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que manten&#237;an una red en actividad en 1999 &#40;Madrid&#44; II Reuni&#243;n de Coordinaci&#243;n de Redes Centinelas Sanitarias&#41; y que fue revisada en 2002 &#40;Valladolid&#44; III Reuni&#243;n de Coordinaci&#243;n de Redes Centinelas Sanitarias&#41; &#40;anexo 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v20nSupl.3-13101090tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v20nSupl.3-13101090tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Definici&#243;n de una red centinela sanitaria</span></p><p class="elsevierStylePara">Una red centinela sanitaria es un sistema de informaci&#243;n orientado a la vigilancia en salud p&#250;blica e investigaci&#243;n epidemiol&#243;gica&#44; basado en la colaboraci&#243;n voluntaria de profesionales sanitarios de atenci&#243;n primaria&#44; para el estudio de la frecuencia de las enfermedades y los determinantes de la salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivos de una red centinela sanitaria</span></p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos iniciales que ten&#237;an las redes centinelas sanitarias han ido evolucionando a lo largo de los &#250;ltimos a&#241;os&#44; adoptando nuevos m&#233;todos de trabajo y utilizando nuevas herramientas para su desarrollo&#46; El cambio del patr&#243;n epidemiol&#243;gico de las enfermedades que causan mayor impacto en la poblaci&#243;n&#44; principalmente asociados con los h&#225;bitos de vida y el envejecimiento&#44; han ampliado el &#225;rea de actuaci&#243;n de este sistema de informaci&#243;n a los procesos cr&#243;nicos y degenerativos y sus factores de riesgo&#44; en lo que&#44; com&#250;nmente&#44; se viene entendiendo como informaci&#243;n e investigaci&#243;n epidemiol&#243;gica dentro del m&#225;s amplio concepto de vigilancia en salud p&#250;blica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si a esto se unen las experiencias de colaboraci&#243;n con la medicina de nivel secundario &#40;microbiolog&#237;a&#44; an&#225;lisis cl&#237;nicos&#44; especialidades m&#233;dicas&#44; etc&#46;&#41;&#44; se tiene un sistema de base poblacional&#44; con origen de la informaci&#243;n b&#225;sica en atenci&#243;n primaria&#44; pero con la capacidad de abordar estudios complejos y especializados m&#225;s all&#225; de la mera recogida de informaci&#243;n observacional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos de una red centinela sanitaria son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; El estudio de las enfermedades y los problemas de salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; El estudio de los determinantes de las enfermedades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Servir de sistema de alerta en procesos bajo vigilancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La evaluaci&#243;n de las medidas preventivas&#44; diagn&#243;sticas&#44; terap&#233;uticas y de los modos de intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La promoci&#243;n de la investigaci&#243;n epidemiol&#243;gica en atenci&#243;n primaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La normalizaci&#243;n de indicadores que permitan la comparaci&#243;n interregional e internacional&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Composici&#243;n de una red centinela sanitaria</span></p><p class="elsevierStylePara">De manera general&#44; una red centinela sanitaria debe estar compuesta por m&#233;dicos y pediatras de atenci&#243;n primaria&#44; y para muchos de sus objetivos&#44; por el personal de enfermer&#237;a&#46; El profesional debe de ser sanitario o sociosanitario y tener acceso directo al conjunto de la poblaci&#243;n&#46; Pueden formar parte de redes centinelas sanitarias otros profesionales que desarrollan su trabajo en el &#225;mbito de la atenci&#243;n primaria &#40;planificaci&#243;n familiar&#44; salud mental&#44; farmacia etc&#46;&#41;&#44; de manera paralela o integrada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La proporci&#243;n de m&#233;dicos y pediatras en una red debe hacerse de manera que la poblaci&#243;n se ajuste en su estructura de edad a la poblaci&#243;n de referencia&#46; No obstante&#44; cada vez m&#225;s&#44; las estimaciones se hacen para diferentes grupos de edad con el fin de mejorar la precisi&#243;n y la validez de la informaci&#243;n y&#44; por lo tanto&#44; la muestra puede requerir una estratificaci&#243;n &#40;p&#46; ej&#46;&#44; incrementando el n&#250;mero de pediatras se consigue aumentar la poblaci&#243;n por debajo de los 15 a&#241;os y obtener mejor precisi&#243;n de los estimadores de enfermedades de la infancia&#41;&#46; En este caso&#44; la poblaci&#243;n cubierta no es proporcional a la poblaci&#243;n de referencia y los indicadores que hagan referencia a la poblaci&#243;n general en su conjunto deber&#225;n ser adecuadamente ponderados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Modo de selecci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El m&#233;todo de selecci&#243;n de los notificadores condiciona la estructura que tendr&#225; la poblaci&#243;n en la red y&#44; por lo tanto&#44; incide de manera fundamental en la representatividad y en la posible aparici&#243;n de sesgos en las estimaciones de los indicadores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como en muchos tipos de estudios epidemiol&#243;gicos&#44; hay una fase de muestreo y otra de participaci&#243;n voluntaria en &#233;l &#40;p&#46; ej&#46;&#44; no-respuesta o no-colaboraci&#243;n de parte de una muestra seleccionada al azar&#59; perdidos de vista en un estudio de seguimiento&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La selecci&#243;n aleatoria de los participantes es la mejor opci&#243;n&#44; pero la fase de voluntariedad obliga a realizar ajustes en el dise&#241;o final de la muestra&#46; En todo caso&#44; siempre deber&#225; haber una fase de selecci&#243;n aleatoria de una muestra de los profesionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fase de selecci&#243;n aleatoria&#58; dise&#241;o de la muestra</p><p class="elsevierStylePara">A la hora de elegir de manera aleatoria a los profesionales a los cuales se propondr&#225; la incorporaci&#243;n a la red&#44; es conveniente evitar sesgos de selecci&#243;n con un muestreo probabil&#237;stico&#46; La elecci&#243;n de los posibles integrantes de la red debe asegurar la representatividad de todos los perfiles de poblaci&#243;n&#46; Debido a las particulares del entorno sanitario&#44; es recomendable una agrupaci&#243;n de unidades homog&#233;neas en estratos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El muestreo recomendado es un muestreo estratificado&#44; en el que los estratos se construyen con un an&#225;lisis de conglomerados de zonas sanitarias &#40;u otra delimitaci&#243;n sanitaria similar&#41;&#44; urbanas y rurales separadamente<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; No obstante&#44; cada red deber&#225; tener en cuenta las caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas de su poblaci&#243;n para construir los conglomerados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La primera fase consistir&#225; en realizar un an&#225;lisis de conglomerados para agrupar las zonas sanitarias en un n&#250;mero adecuado de estratos rurales y urbanos&#46; Para ello&#44; se utilizan las zonas b&#225;sicas de salud&#46; Se seleccionan variables relacionadas con aspectos sanitarios&#44; sociales y demogr&#225;ficos de la zona con el fin de crear diferentes perfiles de poblaci&#243;n&#46; La estructura de edad y la dispersi&#243;n de la poblaci&#243;n son las &#250;nicas variables consideradas imprescindibles para la diferenciaci&#243;n entre estratos&#46; Se pueden considerar otras variables&#44; como la accesibilidad al sistema de salud&#44; la proporci&#243;n de poblaci&#243;n inmigrante&#44; la poblaci&#243;n atendida por profesional&#44; la proporci&#243;n de trabajadores por sector laboral etc&#46;&#44; para la construcci&#243;n de los estratos<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando la zonas sanitarias sean de por s&#237; homog&#233;neas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; debido a la acumulaci&#243;n geogr&#225;fica de &#233;stas&#44; como sucede en grandes &#225;reas metropolitanas&#41;&#44; es posible limitar la construcci&#243;n de estratos a aspectos geogr&#225;ficos&#46; No obstante&#44; es &#250;til realizar el an&#225;lisis de conglomerados para detectar alg&#250;n patr&#243;n no evidente en la poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La segunda fase consiste en la selecci&#243;n&#44; con un muestreo aleatorio simple&#44; de los profesionales sanitarios entre los que est&#225;n en los estratos construidos&#46; La poblaci&#243;n de los profesionales pasar&#225; autom&#225;ticamente a formar parte de la poblaci&#243;n de referencia&#46; La suma de todas las poblaciones de los conglomerados determinar&#225; la poblaci&#243;n cubierta por la red&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Notaciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Poblaci&#243;n total&#58; N&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Poblaci&#243;n de cada una de las M demarcaciones sanitarias &#40;la que atiende un profesional sanitario&#41;&#58; Pds<span class="elsevierStyleInf">i</span>&#44; i &#61; 1&#44; 2&#46;&#46;&#46;M&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Poblaci&#243;n de cada uno de los H conglomerados&#58; Nj&#44; j &#61; 1&#44;2&#46;&#46;&#46;H&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v20nSupl.3-13101090tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Etapas&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Separar las zonas b&#225;sicas de salud &#40;ZBS&#41; rurales de las urbanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Obtener las variables de cada ZBS para el an&#225;lisis de conglomerados&#58; distribuci&#243;n de edad y sexo&#44; y complementariamente&#44; la accesibilidad al sistema de salud&#44; la proporci&#243;n de poblaci&#243;n inmigrante&#44; la poblaci&#243;n atendida por profesional&#44; la proporci&#243;n de trabajadores