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un gran esfuerzo&#44; dado que hasta hace poco los sistemas de informaci&#243;n de salud p&#250;blica &#40;SISP&#41; eran desarrollados y gestionados por las propias organizaciones de salud p&#250;blica sin intervenci&#243;n de otros sectores ni conexiones con otros sistemas&#46; Durante la &#250;ltima d&#233;cada se ha iniciado el acceso y en ocasiones la integraci&#243;n entre los SISP y los sistemas de informaci&#243;n de los servicios sanitarios asistenciales del sector p&#250;blico&#44; tales como el conjunto m&#237;nimo b&#225;sico de datos &#40;CMBD&#41;&#44; la base de datos de tarjeta sanitaria&#44; la historia cl&#237;nica electr&#243;nica&#44; los registros de centros o profesionales sanitarios&#44; etc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; A pesar de estos esfuerzos&#44; no se ha conseguido integrar la informaci&#243;n existente&#44; dispersa y sin normalizar&#44; y el esfuerzo por conseguirlo tiene un peso excesivo respecto al de analizarla&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al mismo tiempo&#44; hay que tener en cuenta la transici&#243;n digital que hemos vivido en los &#250;ltimos 30 a&#241;os&#46; Desde las plantillas en papel de vigilancia epidemiol&#243;gica &#40;&#171;s&#225;banas&#187;&#41; y la comunicaci&#243;n postal o telegr&#225;fica&#44; hasta el continuo que se produce actualmente entre nuestro PC&#44; nuestra red local&#44; el entorno colaborativo e Internet para realizar nuestro trabajo&#44; acerc&#225;ndonos a la visi&#243;n que en los a&#241;os 1990 se ten&#237;a de c&#243;mo ser&#237;a el trabajo del epidemi&#243;logo y&#44; por extensi&#243;n&#44; del salubrista del futuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; A pesar de estos cambios tecnol&#243;gicos&#44; no se han producido cambios en las organizaciones&#44; en los procesos de toma de decisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> ni en la orientaci&#243;n hacia el trabajo colaborativo&#46; Adem&#225;s&#44; la mayor&#237;a de los profesionales de salud p&#250;blica somos&#44; por cuestiones de edad&#44; inmigrantes digitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; venimos del mundo anal&#243;gico y tenemos dificultades para aprovechar al m&#225;ximo las posibilidades de los entornos digitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo esto ocurre en el marco de la sociedad de la informaci&#243;n y el conocimiento&#44; con un nuevo marco de relaciones a trav&#233;s de las redes sociales&#44; el avance del concepto de gobierno abierto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> basado en la transparencia&#44; la colaboraci&#243;n y la participaci&#243;n&#44; nuevas relaciones laborales para la gesti&#243;n de los trabajadores del conocimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; y el valor de la colaboraci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;wiki&#41;</span> respecto a la competencia o al trabajo aislado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Avanzamos hacia un escenario en el cual&#44; para responder a la estrategia de salud en todas las pol&#237;ticas&#44; los SISP no s&#243;lo deber&#225;n sincronizarse con los sistemas de informaci&#243;n asistenciales sino tambi&#233;n con sistemas externos al &#225;mbito sanitario &#40;tales como ordenaci&#243;n del territorio&#44; medio ambiente&#44; agricultura o industrias alimentarias&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; tendremos que incorporar herramientas que nos permitan generar y compartir conocimiento&#46; Para ello habr&#225; que superar no s&#243;lo barreras tecnol&#243;gicas sino tambi&#233;n culturales&#44; especialmente en cuanto a la &#171;propiedad de los datos&#187; y la importancia del trabajo colaborativo&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo tiene por objeto identificar los aspectos m&#225;s relevantes a tener en cuenta para el desarrollo de SISP&#44; con especial menci&#243;n a los aspectos tecnol&#243;gicos&#44; puesto que los aspectos conceptuales ya han sido abordados en otros lugares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se tratan elementos clave como la integraci&#243;n entre distintos sistemas de informaci&#243;n&#44; las tendencias de las tecnolog&#237;as de la informaci&#243;n y la comunicaci&#243;n &#40;TIC&#41;&#44; y las limitaciones que nos encontramos en los proyectos de sistemas de informaci&#243;n&#46; Para finalizar se hace una propuesta de los elementos que han de componer los sistemas de informaci&#243;n para dar soporte a la estrategia de salud p&#250;blica en todas las pol&#237;ticas&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Algunos aspectos a tener en cuenta</span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Interoperabilidad</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad los SISP se encuentran atomizados&#44; con poca integraci&#243;n entre s&#237;&#44; y son reflejo m&#225;s de las competencias de cada unidad administrativa que de los procesos transversales de la organizaci&#243;n&#46; Esta situaci&#243;n es consecuencia de la falta de una estrategia general de SISP&#44; por lo que se han dado respuestas concretas a medida que han surgido nuevas necesidades&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para superar esta situaci&#243;n habr&#225; que tender a un &#250;nico sistema de informaci&#243;n en salud p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> con diversos subsistemas integrados entre s&#237; y con sistemas externos&#44; para lo cual resulta clave la interoperabilidad&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interoperabilidad se define en la Ley 11&#47;2007 de 22 de junio de acceso electr&#243;nico de los ciudadanos a los servicios p&#250;blicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> como la &#171;capacidad de los sistemas de informaci&#243;n&#44; y por ende de los procedimientos a los que &#233;stos dan soporte&#44; de compartir datos y posibilitar el intercambio de informaci&#243;n y conocimiento entre ellos&#187;&#46; No es s&#243;lo una cuesti&#243;n tecnol&#243;gica&#44; sino que tiene tres dimensiones&#58; t&#233;cnica&#44; sem&#225;ntica y organizativa&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interoperabilidad t&#233;cnica se refiere a la tecnolog&#237;a de los sistemas de informaci&#243;n&#44; e incluye aspectos como las interfaces&#44; la interconexi&#243;n&#44; la integraci&#243;n de datos y servicios&#44; la presentaci&#243;n de la informaci&#243;n&#44; la accesibilidad y la seguridad&#46; Se consigue con est&#225;ndares y especificaciones t&#233;cnicas definidos en los &#225;mbitos tecnol&#243;gicos&#46; Aunque como usuarios no nos vemos directamente implicados&#44; s&#237; tenemos que ser conscientes de ellos ya que&#44; por ejemplo&#44; el marco normativo puede hacer viables o no estas conexiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interoperabilidad sem&#225;ntica es la dimensi&#243;n relativa a que la informaci&#243;n intercambiada pueda ser interpretable de forma autom&#225;tica por distintas aplicaciones&#46; Implica compartir los modelos de datos&#44; entendidos &#233;stos como las definiciones &#40;modelo conceptual&#41;&#44; interrelaciones &#40;modelo l&#243;gico&#41;&#44; reglas y convenciones &#40;modelo f&#237;sico&#41; que permiten describir los datos para su intercambio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ingreso de Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> como miembro de la International Health Terminology Standards Development Organisation &#40;IHTSDO&#41; ha sido un paso muy importante de cara a la normalizaci&#243;n sem&#225;ntica&#44; pues convierte al Ministerio de Sanidad y Pol&#237;tica Social en el organismo que oficialmente puede distribuir SNOMED-CT &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Systematized