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los hombres absorben un 51&#37; m&#225;s gasto hospitalario p&#250;blico que las mujeres<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Al mismo tiempo&#44; tambi&#233;n es sabido que las mujeres tienen mayor esperanza de vida y mejor estado de salud de acuerdo con algunos par&#225;metros cl&#237;nicos&#44; por lo que podr&#237;a ser que la mejor salud de las mujeres fuera precisamente consecuencia &#40;al menos en parte&#41; de su mayor consumo sanitario&#46; Sin embargo&#44; otros indicadores de salud&#44; como la salud percibida&#44; la presencia de enfermedades cr&#243;nicas&#44; la prevalencia de enfermedades mentales y los d&#237;as de discapacidad&#44; tienden a proyectar la imagen contraria&#58; que las mujeres tienen peor salud que los hombres&#46; En este caso&#44; se podr&#237;a argumentar que su mayor utilizaci&#243;n es consecuencia de su estado de salud m&#225;s precario&#46; La naturaleza exacta de los efectos bidireccionales entre estado de salud y utilizaci&#243;n de servicios sanitarios no est&#225;&#44; ni much&#237;simo menos&#44; establecida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s de observar las diferencias de g&#233;nero en la utilizaci&#243;n de servicios sanitarios en Espa&#241;a&#44; este art&#237;culo pretende investigar hasta qu&#233; punto estas diferencias est&#225;n mediadas por el nivel de estudios &#40;como indicador de clase social&#41; y el tipo de cobertura de acceso que poseen los hombres y las mujeres&#46; En general&#44; se espera que un mayor nivel de estudios conlleve una menor utilizaci&#243;n&#44; entre otras razones porque los individuos m&#225;s educados saben hacer un uso m&#225;s eficaz de dichos servicios&#44; as&#237; como de la informaci&#243;n sanitaria<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Si los hombres tuvieran un mayor nivel educativo&#44; este hecho ayudar&#237;a a explicar su menor utilizaci&#243;n de servicios sanitarios&#46; La principal excepci&#243;n ser&#237;an los servicios preventivos&#44; cuya utilizaci&#243;n est&#225; correlacionada positivamente con el nivel educativo<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Aunque a igual nivel educativo&#44; las mujeres utilizan m&#225;s los servicios preventivos<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El impacto de la cobertura privada o la doble cobertura en la utilizaci&#243;n de visitas m&#233;dicas ha sido estudiado por Van Doorslaer et al<span class="elsevierStyleSup">11</span> para Europa&#44; Estados Unidos y Canad&#225;&#44; por Rodr&#237;guez et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> y &#193;lvarez<span class="elsevierStyleSup">13</span> para Espa&#241;a&#44; y por Borrell et al<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; Rajmil et al<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; Vera-Hern&#225;ndez<span class="elsevierStyleSup">16</span> y Borr&#225;s et al<span class="elsevierStyleSup">17</span> para Catalu&#241;a&#46; Aunque hay matices distintos en los aspectos concretos analizados en estos trabajos&#44; la conclusi&#243;n general es que el acceso privado s&#237; tiene impacto en dicha utilizaci&#243;n&#46; Sobre todo influye en una mayor frecuentaci&#243;n de m&#233;dicos especialistas&#44; en lugar de m&#233;dicos generales&#44; y m&#225;s utilizaci&#243;n de servicios preventivos o servicios s&#243;lo parcialmente cubiertos por el sistema p&#250;blico de salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los datos de nuestro estudio proceden de la Encuesta Nacional de Salud de 1997<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; elaborada por el Centro de Investigaciones Sociol&#243;gicas &#40;&#250;ltima disponible a la hora de redactar este texto&#41;&#46; La muestra incluye a 6&#46;120 adultos &#40;de 16 a&#241;os o m&#225;s&#44; representativos de la poblaci&#243;n espa&#241;ola no institucionalizada&#41; que han contestado a las preguntas sobre su estado de salud&#44; la utilizaci&#243;n de servicios sanitarios y diversas variables socioecon&#243;micas relevantes para el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hemos descartado la variable &#171;clase social&#187; porque se perd&#237;a casi un tercio de las observaciones debido a que cerca de un tercio de la poblaci&#243;n adulta no trabaja o no ha trabajado nunca&#44; y la clasificaci&#243;n de la clase social est&#225; construida bas&#225;ndose en la &#250;ltima ocupaci&#243;n y en el nivel de estudios del entrevistado&#46; Adem&#225;s&#44; esta variable adolece de una categorizaci&#243;n deficiente que hace que la mayor&#237;a de la poblaci&#243;n espa&#241;ola &#40;55&#37;&#41; aparezca clasificada en la clase IV&#44; en lugar de la clase III como ser&#237;a m&#225;s plausible&#46; Por tanto&#44; el cruce de esta variable con otras originaba incoherencias significativas&#46; En su lugar&#44; hemos utilizado el nivel de estudios como indicativo de clase social&#46; A partir de las 5 escalas iniciales&#44; se han definido 4 niveles de educaci&#243;n&#44; tal como se observa en la tabla 1&#58; sin estudios &#40;7&#44;14&#37; de la muestra&#41;&#44; educaci&#243;n primaria &#40;53&#44;84&#37;&#41;&#44; secundaria &#40;26&#44;42&#37;&#41; y universitaria &#40;12&#44;60&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062258tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> En cuanto a la metodolog&#237;a&#44; hemos hecho un an&#225;lisis descriptivo &#40;que se muestra en las figs&#46; 1 y 2&#41; de la frecuentaci&#243;n de los diferentes tipos de servicios sanitarios seg&#250;n las variables de clasificaci&#243;n escogidas y diversas regresiones log&#237;sticas&#44; para estimar por separado la influencia de distintas variables en la probabilidad de utilizaci&#243;n de servicios por hombres y mujeres &#40;tablas 2 y 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062258tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46; Personas con s&#243;lo acceso p&#250;blico&#46; Dentro de cada nivel de estudios&#44; porcentaje que ha utilizado los servicios sanitarios indicados&#44; por sexo &#40;Espa&#241;a&#44; 1997&#41; &#40;porcentajes estandarizados por grupos de edad&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062258tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46; Personas con s&#243;lo acceso privado o doble cobertura&#58; dentro de cada nivel de estudios&#44; porcentaje que ha utilizado los servicios sanitarios indicados&#44; por sexo &#40;Espa&#241;a&#44; 1997&#41; &#40;porcentajes estandarizados por grupos de edad&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062258tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062258tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La cobertura sanitaria</span></p><p class="elsevierStylePara"> Por lo que respecta al tipo de cobertura&#44; a efectos de su impacto en la utilizaci&#243;n de servicios&#44; lo que importa no es tanto haber suscrito voluntariamente una p&#243;liza de seguro sanitario con una entidad privada como tener acceso a la atenci&#243;n m&#233;dica privada a trav&#233;s de una de dichas entidades&#46; El matiz obedece a la peculiaridad que disfrutan los afiliados a algunas mutualidades p&#250;blicas &#40;MUFACE&#44; Mugeju e Isfas&#41; de poder elegir entre una compa&#241;&#237;a privada y la aseguradora p&#250;blica para la prestaci&#243;n de los servicios&#46; Los que escogen una compa&#241;&#237;a privada son individuos que no han comprado un seguro privado&#44; pero s&#237; acceden como si lo hubieran hecho&#44; y para ellos &#233;sta es su &#250;nica cobertura&#46; Por consiguiente&#44; hemos dividido la muestra a efectos de clasificaci&#243;n por la variable &#171;tipo de acceso&#187; en dos grupos&#58; el primero incluye a todos los individuos que tienen acceso s&#243;lo al sistema nacional de salud y el segundo est&#225; compuesto por los que acceden a la atenci&#243;n