; una referencia que proporcione orientaciones pr&#225;cticas para corregir eventuales deficiencias y limitaciones en la calidad&#44; la participaci&#243;n o la equidad&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ello requiere&#44; en primer lugar&#44; un marco general y unos criterios de funcionamiento aceptados por todos&#46; Esta iniciativa podr&#237;a recuperarla la futura ley de salud p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; sobre todo en los aspectos de mayor calado&#44; como las competencias respectivas&#44; aunque no hace falta esperar a que se promulgue para empezar a dar algunos pasos que muestren una decidida voluntad de cumplir con el papel de motor&#44; apoyo y referencia&#44; y finalmente supervisi&#243;n general&#46; Por ejemplo&#44; limitando la provisi&#243;n directa de las actividades y prestaciones a la poblaci&#243;n&#44; desde la seguridad alimentaria a las campa&#241;as de promoci&#243;n de la salud y la prevenci&#243;n de enfermedades&#44; a aquellas que las autonom&#237;as no pueden llevar a cabo con sus propios medios y&#44; en cualquier caso&#44; reducirlas al m&#225;ximo&#59; un planteamiento m&#225;s de garante que de proveedor&#44; ampliable a las actuales competencias exclusivas en el &#225;rea de sanidad exterior y relaciones internacionales&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la situaci&#243;n actual&#44; para cambiar es imprescindible la activa colaboraci&#243;n de las comunidades aut&#243;nomas&#44; de manera que una iniciativa estatal que acelere la definici&#243;n de una cartera m&#237;nima b&#225;sica de prestaciones &#40;m&#225;s all&#225; de las gen&#233;ricas formulaciones actuales&#41; supondr&#237;a una ayuda tangible para mejorar la calidad y la equidad de los servicios efectivamente prestados a la poblaci&#243;n&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis comparativo de la estructura&#44; la financiaci&#243;n&#44; las actividades&#44; los productos y los resultados de todos los servicios de salud p&#250;blica proporcionar&#237;a conocimientos para establecer un cat&#225;logo operativo y factible de prestaciones que&#44; si se actualizara peri&#243;dicamente&#44; podr&#237;a utilizarse en la evaluaci&#243;n&#44; como ocurre en alg&#250;n &#225;mbito asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Esta iniciativa podr&#237;a materializarse bien desde el centro de evaluaci&#243;n de pol&#237;ticas de salud p&#250;blica que pretende crear la nueva ley estatal&#44; bien desde una instituci&#243;n independiente en la cual las sociedades cient&#237;ficas y profesionales&#44; y las diversas administraciones implicadas&#44; pudieran colaborar&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n resultar&#237;a ben&#233;fica la utilizaci&#243;n com&#250;n de infraestructuras&#44; un papel inicialmente previsto para los centros del mencionado Instituto de Salud Carlos III&#44; tal vez mediante f&#243;rmulas de titularidad compartida que aprovechen los recursos existentes en las distintas administraciones&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un factor decisivo para que las instituciones de la salud p&#250;blica puedan funcionar adecuadamente son los recursos humanos&#44; y sus actividades en los &#225;mbitos de la investigaci&#243;n&#44; la formaci&#243;n y la pr&#225;ctica&#46; &#191;Qui&#233;nes deben ser&#44; qu&#233; competencias deben tener y c&#243;mo deben acreditarse los profesionales de la salud p&#250;blica&#63; Si hubiera una posici&#243;n definida por parte de las autoridades de la salud p&#250;blica&#44; la Comisi&#243;n de Recursos Humanos del SNS&#44; habitualmente ajena a las singularidades de la salud p&#250;blica&#44; podr&#237;a abordar mejor tales cuestiones&#46; Afortunadamente&#44; gracias a las aportaciones de los profesionales y de las sociedades en que se agrupan no partimos de cero<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a>&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No s&#243;lo se trata de determinar las competencias&#44; sino que debe promoverse de manera activa y racional la pluriprofesionalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; y aprovechar el desarrollo de la troncalidad para establecer un eje com&#250;n de salud p&#250;blica&#44; capaz de albergar confortablemente las diversas especialidades y pr&#225;cticas que implica&#44; de modo que suponga un incremento del atractivo laboral del ejercicio de la salud p&#250;blica y su reconocimiento en t&#233;rminos de prestigio y de retribuci&#243;n econ&#243;mica&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n sobre la evoluci&#243;n de la salud y sus determinantes&#44; as&#237; como del impacto en la salud de las actividades colectivas&#44; es otro de los &#225;mbitos en que la colaboraci&#243;n es imprescindible y puede producir beneficios para todos&#46; Esta tarea tambi&#233;n debe abordarse para cumplir con los compromisos internacionales y ser&#237;a &#250;til al conjunto del sistema sanitario&#44; que dispone de pocos elementos para valorar el impacto poblacional de sus intervenciones&#44; en particular en el &#225;mbito de las desigualdades sociales en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; De todos modos&#44; son destacables algunas aportaciones&#44; desde