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los sistemas de financiaci&#243;n&#44; los procesos pol&#237;ticos&#44; los grupos de inter&#233;s activos y el peso de la historia&#46; Resulta un sistema de prestaci&#243;n de servicios de salud p&#250;blica complejo&#44; que intentaremos caracterizar por sus rasgos principales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El sistema de salud p&#250;blica no es distinto de otras esferas de la administraci&#243;n en Estados Unidos&#46; La separaci&#243;n entre poderes &#40;ejecutivo&#44; legislativo y judicial&#41; es mucho mayor que en Europa&#46; Por otra parte&#44; el federalismo consagra la autonom&#237;a de los tres niveles de gobierno que son elegidos sobre la base del sistema de un voto por persona&#58; el federal o central&#44; el de los estados&#44; y el local&#44; con municipios y condados &#40;comparables a las comarcas&#41;&#46; En principio el grueso de los poderes corresponde a los estados &#40;excepto los que la Constituci&#243;n o las leyes b&#225;sicas reservan al gobierno federal&#41;&#46; Los estados deciden si ejercen esta autoridad directamente o deleg&#225;ndola a los gobiernos locales de acuerdo con legislaciones propias&#46; Esto es m&#225;s frecuente en las zonas de Nueva Inglaterra por motivos hist&#243;ricos&#44; en el oeste en busca de la eficacia&#44; y en las grandes ciudades porque tuvieron que dotarse de servicios propios de salud p&#250;blica en el siglo xix cuando los estados a&#250;n no los ten&#237;an&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los principios de <span class="elsevierStyleItalic">open government</span> &#40;gobierno abierto o transparente&#41; que est&#225;n consagrados legalmente en Estados Unidos condicionan fuertemente a la administraci&#243;n y&#44; por tanto&#44; al sistema de salud p&#250;blica&#46; Estos principios obligan a los gestores p&#250;blicos a responder a todas las peticiones que reciben&#44; a informar al p&#250;blico de manera transparente&#44; a crear un comit&#233; asesor que incluya a todos los que puedan estar interesados en un tema antes de tomar decisiones&#44; y a que las reuniones p&#250;blicas sean abiertas a los ciudadanos&#46; Tambi&#233;n obligan a que los proyectos de ley o de regulaci&#243;n hayan de hacerse p&#250;blicos y a que haya un per&#237;odo de consulta p&#250;blica antes de su adopci&#243;n&#46; Las decisiones que no respeten estos principios pueden ser recusadas por los ciudadanos interesados y anuladas por los tribunales&#46; Han marcado mucho el funcionamiento de los servicios de salud p&#250;blica&#44; y les obligan a pensar siempre en la informaci&#243;n a los usuarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las grandes pol&#237;ticas de salud p&#250;blica proceden en parte del gobierno federal&#46; Adem&#225;s de las agencias federales para temas concretos &#40;como la Food and Drug Administration&#44; los Centers for Disease Control Prevention&#46;&#46;&#46;&#41;&#44; una de las formas preferidas para aplicar pol&#237;ticas fomentadas por el nivel central en un contexto federal es la asignaci&#243;n de recursos finalistas dentro del presupuesto federal&#44; a los que otros actores pueden acceder a condici&#243;n de desarrollar determinados programas&#46; Los hay reservados a los estados&#44; pero otros son accesibles adem&#225;s a los gobiernos locales y a las organizaciones no gubernamentales&#46; Los estados pueden definir pol&#237;ticas propias&#44; pero m&#225;s bien deciden d&#243;nde ponen el acento en su aplicaci&#243;n&#46; El nivel local tiene menos margen de acci&#243;n&#44; al estar muy marcado por necesidades y demandas apremiantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cada estado dispone de un State Health Department &#40;SHD&#44; Departamento de Salud del Estado&#41;&#46; A veces combina los temas de salud p&#250;blica y planificaci&#243;n sanitaria con la gesti&#243;n del programa Medicaid&#44; que proporciona atenci&#243;n m&#233;dica a las personas desvalidas sin cobertura sanitaria&#46; El papel principal del SHD es definir pol&#237;ticas &#40;incluso detalladas mediante normas u orientaciones&#41;&#44; financiar la prestaci&#243;n de servicios por otros&#44; darles apoyo mediante expertos&#44; y prestar servicios comunes &#40;como el laboratorio de salud p&#250;blica&#41;&#44; pero tambi&#233;n garantizar la prestaci&#243;n de servicios b&#225;sicos de salud p&#250;blica en todo el territorio del Estado&#44; en general a trav&#233;s de otros agentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; tenemos los Local Health Departments &#40;LHD&#44; Departamentos de Salud Locales&#41;&#44; vinculados al territorio y a la poblaci&#243;n&#44; t&#237;picamente gestionados por las grandes ciudades&#44; o por otros niveles del gobierno local&#46; En Estados Unidos estos suelen ser los condados o estructuras relacionadas&#44; aunque a veces son simples servicios perif&#233;ricos de los SHD en los condados&#46; Su rol principal es la prestaci&#243;n de servicios&#46; En Estados Unidos se dice que en la protecci&#243;n de la salud de la poblaci&#243;n el gobierno federal tiene el dinero&#44; el del estado la autoridad legal&#44; y el local la responsabilidad<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las fronteras entre la salud p&#250;blica y otros sectores son a veces imprecisas&#46; Para temas de salud ambiental o de control alimentario se precisa coordinaci&#243;n con las estructuras de agricultura o de medio ambiente&#46; La coordinaci&#243;n requiere un esfuerzo&#44; se complica por la falta de recursos&#44; la visibilidad o en situaciones de alerta o atenci&#243;n medi&#225;tica&#46; Adem&#225;s&#44; la inexistencia de un sistema de atenci&#243;n sanitaria de acceso universal crea una situaci&#243;n peculiar en Estados Unidos&#44; por que muchas organizaciones de salud p&#250;blica dedican esfuerzos a proporcionar servicios preventivos individuales que en otros pa&#237;ses son prestados de forma habitual por los servicios m&#233;dicos asistenciales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La legislaci&#243;n sobre salud p&#250;blica en Estados Unidos es en muchos casos antigua y anticuada&#46; El informe del Institute of Medicine de 1989 recomendaba que se actualizara&#46; Recientemente&#44; se han preparado modelos de legislaci&#243;n b&#225;sica de salud p&#250;blica para los estados&#44; que podr&#237;an permitir una cierta homogeneizaci&#243;n modernizadora de estos documentos b&#225;sicos de referencia si los legisladores de los estados los utilizaran como inspiraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">El gobierno federal y la salud p&#250;blica</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque no profundizaremos en los detalles relativos al rol del gobierno federal&#44; dado que esto supera los objetivos de este trabajo&#44; revisaremos de modo sint&#233;tico este componente del sistema sanitario estadounidense&#46; La realidad es que su papel ha crecido a medida que surg&#237;an nuevos problemas&#44; los gobiernos de los estados pon&#237;an de manifiesto sus limitaciones para abordarlos&#44; y la opini&#243;n p&#250;blica exig&#237;a respuestas&#46; Sus servicios se agrupan en el US Department of Health and Human Services &#40;US DHHS&#44; Departamento de Salud y de Servicios a las Personas&#41;&#46; El US DHHS dispone de 10 oficinas territoriales repartidas por todo el pa&#237;s con la funci&#243;n de mantener relaciones estrechas con los estados &#40;y para algunos temas con las grandes ciudades&#41;&#46; Su actividad principal es desarrollar pol&#237;ticas&#44; producir y difundir informaci&#243;n&#44; proporcionar recursos bajo la forma de fondos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;grants&#41;</span> para diversos temas y en parte controlar la aplicaci&#243;n de determinadas regulaciones &#40;en el campo alimentario&#44; de los f&#225;rmacos&#44; de la protecci&#243;n de la salud de los trabajadores o ambiental&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aportaci&#243;n de recursos del presupuesto federal al conjunto del sistema &#173;pero de forma selectiva para temas priorizados&#173; es una de las maneras en que este influye m&#225;s en la salud p&#250;blica&#46; Este instrumento se desarroll&#243; a gran escala durante los a&#241;os treinta&#44; en el marco de les pol&#237;ticas keynesianas del New Deal&#44; y demostr&#243; ser pol&#237;ticamente atractivo&#46; Se trata de dos grandes tipos de aportaciones de fondos o <span class="elsevierStyleItalic">grants in aid</span>&#46; Por un lado&#44; los <span class="elsevierStyleItalic">categorical grants</span>&#44; que son muy finalistas&#44; se dirigen a poblaciones o problemas muy espec&#237;ficos y han de utilizarse de acuerdo con especificaciones federales&#58; a veces tambi&#233;n son accesibles a actores distintos de los SHD&#46; Por otro los <span class="elsevierStyleItalic">block grants</span>&#44; que agrupan lo que antes eran varias <span class="elsevierStyleItalic">categorical grants</span>&#44; y que ahora se destinan a los SHD para afrontar diversos problemas amplios sin predefinir de que forma hacerlo y por tanto dejando mayor discrecionalidad a qui&#233;n las recibe&#46; El poder legislativo que aprueba los presupuestos tiene por tanto un papel muy importante&#44; dado que puede crear o modificar <span class="elsevierStyleItalic">grants</span>&#44; y por ello es objeto de intenso <span class="elsevierStyleItalic">lobbying</span> por diversos grupos de inter&#233;s&#44; que buscan la asignaci&#243;n de recursos finalistas a temas concretos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra aportaci&#243;n del gobierno federal a la pr&#225;ctica de la salud p&#250;blica radica en la capacidad cient&#237;fica de sus agencias tem&#225;ticas&#44; que ofrece a los estados cuando estos afrontan un problema&#58; los Centers for Disease Control &#38; Prevention &#40;CDC&#41; son un paradigma de esta forma de actuar&#44; pero todo el abanico de agencias sanitarias vinculadas al gobierno federal lo hacen&#46; Finalmente&#44; y aprovechando el conocimiento que le proporcionan sus agencias&#44; el ejecutivo federal puede ejercer un papel de liderazgo y contribuir a entrar en la agenda p&#250;blica o de otros actores determinados problemas o formas de abordarlos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; la capacidad real del gobierno federal para marcar pol&#237;ticas que han de ser aplicadas por otros actores es limitada&#46; Un ejemplo de fracaso reciente fue la propuesta de vacunaci&#243;n antivari&#243;lica de 2002&#58; en un contexto de miedo a un ataque de terrorismo biol&#243;gico con virus de la viruela&#44; el gobierno federal decidi&#243; la vacunaci&#243;n masiva de la poblaci&#243;n&#46; Se encarg&#243; la compra de millones de vacunas&#44; y se empez&#243; por vacunar a los grupos de poblaci&#243;n con mayor responsabilidad en caso de crisis &#40;como el personal sanitario&#41; que sumaban 5 millones de personas&#46; Pero la vacunaci&#243;n la deb&#237;a realizar los LHD&#46; Entre cr&#237;ticas a una medida considerada desproporcionada y preocupaciones por la responsabilidad legal ante los efectos secundarios de la vacunaci&#243;n&#44; la pol&#237;tica naufrag&#243;&#58; en un a&#241;o se administraron menos de 40&#46;000 dosis&#44; en contraste con los 5 millones previstos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Los servicios de salud p&#250;blica de los estados</span></p><p class="elsevierStylePara">Los SHD normalmente hacen regulaciones&#44; asignan recursos y gestionan programas concretos&#46; En cambio&#44; los LHD tienen la responsabilidad primordial en la prestaci&#243;n de actividades de salud p&#250;blica con la poblaci&#243;n&#46; El volumen y el enfoque de las actividades de salud p&#250;blica delegadas por los SHD