sanitaria a trav&#233;s de compa&#241;&#237;as de seguros privadas&#44; como &#250;nica cobertura o sumada a la del sistema p&#250;blico&#46; El primer grupo abarca al 86&#44;5&#37; de la poblaci&#243;n y el segundo&#44; al 13&#44;5&#37; restante&#46; En la tabla 1 se describe la muestra seg&#250;n esta variable&#44; combinada con las otras dos variables de inter&#233;s&#44; el sexo y el nivel de estudios&#46; Las desigualdades en el nivel de estudios entre hombres y mujeres son significativas al 95&#37;&#44; mientras que las desigualdades en el tipo de cobertura &#40;14&#44;07 y 12&#44;66&#37; de cobertura privada&#44; respectivamente&#41; no son significativas m&#225;s que al 89&#37;&#46; Como era de esperar&#44; hay una mayor concentraci&#243;n de aseguramiento privado y doble cobertura en el nivel de educaci&#243;n universitaria&#44; que supone un 12&#44;60&#37; de la muestra&#44; pero suma el 28&#44;76&#37; de individuos con este tipo de acceso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> No ha sido factible desagregar la utilizaci&#243;n por comunidades aut&#243;nomas &#40;CCAA&#41;&#44; adem&#225;s de por el tipo de acceso y la educaci&#243;n&#44; dado el escaso nivel de aseguramiento privado en algunas de ellas&#44; como se puede observar en la figura 3&#46; En 3 comunidades &#40;Baleares&#44; Catalu&#241;a y Madrid&#41; el porcentaje medio de poblaci&#243;n que tiene acceso a trav&#233;s de una compa&#241;&#237;a de seguros privada es casi 4 veces superior a la media del resto de las comunidades&#46; El nivel de estudios influye positivamente en la opci&#243;n privada en todas las CCAA&#44; pero su influencia no es igual en el caso de las mujeres que en el de los hombres&#46; Entre las mujeres&#44; el salto m&#225;s importante se da al pasar de primaria a secundaria&#44; mientras que para los hombres el incremento m&#225;s destacado ocurre cuando se pasa de estudios secundarios a universitarios&#46; De hecho&#44; en el caso de las mujeres&#44; y tanto en una agrupaci&#243;n de CCAA como otra&#44; hay un descenso cuando se pasa de secundaria al nivel superior de educaci&#243;n&#46; Por &#250;ltimo&#44; cabe se&#241;alar como hecho llamativo que el tipo de aseguramiento de los individuos con educaci&#243;n primaria de Baleares&#44; Catalu&#241;a y Madrid es muy similar al de los universitarios del resto de las comunidades espa&#241;olas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062258tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46; Tipo de seguro de acceso a los servicios sanitarios por nivel de estudios&#44; sexo y comunidad aut&#243;noma de residencia &#40;Espa&#241;a&#44; 1997&#41; &#40;porcentajes estandarizados por grupos de edad&#41;&#46;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Visita m&#233;dica</span></p><p class="elsevierStylePara"> Las figuras 1 y 2 y la tabla 2 confirman que las mujeres van m&#225;s al m&#233;dico que los hombres&#46; Una vez estandarizados por edad&#44; un 28&#44;3&#37; de las mujeres y un 22&#44;0&#37; de los hombres declaran haber consultado a un m&#233;dico durante las 2 semanas previas a la entrevista&#46; Es posible que este mayor consumo se deba a que las mujeres tengan una &#171;necesidad&#187; percibida mayor que la de los hombres&#46; En efecto&#44; los resultados de la encuesta muestran que entre las personas que declaran tener un estado de salud regular&#44; malo o muy malo&#44; las mujeres suponen un 15&#37; m&#225;s que los hombres&#46; Las mujeres tambi&#233;n manifiestan&#44; en bastante mayor medida que los hombres&#44; sufrir limitaciones en sus actividades debido a enfermedades puntuales o cr&#243;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La influencia del tipo de acceso es absolutamente diferente seg&#250;n el g&#233;nero&#46; Disponer de doble acceso &#40;o s&#243;lo privado&#41; est&#225; claramente asociado a una utilizaci&#243;n m&#225;s elevada de visitas m&#233;dicas en el caso de las mujeres&#44; pero ocurre todo lo contrario en el caso de los hombres&#46; Por tanto&#44; y a pesar de que para el conjunto de la poblaci&#243;n la doble cobertura no parece conllevar un &#171;abuso moral&#187; &#40;mayor consumo del que se har&#237;a en caso de no tener este aseguramiento&#41;&#44; para el caso de las mujeres s&#237; podr&#237;a darse este fen&#243;meno&#46; Puesto que las mujeres con doble cobertura no tienen peor salud que sus hom&#243;logas que s&#243;lo tienen cobertura p&#250;blica&#44; antes al contrario &#40;lo que significar&#237;a que tampoco hay &#171;selecci&#243;n adversa&#187;&#41;&#44; esta diferencia de comportamiento precisar&#237;a una mayor investigaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los patrones de probabilidad de visita por niveles de estudios son relativamente similares&#44; con una ligera tendencia&#44; seg&#250;n la predicci&#243;n de la teor&#237;a&#44; a una menor utilizaci&#243;n cuanto mayor es el nivel de estudios &#40;la validez del porcentaje del grupo &#171;sin estudios&#187; es baja dado el escaso n&#250;mero de observaciones que contiene&#41;&#46; El comportamiento m&#225;s llamativo es el de los hombres con acceso privado o doble cobertura&#46; S&#243;lo un 13&#37; de los que tienen estudios secundarios y un 8&#37; de los que tienen estudios universitarios hab&#237;an realizado una visita al m&#233;dico en los &#250;ltimos 15 d&#237;as&#44; porcentajes muy inferiores a los de las mujeres de su misma educaci&#243;n y tipo de aseguramiento &#40;el 28 y el 31&#37;&#44; respectivamente&#41; y tambi&#233;n inferiores a los de los hombres con su mismo nivel de estudios pero con s&#243;lo cobertura p&#250;blica &#40;el 19 y el 20&#37;&#44; respectivamente&#44; hab&#237;an visitado al m&#233;dico&#41;&#46; Una explicaci&#243;n podr&#237;a ser que entre esos hombres con nivel educativo m&#225;s alto y doble cobertura hay un n&#250;mero proporcionalmente m&#225;s elevado de trabajadores aut&#243;nomos y cuadros intermedios con personal a su cargo&#44; que suelen tener un coste de oportunidad del tiempo para ir al m&#233;dico mayor que los otros colectivos se&#241;alados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El an&#225;lisis de las razones de probabilidad &#40;tabla 2&#41; confirma la ausencia de significaci&#243;n del nivel de estudios &#40;utilizado aqu&#237; como indicador de clase social&#41; en el acceso a las visitas m&#233;dicas y a&#241;ade alg&#250;n matiz que cabe resaltar&#46; Por ejemplo&#44; tener problemas de salud aumenta&#44; como era de esperar&#44; la probabilidad de visitas m&#233;dicas en los dos g&#233;neros&#44; pero la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> es siempre superior en el caso de los hombres&#46; Es decir&#44; las mujeres tienen peor salud pero&#44; a igualdad de problemas&#44; la probabilidad de visitas es mayor para un var&#243;n que para una mujer&#46; Por otro lado&#44; y contrariamente al t&#243;pico&#44; ser mujer en edad f&#233;rtil no implica una mayor probabilidad de visitas &#40;la raz&#243;n de probabilidad respecto del resto del colectivo de mujeres es menor que 1 y no significativa&#41;&#46; El incremento de edad s&#237; supone un aumento continuo de la probabilidad de visitas m&#233;dicas en el caso de las mujeres&#44; pero no en el de los hombres&#44; entre los que la probabilidad de visitas no aumenta hasta los 66 a&#241;os &#40;pero entonces s&#237; lo hace fuertemente&#41;&#46; Finalmente&#44; el tama&#241;o del municipio de residencia no implica diferencias significativas en ning&#250;n caso&#44; lo cual puede tener una interpretaci&#243;n positiva de equidad geogr&#225;fica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de m&#233;dico visitado&#58; generalista frente a especialista y p&#250;blico frente a privado</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los patrones de visitas al m&#233;dico general &#40;segundas columnas en las figs&#46; 2 y 3&#41; son bastante