Nomenclature of Medicine - Clinical Terms</span>&#41; en Espa&#241;a a organizaciones p&#250;blicas y privadas&#46; Desde la perspectiva de salud p&#250;blica&#44; ser&#225; preciso revisar las traducciones al espa&#241;ol ya realizadas&#44; hacer traducciones a las otras lenguas oficiales y establecer clasificaciones&#44; definiciones&#44; conceptos&#44; jerarqu&#237;as y relaciones propios del &#225;mbito de la salud p&#250;blica&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interoperabilidad organizativa es la dimensi&#243;n relativa a la capacidad de colaboraci&#243;n de las organizaciones interesadas con el fin de alcanzar logros mutuamente acordados relativos a los servicios que prestan&#46; Es&#44; como puede imaginarse&#44; la m&#225;s compleja&#44; aunque ya hay un trabajo importante realizado en salud p&#250;blica consecuencia de la existencia legal de redes de larga tradici&#243;n &#40;vigilancia epidemiol&#243;gica&#44; alertas alimentarias&#44; informaci&#243;n sobre agua potable&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complejidad de la interoperabilidad entre sistemas del Sistema Nacional de Salud &#40;SNS&#41; se refleja en que la sincronizaci&#243;n de las tarjetas sanitarias ha durado 7 a&#241;os&#44; y la del Testamento Vital&#44; Registro de Centros y Establecimientos Sanitarios o Registro de Profesionales est&#225; resultando igualmente compleja&#44; as&#237; como el proyecto de la historia cl&#237;nica electr&#243;nica del SNS&#44; que puede dar un gran empuje a la interoperabilidad en el sector sanitario en Espa&#241;a&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interoperabilidad entre los SISP es limitada incluso en cada comunidad aut&#243;noma&#44; y aunque se integran datos de distintos sistemas&#44; no hay actualmente ning&#250;n sistema de informaci&#243;n sincronizado a trav&#233;s de la Intranet del SNS&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para avanzar en interoperabilidad es preciso definir una codificaci&#243;n &#250;nica para cada tipo de evento en salud p&#250;blica &#40;incluidos indicadores sanitarios&#41;&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tecnolog&#237;as emergentes</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las TIC pueden ser de ayuda en la estrategia de salud p&#250;blica en todas las pol&#237;ticas&#44; por lo que es preciso tener en cuenta sus tendencias&#46; Lo m&#225;s destacable del informe de la consultora Gartner de 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> es la enorme expectativa que han creado las redes sociales y las tecnolog&#237;as que les dan soporte&#44; as&#237; como la importancia de los contenidos digitales&#44; especialmente en v&#237;deo&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las previsiones&#44; para 2011 la Web 2&#46;0 &#40;web basada en la colaboraci&#243;n de los usuarios&#41; estar&#225; incorporada en instituciones y empresas con un gran impacto&#44; hasta el punto de que transformar&#225; las formas de trabajar y de relacionarse&#46; En este mismo plazo se implantar&#225;n los blogs corporativos&#44; aunque su impacto ser&#225; menor&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A medio plazo&#44; entre 2011 y 2014&#44; se incorporar&#225;n en las organizaciones y empresas&#44; trasformando la forma de trabajar&#44; &#171;la nube&#187; &#40;nuestras aplicaciones estar&#225;n alojadas en Internet y no en nuestros servidores&#41;&#44; la televisi&#243;n por Internet&#44; los mundos virtuales y la arquitectura orientada a servicios &#40;SOA&#41;&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras tecnolog&#237;as no tendr&#225;n un impacto tan importante como las anteriores&#44; pero contribuir&#225;n a mejorar de forma notoria la eficiencia de los procesos en las organizaciones&#58; libros y papel electr&#243;nico&#44; tecnolog&#237;as verdes&#44; geoposicionamiento y superposici&#243;n a capas cartogr&#225;ficas tem&#225;ticas&#44; v&#237;deo <span class="elsevierStyleItalic">on line</span> &#40;YouTube&#41;&#44; an&#225;lisis de redes sociales y plataformas para la Web 2&#46;0 en empresas &#40;Empresa 2&#46;0&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> o en la administraci&#243;n p&#250;blica &#40;Administraci&#243;n 2&#46;0&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; que favorecen la interacci&#243;n de empleados&#44; usuarios y colaboradores&#44; ayudando a crear y explotar el conocimiento colectivo&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas tecnolog&#237;as ofrecen oportunidades para reforzar las nuevas estrategias de salud p&#250;blica y&#44; por tanto&#44; deben incorporarse en sus sistemas de informaci&#243;n&#58; ofrecen oportunidades de mejora en el trabajo de campo&#44; el an&#225;lisis de la informaci&#243;n &#40;geoposicionamiento&#44; an&#225;lisis de redes&#41; y el desarrollo y la integraci&#243;n de los sistemas de informaci&#243;n &#40;SOA&#41;&#46; Pueden facilitar un nuevo marco de colaboraci&#243;n&#44; gesti&#243;n del conocimiento y formaci&#243;n dentro de las organizaciones de salud p&#250;blica&#44; as&#237; como nuevos canales de colaboraci&#243;n&#44; participaci&#243;n y comunicaci&#243;n con la sociedad &#40;redes sociales y sus plataformas&#41;&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; habr&#225; que adoptar medidas ante los nuevos problemas que pueden surgir relacionados con los riesgos digitales &#40;confidencialidad&#44; disponibilidad e integridad de los datos&#41;&#44; por ejemplo transmitir datos entre sistemas sin los permisos adecuados o el almacenamiento en servidores que pudieran estar fuera de nuestro control &#40;&#171;la nube&#187;&#41;&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de estas tecnolog&#237;as ya no supone una innovaci&#243;n&#44; pues est&#225;n disponibles&#44; deber&#237;an formar parte de nuestra infraestructura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y de hecho ya est&#225;n siendo usadas tanto en docencia como en an&#225;lisis&#44; promoci&#243;n y prevenci&#243;n en salud p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;24</span></a>&#46; Su uso todav&#237;a es limitado respecto a su potencial&#44; y su incorporaci&#243;n en los sistemas de informaci&#243;n supondr&#237;a una innovaci&#243;n importante&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dificultades en el desarrollo de los sistemas de informaci&#243;n</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de sistemas de informaci&#243;n presenta dificultades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> que se han puesto de manifiesto en diversos informes&#46; El de la consultora Standish Group para 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> ofrece los peores resultados de la &#250;ltima d&#233;cada y muestra que s&#243;lo el 32&#37; de los proyectos se acaban en el plazo previsto sin necesidad de ampliar el presupuesto y dando respuesta a las funcionalidades requeridas por los usuarios&#59; el 24&#37; de los proyectos se cancela antes de finalizarse&#44; o una vez finalizados no se llegan a usar&#59; en el resto se producen desviaciones importantes&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han apuntado varias causas de estos fracasos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="li0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insuficiente implicaci&#243;n del usuario en la definici&#243;n del sistema y la toma de decisiones en el proyecto&#46; Esto se debe en parte a las dificultades en la comunicaci&#243;n entre usuarios y t&#233;cnicos&#58; mientras los primeros piensan en utilidades&#44; los segundos piensan en requisitos tecnol&#243;gicos y no llegan a conocer el objeto del proyecto&#46; A esto se a&#241;ade la brecha existente entre las expectativas del proyecto y las capacidades reales de la tecnolog&#237;a