a los LHD es variable seg&#250;n la historia y las tendencias actuales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La financiaci&#243;n de muchos programas y servicios est&#225; definida por el poder legislativo cuando aprueba los presupuestos&#44; que es muy sensible a la presi&#243;n de los <span class="elsevierStyleItalic">lobbys</span> o grupos de inter&#233;s&#46; Esto da a los servicios de salud p&#250;blica un perfil muy orientado a responder a problemas concretos&#46; Los requerimientos de contabilidad y justificaci&#243;n del gasto del gobierno federal hacen que muchos SHD con un sistema contable poco sofisticado tengan una organizaci&#243;n basada en la superposici&#243;n de programas con financiaci&#243;n finalista&#44; ya sea federal o del propio estado&#44; sin una visi&#243;n global&#46; Sin embargo&#44; desde el informe del Institute of Medicine sobre la salud p&#250;blica<span class="elsevierStyleSup">5</span> hay un esfuerzo por reagrupar las actividades de forma m&#225;s integral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los SHD tienen la responsabilidad de que los programas y servicios de salud p&#250;blica b&#225;sicos lleguen a todo el territorio del estado&#46; Parte de esta responsabilidad les requiere desarrollar los objetivos y las regulaciones dise&#241;adas en las pol&#237;ticas federales&#44; pero tambi&#233;n nuevas pol&#237;ticas y programas que respondan a las prioridades&#44; necesidades y recursos de cada estado&#46; A pesar de que las pol&#237;ticas federales tienen cierta influencia&#44; la variabilidad es la norma en la estructura de los SHD y sus actividades&#46; Finalmente&#44; hay que comprender que los SHD condicionan en gran medida las actividades que desarrollan los LHD y las organizaciones no gubernamentales en su &#225;mbito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay dos esquemas b&#225;sicos de organizaci&#243;n de los SHD&#58; como una agencia de estructura independiente que responde directamente al Gobernador del Estado&#44; o como una unidad dentro de una estructura mucho m&#225;s grande&#44; que cubre otras funciones como servicios sociales&#44; atenci&#243;n m&#233;dica&#44; o servicios ambientales&#46; Dos tercios de los estados tienen SHD organizados como agencias independientes&#44; mientras que un tercio lo tienen dentro de una estructura m&#225;s grande&#46; Estas formas de organizaci&#243;n tienen consecuencias en su complejidad organizativa&#44; su visibilidad&#44; y en la autoridad y el poder&#46; Adem&#225;s&#44; en muchos estados hay aspectos de salud p&#250;blica que no est&#225;n integrados dentro del SHD sino que pertenecen a otros departamentos u organizaciones&#44; por ejemplo en salud ambiental<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Por tanto&#44; se precisan mecanismos de coordinaci&#243;n entre agencias y organizaciones para conseguir los objetivos operativos de salud p&#250;blica que quedan fuera de la estructura propia del SHD&#46; No hay un consenso claro sobre cu&#225;l es la mejor manera de organizar los servicios&#44; y muchos cambian de estructura en funci&#243;n de los cambios de liderazgo&#46; Hay una cierta preocupaci&#243;n por la fragmentaci&#243;n de los papeles y responsabilidad de salud p&#250;blica en muchos estados&#46; Desde una perspectiva sanitaria&#44; el Institute of Medicine recomienda que una agencia con presencia a nivel del consejo de gobierno tenga reunidas todas las cuestiones relacionadas con la salud p&#250;blica<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Casi todos los estados tienen un consejo de salud que permite la participaci&#243;n ciudadana en el gobierno de su SHD&#44; pero en muchos casos s&#243;lo tienen funci&#243;n asesora&#44; pese a que algunos pueden generar pol&#237;ticas&#46; Los directivos de los SHD son mayoritariamente cargos de confianza del gobernador del estado<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; El nombre del cargo var&#237;a&#44; pero predomina el de Director&#44; Secretario o Comisionado de Salud del Estado&#46; En muchos estados hay requisitos de perfil profesional para ser nombrado&#44; b&#225;sicamente ser licenciado en medicina&#44; tener una maestr&#237;a en salud p&#250;blica&#44; o bien las dos titulaciones&#46; Casi todos tienen experiencia previa en salud p&#250;blica&#46; Suele ser nombrado por el gobernador&#44; pero en alg&#250;n caso lo hacen otras instancias&#44; como el consejo de salud o el gerente de la Administraci&#243;n General del Estado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las diversas funciones y programas desarrollados por los SHD se recogen en la tabla 1&#46; Como se puede apreciar&#44; los programas m&#225;s frecuentes son los de salud maternoinfantil&#44; prevenci&#243;n del tabaquismo&#44; gesti&#243;n de las estad&#237;sticas vitales&#44; laboratorio de salud p&#250;blica y seguridad alimentaria&#46; En el campo de la vigilancia epidemiol&#243;gica los servicios se prestan desde los SHD por que muy pocos LHD tienen suficiente capacidad t&#233;cnica para investigar brotes o analizar muestras en el laboratorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v20nSupl.3-13101093tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La salud p&#250;blica y los gobiernos locales</span></p><p class="elsevierStylePara">Se define como LHD una unidad administrativa o de servicio del gobierno local o del estado&#44; dedicada a la salud&#44; y que tiene responsabilidades en un territorio de dimensiones inferiores al estado<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Los LHD tienen la responsabilidad m&#225;s directa e inmediata para desarrollar las actividades de salud p&#250;blica con la comunidad&#46; Su n&#250;mero se calcula en 2&#46;800 para los 3&#46;042 condados que hay en Estados Unidos&#46; Su estructura organizativa es a&#250;n m&#225;s variada que la de los SHD&#46; Esto se explica por la variedad de organizaciones del gobierno local de quien dependen&#44; por la diversidad de tama&#241;o y composici&#243;n de su poblaci&#243;n y&#44; finalmente&#44; por diferencias en los aspectos pol&#237;ticos&#44; sociales&#44; econ&#243;micos y gubernamentales con que tienen que operar&#46; Sus estructuras y funciones han de adaptarse a todas estas circunstancias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El primer Departamento de Sanidad en Estados Unidos se estableci&#243; en una ciudad &#40;Baltimore&#44; en 1798&#41;&#46; Hoy predominan los vinculados a los condados&#44; que se establecieron a primeros del siglo xx&#44; empezando con experiencias locales exitosas &#40;el primer LHD de un condado fue en Yakima County&#44; Washington&#44; el a&#241;o 1910&#59; actualmente casi todos los condados tienen&#41;&#46; La mayor&#237;a de los LHD forman parte de los gobiernos de los condados&#44; una parte agrupan varios condados en un distrito &#40;para hacer econom&#237;as de escala y conseguir mayor masa cr&#237;tica&#41; y otros son LHD de ciudades&#46; Casi todos funcionan en combinaci&#243;n con un <span class="elsevierStyleItalic"> local board of health</span>&#44; o consejo local de salud&#44; que puede estar formado por personas nombradas por el gobierno local o incluir tambi&#233;n personas electas&#59; en algunos casos es el plenario del consistorio o del condado quien hace estas funciones&#46; Aproximadamente la mitad de estos consejos tiene funciones no s&#243;lo asesoras sino con capacidad de decisi&#243;n&#44; por ejemplo sobre el presupuesto y su ejecuci&#243;n&#44; en grandes pol&#237;ticas y objetivos&#44; para nombrar los altos cargos&#44; y en evaluar la actividad del LHD y a su responsable&#46; Otros s&#243;lo pueden formular recomendaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un estudio reciente actualiza el perfil de los LHD<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; El 69&#37; sirven a comunidades de menos de 50&#46;000 personas&#44; y cuentan con pocos recursos&#46; As&#237;&#44; la mitad tienen una plantilla inferior al equivalente a 13 empleados a jornada completa&#46; Las necesidades m&#237;nimas de personal para un LHD en Estados Unidos se han estimado en 20 personas&#44; para poder cubrir los diferentes campos m&#237;nimos de acci&#243;n que comportan habilidades profesionales diferenciadas&#46; Ante esta situaci&#243;n&#44; se ha recomendado que un LDH viable deber&#237;a tener como poblaci&#243;n de referencia m&#237;nima unas 150&#46;000 personas &#40;comunicaci&#243;n personal de Patrick Libbey&#44; Director de la National Association of County and City Health Officials &#91;NACCHO&#93;&#41;&#46; De hecho&#44; hay cierta tendencia a fusionar los LHD de los condados m&#225;s peque&#241;os&#44; o los de una ciudad y el condado donde est&#225; situada para conseguir dimensiones m&#237;nimas viables&#44; en lo que se denomina <span class="elsevierStyleItalic">consolidated local health departments</span>&#44; pero los intereses locales frecuentemente suponen un obst&#225;culo<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las actividades de los LHD var&#237;an mucho&#44; pues en general se adaptan para cubrir lo que no cubren otros&#46; Casi todos hacen control de enfermedades transmisibles &#40;principalmente vacunaciones y tratamiento de ciertas enfermedades&#41;&#46; Unos dan servicios de atenci&#243;n primaria a qui&#233;n no tiene&#44; pero hay qui&#233;n cree que esto les distrae de su responsabilidad principal y prefiere hacerlo desde otras estructuras&#59; en cualquier caso&#44; la mayor&#237;a hacen control del reci&#233;n nacido sano y cribrado del desarrollo infantil&#44; y bastantes prestan atenci&#243;n al embarazo y pedi&#225;trica&#46; En el campo de la prevenci&#243;n de la enfermedad y la promoci&#243;n de la salud&#44; la mayor&#237;a trabaja en el campo de la prevenci&#243;n del tabaquismo y casi la mitad ofrecen servicios de ayuda para la cesaci&#243;n&#46; Muchos tienen programas centrados en la nutrici&#243;n y el ejercicio f&#237;sico&#44; y de reducci&#243;n de las lesiones por accidentes &#40;fomentando el uso de cascos en ciclistas y de sillitas infantiles en los coches&#41;&#46; Pr&#225;cticamente todos hacen acciones de salud ambiental&#58; la mayor&#237;a inspecciona establecimientos alimentarios &#40;el gobierno federal controla las industrias alimentarias y la producci&#243;n de c&#225;rnicos mediante el Departamento de Agricultura y la Food and Drug Administration&#41;&#44; control del plomo&#44; vigilancia de residuos l&#237;quidos y control del agua potable&#46; Hay una cierta tendencia a subcontratar actividades&#44; a pesar de que una evaluaci&#243;n muestra que los resultados son m&#225;s bien negativos para la salud p&#250;blica<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Fuera de las grandes ciudades los LHD no suelen hacer vigilancia epidemiol&#243;gica ni responder a brotes ni tampoco actividades que puedan tener consecuencias legales o les puedan llevar a los tribunales por falta de recursos especializados&#46; Para estas actividades se apoyan en los SHD&#46; En la tabla 2 se presentan las actividades t&#237;picas del LHD seg&#250;n un estudio reciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v20nSupl.3-13101093tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Dada la creciente preocupaci&#243;n de los profesionales de la salud p&#250;blica por las desigualdades&#44; hay esfuerzos para definir desde la NACCHO cu&#225;les son los requisitos m&#237;nimos que deber&#237;a cubrir un LHD en t&#233;rminos de servicios esenciales y actividades<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Esta nueva propuesta entronca con el &#250;ltimo informe del Institute of Medicine&#44; que a partir de la anterior definici&#243;n de las funciones de salud p&#250;blica consagra el concepto de los 10 servicios esenciales de salud p&#250;blica&#44; que se recogen en