parecidos a los ya observados para el conjunto de visitas&#44; lo cual es l&#243;gico puesto que representan un 70&#37; de ellas&#46; Por lo que respecta a las visitas al especialista &#40;terceras columnas&#41;&#44; se observa una gran diferencia en este tipo de visitas en el grupo que tiene s&#243;lo acceso p&#250;blico&#59; para ambos sexos y todos los niveles de estudios&#44; &#233;stas son bastante inferiores a sus propias visitas al generalista&#46; La raz&#243;n estriba indudablemente en las caracter&#237;sticas institucionales de uno y otro sector&#58; acceso directo a los especialistas en el sector privado&#44; pero condicionado a la derivaci&#243;n de un m&#233;dico general en el sector p&#250;blico&#46; La &#250;nica excepci&#243;n son de nuevo los hombres con educaci&#243;n secundaria o universitaria y acceso privado&#44; cuyo porcentaje de visitas se encuentra entre los m&#225;s bajos &#40;3 y 4 veces por debajo de las mujeres de sus mismos grupos&#41;&#46; Por otro lado&#44; merece la pena destacar que&#44; contrariamente a lo que ocurre con las visitas al m&#233;dico general&#44; para estas visitas y en el caso del sector p&#250;blico&#44; las diferencias entre hombres y mujeres pr&#225;cticamente desaparecen&#46; Ello podr&#237;a indicar un fen&#243;meno que ya ha sido descrito con anterioridad&#44; a saber&#44; una cierta discriminaci&#243;n de las mujeres en las pautas de derivaci&#243;n a los especialistas en los sistemas en que el m&#233;dico general act&#250;a de <span class="elsevierStyleItalic"> gatekeeper</span><span class="elsevierStyleSup">12&#44;19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Respecto de los factores determinantes de la elecci&#243;n de un especialista frente a un m&#233;dico de medicina general&#44; los resultados son bastante similares para ambos sexos &#40;tabla 2&#41;&#46; Tener acceso al sistema privado es la variable con mayor impacto&#44; por la raz&#243;n ya apuntada&#46; Tambi&#233;n aumenta la probabilidad de visitas al especialista el hecho de tener una mala salud percibida o una actividad limitada debido a una enfermedad&#44; normalmente cr&#243;nica&#44; as&#237; como poseer un nivel educativo elevado&#44; aunque estas diferencias no son significativas&#44; excepto en alg&#250;n caso&#44; para los hombres&#46; Ser mujer en edad f&#233;rtil tambi&#233;n aumenta la probabilidad de realizar visitas al especialista&#44; como era de esperar dada la inclusi&#243;n de la ginecolog&#237;a y la obstetricia entre &#233;stas&#46; Sin embargo&#44; las variables que muestran un cierto efecto negativo &#40;aunque no significativo&#41; en dicha probabilidad son la edad &#40;los mayores tienden a ir m&#225;s al m&#233;dico general&#41; y el hecho de residir en municipios menores de 50&#46;000 habitantes&#44; probablemente porque hay menos oferta de estos profesionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#243;gicamente&#44; las visitas a los m&#233;dicos privados las hacen sobre todo los individuos que disponen de acceso a trav&#233;s de una entidad de seguros privada &#40;comp&#225;rese las quintas columnas de las figs&#46; 2 y 3&#41;&#46; En la figura 3 se observa que las mujeres tienen un patr&#243;n de comportamiento por niveles de estudios totalmente contrario al de los hombres&#58; m&#225;s bien ascendente en el caso de ellas &#40;8&#44; 16&#44; 15 y 21&#37;&#41;&#44; y descendente en el caso de ellos &#40;15&#44; 14&#44; 8 y 6&#37;&#41;&#46; Entre las personas que visitan a los m&#233;dicos privados sin disponer de cobertura privada&#44; destacan sobre todo las mujeres con estudios superiores&#58; un 7&#37; de las mujeres universitarias con s&#243;lo cobertura p&#250;blica hab&#237;an acudido a un m&#233;dico privado en su &#250;ltima visita&#46; Por su parte&#44; las columnas correspondientes a las visitas a m&#233;dicos p&#250;blicos muestran una relaci&#243;n negativa con el nivel de estudios para ambos sexos y los dos tipos de acceso &#40;exceptuando de nuevo el grupo &#171;sin estudios&#187;&#41;&#46; De todas formas&#44; conviene subrayar que las mujeres con acceso privado o doble cobertura acuden tambi&#233;n con bastante frecuencia al m&#233;dico p&#250;blico &#40;las que tienen menor nivel educativo&#44; incluso m&#225;s que al privado&#41; y desde luego mucho m&#225;s que los hombres&#46; La estimaci&#243;n de las razones de probabilidad &#40;tabla 2&#41; confirma que el tipo de cobertura y el nivel de estudios son las variables que influyen significativamente en la elecci&#243;n de un m&#233;dico privado&#46; Por otro lado&#44; se observa que la mala salud lleva a escoger m&#225;s un m&#233;dico p&#250;blico&#44; pero s&#243;lo en el caso de los hombres y con un 90&#37; de significaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hospitalizaciones</span></p><p class="elsevierStylePara"> No hay diferencias significativas en el porcentaje de hombres y mujeres que fueron hospitalizados en el &#250;ltimo a&#241;o antes de la entrevista ni tampoco influye la forma de acceso &#40;es preciso tener cuidado al interpretar la fig&#46; 2&#44; puesto que la mayor altura de esta columna para el caso de los hombres est&#225; determinada por el grupo &#171;sin estudios&#187;&#44; cuya dimensi&#243;n en t&#233;rminos relativos&#44; recordemos&#44; es muy peque&#241;a&#41;&#46; Por niveles de estudios se observa una cierta tendencia descendente a partir de la educaci&#243;n primaria&#44; pero poco acusada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados de la regresi&#243;n log&#237;stica &#40;tabla 3&#41; muestran que&#44; como era de esperar&#44; las variables que afectan principalmente a la utilizaci&#243;n de servicios hospitalarios son las relacionadas con la salud de los individuos&#46; Tanto para los hombres como para las mujeres la variable que tiene mayor impacto en la probabilidad de haber estado hospitalizado es la existencia de alguna enfermedad puntual o cr&#243;nica que limita en las actividades habituales&#46; El hecho natural de las hospitalizaciones por maternidad que predomina en las mujeres j&#243;venes hace que la edad muestre un efecto por sexos chocante&#58; entre los hombres una mayor edad significa una mayor probabilidad de hospitalizaci&#243;n&#44; mientras que en las mujeres el efecto es el contrario&#46; A pesar de que&#44; si se hubieran excluido las hospitalizaciones por maternidad&#44; el patr&#243;n ser&#237;a seguramente m&#225;s af&#237;n al de los hombres&#44; llama la atenci&#243;n el bajo porcentaje de mujeres mayores de 65 a&#241;os que han estado hospitalizadas&#44; aunque coincide con el hallazgo de Urbanos<span class="elsevierStyleSup">7</span> comentado en la introducci&#243;n&#46; Por &#250;ltimo&#44; cabe destacar que los hombres sufren m&#225;s accidentes &#40;con m&#225;s probabilidad de ingresos hospitalarios&#41; que las mujeres&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Urgencias</span></p><p class="elsevierStylePara"> En conjunto&#44; no hay diferencias significativas en el porcentaje de visitas a urgencias entre hombres y mujeres ni tampoco por tipo de acceso &#40;una vez m&#225;s&#44; hay que tener cuidado con el &#171;efecto &#243;ptico&#187; provocado por el grupo de hombres sin estudios ilustrado en la fig&#46; 2&#41;&#46; De nuevo aparece una tendencia inversa con el nivel de estudios&#44; quebrada s&#243;lo por algunos grupos minoritarios&#44; como las personas sin estudios y las mujeres universitarias con seguro privado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Al igual que en el caso de las hospitalizaciones&#44; la utilizaci&#243;n de los servicios de urgencias depende sobre todo del estado de salud &#40;la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> de los 4 indicadores de &#171;mala&#187; salud son superiores a 1 y significativos&#41;&#44; sin que haya apenas diferencias por sexos&#46; Aunque la <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> de la