Las políticas para disminuir las desigualdades en salud

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Comisión de Determinantes Sociales de la Organización Mundial de la Salud." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa igualdad en salud es la ausencia de diferencias en salud, injustas y evitables, entre grupos po- blacionales definidos social, económica, demográfica o geográficamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">1</a>. Por el contrario, la desigualdad social en salud se refiere a las distintas oportunidades y recursos relacionados con la salud que tienen las personas en función de su clase social, sexo, territorio o etnia, lo que se plasma en una peor salud en los colectivos socialmente menos favorecidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">2</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">3</a>. Numerosos estudios científicos muestran que las desigualdades en salud son enormes, y causa en muchos casos de un exceso de mortalidad y de morbilidad, superiores a los de la mayoría de los factores de riesgo de enfermedad conocidos. Además, en los ámbitos donde se ha estudiado, estas desigualdades casi siempre aumentan, ya que la salud mejora más rápidamente en las clases sociales más aventajadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">4</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">5</a>. También es importante tener presente que la evidencia científica señala que las desigualdades en salud pueden reducirse si se aplican las intervenciones y políticas públicas sanitarias y sociales adecuadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">6</a>.Este trabajo revisa las políticas para disminuir las desigualdades sociales en salud y presenta algunos ejemplos. Previamente repasa el modelo sobre los determinantes sociales de las desigualdades en salud.Modelo conceptual de los determinantes sociales de las desigualdades en saludHay distintos modelos para explicar los determinantes de las desigualdades en salud. En este artículo nos basaremos en el modelo utilizado por la Comisión de los Determinantes Sociales de la Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">1</a>, representado en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">figura 1</a>, que se compone de los siguientes elementos:<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0065">1.Contexto socioeconómico y político. Se refiere a factores estructurales del sistema social que afectan de forma significativa a la estructura social. Se incluyen los siguientes aspectos: a) gobierno en su aspecto amplio, es decir, la tradición política, la transparencia y la corrupción, el poder de los sindicatos, etc.; b) políticas macroeconómicas como, por ejemplo, las políticas fiscales o las políticas que regulan el mercado de trabajo; c) políticas sociales que afectan al mercado de trabajo, al estado del bienestar y a la distribución de la tierra y la vivienda; d) otras políticas públicas (educación, atención sanitaria, etc.), y e) valores sociales y culturales, como el valor que la salud y los servicios de salud tienen para la sociedad. Aún se dispone de pocos estudios que relacionen el contexto político con la salud y las desigualdades en salud de la población, aunque ya hay algunos que demuestran la influencia de la tradición política en la salud, en el sentido de que los países con tradición socialdemócrata potencian un estado del bienestar más extenso, con menos desigualdades de renta y políticas de pleno empleo, y logran mejores resultados en algunos indicadores de salud (sobre todo, se ha estudiado la mortalidad infantil) y menores desigualdades de salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040">7–13</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0070">2.Posición socioeconómica. En este apartado también se incluyen determinantes estructurales de las de-sigualdades en salud, como los distintos ejes de desigualdad de la estructura social, en concreto la clase social, la posición socioeconómica, el género y la etnia o la raza. Estos ejes determinan las oportunidades de tener una buena salud y ponen de manifiesto la existencia de desigualdades en salud debidas a las jerarquías de poder o de acceso a los recursos, en las que resultan más beneficiadas las personas de clases sociales privilegiadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075">14</a>, los hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080">15</a> y las personas de raza blanca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">16</a>. La desigualdad que se produce se define relacionalmente, en el sentido de que el mayor poder y el mejor acceso a los recursos por parte de las personas más privilegiadas están en relación con el menor poder y el peor acceso de las más desfavorecidas. Estos ejes de desigualdad están relacionados con el concepto de discriminación o de «las relaciones de clase, género o raza injustas basadas en prácticas institucionales e interpersonales donde miembros de un grupo dominante adquieren privilegios a base de subordinar a otras personas, y justifican estas prácticas mediante ideologías de superioridad o diferencias», que se denominan clasismo, sexismo o racismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">17</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0075">3.Los determinantes intermedios o factores intermediarios. La estructura social determina desigualdades en los factores intermediarios, los cuales, a su vez, determinan las desigualdades en salud. Estos factores son: a) las circunstancias materiales, como la vivienda, el nivel de ingresos, las condiciones de trabajo o el barrio de residencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095">18</a>; b) las circunstancias psico- sociales, como la falta de apoyo social, las situaciones de estrés (acontecimientos vitales negativos), el poco control, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">19</a>; c) los factores conductuales y biológicos, como los estilos de vida que dañan la salud, y d) el sistema de salud, pues aunque los servicios sanitarios contribuyen muy poco a las desigualdades en salud, el menor acceso a ellos y su menor calidad para las personas de clases sociales menos favorecidas es una vulneración de los derechos humanos. Además, el pago de los servicios de salud puede llevar a la pobreza a la población de estas clases sociales.</li></ul><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia>Las políticas para disminuir las desigualdades sociales en saludPrincipios para la acciónWhitehead y Dalghren<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">6</a>, en un documento publicado por la OMS, proponen 10 principios para la acción que deben servir como guía general cuando se pretende poner en marcha políticas para disminuir las desigualdades en salud. Estos principios son:<ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0080">1.Las políticas deben mejorar los niveles de salud de la población. Para disminuir las desigualdades en salud entre distintos grupos, el objetivo es aumentar el nivel de salud de los menos privilegiados y no reducir las desigualdades disminuyendo el nivel de salud de los grupos más privilegiados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0085">2.Se deben utilizar distintas aproximaciones para disminuir las desigualdades en salud. Las tres más frecuentes son<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105">20</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025">–Reducción de las desigualdades en toda la población. Esta aproximación tiene en cuenta que hay un gradiente de salud y enfermedad entre las distintas clases sociales y, por tanto, es necesario tenerlas todas en cuenta estableciendo políticas universales. Estas políticas son necesarias ya que, tal como se ha comentado anteriormente, protegen a la población frente a las desigualdades (p. ej., las políticas de estado de bienestar).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030">–Disminución de las desigualdades entre los grupos menos privilegiados y los más privilegiados, mejorando a un ritmo más rápido la salud de las clases desfavorecidas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035">–Focalización en la población vulnerable con enfoques selectivos que tratan de mejorar la salud de esta población. Estas políticas se presentan como un planteamiento complementario y necesario para abordar las desigualdades en la salud. El concepto de población vulnerable difiere del de poblaciones de riesgo. Una población de riesgo se define por una alta exposición a un factor de riesgo específico, mientras que una población vulnerable es un subgrupo que, debido a unas características sociales compartidas, tiene una mayor probabilidad de estar expuesto a diferentes riesgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110">21</a>. Según Link y Phelan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115">22</a>–<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120">23</a>, la acumulación de factores de riesgo es la expresión de las causas fundamentales ligadas a la posición en la estructura social (tal como supone el modelo conceptual presentado anteriormente). Estas «causas» son los riesgos que generan la exposición a otros riesgos.