la tabla 3<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; De hecho&#44; desde organizaciones como la NACCHO se est&#225; intentando definir a qu&#233; tiene derecho un ciudadano en t&#233;rminos de salud p&#250;blica&#44; viva donde viva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los recursos de los LHD procede de los estados &#40;una media del 40&#37; del presupuesto&#41;&#44; que a veces transfieren a los LHD recursos procedentes del gobierno federal&#46; Los recursos del propio gobierno local son la segunda aportaci&#243;n &#40;34&#37; de media&#41;&#46; El resto procede del sector privado y de tasas y precios p&#250;blicos para determinados servicios&#46; Se tiende a hacer crecer los ingresos derivados de tasas y precios p&#250;blicos&#44; mientras que los recursos directos procedentes del gobierno federal casi han desaparecido&#58; por esto los ingresos derivados de tasas vinculadas a las inspecciones o a la concesi&#243;n de licencias de actividad o por la gesti&#243;n de residuos son cada vez m&#225;s relevantes&#46; La forma en que los LHD obtienen recursos de los gobiernos locales y del estado var&#237;a&#46; En algunos casos&#44; obtienen una parte predeterminada de ciertos ingresos fiscales &#40;como una parte de los impuestos sobre los bienes inmuebles o sobre las vendas&#44; o bien del impuesto sobre la gasolina o la matriculaci&#243;n de veh&#237;culos&#41;&#46; En general&#44; se trata de recursos vinculados a determinados servicios o programas que se renegocian peri&#243;dicamente con el ciclo presupuestario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay que tener en cuenta que a nivel local tambi&#233;n operan otros agentes gubernamentales que tienen mucha influencia en la salud p&#250;blica&#44; con los que los LHD han de mantener relaciones&#46; &#201;stos incluyen los servicios sociales comunitarios&#44; las escuelas&#44; los bomberos y la polic&#237;a&#44; los departamentos de parques y jardines&#44; las bibliotecas&#44; las autoridades del transporte o del agua&#46;&#46;&#46; A menudo no pertenecen al mismo nivel de gobierno y&#44; por tanto&#44; hay que dedicar esfuerzos a la coordinaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Relaciones entre las estructuras de los estados y las locales</span></p><p class="elsevierStylePara">La relaci&#243;n administrativa entre el SHD y los LHD es crucial&#46; &#201;sta var&#237;a en los diferentes estados&#44; seg&#250;n los poderes delegados a los gobiernos locales&#46; Esta delegaci&#243;n depende de la propia constituci&#243;n del estado&#44; o de legislaci&#243;n que haya adoptado&#46; De todas formas&#44; la mayor&#237;a de los casos los SHD se basa en los LHD para la realizaci&#243;n de muchas actividades&#44; pero frecuentemente no tienen autoridad administrativa sobre ellos&#46; Un aspecto clave es si los poderes locales tienen la capacidad de ejercer lo que se llama <span class="elsevierStyleItalic">home rule</span>&#44; es decir&#44; la potestad de adoptar leyes propias o ejercer poderes amplios que de otro modo se reservan a los estados &#40;como la creaci&#243;n de impuestos para financiar sus servicios y programas&#41;&#46; Dos tercios de los estados la confieren a los poderes locales&#44; y en estos casos los LHD suelen ser creados&#44; financiados y gobernados desde los poderes locales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se pueden identificar cuatro modelos de relaci&#243;n entre los LHD y los SHD<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Cuando los LHD operan bajo el control y la autoridad de los gobiernos locales&#44; como suele ser cuando tienen <span class="elsevierStyleItalic">home rule</span> se da una relaci&#243;n administrativa descentralizada&#58; los SHD influyen mediante su capacidad de regulaci&#243;n y aportando recursos para la realizaci&#243;n de determinadas actividades por los LHD &#40;es la situaci&#243;n de un tercio de los estados&#41;&#46; Cuando no hay <span class="elsevierStyleItalic">home rule</span>&#44; los LHD suelen ser estructuras locales propias de los SHD&#44; que los gestionan y controlan&#44; d&#225;ndose por tanto una relaci&#243;n administrativa centralizada &#40;vigente en un 20&#37; de los estados&#41;&#46; En algunos estados los LHD estan sujetos a la autoridad compartida del SHD y el gobierno local&#44; emergiendo un modelo de autoridad compartida &#40;un 14&#37; de los estados&#41;&#46; Finalmente&#44; en otros estados el SHD mantiene relaciones administrativas descentralizadas con los LHD en algunos territorios y&#44; en cambio&#44; ejerce directamente un control centralizado en otras&#46; Esto configura un modelo de autoridad mixta&#44; propio de los estados donde algunos gobiernos locales ejercen el <span class="elsevierStyleItalic">home rule</span> y otros no &#40;frecuentemente esto depende de las dimensiones de la poblaci&#243;n&#41;&#46; La gesti&#243;n de los servicios de salud p&#250;blica est&#225; muy condicionada por estas formas de organizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s de la mitad de los SHD organizan sus servicios en distritos o regiones para administrar programas&#46; En estos estados&#44; los servicios de distrito suelen tener relaciones de trabajo muy pr&#243;ximas con los LHD vinculados a los gobiernos locales dentro de su territorio&#46; Si no se organizan en distritos o regiones&#44; los programas de salud p&#250;blica y las relaciones con el LHD se gestionan de forma centralizada&#46; En general&#44; todos los SHD tienen una unidad responsable de relaciones con los LHD&#44; pero de hecho cada gran servicio o unidad de un SDH mantiene relaciones directas con los LHD implicados en sus actividades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n se revisan algunos ejemplos&#46; En el estado de Pensilvania hay 67 condados&#46; La ciudad de Filadelfia tiene un LHD propio con fuerte autonom&#237;a&#44; y nueve condados m&#225;s tambi&#233;n&#46; Los otros 57 condados son rurales y est&#225;n cubiertos por el SHD&#46; En un estado como Georgia&#44; que tiene buena parte de la poblaci&#243;n viviendo de forma dispersa en zonas rurales mal comunicadas&#44; la situaci&#243;n es similar&#58; la ciudad de Atlanta tiene su propio LHD&#44; pero muchas zonas rurales no tienen ning&#250;n LHD propio ni lo podr&#225;n tener nunca&#44; y es el mismo Estado quien ha de asumir la prestaci&#243;n directa de los servicios en estas zonas&#46; En Mississipi&#44; quien gestiona todos los LHD excepto el de la ciudad de Birmingham es el propio SHD&#44; que incluso agrup&#243; el funcionamiento de los condados m&#225;s peque&#241;os para facilitar la gesti&#243;n &#40;anteriormente&#44; en alg&#250;n condado el LHD era una enfermera y un auxiliar&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estado como Maryland&#44; con 6 millones de habitantes&#44; hay 24 LHD&#44; financiados de manera conjunta por el gobierno local y el del Estado&#46; Se basan en los 23 condados&#44; pero la ciudad de Baltimore &#40;menos de 1 mill&#243;n de habitantes&#41; tiene uno propio&#44; el resto del condado de Baltimore &#40;1 mill&#243;n de habitantes&#41; otro&#44; y cada uno de los otros 22 condados tiene un LHD propio&#46; Una ley del Parlamento de Maryland obliga a que el jefe de cada uno de estos LHD sea un m&#233;dico con formaci&#243;n acreditada en salud p&#250;blica&#44; que es empleado del SHD y se nombra previo acuerdo del consejo del condado&#46; El LHD de Baltimore&#44; por tradici&#243;n y recursos&#44; tiene m&#225;s autonom&#237;a y su jefe lo nombra el alcalde&#58; fue el primer departamento de salud p&#250;blica en Estados Unidos&#46; Los LHD han de responder a un n&#250;cleo m&#237;nimo de nueve servicios que el estado cofinancia en un 50&#37; del coste de media&#46; M&#225;s all&#225;&#44; hay gobiernos locales que a&#241;aden recursos y desarrollan m&#225;s programas y servicios&#46; El SHD prepara regulaciones generales&#44; protocolos&#44; impresos&#44; proporciona formaci&#243;n y da apoyo o interviene cuando un problema supera el marco territorial de un LHD o &#233;ste se ve desbordado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Idaho&#44; hace 30 a&#241;os dise&#241;aron lo que se ha revelado como un buen sistema para un estado mayoritariamente rural con 30 condados&#46; Se definieron 7 distritos para salud p&#250;blica&#44; y un LHD para cada distrito&#46; Adem&#225;s&#44; en cada distrito se cre&#243; un consejo de salud en el que participa un miembro electo de cada uno de los condados del distrito&#46; Esto permite garantizar la presencia de los gobiernos locales&#44; y tambi&#233;n una dimensi&#243;n suficiente para tener recursos y poder mantener servicios operativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otras organizaciones que influyen en la salud p&#250;blica</span></p><p class="elsevierStylePara">Otras organizaciones que no forman parte del sector p&#250;blico tambi&#233;n tienen una considerable influencia en la salud p&#250;blica&#46; En Estados Unidos&#44; donde el modelo de pr&#225;ctica m&#233;dica liberal predomina&#44; hay que tener presente que la atenci&#243;n m&#233;dica se sit&#250;a fuera del sector p&#250;blico pero contribuye poderosamente a conseguir mejoras en la salud p&#250;blica&#44; desde los hospitales&#44; las consultas &#40;especialmente los centros de salud comunitaria que acostumbran a operar en los barrios m&#225;s desvalidos&#41;&#44; y las Health Maintenance Organisations&#46; Tambi&#233;n hay que tener en cuenta las asociaciones de voluntariado y filantr&#243;picas&#44; con una fuerte tradici&#243;n en Estados Unidos&#44; y las facultades y escuelas de las profesiones sanitarias&#44; con tradici&#243;n de implicaci&#243;n con la comunidad donde est&#225;n situadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La existencia de esta compleja red de agentes ha comportado que cada vez se desarrollen m&#225;s esfuerzos conjuntos entre ellos para temas concretos de relevancia para la salud p&#250;blica&#46; Se pueden basar en un acuerdo informal entre agentes con relaciones fluidas y frecuentes&#44; en un convenio o contrato cuando comporten un cierto volumen de recursos&#44; o incluso en la creaci&#243;n de una organizaci&#243;n compartida consagrada a alcanzar progresos en alg&#250;n tema&#46; La din&#225;mica de esta realidad ha llevado a un creciente reconocimiento de su existencia y a analizar sus formas y resultados con mayor inter&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n hay que tener en cuenta a las organizaciones de profesionales &#40;APHA&#41; y de directivos de salud p&#250;blica &#40;ASTHO&#44; NACCHO&#41;&#44; que en colaboraci&#243;n con el gobierno federal y alguna fundaci&#243;n en los &#250;ltimos a&#241;os han desarrollado esfuerzos orientados a avanzar en la acreditaci&#243;n de los servicios de salud p&#250;blica&#44; desarrollando est&#225;ndares e instrumentos innovadores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Comentarios desde nuestra realidad</span></p><p class="elsevierStylePara"> Evidentemente&#44; la realidad espa&#241;ola es muy diferente&#46; Por un lado&#44; la separaci&#243;n entre poderes no es tan notoria como en Estados Unidos y el ejecutivo predomina m&#225;s en los tres niveles de gobierno&#46; La capacidad del legislativo para asignar recursos de manera finalista a determinados programas u objetivos es escasa en comparaci&#243;n con Estados Unidos &#40;pese a que en la Uni&#243;n Europea se han dado iniciativas en esta direcci&#243;n&#41;&#46; Por otro lado&#44; el gobierno central est&#225; redefiniendo su espacio en un sistema casi federal&#46; Su papel es cuestionado peri&#243;dicamente desde las comunidades aut&#243;nomas &#40;CCAA&#41; pero tambi&#233;n desde el propio gobierno central&#44; que peri&#243;dicamente piensa en suprimir la presencia diferenciada de la sanidad