edad no es significativa&#44; se&#241;alemos que en este caso para ambos sexos ser joven significa tener mayor probabilidad de utilizaci&#243;n de este tipo de servicios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados de la Encuesta Nacional de Salud de 1997 confirman que en Espa&#241;a las mujeres &#171;consumen&#187; m&#225;s visitas m&#233;dicas que los hombres&#46; La diferencia entre ambos sexos es m&#225;s abultada cuando se trata de m&#233;dicos generales frente a especialistas&#44; y de m&#233;dicos p&#250;blicos frente a privados&#46; Sin embargo&#44; apenas hay diferencias en la utilizaci&#243;n de hospitalizaciones y en las visitas a urgencias&#46; La evidencia aportada con la estimaci&#243;n de las correspondientes regresiones log&#237;sticas por separado para hombres y mujeres apunta a que el hecho de poseer una cobertura privada tiende a favorecer la mayor utilizaci&#243;n por las mujeres&#59; sin embargo&#44; otras variables&#44; como la edad y las limitaciones de salud&#44; se comportan de manera similar para ambos sexos o tienden a favorecer una mayor utilizaci&#243;n por los hombres&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El papel del tipo de cobertura de acceso y la educaci&#243;n y las diferencias de g&#233;nero en el impacto de estas variables se resumen a continuaci&#243;n en forma de preguntas y respuestas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">El papel de la cobertura de acceso</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> &#191;Influye el tipo de cobertura de acceso en el patr&#243;n de utilizaci&#243;n de servicios&#63; S&#237;&#44; en las visitas a m&#233;dicos generales frente a especialistas&#44; as&#237; como p&#250;blicos frente a privados&#44; pero no en la probabilidad de hacer al menos una visita al m&#233;dico&#44; en el porcentaje de hospitalizaciones y en la utilizaci&#243;n de urgencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> &#191;Influye el g&#233;nero en la pertenencia a uno u otro grupo de acceso&#63; No significativamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> &#191;Hay diferencias de g&#233;nero en el impacto que tiene el tipo de acceso en la utilizaci&#243;n de servicios&#63; S&#237;&#44; los patrones de utilizaci&#243;n de hombres y mujeres con acceso solamente p&#250;blico son mucho m&#225;s similares entre s&#237; que los de los hombres y las mujeres con acceso privado o doble cobertura&#44; como se deduce de la simple comparaci&#243;n de las figuras 2 y 3&#46; La probabilidad de visita aumenta si se dispone de acceso privado o doble cobertura en el caso de las mujeres&#44; pero no en el de los hombres&#44; y es especialmente notable cuando se trata de visitas a especialistas&#46; De hecho&#44; las mujeres con doble cobertura son las que m&#225;s visitas realizan de toda la poblaci&#243;n&#44; mientras que los hombres con ese mismo tipo de acceso son los que efect&#250;an menos visitas&#44; sobre todo los que poseen una educaci&#243;n secundaria y universitaria&#46; Asimismo&#44; tener doble acceso o s&#243;lo privado va asociado a menos visitas a los m&#233;dicos p&#250;blicos&#44; pero de forma m&#225;s acusada en los hombres que en las mujeres&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">El papel de la educaci&#243;n &#40;clase social&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> &#191;Influye el nivel de estudios en el patr&#243;n de utilizaci&#243;n de los servicios sanitarios&#63; S&#237;&#44; hay una cierta relaci&#243;n inversa entre la educaci&#243;n y las visitas m&#233;dicas en su conjunto&#44; as&#237; como con respecto a las visitas al m&#233;dico general&#46; Una tendencia similar se observa en el caso de las hospitalizaciones&#46; Por el contrario&#44; la educaci&#243;n guarda una relaci&#243;n directa con la consulta a especialistas y&#44; sobre todo&#44; a m&#233;dicos privados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> &#191;Influye el nivel de estudios en la utilizaci&#243;n de servicios de una manera desigual por sexos&#63; S&#237;&#44; las diferencias de utilizaci&#243;n por niveles educativos son menos &#40;o nada&#41; acusadas entre las mujeres que entre los hombres&#59; en concreto&#44; las mujeres con estudios secundarios o universitarios y acceso privado tienen un comportamiento muy similar al de las mujeres con menos estudios&#44; pero un comportamiento muy diferente del de sus hom&#243;logos masculinos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones</span></p><p class="elsevierStylePara"> Teniendo en cuenta las inc&#243;gnitas que todav&#237;a persisten con respecto a los patrones de utilizaci&#243;n de servicios sanitarios por g&#233;nero&#44; recomendamos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Explorar hip&#243;tesis alternativas --m&#225;s all&#225; del argumento de la peor salud percibida-- de por qu&#233; las mujeres realizan m&#225;s visitas m&#233;dicas&#46; Una posibilidad &#40;que tras alg&#250;n contraste ha sido rechazada<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#41; es el coste de oportunidad del tiempo&#46; Otra posibilidad &#40;que deber&#237;a ser explorada mediante alguna base de datos que permita el an&#225;lisis conjunto del consumo sanitario por familias&#41; es que la demanda de visitas por parte de las mujeres no contiene s&#243;lo una demanda de diagn&#243;stico y&#47;o tratamiento para ellas&#44; sino tambi&#233;n una demanda de informaci&#243;n&#47;formaci&#243;n&#44; para despu&#233;s utilizarla en el cuidado y la producci&#243;n de salud para toda la familia<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; El reverso de esta hip&#243;tesis ser&#237;a&#44; precisamente&#44; que los hombres hacen menos visitas porque tienen m&#225;s posibilidades de sustituir atenci&#243;n sanitaria &#171;familiar&#187; por atenci&#243;n m&#233;dica en el sector formal<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Analizar el resultado aparente de que las mujeres con doble cobertura s&#237; muestran abuso moral <span class="elsevierStyleItalic">&#40;moral hazard&#41;</span> en sus visitas al m&#233;dico&#46; &#191;Tienen mayor demanda de salud y por ello consumen m&#225;s servicios sanitarios&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Indagar si existe discriminaci&#243;n por g&#233;nero en las pautas de derivaci&#243;n a los especialistas en el sector p&#250;blico&#46; La pregunta es&#58; &#191;por qu&#233; las mujeres hacen muchas m&#225;s visitas a los m&#233;dicos generales que los hombres y pr&#225;cticamente las mismas cuando la decisi&#243;n no depende s&#243;lo de ellas&#44; como es el caso de las visitas a los especialistas&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> Investigar los indicios de inequidad &#40;menor consumo para igual necesidad&#41; en la utilizaci&#243;n de servicios hospitalarios por parte de las mujeres mayores y las que sufren accidentes&#46; Ambas circunstancias no suponen aumentos de probabilidad de hospitalizaci&#243;n similares a los de los hombres&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara"> Agradecemos los valiosos comentarios recibidos de los coordinadores del Informe&#46; Asimismo&#44; agradecemos la ayuda financiera recibida del FIS&#44; bajo cuyo proyecto 00&#47;1171E se ha realizado el trabajo&#46;</p>"
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La influencia del tipo de seguro y la educación en los patrones de utilización de los servicios sanitarios
The influence of the type of insurance access on health and ef education on health services utilization patterns
Marisol Rodrígueza, Alexandrina Stoyanovab
a Centre de Recerca en Economia del Benestar (CREB). Parc Científic de Barcelona. Barcelona. España. Departamento de Política Económica y Estructura Económica Mundial. Universitat de Barcelona. Barcelona. España.
b Centre de Recerca en Economia del Benestar (CREB). Parc Científic de Barcelona. Barcelona. España.
