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ocasiona un sufrimiento innecesario y unos costes elevados&#46; Los reservorios conocidos de <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span> son los humanos y tambi&#233;n otros primates&#46; La transmisi&#243;n se produce habitualmente por v&#237;a fecal oral a trav&#233;s de contacto directo o indirectamente por alimentos o agua&#46; La infecci&#243;n puede surgir a partir de la ingesti&#243;n de un peque&#241;o in&#243;culo&#44; y son suficientes entre 10 y 100 bacterias para ocasionar enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El per&#237;odo de incubaci&#243;n suele ser de 3 d&#237;as&#59; puede variar de 12 a 96 h&#44; y hasta una semana en el caso de S&#46; <span class="elsevierStyleItalic">dysenteriae</span> tipo 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito en los &#250;ltimos a&#241;os brotes&#44; transmitidos por contacto directo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">3-6</span></a> e indirecto&#44; por agua&#44; lechuga&#44; cebollitas verdes&#44; ma&#237;z&#44; leche&#44; queso&#44; tortas mexicanas&#44; e incluso por perejil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">7-16</span></a>&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos del estudio fueron realizar la descripci&#243;n del brote&#44; identificar el agente etiol&#243;gico&#44; la fuente y el mecanismo de transmisi&#243;n de la infecci&#243;n&#44; evitar la aparici&#243;n de casos adicionales y&#44; por &#250;ltimo&#44; elaborar recomendaciones para prevenir la aparici&#243;n de brotes similares en el futuro&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">M&#233;todos</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Daimiel&#44; el municipio en el que apareci&#243; el brote&#44; tiene una poblaci&#243;n estable de unos 17&#46;000 habitantes&#44; aunque en las fechas en las que se dieron los casos&#44; se celebraban las fiestas y esa cifra aument&#243; en 5&#46;000 personas&#46; En las noches de feria se celebran importantes conciertos musicales&#44; que atraen al recinto ferial a numerosos j&#243;venes procedentes de muy diversos lugares&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los primeros casos fueron detectados y notificados al servicio de epidemiolog&#237;a el s&#225;bado 3 de septiembre&#44; inici&#225;ndose inmediatamente la investigaci&#243;n del brote&#46; Se dise&#241;&#243; un protocolo de actuaciones para llevar a cabo el estudio de campo&#44; que incluy&#243; los siguientes pasos&#58; confirmaci&#243;n de la existencia del brote&#44; verificaci&#243;n del diagn&#243;stico&#44; b&#250;squeda de casos adicionales&#44; elaboraci&#243;n de la curva epid&#233;mica&#44; inspecci&#243;n de los establecimientos sospechosos&#44; dise&#241;o de un cuestionario para recoger la informaci&#243;n&#44; recogida de muestras de casos y remisi&#243;n de &#233;stas al laboratorio de salud p&#250;blica y el dise&#241;o&#44; ejecuci&#243;n y an&#225;lisis de un estudio de casos y controles apareados&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estableci&#243; una b&#250;squeda activa de casos y se solicit&#243; la declaraci&#243;n urgente de &#233;stos a todas las fuentes disponibles&#58; hospitales&#44; centros de salud y servicios de urgencias&#46; Se estableci&#243; la siguiente definici&#243;n de caso&#58; paciente con un cuadro gastrointestinal con al menos dos de los siguientes s&#237;ntomas&#58; diarrea&#44; dolor abdominal&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos y fiebre&#44; que inici&#243; la cl&#237;nica entre el d&#237;a 1 de septiembre de 2005 a las 1&#46;00 h y el d&#237;a 6 de noviembre de 2005 a las 9&#46;00 h&#44; y que hubieran estado en la feria de Daimiel en las 96 h previas&#46; Se consideraron confirmados los casos que presentaron un cultivo positivo y en los que no se hubiera hecho un coprocultivo si reun&#237;an la definici&#243;n de caso y se dispon&#237;a de tal documentaci&#243;n&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una encuesta inicial&#44; llevada a cabo el mismo d&#237;a de la notificaci&#243;n de los casos&#44; se apunt&#243; que la fuente de infecci&#243;n se podr&#237;a encontrar en un chiringuito ambulante de la feria y que el alimento ser&#237;a una salsa que aderezaba las patatas servidas en alguno de los 5 chiringuitos que se dedicaban a esta actividad&#46; Se dise&#241;&#243; un estudio de casos y controles apareados&#46; Se emparej&#243; por edad &#40;m&#225;s o menos 5 a&#241;os&#41;&#44; por sexo y se exigi&#243; que el control no hubiese ido a la feria con el caso&#46; Esta &#250;ltima condici&#243;n se estableci&#243; para evitar el sobreapareamiento <span class="elsevierStyleItalic">&#40;overmatching&#41;&#46;</span></p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la dificultad de la ejecuci&#243;n de la encuesta&#44; fundamentalmente en lo que se refiere al posible sesgo de memoria de los encuestados y para minimizar este inconveniente&#44; se elabor&#243; un croquis de las instalaciones de la feria&#44; se&#241;alando la ubicaci&#243;n de cada uno de los chiringuitos considerados como posibles fuentes y cuando se les encuestaba se les daban suficientes referencias de localizaci&#243;n para que pudiesen se&#241;alar con la mayor precisi&#243;n posible en cu&#225;l o en cu&#225;les de ellos comieron&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el estudio de casos y controles se seleccionaron a los que reun&#237;an los criterios de la definici&#243;n de caso&#44; eliminando aquellos en que faltaba informaci&#243;n y que no hubi&#233;semos podido hablar con ellos o disponer de su historia cl&#237;nica&#46; Dado que la transmisi&#243;n persona a persona es frecuente