por sector laboral&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Realizar un an&#225;lisis de conglomerados de las ZBS separadamente para el medio rural y urbano&#46; Se obtendr&#225;n H conglomerados &#40;C<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; C<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46;&#46;&#46;C<span class="elsevierStyleInf">H</span>&#41; entre rurales y urbanos&#44; en los cuales la poblaci&#243;n de cada conglomerado N<span class="elsevierStyleInf">j</span> es igual a la suma de las poblaciones de todas las demarcaciones sanitarias que forman ese conglomerado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v20nSupl.3-13101090tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> Considerando cada conglomerado C<span class="elsevierStyleInf">j</span> como un estrato con n<span class="elsevierStyleInf">j</span> demarcaciones sanitarias&#44; se extrae una muestra aleatoria simple s<span class="elsevierStyleInf">j</span> de las n<span class="elsevierStyleInf">j</span> demarcaciones sanitarias&#44; de tal modo que se mantenga constante la fracci&#243;n de muestreo en cada estrato f<span class="elsevierStyleInf">j</span> &#61; n<span class="elsevierStyleInf">j</span>&#47;N<span class="elsevierStyleInf">j</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v20nSupl.3-13101090tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;</span> Cada profesional sanitario&#44; responsable de cada demarcaci&#243;n sanitaria en la muestra n&#44; formar&#225; parte de la muestra de la red centinela&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este dise&#241;o permite reemplazar a los profesionales en la muestra dentro del mismo conglomerado&#44; delimitaci&#243;n m&#225;s amplia que una simple zona sanitaria&#44; respetando las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n cubierta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fase de voluntariedad</p><p class="elsevierStylePara">En la esencia misma de una red centinela sanitaria est&#225; la voluntariedad de su trabajo&#46; En la medida que se consiga una mayor participaci&#243;n de los profesionales sanitarios seleccionados&#44; menor ser&#225; el riesgo del sesgo asociado a la voluntariedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recomienda realizar la selecci&#243;n aleatoria antes de solicitar la participaci&#243;n voluntaria&#44; ya que si se hace a la inversa se parte de un marco muestral con un grado incierto de sesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En algunas redes se utiliza una &#171;red de reservas&#187;&#44; que manteniendo los criterios anteriores de aleatoriedad y voluntariedad&#44; se utiliza para reemplazar las bajas de la &#171;red activa&#187; en los diferentes programas y registros&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Representatividad</p><p class="elsevierStylePara">La representatividad de la muestra depende del grado de validez y la precisi&#243;n de &#233;sta&#46; Se entiende que la poblaci&#243;n cubierta por una red centinela sanitaria debe ser lo m&#225;s representativa posible de la poblaci&#243;n de referencia en la que se generalizan los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la validez del dise&#241;o y los posibles sesgos derivados de la voluntariedad de participaci&#243;n&#44; parece innecesario incidir en que cualquier aproximaci&#243;n a la poblaci&#243;n general&#44; directa o indirectamente&#44; a trav&#233;s de un investigador est&#225; condicionada por el observador y el observado&#46; En el caso de los profesionales de atenci&#243;n primaria&#44; m&#233;dicos&#44; enfermos u otros&#44; la estrecha relaci&#243;n de confianza entre ellos asegura una recogida fiable y v&#225;lida de la informaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; la adhesi&#243;n al sistema de los profesionales&#44; directamente relacionada con el voluntarismo&#44; implica menos sesgos que la obligatoriedad y la remuneraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">6</span> o la necesidad de utilizar sucesivas t&#233;cnicas de recaptura de datos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recomienda realizar un an&#225;lisis de representatividad de la poblaci&#243;n con un intervalo de unos 3 a&#241;os&#44; en los que se deber&#237;a comparar&#44; al menos&#44; la estructura de edad y sexo de la poblaci&#243;n cubierta por la red con la correspondiente a la poblaci&#243;n total del &#225;rea geogr&#225;fica &#40;a trav&#233;s de los padrones y censos&#41; o con la total del marco muestral&#44; es decir&#44; con la poblaci&#243;n del &#225;rea geogr&#225;fica con tarjeta individual sanitaria &#40;TIS&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No es necesario&#44; en principio&#44; realizar an&#225;lisis de representatividad de los profesionales sanitarios&#44; ya que representan &#250;nicamente un eslab&#243;n en la cadena de muestreo&#46; No obstante&#44; dado el car&#225;cter de participaci&#243;n voluntaria&#44; se deber&#225; estar alerta a las desviaciones importantes con respecto a las caracter&#237;sticas del conjunto de profesionales&#44; especialmente cuando se estudian temas relacionados con las actitudes&#44; aptitudes y procedimientos frente determinados problemas de salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tama&#241;o de la muestra de participantes y poblaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Profesional sanitario&#46;</span> El n&#250;mero m&#237;nimo de profesionales sanitarios estar&#225; condicionado por el tama&#241;o de poblaci&#243;n m&#237;nimo que debe tener la red&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero m&#225;ximo de profesionales sanitarios estar&#225; condicionado por la capacidad de gesti&#243;n de la red&#44; de un adecuado control y manejo eficiente de la participaci&#243;n y del funcionamiento de la red&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Poblaci&#243;n&#46;</span> Como en cualquier ejercicio de c&#225;lculo de una muestra&#44; su tama&#241;o ser&#225; funci&#243;n de la varianza poblacional de la variable objeto de estudio y del error m&#225;ximo que se permite el investigador&#46; Con estas premisas&#44; y considerando que una red centinela va a estudiar y estimar muy diferentes variables e indicadores con una gran diversidad en sus varianzas poblacionales&#44; es dif&#237;cil hacer una aproximaci&#243;n estad&#237;stica al tama&#241;o ideal que debe tener una red centinela&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se deben tener en cuenta 2 criterios para establecer el tama&#241;o muestral&#58; el primero es el error m&#225;ximo admisible &#40;EMA&#41;&#44; que no es m&#225;s que el porcentaje de variaci&#243;n del error est&#225;ndar con respecto a la proporci&#243;n que se estima&#44; con un nivel de confianza de 95&#37;&#44; y el segundo debe ser la disponibilidad de un n&#250;mero m&#237;nimo de eventos para poder describirlos y mantener la actividad centinela del profesional sanitario a lo largo del registro&#46; La cifra del 20&#37; de EMA&#44; si bien es discrecional&#44; permite mantener una precisi&#243;n aceptable en el peor de los supuestos y la descripci&#243;n de al menos 100 registros de la mayor&#237;a de los procesos estudiados &#40;tabla 1&#41;&#46; Aunque los EMA est&#225;n entre el 10 y el 20&#37;&#44; hay que resaltar que la mayor&#237;a de los procesos estudiados son de frecuencia &#60; 1&#37;&#44; lo que supone intervalos de confianza &#40;IC&#41; muy peque&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v20nSupl.3-13101090tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n estos c&#225;lculos&#44; la f&#243;rmula general de c&#225;lculo del tama&#241;o de la muestra viene dada por la desigualdad&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v20nSupl.3-13101090tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Donde n es el tama&#241;o de la poblaci&#243;n y f la frecuencia de la enfermedad expresada como porcentaje&#44; y de donde se deduce que con una poblaci&#243;n n se podr&#237;an estudiar&#44; con un EMA del 20&#37;&#44; enfermedades que tengan una frecuencia dada seg&#250;n la desigualdad&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v20nSupl.3-13101090tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Para la mayor&#237;a de los problemas de frecuencia media vigilados por las redes centinelas sanitarias en Espa&#241;a&#44; la experiencia calcula un m&#237;nimo de 50&#46;000 habitantes para indicadores regionales&#46; Evidentemente&#44; las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n condicionar&#225;n de manera particular el n&#250;mero de poblaci&#243;n cubierta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de realizar estimaciones para poblaciones espec&#237;ficas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; pediatr&#237;a&#41;&#44; deber&#225; tenerse en cuenta la poblaci&#243;n cubierta en ese grupo y su relaci&#243;n con la frecuencia del proceso estudiado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cabe la posibilidad de crear una submuestra dentro de la red centinela para el registro de enfermedades concretas que necesitan un m&#233;todo particular de trabajo&#44; siempre y cuando se mantengan los criterios de representatividad y tama&#241;o muestral suficiente para la enfermedad en cuesti&#243;n &#40;p&#46; ej&#46;&#44; la vigilancia de la gripe se hace con un n&#250;mero reducido de m&#233;dicos y pediatras que cubren poblaciones de entre 20&#46;000 y 40&#46;000 habitantes&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Ejemplo 1&#46;</span> La incidencia de la enfermedad cerebrovascular se estima en 200 por 100&#46;000 habitantes&#46; &#191;Qu&#233; tama&#241;o de poblaci&#243;n se necesitar&#237;a para obtener una estimaci&#243;n de la incidencia en una red centinela con un error m&#225;ximo del 20&#37;&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v20nSupl.3-13101090tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se necesitar&#225; un tama&#241;o m&#237;nimo de 50&#46;000 personas para describir&#44; al menos&#44; 100 casos y tener un error &#60; 20&#37; con un nivel de confianza de 