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los hombres absorben un 51&#37; m&#225;s gasto hospitalario p&#250;blico que las mujeres<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Al mismo tiempo&#44; tambi&#233;n es sabido que las mujeres tienen mayor esperanza de vida y mejor estado de salud de acuerdo con algunos par&#225;metros cl&#237;nicos&#44; por lo que podr&#237;a ser que la mejor salud de las mujeres fuera precisamente consecuencia &#40;al menos en parte&#41; de su mayor consumo sanitario&#46; Sin embargo&#44; otros indicadores de salud&#44; como la salud percibida&#44; la presencia de enfermedades cr&#243;nicas&#44; la prevalencia de enfermedades mentales y los d&#237;as de discapacidad&#44; tienden a proyectar la imagen contraria&#58; que las mujeres tienen peor salud que los hombres&#46; En este caso&#44; se podr&#237;a argumentar que su mayor utilizaci&#243;n es consecuencia de su estado de salud m&#225;s precario&#46; La naturaleza exacta de los efectos bidireccionales entre estado de salud y utilizaci&#243;n de servicios sanitarios no est&#225;&#44; ni much&#237;simo menos&#44; establecida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s de observar las diferencias de g&#233;nero en la utilizaci&#243;n de servicios sanitarios en Espa&#241;a&#44; este art&#237;culo pretende investigar hasta qu&#233; punto estas diferencias est&#225;n mediadas por el nivel de estudios &#40;como indicador de clase social&#41; y el tipo de cobertura de acceso que poseen los hombres y las mujeres&#46; En general&#44; se espera que un mayor nivel de estudios conlleve una menor utilizaci&#243;n&#44; entre otras razones porque los individuos m&#225;s educados saben hacer un uso m&#225;s eficaz de dichos servicios&#44; as&#237; como de la informaci&#243;n sanitaria<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Si los hombres tuvieran un mayor nivel educativo&#44; este hecho ayudar&#237;a a explicar su menor utilizaci&#243;n de servicios sanitarios&#46; La principal excepci&#243;n ser&#237;an los servicios preventivos&#44; cuya utilizaci&#243;n est&#225; correlacionada positivamente con el nivel educativo<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Aunque a igual nivel educativo&#44; las mujeres utilizan m&#225;s los servicios preventivos<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El impacto de la cobertura privada o la doble cobertura en la utilizaci&#243;n de visitas m&#233;dicas ha sido estudiado por Van Doorslaer et al<span class="elsevierStyleSup">11</span> para Europa&#44; Estados Unidos y Canad&#225;&#44; por Rodr&#237;guez et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> y &#193;lvarez<span class="elsevierStyleSup">13</span> para Espa&#241;a&#44; y por Borrell et al<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; Rajmil et al<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; Vera-Hern&#225;ndez<span class="elsevierStyleSup">16</span> y Borr&#225;s et al<span class="elsevierStyleSup">17</span> para Catalu&#241;a&#46; Aunque hay matices distintos en los aspectos concretos analizados en estos trabajos&#44; la conclusi&#243;n general es que el acceso privado s&#237; tiene impacto en dicha utilizaci&#243;n&#46; Sobre todo influye en una mayor frecuentaci&#243;n de m&#233;dicos especialistas&#44; en lugar de m&#233;dicos generales&#44; y m&#225;s utilizaci&#243;n de servicios preventivos o servicios s&#243;lo parcialmente cubiertos por el sistema p&#250;blico de salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los datos de nuestro estudio proceden de la Encuesta Nacional de Salud de 1997<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; elaborada por el Centro de Investigaciones Sociol&#243;gicas &#40;&#250;ltima disponible a la hora de redactar este texto&#41;&#46; La muestra incluye a 6&#46;120 adultos &#40;de 16 a&#241;os o m&#225;s&#44; representativos de la poblaci&#243;n espa&#241;ola no institucionalizada&#41; que han contestado a las preguntas sobre su estado de salud&#44; la utilizaci&#243;n de servicios sanitarios y diversas variables socioecon&#243;micas relevantes para el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hemos descartado la variable &#171;clase social&#187; porque se perd&#237;a casi un tercio de las observaciones debido a que cerca de un tercio de la poblaci&#243;n adulta no trabaja o no ha trabajado nunca&#44; y la clasificaci&#243;n de la clase social est&#225; construida bas&#225;ndose en la &#250;ltima ocupaci&#243;n y en el nivel de estudios del entrevistado&#46; Adem&#225;s&#44; esta variable adolece de una categorizaci&#243;n deficiente que hace que la mayor&#237;a de la poblaci&#243;n espa&#241;ola &#40;55&#37;&#41; aparezca clasificada en la clase IV&#44; en lugar de la clase III como ser&#237;a m&#225;s plausible&#46; Por tanto&#44; el cruce de esta variable con otras originaba incoherencias significativas&#46; En su lugar&#44; hemos utilizado el nivel de estudios como indicativo de clase social&#46; A partir de las 5 escalas iniciales&#44; se han definido 4 niveles de educaci&#243;n&#44; tal como se observa en la tabla 1&#58; sin estudios &#40;7&#44;14&#37; de la muestra&#41;&#44; educaci&#243;n primaria &#40;53&#44;84&#37;&#41;&#44; secundaria &#40;26&#44;42&#37;&#41; y universitaria &#40;12&#44;60&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062258tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> En cuanto a la metodolog&#237;a&#44; hemos hecho un an&#225;lisis descriptivo &#40;que se muestra en las figs&#46; 1 y 2&#41; de la frecuentaci&#243;n de los diferentes tipos de servicios sanitarios seg&#250;n las variables de clasificaci&#243;n escogidas y diversas regresiones log&#237;sticas&#44; para estimar por separado la influencia de distintas variables en la probabilidad de utilizaci&#243;n de servicios por hombres y mujeres &#40;tablas 2 y 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062258tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46; Personas con s&#243;lo acceso p&#250;blico&#46; Dentro de cada nivel de estudios&#44; porcentaje que ha utilizado los servicios sanitarios indicados&#44; por sexo &#40;Espa&#241;a&#44; 1997&#41; &#40;porcentajes estandarizados por grupos de edad&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062258tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46; Personas con s&#243;lo acceso privado o doble cobertura&#58; dentro de cada nivel de estudios&#44; porcentaje que ha utilizado los servicios sanitarios indicados&#44; por sexo &#40;Espa&#241;a&#44; 1997&#41; &#40;porcentajes estandarizados por grupos de edad&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062258tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062258tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La cobertura sanitaria</span></p><p class="elsevierStylePara"> Por lo que respecta al tipo de cobertura&#44; a efectos de su impacto en la utilizaci&#243;n de servicios&#44; lo que importa no es tanto haber suscrito voluntariamente una p&#243;liza de seguro sanitario con una entidad privada como tener acceso a la atenci&#243;n m&#233;dica privada a trav&#233;s de una de dichas entidades&#46; El matiz obedece a la peculiaridad que disfrutan los afiliados a algunas mutualidades p&#250;blicas &#40;MUFACE&#44; Mugeju e Isfas&#41; de poder elegir entre una compa&#241;&#237;a privada y la aseguradora p&#250;blica para la prestaci&#243;n de los servicios&#46; Los que escogen una compa&#241;&#237;a privada son individuos que no han comprado un seguro privado&#44; pero s&#237; acceden como si lo hubieran hecho&#44; y para ellos &#233;sta es su &#250;nica cobertura&#46; Por consiguiente&#44; hemos dividido la muestra a efectos de clasificaci&#243;n por la variable &#171;tipo de acceso&#187; en dos grupos&#58; el primero incluye a todos los individuos que tienen acceso s&#243;lo al sistema nacional de salud y el segundo est&#225; compuesto por los que