en el Consejo de Ministros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se dice a veces que la situaci&#243;n espa&#241;ola actual es casi federal&#46; Lo cierto es que en Estados Unidos inicialmente los estados ten&#237;an todo el poder en salud&#44; y el gobierno federal ninguno&#46; En los a&#241;os treinta la situaci&#243;n de crisis y la incapacidad de los estados para responder obligaron al gobierno federal a estimular iniciativas y financiar servicios b&#225;sicos&#44; que posteriormente ha crecido&#46; En Espa&#241;a actualmente son los Departamentos de Salud o Sanidad &#40;DS&#41; de las CCAA quienes tienen la responsabilidad de gestionar los servicios de salud p&#250;blica&#44; pero no se puede descartar la posibilidad de que el gobierno central tenga que desarrollar un papel ante nuevas situaciones que planteen retos dif&#237;ciles de encajar con los servicios y recursos existentes&#46; En cualquier caso&#44; las competencias de los DS se derivan de los estatutos de autonom&#237;a y de las transferencias del gobierno central&#46; Las transferencias se hicieron teniendo en cuenta el gasto hist&#243;rico&#44; y despu&#233;s el modelo de financiaci&#243;n ha ido aproxim&#225;ndose en funci&#243;n de la poblaci&#243;n&#46; Por tanto&#44; el modelo organizativo est&#225; determinado por la inercia<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; pero el margen para reorganizar los servicios es mucho m&#225;s grande aqu&#237; que en Estados Unidos si hay la voluntad de hacerlo&#44; sin un financiamiento compartimentado en partidas finalistas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los servicios de salud p&#250;blica que fueron transferidos ten&#237;an dos partes&#58; un gran n&#250;mero de sanitarios titulares con dedicaci&#243;n parcial extendidos por todo el territorio&#44; y un peque&#241;o n&#250;cleo de personal con dedicaci&#243;n completa situado en las anteriores Delegaciones Provinciales de Sanidad&#46; Dejando aparte el crecimiento de plantillas en los servicios centrales que tuvo lugar en los DS&#44; la tendencia ha sido a ampliar las plazas de profesionales con dedicaci&#243;n completa&#44; especialmente para cubrir los m&#237;nimos exigidos por las normas comunitarias en lo referente a mataderos e industrias alimentarias&#44; al tiempo que se han ido amortizando plazas de sanitarios titulares&#46; La reforma de la atenci&#243;n primaria ha permitido que los servicios asistenciales integrasen mucho mejor que antes los servicios preventivos de base individual como las vacunaciones o los ex&#225;menes de salud de los escolares&#46; Ahora bien&#44; hay una cierta preocupaci&#243;n por la desaparici&#243;n de la figura del responsable local de sanidad que antes se incardinaba en el m&#233;dico jefe local de sanidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se conoce mucho la realidad de la salud p&#250;blica local en Espa&#241;a&#46; Hist&#243;ricamente&#44; las grandes ciudades ten&#237;an servicios propios de salud p&#250;blica&#44; estructurados en Laboratorios Municipales e Institutos Municipales de Higiene &#40;son pocas&#44; pero en ellas vive el 12&#37; de la poblaci&#243;n&#41;&#46; Barcelona ha preservado y ampliado este esquema mediante una Agencia de Salud P&#250;blica&#44; que es un consorcio del ayuntamiento y el gobierno aut&#243;nomo&#44; y act&#250;a como ventanilla &#250;nica de la salud p&#250;blica en la ciudad<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Un estudio realizado en Catalu&#241;a muestra que los municipios mayores de 30&#46;000 habitantes disponen en general de servicios propios de salud p&#250;blica&#44; mientras que los servicios auton&#243;micos desarrollan determinadas actividades&#44; como la vigilancia epidemiol&#243;gica o el control de la seguridad alimentaria en los puntos de mayor riesgo &#40;mataderos o industrias alimentarias&#41;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Estos municipios son una minoria y ocupan una parte limitada del territorio&#44; pero en ellos vive el 60&#37; de la poblaci&#243;n catalana&#46; Recientemente&#44; se ha ampliado el an&#225;lisis del gasto sanitario municipal<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; En los municipios peque&#241;os es probable que diversas actividades de salud p&#250;blica se desarrollen de forma variable y espor&#225;dica&#44; puesto que su realizaci&#243;n se conf&#237;a a otros servicios&#46; La vigilancia epidemiol&#243;gica y el control de la seguridad alimentaria en los puntos de m&#225;ximo riesgo est&#225;n garantizados por las delegaciones territoriales de sanidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El intento de definir funciones y servicios esenciales de la salud p&#250;blica en Estados Unidos que est&#225;n fomentando el Institute of Medicine y las organizaciones profesionales conjuntamente con el gobierno federal va en la l&#237;nea de la Ley de Cohesi&#243;n y Calidad del Sistema Sanitario en Espa&#241;a&#44; que propon&#237;a definir una cartera de servicios en salud p&#250;blica&#44; aunque &#40;a diferencia de los cl&#237;nicos&#41; no suelen ser prestaciones de base individual&#44; sino de car&#225;cter colectivo o poblacional&#46; Cualquier reorganizaci&#243;n de los servicios de salud p&#250;blica deber&#237;a buscar un esquema organizativo que permita que en cada territorio y para cada ciudadano haya una autoridad responsable en lo que concierne a la salud p&#250;blica&#44; que responda de sus acciones y gesti&#243;n delante de quien la financia y nombra&#46; Hay que definir claramente qui&#233;n puede adoptar resoluciones de ejercicio de la autoridad sanitaria&#44; qui&#233;n le contrata y nombra &#40;y qu&#233; requisitos hay que reunir para ser contratado y nombrado&#41;&#46; Ya que hay dos niveles de gobierno con la misma legitimidad &#40;local y auton&#243;mico&#41;&#44; hay que garantizar circuitos que permitan la comunicaci&#243;n y la coordinaci&#243;n entre ambos en lo relativo a la salud p&#250;blica&#44; especialmente si hay estructuras que presten servicios en cada nivel<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#191;Qu&#233; actividades b&#225;sicas de salud p&#250;blica han de cubrir todo el territorio&#63; La agrupaci&#243;n en las tres grandes funciones del Institute of Medicine es relevante&#44; pero tambi&#233;n resulta &#250;til aproximarse a los 10 servicios esenciales definidos con posterioridad<span class="elsevierStyleSup">21</span> &#40;tabla 3&#41;&#46; Evidentemente&#44; todos han de desarrollarse a nivel local&#44; pero unos requieren una dotaci&#243;n m&#237;nima de personal cualificado que los hace inviables para unidades territoriales peque&#241;as&#46; Las actividades de investigaci&#243;n epidemiol&#243;gica y algunas de las relativas a la aplicaci&#243;n de normas y leyes que protejan la salud y garanticen la seguridad&#44; as&#237; como algunos aspectos de la monitorizaci&#243;n del estado de salud&#44; son de dif&#237;cil desarrollo integral en el &#225;mbito local&#46; Un modelo relativamente cercano al actual podr&#237;a ser que los servicios auton&#243;micos se concentren en la vigilancia epidemiol&#243;gica y los aspectos m&#225;s cr&#237;ticos de la seguridad a alimentaria y ambiental&#44; manteniendo la responsabilidad de dar apoyo a los servicios locales de salud p&#250;blica &#40;cuando existan&#44; como en la mayor&#237;a de ciudades grandes y medianas&#41; y tambi&#233;n a la realizaci&#243;n de acciones relevantes para la salud p&#250;blica desde el sistema asistencial&#46; Una variaci&#243;n de este modelo que incrementar&#237;a el rol y la implicaci&#243;n del gobierno local ser&#237;a que los servicios auton&#243;micos transfirieran a los servicios locales existentes la responsabilidad de la vigilancia epidemiol&#243;gica y&#47;o la seguridad alimentaria y ambiental&#44; junto con el personal y recursos correspondientes a su territorio&#44; manteniendo la responsabilidad de darles apoyo si se precisa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v20nSupl.3-13101093tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En cualquier caso&#44; los servicios auton&#243;micos&#44; los servicios locales y los servicios asistenciales que hacen aportaciones de inter&#233;s para la salud p&#250;blica han de mantener un esquema de relaciones claro&#44; y hay que definir qui&#233;n mantiene la responsabilidad para cada l&#237;nea en cada territorio&#46; Cuando hay actividades de salud p&#250;blica desarrolladas por otros agentes &#40;notablemente la atenci&#243;n primaria de salud&#41;&#44; &#233;stos han de mantener una relaci&#243;n explicitada con la organizaci&#243;n b&#225;sica de la salud p&#250;blica en el territorio&#46; La desaparici&#243;n de los sanitarios titulares y del jefe local de sanidad a dedicaci&#243;n parcial no puede implicar el abandono de los trabajos esenciales&#46; Que el responsable territorial de los servicios de salud p&#250;blica tenga el consenso del gobierno auton&#243;mico y del local &#40;como en Maryland&#44; donde el responsable de salud p&#250;blica de un condado lo contrata y nombra el Estado&#44; pero antes recibe la aprobaci&#243;n del gobierno del condado&#41; contribuye a garantizar un esquema de relaciones&#46; Que haya unos requisitos profesionales para ocupar determinadas posiciones &#40;licenciado en ciencias de la salud con formaci&#243;n reglada en salud p&#250;blica&#41;&#44; como se suele hacer en Estados Unidos&#44; ayuda a profesionalizar el sector&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los aspectos de econom&#237;a de escala son relevantes&#46; No se puede tener una organizaci&#243;n capaz de afrontar con capacidad t&#233;cnica el abanico de problemas de salud p&#250;blica existentes sin unas dimensiones que permitan una cierta especializaci&#243;n&#44; pero tambi&#233;n un n&#250;cleo dentro de cada segmento que permita el aprendizaje mutuo&#44; el est&#237;mulo y el crecimiento profesional&#59; de otro modo&#44; la rutinizaci&#243;n es muy probable&#46; Unas dimensiones m&#237;nimas de 150&#46;000 habitantes y 20 personas de plantilla parecen razonables&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">Este proyecto ha sido posible gracias al Convenio de colaboraci&#243;n existente entre la Ag&#232;ncia de Salut P&#250;blica de Barcelona y la Bloomberg School of Public Health de la Johns Hopkins University&#46; Los autores quieren agradecer su ayuda y colaboraci&#243;n a Montse Ariss&#243;&#44; Xavier Bartoll&#44; Jean McMahon&#44; Vicente Navarro&#44; y Antoni Plas&#232;ncia&#44; por su apoyo tanto pr&#225;ctico como intelectual&#44; sin el que no hubiera sido posible&#46; Tambi&#233;n quieren agradecer a los entrevistados &#40;Peter Beilenson&#44; Tom Burke&#44; John F Domzalski&#44; C Earl Fox&#44; Lynn Goldman&#44; George Hardy&#44; Patrick Libbey&#44; Diane Matuszack&#44; David M Michaels&#44; Tom Oliver&#44; Dalton Paxman&#44; Beth Resnick&#44; Edyth Schoenrich y Don Steinwachs&#41; el tiempo y reflexi&#243;n dedicados&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Correspondencia&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Dr&#46; Joan R&#46; Villalb&#237;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ag&#232;ncia de Salut P&#250;blica de Barcelona&#46;<br></br> Pl&#46; Lesseps&#44; 1&#46; 08023 Barcelona&#46; Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;jrvillal&#64;aspb&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> jrvillal&#64;aspb&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Recibido&#58;</span> 30 de marzo de 2005&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Aceptado&#58;</span> 26 de julio de 2005&#46;</p>"
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La organización de la salud pública en un contexto federal. Aportaciones desde la perspectiva de Estados Unidos
The organization of public health in the USA: a federal model