la epidemiolog&#237;a y la econom&#237;a de la salud&#44; a la investigaci&#243;n y la evaluaci&#243;n de los servicios sanitarios&#44; como el atlas de variaciones en la pr&#225;ctica m&#233;dica en el sistema nacional de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fomento de la investigaci&#243;n es otro campo de colaboraci&#243;n estrat&#233;gico&#46; Una de las mejoras notorias de la salud p&#250;blica espa&#241;ola en los &#250;ltimos a&#241;os es&#44; precisamente&#44; el aumento de presencia internacional&#44; lo cual se ha traducido en prestigio y reconocimiento que conviene aprovechar m&#225;s en el &#225;mbito de los servicios&#44; incrementando la participaci&#243;n de sus profesionales en los grupos de investigaci&#243;n que agrupa el CIBER de Epidemiolog&#237;a y Salud P&#250;blica &#40;CIBERESP&#41;&#44; y ello requiere propiciar f&#243;rmulas de colaboraci&#243;n adecuadas&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios que deben experimentar las administraciones auton&#243;micas afectan a dos dimensiones fundamentales&#58; la cooperaci&#243;n entre ellas y con la administraci&#243;n central&#44; que requiere lealtad y confianza mutuas&#44; y la modernizaci&#243;n de sus dispositivos y procedimientos de gesti&#243;n&#44; proceso en parte iniciado y que la generalizaci&#243;n de la reforma dinamizar&#237;a&#46; Sin embargo&#44; la responsabilidad auton&#243;mica principal es la provisi&#243;n de las prestaciones de salud p&#250;blica en sus territorios&#44; cuya calidad depende mucho de la competencia y del compromiso de los profesionales&#44; y de los recursos y procedimientos empleados&#44; lo que implica innovar y&#44; desde luego&#44; no impide compartir experiencias&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conseguir que este programa m&#237;nimo b&#225;sico sea un prop&#243;sito asumible por quienes pueden adoptarlo requiere el convencimiento pol&#237;tico de que es lo m&#225;s conveniente para todos&#44; porque todos ganan&#46; Sin embargo&#44; a veces interfieren la preeminencia del corto plazo y la preferencia por la derrota del adversario pol&#237;tico&#46; Parad&#243;jicamente&#44; la habitual marginalidad de la salud p&#250;blica en el sistema sanitario y en la agenda pol&#237;tica tal vez podr&#237;a facilitar los primeros pasos de una experiencia de colaboraci&#243;n que quiz&#225; podr&#237;a ampliarse al conjunto del sistema sanitario&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conviene visualizar&#44; pues&#44; las ventajas comunes derivadas de una salud p&#250;blica m&#225;s desarrollada y coordinada&#46; Esta oportunidad la brindan las alertas y las crisis sanitarias&#44; en las cuales resulta obvia la necesidad de unos dispositivos eficientes de vigilancia y de control&#44; que deben aprovecharse para reforzar y mejorar las estructuras de la salud p&#250;blica&#44; de modo que aumente su impacto beneficioso&#44; tanto sobre el sistema sanitario como sobre el conjunto de la poblaci&#243;n&#44; donde las medidas preventivas deben ser pertinentes&#44; proporcionadas y &#250;tiles&#46; De forma complementaria&#44; una adecuada influencia para limitar el consumo sanitario inapropiado&#44; reducir la medicalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> y la iatrogenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; que son problemas mayores de salud en los pa&#237;ses ricos&#44; constituir&#237;a una relevante contribuci&#243;n frente a la crisis econ&#243;mica y&#44; planteada lealmente como una intervenci&#243;n preventiva&#44; podr&#237;a obtener un mayor respaldo popular que como recorte presupuestario&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de que muchos de los actuales responsables de la salud p&#250;blica sean profesionales sanitarios puede favorecer tanto la reorientaci&#243;n y la viabilidad del sistema sanitario como el an&#225;lisis de las oportunidades del papel respectivo de cada una de las administraciones&#46; Pero conviene desarrollar alianzas&#44; dentro del sistema sanitario y fuera de &#233;l&#44; con los sectores objetivamente m&#225;s interesados en la promoci&#243;n de la salud comunitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#46; O&#241;orbe y A&#46; Segura han reelaborado el gui&#243;n del art&#237;culo a partir del encargo de los editores&#46; A&#46; Segura ha llevado a cabo una primera redacci&#243;n&#44; revisada por M&#46; O&#241;orbe&#46; La versi&#243;n final es consecuencia de las sugerencias de los revisores&#44; muchas de las cuales han adoptado conjuntamente los autores&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dos autores trabajan en administraciones sanitarias p&#250;blicas&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02139111
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 14 5 19
2024 Octubre 120 37 157
2024 Septiembre 92 22 114
2024 Agosto 119 39 158
2024 Julio 91 28 119
2024 Junio 90 26 116
2024 Mayo 110 30 140
2024 Abril 112 30 142
2024 Marzo 91 31 122
2024 Febrero 101 62 163
2024 Enero 93 38 131
2023 Diciembre 62 24 86
2023 Noviembre 62 35 97
2023 Octubre 67 32 99
2023 Septiembre 74 35 109
2023 Agosto 60 13 73
2023 Julio 73 32 105
2023 Junio 66 19 85
2023 Mayo 45 23 68
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