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0090">3.Las intervenciones poblacionales para mejorar la salud también deben centrarse en la disminución de las desigualdades entre los distintos grupos sociales. A menudo, las intervenciones no tienen en cuenta las desigualdades y ello hace que los grupos socioeconómicos más privilegiados se beneficien más de ellas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0095">4.Las acciones deben considerar los determinantes sociales de las desigualdades en salud y no sólo los determinantes de la salud, ya que puede ser que los determinantes de las desigualdades no sean los mis- mos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125">24</a>. Las intervenciones de salud pública dirigidas a disminuir las desigualdades en salud han de ser necesariamente multisectoriales. Tal como se ha comentado en el apartado anterior sobre el modelo conceptual, las causas fundamentales que crean la vulnerabilidad están enraizadas en la vida cotidiana, y las competencias para actuar sobre ellas recaen fundamentalmente fuera del sector sanitario (p. ej., las condiciones de vida y de trabajo). Así, el papel del sector sanitario no es tanto actuar directamente en la transformación de los determinantes sociales, sino asumir un papel de liderazgo y convencer a otros sectores para actuar conjuntamente en la reducción de las desigualdades en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130">25</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0100">5.Deben registrarse los efectos adversos de las intervenciones implementadas. Así, por ejemplo, las políticas de reforma de los sistemas sanitarios llevadas a cabo en países de Latinoamérica promovidas por el Banco Mundial, a menudo han aumentado las desigualdades y afectado principalmente a los sectores más desfavorecidos de la población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135">26</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140">27</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0105">6.Es necesario disponer de instrumentos para evaluar la extensión de las desigualdades en salud y las intervenciones puestas en marcha. Para ello, se deben medir las desigualdades entre los grupos sociales, tanto en su versión relativa como absoluta. Puede ser que las desigualdades estén disminuyendo en valores relativos, pero que aumenten en términos absolutos, o viceversa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145">28</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0110">7.Se debe promover y facilitar la participación de la población más vulnerable. Una de las críticas a los abordajes poblacionales es que con frecuencia las poblaciones diana tienen diferentes actitudes, valores y preocupaciones que los responsables políticos y los profesionales de promoción de la salud, por lo que deben incluirse miembros de los grupos vulnerables desde el análisis de los problemas hasta el desarrollo de los programas y su evaluación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150">29</a>. Este tipo de estrategias supone un cambio radical en las políticas de salud pública, que implica un modelo diferente del basado en el paradigma clínico de enfermedad y centrado en los problemas cotidianos de la gente, y no en los problemas que preocupan a los profesionales de la salud pública, a menudo alejados de la comu- nidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155">30</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0115">8.Las desigualdades en salud se deben describir de forma separada para hombres y mujeres, ya que sus determinantes pueden variar según el sexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160">31</a>. A menudo, los estudios sobre las desigualdades en salud según el sexo se han realizado de forma paralela a los estudios sobre las desigualdades según la clase social, sin que haya una visión que integre ambas líneas de trabajo, pero es importante tener en cuenta los dos ejes de desigualdad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165">32</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170">33</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0120">9.Se deben describir las diferencias en salud según la etnia o el área geográfica teniendo en cuenta la posición socioeconómica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">16</a>. También en este caso es importante considerar otros ejes de desigualdad, además de la posición socioeconómica o la clase social.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0125">10.Los sistemas de salud se deben basar en principios de equidad, proporcionando atención a la población, independientemente de su capacidad econó- mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175">34</a>.</li></ul>Las políticas según los puntos de entradaLas políticas para disminuir las desigualdades deben basarse en el modelo conceptual que las produce. De acuerdo con el modelo presentado anteriormente, las políticas pueden tener distintos puntos de entrada. A continuación se presentan algunos ejemplos de políticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175">34</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0130">1.Punto de entrada en los determinantes estructurales, como el contexto socioeconómico y político. Se refiere a las políticas de ámbito «macro»:<ul class="elsevierStyleList" id="l0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080">–Poder político. En este apartado se incluyen las políticas relacionadas con el poder político en sentido amplio y no sólo en el referido a los partidos políticos. Ello incluye, por ejemplo, las políticas destinadas a incrementar la participación electoral o a fortalecer los sindicatos o las asociaciones civiles.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085">–Políticas sociales destinadas a aumentar el estado del bienestar. El estado del bienestar se refiere a la protección y a la promoción del bienestar económico y social de los individuos por parte del Estado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180">35</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185">36</a>. Ejemplos de ello son las políticas destinadas a aumentar la protección mediante la provisión de servicios públicos universales de educación, de atención a la salud o a la dependencia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090">–Políticas macroeconómicas. Pueden contribuir a la disminución de las desigualdades de renta o de la pobreza. Algunos ejemplos son disminuir las desigualdades de renta incrementando la fiscalidad progresiva, regular el mercado impulsando estrategias proequidad o promover las pensiones mínimas para combatir la pobreza.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0095">–Políticas de mercado de trabajo, como las dirigidas a mejorar las condiciones de empleo para reducir las exposiciones dañinas para la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190">37</a>, la regulación de salarios, de los horarios de trabajo y del trabajo temporal, así como la protección frente a la enfermedad y el desempleo. También están incluidas en este apartado las políticas destinadas a conseguir el pleno empleo.</li></ul></li></ul>En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 1</a> se muestran algunos indicadores del gasto destinado a aspectos relacionados con políticas estructurales en España y otros países de la Unión Europea (agrupación de 15 y 25 países). Destaca el menor gasto en protección social de nuestro país, así como las mayores desigualdades de renta y la menor riqueza.<ul class="elsevierStyleList" id="l0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0135">2.Punto de entrada en los determinantes intermedios:<ul class="elsevierStyleList" id="l0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0100">–Políticas dirigidas a mejorar los factores materiales y psicosociales. Se refieren a las intervenciones destinadas, por ejemplo, a modificar las condiciones de trabajo, disminuyendo los riesgos físicos, químicos, biológicos y psicosociales. También se incluyen las políticas destinadas a mejorar el entorno o el barrio de residencia, como por ejemplo el aumento de las zonas verdes, la disminución del tráfico y de la contaminación atmosférica, etc.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0105">–Políticas dirigidas a mejorar los factores conduc- tuales. Las intervenciones destinadas a mejorar las conductas o los estilos de vida deben tener en cuenta que estos comportamientos no son elecciones individuales, sino que están condicionados socialmente. Algunos ejemplos serían el aumento de los precios del tabaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195">38</a> y de las bebidas alcohólicas (intervenciones efectivas para disminuir las desigualdades en el consumo), la construcción de equipamientos públicos donde poder realizar ejercicio físico y el control de los precios de los alimentos saludables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">3</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0110">–Políticas destinadas al sistema de salud. Los servicios de salud de calidad deben ser accesibles a toda la población, y han de realizarse intervenciones destinadas a reducir la pobreza producida por el pago de los servicios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200">39</a>.</li></ul></li></ul><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia>Dos ejemplos de políticas para disminuir las desigualdades en saludLa política de salud pública de SueciaSuecia es un país con 9 millones de habitantes que cuenta con una larga tradición de gobiernos socialde- mócratas durante el último siglo. En 1997, el gobierno socialdemócrata sueco nombró una Comisión Nacional de Salud Pública con el objetivo de definir los objetivos nacionales de salud y las estrategias para alcanzarlos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205">40</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210">41</a>. Estos objetivos debían contribuir a la reducción de las desigualdades en salud. La comisión estaba formada por representantes de los 7 partidos políticos del Parlamento y por expertos y asesores de las administraciones, universidades, sindicatos y organizaciones no gubernamentales.El trabajo de la comisión se desarrolló en 3 fases:<ul class="elsevierStyleList" id="l0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0115">–Fase 1. Se realizó un primer informe sobre el marco conceptual y los principios generales para desarrollar el trabajo futuro. Este informe fue ampliamente difundido y sometido a consulta.