Joan R Villalbía, Joan Guixa
a Agència de Salut Pública de Barcelona, España.
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los sistemas de financiaci&#243;n&#44; los procesos pol&#237;ticos&#44; los grupos de inter&#233;s activos y el peso de la historia&#46; Resulta un sistema de prestaci&#243;n de servicios de salud p&#250;blica complejo&#44; que intentaremos caracterizar por sus rasgos principales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El sistema de salud p&#250;blica no es distinto de otras esferas de la administraci&#243;n en Estados Unidos&#46; La separaci&#243;n entre poderes &#40;ejecutivo&#44; legislativo y judicial&#41; es mucho mayor que en Europa&#46; Por otra parte&#44; el federalismo consagra la autonom&#237;a de los tres niveles de gobierno que son elegidos sobre la base del sistema de un voto por persona&#58; el federal o central&#44; el de los estados&#44; y el local&#44; con municipios y condados &#40;comparables a las comarcas&#41;&#46; En principio el grueso de los poderes corresponde a los estados &#40;excepto los que la Constituci&#243;n o las leyes b&#225;sicas reservan al gobierno federal&#41;&#46; Los estados deciden si ejercen esta autoridad directamente o deleg&#225;ndola a los gobiernos locales de acuerdo con legislaciones propias&#46; Esto es m&#225;s frecuente en las zonas de Nueva Inglaterra por motivos hist&#243;ricos&#44; en el oeste en busca de la eficacia&#44; y en las grandes ciudades porque tuvieron que dotarse de servicios propios de salud p&#250;blica en el siglo xix cuando los estados a&#250;n no los ten&#237;an&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los principios de <span class="elsevierStyleItalic">open government</span> &#40;gobierno abierto o transparente&#41; que est&#225;n consagrados legalmente en Estados Unidos condicionan fuertemente a la administraci&#243;n y&#44; por tanto&#44; al sistema de salud p&#250;blica&#46; Estos principios obligan a los gestores p&#250;blicos a responder a todas las peticiones que reciben&#44; a informar al p&#250;blico de manera transparente&#44; a crear un comit&#233; asesor que incluya a todos los que puedan estar interesados en un tema antes de tomar decisiones&#44; y a que las reuniones p&#250;blicas sean abiertas a los ciudadanos&#46; Tambi&#233;n obligan a que los proyectos de ley o de regulaci&#243;n hayan de hacerse p&#250;blicos y a que haya un per&#237;odo de consulta p&#250;blica antes de su adopci&#243;n&#46; Las decisiones que no respeten estos principios pueden ser recusadas por los ciudadanos interesados y anuladas por los tribunales&#46; Han marcado mucho el funcionamiento de los servicios de salud p&#250;blica&#44; y les obligan a pensar siempre en la informaci&#243;n a los usuarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las grandes pol&#237;ticas de salud p&#250;blica proceden en parte del gobierno federal&#46; Adem&#225;s de las agencias federales para temas concretos &#40;como la Food and Drug Administration&#44; los Centers for Disease Control Prevention&#46;&#46;&#46;&#41;&#44; una de las formas preferidas para aplicar pol&#237;ticas fomentadas por el nivel central en un contexto federal es la asignaci&#243;n de recursos finalistas dentro del presupuesto federal&#44; a los que otros actores pueden acceder a condici&#243;n de desarrollar determinados programas&#46; Los hay reservados a los estados&#44; pero otros son accesibles adem&#225;s a los gobiernos locales y a las organizaciones no gubernamentales&#46; Los estados pueden definir pol&#237;ticas propias&#44; pero m&#225;s bien deciden d&#243;nde ponen el acento en su aplicaci&#243;n&#46; El nivel local tiene menos margen de acci&#243;n&#44; al estar muy marcado por necesidades y demandas apremiantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cada estado dispone de un State Health Department &#40;SHD&#44; Departamento de Salud del Estado&#41;&#46; A veces combina los temas de salud p&#250;blica y planificaci&#243;n sanitaria con la gesti&#243;n del programa Medicaid&#44; que proporciona atenci&#243;n m&#233;dica a las personas desvalidas sin cobertura sanitaria&#46; El papel principal del SHD es definir pol&#237;ticas &#40;incluso detalladas mediante normas u orientaciones&#41;&#44; financiar la prestaci&#243;n de servicios por otros&#44; darles apoyo mediante expertos&#44; y prestar servicios comunes &#40;como el laboratorio de salud p&#250;blica&#41;&#44; pero tambi&#233;n garantizar la prestaci&#243;n de servicios b&#225;sicos de salud p&#250;blica en todo el territorio del Estado&#44; en general a trav&#233;s de otros agentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; tenemos los Local Health Departments &#40;LHD&#44; Departamentos de Salud Locales&#41;&#44; vinculados al territorio y a la poblaci&#243;n&#44; t&#237;picamente gestionados por las grandes ciudades&#44; o por otros niveles del gobierno local&#46; En Estados Unidos estos suelen ser los condados o estructuras relacionadas&#44; aunque a veces son simples servicios perif&#233;ricos de los SHD en los condados&#46; Su rol principal es la prestaci&#243;n de servicios&#46; En Estados Unidos se dice que en la protecci&#243;n de la salud de la poblaci&#243;n el gobierno federal tiene el dinero&#44; el del estado la autoridad legal&#44; y el local la responsabilidad<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las fronteras entre la salud p&#250;blica y otros sectores son a veces imprecisas&#46; Para temas de salud ambiental o de control alimentario se precisa coordinaci&#243;n con las estructuras de agricultura o de medio ambiente&#46; La coordinaci&#243;n requiere un esfuerzo&#44; se complica por la falta de recursos&#44; la visibilidad o en situaciones de alerta o atenci&#243;n medi&#225;tica&#46; Adem&#225;s&#44; la inexistencia de un sistema de atenci&#243;n sanitaria de acceso universal crea una situaci&#243;n peculiar en Estados Unidos&#44; por que muchas organizaciones de salud p&#250;blica dedican esfuerzos a proporcionar servicios preventivos individuales que en otros pa&#237;ses son prestados de forma habitual por los servicios m&#233;dicos asistenciales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La legislaci&#243;n sobre salud p&#250;blica en Estados Unidos es en muchos casos antigua y anticuada&#46; El informe del Institute of Medicine de 1989 recomendaba que se actualizara&#46; Recientemente&#44; se han preparado modelos de legislaci&#243;n b&#225;sica de salud p&#250;blica para los estados&#44; que podr&#237;an permitir una cierta homogeneizaci&#243;n modernizadora de estos documentos b&#225;sicos de referencia si los legisladores de los estados los utilizaran como inspiraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">El gobierno federal y la salud p&#250;blica</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque no profundizaremos en los detalles relativos al rol del gobierno federal&#44; dado que esto supera los objetivos de este trabajo&#44; revisaremos de modo sint&#233;tico este componente del sistema sanitario estadounidense&#46; La realidad es que su papel ha crecido a medida que surg&#237;an nuevos problemas&#44; los gobiernos de los estados pon&#237;an de manifiesto sus limitaciones para abordarlos&#44; y la opini&#243;n p&#250;blica exig&#237;a respuestas&#46; Sus servicios se agrupan en el US Department of Health and Human Services &#40;US DHHS&#44; Departamento de Salud y de Servicios a las Personas&#41;&#46; El US DHHS dispone de 10 oficinas territoriales repartidas por todo el pa&#237;s con la funci&#243;n de mantener relaciones estrechas con los estados &#40;y para algunos temas con las grandes ciudades&#41;&#46; Su actividad principal es desarrollar pol&#237;ticas&#44; producir y difundir informaci&#243;n&#44; proporcionar recursos bajo la forma de fondos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;grants&#41;</span> para diversos temas y en parte controlar la aplicaci&#243;n de determinadas regulaciones &#40;en el campo alimentario&#44; de los f&#225;rmacos&#44; de la protecci&#243;n de la salud de los trabajadores o ambiental&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aportaci&#243;n de recursos del presupuesto federal al conjunto del sistema &#173;pero de forma selectiva para temas priorizados&#173; es una de las maneras en que este influye m&#225;s en la salud p&#250;blica&#46; Este instrumento se desarroll&#243; a gran escala durante los a&#241;os treinta&#44; en el marco de les pol&#237;ticas keynesianas del New Deal&#44; y demostr&#243; ser pol&#237;ticamente atractivo&#46; Se trata de dos grandes tipos de aportaciones de fondos o <span class="elsevierStyleItalic">grants in aid</span>&#46; Por un lado&#44; los <span class="elsevierStyleItalic">categorical grants</span>&#44; que son muy finalistas&#44; se dirigen a poblaciones o problemas muy espec&#237;ficos y han de utilizarse de acuerdo con especificaciones federales&#58; a veces tambi&#233;n son accesibles a actores distintos de los SHD&#46; Por otro los <span class="elsevierStyleItalic">block grants</span>&#44; que agrupan lo que antes eran varias <span class="elsevierStyleItalic">categorical grants</span>&#44; y que ahora se destinan a los SHD para afrontar diversos problemas amplios sin predefinir de que forma hacerlo y por tanto dejando mayor discrecionalidad a qui&#233;n las recibe&#46; El poder legislativo que aprueba los presupuestos tiene por tanto un papel muy importante&#44; dado que puede crear o modificar <span class="elsevierStyleItalic">grants</span>&#44; y por ello es objeto de intenso <span class="elsevierStyleItalic">lobbying</span> por diversos grupos de inter&#233;s&#44; que buscan la asignaci&#243;n de recursos finalistas a temas concretos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra aportaci&#243;n del gobierno federal a la pr&#225;ctica de la salud p&#250;blica radica en la capacidad cient&#237;fica de sus agencias tem&#225;ticas&#44; que ofrece a los estados cuando estos afrontan un problema&#58; los Centers for Disease Control &#38; Prevention &#40;CDC&#41; son un paradigma de esta forma de actuar&#44; pero todo el abanico de agencias sanitarias vinculadas al gobierno federal lo hacen&#46; Finalmente&#44; y aprovechando el conocimiento que le proporcionan sus agencias&#44; el ejecutivo federal puede ejercer un papel de liderazgo y contribuir a entrar en la agenda p&#250;blica o de otros actores determinados problemas o formas de abordarlos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; la capacidad real del gobierno federal para marcar pol&#237;ticas que han de ser aplicadas por otros actores es limitada&#46; Un ejemplo de fracaso reciente fue la propuesta de vacunaci&#243;n antivari&#243;lica de 2002&#58; en un contexto de miedo a un ataque de terrorismo biol&#243;gico con virus de la viruela&#44; el gobierno federal decidi&#243; la vacunaci&#243;n masiva de la poblaci&#243;n&#46; Se encarg&#243; la compra de millones de vacunas&#44; y se empez&#243; por vacunar a los grupos de poblaci&#243;n con mayor responsabilidad en caso de crisis &#40;como el personal sanitario&#41; que sumaban 5 millones de personas&#46; Pero la vacunaci&#243;n la deb&#237;a realizar los LHD&#46; Entre cr&#237;ticas a una medida considerada desproporcionada y preocupaciones por la responsabilidad legal ante los efectos secundarios de la vacunaci&#243;n&#44; la pol&#237;tica naufrag&#243;&#58; en un a&#241;o se administraron menos de 40&#46;000 dosis&#44; en contraste con los 5 millones previstos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Los servicios de salud p&#250;blica de los estados</span></p><p class="elsevierStylePara">Los SHD normalmente hacen regulaciones&#44; asignan recursos y gestionan programas concretos&#46; En cambio&#44; los LHD tienen la responsabilidad primordial en la prestaci&#243;n de actividades de salud p&#250;blica con la