en esta enfermedad&#44; s&#243;lo se tom&#243; para el estudio de casos y controles al primer caso que aparec&#237;a en un domicilio&#44; ante la posibilidad de que el resto pudieran ser casos secundarios&#59; si bien es cierto que no se tuvo constancia de ninguno una vez finalizado el brote&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se elabor&#243; un cuestionario para cada caso y cada control incluidos en el estudio&#46; Las variables consideradas fueron&#58; edad&#44; sexo&#44; s&#237;ntomas&#44; hora y fecha de inicio&#44; consumo de patatas&#44; fritas o asadas&#44; y en cu&#225;l o cu&#225;les de los chiringuitos numerados del 1 al 5 las hab&#237;an consumido&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el total de casos recogidos por el sistema de vigilancia&#44; se cre&#243; una base de datos en Microsoft Access&#46; Los casos fueron numerados y convertidos a un formato de Excel y se ordenaron seg&#250;n el resultado de una tabla de n&#250;meros aleatorios obtenida en el mismo programa&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se extrajeron los primeros 65 casos&#44; los cuales fueron encuestados por una de las 4 personas que formaron el equipo de encuestadores&#44; los cuales sobre un formulario de preguntas y texto confeccionado <span class="elsevierStyleItalic">adhocy</span> que hab&#237;a sido previamente ensayado llamaban a cada uno de los casos de la lista&#46; Se les pasaba la encuesta y se les ped&#237;an los datos identificativos y el tel&#233;fono de al menos dos personas&#44; que actuar&#237;an como controles&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si un caso no respond&#237;a a 3 llamadas efectuadas al menos en 2 d&#237;as diferentes y a distintas horas&#44; era sustituido por el siguiente de la lista de n&#250;meros aleatorios&#46; Igualmente&#44; si un control no era localizable&#44; era reemplazado por otro&#44; si dispon&#237;amos de &#233;l&#44; y si no&#44; volv&#237;amos a llamar al caso para que nos proporcionara otro control&#59; si no lo hac&#237;a&#44; anul&#225;bamos el caso para el estudio&#46; De esta manera obtuvimos 65 parejas&#44; compuestas por un caso y un control&#44; apareados por las variables anteriormente mencionadas&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la base de datos inicial que inclu&#237;a todos los casos obtenidos con el sistema de vigilancia&#44; se llev&#243; a cabo el estudio descriptivo y la elaboraci&#243;n de la curva epid&#233;mica con EpiInfo 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calcularon estad&#237;sticos de tendencia central y dispersi&#243;n&#44; porcentajes y diferencias entre las variables de exposici&#243;n para las distintas parejas de expuestos y no expuestos&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis univariante se obtuvieron las <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41; para todas las variables de inter&#233;s mediante SPSSPC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Con el mismo programa se elabor&#243; un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica condicional&#46; Para ello&#44; fuimos introduciendo t&#233;rminos en la ecuaci&#243;n de forma manual&#44; incluidos los t&#233;rminos que presentaban el menor &#8722;2 log de la verosimilitud y comparando cada ecuaci&#243;n obtenida con la anterior mediante un test de la &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> entre los &#8722;2 log de la verosimilitud&#44; quedando al final un modelo con la ecuaci&#243;n cuya diferencia entre los &#8722;2 log de la verosimilitud con la ecuaci&#243;n anterior presentaba un valor de p &#62; 0&#44;05 para el test de la &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se tomaron muestras en los 3 d&#237;as siguientes a la notificaci&#243;n del brote&#44; de las salsas existentes en todos los chiringuitos estudiados&#44; as&#237; como de los manipuladores de los dos chiringuitos que fabricaban la salsa sospechosa&#46; En total se estudiaron 20 muestras de alimentos y 10 de manipuladores&#44; si bien es muy probable que la salsa responsable del brote hubiese sido consumida en su totalidad en el momento de la toma de muestras&#46; El estudio bacteriol&#243;gico&#44; tanto de alimentos como de heces&#44; se llev&#243; a cabo en los laboratorios de salud p&#250;blica de la Delegaci&#243;n Provincial de Sanidad y en los de 3 hospitales y&#44; posteriormente&#44; enviadas para confirmaci&#243;n a laboratorios de referencia&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Resultados</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se notificaron un total de 196 casos&#44; de los cuales 146 reunieron criterios de confirmaci&#243;n&#46; La curva epid&#233;mica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 1</a>&#41; sugiere la existencia de una fuente com&#250;n y puntual&#44; que habr&#237;a actuado durante un per&#237;odo corto &#40;1-2 d&#237;as&#41; y despu&#233;s habr&#237;a desaparecido&#46; De hecho&#44; los primeros casos inician sus s&#237;ntomas el d&#237;a 1 de septiembre &#40;los primeros notificados lo fueron el d&#237;a 3&#41; y los &#250;ltimos el d&#237;a 6&#46; Estimando un per&#237;odo de incubaci&#243;n de 1-3 d&#237;as&#44; lo m&#225;s probable es que la fuente actuase del 30 de agosto al 1 de septiembre&#44; e incluso que lo hiciese s&#243;lo un d&#237;a&#44; quiz&#225;s el 31 de agosto&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro cl&#237;nico que presentaron los casos era&#58; dolor abdominal &#40;96&#44;4&#37;&#41;&#44; diarrea &#40;87&#44;4&#37;&#41;&#44; fiebre &#40;86&#44;6&#37;&#41;&#44; n&#225;useas sin v&#243;mitos &#40;66&#44;3&#37;&#41; y v&#243;mitos &#40;74&#44;6&#37;&#41;&#46; Un total de 9 personas requirieron