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0120">–Fase 2. Se elaboró un informe que presentaba propuestas para la estrategia de salud pública, que tenía varios capítulos con propuestas concretas que se basaban en informes realizados por personas expertas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0125">–Fase 3. Se recogieron opiniones sobre el segundo informe y también de los nuevos informes de ex-pertos. Posteriormente se elaboró el informe definitivo, que finalizó en el año 2000, con 18 objetivos, de los cuales el gobierno aprobó 11 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 2</a>) en diciembre de 200242. Los objetivos aprobados se referían fundamentalmente a aspectos relacionados con la investigación, los sistemas de información y la coordinación. Los 11 objetivos son evaluados periódicamente en distintos ámbitos (municipal, regional y nacional)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220">43</a>.<elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia></li></ul>Algunos aspectos que cabe destacar de la estrategia sueca son los siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210">41</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="l0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0140">1.Trabajo conjunto entre expertos y políticos. A menudo, las estrategias nacionales de salud son propuestas por un grupo de expertos, como sucedió con el informe Black<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225">44</a> y con el informe español sobre las «Desigualdades en salud en España»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0230">45</a>. A pesar de que estos informes proponen una serie de recomendaciones para la acción, hay una alta probabilidad de que los responsables políticos no las asuman, tal como ocurrió en los dos casos mencionados, ya que los gobiernos conservadores, tanto del Reino Unido como de España, no hicieron suyas las recomendaciones de los informes. En este sentido, la comisión multidisciplinaria nombrada por el gobierno sueco garantizaba que las propuestas fueran científicamente relevantes y que hubiera una negociación y una discusión con los responsables de las decisiones políticas. El documento final es «un documento político basado en la evidencia científica».</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0145">2.Un enfoque en los determinantes de la salud y en una implementación multisectorial. A diferencia de la mayoría de los planes de salud existentes, la estrategia se dirigía a los determinantes de la salud. Ello implica tener objetivos distintos a los más clásicos relacionados con la disminución de las desigualdades en la mortalidad o la morbilidad (p. ej., los objetivos de Estados Unidos formulados en el informe «Healthy peo- ple» de 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0235">46</a>), enfoques que suelen basarse en una visión más biomédica de las causas de la salud y la enfermedad, y mucho más centrados en las personas. Centrarse en los determinantes de la salud proporciona un papel menos relevante a los servicios de salud y requiere una acción multisectorial.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0150">3.Petición de una evidencia científica fuerte. La demanda de la evidencia científica por parte del gobierno movilizó a la comunidad científica. Alrededor de 100 profesionales relacionados con la salud pública elaboraron 19 informes para apoyar el proceso de trabajo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0155">4.Resaltar el proceso democrático para desarrollar la estrategia. Todo el proceso se realizó con un diálogo constante entre los responsables de desarrollar las intervenciones y las personas afectadas por la intervención. Se elaboraron documentos y se organizaron seminarios y conferencias destinados a favorecer este tipo de participación y colaboración.</li></ul>El programa «Barrio Adentro» de VenezuelaVenezuela es un país con 23.232.553 de habitantes (censo de 2001), en el cual Hugo Chávez fue elegido presidente en 1998, contando con el apoyo del partido por él fundado, Movimiento V República, y de una alianza popular llamada Polo Patriótico, formada por partidos de izquierdas.Al igual que en muchos otros países de Latinoa- mérica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0240">47</a>, a partir de los años ochenta el sistema de servicios de salud en Venezuela se caracterizó por la disminución de la financiación de los servicios de salud, la privatización, la poca inversión en mantenimiento de infraestructuras, y la fragmentación y la desarticulación entre múltiples participantes que debían cumplir las funciones de regulación, financiamiento, aseguramiento y provisión de servicios. En las décadas de los ochenta y noventa se expandió el sector privado de salud. La inversión pública en salud, que en 1970 fue el 13,3% del presupuesto nacional, pasó a ser del 7,9% en 1996, lo cual representaba el 1,7% del producto interior bruto. Todo ello fue incentivado por las políticas neoliberales del Banco Mundial y del Banco Interamericano de Desarrollo, y acompañado por un aumento de la pobreza y las desigualdades de renta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0245">48–50</a>.Cuando en 1999 se aprobó la nueva Constitución, se inició la elaboración colectiva de un nuevo modelo económico y social orientado, entre otros principios, a la salud como un derecho social fundamental garantizado por el Estado venezolano en corresponsabilidad con la ciudadanía, y con garantía de participación activa y protagonista de las comunidades organizadas, premisas bajo las cuales se empieza a fraguar el nuevo sistema de salud. Los ingresos del petróleo no sólo se destinan a la financiación de la atención a la salud (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 3</a>), sino también a las misiones sociales que mejoran las condiciones y la calidad de vida como determinantes de la situación de salud de la población.<elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia>Para dar impulso al nuevo modelo, en 2003 se im- plementa la misión «Barrio Adentro», basada en los principios de atención primaria de Alma-Ata. Esta misión fomenta y construye una red ambulatoria constituida por los consultorios populares o puntos de consulta de «Barrio Adentro», los ambulatorios rurales y urbanos del Ministerio de Salud, las salas de odontología de «Barrio Adentro», las boticas populares, los centros de vacunación y las ópticas de «Barrio Adentro»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0240">47</a>.Los consultorios populares tienen cuatro características fundamentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0240">47</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="l0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0130">–Territorialización. Cada consultorio popular garantiza el acceso y la cobertura a unas 250-350 familias.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0135">–Integralidad. Los consultorios populares funcionan según el modelo de atención integral, estrategia que garantiza atención a lo largo del ciclo vital con unidades dotadas de capacidad resolutiva para la promoción de la salud y la calidad de vida mediante acciones educativas, preventivas, curativas y rehabilitadoras, que actúan tanto sobre las necesidades inmediatas en salud como sobre los determinantes sociales de la salud de las personas y de las comunidades.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0140">–Participación. Los consultorios populares funcionan con la participación constante de la comunidad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0145">–Intersectorialidad. Los consultorios populares se articulan con el resto de las políticas sociales del Estado. La mayoría del personal médico procedía de Cuba, en un intercambio realizado entre ambos países. En 2006 se habían construido 1.612 consultorios y estaban en construcción 4.618.</li></ul>El segundo nivel de atención (atención especializada) está integrado por 600 centros de diagnóstico integral (139 construidos en 2006), 35 centros de alta tecnología (6 construidos en 2006) y 600 salas de rehabilitación (151 construidas en 2006). Además, se inició un plan de remodelación de la red hospitalaria.Es necesario señalar que todo este proceso se está realizando con una amplia participación de la población. Así, en 2006 se habían registrado 8.951 comités de salud elegidos en asambleas populares.Aunque es un proceso no acabado, la experiencia de la construcción de un sistema público de salud en Venezuela basado en la atención primaria de salud ratifica la importancia de incorporar la salud como un derecho universal, y puede servir de ejemplo a otros países del entorno con una situación similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0255">50</a>.Amodo de conclusiónLas políticas para disminuir las desigualdades en salud son una prioridad para muchos países y responden al objetivo número 2 de la estrategia de «Salud para el siglo xxi» de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0260">51</a>: «Para el año 2020, las diferencias en salud entre los grupos socioeconómicos de cada país se deberán reducir en al menos una cuarta parte en todos los Estados miembros, mediante la mejora sustancial del nivel de salud de los grupos más desfavorecidos». Este tipo de políticas coloca a la salud pública ante un gran reto, ya que la reducción de las desigualdades en la salud requiere pasar del paradigma biomédico centrado en los problemas de salud, que coloca la responsabilidad principal en el ámbito sanitario, a otro basado en los determinantes sociales de la salud, que requiere un alto compromiso político que implica a todas las áreas del gobierno y a la participación de la ciudadanía en la priorización de los problemas, su diagnóstico, diseño de programas, im- plementación y evaluación.Hay distintos factores relacionados con la falta de implementación de estas políticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175">34</a>: a) falta de voluntad política, pues a menudo los partidos políticos gobernantes no tienen voluntad de incluir en la agenda política este tema; b) falta de conocimiento, tanto de la evidencia de la existencia de desigualdades como de las políticas para poner en marcha; c) fondos públicos insuficientes, ya que no es posible instaurar políticas sin recursos destinados a ellas, y con frecuencia las declaraciones políticas no van acompañadas de los recursos necesarios para llevarlas a cabo; d) falta de coordinación y de capacidad para llevar a cabo proyectos multisectoriales, y e) consideración, tanto desde una buena parte del sector sanitario como desde otros sectores y la propia población general, de que las políticas para mejorar la salud pública y reducir las desigualdades sociales en salud son competencia exclusiva del sector sanitario.España es uno de los países en que son evidentes las desigualdades socioeconómicas en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0230">45</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0265">52–56</a>, pero las políticas para disminuirlas prácticamente no han entrado en la agenda política<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0290">57–59</a>. En cambio, las políticas para disminuir las desigualdades de género en la salud han sido algo más priorizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0305">60</a>. Se han realizado ciertas experiencias en algunas comunidades autónomas que señalan que se puede estar produciendo algún cambio, como por ejemplo el nuevo Plan de Salud de la Comunidad Autónoma Andaluza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0310">61</a> o la Ley de Barrios de Cataluña<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0315">62</a>, que deberán ser evaluadas en el futuro para conocer su viabilidad y efectividad." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres12040" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec13495" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres12039" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec13496" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Modelo conceptual de los determinantes sociales de las desigualdades en salud" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Las políticas para disminuir las desigualdades sociales en salud" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Principios para la acción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Las políticas según los puntos de entrada" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "s0035" "titulo" => "Dos ejemplos de políticas para disminuir las desigualdades en salud" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0040" "titulo" => "La política de salud pública de Suecia" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0045" "titulo" => "El programa «Barrio Adentro» de Venezuela" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "s0050" "titulo" => "modo de conclusión" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2008-05-05" "fechaAceptado" => "2008-06-05" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec13495" "palabras" => array:3 [ 0 => "Intervenciones" 1 => "Políticas" 2 => "Desigualdades en salud" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec13496" "palabras" => array:3 [ 0 => "Interventions" 1 => "Policies" 2 => "Inequalities in health" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Este trabajo revisa las políticas para disminuir las desigualdades sociales en salud y presenta algunos ejemplos. Previamente repasa el modelo sobre los determinantes socials de las desigualdades en salud. El modelo descrito sobre los determinantes de las desigualdades en salud es el utilizado por la Comisión de los Determinantes Sociales de la Salud de la Organización Mundial de la Salud, que contiene tres elementos principales: el contexto socioeconómico y político, la posición socioeconómica y los factores intermediarios. Se describen 10 principios que cabe tener en cuenta para poner en marcha intervenciones dirigidas a reducir las desigualdades en salud, y se describen distintas políticas según «el punto de entrada» considerado en el modelo conceptual. Finalmente, se ofrecen dos ejemplos: la política de salud pública de Suecia y el programa «Barrio Adentro» de Venezuela." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "This paper reviews policies to reduce social inequalities in health and presents some examples. Previously it presents the model on social determinants of health inequalities. The model described on the determinants of health inequalities is used by the Commission on Social Determinants of Health of the World Health Organisation that contains three main elements: the socio-economic and political context, socioeconomic status and intermediary factors. It describes 10 principles to keep in mind to launch interventions aimed at reducing inequalities in health and describes various policies depending on different «entry points» considered in the conceptual model. Finally we present two examples: The Public Health Policy of Sweden and the programme «Barrio Adentro» in Venezuela." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "fuente" => "Fuente: Solar e Irwin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">1</a>." 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\t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Unión Europea (15) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Unión Europea (15) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Unión Europea (25) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gasto social (% PIB)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad/atención sanitaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Discapacidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vejez \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Supervivencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Familia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desempleo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vivienda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exclusion social \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gasto en educación (% PIB) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Público \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desigualdades de renta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coeficiente de Gini \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riqueza \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PIB (paridad de poder adquisitivo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21.900 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24.400 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22.500 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab11727.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Indicadores de gasto social, en educación, de desigualdad de renta y de riqueza, en España y la Unión Europea (15 países y 25 países, años 1995 y 2004)" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "t0015" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: Agren<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215">42</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010">1.Participación e influencia en la sociedad</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015">2.Seguridad económica y social</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020">3.Condiciones seguras y favorables durante la infancia y la adolescencia</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0025">4.Una vida saludable en el trabajo</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0030">5.Ambientes y productos saludables y seguros</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0035">6.Servicios de salud que promuevan más activamente la buena salud</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0040">7.Protección efectiva contra las enfermedades transmisibles</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0045">8.Sexualidad segura y buena salud reproductiva</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0050">9.Aumento de la actividad física</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0055">10.Dieta saludable y alimentos seguros</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0060">11.Prevención del tabaquismo y del consumo excesivo de alcohol, una sociedad libre de drogas ilegales y dopins, y reducción de los daños asociados a la adicción al juego</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab11726.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Objetivos de la política de salud pública de Suecia" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "t0020" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "PIB: producto interior bruto.Nota: el presupuesto ordinario del Ministerio de Salud de 2006 no incluye aún los créditos adicionales. Fuente: OPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0240">47</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Porcentaje del presupuesto ordinario de salud sobre el presupuesto nacional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Porcentaje del presupuesto ordinario y extraordinario de salud sobre el presupuesto nacional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Porcentaje del presupuesto de salud sobre el PIB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Porcentaje del presupuesto ordinario y extraordinario de salud sobre el PIB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,09 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,09 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,61 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2003 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,97 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2004 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18,81 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26,08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab11725.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Inversión pública en salud, en porcentaje del presupuesto nacional y del producto interior bruto, en Venezuela (2000-2006)" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0010" "bibliografiaReferencia" => array:62 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0010" "etiqueta" => "1." 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Políticas de salud y salud pública

Las políticas para disminuir las desigualdades en salud

Policies to reduce health inequalities

Carme Borrella,b,c,

Autor para correspondencia

cborrell@aspb.cat

Carme Borrell. Agència de Salut Pública de Barcelona. Pl. Lesseps, 1. 08023 Barcelona. España.