poblaci&#243;n&#46; El volumen y el enfoque de las actividades de salud p&#250;blica delegadas por los SHD a los LHD es variable seg&#250;n la historia y las tendencias actuales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La financiaci&#243;n de muchos programas y servicios est&#225; definida por el poder legislativo cuando aprueba los presupuestos&#44; que es muy sensible a la presi&#243;n de los <span class="elsevierStyleItalic">lobbys</span> o grupos de inter&#233;s&#46; Esto da a los servicios de salud p&#250;blica un perfil muy orientado a responder a problemas concretos&#46; Los requerimientos de contabilidad y justificaci&#243;n del gasto del gobierno federal hacen que muchos SHD con un sistema contable poco sofisticado tengan una organizaci&#243;n basada en la superposici&#243;n de programas con financiaci&#243;n finalista&#44; ya sea federal o del propio estado&#44; sin una visi&#243;n global&#46; Sin embargo&#44; desde el informe del Institute of Medicine sobre la salud p&#250;blica<span class="elsevierStyleSup">5</span> hay un esfuerzo por reagrupar las actividades de forma m&#225;s integral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los SHD tienen la responsabilidad de que los programas y servicios de salud p&#250;blica b&#225;sicos lleguen a todo el territorio del estado&#46; Parte de esta responsabilidad les requiere desarrollar los objetivos y las regulaciones dise&#241;adas en las pol&#237;ticas federales&#44; pero tambi&#233;n nuevas pol&#237;ticas y programas que respondan a las prioridades&#44; necesidades y recursos de cada estado&#46; A pesar de que las pol&#237;ticas federales tienen cierta influencia&#44; la variabilidad es la norma en la estructura de los SHD y sus actividades&#46; Finalmente&#44; hay que comprender que los SHD condicionan en gran medida las actividades que desarrollan los LHD y las organizaciones no gubernamentales en su &#225;mbito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay dos esquemas b&#225;sicos de organizaci&#243;n de los SHD&#58; como una agencia de estructura independiente que responde directamente al Gobernador del Estado&#44; o como una unidad dentro de una estructura mucho m&#225;s grande&#44; que cubre otras funciones como servicios sociales&#44; atenci&#243;n m&#233;dica&#44; o servicios ambientales&#46; Dos tercios de los estados tienen SHD organizados como agencias independientes&#44; mientras que un tercio lo tienen dentro de una estructura m&#225;s grande&#46; Estas formas de organizaci&#243;n tienen consecuencias en su complejidad organizativa&#44; su visibilidad&#44; y en la autoridad y el poder&#46; Adem&#225;s&#44; en muchos estados hay aspectos de salud p&#250;blica que no est&#225;n integrados dentro del SHD sino que pertenecen a otros departamentos u organizaciones&#44; por ejemplo en salud ambiental<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Por tanto&#44; se precisan mecanismos de coordinaci&#243;n entre agencias y organizaciones para conseguir los objetivos operativos de salud p&#250;blica que quedan fuera de la estructura propia del SHD&#46; No hay un consenso claro sobre cu&#225;l es la mejor manera de organizar los servicios&#44; y muchos cambian de estructura en funci&#243;n de los cambios de liderazgo&#46; Hay una cierta preocupaci&#243;n por la fragmentaci&#243;n de los papeles y responsabilidad de salud p&#250;blica en muchos estados&#46; Desde una perspectiva sanitaria&#44; el Institute of Medicine recomienda que una agencia con presencia a nivel del consejo de gobierno tenga reunidas todas las cuestiones relacionadas con la salud p&#250;blica<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Casi todos los estados tienen un consejo de salud que permite la participaci&#243;n ciudadana en el gobierno de su SHD&#44; pero en muchos casos s&#243;lo tienen funci&#243;n asesora&#44; pese a que algunos pueden generar pol&#237;ticas&#46; Los directivos de los SHD son mayoritariamente cargos de confianza del gobernador del estado<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; El nombre del cargo var&#237;a&#44; pero predomina el de Director&#44; Secretario o Comisionado de Salud del Estado&#46; En muchos estados hay requisitos de perfil profesional para ser nombrado&#44; b&#225;sicamente ser licenciado en medicina&#44; tener una maestr&#237;a en salud p&#250;blica&#44; o bien las dos titulaciones&#46; Casi todos tienen experiencia previa en salud p&#250;blica&#46; Suele ser nombrado por el gobernador&#44; pero en alg&#250;n caso lo hacen otras instancias&#44; como el consejo de salud o el gerente de la Administraci&#243;n General del Estado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las diversas funciones y programas desarrollados por los SHD se recogen en la tabla 1&#46; Como se puede apreciar&#44; los programas m&#225;s frecuentes son los de salud maternoinfantil&#44; prevenci&#243;n del tabaquismo&#44; gesti&#243;n de las estad&#237;sticas vitales&#44; laboratorio de salud p&#250;blica y seguridad alimentaria&#46; En el campo de la vigilancia epidemiol&#243;gica los servicios se prestan desde los SHD por que muy pocos LHD tienen suficiente capacidad t&#233;cnica para investigar brotes o analizar muestras en el laboratorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v20nSupl.3-13101093tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La salud p&#250;blica y los gobiernos locales</span></p><p class="elsevierStylePara">Se define como LHD una unidad administrativa o de servicio del gobierno local o del estado&#44; dedicada a la salud&#44; y que tiene responsabilidades en un territorio de dimensiones inferiores al estado<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Los LHD tienen la responsabilidad m&#225;s directa e inmediata para desarrollar las actividades de salud p&#250;blica con la comunidad&#46; Su n&#250;mero se calcula en 2&#46;800 para los 3&#46;042 condados que hay en Estados Unidos&#46; Su estructura organizativa es a&#250;n m&#225;s variada que la de los SHD&#46; Esto se explica por la variedad de organizaciones del gobierno local de quien dependen&#44; por la diversidad de tama&#241;o y composici&#243;n de su poblaci&#243;n y&#44; finalmente&#44; por diferencias en los aspectos pol&#237;ticos&#44; sociales&#44; econ&#243;micos y gubernamentales con que tienen que operar&#46; Sus estructuras y funciones han de adaptarse a todas estas circunstancias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El primer Departamento de Sanidad en Estados Unidos se estableci&#243; en una ciudad &#40;Baltimore&#44; en 1798&#41;&#46; Hoy predominan los vinculados a los condados&#44; que se establecieron a primeros del siglo xx&#44; empezando con experiencias locales exitosas &#40;el primer LHD de un condado fue en Yakima County&#44; Washington&#44; el a&#241;o 1910&#59; actualmente casi todos los condados tienen&#41;&#46; La mayor&#237;a de los LHD forman parte de los gobiernos de los condados&#44; una parte agrupan varios condados en un distrito &#40;para hacer econom&#237;as de escala y conseguir mayor masa cr&#237;tica&#41; y otros son LHD de ciudades&#46; Casi todos funcionan en combinaci&#243;n con un <span class="elsevierStyleItalic"> local board of health</span>&#44; o consejo local de salud&#44; que puede estar formado por personas nombradas por el gobierno local o incluir tambi&#233;n personas electas&#59; en algunos casos es el plenario del consistorio o del condado quien hace estas funciones&#46; Aproximadamente la mitad de estos consejos tiene funciones no s&#243;lo asesoras sino con capacidad de decisi&#243;n&#44; por ejemplo sobre el presupuesto y su ejecuci&#243;n&#44; en grandes pol&#237;ticas y objetivos&#44; para nombrar los altos cargos&#44; y en evaluar la actividad del LHD y a su responsable&#46; Otros s&#243;lo pueden formular recomendaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un estudio reciente actualiza el perfil de los LHD<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; El 69&#37; sirven a comunidades de menos de 50&#46;000 personas&#44; y cuentan con pocos recursos&#46; As&#237;&#44; la mitad tienen una plantilla inferior al equivalente a 13 empleados a jornada completa&#46; Las necesidades m&#237;nimas de personal para un LHD en Estados Unidos se han estimado en 20 personas&#44; para poder cubrir los diferentes campos m&#237;nimos de acci&#243;n que comportan habilidades profesionales diferenciadas&#46; Ante esta situaci&#243;n&#44; se ha recomendado que un LDH viable deber&#237;a tener como poblaci&#243;n de referencia m&#237;nima unas 150&#46;000 personas &#40;comunicaci&#243;n personal de Patrick Libbey&#44; Director de la National Association of County and City Health Officials &#91;NACCHO&#93;&#41;&#46; De hecho&#44; hay cierta tendencia a fusionar los LHD de los condados m&#225;s peque&#241;os&#44; o los de una ciudad y el condado donde est&#225; situada para conseguir dimensiones m&#237;nimas viables&#44; en lo que se denomina <span class="elsevierStyleItalic">consolidated local health departments</span>&#44; pero los intereses locales frecuentemente suponen un obst&#225;culo<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las actividades de los LHD var&#237;an mucho&#44; pues en general se adaptan para cubrir lo que no cubren otros&#46; Casi todos hacen control de enfermedades transmisibles &#40;principalmente vacunaciones y tratamiento de ciertas enfermedades&#41;&#46; Unos dan servicios de atenci&#243;n primaria a qui&#233;n no tiene&#44; pero hay qui&#233;n cree que esto les distrae de su responsabilidad principal y prefiere hacerlo desde otras estructuras&#59; en cualquier caso&#44; la mayor&#237;a hacen control del reci&#233;n nacido sano y cribrado del desarrollo infantil&#44; y bastantes prestan atenci&#243;n al embarazo y pedi&#225;trica&#46; En el campo de la prevenci&#243;n de la enfermedad y la promoci&#243;n de la salud&#44; la mayor&#237;a trabaja en el campo de la prevenci&#243;n del tabaquismo y casi la mitad ofrecen servicios de ayuda para la cesaci&#243;n&#46; Muchos tienen programas centrados en la nutrici&#243;n y el ejercicio f&#237;sico&#44; y de reducci&#243;n de las lesiones por accidentes &#40;fomentando el uso de cascos en ciclistas y de sillitas infantiles en los coches&#41;&#46; Pr&#225;cticamente todos hacen acciones de salud ambiental&#58; la mayor&#237;a inspecciona establecimientos alimentarios &#40;el gobierno federal controla las industrias alimentarias y la producci&#243;n de c&#225;rnicos mediante el Departamento de Agricultura y la Food and Drug Administration&#41;&#44; control del plomo&#44; vigilancia de residuos l&#237;quidos y control del agua potable&#46; Hay una cierta tendencia a subcontratar actividades&#44; a pesar de que una evaluaci&#243;n muestra que los resultados son m&#225;s bien negativos para la salud p&#250;blica<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Fuera de las grandes ciudades los LHD no suelen hacer vigilancia epidemiol&#243;gica ni responder a brotes ni tampoco actividades que puedan tener consecuencias legales o les puedan llevar a los tribunales por falta de recursos especializados&#46; Para estas actividades se apoyan en los SHD&#46; En la tabla 2 se presentan las actividades t&#237;picas del LHD seg&#250;n un estudio reciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v20nSupl.3-13101093tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Dada la creciente preocupaci&#243;n de los profesionales de la salud p&#250;blica por las desigualdades&#44; hay esfuerzos para definir desde la NACCHO cu&#225;les son los requisitos m&#237;nimos que deber&#237;a cubrir un LHD en t&#233;rminos de servicios esenciales y actividades<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Esta nueva propuesta entronca con el &#250;ltimo informe del Institute of Medicine&#44; que a partir de la anterior definici&#243;n de las funciones de salud p&#250;blica