hospitalizaci&#243;n&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre el total de confirmados hay un ligero predominio de casos de sexo femenino &#40;54&#44;4&#37;&#41; y una clara mayor incidencia en personas j&#243;venes &#40;el 80&#37; eran menores de 40 a&#241;os&#59; rango&#44; 1-84&#41;&#46; Aunque la mayor&#237;a de los casos eran residentes habituales del municipio de Daimiel&#44; un 8&#37; lo eran del resto de la provincia y un 2&#37; de fuera de ella&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de casos y controles apareado proporcion&#243; resultados para 65 parejas&#44; compuestas por un caso y un control &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 1</a>&#41;&#46; Hay una evidente asociaci&#243;n entre el consumo de patatas en general &#40;OR &#61; 8&#44;27&#59; IC del 95&#37;&#44; 3&#44;43-20&#44;37&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41; y haberlo hecho en el chiringuito 2 &#40;OR &#61; 20&#44;56&#59; IC del 95&#37;&#44; 6&#44;15-75&#44;93&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46; No hubo significaci&#243;n para el resto de chiringuitos&#46; En los resultados de la regresi&#243;n log&#237;stica&#44; el modelo obtenido incluye dos variables&#58; el consumo de patatas &#40;OR &#61; 7&#44;49&#59; IC del 95&#37;&#44; 2&#44;10-26&#44;74&#59; p &#60; 0&#44;0019&#41; y haberlo hecho en el chiringuito 2 &#40;OR &#61; 6&#44;38&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;70-23&#44;90&#59; p &#60; 0&#44;0059&#41;&#44; sin correlaci&#243;n entre ambas variables &#40;correlaci&#243;n entre los coeficientes de regresi&#243;n de ambas variables &#61; 0&#44;0329&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos 5 chiringuitos se serv&#237;an patatas&#44; fritas o asadas&#44; o ambas&#44; y eran aderezadas con salsas&#46; Estas salsas eran industriales&#44; excepto una&#44; que se fabric&#243; en los chiringuitos 2 y 3&#44; por los propios establecimientos&#44; compuesta por ajo&#44; leche y aceite&#46; Se pudo saber que se prepar&#243; una gran cantidad de esta salsa y se guard&#243; en envases de 5 kg&#44; que permanecieron a temperatura ambiente&#44; desde aproximadamente las 7 de la tarde hasta altas horas de la madrugada&#46; En aquellas fechas las temperaturas m&#237;nimas rondaron los 21 &#176;C en el exterior&#44; seg&#250;n los datos del Instituto Nacional de Meteorolog&#237;a&#44; pero seguramente dentro de los establecimientos se acercaran a los 30 &#176;C&#46; La noche del 4 de septiembre se procedi&#243; al cierre cautelar de los establecimientos citados&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvieron cultivos de heces positivos para S&#46; <span class="elsevierStyleItalic">sonnei</span> en unos 20 pacientes en los laboratorios de 3 hospitales diferentes&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se tomaron muestras de las salsas encontradas en los 5 establecimientos sospechosos de haber sido la fuente de infecci&#243;n&#44; incluida la salsa de ajo&#44; la leche y el aceite en los chiringuitos 2 y 3&#46; Tambi&#233;n se recogieron muestras de heces de los manipuladores de los 5 chiringuitos&#46; Todas estas muestras&#44; al contrario que las procedentes de pacientes&#44; dieron resultados negativos&#44; tanto para <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span> como para otros pat&#243;genos&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Discusi&#243;n</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ha puesto de manifiesto un brote de sighellosis que afect&#243; a un m&#237;nimo de 146 personas&#44; causado por el consumo de patatas aderezadas con una salsa elaborada por los propios manipuladores de los establecimientos &#40;chiringuitos&#41; durante la feria del municipio de Daimiel &#40;Ciudad Real&#41;&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio tuvo una especial complejidad&#44; motivada por los sesgos de memoria&#44; respecto al consumo de patatas&#44; del tipo de salsa y el chiringuito en el que se adquiri&#243;&#44; que a pesar de haber intentado minimizarlos con el dise&#241;o del estudio&#44; no se ha eliminado&#46; Esto permite que aparezca un elevado n&#250;mero de controles que manifiestan haber estado expuestos y casos que manifiestan no haberlo estado&#46;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que en los pa&#237;ses desarrollados se han producido importantes avances en el suministro a la poblaci&#243;n de alimentos y agua de calidad&#44; el n&#250;mero de enfermedades de transmisi&#243;n alimentaria sigue siendo elevado&#46; Nuevos pat&#243;genos han emergido o reemergido en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; as&#237; como nuevas fuentes y mecanismos de transmisi&#243;n&#44; que en ocasiones escapan a los sistemas de control alimentarios establecidos&#46; En Estados Unidos se calcula que anualmente se producen 6&#44;5 millones de casos de enfermedades de transmisi&#243;n alimentaria y 9&#46;000 muertes&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span> sp&#46; ser&#237;a responsable&#44; a trav&#233;s de la transmisi&#243;n alimentaria&#44; de unos 90&#46;000 casos y unas 14 muertes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien es cierto que S&#46; <span class="elsevierStyleItalic">sonnei</span> es responsable de un n&#250;mero de muertes muy reducido&#44; no lo es menos que las fuentes y los mecanismos de transmisi&#243;n que permitieron la vehiculaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span> podr&#237;an hacerlo con otros pat&#243;genos m&#225;s letales&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> u otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el brote que aqu&#237; presentamos&#44; la elaboraci&#243;n clandestina de una salsa artesana