95&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Ejemplo 2&#46;</span> La incidencia semanal de gripe en plena onda epid&#233;mica de una temporada normal var&#237;a de 500 por 100&#46;000 a 1&#46;000 por 100&#46;000&#46; &#191;Qu&#233; tama&#241;o de poblaci&#243;n se necesitar&#237;a para obtener una estimaci&#243;n de la incidencia en una red centinela con un error m&#225;ximo del 20&#37;&#63;</p><p class="elsevierStylePara">f var&#237;a entre el 0&#44;5 y el 1&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v20nSupl.3-13101090tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se necesitar&#225; un tama&#241;o m&#237;nimo de entre 10&#46;000 y 50&#46;000 personas para tener un error de cada estimaci&#243;n semanal &#60; 20&#37; con un nivel de confianza de 95&#37;&#46; La incidencia acumulada en toda la temporada var&#237;a&#44; en una temporada normal&#44; entre el 2 y el 4&#37;&#44; por lo que se asegura un n&#250;mero suficiente de casos para describir y una estimaci&#243;n anual con un error &#60; 20&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Numerador</span></p><p class="elsevierStylePara">La frecuencia del proceso en estudio deber&#237;a idealmente situarse en un t&#233;rmino medio&#44; ni muy infrecuente &#40;adem&#225;s de la dificultad de registrar casos y el mayor riesgo de sesgo que pudiera asociarse a las estimaciones&#44; los participantes se desmotivan por la falta de actividad&#41;&#44; ni muy frecuente &#40;p&#233;rdida de fiabilidad de los datos y fatiga del participante&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; nuevos m&#233;todos de trabajo como la notificaci&#243;n de &#171;sospechas&#187; para los procesos infrecuentes&#44; sobre la base de criterios claros y normalizados o la asociaci&#243;n de la notificaci&#243;n individualizada y num&#233;rica para los procesos muy frecuentes&#44; han permitido ampliar los m&#225;rgenes de este criterio b&#225;sico&#46; Ejemplo del primer m&#233;todo es el estudio de los trastornos de la conducta alimentaria &#40;anorexia nerviosa y bulimia&#41;&#44; en donde se estudi&#243; el riesgo de presentar estos trastornos como indicadores indirectos de la enfermedad y que en este particular caso fue de gran utilidad en salud p&#250;blica&#46; Por otra parte&#44; los registros de amigdalitis aguda y otitis externa y media son ejemplos del buen funcionamiento de la notificaci&#243;n de procesos muy frecuentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Deber&#225; haber siempre una definici&#243;n&#44; y en caso necesario&#44; criterios de inclusi&#243;n y de exclusi&#243;n &#250;nicos para todos los participantes&#44; que tender&#225;n a ajustarse a las clasificaciones internacionales y a los consensos cient&#237;ficos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se deber&#225; poner especial atenci&#243;n a no registrar ning&#250;n caso que no pertenezca a la poblaci&#243;n cubierta&#44; es decir&#44; que no tenga TIS &#40;cuando &#233;ste sea el denominador afiliados a MUFACE con asistencia sanitaria privada&#41; o que la TIS no sea del m&#233;dico centinela &#40;desplazados estacionales&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Denominador</span></p><p class="elsevierStylePara">Origen de datos</p><p class="elsevierStylePara">El denominador proceder&#225; de los datos de usuarios de los sistemas regionales de salud consignados en las TIS asociadas a cada m&#233;dico de atenci&#243;n primaria&#46; La revisi&#243;n de la poblaci&#243;n se har&#225; una vez al a&#241;o&#44; preferentemente coincidiendo con el cambio de a&#241;o natural&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recomienda que esta poblaci&#243;n sea el denominador &#40;poblaci&#243;n susceptible al inicio del estudio&#41; para los registros que en ese momento comiencen&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Ejemplo&#46;</span> La poblaci&#243;n de la TIS de diciembre de 2002 o enero de 2003 ser&#225; la poblaci&#243;n de referencia para los procesos registrados durante el a&#241;o natural 2003 &#40;c&#225;lculo de incidencia&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se debe poner especial cuidado con los pediatras de &#225;rea&#44; dado que la poblaci&#243;n asignada se puede solapar con la de los m&#233;dicos de familia y provocar problemas de estimaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tipos de denominador</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Poblaci&#243;n cubierta&#58; n&#250;mero de TIS en la red&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#931;<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleInf">i</span> Pi</span> donde Pi es el n&#250;mero de TIS de cada m&#233;dico centinela&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Poblaci&#243;n vigilada &#40;personas-a&#241;o&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#931;<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleInf">i</span>Pi&#42; &#40;Di&#47;S&#41;</span>&#44; donde Pi es el n&#250;mero de TIS de cada m&#233;dico centinela&#44; Di es el n&#250;mero de semanas que el m&#233;dico ha estado vigilando &#40;es decir&#44; semanas en que el m&#233;dico ha remitido la notificaci&#243;n con o sin casos&#41; durante el per&#237;odo de estudio y S es el n&#250;mero de semanas que tiene el per&#237;odo de estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; y muy especialmente para los procesos agudos&#44; se recomienda la utilizaci&#243;n de la poblaci&#243;n vigilada&#46; En algunos estudios de prevalencia de procesos cr&#243;nicos y otro tipo de estudios transversales&#44; la poblaci&#243;n cubierta puede considerarse como la m&#225;s id&#243;nea para el c&#225;lculo de tasas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las redes que no dispongan de las TIS&#44; o cuya utilizaci&#243;n resulte inadecuada por la calidad de la informaci&#243;n&#44; pueden sustituir su denominador por los datos de la &#250;ltima revisi&#243;n del padr&#243;n municipal de habitantes&#46; En este caso se debe prestar especial atenci&#243;n a una subestimaci&#243;n de la frecuencia de los procesos estudiados&#46; Se recomienda en todo caso tender a la utilizaci&#243;n de las TIS&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de calidad</span></p><p class="elsevierStylePara">Cada red establecer&#225; sus indicadores de calidad que permitan una valoraci&#243;n integral de la informaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como m&#237;nimo&#44; deber&#225; disponer de la cobertura del sistema&#44; imprescindible para el c&#225;lculo de la poblaci&#243;n vigilada&#46; Se dispone de 2 indicadores&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Cobertura de notificaciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Donde t puede valer desde una semana a un a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cobertura de poblaci&#243;n &#40;poblaci&#243;n vigilada&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> Complementariamente habr&#225; controles de calidad de la informaci&#243;n recibida que se referir&#225;n a la tasa de cumplimentaci&#243;n de variables del estudio que se est&#233; llevando a cabo&#46; Como m&#237;nimo&#44; se deber&#225;n calcular porcentajes de cumplimentaci&#243;n de las variables relacionadas con la edad&#44; el sexo&#44; el declarante y las relativas a los criterios de definici&#243;n&#44; inclusi&#243;n y clasificaci&#243;n en su caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Periodicidad de recogida de informaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La recogida de informaci&#243;n se har&#225; con car&#225;cter semanal&#44; utilizando la semana epidemiol&#243;gica como per&#237;odo est&#225;ndar de desagregaci&#243;n temporal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estudios especiales se podr&#225; utilizar otro tipo de comunicaci&#243;n&#44; periodicidad o metodolog&#237;a&#58; en los estudios transversales donde la recogida es puntual&#59; en los de tipo registro donde la recogida no es peri&#243;dica&#59; en los de vigilancia de determinados procesos agudos donde el per&#237;odo podr&#237;a ser inferior a 1 semana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La notificaci&#243;n y recogida de informaci&#243;n se har&#225; en un formulario est&#225;ndar igual para todos los participantes&#46; Se tender&#225; a la telecomunicaci&#243;n por medios inform&#225;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Comunicaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Deber&#225; haber un sistema de retroinformaci&#243;n a los participantes en forma de boletines peri&#243;dicos espec&#237;ficos&#44; p&#225;ginas web&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recomienda la devoluci&#243;n a los participantes de la informaci&#243;n que les concierne y su comparaci&#243;n con los indicadores del conjunto&#46; Esta pr&#225;ctica se ha visto asociada a una mejora en la adhesi&#243;n al sistema y en la calidad de los datos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Coordinaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Deber&#225; contemplarse la participaci&#243;n de los profesionales sanitarios en la direcci&#243;n&#44; coordinaci&#243;n y gesti&#243;n de la red &#40;reuniones&#44; congresos&#44; comisiones&#44; etc&#46;&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Se considera muy adecuada la creaci&#243;n de una comisi&#243;n formada por responsables de la red&#44; epidemi&#243;logos de &#225;rea y profesionales sanitarios &#40;m&#233;dicos&#44; pediatras&#44; enfermer&#237;a&#41; para dichas tareas&#46; El personal administrativo y asesores externos podr&#225;n participar cuando se considere necesario por los temas de estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Normativa</span></p><p class="elsevierStylePara">Las redes centinelas sanitarias forman parte de los sistemas de salud de las CCAA y&#44; por lo tanto&#44; del Sistema Nacional de Salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se considera imprescindible que en cada comunidad aut&#243;noma haya una normativa legal que integre a este sistema en el correspondiente sistema de informaci&#243;n sanitario y en la