consagra el concepto de los 10 servicios esenciales de salud p&#250;blica&#44; que se recogen en la tabla 3<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; De hecho&#44; desde organizaciones como la NACCHO se est&#225; intentando definir a qu&#233; tiene derecho un ciudadano en t&#233;rminos de salud p&#250;blica&#44; viva donde viva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los recursos de los LHD procede de los estados &#40;una media del 40&#37; del presupuesto&#41;&#44; que a veces transfieren a los LHD recursos procedentes del gobierno federal&#46; Los recursos del propio gobierno local son la segunda aportaci&#243;n &#40;34&#37; de media&#41;&#46; El resto procede del sector privado y de tasas y precios p&#250;blicos para determinados servicios&#46; Se tiende a hacer crecer los ingresos derivados de tasas y precios p&#250;blicos&#44; mientras que los recursos directos procedentes del gobierno federal casi han desaparecido&#58; por esto los ingresos derivados de tasas vinculadas a las inspecciones o a la concesi&#243;n de licencias de actividad o por la gesti&#243;n de residuos son cada vez m&#225;s relevantes&#46; La forma en que los LHD obtienen recursos de los gobiernos locales y del estado var&#237;a&#46; En algunos casos&#44; obtienen una parte predeterminada de ciertos ingresos fiscales &#40;como una parte de los impuestos sobre los bienes inmuebles o sobre las vendas&#44; o bien del impuesto sobre la gasolina o la matriculaci&#243;n de veh&#237;culos&#41;&#46; En general&#44; se trata de recursos vinculados a determinados servicios o programas que se renegocian peri&#243;dicamente con el ciclo presupuestario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay que tener en cuenta que a nivel local tambi&#233;n operan otros agentes gubernamentales que tienen mucha influencia en la salud p&#250;blica&#44; con los que los LHD han de mantener relaciones&#46; &#201;stos incluyen los servicios sociales comunitarios&#44; las escuelas&#44; los bomberos y la polic&#237;a&#44; los departamentos de parques y jardines&#44; las bibliotecas&#44; las autoridades del transporte o del agua&#46;&#46;&#46; A menudo no pertenecen al mismo nivel de gobierno y&#44; por tanto&#44; hay que dedicar esfuerzos a la coordinaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Relaciones entre las estructuras de los estados y las locales</span></p><p class="elsevierStylePara">La relaci&#243;n administrativa entre el SHD y los LHD es crucial&#46; &#201;sta var&#237;a en los diferentes estados&#44; seg&#250;n los poderes delegados a los gobiernos locales&#46; Esta delegaci&#243;n depende de la propia constituci&#243;n del estado&#44; o de legislaci&#243;n que haya adoptado&#46; De todas formas&#44; la mayor&#237;a de los casos los SHD se basa en los LHD para la realizaci&#243;n de muchas actividades&#44; pero frecuentemente no tienen autoridad administrativa sobre ellos&#46; Un aspecto clave es si los poderes locales tienen la capacidad de ejercer lo que se llama <span class="elsevierStyleItalic">home rule</span>&#44; es decir&#44; la potestad de adoptar leyes propias o ejercer poderes amplios que de otro modo se reservan a los estados &#40;como la creaci&#243;n de impuestos para financiar sus servicios y programas&#41;&#46; Dos tercios de los estados la confieren a los poderes locales&#44; y en estos casos los LHD suelen ser creados&#44; financiados y gobernados desde los poderes locales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se pueden identificar cuatro modelos de relaci&#243;n entre los LHD y los SHD<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Cuando los LHD operan bajo el control y la autoridad de los gobiernos locales&#44; como suele ser cuando tienen <span class="elsevierStyleItalic">home rule</span> se da una relaci&#243;n administrativa descentralizada&#58; los SHD influyen mediante su capacidad de regulaci&#243;n y aportando recursos para la realizaci&#243;n de determinadas actividades por los LHD &#40;es la situaci&#243;n de un tercio de los estados&#41;&#46; Cuando no hay <span class="elsevierStyleItalic">home rule</span>&#44; los LHD suelen ser estructuras locales propias de los SHD&#44; que los gestionan y controlan&#44; d&#225;ndose por tanto una relaci&#243;n administrativa centralizada &#40;vigente en un 20&#37; de los estados&#41;&#46; En algunos estados los LHD estan sujetos a la autoridad compartida del SHD y el gobierno local&#44; emergiendo un modelo de autoridad compartida &#40;un 14&#37; de los estados&#41;&#46; Finalmente&#44; en otros estados el SHD mantiene relaciones administrativas descentralizadas con los LHD en algunos territorios y&#44; en cambio&#44; ejerce directamente un control centralizado en otras&#46; Esto configura un modelo de autoridad mixta&#44; propio de los estados donde algunos gobiernos locales ejercen el <span class="elsevierStyleItalic">home rule</span> y otros no &#40;frecuentemente esto depende de las dimensiones de la poblaci&#243;n&#41;&#46; La gesti&#243;n de los servicios de salud p&#250;blica est&#225; muy condicionada por estas formas de organizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s de la mitad de los SHD organizan sus servicios en distritos o regiones para administrar programas&#46; En estos estados&#44; los servicios de distrito suelen tener relaciones de trabajo muy pr&#243;ximas con los LHD vinculados a los gobiernos locales dentro de su territorio&#46; Si no se organizan en distritos o regiones&#44; los programas de salud p&#250;blica y las relaciones con el LHD se gestionan de forma centralizada&#46; En general&#44; todos los SHD tienen una unidad responsable de relaciones con los LHD&#44; pero de hecho cada gran servicio o unidad de un SDH mantiene relaciones directas con los LHD implicados en sus actividades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n se revisan algunos ejemplos&#46; En el estado de Pensilvania hay 67 condados&#46; La ciudad de Filadelfia tiene un LHD propio con fuerte autonom&#237;a&#44; y nueve condados m&#225;s tambi&#233;n&#46; Los otros 57 condados son rurales y est&#225;n cubiertos por el SHD&#46; En un estado como Georgia&#44; que tiene buena parte de la poblaci&#243;n viviendo de forma dispersa en zonas rurales mal comunicadas&#44; la situaci&#243;n es similar&#58; la ciudad de Atlanta tiene su propio LHD&#44; pero muchas zonas rurales no tienen ning&#250;n LHD propio ni lo podr&#225;n tener nunca&#44; y es el mismo Estado quien ha de asumir la prestaci&#243;n directa de los servicios en estas zonas&#46; En Mississipi&#44; quien gestiona todos los LHD excepto el de la ciudad de Birmingham es el propio SHD&#44; que incluso agrup&#243; el funcionamiento de los condados m&#225;s peque&#241;os para facilitar la gesti&#243;n &#40;anteriormente&#44; en alg&#250;n condado el LHD era una enfermera y un auxiliar&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estado como Maryland&#44; con 6 millones de habitantes&#44; hay 24 LHD&#44; financiados de manera conjunta por el gobierno local y el del Estado&#46; Se basan en los 23 condados&#44; pero la ciudad de Baltimore &#40;menos de 1 mill&#243;n de habitantes&#41; tiene uno propio&#44; el resto del condado de Baltimore &#40;1 mill&#243;n de habitantes&#41; otro&#44; y cada uno de los otros 22 condados tiene un LHD propio&#46; Una ley del Parlamento de Maryland obliga a que el jefe de cada uno de estos LHD sea un m&#233;dico con formaci&#243;n acreditada en salud p&#250;blica&#44; que es empleado del SHD y se nombra previo acuerdo del consejo del condado&#46; El LHD de Baltimore&#44; por tradici&#243;n y recursos&#44; tiene m&#225;s autonom&#237;a y su jefe lo nombra el alcalde&#58; fue el primer departamento de salud p&#250;blica en Estados Unidos&#46; Los LHD han de responder a un n&#250;cleo m&#237;nimo de nueve servicios que el estado cofinancia en un 50&#37; del coste de media&#46; M&#225;s all&#225;&#44; hay gobiernos locales que a&#241;aden recursos y desarrollan m&#225;s programas y servicios&#46; El SHD prepara regulaciones generales&#44; protocolos&#44; impresos&#44; proporciona formaci&#243;n y da apoyo o interviene cuando un problema supera el marco territorial de un LHD o &#233;ste se ve desbordado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Idaho&#44; hace 30 a&#241;os dise&#241;aron lo que se ha revelado como un buen sistema para un estado mayoritariamente rural con 30 condados&#46; Se definieron 7 distritos para salud p&#250;blica&#44; y un LHD para cada distrito&#46; Adem&#225;s&#44; en cada distrito se cre&#243; un consejo de salud en el que participa un miembro electo de cada uno de los condados del distrito&#46; Esto permite garantizar la presencia de los gobiernos locales&#44; y tambi&#233;n una dimensi&#243;n suficiente para tener recursos y poder mantener servicios operativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otras organizaciones que influyen en la salud p&#250;blica</span></p><p class="elsevierStylePara">Otras organizaciones que no forman parte del sector p&#250;blico tambi&#233;n tienen una considerable influencia en la salud p&#250;blica&#46; En Estados Unidos&#44; donde el modelo de pr&#225;ctica m&#233;dica liberal predomina&#44; hay que tener presente que la atenci&#243;n m&#233;dica se sit&#250;a fuera del sector p&#250;blico pero contribuye poderosamente a conseguir mejoras en la salud p&#250;blica&#44; desde los hospitales&#44; las consultas &#40;especialmente los centros de salud comunitaria que acostumbran a operar en los barrios m&#225;s desvalidos&#41;&#44; y las Health Maintenance Organisations&#46; Tambi&#233;n hay que tener en cuenta las asociaciones de voluntariado y filantr&#243;picas&#44; con una fuerte tradici&#243;n en Estados Unidos&#44; y las facultades y escuelas de las profesiones sanitarias&#44; con tradici&#243;n de implicaci&#243;n con la comunidad donde est&#225;n situadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La existencia de esta compleja red de agentes ha comportado que cada vez se desarrollen m&#225;s esfuerzos conjuntos entre ellos para temas concretos de relevancia para la salud p&#250;blica&#46; Se pueden basar en un acuerdo informal entre agentes con relaciones fluidas y frecuentes&#44; en un convenio o contrato cuando comporten un cierto volumen de recursos&#44; o incluso en la creaci&#243;n de una organizaci&#243;n compartida consagrada a alcanzar progresos en alg&#250;n tema&#46; La din&#225;mica de esta realidad ha llevado a un creciente reconocimiento de su existencia y a analizar sus formas y resultados con mayor inter&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n hay que tener en cuenta a las organizaciones de profesionales &#40;APHA&#41; y de directivos de salud p&#250;blica &#40;ASTHO&#44; NACCHO&#41;&#44; que en colaboraci&#243;n con el gobierno federal y alguna fundaci&#243;n en los &#250;ltimos a&#241;os han desarrollado esfuerzos orientados a avanzar en la acreditaci&#243;n de los servicios de salud p&#250;blica&#44; desarrollando est&#225;ndares e instrumentos innovadores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Comentarios desde nuestra realidad</span></p><p class="elsevierStylePara"> Evidentemente&#44; la realidad espa&#241;ola es muy diferente&#46; Por un lado&#44; la separaci&#243;n entre poderes no es tan notoria como en Estados Unidos y el ejecutivo predomina m&#225;s en los tres niveles de gobierno&#46; La capacidad del legislativo para asignar recursos de manera finalista a determinados programas u objetivos es escasa en comparaci&#243;n con Estados Unidos &#40;pese a que en la Uni&#243;n Europea se han dado iniciativas en esta direcci&#243;n&#41;&#46; Por otro lado&#44; el gobierno central est&#225; redefiniendo su espacio en un sistema casi federal&#46; Su papel es cuestionado peri&#243;dicamente desde las comunidades aut&#243;nomas &#40;CCAA&#41; pero tambi&#233;n desde el propio gobierno