que inclu&#237;a ajo&#44; leche y aceite fue&#44; con mucha probabilidad&#44; la fuente que permiti&#243; el crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">Shigella&#44;</span> y pudo ser transmitida a un gran n&#250;mero de personas a trav&#233;s de estos establecimientos&#44; tan de moda actualmente en ferias y festivales o en grandes concentraciones de personas en general&#46; Estos establecimientos venden alimentos aparentemente inocuos&#44; como patatas fritas o asadas&#44; pero las acompa&#241;an de distintas salsas&#44; que en ocasiones pueden haber sido elaboradas por los mismos vendedores o manipuladas de forma incorrecta y mantenidas a temperaturas id&#243;neas para el crecimiento bacteriano&#44; como fue el caso aqu&#237; presentado&#46; Bacterias como <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span> o <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> requieren peque&#241;os in&#243;culos para causar enfermedad&#46; En el presente brote podemos mencionar el caso de un ni&#241;o de tan s&#243;lo un a&#241;o de edad que desarroll&#243; la enfermedad tras haber ingerido un trocito de patata&#44; sin salsa&#44; pero que se le dio con la cuchara que la madre estaba utilizando para comer una patata cocida adquirida en el chiringuito 2&#44; y a la que hab&#237;a aderezado con un poquito de salsa de ajo&#44; aceite y leche&#46;</p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; es dif&#237;cil la confirmaci&#243;n bacteriol&#243;gica de la fuente&#44; dado que estas salsas se elaboran y consumen en 1-2 d&#237;as&#44; tiempo suficiente como para permitir el crecimiento bacteriano&#44; pero no para realizar una toma de muestra&#44; por lo que la relaci&#243;n con la fuente muchas veces debe hacerse m&#225;s por criterios epidemiol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control de la calidad microbiol&#243;gica de los alimentos no debe ce&#241;irse a los programas de autocontrol de las empresas productoras&#44; sino que la tradicional actividad de los inspectores debe garantizar que ciertas pr&#225;cticas&#44; como las aqu&#237; descritas&#44; puedan ser eliminadas antes de que puedan ocasionar una enfermedad&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Fundamento</span><p id="sp0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El 3 de septiembre de 2005&#44; el Servicio de Salud P&#250;blica de Ciudad Real conoci&#243; la existencia de 20 casos de gastroenteritis en el municipio de Daimiel&#46; Se inici&#243; una investigaci&#243;n&#44; con los objetivos de determinar las causas y establecer medidas de control&#46; La mayor parte de los afectados eran j&#243;venes que hab&#237;an visitado la feria de la localidad&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos</span><p id="sp0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se llev&#243; a cabo un estudio descriptivo y otro anal&#237;tico de casos y controles&#46; En el descriptivo se incluyeron todas las variables de inter&#233;s disponibles en las historias cl&#237;nicas de los pacientes&#46; Se dise&#241;&#243; un estudio de casos y controles apareado por edad &#40;m&#225;s o menos 5 a&#241;os&#41;&#44; sexo y asistencia a la feria&#44; que incluy&#243; a 65 casos y a 65 controles&#46; Se llevaron a cabo inspecciones de establecimientos y toma de muestras cl&#237;nicas y de alimentos&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="sp0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se notificaron 196 casos&#44; de los cuales 146 fueron confirmados&#46; La curva epid&#233;mica sugiere una fuente com&#250;n de corta duraci&#243;n&#46; El estudio de casos y controles apareado muestra una asociaci&#243;n con el consumo de patatas con salsa en uno de los chiringuitos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#91;OR&#93; &#61; 20&#44;56&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#44; 6&#44;15-75&#44;93&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46; La regresi&#243;n log&#237;stica mostr&#243; una asociaci&#243;n &#250;nicamente con haber comido patatas en el chiringuito dos &#40;OR &#61; 6&#44;38&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;70-23&#44;90&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0059&#41;&#46; De las muestras obtenidas de salsas&#44; heces de enfermos y manipuladores&#44; se obtuvieron 20 coprocultivos positivos para <span class="elsevierStyleItalic">Shigella sonnei</span> en los enfermos&#44; mientras que el resto fueron negativas&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="sp0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El estudio epidemiol&#243;gico sugiere que una salsa de elaboraci&#243;n artesanal y clandestina&#44; compuesta de ajo&#44; leche y aceite&#44; fue la probable fuente de la infecci&#243;n&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t">Factor de exposici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">OR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IC del 95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Patatas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;43-20&#44;37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;0000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Chiringuito 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;69-4&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;2113&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Chiringuito 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Brote de shigellosis con 146 casos relacionado con una feria
Shigellosis outbreak with 146 cases related to a fair
Juan Castell Monsalvea,
Autor para correspondencia
jcastell@jccm.es

Dr. Juan Castell Monsalve. Delegación Provincial de Sanidad. Postas, 18. 13071 Ciudad Real. España.