red de vigilancia en salud p&#250;blica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los correspondientes decretos y &#243;rdenes deber&#225;n figurar&#44; al menos&#44; los objetivos&#44; la metodolog&#237;a&#44; la organizaci&#243;n y la dependencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Reconocimiento y motivaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La participaci&#243;n en las redes centinelas sanitarias&#44; al ser totalmente voluntaria y suponer un incremento de las actividades del trabajo diario&#44; deber&#225; tener alg&#250;n tipo de compensaci&#243;n tangible&#46; No se recomienda la gratificaci&#243;n econ&#243;mica directa de los participantes&#44; aunque s&#237; otras formas de reconocimiento que estimulen y motiven a los profesionales&#44; como pueden ser las siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Cr&#233;ditos de investigaci&#243;n u otras certificaciones que se valoren en los concursos y en la carrera profesional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Mejoras en los contratos programa que se establezcan del centro en el que se desarrolla la actividad centinela&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Formaci&#243;n continuada de los participantes en temas de investigaci&#243;n epidemiol&#243;gica y vigilancia en salud p&#250;blica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Intercambio de experiencias entre los participantes a trav&#233;s de reuniones&#44; jornadas&#44; seminarios&#44; congresos&#44; etc&#46;&#44; que incrementen la percepci&#243;n de &#171;grupo&#187;&#44; &#171;colectivo&#187; o &#171;red de investigaci&#243;n&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Inclusi&#243;n de los participantes de manera colectiva o individualizada en las publicaciones institucionales o cient&#237;ficas que se realicen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Inclusi&#243;n de los participantes en grupos de trabajo de preparaci&#243;n de proyectos y an&#225;lisis y publicaci&#243;n de resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Gratificaci&#243;n indirecta en forma de cheques de libros regalo o la adquisici&#243;n de material bibliogr&#225;fico o inform&#225;tico con destino a la actividad profesional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La participaci&#243;n en proyectos supraregionales y supranacionales se considera un valor a&#241;adido a los resultados de las redes centinelas sanitarias&#44; por lo que se recomienda su inclusi&#243;n entre los objetivos de cada red&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conclusiones y recomendaciones</span></p><p class="elsevierStylePara"> Diecis&#233;is a&#241;os despu&#233;s de la introducci&#243;n de las redes de m&#233;dicos centinelas en Espa&#241;a como herramienta de informaci&#243;n&#44; vigilancia e investigaci&#243;n epidemiol&#243;gica&#44; todav&#237;a hay algunas diferencias en los fines y en la metodolog&#237;a que emplean las redes regionales que actualmente est&#225;n en activo&#46; Si bien estas diferencias van reduci&#233;ndose y son solamente de matices&#44; parec&#237;a necesario armonizar m&#233;todos de trabajo que permitan la validez en la comparaci&#243;n de datos y el abordaje de estudios multirregionales de manera regular y oportuna<span class="elsevierStyleSup">8-11</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la demanda de informaci&#243;n por parte de otras CCAA que se plantean la instauraci&#243;n de una red centinela en su territorio y el desconocimiento&#44; e incluso la confusi&#243;n&#44; que se tiene en muchos &#225;mbitos acerca de este m&#233;todo de trabajo justifican esta gu&#237;a de principios acerca de los objetivos y la metodolog&#237;a de las redes centinelas en nuestro pa&#237;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este documento pretende ser una gu&#237;a para la buena pr&#225;ctica y un modelo para la implantaci&#243;n y desarrollo de redes centinelas en Espa&#241;a&#46; Somos conscientes de que las diferencias sociodemogr&#225;ficas y de organizaci&#243;n de la asistencia sanitaria en cada servicio regional de salud obligan a modificaciones y matices en el dise&#241;o&#44; puesta a punto y funcionamiento de cada red centinela&#46; No obstante&#44; se ha tratado de generalizar en lo posible para que se pueda utilizar en cualquier red de nuestro pa&#237;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El gran desarrollo de las redes centinelas en las diferentes CCAA en los &#250;ltimos a&#241;os ha sido propiciada por la implantaci&#243;n de la vigilancia integral de la gripe&#46; Esta enfermedad presenta ciertas caracter&#237;sticas especiales&#44; como la aparici&#243;n estacional&#44; la importante incidencia poblacional y la necesidad de indicadores oportunos y muy peri&#243;dicos&#44; lo que ha supuesto unos dise&#241;os de redes que pivotan sobre estas peculiaridades&#46; Sin duda&#44; merecer&#237;a la pena que las autoridades sanitarias aprovecharan la inercia de estas iniciativas para abordar la implantaci&#243;n de una red centinela sanitaria global que aprovechara todo el potencial que ofrece este sistema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre otros resultados del proyecto de investigaci&#243;n RECENT&#44; se est&#225; a la espera de que salga a la luz una relaci&#243;n ordenada de enfermedades&#44; problemas de salud u otros temas que ser&#237;an susceptibles de ser estudiados por las redes centinelas&#46; Este perfil de indicador contribuir&#225; a la toma de decisiones en el &#171;qu&#233;&#187; y &#171;c&#243;mo&#187; debe abordarse una investigaci&#243;n centinela&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con esta gu&#237;a&#44; tambi&#233;n se pretende situar a Espa&#241;a como referente internacional en la metodolog&#237;a centinela&#44; desde luego con las limitaciones inherentes al sistema de salud en el que desarrollamos nuestro trabajo&#46; Ya se est&#225; trabajando en una adaptaci&#243;n de esta gu&#237;a a otros modelos sanitarios y a otras poblaciones diferentes de la nuestra&#44; lo que supondr&#237;a un valor a&#241;adido en el campo de la estandarizaci&#243;n de indicadores en el &#225;mbito internacional&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores expresan su agradecimiento a los participantes en las sucesivas versiones de la gu&#237;a y a los participantes en el m&#233;todo de consenso Delphi&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">El presente trabajo ha sido financiado&#44; en parte&#44; por las ayudas a proyectos de investigaci&#243;n del programa de promoci&#243;n de la investigaci&#243;n biom&#233;dica y en ciencias de la salud del Ministerio de Sanidad y Consumo&#44; expedientes 03&#47;0598&#44; 03&#47;0864 y 03&#47;1592&#44; correspondientes al proyecto coordinado titulado &#171;Aplicaciones de un modelo homog&#233;neo de investigaci&#243;n epidemiol&#243;gica&#44; cl&#237;nica y de salud p&#250;blica en atenci&#243;n primaria con redes centinelas&#187; &#40;proyecto RECENT&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> Agust&#237;n Tom&#225;s Vega Alonso&#46;<br></br> Observatorio de Salud P&#250;blica&#46;Consejer&#237;a de Sanidad&#46;Junta de Castilla y Le&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;vegaloto&#64;jcyl&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> vegaloto&#64;jcyl&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Recibido&#58;</span> 12 de septiembre de 2006&#46;<span class="elsevierStyleItalic">Aceptado&#58;</span> 30 de noviembre de 2006&#46;</p>"
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        "resumen" => "Las redes centinelas sanitarias son cada vez m&#225;s utilizadas en el estudio de problemas relacionados con la salud&#46; Este documento tiene como objetivo la presentaci&#243;n de una gu&#237;a metodol&#243;gica para la instauraci&#243;n y desarrollo de redes centinelas sanitarias&#44; que ha sido elaborada por gestores de las redes centinelas auton&#243;micas a partir de los resultados obtenidos de un estudio Delphi&#46; Los principales apartados recogidos en la gu&#237;a son&#58; definici&#243;n de una red centinela sanitaria&#59; descripci&#243;n de la red &#173;objetivos y composici&#243;n&#173;&#59; modo de selecci&#243;n de los centinelas participantes&#59; descripci&#243;n de los procesos de salud adecuados para su estudio mediante esta metodolog&#237;a &#173;incidencia&#44; definici&#243;n de casos&#44; criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n&#173;&#59; descripci&#243;n de la poblaci&#243;n diana&#59; establecimiento de indicadores de calidad&#59; periodicidad de la recogida de datos&#59; difusi&#243;n de la informaci&#243;n &#173;periodicidad y m&#233;todos&#173;&#44; e incorporaci&#243;n de los participantes en los &#243;rganos de decisi&#243;n a trav&#233;s de comisiones multidisciplinarias&#46; La gu&#237;a tiene como fin contribuir al desarrollo de redes con una metodolog&#237;a com&#250;n en las diferentes comunidades aut&#243;nomas&#46; Asimismo&#44; se considera de gran utilidad contar con un modelo para la implantaci&#243;n de nuevas redes en nuestro pa&#237;s&#46; Por &#250;ltimo&#44; se concluye que es importante dar a conocer el concepto de red centinela sanitaria&#44; difundir la informaci&#243;n que generan y potenciar su uso desde la Administraci&#243;n&#46; "
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Guía de principios y métodos de las redes centinelas sanitarias en España
Guide to the principles and methods of health sentinel networks in Spain
Agustín Tomás Vega Alonsoa, Óscar Zurriaga Llorensb, Antònia Galmés Truyolsc, José Eugenio Lozano Alonsoa, Laura Paisán Maestroa, Milagros Gil Costaa, Azucena Herrero Llorentea, Julián Mauro Ramos Aceiterod
a Observatorio de Salud Pública. Consejería de Sanidad. Junta de Castilla y León. Valladolid. España.
b Área de Epidemiología. Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana. Valencia. España.
c Servicio de Epidemiología. Conselleria de Salut i Consum. Govern de les Illes Balears. Palma de Mallorca. España.
d Servicio de Epidemiología. Consejería de Sanidad y Consumo. Junta de Extremadura. Mérida. España.