acceden a la atenci&#243;n sanitaria a trav&#233;s de compa&#241;&#237;as de seguros privadas&#44; como &#250;nica cobertura o sumada a la del sistema p&#250;blico&#46; El primer grupo abarca al 86&#44;5&#37; de la poblaci&#243;n y el segundo&#44; al 13&#44;5&#37; restante&#46; En la tabla 1 se describe la muestra seg&#250;n esta variable&#44; combinada con las otras dos variables de inter&#233;s&#44; el sexo y el nivel de estudios&#46; Las desigualdades en el nivel de estudios entre hombres y mujeres son significativas al 95&#37;&#44; mientras que las desigualdades en el tipo de cobertura &#40;14&#44;07 y 12&#44;66&#37; de cobertura privada&#44; respectivamente&#41; no son significativas m&#225;s que al 89&#37;&#46; Como era de esperar&#44; hay una mayor concentraci&#243;n de aseguramiento privado y doble cobertura en el nivel de educaci&#243;n universitaria&#44; que supone un 12&#44;60&#37; de la muestra&#44; pero suma el 28&#44;76&#37; de individuos con este tipo de acceso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> No ha sido factible desagregar la utilizaci&#243;n por comunidades aut&#243;nomas &#40;CCAA&#41;&#44; adem&#225;s de por el tipo de acceso y la educaci&#243;n&#44; dado el escaso nivel de aseguramiento privado en algunas de ellas&#44; como se puede observar en la figura 3&#46; En 3 comunidades &#40;Baleares&#44; Catalu&#241;a y Madrid&#41; el porcentaje medio de poblaci&#243;n que tiene acceso a trav&#233;s de una compa&#241;&#237;a de seguros privada es casi 4 veces superior a la media del resto de las comunidades&#46; El nivel de estudios influye positivamente en la opci&#243;n privada en todas las CCAA&#44; pero su influencia no es igual en el caso de las mujeres que en el de los hombres&#46; Entre las mujeres&#44; el salto m&#225;s importante se da al pasar de primaria a secundaria&#44; mientras que para los hombres el incremento m&#225;s destacado ocurre cuando se pasa de estudios secundarios a universitarios&#46; De hecho&#44; en el caso de las mujeres&#44; y tanto en una agrupaci&#243;n de CCAA como otra&#44; hay un descenso cuando se pasa de secundaria al nivel superior de educaci&#243;n&#46; Por &#250;ltimo&#44; cabe se&#241;alar como hecho llamativo que el tipo de aseguramiento de los individuos con educaci&#243;n primaria de Baleares&#44; Catalu&#241;a y Madrid es muy similar al de los universitarios del resto de las comunidades espa&#241;olas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062258tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46; Tipo de seguro de acceso a los servicios sanitarios por nivel de estudios&#44; sexo y comunidad aut&#243;noma de residencia &#40;Espa&#241;a&#44; 1997&#41; &#40;porcentajes estandarizados por grupos de edad&#41;&#46;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Visita m&#233;dica</span></p><p class="elsevierStylePara"> Las figuras 1 y 2 y la tabla 2 confirman que las mujeres van m&#225;s al m&#233;dico que los hombres&#46; Una vez estandarizados por edad&#44; un 28&#44;3&#37; de las mujeres y un 22&#44;0&#37; de los hombres declaran haber consultado a un m&#233;dico durante las 2 semanas previas a la entrevista&#46; Es posible que este mayor consumo se deba a que las mujeres tengan una &#171;necesidad&#187; percibida mayor que la de los hombres&#46; En efecto&#44; los resultados de la encuesta muestran que entre las personas que declaran tener un estado de salud regular&#44; malo o muy malo&#44; las mujeres suponen un 15&#37; m&#225;s que los hombres&#46; Las mujeres tambi&#233;n manifiestan&#44; en bastante mayor medida que los hombres&#44; sufrir limitaciones en sus actividades debido a enfermedades puntuales o cr&#243;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La influencia del tipo de acceso es absolutamente diferente seg&#250;n el g&#233;nero&#46; Disponer de doble acceso &#40;o s&#243;lo privado&#41; est&#225; claramente asociado a una utilizaci&#243;n m&#225;s elevada de visitas m&#233;dicas en el caso de las mujeres&#44; pero ocurre todo lo contrario en el caso de los hombres&#46; Por tanto&#44; y a pesar de que para el conjunto de la poblaci&#243;n la doble cobertura no parece conllevar un &#171;abuso moral&#187; &#40;mayor consumo del que se har&#237;a en caso de no tener este aseguramiento&#41;&#44; para el caso de las mujeres s&#237; podr&#237;a darse este fen&#243;meno&#46; Puesto que las mujeres con doble cobertura no tienen peor salud que sus hom&#243;logas que s&#243;lo tienen cobertura p&#250;blica&#44; antes al contrario &#40;lo que significar&#237;a que tampoco hay &#171;selecci&#243;n adversa&#187;&#41;&#44; esta diferencia de comportamiento precisar&#237;a una mayor investigaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los patrones de probabilidad de visita por niveles de estudios son relativamente similares&#44; con una ligera tendencia&#44; seg&#250;n la predicci&#243;n de la teor&#237;a&#44; a una menor utilizaci&#243;n cuanto mayor es el nivel de estudios &#40;la validez del porcentaje del grupo &#171;sin estudios&#187; es baja dado el escaso n&#250;mero de observaciones que contiene&#41;&#46; El comportamiento m&#225;s llamativo es el de los hombres con acceso privado o doble cobertura&#46; S&#243;lo un 13&#37; de los que tienen estudios secundarios y un 8&#37; de los que tienen estudios universitarios hab&#237;an realizado una visita al m&#233;dico en los &#250;ltimos 15 d&#237;as&#44; porcentajes muy inferiores a los de las mujeres de su misma educaci&#243;n y tipo de aseguramiento &#40;el 28 y el 31&#37;&#44; respectivamente&#41; y tambi&#233;n inferiores a los de los hombres con su mismo nivel de estudios pero con s&#243;lo cobertura p&#250;blica &#40;el 19 y el 20&#37;&#44; respectivamente&#44; hab&#237;an visitado al m&#233;dico&#41;&#46; Una explicaci&#243;n podr&#237;a ser que entre esos hombres con nivel educativo m&#225;s alto y doble cobertura hay un n&#250;mero proporcionalmente m&#225;s elevado de trabajadores aut&#243;nomos y cuadros intermedios con personal a su cargo&#44; que suelen tener un coste de oportunidad del tiempo para ir al m&#233;dico mayor que los otros colectivos se&#241;alados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El an&#225;lisis de las razones de probabilidad &#40;tabla 2&#41; confirma la ausencia de significaci&#243;n del nivel de estudios &#40;utilizado aqu&#237; como indicador de clase social&#41; en el acceso a las visitas m&#233;dicas y a&#241;ade alg&#250;n matiz que cabe resaltar&#46; Por ejemplo&#44; tener problemas de salud aumenta&#44; como era de esperar&#44; la probabilidad de visitas m&#233;dicas en los dos g&#233;neros&#44; pero la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> es siempre superior en el caso de los hombres&#46; Es decir&#44; las mujeres tienen peor salud pero&#44; a igualdad de problemas&#44; la probabilidad de visitas es mayor para un var&#243;n que para una mujer&#46; Por otro lado&#44; y contrariamente al t&#243;pico&#44; ser mujer en edad f&#233;rtil no implica una mayor probabilidad de visitas &#40;la raz&#243;n de probabilidad respecto del resto del colectivo de mujeres es menor que 1 y no significativa&#41;&#46; El incremento de edad s&#237; supone un aumento continuo de la probabilidad de visitas m&#233;dicas en el caso de las mujeres&#44; pero no en el de los hombres&#44; entre los que la probabilidad de visitas no aumenta hasta los 66 a&#241;os &#40;pero entonces s&#237; lo hace fuertemente&#41;&#46; Finalmente&#44; el tama&#241;o del municipio de residencia no implica diferencias significativas en ning&#250;n caso&#44; lo cual puede tener una interpretaci&#243;n positiva de equidad geogr&#225;fica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de m&#233;dico visitado&#58; generalista frente a especialista y p&#250;blico frente a privado</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los patrones de visitas al m&#233;dico general &#40;segundas columnas en