o del proveedor escogido&#46; Este factor es mayor en aquellas organizaciones en las cuales los directores de proyecto no tienen el debido conocimiento del estado actual de la tecnolog&#237;a o de la disponibilidad del dato en la organizaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Falta de implicaci&#243;n de la direcci&#243;n&#44; lo que ocasiona desmotivaci&#243;n&#44; no valoraci&#243;n de los esfuerzos adicionales que supone el desarrollo de los proyectos y ausencia de las TIC en la estrategia general de la organizaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Complejidad de los proyectos &#40;en cuanto a alcance&#44; presupuesto y n&#250;mero de usuarios&#41;&#44; especialmente si intervienen direcciones u organismos distintos&#44; o proyectos indefinidos en que el usuario no tiene del todo claro qu&#233; es lo que quiere&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proyectos mal dimensionados&#44; con presupuesto insuficiente o falta de realismo en la planificaci&#243;n&#44; por lo que cuando surgen los problemas se dejan parte de las funcionalidades para una fase posterior&#44; con frustraci&#243;n del usuario&#44; retrasos&#44; sobrecoste y d&#233;ficit&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En muchos proyectos no se realiza una adecuada reingenier&#237;a de procesos&#44; por lo que se informatizan procedimientos burocr&#225;ticos que ten&#237;an sentido en un mundo anal&#243;gico&#44; pero no lo tienen en el digital&#44; o no se abordan los cambios organizativos que mejorar&#237;an el proceso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#41;</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los proyectos la gesti&#243;n del cambio se limita a la formaci&#243;n en el uso de las herramientas&#44; pero no en los conceptos y las nuevas formas de trabajar que implican los nuevos sistemas&#46; En el Informe sobre <span class="elsevierStyleItalic">e-health</span> en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> se critica que se est&#225; dando m&#225;s &#233;nfasis a la tecnolog&#237;a que al cambio organizativo&#46;</p></li></ul></p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios de estos factores pueden ser muy relevantes en el desarrollo de sistemas de informaci&#243;n para la salud en todas las pol&#237;ticas&#44; debido a que ser&#225;n proyectos grandes&#44; complejos&#44; que requerir&#225;n muchas integraciones e implicar&#225;n a varias organizaciones&#46;</p></span></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Elementos de un sistema de informaci&#243;n en salud p&#250;blica</span><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas de informaci&#243;n est&#225;n constituidos por personas &#40;grupo&#44; comunidad o red social interna&#44; externa o mixta&#41; que realizan procesos de gesti&#243;n de datos mediante el uso de tecnolog&#237;as&#46; Su finalidad es contribuir a alcanzar los objetivos que contribuyan a la estrategia general de nuestra organizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los SISP han de contar con herramientas de servicios y colaboraci&#243;n&#44; sistemas operacionales o transaccionales&#44; y sistemas de soporte a la toma de decisiones&#46;</p><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Herramientas de servicios y colaboraci&#243;n</span><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n electr&#243;nica est&#225; acercando los servicios a los ciudadanos&#44; y ya est&#225; incorporada en los sistemas de informaci&#243;n&#46; La comunicaci&#243;n unidireccional a trav&#233;s de los portales de la Web 1&#46;0 est&#225; siendo superada por la Web 2&#46;0&#44; con un mayor protagonismo de los usuarios en el paradigma de gobierno abierto &#40;transparencia&#44; colaboraci&#243;n y cooperaci&#243;n&#41;&#46;</p><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo en salud p&#250;blica requiere igualmente una creciente colaboraci&#243;n entre profesionales de distintos perfiles e instituciones&#44; cuyo mayor valor es el conocimiento&#44; por lo que la colaboraci&#243;n y la gesti&#243;n del conocimiento son fundamentales para un trabajo eficiente&#46;</p><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para dar respuesta a estos requisitos es necesario disponer de herramientas colaborativas de soporte a redes sociales que faciliten la comunicaci&#243;n interna y con la sociedad&#44; adem&#225;s de facilitar la participaci&#243;n de &#233;sta&#46; En Espa&#241;a tenemos experiencias en su uso concreto como entornos colaborativos de trabajo&#44; soporte a alertas alimentarias&#44; servicios asistenciales o su integraci&#243;n en portales institucionales&#44; pero ante los nuevos enfoques de la salud p&#250;blica es imprescindible incorporarlos en sus sistemas de informaci&#243;n de una forma sistem&#225;tica&#46; Su implantaci&#243;n podr&#237;a crear conflictos al poner en crisis estilos de direcci&#243;n coercitivos respecto a las posibilidades de trabajo entre iguales en organizaciones basadas en el conocimiento&#44; propicias para el uso de estas herramientas&#46;</p><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Herramientas como los gestores documentales&#44; blogs&#44; microblogging&#44; foros o wiki deber&#237;an&#44; por tanto&#44; estar integrados en los SISP&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sistemas operacionales o transaccionales</span><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En sus inicios&#44; los sistemas de informaci&#243;n sirvieron para la automatizaci&#243;n de procesos repetitivos que afectaban a las &#225;reas administrativas de las organizaciones &#40;n&#243;minas&#44; administraci&#243;n general&#44; etc&#46;&#41;&#44; y en el caso de la salud p&#250;blica para el tratamiento de datos altamente sistematizados&#44; como los registros y la declaraci&#243;n obligatoria de enfermedades&#58; son los llamados sistemas transaccionales que automatizan los flujos de trabajo&#44; siendo muy eficientes en las transacciones de datos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">work flow</span>&#41;&#44; pero poco para obtener estad&#237;sticas a partir de ellos y menos para su an&#225;lisis&#44; que es preciso realizar con otras herramientas&#46;</p><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas corporativos de salud p&#250;blica son de este tipo&#44; y su principal reto es la integraci&#243;n entre ellos y con las herramientas colaborativas y las de an&#225;lisis&#46;</p><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de SOA en su desarrollo facilitar&#225; la interconexi&#243;n de los sistemas&#44; pero hay que tener en cuenta posibles problemas legales en relaci&#243;n a la cesi&#243;n de datos&#44; dificultades en la interoperabilidad &#40;especialmente la sem&#225;ntica y organizativa&#41; y los efectos del uso de datos de baja calidad&#44; que ser&#225;n de mayor impacto en la medida en que haya m&#225;s sistemas conectados&#46;</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sistemas de soporte a la toma de decisiones</span><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de los datos almacenados en los sistemas de informaci&#243;n en un principio se hac&#237;a sobre la propia base de datos&#44; obteniendo tablas o listados con grandes dificultades&#44; por lo que ten&#237;an que ser exportados a herramientas externas&#46; Estas limitaciones&#44; junto a las limitaciones de las aplicaciones monopuesto para analizar grandes bases de datos&#44; propici&#243; el desarrollo de los llamados sistemas de soporte a la toma de decisiones&#46;</p><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos sistemas parten de operaciones de extracci&#243;n y transformaci&#243;n de datos desde los sistemas operacionales&#44; su carga peri&#243;dica y automatizada en un almac&#233;n de datos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">datawarehouse</span>&#41; con