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que manten&#237;an una red en actividad en 1999 &#40;Madrid&#44; II Reuni&#243;n de Coordinaci&#243;n de Redes Centinelas Sanitarias&#41; y que fue revisada en 2002 &#40;Valladolid&#44; III Reuni&#243;n de Coordinaci&#243;n de Redes Centinelas Sanitarias&#41; &#40;anexo 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v20nSupl.3-13101090tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v20nSupl.3-13101090tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Definici&#243;n de una red centinela sanitaria</span></p><p class="elsevierStylePara">Una red centinela sanitaria es un sistema de informaci&#243;n orientado a la vigilancia en salud p&#250;blica e investigaci&#243;n epidemiol&#243;gica&#44; basado en la colaboraci&#243;n voluntaria de profesionales sanitarios de atenci&#243;n primaria&#44; para el estudio de la frecuencia de las enfermedades y los determinantes de la salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivos de una red centinela sanitaria</span></p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos iniciales que ten&#237;an las redes centinelas sanitarias han ido evolucionando a lo largo de los &#250;ltimos a&#241;os&#44; adoptando nuevos m&#233;todos de trabajo y utilizando nuevas herramientas para su desarrollo&#46; El cambio del patr&#243;n epidemiol&#243;gico de las enfermedades que causan mayor impacto en la poblaci&#243;n&#44; principalmente asociados con los h&#225;bitos de vida y el envejecimiento&#44; han ampliado el &#225;rea de actuaci&#243;n de este sistema de informaci&#243;n a los procesos cr&#243;nicos y degenerativos y sus factores de riesgo&#44; en lo que&#44; com&#250;nmente&#44; se viene entendiendo como informaci&#243;n e investigaci&#243;n epidemiol&#243;gica dentro del m&#225;s amplio concepto de vigilancia en salud p&#250;blica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si a esto se unen las experiencias de colaboraci&#243;n con la medicina de nivel secundario &#40;microbiolog&#237;a&#44; an&#225;lisis cl&#237;nicos&#44; especialidades m&#233;dicas&#44; etc&#46;&#41;&#44; se tiene un sistema de base poblacional&#44; con origen de la informaci&#243;n b&#225;sica en atenci&#243;n primaria&#44; pero con la capacidad de abordar estudios complejos y especializados m&#225;s all&#225; de la mera recogida de informaci&#243;n observacional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos de una red centinela sanitaria son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; El estudio de las enfermedades y los problemas de salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; El estudio de los determinantes de las enfermedades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Servir de sistema de alerta en procesos bajo vigilancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La evaluaci&#243;n de las medidas preventivas&#44; diagn&#243;sticas&#44; terap&#233;uticas y de los modos de intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La promoci&#243;n de la investigaci&#243;n epidemiol&#243;gica en atenci&#243;n primaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La normalizaci&#243;n de indicadores que permitan la comparaci&#243;n interregional e internacional&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Composici&#243;n de una red centinela sanitaria</span></p><p class="elsevierStylePara">De manera general&#44; una red centinela sanitaria debe estar compuesta por m&#233;dicos y pediatras de atenci&#243;n primaria&#44; y para muchos de sus objetivos&#44; por el personal de enfermer&#237;a&#46; El profesional debe de ser sanitario o sociosanitario y tener acceso directo al conjunto de la poblaci&#243;n&#46; Pueden formar parte de redes centinelas sanitarias otros profesionales que desarrollan su trabajo en el &#225;mbito de la atenci&#243;n primaria &#40;planificaci&#243;n familiar&#44; salud mental&#44; farmacia etc&#46;&#41;&#44; de manera paralela o integrada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La proporci&#243;n de m&#233;dicos y pediatras en una red debe hacerse de manera que la poblaci&#243;n se ajuste en su estructura de edad a la poblaci&#243;n de referencia&#46; No obstante&#44; cada vez m&#225;s&#44; las estimaciones se hacen para diferentes grupos de edad con el fin de mejorar la precisi&#243;n y la validez de la informaci&#243;n y&#44; por lo tanto&#44; la muestra puede requerir una estratificaci&#243;n &#40;p&#46; ej&#46;&#44; incrementando el n&#250;mero de pediatras se consigue aumentar la poblaci&#243;n por debajo de los 15 a&#241;os y obtener mejor precisi&#243;n de los estimadores de enfermedades de la infancia&#41;&#46; En este caso&#44; la poblaci&#243;n cubierta no es proporcional a la poblaci&#243;n de referencia y los indicadores que hagan referencia a la poblaci&#243;n general en su conjunto deber&#225;n ser adecuadamente ponderados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Modo de selecci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El m&#233;todo de selecci&#243;n de los notificadores condiciona la estructura que tendr&#225; la poblaci&#243;n en la red y&#44; por lo tanto&#44; incide de manera fundamental en la representatividad y en la posible aparici&#243;n de sesgos en las estimaciones de los indicadores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como en muchos tipos de estudios epidemiol&#243;gicos&#44; hay una fase de muestreo y otra de participaci&#243;n voluntaria en &#233;l &#40;p&#46; ej&#46;&#44; no-respuesta o no-colaboraci&#243;n de parte de una muestra seleccionada al azar&#59; perdidos de vista en un estudio de seguimiento&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La selecci&#243;n aleatoria de los participantes es la mejor opci&#243;n&#44; pero la fase de voluntariedad obliga a realizar ajustes en el dise&#241;o final de la muestra&#46; En todo caso&#44; siempre deber&#225; haber una fase de selecci&#243;n aleatoria de una muestra de los profesionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fase de selecci&#243;n aleatoria&#58; dise&#241;o de la muestra</p><p class="elsevierStylePara">A la hora de elegir de manera aleatoria a los profesionales a los cuales se propondr&#225; la incorporaci&#243;n a la red&#44; es conveniente evitar sesgos de selecci&#243;n con un muestreo probabil&#237;stico&#46; La elecci&#243;n de los posibles integrantes de la red debe asegurar la representatividad de todos los perfiles de poblaci&#243;n&#46; Debido a las particulares del entorno sanitario&#44; es recomendable una agrupaci&#243;n de unidades homog&#233;neas en estratos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El muestreo recomendado es un muestreo estratificado&#44; en el que los estratos se construyen con un an&#225;lisis de conglomerados de zonas sanitarias &#40;u otra delimitaci&#243;n sanitaria similar&#41;&#44; urbanas y rurales separadamente<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; No obstante&#44; cada red deber&#225; tener en cuenta las caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas de su poblaci&#243;n para construir los conglomerados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La primera fase consistir&#225; en realizar un an&#225;lisis de conglomerados para agrupar las zonas sanitarias en un n&#250;mero adecuado de estratos rurales y urbanos&#46; Para ello&#44; se utilizan las zonas b&#225;sicas de salud&#46; Se seleccionan variables relacionadas con aspectos sanitarios&#44; sociales y demogr&#225;ficos de la zona con el fin de crear diferentes perfiles de poblaci&#243;n&#46; La estructura de edad y la dispersi&#243;n de la poblaci&#243;n son las &#250;nicas variables consideradas imprescindibles para la diferenciaci&#243;n entre estratos&#46; Se pueden considerar otras variables&#44; como la accesibilidad al sistema de salud&#44; la proporci&#243;n de poblaci&#243;n inmigrante&#44; la poblaci&#243;n atendida por profesional&#44; la proporci&#243;n de trabajadores por sector laboral etc&#46;&#44; para la construcci&#243;n de los estratos<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando la zonas sanitarias sean de por s&#237; homog&#233;neas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; debido a la acumulaci&#243;n geogr&#225;fica de &#233;stas&#44; como sucede en grandes &#225;reas metropolitanas&#41;&#44; es posible limitar la construcci&#243;n de estratos a aspectos geogr&#225;ficos&#46; No obstante&#44; es &#250;til realizar el an&#225;lisis de conglomerados para detectar alg&#250;n patr&#243;n no evidente en la poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La segunda fase consiste en la selecci&#243;n&#44; con un muestreo aleatorio simple&#44; de los profesionales sanitarios entre los que est&#225;n en los estratos construidos&#46; La poblaci&#243;n de los profesionales pasar&#225; autom&#225;ticamente a formar parte de la poblaci&#243;n de referencia&#46; La suma de todas las poblaciones de los conglomerados determinar&#225; la poblaci&#243;n cubierta por la red&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Notaciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Poblaci&#243;n total&#58; N&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Poblaci&#243;n de cada una de las M demarcaciones sanitarias &#40;la que atiende un profesional sanitario&#41;&#58; Pds<span class="elsevierStyleInf">i</span>&#44; i &#61; 1&#44; 2&#46;&#46;&#46;M&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Poblaci&#243;n de cada uno de los H conglomerados&#58; Nj&#44; j &#61; 1&#44;2&#46;&#46;&#46;H&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v20nSupl.3-13101090tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Etapas&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Separar las zonas b&#225;sicas de salud &#40;ZBS&#41; rurales de las urbanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Obtener las variables de cada ZBS para el an&#225;lisis de conglomerados&#58; distribuci&#243;n de edad y sexo&#44; y complementariamente&#44; la accesibilidad al sistema de salud&#44; la proporci&#243;n de poblaci&#243;n inmigrante&#44; la poblaci&#243;n atendida por profesional&#44; la proporci&#243;n de trabajadores por sector laboral&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Realizar un an&#225;lisis de conglomerados de las ZBS separadamente para el medio rural y urbano&#46; Se obtendr&#225;n H conglomerados &#40;C<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; C<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46;&#46;&#46;C<span class="elsevierStyleInf">H</span>&#41; entre rurales y urbanos&#44; en los cuales la poblaci&#243;n de cada conglomerado N<span class="elsevierStyleInf">j</span> es igual a la suma de las poblaciones de todas las demarcaciones sanitarias que forman ese conglomerado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v20nSupl.3-13101090tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> Considerando cada conglomerado C<span class="elsevierStyleInf">j</span> como un estrato con n<span class="elsevierStyleInf">j</span> demarcaciones sanitarias&#44; se extrae una muestra aleatoria simple s<span class="elsevierStyleInf">j</span> de las n<span class="elsevierStyleInf">j</span> demarcaciones sanitarias&#44; de tal modo que se mantenga constante la fracci&#243;n de muestreo en cada estrato f<span class="elsevierStyleInf">j</span> &#61; n<span class="elsevierStyleInf">j</span>&#47;N<span class="elsevierStyleInf">j</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v20nSupl.3-13101090tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;</span> Cada profesional sanitario&#44; responsable de cada demarcaci&#243;n sanitaria en la muestra n&#44; formar&#225; parte de la muestra de la red centinela&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este dise&#241;o permite reemplazar a los profesionales en la muestra dentro del mismo conglomerado&#44; delimitaci&#243;n m&#225;s amplia que una simple zona sanitaria&#44; respetando las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n cubierta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fase de voluntariedad</p><p class="elsevierStylePara">En la esencia misma de una red centinela sanitaria est&#225; la voluntariedad de su trabajo&#46; En la medida que se consiga una mayor participaci&#243;n de los profesionales sanitarios seleccionados&#44; menor ser&#225; el riesgo del sesgo asociado a la voluntariedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recomienda realizar la selecci&#243;n aleatoria antes de solicitar la participaci&#243;n voluntaria&#44; ya que si se hace a la inversa se parte de un marco muestral con un grado incierto de sesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En algunas redes se utiliza una &#171;red de reservas&#187;&#44; que manteniendo los criterios anteriores de aleatoriedad y voluntariedad&#44; se utiliza para reemplazar las bajas de la &#171;red activa&#187; en los diferentes programas y registros&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Representatividad</p><p class="elsevierStylePara">La representatividad de la muestra depende del grado de validez y la precisi&#243;n de &#233;sta&#46; Se entiende que la poblaci&#243;n cubierta por una red centinela sanitaria debe ser lo m&#225;s representativa posible de la poblaci&#243;n de referencia en la que se generalizan los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la validez del dise&#241;o y los posibles sesgos derivados de la voluntariedad de participaci&#243;n&#44; parece innecesario incidir en que cualquier aproximaci&#243;n a la poblaci&#243;n general&#44; directa o indirectamente&#44; a trav&#233;s de un investigador est&#225; condicionada por el observador y el observado&#46; En el caso de los profesionales de atenci&#243;n primaria&#44; m&#233;dicos&#44; enfermos u otros&#44; la estrecha relaci&#243;n de confianza entre ellos asegura una recogida fiable y v&#225;lida de la informaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; la adhesi&#243;n al sistema de los profesionales&#44; directamente relacionada con el voluntarismo&#44; implica menos sesgos que la obligatoriedad y la remuneraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">6</span> o la necesidad de utilizar sucesivas t&#233;cnicas de recaptura de datos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recomienda realizar un an&#225;lisis de representatividad de la poblaci&#243;n con un intervalo de unos 3 a&#241;os&#44; en los que se deber&#237;a comparar&#44; al menos&#44; la estructura de edad y sexo de la poblaci&#243;n cubierta por la red con la correspondiente a la poblaci&#243;n total del &#225;rea geogr&#225;fica &#40;a trav&#233;s de los padrones y censos&#41; o con la total del marco muestral&#44; es decir&#44; con la poblaci&#243;n del &#225;rea geogr&#225;fica con tarjeta individual sanitaria &#40;TIS&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No es necesario&#44; en principio&#44; realizar an&#225;lisis de representatividad de los profesionales sanitarios&#44; ya que representan &#250;nicamente un eslab&#243;n en la cadena de muestreo&#46; No obstante&#44; dado el car&#225;cter de participaci&#243;n voluntaria&#44; se deber&#225; estar alerta a las desviaciones importantes con respecto a las caracter&#237;sticas del conjunto de profesionales&#44; especialmente cuando se estudian temas relacionados con las actitudes&#44; aptitudes y procedimientos frente determinados problemas de salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tama&#241;o de la muestra de participantes y poblaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Profesional sanitario&#46;</span> El n&#250;mero m&#237;nimo de profesionales sanitarios estar&#225; condicionado por el tama&#241;o de poblaci&#243;n m&#237;nimo que debe tener la red&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero m&#225;ximo de profesionales sanitarios estar&#225; condicionado por la capacidad de gesti&#243;n de la red&#44; de un adecuado control y manejo eficiente de la participaci&#243;n y del funcionamiento de la red&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Poblaci&#243;n&#46;</span> Como en cualquier ejercicio de c&#225;lculo de una muestra&#44; su tama&#241;o ser&#225; funci&#243;n de la varianza poblacional de la variable objeto de estudio y del error m&#225;ximo que se permite el investigador&#46; Con estas premisas&#44; y considerando que una red centinela va a estudiar y estimar muy diferentes variables e indicadores con una gran diversidad en sus varianzas poblacionales&#44; es dif&#237;cil hacer una aproximaci&#243;n estad&#237;stica al tama&#241;o ideal que debe tener una red centinela&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se deben tener en cuenta 2 criterios para establecer el tama&#241;o muestral&#58; el primero es el error m&#225;ximo admisible &#40;EMA&#41;&#44; que no es m&#225;s que el porcentaje de variaci&#243;n del error est&#225;ndar con respecto a la proporci&#243;n que se estima&#44; con un nivel de confianza de 95&#37;&#44; y el segundo debe ser la disponibilidad de un n&#250;mero m&#237;nimo de eventos para poder describirlos y mantener la actividad centinela del profesional sanitario a lo largo del registro&#46; La cifra del 20&#37; de EMA&#44; si bien es discrecional&#44; permite mantener una precisi&#243;n aceptable en el peor de los supuestos y la descripci&#243;n de al menos 100 registros de la mayor&#237;a de los procesos estudiados &#40;tabla 1&#41;&#46; Aunque los EMA est&#225;n entre el 10 y el 20&#37;&#44; hay que resaltar que la mayor&#237;a de los procesos estudiados son de frecuencia &#60; 1&#37;&#44; lo que supone intervalos de confianza &#40;IC&#41; muy peque&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v20nSupl.3-13101090tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n estos c&#225;lculos&#44; la f&#243;rmula general de c&#225;lculo del tama&#241;o de la muestra viene dada por la desigualdad&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v20nSupl.3-13101090tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Donde n es el tama&#241;o de la poblaci&#243;n y f la frecuencia de la enfermedad expresada como porcentaje&#44; y de donde se deduce que con una poblaci&#243;n n se podr&#237;an estudiar&#44; con un EMA del 20&#37;&#44; enfermedades que tengan una frecuencia dada seg&#250;n la desigualdad&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v20nSupl.3-13101090tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Para la mayor&#237;a de los problemas de frecuencia media vigilados por las redes centinelas sanitarias en Espa&#241;a&#44; la experiencia calcula un m&#237;nimo de 50&#46;000 habitantes para indicadores regionales&#46; Evidentemente&#44; las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n condicionar&#225;n de manera particular el n&#250;mero de poblaci&#243;n cubierta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de realizar estimaciones para poblaciones espec&#237;ficas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; pediatr&#237;a&#41;&#44; deber&#225; tenerse en cuenta la poblaci&#243;n cubierta en ese grupo y su relaci&#243;n con la frecuencia del proceso estudiado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cabe la posibilidad de crear una submuestra dentro de la red centinela para el registro de enfermedades concretas que necesitan un m&#233;todo particular de trabajo&#44; siempre y cuando se mantengan los criterios de representatividad y tama&#241;o muestral suficiente para la enfermedad en cuesti&#243;n &#40;p&#46; ej&#46;&#44; la vigilancia de la gripe se hace con un n&#250;mero reducido de m&#233;dicos y pediatras que cubren poblaciones de entre 20&#46;000 y 40&#46;000 habitantes&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Ejemplo 1&#46;</span> La incidencia de la enfermedad cerebrovascular se estima en 200 por 100&#46;000 habitantes&#46; &#191;Qu&#233; tama&#241;o de poblaci&#243;n se necesitar&#237;a para obtener una estimaci&#243;n de la incidencia en una red centinela con un error m&#225;ximo del 20&#37;&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v20nSupl.3-13101090tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se necesitar&#225; un tama&#241;o m&#237;nimo de 50&#46;000 personas para describir&#44; al menos&#44; 100 casos y tener un error &#60; 20&#37; con un nivel de confianza de 95&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Ejemplo 2&#46;</span> La incidencia semanal de gripe en plena onda epid&#233;mica de una temporada normal var&#237;a de 500 por 100&#46;000 a 1&#46;000 por 100&#46;000&#46; &#191;Qu&#233; tama&#241;o de poblaci&#243;n se necesitar&#237;a para obtener una estimaci&#243;n de la incidencia en una red centinela con un error m&#225;ximo del 20&#37;&#63;</p><p class="elsevierStylePara">f var&#237;a entre el 0&#44;5 y el 