, Gonzalo Gutiérrez Ávilab, Remedios Rodolfo Saavedrab, Antonia Santos Azorínb
a Delegación Provincial de Sanidad, Consejería de Sanidad de la Junta de Comunidades de Castilla La Mancha, Ciudad Real, España
b Servicio de Epidemiología, Dirección General de Salud Pública, Consejería de Sanidad de la Junta de Comunidades de Castilla La Mancha, Toledo, España
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ocasiona un sufrimiento innecesario y unos costes elevados&#46; Los reservorios conocidos de <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span> son los humanos y tambi&#233;n otros primates&#46; La transmisi&#243;n se produce habitualmente por v&#237;a fecal oral a trav&#233;s de contacto directo o indirectamente por alimentos o agua&#46; La infecci&#243;n puede surgir a partir de la ingesti&#243;n de un peque&#241;o in&#243;culo&#44; y son suficientes entre 10 y 100 bacterias para ocasionar enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El per&#237;odo de incubaci&#243;n suele ser de 3 d&#237;as&#59; puede variar de 12 a 96 h&#44; y hasta una semana en el caso de S&#46; <span class="elsevierStyleItalic">dysenteriae</span> tipo 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito en los &#250;ltimos a&#241;os brotes&#44; transmitidos por contacto directo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">3-6</span></a> e indirecto&#44; por agua&#44; lechuga&#44; cebollitas verdes&#44; ma&#237;z&#44; leche&#44; queso&#44; tortas mexicanas&#44; e incluso por perejil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">7-16</span></a>&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos del estudio fueron realizar la descripci&#243;n del brote&#44; identificar el agente etiol&#243;gico&#44; la fuente y el mecanismo de transmisi&#243;n de la infecci&#243;n&#44; evitar la aparici&#243;n de casos adicionales y&#44; por &#250;ltimo&#44; elaborar recomendaciones para prevenir la aparici&#243;n de brotes similares en el futuro&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">M&#233;todos</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Daimiel&#44; el municipio en el que apareci&#243; el brote&#44; tiene una poblaci&#243;n estable de unos 17&#46;000 habitantes&#44; aunque en las fechas en las que se dieron los casos&#44; se celebraban las fiestas y esa cifra aument&#243; en 5&#46;000 personas&#46; En las noches de feria se celebran importantes conciertos musicales&#44; que atraen al recinto ferial a numerosos j&#243;venes procedentes de muy diversos lugares&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los primeros casos fueron detectados y notificados al servicio de epidemiolog&#237;a el s&#225;bado 3 de septiembre&#44; inici&#225;ndose inmediatamente la investigaci&#243;n del brote&#46; Se dise&#241;&#243; un protocolo de actuaciones para llevar a cabo el estudio de campo&#44; que incluy&#243; los siguientes pasos&#58; confirmaci&#243;n de la existencia del brote&#44; verificaci&#243;n del diagn&#243;stico&#44; b&#250;squeda de casos adicionales&#44; elaboraci&#243;n de la curva epid&#233;mica&#44; inspecci&#243;n de los establecimientos sospechosos&#44; dise&#241;o de un cuestionario para recoger la informaci&#243;n&#44; recogida de muestras de casos y remisi&#243;n de &#233;stas al laboratorio de salud p&#250;blica y el dise&#241;o&#44; ejecuci&#243;n y an&#225;lisis de un estudio de casos y controles apareados&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estableci&#243; una b&#250;squeda activa de casos y se solicit&#243; la declaraci&#243;n urgente de &#233;stos a todas las fuentes disponibles&#58; hospitales&#44; centros de salud y servicios de urgencias&#46; Se estableci&#243; la siguiente definici&#243;n de caso&#58; paciente con un cuadro gastrointestinal con al menos dos de los siguientes s&#237;ntomas&#58; diarrea&#44; dolor abdominal&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos y fiebre&#44; que inici&#243; la cl&#237;nica entre el d&#237;a 1 de septiembre de 2005 a las 1&#46;00 h y el d&#237;a 6 de noviembre de 2005 a las 9&#46;00 h&#44; y que hubieran estado en la feria de Daimiel en las 96 h previas&#46; Se consideraron confirmados los casos que presentaron un cultivo positivo y en los que no se hubiera hecho un coprocultivo si reun&#237;an la definici&#243;n de caso y se dispon&#237;a de tal documentaci&#243;n&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una encuesta inicial&#44; llevada a cabo el mismo d&#237;a de la notificaci&#243;n de los casos&#44; se apunt&#243; que la fuente de infecci&#243;n se podr&#237;a encontrar en un chiringuito ambulante de la feria y que el alimento ser&#237;a una salsa que aderezaba las patatas servidas en alguno de los 5 chiringuitos que se dedicaban a esta actividad&#46; Se dise&#241;&#243; un estudio de casos y controles apareados&#46; Se emparej&#243; por edad &#40;m&#225;s o menos 5 a&#241;os&#41;&#44; por sexo y se exigi&#243; que el control no hubiese ido a la feria con el caso&#46; Esta &#250;ltima condici&#243;n se estableci&#243; para evitar el sobreapareamiento <span class="elsevierStyleItalic">&#40;overmatching&#41;&#46;</span></p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la dificultad de la ejecuci&#243;n de la encuesta&#44; fundamentalmente en lo que se refiere al posible sesgo de memoria de los encuestados y para minimizar este inconveniente&#44; se elabor&#243; un croquis de las instalaciones de la feria&#44; se&#241;alando la ubicaci&#243;n de cada uno de los chiringuitos considerados como posibles fuentes y cuando se les encuestaba se les daban suficientes referencias de localizaci&#243;n para que pudiesen se&#241;alar con la mayor precisi&#243;n posible en cu&#225;l o en cu&#225;les de ellos comieron&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el estudio de casos y controles se seleccionaron a los que reun&#237;an los criterios de la definici&#243;n de caso&#44; eliminando aquellos en que faltaba informaci&#243;n y que no hubi&#233;semos podido hablar