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y repercute directa o indirectamente en la decisi&#243;n y la capacidad de afrontar el proceso maternal&#46; La competitividad laboral&#44; la lucha por el posicionamiento social y la priorizaci&#243;n del bienestar y la calidad de vida son ejes centrales en el funcionamiento de las nuevas sociedades&#46; La incorporaci&#243;n de la mujer al mercado laboral y el surgimiento de nuevas formas de familia implican la recomposici&#243;n de las actividades hogare&#241;as<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; aunque los poderes p&#250;blicos a&#250;n parecen dar por descontado que hay una fuerte obligaci&#243;n moral de los miembros familiares de cubrir las actividades de mantenimiento del hogar y el cuidado de los hijos&#44; con o sin ayudas p&#250;blicas&#44; elemento que se ha reflejado en leyes&#44; c&#243;digos y normas jur&#237;dicas<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La multiplicidad de funciones dom&#233;sticas y profesionales asumida en los &#250;ltimos decenios por un nuevo tipo de mujeres que participan en el sector remunerado y el no remunerado ha servido de s&#243;lido amortiguador de los sistemas de protecci&#243;n social&#46; Estas mujeres contaban&#44; en mayor o menor medida&#44; con redes informales de ayuda&#44; entre las que destacaban las &#171;abuelas&#187;&#44; ya que las &#250;ltimas generaciones de amas de casa duplicaron su papel de madres&#44; primero cuidando a sus propios hijos y despu&#233;s a sus nietos&#46; Ahora bien&#44; las generaciones de madres trabajadoras no parece que puedan seguir reproduciendo siempre la misma hiperactividad de madres &#171;supermujeres&#187;&#46; El ciclo&#44; por tanto&#44; parece cerrarse&#44; y lo que antes era &#171;un asunto de mujeres&#187; en el &#225;mbito familiar pasa a ser un problema que concierne al conjunto de la sociedad<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si bien cada vez son menos los riesgos para la salud de las mujeres asociados con el embarazo&#44; el parto y el puerperio&#44; gracias a la competencia t&#233;cnica y la capacidad de respuesta de los servicios sanitarios&#44; la calidad asistencial durante el proceso maternal y los aspectos asociados con la educaci&#243;n y la promoci&#243;n de salud parecen estar llamados al cambio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De forma resumida&#44; los cambios culturales&#44; los relativos al mercado laboral&#44; las expectativas hacia el sistema sanitario relacionadas con los aspectos de promoci&#243;n de la salud y la calidad asistencial&#44; as&#237; como los factores relacionados con la escasa intervenci&#243;n de los poderes p&#250;blicos en relaci&#243;n con el sostenimiento de la familia&#44; entre otros&#44; relegan a la maternidad a un segundo plano&#44; tal como reflejan las tasas de fecundidad en la actualidad&#46; Concretamente las mujeres espa&#241;olas&#44; debido a las dificultades de mantener niveles adecuados de autonom&#237;a personal&#44; parecen haber optado por la &#171;calidad&#187; en vez de la &#171;cantidad&#187; de la familia<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este contexto&#44; el objetivo planteado para el presente trabajo es indagar sobre los factores sociales y sanitarios que pueden estar relacionados con la escasez de ni&#241;os&#47;as que vienen al mundo&#44; partiendo de una revisi&#243;n de la situaci&#243;n en la que se encuentra Espa&#241;a frente a otros pa&#237;ses en cuanto a fecundidad&#46; Se ofrece una panor&#225;mica general de la maternidad en nuestro medio&#44; y se apuntan algunos retos que a&#250;n quedan por superar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para todo ello&#44; se expone una informaci&#243;n relevante extra&#237;da de diferentes fuentes oficiales &#40;bases de datos&#44; encuestas poblacionales&#44; informes y