1&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v20nSupl.3-13101090tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se necesitar&#225; un tama&#241;o m&#237;nimo de entre 10&#46;000 y 50&#46;000 personas para tener un error de cada estimaci&#243;n semanal &#60; 20&#37; con un nivel de confianza de 95&#37;&#46; La incidencia acumulada en toda la temporada var&#237;a&#44; en una temporada normal&#44; entre el 2 y el 4&#37;&#44; por lo que se asegura un n&#250;mero suficiente de casos para describir y una estimaci&#243;n anual con un error &#60; 20&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Numerador</span></p><p class="elsevierStylePara">La frecuencia del proceso en estudio deber&#237;a idealmente situarse en un t&#233;rmino medio&#44; ni muy infrecuente &#40;adem&#225;s de la dificultad de registrar casos y el mayor riesgo de sesgo que pudiera asociarse a las estimaciones&#44; los participantes se desmotivan por la falta de actividad&#41;&#44; ni muy frecuente &#40;p&#233;rdida de fiabilidad de los datos y fatiga del participante&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; nuevos m&#233;todos de trabajo como la notificaci&#243;n de &#171;sospechas&#187; para los procesos infrecuentes&#44; sobre la base de criterios claros y normalizados o la asociaci&#243;n de la notificaci&#243;n individualizada y num&#233;rica para los procesos muy frecuentes&#44; han permitido ampliar los m&#225;rgenes de este criterio b&#225;sico&#46; Ejemplo del primer m&#233;todo es el estudio de los trastornos de la conducta alimentaria &#40;anorexia nerviosa y bulimia&#41;&#44; en donde se estudi&#243; el riesgo de presentar estos trastornos como indicadores indirectos de la enfermedad y que en este particular caso fue de gran utilidad en salud p&#250;blica&#46; Por otra parte&#44; los registros de amigdalitis aguda y otitis externa y media son ejemplos del buen funcionamiento de la notificaci&#243;n de procesos muy frecuentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Deber&#225; haber siempre una definici&#243;n&#44; y en caso necesario&#44; criterios de inclusi&#243;n y de exclusi&#243;n &#250;nicos para todos los participantes&#44; que tender&#225;n a ajustarse a las clasificaciones internacionales y a los consensos cient&#237;ficos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se deber&#225; poner especial atenci&#243;n a no registrar ning&#250;n caso que no pertenezca a la poblaci&#243;n cubierta&#44; es decir&#44; que no tenga TIS &#40;cuando &#233;ste sea el denominador afiliados a MUFACE con asistencia sanitaria privada&#41; o que la TIS no sea del m&#233;dico centinela &#40;desplazados estacionales&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Denominador</span></p><p class="elsevierStylePara">Origen de datos</p><p class="elsevierStylePara">El denominador proceder&#225; de los datos de usuarios de los sistemas regionales de salud consignados en las TIS asociadas a cada m&#233;dico de atenci&#243;n primaria&#46; La revisi&#243;n de la poblaci&#243;n se har&#225; una vez al a&#241;o&#44; preferentemente coincidiendo con el cambio de a&#241;o natural&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recomienda que esta poblaci&#243;n sea el denominador &#40;poblaci&#243;n susceptible al inicio del estudio&#41; para los registros que en ese momento comiencen&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Ejemplo&#46;</span> La poblaci&#243;n de la TIS de diciembre de 2002 o enero de 2003 ser&#225; la poblaci&#243;n de referencia para los procesos registrados durante el a&#241;o natural 2003 &#40;c&#225;lculo de incidencia&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se debe poner especial cuidado con los pediatras de &#225;rea&#44; dado que la poblaci&#243;n asignada se puede solapar con la de los m&#233;dicos de familia y provocar problemas de estimaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tipos de denominador</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Poblaci&#243;n cubierta&#58; n&#250;mero de TIS en la red&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#931;<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleInf">i</span> Pi</span> donde Pi es el n&#250;mero de TIS de cada m&#233;dico centinela&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Poblaci&#243;n vigilada &#40;personas-a&#241;o&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#931;<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleInf">i</span>Pi&#42; &#40;Di&#47;S&#41;</span>&#44; donde Pi es el n&#250;mero de TIS de cada m&#233;dico centinela&#44; Di es el n&#250;mero de semanas que el m&#233;dico ha estado vigilando &#40;es decir&#44; semanas en que el m&#233;dico ha remitido la notificaci&#243;n con o sin casos&#41; durante el per&#237;odo de estudio y S es el n&#250;mero de semanas que tiene el per&#237;odo de estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; y muy especialmente para los procesos agudos&#44; se recomienda la utilizaci&#243;n de la poblaci&#243;n vigilada&#46; En algunos estudios de prevalencia de procesos cr&#243;nicos y otro tipo de estudios transversales&#44; la poblaci&#243;n cubierta puede considerarse como la m&#225;s id&#243;nea para el c&#225;lculo de tasas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las redes que no dispongan de las TIS&#44; o cuya utilizaci&#243;n resulte inadecuada por la calidad de la informaci&#243;n&#44; pueden sustituir su denominador por los datos de la &#250;ltima revisi&#243;n del padr&#243;n municipal de habitantes&#46; En este caso se debe prestar especial atenci&#243;n a una subestimaci&#243;n de la frecuencia de los procesos estudiados&#46; Se recomienda en todo caso tender a la utilizaci&#243;n de las TIS&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de calidad</span></p><p class="elsevierStylePara">Cada red establecer&#225; sus indicadores de calidad que permitan una valoraci&#243;n integral de la informaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como m&#237;nimo&#44; deber&#225; disponer de la cobertura del sistema&#44; imprescindible para el c&#225;lculo de la poblaci&#243;n vigilada&#46; Se dispone de 2 indicadores&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Cobertura de notificaciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Donde t puede valer desde una semana a un a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cobertura de poblaci&#243;n &#40;poblaci&#243;n vigilada&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> Complementariamente habr&#225; controles de calidad de la informaci&#243;n recibida que se referir&#225;n a la tasa de cumplimentaci&#243;n de variables del estudio que se est&#233; llevando a cabo&#46; Como m&#237;nimo&#44; se deber&#225;n calcular porcentajes de cumplimentaci&#243;n de las variables relacionadas con la edad&#44; el sexo&#44; el declarante y las relativas a los criterios de definici&#243;n&#44; inclusi&#243;n y clasificaci&#243;n en su caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Periodicidad de recogida de informaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La recogida de informaci&#243;n se har&#225; con car&#225;cter semanal&#44; utilizando la semana epidemiol&#243;gica como per&#237;odo est&#225;ndar de desagregaci&#243;n temporal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estudios especiales se podr&#225; utilizar otro tipo de comunicaci&#243;n&#44; periodicidad o metodolog&#237;a&#58; en los estudios transversales donde la recogida es puntual&#59; en los de tipo registro donde la recogida no es peri&#243;dica&#59; en los de vigilancia de determinados procesos agudos donde el per&#237;odo podr&#237;a ser inferior a 1 semana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La notificaci&#243;n y recogida de informaci&#243;n se har&#225; en un formulario est&#225;ndar igual para todos los participantes&#46; Se tender&#225; a la telecomunicaci&#243;n por medios inform&#225;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Comunicaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Deber&#225; haber un sistema de retroinformaci&#243;n a los participantes en forma de boletines peri&#243;dicos espec&#237;ficos&#44; p&#225;ginas web&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recomienda la devoluci&#243;n a los participantes de la informaci&#243;n que les concierne y su comparaci&#243;n con los indicadores del conjunto&#46; Esta pr&#225;ctica se ha visto asociada a una mejora en la adhesi&#243;n al sistema y en la calidad de los datos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Coordinaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Deber&#225; contemplarse la participaci&#243;n de los profesionales sanitarios en la direcci&#243;n&#44; coordinaci&#243;n y gesti&#243;n de la red &#40;reuniones&#44; congresos&#44; comisiones&#44; etc&#46;&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Se considera muy adecuada la creaci&#243;n de una comisi&#243;n formada por responsables de la red&#44; epidemi&#243;logos de &#225;rea y profesionales sanitarios &#40;m&#233;dicos&#44; pediatras&#44; enfermer&#237;a&#41; para dichas tareas&#46; El personal administrativo y asesores externos podr&#225;n participar cuando se considere necesario por los temas de estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Normativa</span></p><p class="elsevierStylePara">Las redes centinelas sanitarias forman parte de los sistemas de salud de las CCAA y&#44; por lo tanto&#44; del Sistema Nacional de Salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se considera imprescindible que en cada comunidad aut&#243;noma haya una normativa legal que integre a este sistema en el correspondiente sistema de informaci&#243;n sanitario y en la red de vigilancia en salud p&#250;blica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los correspondientes decretos y &#243;rdenes deber&#225;n figurar&#44; al menos&#44; los objetivos&#44; la metodolog&#237;a&#44; la organizaci&#243;n y la dependencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Reconocimiento y motivaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La participaci&#243;n en las redes centinelas sanitarias&#44; al ser totalmente voluntaria y suponer un incremento de las actividades del trabajo diario&#44; deber&#225; tener alg&#250;n tipo de compensaci&#243;n tangible&#46; No se recomienda la gratificaci&#243;n econ&#243;mica directa de los participantes&#44; aunque s&#237; otras formas de reconocimiento que estimulen