central&#44; que peri&#243;dicamente piensa en suprimir la presencia diferenciada de la sanidad en el Consejo de Ministros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se dice a veces que la situaci&#243;n espa&#241;ola actual es casi federal&#46; Lo cierto es que en Estados Unidos inicialmente los estados ten&#237;an todo el poder en salud&#44; y el gobierno federal ninguno&#46; En los a&#241;os treinta la situaci&#243;n de crisis y la incapacidad de los estados para responder obligaron al gobierno federal a estimular iniciativas y financiar servicios b&#225;sicos&#44; que posteriormente ha crecido&#46; En Espa&#241;a actualmente son los Departamentos de Salud o Sanidad &#40;DS&#41; de las CCAA quienes tienen la responsabilidad de gestionar los servicios de salud p&#250;blica&#44; pero no se puede descartar la posibilidad de que el gobierno central tenga que desarrollar un papel ante nuevas situaciones que planteen retos dif&#237;ciles de encajar con los servicios y recursos existentes&#46; En cualquier caso&#44; las competencias de los DS se derivan de los estatutos de autonom&#237;a y de las transferencias del gobierno central&#46; Las transferencias se hicieron teniendo en cuenta el gasto hist&#243;rico&#44; y despu&#233;s el modelo de financiaci&#243;n ha ido aproxim&#225;ndose en funci&#243;n de la poblaci&#243;n&#46; Por tanto&#44; el modelo organizativo est&#225; determinado por la inercia<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; pero el margen para reorganizar los servicios es mucho m&#225;s grande aqu&#237; que en Estados Unidos si hay la voluntad de hacerlo&#44; sin un financiamiento compartimentado en partidas finalistas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los servicios de salud p&#250;blica que fueron transferidos ten&#237;an dos partes&#58; un gran n&#250;mero de sanitarios titulares con dedicaci&#243;n parcial extendidos por todo el territorio&#44; y un peque&#241;o n&#250;cleo de personal con dedicaci&#243;n completa situado en las anteriores Delegaciones Provinciales de Sanidad&#46; Dejando aparte el crecimiento de plantillas en los servicios centrales que tuvo lugar en los DS&#44; la tendencia ha sido a ampliar las plazas de profesionales con dedicaci&#243;n completa&#44; especialmente para cubrir los m&#237;nimos exigidos por las normas comunitarias en lo referente a mataderos e industrias alimentarias&#44; al tiempo que se han ido amortizando plazas de sanitarios titulares&#46; La reforma de la atenci&#243;n primaria ha permitido que los servicios asistenciales integrasen mucho mejor que antes los servicios preventivos de base individual como las vacunaciones o los ex&#225;menes de salud de los escolares&#46; Ahora bien&#44; hay una cierta preocupaci&#243;n por la desaparici&#243;n de la figura del responsable local de sanidad que antes se incardinaba en el m&#233;dico jefe local de sanidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se conoce mucho la realidad de la salud p&#250;blica local en Espa&#241;a&#46; Hist&#243;ricamente&#44; las grandes ciudades ten&#237;an servicios propios de salud p&#250;blica&#44; estructurados en Laboratorios Municipales e Institutos Municipales de Higiene &#40;son pocas&#44; pero en ellas vive el 12&#37; de la poblaci&#243;n&#41;&#46; Barcelona ha preservado y ampliado este esquema mediante una Agencia de Salud P&#250;blica&#44; que es un consorcio del ayuntamiento y el gobierno aut&#243;nomo&#44; y act&#250;a como ventanilla &#250;nica de la salud p&#250;blica en la ciudad<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Un estudio realizado en Catalu&#241;a muestra que los municipios mayores de 30&#46;000 habitantes disponen en general de servicios propios de salud p&#250;blica&#44; mientras que los servicios auton&#243;micos desarrollan determinadas actividades&#44; como la vigilancia epidemiol&#243;gica o el control de la seguridad alimentaria en los puntos de mayor riesgo &#40;mataderos o industrias alimentarias&#41;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Estos municipios son una minoria y ocupan una parte limitada del territorio&#44; pero en ellos vive el 60&#37; de la poblaci&#243;n catalana&#46; Recientemente&#44; se ha ampliado el an&#225;lisis del gasto sanitario municipal<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; En los municipios peque&#241;os es probable que diversas actividades de salud p&#250;blica se desarrollen de forma variable y espor&#225;dica&#44; puesto que su realizaci&#243;n se conf&#237;a a otros servicios&#46; La vigilancia epidemiol&#243;gica y el control de la seguridad alimentaria en los puntos de m&#225;ximo riesgo est&#225;n garantizados por las delegaciones territoriales de sanidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El intento de definir funciones y servicios esenciales de la salud p&#250;blica en Estados Unidos que est&#225;n fomentando el Institute of Medicine y las organizaciones profesionales conjuntamente con el gobierno federal va en la l&#237;nea de la Ley de Cohesi&#243;n y Calidad del Sistema Sanitario en Espa&#241;a&#44; que propon&#237;a definir una cartera de servicios en salud p&#250;blica&#44; aunque &#40;a diferencia de los cl&#237;nicos&#41; no suelen ser prestaciones de base individual&#44; sino de car&#225;cter colectivo o poblacional&#46; Cualquier reorganizaci&#243;n de los servicios de salud p&#250;blica deber&#237;a buscar un esquema organizativo que permita que en cada territorio y para cada ciudadano haya una autoridad responsable en lo que concierne a la salud p&#250;blica&#44; que responda de sus acciones y gesti&#243;n delante de quien la financia y nombra&#46; Hay que definir claramente qui&#233;n puede adoptar resoluciones de ejercicio de la autoridad sanitaria&#44; qui&#233;n le contrata y nombra &#40;y qu&#233; requisitos hay que reunir para ser contratado y nombrado&#41;&#46; Ya que hay dos niveles de gobierno con la misma legitimidad &#40;local y auton&#243;mico&#41;&#44; hay que garantizar circuitos que permitan la comunicaci&#243;n y la coordinaci&#243;n entre ambos en lo relativo a la salud p&#250;blica&#44; especialmente si hay estructuras que presten servicios en cada nivel<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#191;Qu&#233; actividades b&#225;sicas de salud p&#250;blica han de cubrir todo el territorio&#63; La agrupaci&#243;n en las tres grandes funciones del Institute of Medicine es relevante&#44; pero tambi&#233;n resulta &#250;til aproximarse a los 10 servicios esenciales definidos con posterioridad<span class="elsevierStyleSup">21</span> &#40;tabla 3&#41;&#46; Evidentemente&#44; todos han de desarrollarse a nivel local&#44; pero unos requieren una dotaci&#243;n m&#237;nima de personal cualificado que los hace inviables para unidades territoriales peque&#241;as&#46; Las actividades de investigaci&#243;n epidemiol&#243;gica y algunas de las relativas a la aplicaci&#243;n de normas y leyes que protejan la salud y garanticen la seguridad&#44; as&#237; como algunos aspectos de la monitorizaci&#243;n del estado de salud&#44; son de dif&#237;cil desarrollo integral en el &#225;mbito local&#46; Un modelo relativamente cercano al actual podr&#237;a ser que los servicios auton&#243;micos se concentren en la vigilancia epidemiol&#243;gica y los aspectos m&#225;s cr&#237;ticos de la seguridad a alimentaria y ambiental&#44; manteniendo la responsabilidad de dar apoyo a los servicios locales de salud p&#250;blica &#40;cuando existan&#44; como en la mayor&#237;a de ciudades grandes y medianas&#41; y tambi&#233;n a la realizaci&#243;n de acciones relevantes para la salud p&#250;blica desde el sistema asistencial&#46; Una variaci&#243;n de este modelo que incrementar&#237;a el rol y la implicaci&#243;n del gobierno local ser&#237;a que los servicios auton&#243;micos transfirieran a los servicios locales existentes la responsabilidad de la vigilancia epidemiol&#243;gica y&#47;o la seguridad alimentaria y ambiental&#44; junto con el personal y recursos correspondientes a su territorio&#44; manteniendo la responsabilidad de darles apoyo si se precisa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v20nSupl.3-13101093tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En cualquier caso&#44; los servicios auton&#243;micos&#44; los servicios locales y los servicios asistenciales que hacen aportaciones de inter&#233;s para la salud p&#250;blica han de mantener un esquema de relaciones claro&#44; y hay que definir qui&#233;n mantiene la responsabilidad para cada l&#237;nea en cada territorio&#46; Cuando hay actividades de salud p&#250;blica desarrolladas por otros agentes &#40;notablemente la atenci&#243;n primaria de salud&#41;&#44; &#233;stos han de mantener una relaci&#243;n explicitada con la organizaci&#243;n b&#225;sica de la salud p&#250;blica en el territorio&#46; La desaparici&#243;n de los sanitarios titulares y del jefe local de sanidad a dedicaci&#243;n parcial no puede implicar el abandono de los trabajos esenciales&#46; Que el responsable territorial de los servicios de salud p&#250;blica tenga el consenso del gobierno auton&#243;mico y del local &#40;como en Maryland&#44; donde el responsable de salud p&#250;blica de un condado lo contrata y nombra el Estado&#44; pero antes recibe la aprobaci&#243;n del gobierno del condado&#41; contribuye a garantizar un esquema de relaciones&#46; Que haya unos requisitos profesionales para ocupar determinadas posiciones &#40;licenciado en ciencias de la salud con formaci&#243;n reglada en salud p&#250;blica&#41;&#44; como se suele hacer en Estados Unidos&#44; ayuda a profesionalizar el sector&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los aspectos de econom&#237;a de escala son relevantes&#46; No se puede tener una organizaci&#243;n capaz de afrontar con capacidad t&#233;cnica el abanico de problemas de salud p&#250;blica existentes sin unas dimensiones que permitan una cierta especializaci&#243;n&#44; pero tambi&#233;n un n&#250;cleo dentro de cada segmento que permita el aprendizaje mutuo&#44; el est&#237;mulo y el crecimiento profesional&#59; de otro modo&#44; la rutinizaci&#243;n es muy probable&#46; Unas dimensiones m&#237;nimas de 150&#46;000 habitantes y 20 personas de plantilla parecen razonables&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">Este proyecto ha sido posible gracias al Convenio de colaboraci&#243;n existente entre la Ag&#232;ncia de Salut P&#250;blica de Barcelona y la Bloomberg School of Public Health de la Johns Hopkins University&#46; Los autores quieren agradecer su ayuda y colaboraci&#243;n a Montse Ariss&#243;&#44; Xavier Bartoll&#44; Jean McMahon&#44; Vicente Navarro&#44; y Antoni Plas&#232;ncia&#44; por su apoyo tanto pr&#225;ctico como intelectual&#44; sin el que no hubiera sido posible&#46; Tambi&#233;n quieren agradecer a los entrevistados &#40;Peter Beilenson&#44; Tom Burke&#44; John F Domzalski&#44; C Earl Fox&#44; Lynn Goldman&#44; George Hardy&#44; Patrick Libbey&#44; Diane Matuszack&#44; David M Michaels&#44; Tom Oliver&#44; Dalton Paxman&#44; Beth Resnick&#44; Edyth Schoenrich y Don Steinwachs&#41; el tiempo y reflexi&#243;n dedicados&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Correspondencia&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Dr&#46; Joan R&#46; Villalb&#237;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ag&#232;ncia de Salut P&#250;blica de Barcelona&#46;<br></br> Pl&#46; Lesseps&#44; 1&#46; 08023 Barcelona&#46; Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;jrvillal&#64;aspb&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> jrvillal&#64;aspb&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Recibido&#58;</span> 30 de marzo de 2005&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Aceptado&#58;</span> 26 de julio de 2005&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02139111
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