documentos de instituciones sociales&#41; y bibliograf&#237;a cient&#237;fica actualizada&#44; fundamentalmente centradas en los &#250;ltimos 5 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Situaci&#243;n de la fecundidad en Espa&#241;a</span></p><p class="elsevierStylePara">Mientras la poblaci&#243;n del mundo se ha doblado en las &#250;ltimas d&#233;cadas y alcanza 6&#46;000 millones de personas&#44; las tasas de natalidad en muchos pa&#237;ses caen en picado hasta cifras sin precedentes&#46; El resultado es una divisi&#243;n demogr&#225;fica entre pa&#237;ses con altas y bajas tasas de crecimiento de la poblaci&#243;n&#46; En la actualidad&#44; las tasas m&#225;s altas de natalidad corresponden a las regiones m&#225;s pobres de &#193;frica&#44; Asia&#44; Am&#233;rica del Sur y Central&#44; donde el promedio alcanza m&#225;s de 5 hijos por mujer&#44; mientras en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses industrializados con altos ingresos&#44; y algunos pobres como China y Rusia&#44; el n&#250;mero de hijos por mujer es bastante inferior a los 2&#44;1 necesarios para que haya un remplazo generacional<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Espa&#241;a ocupa el &#250;ltimo lugar del mundo&#44; con tasas de natalidad que empezaron a bajar de forma continua hace m&#225;s de 20 a&#241;os&#46; Mientras que en 1976 nacieron 667&#46;458 beb&#233;s&#44; en 1998 vinieron al mundo aproximadamente la mitad &#40;365&#46;193&#41;&#46; Aunque desde ese a&#241;o se observa un peque&#241;o repunte&#44; que llega a 416&#46;518 nacimientos en el a&#241;o 2002 &#40;gracias&#44; sobre todo&#44; a nacimientos de madres inmigrantes que han contribuido con el 10&#44;4&#37; del total de natalicios&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; Espa&#241;a sigue siendo el pa&#237;s con tasas m&#225;s bajas&#46; Por comunidades&#44; Asturias y Galicia tuvieron las tasas m&#225;s bajas en el a&#241;o 2002 &#40;6&#44;39 y 7&#44;18 por 1&#46;000 habitantes&#41;&#44; mientras Ceuta y Melilla&#44; con distintos condicionantes culturales&#44; contribuyen con la mayor tasa &#40;14&#44;64 y 18&#44;10 por 1&#46;000 habitantes&#44; respectivamente&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La evoluci&#243;n las tasas de natalidad desde 1994 a 2002 por comunidad aut&#243;noma se presentan en la tabla 1&#46; En cuanto al n&#250;mero medio de hijos&#44; en el a&#241;o 2002 Espa&#241;a alcanza su nivel m&#225;s alto desde 1993&#44; con 1&#44;26 hijos&#46; Si establecemos una comparaci&#243;n con otros pa&#237;ses europeos&#44; en el a&#241;o 2000 se contaba 1&#44;24 hijos por mujer en Espa&#241;a&#44; seguido de Italia &#40;1&#44;25&#41; y Grecia &#40;1&#44;30&#41;&#59; Francia e Irlanda son los pa&#237;ses con mayor natalidad &#40;1&#44;89&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.2-13061991tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n las proyecciones de las Naciones Unidas&#44; la poblaci&#243;n mundial aumentar&#225; hasta 9&#46;300 millones hacia el a&#241;o 2050&#46; El actual aumento anual de 78 millones de personas disminuir&#237;a gradualmente hasta 64 millones por a&#241;o en 2020-2025 y&#44; seguidamente&#44; decrecer&#237;a de forma pronunciada hasta 33 millones anuales en el lapso 2045-2050<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; La media de edad de los ciudadanos del mundo desarrollado aumentar&#225; considerablemente&#46; Y Espa&#241;a&#44; si mantiene la actual tasa de natalidad&#44; ser&#225; en breve el pa&#237;s con m&#225;s ancianos del mundo&#46; La porci&#243;n del total de la poblaci&#243;n espa&#241;ola que m&#225;s va a crecer es la de octogenarios&#44; en porcentajes superiores al resto de la poblaci&#243;n&#46; Por ejemplo&#44; el grupo de 85 y m&#225;s a&#241;os de edad crecer&#225; un 80&#37; en los pr&#243;ximos 20 a&#241;os&#44; y el de 20-34 a&#241;os de