, Lucía Artazcoza,b

a Agència de Salut Pública de Barcelona, Barcelona, España

b CIBER de Epidemiología y Salud Pública, España

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Numerosos estudios cient&#237;ficos muestran que las desigualdades en salud son enormes&#44; y causa en muchos casos de un exceso de mortalidad y de morbilidad&#44; superiores a los de la mayor&#237;a de los factores de riesgo de enfermedad conocidos&#46; Adem&#225;s&#44; en los &#225;mbitos donde se ha estudiado&#44; estas desigualdades casi siempre aumentan&#44; ya que la salud mejora m&#225;s r&#225;pidamente en las clases sociales m&#225;s aventajadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Tambi&#233;n es importante tener presente que la evidencia cient&#237;fica se&#241;ala que las desigualdades en salud pueden reducirse si se aplican las intervenciones y pol&#237;ticas p&#250;blicas sanitarias y sociales adecuadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo revisa las pol&#237;ticas para disminuir las desigualdades sociales en salud y presenta algunos ejemplos&#46; Previamente repasa el modelo sobre los determinantes sociales de las desigualdades en salud&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Modelo conceptual de los determinantes sociales de las desigualdades en salud</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay distintos modelos para explicar los determinantes de las desigualdades en salud&#46; En este art&#237;culo nos basaremos en el modelo utilizado por la Comisi&#243;n de los Determinantes Sociales de la Salud de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; representado en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">figura 1</a>&#44; que se compone de los siguientes elementos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0065"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contexto socioecon&#243;mico y pol&#237;tico&#46; Se refiere a factores estructurales del sistema social que afectan de forma significativa a la estructura social&#46; Se incluyen los siguientes aspectos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> gobierno en su aspecto amplio&#44; es decir&#44; la tradici&#243;n pol&#237;tica&#44; la transparencia y la corrupci&#243;n&#44; el poder de los sindicatos&#44; etc&#46;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> pol&#237;ticas macroecon&#243;micas como&#44; por ejemplo&#44; las pol&#237;ticas fiscales o las pol&#237;ticas que regulan el mercado de trabajo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> pol&#237;ticas sociales que afectan al mercado de trabajo&#44; al estado del bienestar y a la distribuci&#243;n de la tierra y la vivienda&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> otras pol&#237;ticas p&#250;blicas &#40;educaci&#243;n&#44; atenci&#243;n sanitaria&#44; etc&#46;&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> valores sociales y culturales&#44; como el valor que la salud y los servicios de salud tienen para la sociedad&#46; A&#250;n se dispone de pocos estudios que relacionen el contexto pol&#237;tico con la salud y las desigualdades en salud de la poblaci&#243;n&#44; aunque ya hay algunos que demuestran la influencia de la tradici&#243;n pol&#237;tica en la salud&#44; en el sentido de que los pa&#237;ses con tradici&#243;n socialdem&#243;crata potencian un estado del bienestar m&#225;s extenso&#44; con menos desigualdades de renta y pol&#237;ticas de pleno empleo&#44; y logran mejores resultados en algunos indicadores de salud &#40;sobre todo&#44; se ha estudiado la mortalidad infantil&#41; y menores desigualdades de salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;13</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0070"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posici&#243;n socioecon&#243;mica&#46; En este apartado tambi&#233;n se incluyen determinantes estructurales de las de-sigualdades en salud&#44; como los distintos ejes de desigualdad de la estructura social&#44; en concreto la clase social&#44; la posici&#243;n socioecon&#243;mica&#44; el g&#233;nero y la etnia o la raza&#46; Estos ejes determinan las oportunidades de tener una buena salud y ponen de manifiesto la existencia de desigualdades en salud debidas a las jerarqu&#237;as de poder o de acceso a los recursos&#44; en las que resultan m&#225;s beneficiadas las personas de clases sociales privilegiadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; los hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y las personas de raza blanca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La desigualdad que se produce se define relacionalmente&#44; en el sentido de que el mayor poder y el mejor acceso a los recursos por parte de las personas m&#225;s privilegiadas est&#225;n en relaci&#243;n con el menor poder y el peor acceso de las m&#225;s desfavorecidas&#46; Estos ejes de desigualdad est&#225;n relacionados con el concepto de discriminaci&#243;n o de &#171;las relaciones de clase&#44; g&#233;nero o raza injustas basadas en pr&#225;cticas institucionales e interpersonales donde miembros de un grupo dominante adquieren privilegios a base de subordinar a otras personas&#44; y justifican estas pr&#225;cticas mediante ideolog&#237;as de superioridad o diferencias&#187;&#44; que se denominan clasismo&#44; sexismo o racismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0075"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los determinantes intermedios o factores intermediarios&#46; La estructura social determina desigualdades en los factores intermediarios&#44; los cuales&#44; a su vez&#44; determinan las desigualdades en salud&#46; Estos factores son&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> las circunstancias materiales&#44; como la vivienda&#44; el nivel de ingresos&#44; las condiciones de trabajo o el barrio de residencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> las circunstancias psico- sociales&#44; como la falta de apoyo social&#44; las situaciones de estr&#233;s &#40;acontecimientos vitales negativos&#41;&#44; el poco control&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> los factores conductuales y biol&#243;gicos&#44; como los estilos de vida que da&#241;an la salud&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> el sistema de salud&#44; pues aunque los servicios sanitarios contribuyen muy poco a las desigualdades en salud&#44; el menor acceso a ellos y su menor calidad para las personas de clases sociales menos favorecidas es una vulneraci&#243;n de los derechos humanos&#46; Adem&#225;s&#44; el pago de los servicios de salud puede llevar a la pobreza a la poblaci&#243;n de estas clases sociales&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Las pol&#237;ticas para disminuir las desigualdades sociales en salud</span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Principios para la acci&#243;n</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Whitehead y Dalghren<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; en un documento publicado por la OMS&#44; proponen 10 principios para la acci&#243;n que deben servir como gu&#237;a general cuando se pretende poner en marcha pol&#237;ticas para disminuir las desigualdades en salud&#46; Estos principios son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0080"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pol&#237;ticas deben mejorar los niveles de salud de la poblaci&#243;n&#46; Para disminuir las desigualdades en salud entre distintos grupos&#44; el objetivo es aumentar el nivel de salud de los menos privilegiados y no reducir las desigualdades disminuyendo el nivel de salud de los grupos m&#225;s privilegiados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0085"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben utilizar distintas aproximaciones para disminuir las desigualdades en salud&#46; Las tres m&#225;s frecuentes son<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reducci&#243;n de las desigualdades en toda la poblaci&#243;n&#46; Esta aproximaci&#243;n tiene en cuenta que hay un gradiente de salud y enfermedad entre las distintas clases sociales y&#44; por tanto&#44; es necesario tenerlas todas en cuenta estableciendo pol&#237;ticas universales&#46; Estas pol&#237;ticas son necesarias ya que&#44; tal como se ha comentado anteriormente&#44; protegen a la poblaci&#243;n frente a las desigualdades &#40;p&#46; ej&#46;&#44; las pol&#237;ticas de estado de bienestar&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuci&#243;n de las desigualdades entre los grupos menos privilegiados y los m&#225;s privilegiados&#44; mejorando a un ritmo m&#225;s r&#225;pido la salud de las clases desfavorecidas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Focalizaci&#243;n en la poblaci&#243;n vulnerable con enfoques selectivos que tratan de mejorar la salud de esta poblaci&#243;n&#46; Estas pol&#237;ticas se presentan como un planteamiento complementario y necesario para abordar las desigualdades en la salud&#46; El concepto de poblaci&#243;n vulnerable difiere del de poblaciones de riesgo&#46; Una poblaci&#243;n de riesgo se define por una alta exposici&#243;n a un factor de riesgo espec&#237;fico&#44; mientras que una poblaci&#243;n vulnerable es un subgrupo que&#44; debido a unas caracter&#237;sticas sociales compartidas&#44; tiene una mayor probabilidad de estar expuesto a diferentes riesgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Seg&#250;n Link y Phelan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#8211;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; la acumulaci&#243;n de factores de riesgo es la expresi&#243;n de las causas fundamentales ligadas a la posici&#243;n en la estructura social &#40;tal como supone el modelo conceptual presentado anteriormente&#41;&#46; Estas &#171;causas&#187; son los riesgos que generan la exposici&#243;n a otros riesgos&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0090"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las intervenciones poblacionales para mejorar la salud tambi&#233;n deben centrarse en la disminuci&#243;n de las desigualdades entre los distintos grupos sociales&#46; A menudo&#44; las intervenciones no tienen en cuenta las desigualdades y ello hace que los grupos socioecon&#243;micos m&#225;s privilegiados se beneficien m&#225;s de ellas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0095"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las acciones deben considerar los determinantes sociales de las desigualdades en salud y no s&#243;lo los determinantes de la salud&#44; ya que puede ser que los determinantes de las desigualdades no sean los mis- mos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Las intervenciones de salud p&#250;blica dirigidas a disminuir las desigualdades en salud han de ser necesariamente multisectoriales&#46; Tal como se ha comentado en el apartado anterior sobre el modelo conceptual&#44; las causas fundamentales que crean la vulnerabilidad est&#225;n enraizadas en la vida cotidiana&#44; y las competencias para actuar sobre ellas recaen fundamentalmente fuera del sector sanitario &#40;p&#46; ej&#46;&#44; las condiciones de vida y de trabajo&#41;&#46; As&#237;&#44; el papel del sector sanitario no es tanto actuar directamente en la transformaci&#243;n de los determinantes sociales&#44; sino asumir un papel de liderazgo y convencer a otros sectores para actuar conjuntamente en la reducci&#243;n de las desigualdades en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0100"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deben registrarse los efectos adversos de las intervenciones implementadas&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; las pol&#237;ticas de reforma de los sistemas sanitarios llevadas a cabo en pa&#237;ses de Latinoam&#233;rica promovidas por el Banco Mundial&#44; a menudo han aumentado las desigualdades y afectado principalmente a los sectores m&#225;s desfavorecidos de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0105"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario disponer de instrumentos para evaluar la extensi&#243;n de las desigualdades en salud y las intervenciones puestas en marcha&#46; Para ello&#44; se deben medir las desigualdades entre los grupos sociales&#44; tanto en su versi&#243;n relativa como absoluta&#46; Puede ser que las desigualdades est&#233;n disminuyendo en valores relativos&#44; pero que aumenten en t&#233;rminos absolutos&#44; o viceversa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0110"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe promover y facilitar la participaci&#243;n de la poblaci&#243;n m&#225;s vulnerable&#46; Una de las cr&#237;ticas a los abordajes poblacionales es que con frecuencia las poblaciones diana tienen diferentes actitudes&#44; valores y preocupaciones que los responsables pol&#237;ticos y los profesionales de promoci&#243;n de la salud&#44; por lo que deben incluirse miembros de los grupos vulnerables desde el an&#225;lisis de los problemas hasta el desarrollo de los programas y su evaluaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Este tipo de estrategias supone un cambio radical en las pol&#237;ticas de salud p&#250;blica&#44; que implica un modelo diferente del basado en el paradigma cl&#237;nico de enfermedad y centrado en los problemas cotidianos de la gente&#44; y no en los problemas que preocupan a los profesionales de la salud p&#250;blica&#44; a menudo alejados de la comu- nidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0115"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las desigualdades en salud se deben describir de forma separada para hombres y mujeres&#44; ya que sus determinantes pueden variar seg&#250;n el sexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; A menudo&#44; los estudios sobre las desigualdades en salud seg&#250;n el sexo se han realizado de forma paralela a los estudios sobre las desigualdades seg&#250;n la clase social&#44; sin que haya una visi&#243;n que integre ambas l&#237;neas de trabajo&#44; pero es importante tener en cuenta los dos ejes de desigualdad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0120"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben describir las diferencias en salud seg&#250;n la etnia o el &#225;rea geogr&#225;fica teniendo en cuenta la posici&#243;n socioecon&#243;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Tambi&#233;n en este caso es importante considerar otros ejes de desigualdad&#44; adem&#225;s de la posici&#243;n socioecon&#243;mica o la clase social&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0125"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas de salud se deben basar en principios de equidad&#44; proporcionando atenci&#243;n a la poblaci&#243;n&#44; independientemente de su capacidad econ&#243;- mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Las pol&#237;ticas seg&#250;n los puntos de entrada</span><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pol&#237;ticas para disminuir las desigualdades deben basarse en el modelo conceptual que las produce&#46; De acuerdo con el modelo presentado anteriormente&#44; las pol&#237;ticas pueden tener distintos puntos de entrada&#46; A continuaci&#243;n se presentan algunos ejemplos de pol&#237;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0130"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Punto de entrada en los determinantes estructurales&#44; como el contexto socioecon&#243;mico y pol&#237;tico&#46; Se refiere a las pol&#237;ticas de &#225;mbito &#171;macro&#187;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poder pol&#237;tico&#46; En este apartado se incluyen las pol&#237;ticas relacionadas con el poder pol&#237;tico en sentido amplio y no s&#243;lo en el referido a los partidos pol&#237;ticos&#46; Ello incluye&#44; por ejemplo&#44; las pol&#237;ticas destinadas a incrementar la participaci&#243;n electoral o a fortalecer los sindicatos o las asociaciones civiles&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pol&#237;ticas sociales destinadas a aumentar el estado del bienestar&#46; El estado del bienestar se refiere a la protecci&#243;n y a la promoci&#243;n del bienestar econ&#243;mico y social de los individuos por parte del Estado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Ejemplos de ello son las pol&#237;ticas destinadas a aumentar la protecci&#243;n mediante la provisi&#243;n de servicios p&#250;blicos universales de educaci&#243;n&#44; de atenci&#243;n a la salud o a la dependencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pol&#237;ticas macroecon&#243;micas&#46; Pueden contribuir a la disminuci&#243;n de las desigualdades de renta o de la pobreza&#46; Algunos ejemplos son disminuir las desigualdades de renta incrementando la fiscalidad progresiva&#44; regular el mercado impulsando estrategias proequidad o promover las pensiones m&#237;nimas para combatir la pobreza&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pol&#237;ticas de mercado de trabajo&#44; como las dirigidas a mejorar las condiciones de empleo para reducir las exposiciones da&#241;inas para la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; la regulaci&#243;n de salarios&#44; de los horarios de trabajo y del trabajo temporal&#44; as&#237; como la protecci&#243;n frente a la enfermedad y el desempleo&#46; Tambi&#233;n est&#225;n incluidas en este apartado las pol&#237;ticas destinadas a conseguir el pleno empleo&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 1</a> se muestran algunos indicadores del gasto destinado a aspectos relacionados con pol&#237;ticas estructurales en Espa&#241;a y otros pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea &#40;agrupaci&#243;n de 15 y 25 pa&#237;ses&#41;&#46; Destaca el menor gasto en protecci&#243;n social de nuestro pa&#237;s&#44; as&#237; como las mayores desigualdades de renta y la menor riqueza&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="l0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0135"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Punto de entrada en los determinantes intermedios&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pol&#237;ticas dirigidas a mejorar los factores materiales y psicosociales&#46; Se refieren a las intervenciones destinadas&#44; por ejemplo&#44; a modificar las condiciones de trabajo&#44; disminuyendo los riesgos f&#237;sicos&#44; qu&#237;micos&#44; biol&#243;gicos y psicosociales&#46; Tambi&#233;n se incluyen las pol&#237;ticas destinadas a mejorar el entorno o el barrio de residencia&#44; como por ejemplo el aumento de las zonas verdes&#44; la disminuci&#243;n del tr&#225;fico y de la contaminaci&#243;n atmosf&#233;rica&#44; etc&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pol&#237;ticas dirigidas a mejorar los factores conduc- tuales&#46; Las intervenciones destinadas a mejorar las conductas o los estilos de vida deben tener en cuenta que estos comportamientos no son elecciones individuales&#44; sino que est&#225;n condicionados socialmente&#46; Algunos ejemplos ser&#237;an el aumento de los precios del tabaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> y de las bebidas alcoh&#243;licas &#40;intervenciones efectivas para disminuir las desigualdades en el consumo&#41;&#44; la construcci&#243;n de equipamientos p&#250;blicos donde poder realizar ejercicio f&#237;sico y el control de los precios de los alimentos