los datos concretos de los sistemas operacionales que vamos a usar en el an&#225;lisis&#46; Nos encontramos con distintos niveles y modalidades de sistemas de estas caracter&#237;sticas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="li0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un primer nivel lo tenemos en los sistemas de <span class="elsevierStyleItalic">reporting</span>&#44; que producen tablas con datos e indicadores predefinidos que dan cobertura a la mayor&#237;a de las necesidades de datos por parte de los usuarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; Pueden ser espec&#237;ficos para un sistema de informaci&#243;n o pueden ser m&#225;s complejos y obtener los datos de m&#250;ltiples sistemas de informaci&#243;n&#46; Las herramientas de difusi&#243;n de indicadores como los del SNS o el proyecto ECHI &#40;European Community Health Indicators&#41; pertenecen a esta categor&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un nivel avanzado lo constituir&#237;a el an&#225;lisis din&#225;mico de los datos&#44; que nos permite la depuraci&#243;n y el an&#225;lisis de grandes bases de datos&#44; facilitando la miner&#237;a de datos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas de informaci&#243;n geogr&#225;ficos son distintos a los anteriores desde el punto de vista tecnol&#243;gico&#44; pero tienen muchas similitudes funcionales&#44; con tendencia a la convergencia entre ellos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A otro nivel nos encontrar&#237;amos con las herramientas de ayuda a la gesti&#243;n&#44; como los cuadros de mando y el cuadro de mando integral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> para el seguimiento de la estrategia de la organizaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto a tener en cuenta es el desarrollo de utilidades de ayuda a los profesionales en su labor diaria&#44; como podr&#237;an ser los avisos sobre aspectos de salud p&#250;blica de apoyo a la decisi&#243;n cl&#237;nica en la historia cl&#237;nica electr&#243;nica&#44; o los avisos sobre monitorizaci&#243;n de problemas de salud a los profesionales de la salud p&#250;blica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente hemos de considerar incorporar en nuestros sistemas an&#225;lisis de datos externos sobre comportamiento en los accesos a la web&#44; an&#225;lisis de las b&#250;squedas en Internet&#44; an&#225;lisis de lo que se dice en las redes sociales&#44; etc&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas de informaci&#243;n de apoyo a la salud p&#250;blica en todas las pol&#237;ticas requieren una mayor integraci&#243;n de los sistemas de informaci&#243;n espec&#237;ficos en salud p&#250;blica entre s&#237;&#44; y de &#233;stos con los de servicios asistenciales y los de organismos extrasanitarios&#46;</p><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es preciso disponer de una codificaci&#243;n &#250;nica para cada tipo de evento en salud p&#250;blica para conseguir que los sistemas sean interoperables&#46;</p><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de SNOMED supone una oportunidad para la interoperabilidad sem&#225;ntica en salud p&#250;blica&#44; para lo que es necesario adoptar sus conceptos&#44; descripciones y relaciones en dos sentidos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="li0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Implantar las codificaciones ya existentes en los distintos sistemas de informaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desarrollar las codificaciones propias de salud p&#250;blica&#46;</p></li></ul></p><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las organizaciones de salud p&#250;blica deben asumir el liderazgo de los proyectos de desarrollo de sistemas de informaci&#243;n para la salud en todas las pol&#237;ticas&#44; a fin de evitar en lo posible las dificultades que se presentar&#225;n en estos proyectos por la diversidad de las instituciones involucradas&#46;</p><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que incorporar las tecnolog&#237;as emergentes porque ofrecen grandes oportunidades para la salud p&#250;blica&#44; especialmente en lo referente a apoyo a redes sociales&#44; trabajo colaborativo y elaboraci&#243;n de contenidos digitales&#46;</p><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los sistemas de informaci&#243;n deber&#225;n incorporar a sus habituales elementos transaccionales los sistemas de soporte a la toma de decisiones para generar conocimiento&#44; as&#237; como las herramientas de la Web 2&#46;0 para compartirlo&#46;</p><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las sociedades cient&#237;ficas del &#225;mbito de la salud p&#250;blica deben hacer una apuesta decidida por los debates sobre sistemas de informaci&#243;n y TIC&#44; e incorporarlos en sus actividades&#44; y definir el mapa de competencias en TIC para los trabajadores de la salud p&#250;blica&#46;</p></span><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0005"></elsevierMultimedia></p><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambos autores aportaron ideas&#44; escribieron partes del texto&#44; revisaron los borradores y aprobaron la versi&#243;n final&#46;</p></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="p0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la realizaci&#243;n de este trabajo no se ha contado con financiaci&#243;n externa&#46;</p></span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las leyes de salud p&#250;blica aprobadas o en tramitaci&#243;n suponen una adecuaci&#243;n conceptual y metodol&#243;gica de la salud p&#250;blica a las necesidades sociales actuales&#44; y tienen en com&#250;n la incorporaci&#243;n de la salud en todas las pol&#237;ticas&#46; Ello significa un nuevo enfoque estrat&#233;gico que requerir&#225; unos sistemas de informaci&#243;n distintos&#44; que adem&#225;s deber&#225;n incorporar los r&#225;pidos avances en el campo de las tecnolog&#237;as de la informaci&#243;n y la comunicaci&#243;n&#46;</p><p id="sp0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es identificar los aspectos m&#225;s relevantes a tener en cuenta en los sistemas de informaci&#243;n en salud p&#250;blica desde la perspectiva tecnol&#243;gica&#44; tanto en su desarrollo como en los elementos que los componen&#46;</p><p id="sp0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Para superar la fragmentaci&#243;n de los sistemas de informaci&#243;n en salud p&#250;blica es fundamental conseguir la integraci&#243;n de ellos entre s&#237; y con los sistemas asistenciales y extrasanitarios&#44; para lo que es preciso avanzar en la interoperabilidad t&#233;cnica&#44; sem&#225;ntica y organizativa&#46; Habr&#225; que tener en cuenta las tecnolog&#237;as emergentes como apoyo a las nuevas estrategias&#44; entre las que destacan las herramientas soporte a la Web 2&#46;0&#46;</p><p id="sp0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El desarrollo de los sistemas de informaci&#243;n de apoyo a la nueva estrategia presentar&#225; dificultades a&#241;adidas por su tama&#241;o y por la diversidad de organismos que intervendr&#225;n&#46;</p><p id="sp0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se propone que los sistemas de informaci&#243;n&#44; adem&#225;s de los ya tradicionales sistemas transaccionales&#44; incluyan los elementos de la Web 2&#46;0 y los sistemas de soporte a la toma de decisiones&#46;</p>"
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Aportaciones al desarrollo de un sistema de información en salud pública. Informe SESPAS 2010
Contributions to the development of a public health information system SESPAS Report 2010
Francisco Javier García León
Autor para correspondencia
fjavier.garcia.leon@juntadeandalucia.es

Autor para correspondencia.