las figs&#46; 2 y 3&#41; son bastante parecidos a los ya observados para el conjunto de visitas&#44; lo cual es l&#243;gico puesto que representan un 70&#37; de ellas&#46; Por lo que respecta a las visitas al especialista &#40;terceras columnas&#41;&#44; se observa una gran diferencia en este tipo de visitas en el grupo que tiene s&#243;lo acceso p&#250;blico&#59; para ambos sexos y todos los niveles de estudios&#44; &#233;stas son bastante inferiores a sus propias visitas al generalista&#46; La raz&#243;n estriba indudablemente en las caracter&#237;sticas institucionales de uno y otro sector&#58; acceso directo a los especialistas en el sector privado&#44; pero condicionado a la derivaci&#243;n de un m&#233;dico general en el sector p&#250;blico&#46; La &#250;nica excepci&#243;n son de nuevo los hombres con educaci&#243;n secundaria o universitaria y acceso privado&#44; cuyo porcentaje de visitas se encuentra entre los m&#225;s bajos &#40;3 y 4 veces por debajo de las mujeres de sus mismos grupos&#41;&#46; Por otro lado&#44; merece la pena destacar que&#44; contrariamente a lo que ocurre con las visitas al m&#233;dico general&#44; para estas visitas y en el caso del sector p&#250;blico&#44; las diferencias entre hombres y mujeres pr&#225;cticamente desaparecen&#46; Ello podr&#237;a indicar un fen&#243;meno que ya ha sido descrito con anterioridad&#44; a saber&#44; una cierta discriminaci&#243;n de las mujeres en las pautas de derivaci&#243;n a los especialistas en los sistemas en que el m&#233;dico general act&#250;a de <span class="elsevierStyleItalic"> gatekeeper</span><span class="elsevierStyleSup">12&#44;19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Respecto de los factores determinantes de la elecci&#243;n de un especialista frente a un m&#233;dico de medicina general&#44; los resultados son bastante similares para ambos sexos &#40;tabla 2&#41;&#46; Tener acceso al sistema privado es la variable con mayor impacto&#44; por la raz&#243;n ya apuntada&#46; Tambi&#233;n aumenta la probabilidad de visitas al especialista el hecho de tener una mala salud percibida o una actividad limitada debido a una enfermedad&#44; normalmente cr&#243;nica&#44; as&#237; como poseer un nivel educativo elevado&#44; aunque estas diferencias no son significativas&#44; excepto en alg&#250;n caso&#44; para los hombres&#46; Ser mujer en edad f&#233;rtil tambi&#233;n aumenta la probabilidad de realizar visitas al especialista&#44; como era de esperar dada la inclusi&#243;n de la ginecolog&#237;a y la obstetricia entre &#233;stas&#46; Sin embargo&#44; las variables que muestran un cierto efecto negativo &#40;aunque no significativo&#41; en dicha probabilidad son la edad &#40;los mayores tienden a ir m&#225;s al m&#233;dico general&#41; y el hecho de residir en municipios menores de 50&#46;000 habitantes&#44; probablemente porque hay menos oferta de estos profesionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#243;gicamente&#44; las visitas a los m&#233;dicos privados las hacen sobre todo los individuos que disponen de acceso a trav&#233;s de una entidad de seguros privada &#40;comp&#225;rese las quintas columnas de las figs&#46; 2 y 3&#41;&#46; En la figura 3 se observa que las mujeres tienen un patr&#243;n de comportamiento por niveles de estudios totalmente contrario al de los hombres&#58; m&#225;s bien ascendente en el caso de ellas &#40;8&#44; 16&#44; 15 y 21&#37;&#41;&#44; y descendente en el caso de ellos &#40;15&#44; 14&#44; 8 y 6&#37;&#41;&#46; Entre las personas que visitan a los m&#233;dicos privados sin disponer de cobertura privada&#44; destacan sobre todo las mujeres con estudios superiores&#58; un 7&#37; de las mujeres universitarias con s&#243;lo cobertura p&#250;blica hab&#237;an acudido a un m&#233;dico privado en su &#250;ltima visita&#46; Por su parte&#44; las columnas correspondientes a las visitas a m&#233;dicos p&#250;blicos muestran una relaci&#243;n negativa con el nivel de estudios para ambos sexos y los dos tipos de acceso &#40;exceptuando de nuevo el grupo &#171;sin estudios&#187;&#41;&#46; De todas formas&#44; conviene subrayar que las mujeres con acceso privado o doble cobertura acuden tambi&#233;n con bastante frecuencia al m&#233;dico p&#250;blico &#40;las que tienen menor nivel educativo&#44; incluso m&#225;s que al privado&#41; y desde luego mucho m&#225;s que los hombres&#46; La estimaci&#243;n de las razones de probabilidad &#40;tabla 2&#41; confirma que el tipo de cobertura y el nivel de estudios son las variables que influyen significativamente en la elecci&#243;n de un m&#233;dico privado&#46; Por otro lado&#44; se observa que la mala salud lleva a escoger m&#225;s un m&#233;dico p&#250;blico&#44; pero s&#243;lo en el caso de los hombres y con un 90&#37; de significaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hospitalizaciones</span></p><p class="elsevierStylePara"> No hay diferencias significativas en el porcentaje de hombres y mujeres que fueron hospitalizados en el &#250;ltimo a&#241;o antes de la entrevista ni tampoco influye la forma de acceso &#40;es preciso tener cuidado al interpretar la fig&#46; 2&#44; puesto que la mayor altura de esta columna para el caso de los hombres est&#225; determinada por el grupo &#171;sin estudios&#187;&#44; cuya dimensi&#243;n en t&#233;rminos relativos&#44; recordemos&#44; es muy peque&#241;a&#41;&#46; Por niveles de estudios se observa una cierta tendencia descendente a partir de la educaci&#243;n primaria&#44; pero poco acusada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados de la regresi&#243;n log&#237;stica &#40;tabla 3&#41; muestran que&#44; como era de esperar&#44; las variables que afectan principalmente a la utilizaci&#243;n de servicios hospitalarios son las relacionadas con la salud de los individuos&#46; Tanto para los hombres como para las mujeres la variable que tiene mayor impacto en la probabilidad de haber estado hospitalizado es la existencia de alguna enfermedad puntual o cr&#243;nica que limita en las actividades habituales&#46; El hecho natural de las hospitalizaciones por maternidad que predomina en las mujeres j&#243;venes hace que la edad muestre un efecto por sexos chocante&#58; entre los hombres una mayor edad significa una mayor probabilidad de hospitalizaci&#243;n&#44; mientras que en las mujeres el efecto es el contrario&#46; A pesar de que&#44; si se hubieran excluido las hospitalizaciones por maternidad&#44; el patr&#243;n ser&#237;a seguramente m&#225;s af&#237;n al de los hombres&#44; llama la atenci&#243;n el bajo porcentaje de mujeres mayores de 65 a&#241;os que han estado hospitalizadas&#44; aunque coincide con el hallazgo de Urbanos<span class="elsevierStyleSup">7</span> comentado en la introducci&#243;n&#46; Por &#250;ltimo&#44; cabe destacar que los hombres sufren m&#225;s accidentes &#40;con m&#225;s probabilidad de ingresos hospitalarios&#41; que las mujeres&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Urgencias</span></p><p class="elsevierStylePara"> En conjunto&#44; no hay diferencias significativas en el porcentaje de visitas a urgencias entre hombres y mujeres ni tampoco por tipo de acceso &#40;una vez m&#225;s&#44; hay que tener cuidado con el &#171;efecto &#243;ptico&#187; provocado por el grupo de hombres sin estudios ilustrado en la fig&#46; 2&#41;&#46; De nuevo aparece una tendencia inversa con el nivel de estudios&#44; quebrada s&#243;lo por algunos grupos minoritarios&#44; como las personas sin estudios y las mujeres universitarias con seguro privado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Al igual que en el caso de las hospitalizaciones&#44; la utilizaci&#243;n de los servicios de urgencias depende sobre todo del estado de salud &#40;la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> de los 4 indicadores de &#171;mala&#187; salud son superiores a 1 y significativos&#41;&#44; sin que haya apenas diferencias por sexos&#46; Aunque la <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> de la edad no es significativa&#44; se&#241;alemos que en este caso para ambos sexos ser joven significa tener mayor probabilidad de utilizaci&#243;n de este tipo de servicios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados de la Encuesta Nacional de Salud de 1997 confirman que en Espa&#241;a las mujeres &#171;consumen&#187; m&#225;s visitas m&#233;dicas que los hombres&#46; La diferencia entre ambos sexos es m&#225;s abultada cuando se trata de m&#233;dicos generales frente a especialistas&#44; y de m&#233;dicos p&#250;blicos frente a privados&#46; Sin embargo&#44; apenas hay diferencias en la utilizaci&#243;n de hospitalizaciones y en las visitas a urgencias&#46; La evidencia aportada con la estimaci&#243;n de las correspondientes regresiones log&#237;sticas por separado para hombres y mujeres apunta a que el hecho de poseer una cobertura privada tiende a favorecer la mayor utilizaci&#243;n por las mujeres&#59; sin embargo&#44; otras variables&#44; como la edad y las limitaciones de salud&#44; se comportan de manera similar para ambos sexos o tienden a favorecer una mayor utilizaci&#243;n por los hombres&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El papel del tipo de cobertura de acceso y la educaci&#243;n y las diferencias de g&#233;nero en el impacto de estas variables se resumen a continuaci&#243;n en forma de preguntas y respuestas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">El papel de la cobertura de acceso</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> &#191;Influye el tipo de cobertura de acceso en el patr&#243;n de utilizaci&#243;n de servicios&#63; S&#237;&#44; en las visitas a m&#233;dicos generales frente a especialistas&#44; as&#237; como p&#250;blicos frente a privados&#44; pero no en la probabilidad de hacer al menos una visita al m&#233;dico&#44; en el porcentaje de hospitalizaciones y en la utilizaci&#243;n de urgencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> &#191;Influye el g&#233;nero en la pertenencia a uno u otro grupo de acceso&#63; No significativamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> &#191;Hay diferencias de g&#233;nero en el impacto que tiene el tipo de acceso en la utilizaci&#243;n de servicios&#63; S&#237;&#44; los patrones de utilizaci&#243;n de hombres y mujeres con acceso solamente p&#250;blico son mucho m&#225;s similares entre s&#237; que los de los hombres y las mujeres con acceso privado o doble cobertura&#44; como se deduce de la simple comparaci&#243;n de las figuras 2 y 3&#46; La probabilidad de visita aumenta si se dispone de acceso privado o doble cobertura en el caso de las mujeres&#44; pero no en el de los hombres&#44; y es especialmente notable cuando se trata de visitas a especialistas&#46; De hecho&#44; las mujeres con doble cobertura son las que m&#225;s visitas realizan de toda la poblaci&#243;n&#44; mientras que los hombres con ese mismo tipo de acceso son los que efect&#250;an menos visitas&#44; sobre todo los que poseen una educaci&#243;n secundaria y universitaria&#46; Asimismo&#44; tener doble acceso o s&#243;lo privado va asociado a menos visitas a los m&#233;dicos p&#250;blicos&#44; pero de forma m&#225;s acusada en los hombres que en las mujeres&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">El papel de la educaci&#243;n &#40;clase social&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> &#191;Influye el nivel de estudios en el patr&#243;n de utilizaci&#243;n de los servicios sanitarios&#63; S&#237;&#44; hay una cierta relaci&#243;n inversa entre la educaci&#243;n y las visitas m&#233;dicas en su conjunto&#44; as&#237; como con respecto a las visitas al m&#233;dico general&#46; Una tendencia similar se observa en el caso de las hospitalizaciones&#46; Por el contrario&#44; la educaci&#243;n guarda una relaci&#243;n directa con la consulta a especialistas y&#44; sobre todo&#44; a m&#233;dicos privados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> &#191;Influye el nivel de estudios en la utilizaci&#243;n de servicios de una manera desigual por sexos&#63; S&#237;&#44; las diferencias de utilizaci&#243;n por niveles educativos son menos &#40;o nada&#41; acusadas entre las mujeres que entre los hombres&#59; en concreto&#44; las mujeres con estudios secundarios o universitarios y acceso privado tienen un comportamiento muy similar al de las mujeres con menos estudios&#44; pero un comportamiento muy diferente del de sus hom&#243;logos masculinos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones</span></p><p class="elsevierStylePara"> Teniendo en cuenta las inc&#243;gnitas que todav&#237;a persisten con respecto a los patrones de utilizaci&#243;n de servicios sanitarios por g&#233;nero&#44; recomendamos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Explorar hip&#243;tesis alternativas --m&#225;s all&#225; del argumento de la peor salud percibida-- de por qu&#233; las mujeres realizan m&#225;s visitas m&#233;dicas&#46; Una posibilidad &#40;que tras alg&#250;n contraste ha sido rechazada<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#41; es el coste de oportunidad del tiempo&#46; Otra posibilidad &#40;que deber&#237;a ser explorada mediante alguna base de datos que permita el an&#225;lisis conjunto del consumo sanitario por familias&#41; es que la demanda de visitas por parte de las mujeres no contiene s&#243;lo una demanda de diagn&#243;stico y&#47;o tratamiento para ellas&#44; sino tambi&#233;n una demanda de informaci&#243;n&#47;formaci&#243;n&#44; para despu&#233;s utilizarla en el cuidado y la producci&#243;n de salud para toda la familia<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; El reverso de esta hip&#243;tesis ser&#237;a&#44; precisamente&#44; que los hombres hacen menos visitas porque tienen m&#225;s posibilidades de sustituir atenci&#243;n sanitaria &#171;familiar&#187; por atenci&#243;n m&#233;dica en el sector formal<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Analizar el resultado aparente de que las mujeres con doble cobertura s&#237; muestran abuso moral <span class="elsevierStyleItalic">&#40;moral hazard&#41;</span> en sus visitas al m&#233;dico&#46; &#191;Tienen mayor demanda de salud y por ello consumen m&#225;s servicios sanitarios&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Indagar si existe discriminaci&#243;n por g&#233;nero en las pautas de derivaci&#243;n a los especialistas en el sector p&#250;blico&#46; La pregunta es&#58; &#191;por qu&#233; las mujeres hacen muchas m&#225;s visitas a los m&#233;dicos generales que los hombres y pr&#225;cticamente las mismas cuando la decisi&#243;n no depende s&#243;lo de ellas&#44; como es el caso de las visitas a los especialistas&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> Investigar los indicios de inequidad &#40;menor consumo para igual necesidad&#41; en la utilizaci&#243;n de servicios hospitalarios por parte de las mujeres mayores y las que sufren accidentes&#46; Ambas circunstancias no suponen aumentos de probabilidad de hospitalizaci&#243;n similares a los de los hombres&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara"> Agradecemos los valiosos comentarios recibidos de los coordinadores del Informe&#46; Asimismo&#44; agradecemos la ayuda financiera recibida del FIS&#44; bajo cuyo proyecto 00&#47;1171E se ha realizado el trabajo&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02139111
Idioma original: Español
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2024 Octubre 69 44 113
2024 Septiembre 58 16 74
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2024 Julio 54 26 80
2024 Junio 39 12 51
2024 Mayo 74 62 136
2024 Abril 36 10 46
2024 Marzo 37 19 56
2024 Febrero 51 36 87
2024 Enero 51 21 72
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2023 Noviembre 31 17 48
2023 Octubre 38 22 60
2023 Septiembre 31 18 49
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