edad perder&#225; casi un tercio de sus efectivos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Paulatinamente&#44; la media de edad de las mujeres en el momento de la maternidad en Espa&#241;a se est&#225; retrasando de forma ostensible&#59; &#233;sta lleg&#243; a 30&#44;73 a&#241;os en 2000&#44; la m&#225;s alta de Europa&#46; La evoluci&#243;n de la media de edad en el momento de la maternidad&#44; desde 1994 a 2000&#44; en los diferentes pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea se presenta en la tabla 2&#46; Antes de 1996&#44; las mujeres espa&#241;olas entre 25 y 29 a&#241;os eran las que aportaban las tasas m&#225;s altas de fecundidad&#44; y desde entonces hasta 2000 son las de 30-34 a&#241;os las que ocupan ese lugar&#44; increment&#225;ndose adem&#225;s el porcentaje de mujeres de 35-39 a&#241;os que dan a luz &#40;un 17&#37; en 2000&#41;&#46; El aumento de la media de edad al casarse tambi&#233;n implica un incremento de la edad en que las mujeres deciden tener hijos&#59; la media de edad para contraer matrimonio ya en 1996 llegaba a los 29 a&#241;os y en 2000 alcanza los 30&#44;18 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.2-13061991tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En 2001&#44; Espa&#241;a&#44; Italia y Grecia eran los pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea donde se ten&#237;a un menor n&#250;mero de hijos sin contraer matrimonio &#40;el 19&#44; el 9 y el 4&#37;&#44; respectivamente&#41;&#44; en comparaci&#243;n con Suecia o Dinamarca&#44; donde m&#225;s de la mitad de las parejas ten&#237;an descendencia sin haberse casado &#40;el 55&#37;&#41;&#46; Podemos citar&#44; como un factor a&#241;adido que puede dificultar el aumento de nacimientos en Espa&#241;a&#44; que el n&#250;mero de divorcios y separaciones matrimoniales est&#225; aumentando considerablemente&#44; de tal manera que han pasado de 83&#46;990 disoluciones en 1996 a 103&#46;393 en 2001<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente se antepone la finalizaci&#243;n de los estudios&#44; el bienestar&#44; la estabilidad de la pareja&#44; la estabilidad econ&#243;mica&#44; geogr&#225;fica&#44; etc&#46;&#44; como requisitos para tener descendencia&#46; Ahora parece excepcional que una persona haya planificado su porvenir antes de los 30 a&#241;os de edad&#44; y aunque sus padres y abuelos tambi&#233;n tuvieron que resolver su futuro&#44; las edades no eran las mismas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Anticoncepci&#243;n&#44; aborto e infertilidad</span></p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n se&#241;alaba el Centro de Investigaciones Sociol&#243;gicas en la Encuesta de Fecundidad y Familia de 1995&#44; uno de los motivos m&#225;s importantes que explicaba el descenso de las tasas de fecundidad en Espa&#241;a era el abundante uso de m&#233;todos anticonceptivos&#44; empleados por el 60&#44;8&#37; de las entrevistadas casadas&#46; Adem&#225;s&#44; si se a&#241;ade la esterilizaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; el porcentaje aumentaba hasta el 81&#37;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; El aborto tiene una importancia relativamente menor pero creciente&#44; ya que las tasas de interrupciones voluntarias de embarazo aumentaron de 5&#44;10 por 1&#46;000 mujeres de 15-44 a&#241;os en 1992 a 7&#44;66 en 2001&#59; en el 97&#44;16&#37; de las ocasiones se atribu&#237;a la causa a la salud de la madre&#44; en el 2&#44;57&#37; al riesgo fetal y en el 0&#44;05&#37; a una violaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque los datos de prevalencia de infertilidad no son muy precisos&#44; se estima que entre un 8 y un 15&#37; de las parejas sufren problemas de infertilidad durante la edad reproductiva&#44; seg&#250;n los distintos pa&#237;ses y las caracter&#237;sticas de los estudios