saludables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pol&#237;ticas destinadas al sistema de salud&#46; Los servicios de salud de calidad deben ser accesibles a toda la poblaci&#243;n&#44; y han de realizarse intervenciones destinadas a reducir la pobreza producida por el pago de los servicios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Dos ejemplos de pol&#237;ticas para disminuir las desigualdades en salud</span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">La pol&#237;tica de salud p&#250;blica de Suecia</span><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suecia es un pa&#237;s con 9 millones de habitantes que cuenta con una larga tradici&#243;n de gobiernos socialde- m&#243;cratas durante el &#250;ltimo siglo&#46; En 1997&#44; el gobierno socialdem&#243;crata sueco nombr&#243; una Comisi&#243;n Nacional de Salud P&#250;blica con el objetivo de definir los objetivos nacionales de salud y las estrategias para alcanzarlos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Estos objetivos deb&#237;an contribuir a la reducci&#243;n de las desigualdades en salud&#46; La comisi&#243;n estaba formada por representantes de los 7 partidos pol&#237;ticos del Parlamento y por expertos y asesores de las administraciones&#44; universidades&#44; sindicatos y organizaciones no gubernamentales&#46;</p><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo de la comisi&#243;n se desarroll&#243; en 3 fases&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase 1&#46; Se realiz&#243; un primer informe sobre el marco conceptual y los principios generales para desarrollar el trabajo futuro&#46; Este informe fue ampliamente difundido y sometido a consulta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase 2&#46; Se elabor&#243; un informe que presentaba propuestas para la estrategia de salud p&#250;blica&#44; que ten&#237;a varios cap&#237;tulos con propuestas concretas que se basaban en informes realizados por personas expertas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase 3&#46; Se recogieron opiniones sobre el segundo informe y tambi&#233;n de los nuevos informes de ex-pertos&#46; Posteriormente se elabor&#243; el informe definitivo&#44; que finaliz&#243; en el a&#241;o 2000&#44; con 18 objetivos&#44; de los cuales el gobierno aprob&#243; 11 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 2</a>&#41; en diciembre de 2002<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; Los objetivos aprobados se refer&#237;an fundamentalmente a aspectos relacionados con la investigaci&#243;n&#44; los sistemas de informaci&#243;n y la coordinaci&#243;n&#46; Los 11 objetivos son evaluados peri&#243;dicamente en distintos &#225;mbitos &#40;municipal&#44; regional y nacional&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos aspectos que cabe destacar de la estrategia sueca son los siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0140"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trabajo conjunto entre expertos y pol&#237;ticos&#46; A menudo&#44; las estrategias nacionales de salud son propuestas por un grupo de expertos&#44; como sucedi&#243; con el informe Black<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> y con el informe espa&#241;ol sobre las &#171;Desigualdades en salud en Espa&#241;a&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0230"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; A pesar de que estos informes proponen una serie de recomendaciones para la acci&#243;n&#44; hay una alta probabilidad de que los responsables pol&#237;ticos no las asuman&#44; tal como ocurri&#243; en los dos casos mencionados&#44; ya que los gobiernos conservadores&#44; tanto del Reino Unido como de Espa&#241;a&#44; no hicieron suyas las recomendaciones de los informes&#46; En este sentido&#44; la comisi&#243;n multidisciplinaria nombrada por el gobierno sueco garantizaba que las propuestas fueran cient&#237;ficamente relevantes y que hubiera una negociaci&#243;n y una discusi&#243;n con los responsables de las decisiones pol&#237;ticas&#46; El documento final es &#171;un documento pol&#237;tico basado en la evidencia cient&#237;fica&#187;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0145"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un enfoque en los determinantes de la salud y en una implementaci&#243;n multisectorial&#46; A diferencia de la mayor&#237;a de los planes de salud existentes&#44; la estrategia se dirig&#237;a a los determinantes de la salud&#46; Ello implica tener objetivos distintos a los m&#225;s cl&#225;sicos relacionados con la disminuci&#243;n de las desigualdades en la mortalidad o la morbilidad &#40;p&#46; ej&#46;&#44; los objetivos de Estados Unidos formulados en el informe &#171;Healthy peo- ple&#187; de 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0235"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#41;&#44; enfoques que suelen basarse en una visi&#243;n m&#225;s biom&#233;dica de las causas de la salud y la enfermedad&#44; y mucho m&#225;s centrados en las personas&#46; Centrarse en los determinantes de la salud proporciona un papel menos relevante a los servicios de salud y requiere una acci&#243;n multisectorial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0150"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Petici&#243;n de una evidencia cient&#237;fica fuerte&#46; La demanda de la evidencia cient&#237;fica por parte del gobierno moviliz&#243; a la comunidad cient&#237;fica&#46; Alrededor de 100 profesionales relacionados con la salud p&#250;blica elaboraron 19 informes para apoyar el proceso de trabajo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0155"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resaltar el proceso democr&#225;tico para desarrollar la estrategia&#46; Todo el proceso se realiz&#243; con un di&#225;logo constante entre los responsables de desarrollar las intervenciones y las personas afectadas por la intervenci&#243;n&#46; Se elaboraron documentos y se organizaron seminarios y conferencias destinados a favorecer este tipo de participaci&#243;n y colaboraci&#243;n&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">El programa &#171;Barrio Adentro&#187; de Venezuela</span><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Venezuela es un pa&#237;s con 23&#46;232&#46;553 de habitantes &#40;censo de 2001&#41;&#44; en el cual Hugo Ch&#225;vez fue elegido presidente en 1998&#44; contando con el apoyo del partido por &#233;l fundado&#44; Movimiento V Rep&#250;blica&#44; y de una alianza popular llamada Polo Patri&#243;tico&#44; formada por partidos de izquierdas&#46;</p><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que en muchos otros pa&#237;ses de Latinoa- m&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0240"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; a partir de los a&#241;os ochenta el sistema de servicios de salud en Venezuela se caracteriz&#243; por la disminuci&#243;n de la financiaci&#243;n de los servicios de salud&#44; la privatizaci&#243;n&#44; la poca inversi&#243;n en mantenimiento de infraestructuras&#44; y la fragmentaci&#243;n y la desarticulaci&#243;n entre m&#250;ltiples participantes que deb&#237;an cumplir las funciones de regulaci&#243;n&#44; financiamiento&#44; aseguramiento y provisi&#243;n de servicios&#46; En las d&#233;cadas de los ochenta y noventa se expandi&#243; el sector privado de salud&#46; La inversi&#243;n p&#250;blica en salud&#44; que en 1970 fue el 13&#44;3&#37; del presupuesto nacional&#44; pas&#243; a ser del 7&#44;9&#37; en 1996&#44; lo cual representaba el 1&#44;7&#37; del producto interior bruto&#46; Todo ello fue incentivado por las pol&#237;ticas neoliberales del Banco Mundial y del Banco Interamericano de Desarrollo&#44; y acompa&#241;ado por un aumento de la pobreza y las desigualdades de renta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0245"><span class="elsevierStyleSup">48&#8211;50</span></a>&#46;</p><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando en 1999 se aprob&#243; la nueva Constituci&#243;n&#44; se inici&#243; la elaboraci&#243;n colectiva de un nuevo modelo econ&#243;mico y social orientado&#44; entre otros principios&#44; a la salud como un derecho social fundamental garantizado por el Estado venezolano en corresponsabilidad con la ciudadan&#237;a&#44; y con garant&#237;a de participaci&#243;n activa y protagonista de las comunidades organizadas&#44; premisas bajo las cuales se empieza a fraguar el nuevo sistema de salud&#46; Los ingresos del petr&#243;leo no s&#243;lo se destinan a la financiaci&#243;n de la atenci&#243;n a la salud &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 3</a>&#41;&#44; sino tambi&#233;n a las misiones sociales que mejoran las condiciones y la calidad de vida como determinantes de la situaci&#243;n de salud de la poblaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para dar impulso al nuevo modelo&#44; en 2003 se im- plementa la misi&#243;n &#171;Barrio Adentro&#187;&#44; basada en los principios de atenci&#243;n primaria de Alma-Ata&#46; Esta misi&#243;n fomenta y construye una red ambulatoria constituida por los consultorios populares o puntos de consulta de &#171;Barrio Adentro&#187;&#44; los ambulatorios rurales y urbanos del Ministerio de Salud&#44; las salas de odontolog&#237;a de &#171;Barrio Adentro&#187;&#44; las boticas populares&#44; los centros de vacunaci&#243;n y las &#243;pticas de &#171;Barrio Adentro&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0240"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los consultorios populares tienen cuatro caracter&#237;sticas fundamentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0240"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Territorializaci&#243;n&#46; Cada