con ellos o disponer de su historia cl&#237;nica&#46; Dado que la transmisi&#243;n persona a persona es frecuente en esta enfermedad&#44; s&#243;lo se tom&#243; para el estudio de casos y controles al primer caso que aparec&#237;a en un domicilio&#44; ante la posibilidad de que el resto pudieran ser casos secundarios&#59; si bien es cierto que no se tuvo constancia de ninguno una vez finalizado el brote&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se elabor&#243; un cuestionario para cada caso y cada control incluidos en el estudio&#46; Las variables consideradas fueron&#58; edad&#44; sexo&#44; s&#237;ntomas&#44; hora y fecha de inicio&#44; consumo de patatas&#44; fritas o asadas&#44; y en cu&#225;l o cu&#225;les de los chiringuitos numerados del 1 al 5 las hab&#237;an consumido&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el total de casos recogidos por el sistema de vigilancia&#44; se cre&#243; una base de datos en Microsoft Access&#46; Los casos fueron numerados y convertidos a un formato de Excel y se ordenaron seg&#250;n el resultado de una tabla de n&#250;meros aleatorios obtenida en el mismo programa&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se extrajeron los primeros 65 casos&#44; los cuales fueron encuestados por una de las 4 personas que formaron el equipo de encuestadores&#44; los cuales sobre un formulario de preguntas y texto confeccionado <span class="elsevierStyleItalic">adhocy</span> que hab&#237;a sido previamente ensayado llamaban a cada uno de los casos de la lista&#46; Se les pasaba la encuesta y se les ped&#237;an los datos identificativos y el tel&#233;fono de al menos dos personas&#44; que actuar&#237;an como controles&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si un caso no respond&#237;a a 3 llamadas efectuadas al menos en 2 d&#237;as diferentes y a distintas horas&#44; era sustituido por el siguiente de la lista de n&#250;meros aleatorios&#46; Igualmente&#44; si un control no era localizable&#44; era reemplazado por otro&#44; si dispon&#237;amos de &#233;l&#44; y si no&#44; volv&#237;amos a llamar al caso para que nos proporcionara otro control&#59; si no lo hac&#237;a&#44; anul&#225;bamos el caso para el estudio&#46; De esta manera obtuvimos 65 parejas&#44; compuestas por un caso y un control&#44; apareados por las variables anteriormente mencionadas&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la base de datos inicial que inclu&#237;a todos los casos obtenidos con el sistema de vigilancia&#44; se llev&#243; a cabo el estudio descriptivo y la elaboraci&#243;n de la curva epid&#233;mica con EpiInfo 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calcularon estad&#237;sticos de tendencia central y dispersi&#243;n&#44; porcentajes y diferencias entre las variables de exposici&#243;n para las distintas parejas de expuestos y no expuestos&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis univariante se obtuvieron las <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41; para todas las variables de inter&#233;s mediante SPSSPC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Con el mismo programa se elabor&#243; un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica condicional&#46; Para ello&#44; fuimos introduciendo t&#233;rminos en la ecuaci&#243;n de forma manual&#44; incluidos los t&#233;rminos que presentaban el menor &#8722;2 log de la verosimilitud y comparando cada ecuaci&#243;n obtenida con la anterior mediante un test de la &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> entre los &#8722;2 log de la verosimilitud&#44; quedando al final un modelo con la ecuaci&#243;n cuya diferencia entre los &#8722;2 log de la verosimilitud con la ecuaci&#243;n anterior presentaba un valor de p &#62; 0&#44;05 para el test de la &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se tomaron muestras en los 3 d&#237;as siguientes a la notificaci&#243;n del brote&#44; de las salsas existentes en todos los chiringuitos estudiados&#44; as&#237; como de los manipuladores de los dos chiringuitos que fabricaban la salsa sospechosa&#46; En total se estudiaron 20 muestras de alimentos y 10 de manipuladores&#44; si bien es muy probable que la salsa responsable del brote hubiese sido consumida en su totalidad en el momento de la toma de muestras&#46; El estudio bacteriol&#243;gico&#44; tanto de alimentos como de heces&#44; se llev&#243; a cabo en los laboratorios de salud p&#250;blica de la Delegaci&#243;n Provincial de Sanidad y en los de 3 hospitales y&#44; posteriormente&#44; enviadas para confirmaci&#243;n a laboratorios de referencia&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Resultados</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se notificaron un total de 196 casos&#44; de los cuales 146 reunieron criterios de confirmaci&#243;n&#46; La curva epid&#233;mica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 1</a>&#41; sugiere la existencia de una fuente com&#250;n y puntual&#44; que habr&#237;a actuado durante un per&#237;odo corto &#40;1-2 d&#237;as&#41; y despu&#233;s habr&#237;a desaparecido&#46; De hecho&#44; los primeros casos inician sus s&#237;ntomas el d&#237;a 1 de septiembre &#40;los primeros notificados lo fueron el d&#237;a 3&#41; y los &#250;ltimos el d&#237;a 6&#46; Estimando un per&#237;odo de incubaci&#243;n de 1-3 d&#237;as&#44; lo m&#225;s probable es que la fuente actuase del 30 de agosto al 1 de septiembre&#44; e incluso que lo hiciese s&#243;lo un d&#237;a&#44; quiz&#225;s el 31 de agosto&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro cl&#237;nico que presentaron los casos era&#58; dolor abdominal &#40;96&#44;4&#37;&#41;&#44; diarrea &#40;87&#44;4&#37;&#41;&#44; fiebre &#40;86&#44;6&#37;&#41;&#44; n&#225;useas sin v&#243;mitos &#40;66&#44;3&#37;&#41; y v&#243;mitos &#40;74&#44;6&#37;&#41;&#46; Un total de 9 personas requirieron hospitalizaci&#243;n&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre el total de confirmados hay un ligero predominio de casos de sexo femenino &#40;54&#44;4&#37;&#41; y una clara mayor incidencia en personas j&#243;venes &#40;el 80&#37; eran menores de 40 a&#241;os&#59; rango&#44; 1-84&#41;&#46; Aunque la mayor&#237;a de los casos eran residentes habituales del municipio de Daimiel&#44; un 8&#37; lo eran del resto de la provincia y un 2&#37; de fuera de ella&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de casos y controles apareado proporcion&#243; resultados para 65 parejas&#44; compuestas por un caso y un control &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 1</a>&#41;&#46; Hay una evidente asociaci&#243;n entre el consumo de patatas en general &#40;OR &#61; 8&#44;27&#59; IC del 95&#37;&#44; 3&#44;43-20&#44;37&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41; y haberlo hecho en el chiringuito 2 &#40;OR &#61; 20&#44;56&#59; IC del 95&#37;&#44; 6&#44;15-75&#44;93&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46; No hubo significaci&#243;n para el resto de chiringuitos&#46; En los resultados de la regresi&#243;n log&#237;stica&#44; el modelo obtenido incluye dos variables&#58; el consumo de patatas &#40;OR &#61; 7&#44;49&#59; IC del 95&#37;&#44; 2&#44;10-26&#44;74&#59; p &#60; 0&#44;0019&#41; y haberlo hecho en el chiringuito 2 &#40;OR &#61; 6&#44;38&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;70-23&#44;90&#59; p &#60; 0&#44;0059&#41;&#44; sin correlaci&#243;n entre ambas variables &#40;correlaci&#243;n entre los coeficientes de regresi&#243;n de ambas variables &#61; 0&#44;0329&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos 5 chiringuitos se serv&#237;an patatas&#44; fritas o asadas&#44; o ambas&#44; y eran aderezadas con salsas&#46; Estas salsas eran industriales&#44; excepto una&#44; que se fabric&#243; en los chiringuitos 2 y 3&#44; por los propios establecimientos&#44; compuesta por ajo&#44; leche y aceite&#46; Se pudo saber que se prepar&#243; una gran cantidad de esta salsa y se guard&#243; en envases de 5 kg&#44; que permanecieron a temperatura ambiente&#44; desde aproximadamente las 7 de la tarde hasta altas horas de la madrugada&#46; En aquellas fechas las temperaturas m&#237;nimas rondaron los 21 &#176;C en el exterior&#44; seg&#250;n los datos del Instituto Nacional de Meteorolog&#237;a&#44; pero seguramente dentro de los establecimientos se acercaran a los 30 &#176;C&#46; La noche del 4 de septiembre se procedi&#243; al cierre cautelar de los establecimientos citados&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvieron cultivos de heces positivos para S&#46; <span class="elsevierStyleItalic">sonnei</span> en unos 20 pacientes en los laboratorios de 3 hospitales diferentes&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se tomaron muestras de las salsas encontradas en los 5 establecimientos sospechosos de haber sido la fuente de infecci&#243;n&#44; incluida la salsa de ajo&#44; la leche y el aceite en los chiringuitos 2 y 3&#46; Tambi&#233;n se recogieron muestras de heces de los manipuladores de los 5 chiringuitos&#46; Todas estas muestras&#44; al contrario que las procedentes de pacientes&#44; dieron resultados negativos&#44; tanto para <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span> como para otros pat&#243;genos&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Discusi&#243;n</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ha puesto de manifiesto un brote de sighellosis que afect&#243; a un m&#237;nimo de 146 personas&#44; causado por el consumo de patatas aderezadas con una salsa elaborada por los propios manipuladores de los establecimientos &#40;chiringuitos&#41; durante la feria del municipio de Daimiel &#40;Ciudad Real&#41;&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio tuvo una especial complejidad&#44; motivada por los sesgos de memoria&#44; respecto al consumo de patatas&#44; del tipo de salsa y el chiringuito en el que se adquiri&#243;&#44; que a pesar de haber intentado minimizarlos con el dise&#241;o del estudio&#44; no se ha eliminado&#46; Esto permite que aparezca un elevado n&#250;mero de controles que manifiestan haber estado expuestos y casos que manifiestan no haberlo estado&#46;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que en los pa&#237;ses desarrollados se han producido importantes avances en el suministro a la poblaci&#243;n de alimentos y agua de calidad&#44; el n&#250;mero de enfermedades de transmisi&#243;n alimentaria sigue siendo elevado&#46; Nuevos pat&#243;genos han emergido o reemergido en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; as&#237; como nuevas fuentes y mecanismos de transmisi&#243;n&#44; que en ocasiones escapan a los sistemas de control alimentarios establecidos&#46; En Estados Unidos se calcula que anualmente se producen 6&#44;5 millones de casos de enfermedades de transmisi&#243;n alimentaria y 9&#46;000 muertes&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span> sp&#46; ser&#237;a responsable&#44; a trav&#233;s de la transmisi&#243;n alimentaria&#44; de unos 90&#46;000 casos y unas 14 muertes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien es cierto que S&#46; <span class="elsevierStyleItalic">sonnei</span> es responsable de un n&#250;mero de muertes muy reducido&#44; no lo es menos que las fuentes y los mecanismos de transmisi&#243;n que permitieron la vehiculaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span> podr&#237;an hacerlo con otros pat&#243;genos m&#225;s letales&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> u otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el brote que aqu&#237; presentamos&#44; la elaboraci&#243;n clandestina de una salsa artesana que inclu&#237;a ajo&#44; leche y aceite fue&#44; con mucha probabilidad&#44; la fuente que permiti&#243; el crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">Shigella&#44;</span> y pudo ser transmitida a un gran n&#250;mero de personas a trav&#233;s de estos establecimientos&#44; tan de moda actualmente en ferias y festivales o en grandes concentraciones de personas en