realizados<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; En Espa&#241;a&#44; por encima de la media&#44; la prevalencia de esterilidad se estima ya en m&#225;s del 19&#37; de las parejas en edad f&#233;rtil&#44; y se calcula que existe cerca de 1 mill&#243;n de parejas demandantes de los servicios de reproducci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; de las que aproximadamente un 40&#37; realizar&#225;n un tratamiento de reproducci&#243;n asistida<span class="elsevierStyleSup">11-14</span>&#46; Estas cifras se incrementan a&#241;o tras a&#241;o&#44; y se constata el hecho de que cada vez son m&#225;s las mujeres que optan por retrasar la maternidad&#44; hecho que hace m&#225;s frecuentes los problemas de esterilidad<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Aproximadamente un 30&#37; de las causas de esterilidad en las parejas corresponden a problemas en el eje hormonal hipotalamohipofisario femenino&#44; y un 40&#37; de los casos se debe a causas masculinas<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; El resto puede atribuirse a causas mixtas&#44; incluida la infertilidad de origen desconocido<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Este condicionante&#44; entre otros&#44; contribuye al aumento progresivo del porcentaje de parejas sin nuevos hijos&#44; que desde 1990 a 1997 se increment&#243; en un 9&#44;4&#37;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Incorporaci&#243;n de la mujer al trabajo</span></p><p class="elsevierStylePara">Un factor que con frecuencia se analiza como causa del descenso de nacimientos en nuestro pa&#237;s es la incorporaci&#243;n de las mujeres al empleo&#46; Junto a la dificultad de acceso al mercado de trabajo&#44; la precariedad laboral y el miedo a perder el empleo por maternidad son un condicionante a&#241;adido a la hora de decidirse a tener hijos&#46; Seg&#250;n Dy-Hammar&#44; Jefa del Servicio de Condiciones de Trabajo y Prestaciones Sociales de la Organizaci&#243;n Internacional del Trabajo&#44; &#171;las mujeres embarazadas est&#225;n expuestas a perder su puesto de trabajo e ingresos&#44; y corren mayor riesgo sanitario debido a la falta de garant&#237;as suficientes en el empleo&#187;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la mujer en Espa&#241;a tiene una mayor presencia en la Universidad &#40;en el curso 2000-2001 terminaron estudios universitarios 122&#46;816 mujeres frente a 85&#46;522 hombres&#41; y sus calificaciones suelen ser m&#225;s elevadas que las de sus compa&#241;eros de sexo masculino<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#44; esto no se refleja a la hora de acceder a un puesto de trabajo&#46; A pesar de que la tasa de actividad de las mujeres va en aumento gradual y constante y &#233;sta es vital para la econom&#237;a del pa&#237;s&#44; a&#250;n hoy parece que se apuesta por los hombres como mejores candidatos a un puesto de trabajo&#46; As&#237; lo demuestran los datos recientes de la Encuesta de Poblaci&#243;n Activa correspondientes al segundo trimestre de 2003&#44; en el que aparecen aproximadamente 6 millones de mujeres empleadas frente a algo m&#225;s de 10 millones de hombres<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Ya en el a&#241;o 2001&#44; la tasa de actividad femenina en Espa&#241;a &#40;43&#37;&#41; era s&#243;lo algo m&#225;s de la mitad de la masculina&#44; a una distancia de 30 puntos porcentuales &#40;72&#44;40&#37;&#41;&#44; diferencia bastante superior&#44; casi el doble&#44; que la que registran de media el conjunto de los pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea &#40;el 55&#37; de las mujeres con empleo frente al 73&#44;10&#37; de los hombres&#41;<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si bien a las mujeres que no logran acceder al mercado laboral se les pueden presentar obst&#225;culos econ&#243;micos &#40;entre otros&#44; para afrontar la maternidad&#41;&#44; a