consultorio popular garantiza el acceso y la cobertura a unas 250-350 familias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Integralidad&#46; Los consultorios populares funcionan seg&#250;n el modelo de atenci&#243;n integral&#44; estrategia que garantiza atenci&#243;n a lo largo del ciclo vital con unidades dotadas de capacidad resolutiva para la promoci&#243;n de la salud y la calidad de vida mediante acciones educativas&#44; preventivas&#44; curativas y rehabilitadoras&#44; que act&#250;an tanto sobre las necesidades inmediatas en salud como sobre los determinantes sociales de la salud de las personas y de las comunidades&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Participaci&#243;n&#46; Los consultorios populares funcionan con la participaci&#243;n constante de la comunidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intersectorialidad&#46; Los consultorios populares se articulan con el resto de las pol&#237;ticas sociales del Estado&#46; La mayor&#237;a del personal m&#233;dico proced&#237;a de Cuba&#44; en un intercambio realizado entre ambos pa&#237;ses&#46; En 2006 se hab&#237;an construido 1&#46;612 consultorios y estaban en construcci&#243;n 4&#46;618&#46;</p></li></ul></p><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo nivel de atenci&#243;n &#40;atenci&#243;n especializada&#41; est&#225; integrado por 600 centros de diagn&#243;stico integral &#40;139 construidos en 2006&#41;&#44; 35 centros de alta tecnolog&#237;a &#40;6 construidos en 2006&#41; y 600 salas de rehabilitaci&#243;n &#40;151 construidas en 2006&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se inici&#243; un plan de remodelaci&#243;n de la red hospitalaria&#46;</p><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario se&#241;alar que todo este proceso se est&#225; realizando con una amplia participaci&#243;n de la poblaci&#243;n&#46; As&#237;&#44; en 2006 se hab&#237;an registrado 8&#46;951 comit&#233;s de salud elegidos en asambleas populares&#46;</p><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque es un proceso no acabado&#44; la experiencia de la construcci&#243;n de un sistema p&#250;blico de salud en Venezuela basado en la atenci&#243;n primaria de salud ratifica la importancia de incorporar la salud como un derecho universal&#44; y puede servir de ejemplo a otros pa&#237;ses del entorno con una situaci&#243;n similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0255"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">A</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">modo de conclusi&#243;n</span><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pol&#237;ticas para disminuir las desigualdades en salud son una prioridad para muchos pa&#237;ses y responden al objetivo n&#250;mero 2 de la estrategia de &#171;Salud para el siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span>&#187; de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0260"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#58; &#171;Para el a&#241;o 2020&#44; las diferencias en salud entre los grupos socioecon&#243;micos de cada pa&#237;s se deber&#225;n reducir en al menos una cuarta parte en todos los Estados miembros&#44; mediante la mejora sustancial del nivel de salud de los grupos m&#225;s desfavorecidos&#187;&#46; Este tipo de pol&#237;ticas coloca a la salud p&#250;blica ante un gran reto&#44; ya que la reducci&#243;n de las desigualdades en la salud requiere pasar del paradigma biom&#233;dico centrado en los problemas de salud&#44; que coloca la responsabilidad principal en el &#225;mbito sanitario&#44; a otro basado en los determinantes sociales de la salud&#44; que requiere un alto compromiso pol&#237;tico que implica a todas las &#225;reas del gobierno y a la participaci&#243;n de la ciudadan&#237;a en la priorizaci&#243;n de los problemas&#44; su diagn&#243;stico&#44; dise&#241;o de programas&#44; im- plementaci&#243;n y evaluaci&#243;n&#46;</p><p id="p0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay distintos factores relacionados con la falta de implementaci&#243;n de estas pol&#237;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> falta de voluntad pol&#237;tica&#44; pues a menudo los partidos pol&#237;ticos gobernantes no tienen voluntad de incluir en la agenda pol&#237;tica este tema&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> falta de conocimiento&#44; tanto de la evidencia de la existencia de desigualdades como de las pol&#237;ticas para poner en marcha&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> fondos p&#250;blicos insuficientes&#44; ya que no es posible instaurar pol&#237;ticas sin recursos destinados a ellas&#44; y con frecuencia las declaraciones pol&#237;ticas no van acompa&#241;adas de los recursos necesarios para llevarlas a cabo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> falta de coordinaci&#243;n y de capacidad para llevar a cabo proyectos multisectoriales&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> consideraci&#243;n&#44; tanto desde una buena parte del sector sanitario como desde otros sectores y la propia poblaci&#243;n general&#44; de que las pol&#237;ticas para mejorar la salud p&#250;blica y reducir las desigualdades sociales en salud son competencia exclusiva del sector sanitario&#46;</p><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espa&#241;a es uno de los pa&#237;ses en que son evidentes las desigualdades socioecon&#243;micas en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0230"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0265"><span class="elsevierStyleSup">52&#8211;56</span></a>&#44; pero las pol&#237;ticas para disminuirlas pr&#225;cticamente no han entrado en la agenda pol&#237;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0290"><span class="elsevierStyleSup">57&#8211;59</span></a>&#46; En cambio&#44; las pol&#237;ticas para disminuir las desigualdades de g&#233;nero en la salud han sido algo m&#225;s priorizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0305"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Se han realizado ciertas experiencias en algunas comunidades aut&#243;nomas que se&#241;alan que se puede estar produciendo alg&#250;n cambio&#44; como por ejemplo el nuevo Plan de Salud de la Comunidad Aut&#243;noma Andaluza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0310"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> o la Ley de Barrios de Catalu&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0315"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#44; que deber&#225;n ser evaluadas en el futuro para conocer su viabilidad y efectividad&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vejez&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Supervivencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Familia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Desempleo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vivienda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Exclusion social&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gasto en educaci&#243;n &#40;&#37; PIB&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P&#250;blico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Desigualdades de renta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Participaci&#243;n e influencia en la sociedad</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguridad econ&#243;mica y social</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Condiciones seguras y favorables durante la infancia y la adolescencia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0025"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vida saludable en el trabajo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0030"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambientes y productos saludables y seguros</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0035"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Servicios de salud que promuevan m&#225;s activamente la buena salud</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0040"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Protecci&#243;n efectiva contra las enfermedades transmisibles</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0045"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sexualidad segura y buena salud reproductiva</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0050"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento de la actividad f&#237;sica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0055"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dieta saludable y alimentos seguros</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0060"><span class="elsevierStyleLabel">11&#46;</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prevenci&#243;n del tabaquismo y del consumo excesivo de alcohol&#44; una sociedad libre de drogas ilegales y <span class="elsevierStyleItalic">dopins&#44;</span> y reducci&#243;n de los da&#241;os asociados a la adicci&#243;n al juego</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">18&#44;81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 02139111
Idioma original: Español

DOI:10.1157/13126929

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2024 Octubre	447	74	521
2024 Septiembre	357	36	393
2024 Agosto	218	39	257
2024 Julio	153	35	188
2024 Junio	237	39	276
2024 Mayo	264	20	284
2024 Abril	220	41	261
2024 Marzo	203	32	235
2024 Febrero	197	51	248
2024 Enero	114	24	138
2023 Diciembre	109	30	139
2023 Noviembre	133	45	178
2023 Octubre	124	23	147
2023 Septiembre	111	26	137
2023 Agosto	71	14	85
2023 Julio	64	35	99
2023 Junio	58	16	74
2023 Mayo	50	13	63

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