general&#46; Estos establecimientos venden alimentos aparentemente inocuos&#44; como patatas fritas o asadas&#44; pero las acompa&#241;an de distintas salsas&#44; que en ocasiones pueden haber sido elaboradas por los mismos vendedores o manipuladas de forma incorrecta y mantenidas a temperaturas id&#243;neas para el crecimiento bacteriano&#44; como fue el caso aqu&#237; presentado&#46; Bacterias como <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span> o <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> requieren peque&#241;os in&#243;culos para causar enfermedad&#46; En el presente brote podemos mencionar el caso de un ni&#241;o de tan s&#243;lo un a&#241;o de edad que desarroll&#243; la enfermedad tras haber ingerido un trocito de patata&#44; sin salsa&#44; pero que se le dio con la cuchara que la madre estaba utilizando para comer una patata cocida adquirida en el chiringuito 2&#44; y a la que hab&#237;a aderezado con un poquito de salsa de ajo&#44; aceite y leche&#46;</p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; es dif&#237;cil la confirmaci&#243;n bacteriol&#243;gica de la fuente&#44; dado que estas salsas se elaboran y consumen en 1-2 d&#237;as&#44; tiempo suficiente como para permitir el crecimiento bacteriano&#44; pero no para realizar una toma de muestra&#44; por lo que la relaci&#243;n con la fuente muchas veces debe hacerse m&#225;s por criterios epidemiol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control de la calidad microbiol&#243;gica de los alimentos no debe ce&#241;irse a los programas de autocontrol de las empresas productoras&#44; sino que la tradicional actividad de los inspectores debe garantizar que ciertas pr&#225;cticas&#44; como las aqu&#237; descritas&#44; puedan ser eliminadas antes de que puedan ocasionar una enfermedad&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Fundamento</span><p id="sp0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El 3 de septiembre de 2005&#44; el Servicio de Salud P&#250;blica de Ciudad Real conoci&#243; la existencia de 20 casos de gastroenteritis en el municipio de Daimiel&#46; Se inici&#243; una investigaci&#243;n&#44; con los objetivos de determinar las causas y establecer medidas de control&#46; La mayor parte de los afectados eran j&#243;venes que hab&#237;an visitado la feria de la localidad&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos</span><p id="sp0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se llev&#243; a cabo un estudio descriptivo y otro anal&#237;tico de casos y controles&#46; En el descriptivo se incluyeron todas las variables de inter&#233;s disponibles en las historias cl&#237;nicas de los pacientes&#46; Se dise&#241;&#243; un estudio de casos y controles apareado por edad &#40;m&#225;s o menos 5 a&#241;os&#41;&#44; sexo y asistencia a la feria&#44; que incluy&#243; a 65 casos y a 65 controles&#46; Se llevaron a cabo inspecciones de establecimientos y toma de muestras cl&#237;nicas y de alimentos&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="sp0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se notificaron 196 casos&#44; de los cuales 146 fueron confirmados&#46; La curva epid&#233;mica sugiere una fuente com&#250;n de corta duraci&#243;n&#46; El estudio de casos y controles apareado muestra una asociaci&#243;n con el consumo de patatas con salsa en uno de los chiringuitos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#91;OR&#93; &#61; 20&#44;56&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#44; 6&#44;15-75&#44;93&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46; La regresi&#243;n log&#237;stica mostr&#243; una asociaci&#243;n &#250;nicamente con haber comido patatas en el chiringuito dos &#40;OR &#61; 6&#44;38&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;70-23&#44;90&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0059&#41;&#46; De las muestras obtenidas de salsas&#44; heces de enfermos y manipuladores&#44; se obtuvieron 20 coprocultivos positivos para <span class="elsevierStyleItalic">Shigella sonnei</span> en los enfermos&#44; mientras que el resto fueron negativas&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="sp0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El estudio epidemiol&#243;gico sugiere que una salsa de elaboraci&#243;n artesanal y clandestina&#44; compuesta de ajo&#44; leche y aceite&#44; fue la probable fuente de la infecci&#243;n&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Factor de exposici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;0&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;1&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;1&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;0&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">OR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IC del 95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Patatas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;43-20&#44;37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;0000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Chiringuito 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;69-4&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;2113&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Chiringuito 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&#44;56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;15-75&#44;93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;0000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Chiringuito 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;09-2&#44;28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;3018&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Chiringuito 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 02139111
Idioma original: Español
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2024 Septiembre 65 34 99
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2024 Julio 44 18 62
2024 Junio 39 18 57
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