las que consiguen su lugar en el mercado de trabajo les supone una dura apuesta vital el hecho de compatibilizar el tiempo y el esfuerzo del empleo remunerado con las responsabilidades dom&#233;sticas y familiares&#44; que tradicionalmente asumen en solitario<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Tener hijos no otorga derecho a elegir turnos de trabajo&#46; En todo caso&#44; hoy por hoy se puede recurrir al trabajo temporal o a tiempo parcial con el consecuente deterioro de las condiciones de empleo&#46; En el &#250;ltimo trimestre de 2001&#44; el 17&#37; de las mujeres trabajaban a tiempo parcial frente al 2&#44;5&#37; de los hombres<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Esta situaci&#243;n&#44; aunque puede proporcionar tiempo a las mujeres para dedicarse a las tareas &#171;propias de su g&#233;nero&#187;&#44; supone una limitaci&#243;n a la hora de competir profesionalmente en t&#233;rminos de igualdad con los hombres&#44; y tambi&#233;n que se valoren sus ingresos como complementarios&#44; con una consecuente mayor probabilidad de renuncia al empleo por cuidado de los hijos<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Seg&#250;n inform&#243; la UGT este mismo a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; &#171;no s&#243;lo el empleo en las mujeres es m&#225;s bajo&#44; sino que adem&#225;s no se ajusta a par&#225;metros de calidad&#44; pues existen claras diferencias discriminatorias en la retribuci&#243;n de hombres y mujeres&#44; no aplic&#225;ndose la regla de &#34;igual remuneraci&#243;n para trabajos de igual valor&#34;&#46; De hecho&#44; que la ganancia horaria bruta media de las mujeres sea el 86&#37; de la de los hombres es un indicador estructural que ofrece Eurostat y que revela no s&#243;lo la desigualdad salarial sino tambi&#233;n la desigualdad laboral que sufren las mujeres&#46; Asimismo&#44; cabe destacar que dicha desigualdad la reflejaba tambi&#233;n la &#250;ltima Encuesta de Salarios espa&#241;ola referente al a&#241;o 2000&#44; donde el salario de las mujeres s&#243;lo supon&#237;a el 75&#37; del de los hombres&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La protecci&#243;n social a la maternidad</span></p><p class="elsevierStylePara">A pesar de las dificultades&#44; las mujeres se van integrando progresivamente al trabajo remunerado aunque los hombres todav&#237;a van accediendo lentamente a la esfera reproductiva&#46; La necesidad creciente de hombres y mujeres de acceder a la ocupaci&#243;n a veces puede hacer olvidar la dedicaci&#243;n a la vida familiar y&#44; por tanto&#44; la contribuci&#243;n al mantenimiento de una sociedad equilibrada&#46; Ya hace unos a&#241;os&#44; algunos autores suger&#237;an que la existencia de legislaci&#243;n espec&#237;fica de protecci&#243;n de la maternidad es un paso importante&#44; pero no suficiente&#44; para garantizar la igualdad de oportunidades entre hombres y mujeres en el mercado laboral&#44; y cobra especial relevancia la conciliaci&#243;n del trabajo remunerado y de las responsabilidades familiares<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; La compatibilidad de ambas tareas pasa o deber&#237;a pasar por el acceso a ayudas monetarias que permitan a los beneficiarios hacer frente a los gastos que comporta tener una familia&#44; as&#237; como por medidas de conciliaci&#243;n de vida laboral y familiar que permitan disponer de tiempo para procurar las atenciones y cuidados familiares sin la p&#233;rdida de oportunidades de las mujeres en la vida laboral o el menoscabo de su vida profesional<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Espa&#241;a&#44; frente al resto de los pa&#237;ses europeos&#44; no dispone de adecuadas prestaciones de protecci&#243;n social para la maternidad&#46; Actualmente&#44; las cifras del gasto de protecci&#243;n social sobre el producto interior bruto