, Juan Carlos Fernández Merino
Consejería de Salud, Junta de Andalucía, Sevilla, España
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un gran esfuerzo&#44; dado que hasta hace poco los sistemas de informaci&#243;n de salud p&#250;blica &#40;SISP&#41; eran desarrollados y gestionados por las propias organizaciones de salud p&#250;blica sin intervenci&#243;n de otros sectores ni conexiones con otros sistemas&#46; Durante la &#250;ltima d&#233;cada se ha iniciado el acceso y en ocasiones la integraci&#243;n entre los SISP y los sistemas de informaci&#243;n de los servicios sanitarios asistenciales del sector p&#250;blico&#44; tales como el conjunto m&#237;nimo b&#225;sico de datos &#40;CMBD&#41;&#44; la base de datos de tarjeta sanitaria&#44; la historia cl&#237;nica electr&#243;nica&#44; los registros de centros o profesionales sanitarios&#44; etc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; A pesar de estos esfuerzos&#44; no se ha conseguido integrar la informaci&#243;n existente&#44; dispersa y sin normalizar&#44; y el esfuerzo por conseguirlo tiene un peso excesivo respecto al de analizarla&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al mismo tiempo&#44; hay que tener en cuenta la transici&#243;n digital que hemos vivido en los &#250;ltimos 30 a&#241;os&#46; Desde las plantillas en papel de vigilancia epidemiol&#243;gica &#40;&#171;s&#225;banas&#187;&#41; y la comunicaci&#243;n postal o telegr&#225;fica&#44; hasta el continuo que se produce actualmente entre nuestro PC&#44; nuestra red local&#44; el entorno colaborativo e Internet para realizar nuestro trabajo&#44; acerc&#225;ndonos a la visi&#243;n que en los a&#241;os 1990 se ten&#237;a de c&#243;mo ser&#237;a el trabajo del epidemi&#243;logo y&#44; por extensi&#243;n&#44; del salubrista del futuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; A pesar de estos cambios tecnol&#243;gicos&#44; no se han producido cambios en las organizaciones&#44; en los procesos de toma de decisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> ni en la orientaci&#243;n hacia el trabajo colaborativo&#46; Adem&#225;s&#44; la mayor&#237;a de los profesionales de salud p&#250;blica somos&#44; por cuestiones de edad&#44; inmigrantes digitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; venimos del mundo anal&#243;gico y tenemos dificultades para aprovechar al m&#225;ximo las posibilidades de los entornos digitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo esto ocurre en el marco de la sociedad de la informaci&#243;n y el conocimiento&#44; con un nuevo marco de relaciones a trav&#233;s de las redes sociales&#44; el avance del concepto de gobierno abierto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> basado en la transparencia&#44; la colaboraci&#243;n y la participaci&#243;n&#44; nuevas relaciones laborales para la gesti&#243;n de los trabajadores del conocimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; y el valor de la colaboraci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;wiki&#41;</span> respecto a la competencia o al trabajo aislado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Avanzamos hacia un escenario en el cual&#44; para responder a la estrategia de salud en todas las pol&#237;ticas&#44; los SISP no s&#243;lo deber&#225;n sincronizarse con los sistemas de informaci&#243;n asistenciales sino tambi&#233;n con sistemas externos al &#225;mbito sanitario &#40;tales como ordenaci&#243;n del territorio&#44; medio ambiente&#44; agricultura o industrias alimentarias&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; tendremos que incorporar herramientas que nos permitan generar y compartir conocimiento&#46; Para ello habr&#225; que superar no s&#243;lo barreras tecnol&#243;gicas sino tambi&#233;n culturales&#44; especialmente en cuanto a la &#171;propiedad de los datos&#187; y la importancia del trabajo colaborativo&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo tiene por objeto identificar los aspectos m&#225;s relevantes a tener en cuenta para el desarrollo de SISP&#44; con especial menci&#243;n a los aspectos tecnol&#243;gicos&#44; puesto que los aspectos conceptuales ya han sido abordados en otros lugares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se tratan elementos clave como la integraci&#243;n entre distintos sistemas de informaci&#243;n&#44; las tendencias de las tecnolog&#237;as de la informaci&#243;n y la comunicaci&#243;n &#40;TIC&#41;&#44; y las limitaciones que nos encontramos en los proyectos de sistemas de informaci&#243;n&#46; Para finalizar se hace una propuesta de los elementos que han de componer los sistemas de informaci&#243;n para dar soporte a la estrategia de salud p&#250;blica en todas las pol&#237;ticas&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Algunos aspectos a tener en cuenta</span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Interoperabilidad</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad los SISP se encuentran atomizados&#44; con poca integraci&#243;n entre s&#237;&#44; y son reflejo m&#225;s de las competencias de cada unidad administrativa que de los procesos transversales de la organizaci&#243;n&#46; Esta situaci&#243;n es consecuencia de la falta de una estrategia general de SISP&#44; por lo que se han dado respuestas concretas a medida que han surgido nuevas necesidades&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para superar esta situaci&#243;n habr&#225; que tender a un &#250;nico sistema de informaci&#243;n en salud p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> con diversos subsistemas integrados entre s&#237; y con sistemas externos&#44; para lo cual resulta clave la interoperabilidad&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interoperabilidad se define en la Ley 11&#47;2007 de 22 de junio de acceso electr&#243;nico de los ciudadanos a los servicios p&#250;blicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> como la &#171;capacidad de los sistemas de informaci&#243;n&#44; y por ende de los procedimientos a los que &#233;stos dan soporte&#44; de compartir datos y posibilitar el intercambio de informaci&#243;n y conocimiento entre ellos&#187;&#46; No es s&#243;lo una cuesti&#243;n tecnol&#243;gica&#44; sino que tiene tres dimensiones&#58; t&#233;cnica&#44; sem&#225;ntica y organizativa&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interoperabilidad t&#233;cnica se refiere a la tecnolog&#237;a de los sistemas de informaci&#243;n&#44; e incluye aspectos como las interfaces&#44; la interconexi&#243;n&#44; la integraci&#243;n de datos y servicios&#44; la presentaci&#243;n de la informaci&#243;n&#44; la accesibilidad y la seguridad&#46; Se consigue con est&#225;ndares y especificaciones t&#233;cnicas definidos en los &#225;mbitos tecnol&#243;gicos&#46; Aunque como usuarios no nos vemos directamente implicados&#44; s&#237; tenemos que ser conscientes de ellos ya que&#44; por ejemplo&#44; el marco normativo puede hacer viables o no estas conexiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interoperabilidad sem&#225;ntica es la dimensi&#243;n relativa a que la informaci&#243;n intercambiada pueda ser interpretable de forma autom&#225;tica por distintas aplicaciones&#46; Implica compartir los modelos de datos&#44; entendidos &#233;stos como las definiciones &#40;modelo conceptual&#41;&#44; interrelaciones &#40;modelo