y motiven a los profesionales&#44; como pueden ser las siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Cr&#233;ditos de investigaci&#243;n u otras certificaciones que se valoren en los concursos y en la carrera profesional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Mejoras en los contratos programa que se establezcan del centro en el que se desarrolla la actividad centinela&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Formaci&#243;n continuada de los participantes en temas de investigaci&#243;n epidemiol&#243;gica y vigilancia en salud p&#250;blica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Intercambio de experiencias entre los participantes a trav&#233;s de reuniones&#44; jornadas&#44; seminarios&#44; congresos&#44; etc&#46;&#44; que incrementen la percepci&#243;n de &#171;grupo&#187;&#44; &#171;colectivo&#187; o &#171;red de investigaci&#243;n&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Inclusi&#243;n de los participantes de manera colectiva o individualizada en las publicaciones institucionales o cient&#237;ficas que se realicen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Inclusi&#243;n de los participantes en grupos de trabajo de preparaci&#243;n de proyectos y an&#225;lisis y publicaci&#243;n de resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Gratificaci&#243;n indirecta en forma de cheques de libros regalo o la adquisici&#243;n de material bibliogr&#225;fico o inform&#225;tico con destino a la actividad profesional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La participaci&#243;n en proyectos supraregionales y supranacionales se considera un valor a&#241;adido a los resultados de las redes centinelas sanitarias&#44; por lo que se recomienda su inclusi&#243;n entre los objetivos de cada red&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conclusiones y recomendaciones</span></p><p class="elsevierStylePara"> Diecis&#233;is a&#241;os despu&#233;s de la introducci&#243;n de las redes de m&#233;dicos centinelas en Espa&#241;a como herramienta de informaci&#243;n&#44; vigilancia e investigaci&#243;n epidemiol&#243;gica&#44; todav&#237;a hay algunas diferencias en los fines y en la metodolog&#237;a que emplean las redes regionales que actualmente est&#225;n en activo&#46; Si bien estas diferencias van reduci&#233;ndose y son solamente de matices&#44; parec&#237;a necesario armonizar m&#233;todos de trabajo que permitan la validez en la comparaci&#243;n de datos y el abordaje de estudios multirregionales de manera regular y oportuna<span class="elsevierStyleSup">8-11</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la demanda de informaci&#243;n por parte de otras CCAA que se plantean la instauraci&#243;n de una red centinela en su territorio y el desconocimiento&#44; e incluso la confusi&#243;n&#44; que se tiene en muchos &#225;mbitos acerca de este m&#233;todo de trabajo justifican esta gu&#237;a de principios acerca de los objetivos y la metodolog&#237;a de las redes centinelas en nuestro pa&#237;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este documento pretende ser una gu&#237;a para la buena pr&#225;ctica y un modelo para la implantaci&#243;n y desarrollo de redes centinelas en Espa&#241;a&#46; Somos conscientes de que las diferencias sociodemogr&#225;ficas y de organizaci&#243;n de la asistencia sanitaria en cada servicio regional de salud obligan a modificaciones y matices en el dise&#241;o&#44; puesta a punto y funcionamiento de cada red centinela&#46; No obstante&#44; se ha tratado de generalizar en lo posible para que se pueda utilizar en cualquier red de nuestro pa&#237;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El gran desarrollo de las redes centinelas en las diferentes CCAA en los &#250;ltimos a&#241;os ha sido propiciada por la implantaci&#243;n de la vigilancia integral de la gripe&#46; Esta enfermedad presenta ciertas caracter&#237;sticas especiales&#44; como la aparici&#243;n estacional&#44; la importante incidencia poblacional y la necesidad de indicadores oportunos y muy peri&#243;dicos&#44; lo que ha supuesto unos dise&#241;os de redes que pivotan sobre estas peculiaridades&#46; Sin duda&#44; merecer&#237;a la pena que las autoridades sanitarias aprovecharan la inercia de estas iniciativas para abordar la implantaci&#243;n de una red centinela sanitaria global que aprovechara todo el potencial que ofrece este sistema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre otros resultados del proyecto de investigaci&#243;n RECENT&#44; se est&#225; a la espera de que salga a la luz una relaci&#243;n ordenada de enfermedades&#44; problemas de salud u otros temas que ser&#237;an susceptibles de ser estudiados por las redes centinelas&#46; Este perfil de indicador contribuir&#225; a la toma de decisiones en el &#171;qu&#233;&#187; y &#171;c&#243;mo&#187; debe abordarse una investigaci&#243;n centinela&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con esta gu&#237;a&#44; tambi&#233;n se pretende situar a Espa&#241;a como referente internacional en la metodolog&#237;a centinela&#44; desde luego con las limitaciones inherentes al sistema de salud en el que desarrollamos nuestro trabajo&#46; Ya se est&#225; trabajando en una adaptaci&#243;n de esta gu&#237;a a otros modelos sanitarios y a otras poblaciones diferentes de la nuestra&#44; lo que supondr&#237;a un valor a&#241;adido en el campo de la estandarizaci&#243;n de indicadores en el &#225;mbito internacional&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores expresan su agradecimiento a los participantes en las sucesivas versiones de la gu&#237;a y a los participantes en el m&#233;todo de consenso Delphi&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">El presente trabajo ha sido financiado&#44; en parte&#44; por las ayudas a proyectos de investigaci&#243;n del programa de promoci&#243;n de la investigaci&#243;n biom&#233;dica y en ciencias de la salud del Ministerio de Sanidad y Consumo&#44; expedientes 03&#47;0598&#44; 03&#47;0864 y 03&#47;1592&#44; correspondientes al proyecto coordinado titulado &#171;Aplicaciones de un modelo homog&#233;neo de investigaci&#243;n epidemiol&#243;gica&#44; cl&#237;nica y de salud p&#250;blica en atenci&#243;n primaria con redes centinelas&#187; &#40;proyecto RECENT&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> Agust&#237;n Tom&#225;s Vega Alonso&#46;<br></br> Observatorio de Salud P&#250;blica&#46;Consejer&#237;a de Sanidad&#46;Junta de Castilla y Le&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;vegaloto&#64;jcyl&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> vegaloto&#64;jcyl&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Recibido&#58;</span> 12 de septiembre de 2006&#46;<span class="elsevierStyleItalic">Aceptado&#58;</span> 30 de noviembre de 2006&#46;</p>"
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        "resumen" => "Las redes centinelas sanitarias son cada vez m&#225;s utilizadas en el estudio de problemas relacionados con la salud&#46; Este documento tiene como objetivo la presentaci&#243;n de una gu&#237;a metodol&#243;gica para la instauraci&#243;n y desarrollo de redes centinelas sanitarias&#44; que ha sido elaborada por gestores de las redes centinelas auton&#243;micas a partir de los resultados obtenidos de un estudio Delphi&#46; Los principales apartados recogidos en la gu&#237;a son&#58; definici&#243;n de una red centinela sanitaria&#59; descripci&#243;n de la red &#173;objetivos y composici&#243;n&#173;&#59; modo de selecci&#243;n de los centinelas participantes&#59; descripci&#243;n de los procesos de salud adecuados para su estudio mediante esta metodolog&#237;a &#173;incidencia&#44; definici&#243;n de casos&#44; criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n&#173;&#59; descripci&#243;n de la poblaci&#243;n diana&#59; establecimiento de indicadores de calidad&#59; periodicidad de la recogida de datos&#59; difusi&#243;n de la informaci&#243;n &#173;periodicidad y m&#233;todos&#173;&#44; e incorporaci&#243;n de los participantes en los &#243;rganos de decisi&#243;n a trav&#233;s de comisiones multidisciplinarias&#46; La gu&#237;a tiene como fin contribuir al desarrollo de redes con una metodolog&#237;a com&#250;n en las diferentes comunidades aut&#243;nomas&#46; Asimismo&#44; se considera de gran utilidad contar con un modelo para la implantaci&#243;n de nuevas redes en nuestro pa&#237;s&#46; Por &#250;ltimo&#44; se concluye que es importante dar a conocer el concepto de red centinela sanitaria&#44; difundir la informaci&#243;n que generan y potenciar su uso desde la Administraci&#243;n&#46; "
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Información del artículo
ISSN: 02139111
Idioma original: Español
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2022 Mayo 283 97 380
2022 Abril 234 89 323
2022 Marzo 252 97 349
2022 Febrero 237 78 315
2022 Enero 356 80 436
2021 Diciembre 234 59 293
2021 Noviembre 296 95 391
2021 Octubre 228 105 333
2021 Septiembre 188 95 283
2021 Agosto 185 76 261
2021 Julio 184 63 247
2021 Junio 186 64 250
2021 Mayo 381 112 493
2021 Abril 782 167 949
2021 Marzo 332 83 415
2021 Febrero 210 54 264
2021 Enero 195 34 229
2020 Diciembre 324 55 379
2020 Noviembre 329 32 361
2020 Octubre 226 37 263
2020 Septiembre 191 130 321
2020 Agosto 202 42 244
2020 Julio 268 57 325
2020 Junio 395 70 465
2020 Mayo 996 154 1150
2020 Abril 1515 139 1654
2020 Marzo 532 35 567
2020 Febrero 353 40 393
2020 Enero 196 24 220
2019 Diciembre 203 36 239
2019 Noviembre 247 24 271
2019 Octubre 256 35 291
2019 Septiembre 479 17 496
2019 Agosto 135 21 156
2019 Julio 134 16 150
2019 Junio 154 29 183
2019 Mayo 220 38 258
2019 Abril 271 31 302
2019 Marzo 110 19 129
2019 Febrero 110 24 134
2019 Enero 89 19 108
2018 Diciembre 92 18 110
2018 Noviembre 176 35 211
2018 Octubre 199 36 235
2018 Septiembre 66 13 79
2018 Agosto 116 12 128
2018 Julio 58 12 70
2018 Junio 68 11 79
2018 Mayo 82 15 97
2018 Abril 84 8 92
2018 Marzo 63 7 70
2018 Febrero 60 9 69
2018 Enero 76 8 84
2017 Diciembre 80 9 89
2017 Noviembre 95 11 106
2017 Octubre 53 10 63
2017 Septiembre 53 29 82
2017 Agosto 35 15 50
2017 Julio 39 24 63
2017 Junio 67 36 103
2017 Mayo 71 19 90
2017 Abril 67 19 86
2017 Marzo 113 39 152
2017 Febrero 162 19 181
2017 Enero 92 12 104
2016 Diciembre 88 19 107
2016 Noviembre 138 43 181
2016 Octubre 103 15 118
2016 Septiembre 133 15 148
2016 Agosto 64 10 74
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