est&#225;n por debajo de las que otorgan otros pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea&#46; Se observa a partir de algunos datos referidos a 1998 que Espa&#241;a destin&#243; a este fin un 21&#44;6&#37;&#44; mientras la media europea fue de un 27&#44;7&#37;&#44; superada por Alemania&#44; Austria&#44; Pa&#237;ses Bajos o Suecia&#44; entre otros pa&#237;ses<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; De todos los gastos&#44; los que presentan mayores diferencias con respecto al nivel de protecci&#243;n medio de la Uni&#243;n Europea son precisamente los relativos a la familia y los hijos&#44; junto al desempleo o la invalidez<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; En Espa&#241;a&#44; desde 1991 a 2000&#44; tambi&#233;n los gastos de protecci&#243;n social destinados a la familia e hijos ocupan un lugar desfavorable tan s&#243;lo superado por los gastos para exclusi&#243;n social y vivienda&#46; En la tabla 3 se presenta la evoluci&#243;n de las prestaciones de protecci&#243;n social en Espa&#241;a&#44; desde 1991 a 2000&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.2-13061991tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; 62 pa&#237;ses otorgan licencias de maternidad para madres trabajadoras de 14 semanas o de duraci&#243;n superior&#44; seg&#250;n recomienda la Organizaci&#243;n Internacional del Trabajo&#46; Mientras en Espa&#241;a se conceden 16 semanas&#44; en otros pa&#237;ses se dan licencias m&#225;s prolongadas&#58; por ejemplo&#44; en la Rep&#250;blica Checa y Eslovaquia &#40;28 semanas&#41;&#44; Croacia &#40;6 meses y 4 semanas&#41;&#44; Hungr&#237;a &#40;24 semanas&#41; o Italia &#40;5 meses&#41;&#46; En Dinamarca&#44; Noruega o Suecia&#44; se prev&#233;n largas licencias pagadas que pueden tomar el padre o la madre&#44; si bien una parte de la licencia est&#225; reservada a la madre&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; en Suecia&#44; las licencias parten de 14 semanas prorrogables hasta 450 d&#237;as&#44; percibi&#233;ndose el 75&#37; del salario en los primeros 360 d&#237;as y un subsidio fijo durante los 90 d&#237;as restantes<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es necesario aclarar que a muchas mujeres con trabajos asociados con la econom&#237;a sumergida ni siquiera se aplica el derecho a una baja maternal&#44; ya que en muchos lugares de trabajo se puede entender como una suerte de vacaciones que redundan en problemas de reinserci&#243;n y promoci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cabe mencionar&#44; por otro lado&#44; que la prolongaci&#243;n de las licencias por maternidad tambi&#233;n podr&#237;a tener un efecto perverso en los empresarios resistentes a contratar o promocionar a mujeres en edad f&#233;rtil&#44; salvo que se adopten otras medidas&#44; como la flexibilizaci&#243;n horaria&#44; la participaci&#243;n o las licencias paternales&#46; Los mensajes a que est&#225;n sometidas las mujeres son contradictorios&#46; Por un lado&#44; las culpabilizan por trabajar fuera de casa y las hacen responsables de todos los problemas futuros de sus hijos&#46; Pero en los lugares de trabajo se impone el discurso de la disponibilidad total a las exigencias laborales para ser reconocidas y promovidas como trabajadoras&#46; Las pol&#237;ticas p&#250;blicas pueden ser tambi&#233;n contradictorias entregando y quitando incentivos al trabajo de las mujeres&#46; Por un lado&#44; se estimula el empleo porque significa un aporte fundamental para el combate de la pobreza y para la equidad y el desarrollo del pa&#237;s y&#44; por otro&#44; se entiende que las mujeres estar&#225;n siempre disponibles para cualquier trabajo de cuidado de la familia y del hogar<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el mejor de los casos&#44; despu&#233;s del per&#237;odo de baja tras el parto es cuando suelen surgir mayores dificultades