l&#243;gico&#41;&#44; reglas y convenciones &#40;modelo f&#237;sico&#41; que permiten describir los datos para su intercambio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ingreso de Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> como miembro de la International Health Terminology Standards Development Organisation &#40;IHTSDO&#41; ha sido un paso muy importante de cara a la normalizaci&#243;n sem&#225;ntica&#44; pues convierte al Ministerio de Sanidad y Pol&#237;tica Social en el organismo que oficialmente puede distribuir SNOMED-CT &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Systematized Nomenclature of Medicine - Clinical Terms</span>&#41; en Espa&#241;a a organizaciones p&#250;blicas y privadas&#46; Desde la perspectiva de salud p&#250;blica&#44; ser&#225; preciso revisar las traducciones al espa&#241;ol ya realizadas&#44; hacer traducciones a las otras lenguas oficiales y establecer clasificaciones&#44; definiciones&#44; conceptos&#44; jerarqu&#237;as y relaciones propios del &#225;mbito de la salud p&#250;blica&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interoperabilidad organizativa es la dimensi&#243;n relativa a la capacidad de colaboraci&#243;n de las organizaciones interesadas con el fin de alcanzar logros mutuamente acordados relativos a los servicios que prestan&#46; Es&#44; como puede imaginarse&#44; la m&#225;s compleja&#44; aunque ya hay un trabajo importante realizado en salud p&#250;blica consecuencia de la existencia legal de redes de larga tradici&#243;n &#40;vigilancia epidemiol&#243;gica&#44; alertas alimentarias&#44; informaci&#243;n sobre agua potable&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complejidad de la interoperabilidad entre sistemas del Sistema Nacional de Salud &#40;SNS&#41; se refleja en que la sincronizaci&#243;n de las tarjetas sanitarias ha durado 7 a&#241;os&#44; y la del Testamento Vital&#44; Registro de Centros y Establecimientos Sanitarios o Registro de Profesionales est&#225; resultando igualmente compleja&#44; as&#237; como el proyecto de la historia cl&#237;nica electr&#243;nica del SNS&#44; que puede dar un gran empuje a la interoperabilidad en el sector sanitario en Espa&#241;a&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interoperabilidad entre los SISP es limitada incluso en cada comunidad aut&#243;noma&#44; y aunque se integran datos de distintos sistemas&#44; no hay actualmente ning&#250;n sistema de informaci&#243;n sincronizado a trav&#233;s de la Intranet del SNS&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para avanzar en interoperabilidad es preciso definir una codificaci&#243;n &#250;nica para cada tipo de evento en salud p&#250;blica &#40;incluidos indicadores sanitarios&#41;&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tecnolog&#237;as emergentes</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las TIC pueden ser de ayuda en la estrategia de salud p&#250;blica en todas las pol&#237;ticas&#44; por lo que es preciso tener en cuenta sus tendencias&#46; Lo m&#225;s destacable del informe de la consultora Gartner de 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> es la enorme expectativa que han creado las redes sociales y las tecnolog&#237;as que les dan soporte&#44; as&#237; como la importancia de los contenidos digitales&#44; especialmente en v&#237;deo&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las previsiones&#44; para 2011 la Web 2&#46;0 &#40;web basada en la colaboraci&#243;n de los usuarios&#41; estar&#225; incorporada en instituciones y empresas con un gran impacto&#44; hasta el punto de que transformar&#225; las formas de trabajar y de relacionarse&#46; En este mismo plazo se implantar&#225;n los blogs corporativos&#44; aunque su impacto ser&#225; menor&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A medio plazo&#44; entre 2011 y 2014&#44; se incorporar&#225;n en las organizaciones y empresas&#44; trasformando la forma de trabajar&#44; &#171;la nube&#187; &#40;nuestras aplicaciones estar&#225;n alojadas en Internet y no en nuestros servidores&#41;&#44; la televisi&#243;n por Internet&#44; los mundos virtuales y la arquitectura orientada a servicios &#40;SOA&#41;&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras tecnolog&#237;as no tendr&#225;n un impacto tan importante como las anteriores&#44; pero contribuir&#225;n a mejorar de forma notoria la eficiencia de los procesos en las organizaciones&#58; libros y papel electr&#243;nico&#44; tecnolog&#237;as verdes&#44; geoposicionamiento y superposici&#243;n a capas cartogr&#225;ficas tem&#225;ticas&#44; v&#237;deo <span class="elsevierStyleItalic">on line</span> &#40;YouTube&#41;&#44; an&#225;lisis de redes sociales y plataformas para la Web 2&#46;0 en empresas &#40;Empresa 2&#46;0&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> o en la administraci&#243;n p&#250;blica &#40;Administraci&#243;n 2&#46;0&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; que favorecen la interacci&#243;n de empleados&#44; usuarios y colaboradores&#44; ayudando a crear y explotar el conocimiento colectivo&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas tecnolog&#237;as ofrecen oportunidades para reforzar las nuevas estrategias de salud p&#250;blica y&#44; por tanto&#44; deben incorporarse en sus sistemas de informaci&#243;n&#58; ofrecen oportunidades de mejora en el trabajo de campo&#44; el an&#225;lisis de la informaci&#243;n &#40;geoposicionamiento&#44; an&#225;lisis de redes&#41; y el desarrollo y la integraci&#243;n de los sistemas de informaci&#243;n &#40;SOA&#41;&#46; Pueden facilitar un nuevo marco de colaboraci&#243;n&#44; gesti&#243;n del conocimiento y formaci&#243;n dentro de las organizaciones de salud p&#250;blica&#44; as&#237; como nuevos canales de colaboraci&#243;n&#44; participaci&#243;n y comunicaci&#243;n con la sociedad &#40;redes sociales y sus plataformas&#41;&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; habr&#225; que adoptar medidas ante los nuevos problemas que pueden surgir relacionados con los riesgos digitales &#40;confidencialidad&#44; disponibilidad e integridad de los datos&#41;&#44; por ejemplo transmitir datos entre sistemas sin los permisos adecuados o el almacenamiento en servidores que pudieran estar fuera de nuestro control &#40;&#171;la nube&#187;&#41;&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de estas tecnolog&#237;as ya no supone una innovaci&#243;n&#44; pues est&#225;n disponibles&#44; deber&#237;an formar parte de nuestra infraestructura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y de hecho ya est&#225;n siendo usadas tanto en docencia como en an&#225;lisis&#44; promoci&#243;n y prevenci&#243;n en salud p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;24</span></a>&#46; Su uso todav&#237;a es limitado respecto a su potencial&#44; y su incorporaci&#243;n en los sistemas de informaci&#243;n supondr&#237;a una innovaci&#243;n importante&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dificultades en el desarrollo de los sistemas de informaci&#243;n</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de sistemas de informaci&#243;n presenta dificultades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> que se han puesto de manifiesto en diversos informes&#46; El de la consultora Standish Group para 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> ofrece los peores resultados de la &#250;ltima d&#233;cada y muestra que s&#243;lo el 32&#37; de los proyectos se acaban en el plazo previsto sin necesidad de ampliar el presupuesto y dando respuesta a las funcionalidades requeridas por los usuarios&#59; el 24&#37; de los proyectos se cancela antes de finalizarse&#44; o una vez finalizados no se llegan a usar&#59; en el resto se producen desviaciones importantes&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han apuntado varias causas de estos fracasos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="li0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insuficiente implicaci&#243;n del usuario en la definici&#243;n del sistema y la toma de decisiones en el proyecto&#46; Esto se debe en parte a las dificultades en la comunicaci&#243;n entre usuarios y t&#233;cnicos&#58; mientras los primeros piensan en utilidades&#44; los segundos piensan en requisitos tecnol&#243;gicos y no llegan a conocer el objeto del proyecto&#46; A esto se a&#241;ade la brecha existente entre las expectativas del proyecto y las capacidades reales de la tecnolog&#237;a o del proveedor escogido&#46; Este factor es mayor en aquellas organizaciones en las cuales los directores de proyecto no tienen el debido conocimiento del estado actual de la tecnolog&#237;a o de la disponibilidad del dato en la organizaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Falta de implicaci&#243;n de la direcci&#243;n&#44; lo que ocasiona desmotivaci&#243;n&#44; no valoraci&#243;n de los esfuerzos adicionales que supone el desarrollo de los proyectos y ausencia de las TIC en la estrategia general de la organizaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Complejidad de los proyectos &#40;en cuanto a alcance&#44; presupuesto y n&#250;mero de usuarios&#41;&#44; especialmente si intervienen direcciones u organismos distintos&#44; o proyectos indefinidos en que el usuario no tiene del todo claro qu&#233; es lo que quiere&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proyectos mal dimensionados&#44; con presupuesto insuficiente o falta de realismo en la planificaci&#243;n&#44; por lo que cuando surgen los problemas se dejan parte de las funcionalidades para una fase posterior&#44; con frustraci&#243;n del usuario&#44; retrasos&#44; sobrecoste y d&#233;ficit&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En muchos proyectos no se realiza una adecuada reingenier&#237;a de procesos&#44; por lo que se informatizan procedimientos burocr&#225;ticos que ten&#237;an sentido en un mundo anal&#243;gico&#44; pero no lo tienen en el digital&#44; o no se abordan los cambios organizativos que mejorar&#237;an el proceso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#41;</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los proyectos la gesti&#243;n del cambio se limita a la formaci&#243;n en el uso de las herramientas&#44; pero no en los conceptos y las nuevas formas de trabajar que implican los nuevos sistemas&#46; En el Informe sobre <span class="elsevierStyleItalic">e-health</span> en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> se critica que se est&#225; dando m&#225;s &#233;nfasis a la tecnolog&#237;a que al cambio organizativo&#46;</p></li></ul></p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios de estos factores pueden ser muy relevantes en el desarrollo de sistemas de informaci&#243;n para la salud en todas las pol&#237;ticas&#44; debido a que ser&#225;n proyectos grandes&#44; complejos&#44; que requerir&#225;n muchas integraciones e implicar&#225;n a varias organizaciones&#46;</p></span></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Elementos de un sistema de informaci&#243;n en salud p&#250;blica</span><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas de informaci&#243;n est&#225;n constituidos por personas &#40;grupo&#44; comunidad o red social interna&#44; externa o mixta&#41; que realizan procesos de gesti&#243;n de datos mediante el uso de tecnolog&#237;as&#46; Su finalidad es contribuir a alcanzar los objetivos que contribuyan a la estrategia general de nuestra organizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los SISP han de contar con herramientas de servicios y colaboraci&#243;n&#44; sistemas operacionales o transaccionales&#44; y sistemas de soporte a la toma de decisiones&#46;</p><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Herramientas de servicios y colaboraci&#243;n</span><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n electr&#243;nica est&#225; acercando los servicios a los ciudadanos&#44; y ya est&#225; incorporada en los sistemas de informaci&#243;n&#46; La comunicaci&#243;n unidireccional a trav&#233;s de los portales de la Web 1&#46;0 est&#225; siendo superada por la Web 2&#46;0&#44; con un mayor protagonismo de los usuarios en el paradigma de gobierno abierto &#40;transparencia&#44; colaboraci&#243;n y cooperaci&#243;n&#41;&#46;</p><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo en salud p&#250;blica requiere igualmente una creciente colaboraci&#243;n entre profesionales de distintos perfiles e instituciones&#44; cuyo mayor valor es el conocimiento&#44; por lo que la colaboraci&#243;n y la gesti&#243;n del conocimiento son fundamentales para un trabajo eficiente&#46;</p><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para dar respuesta a estos requisitos es necesario disponer de herramientas colaborativas de soporte a redes sociales que faciliten la comunicaci&#243;n interna y con la sociedad&#44; adem&#225;s de facilitar la participaci&#243;n de &#233;sta&#46; En Espa&#241;a tenemos experiencias en su uso concreto como entornos colaborativos de trabajo&#44; soporte a alertas alimentarias&#44; servicios asistenciales o su integraci&#243;n en portales institucionales&#44; pero ante los nuevos enfoques de la salud p&#250;blica es imprescindible incorporarlos en sus sistemas de informaci&#243;n de una forma sistem&#225;tica&#46; Su implantaci&#243;n podr&#237;a crear conflictos al poner en crisis estilos de direcci&#243;n coercitivos respecto a las posibilidades de trabajo entre iguales en organizaciones basadas en el conocimiento&#44; propicias para el uso de estas herramientas&#46;</p><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Herramientas como los gestores documentales&#44; blogs&#44; microblogging&#44; foros o wiki deber&#237;an&#44; por tanto&#44; estar integrados en los SISP&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sistemas operacionales o transaccionales</span><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En sus inicios&#44; los sistemas de informaci&#243;n sirvieron para la automatizaci&#243;n de procesos repetitivos que afectaban a las &#225;reas administrativas de las organizaciones &#40;n&#243;minas&#44; administraci&#243;n general&#44; etc&#46;&#41;&#44; y en el caso de la salud p&#250;blica para el tratamiento de datos altamente sistematizados&#44; como los registros y la declaraci&#243;n obligatoria de enfermedades&#58; son los llamados sistemas transaccionales que automatizan los flujos de trabajo&#44; siendo muy eficientes en las transacciones de datos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">work flow</span>&#41;&#44; pero poco para obtener estad&#237;sticas a partir de ellos y menos para su an&#225;lisis&#44; que es preciso realizar con otras herramientas&#46;</p><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas corporativos de salud p&#250;blica son de este tipo&#44; y su principal reto es la integraci&#243;n entre ellos y con las herramientas colaborativas y las de an&#225;lisis&#46;</p><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de SOA en su desarrollo facilitar&#225; la interconexi&#243;n de los sistemas&#44; pero hay que tener en cuenta posibles problemas legales en relaci&#243;n a la cesi&#243;n de datos&#44; dificultades en la interoperabilidad &#40;especialmente la sem&#225;ntica y organizativa&#41; y los efectos del uso de datos de baja calidad&#44; que ser&#225;n de mayor impacto en la medida en que haya m&#225;s sistemas conectados&#46;</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sistemas de soporte a la toma de decisiones</span><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de los datos almacenados en los sistemas de informaci&#243;n en un principio se hac&#237;a sobre la propia base de datos&#44; obteniendo tablas o listados con grandes dificultades&#44; por lo que ten&#237;an que ser exportados a herramientas externas&#46; Estas limitaciones&#44; junto a las limitaciones de las aplicaciones monopuesto para analizar grandes bases de datos&#44; propici&#243; el desarrollo de los llamados sistemas de soporte a la toma de decisiones&#46;</p><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos sistemas parten de operaciones de extracci&#243;n y transformaci&#243;n de datos desde los sistemas operacionales&#44; su carga peri&#243;dica y automatizada en un almac&#233;n de datos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">datawarehouse</span>&#41; con los datos concretos de los sistemas operacionales que vamos a usar en el an&#225;lisis&#46; Nos encontramos con distintos niveles y modalidades de sistemas de estas caracter&#237;sticas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="li0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un primer nivel lo tenemos en los sistemas de <span class="elsevierStyleItalic">reporting</span>&#44; que producen tablas con datos e indicadores predefinidos que dan cobertura a la mayor&#237;a de las necesidades de datos por parte de los usuarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; Pueden ser espec&#237;ficos para un sistema de informaci&#243;n o pueden ser m&#225;s complejos y obtener los datos de m&#250;ltiples sistemas de informaci&#243;n&#46; Las herramientas de difusi&#243;n de indicadores como los del SNS o el proyecto ECHI &#40;European Community Health Indicators&#41; pertenecen a esta categor&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un nivel avanzado lo constituir&#237;a el an&#225;lisis din&#225;mico de los datos&#44; que nos permite la depuraci&#243;n y el an&#225;lisis de grandes bases de datos&#44; facilitando la miner&#237;a de datos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas de informaci&#243;n geogr&#225;ficos son distintos a los anteriores desde el punto de vista tecnol&#243;gico&#44; pero tienen muchas similitudes funcionales&#44; con tendencia a la convergencia entre ellos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A otro nivel nos encontrar&#237;amos con las herramientas de ayuda a la gesti&#243;n&#44; como los cuadros de mando y el cuadro de mando integral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> para el seguimiento de la estrategia de la organizaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto a tener en cuenta es el desarrollo de utilidades de ayuda a los profesionales en su labor diaria&#44; como podr&#237;an ser los avisos sobre aspectos de salud p&#250;blica de apoyo a la decisi&#243;n cl&#237;nica en la historia cl&#237;nica electr&#243;nica&#44; o los avisos sobre monitorizaci&#243;n de problemas de salud a los profesionales de la salud p&#250;blica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente hemos de considerar incorporar en nuestros sistemas an&#225;lisis de datos externos sobre comportamiento en los accesos a la web&#44; an&#225;lisis de las b&#250;squedas en Internet&#44; an&#225;lisis de lo que se dice en las redes sociales&#44; etc&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas de informaci&#243;n de apoyo a la salud p&#250;blica en todas las pol&#237;ticas requieren una mayor integraci&#243;n de los sistemas de informaci&#243;n espec&#237;ficos en salud p&#250;blica entre s&#237;&#44; y de &#233;stos con los de servicios asistenciales y los de organismos extrasanitarios&#46;</p><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es preciso disponer de una codificaci&#243;n &#250;nica para cada tipo de evento en salud p&#250;blica para conseguir que los sistemas sean interoperables&#46;</p><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de SNOMED supone una oportunidad para la interoperabilidad sem&#225;ntica en salud p&#250;blica&#44; para lo que es necesario adoptar sus conceptos&#44; descripciones y relaciones en dos sentidos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="li0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Implantar las codificaciones ya existentes en los distintos sistemas de informaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desarrollar las codificaciones propias de salud p&#250;blica&#46;</p></li></ul></p><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las organizaciones de salud p&#250;blica deben asumir el liderazgo de los proyectos de desarrollo de sistemas de informaci&#243;n para la salud en todas las pol&#237;ticas&#44; a fin de evitar en lo posible las dificultades que se presentar&#225;n en estos proyectos por la diversidad de las instituciones involucradas&#46;</p><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que incorporar las tecnolog&#237;as emergentes porque ofrecen grandes oportunidades para la salud p&#250;blica&#44; especialmente en lo referente a apoyo a redes sociales&#44; trabajo colaborativo y elaboraci&#243;n de contenidos digitales&#46;</p><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los sistemas de informaci&#243;n deber&#225;n incorporar a sus habituales elementos transaccionales los sistemas de soporte a la toma de decisiones para generar conocimiento&#44; as&#237; como las herramientas de la Web 2&#46;0 para compartirlo&#46;</p><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las sociedades cient&#237;ficas del &#225;mbito de la salud p&#250;blica deben hacer una apuesta decidida por los debates sobre sistemas de informaci&#243;n y TIC&#44; e incorporarlos en sus actividades&#44; y definir el mapa de competencias en TIC para los trabajadores de la salud p&#250;blica&#46;</p></span><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0005"></elsevierMultimedia></p><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambos autores aportaron ideas&#44; escribieron partes del texto&#44; revisaron los borradores y aprobaron la versi&#243;n final&#46;</p></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="p0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la realizaci&#243;n de este trabajo no se ha contado con financiaci&#243;n externa&#46;</p></span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02139111
Idioma original: Español
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2024 Junio 98 28 126
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2024 Marzo 86 32 118
2024 Febrero 80 38 118
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