para compaginar las obligaciones laborales y el cuidado de la familia&#46; La necesidad de restringir de nuevo las jornadas a unos horarios estrictos hace que el cuidado de los hijos se tenga que derivar a otras personas o entidades durante el tiempo en el que el padre y la madre trabajan&#46; Es dif&#237;cil contar con las abuelas&#44; cada d&#237;a menos disponibles&#44; y la necesidad de contratar a una persona o pagar un centro para la atenci&#243;n infantil supone a las familias un gasto extra a veces dif&#237;cil de afrontar<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; A este inconveniente hay que a&#241;adir la escasez de centros especializados en el cuidado de menores que hay en Espa&#241;a actualmente&#44; ya que la tasa neta de escolaridad de los ni&#241;os de 0 a 3 a&#241;os es tan s&#243;lo del 8&#44;6&#37;<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Los recursos comunitarios para la atenci&#243;n infantil var&#237;an entre los diferentes pa&#237;ses europeos&#44; lo que depende&#44; entre otras razones&#44; de las creencias de la sociedad de que en los primeros a&#241;os de vida sea la madre la encargada de atender a los hijos<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Desde 1990 a 1994&#44; los pa&#237;ses con mayor cobertura en la educaci&#243;n de ni&#241;os de hasta 3 a&#241;os de edad fueron Alemania oriental &#40;50&#37;&#41;&#44; Dinamarca &#40;48&#37;&#41; y Suecia &#40;33&#37;&#41;&#59; en Espa&#241;a era del 2&#37;<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Adem&#225;s de que las subvenciones por guarder&#237;as representan una cantidad claramente insuficiente&#44; destinada &#250;nicamente a las familias que demuestran escasez de medios<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; los horarios de los centros hacen que muchas veces las madres y los padres empleados tengan que entrar m&#225;s tarde o abandonar antes su puesto de trabajo para poder llevar y recoger a los ni&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La poblaci&#243;n espa&#241;ola&#44; que conoce bien las dificultades de la maternidad&#44; no considera un hecho positivo el abandono de esta faceta vital para la sociedad y demanda ayudas para mejorar esta situaci&#243;n&#46; Seg&#250;n el estudio de opini&#243;n sobre &#171;Hijos y parejas&#187;&#44; realizado por el Centro de Investigaciones Sociol&#243;gicas en 1998 sobre 2&#46;500 espa&#241;oles de ambos sexos<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#44; el 68&#37; de la muestra considera que el descenso de natalidad es un hecho &#171;negativo o muy negativo&#187; para la sociedad espa&#241;ola&#46; Entre los principales argumentos de las parejas que no quieren tener m&#225;s hijos destacan las razones econ&#243;micas &#40;80&#37;&#41;&#44; y en torno al 25&#37; alude a la carga que implican los hijos y la incorporaci&#243;n de la mujer al trabajo&#46; El 42&#37; considera como ayuda primordial para incrementar la tasa de natalidad proporcionar ayudas especiales a las familias con hijos&#44; el 24&#37; entiende que debe haber mayores deducciones por los hijos en los impuestos&#44; el 14&#37; cree necesario promover el trabajo a tiempo parcial de las mujeres con hijos y el resto aumentar el n&#250;mero de guarder&#237;as en los centros de trabajo y los permisos de maternidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Redes de apoyo deficitarias</span></p><p class="elsevierStylePara">Las mujeres siempre han trabajado dentro y fuera de casa&#44; sobre todo las de hogares m&#225;s pobres y de menores recursos&#46; A menudo han estado sometidas al cansancio y la sobrecarga sin el apoyo de los servicios&#44; inmersas adem&#225;s en una cultura que delegaba en ellas todas las responsabilidades dom&#233;sticas y familiares&#46; Sin embargo&#44; antes m&#225;s que ahora&#44; pod&#237;an contar con redes femeninas de ayuda&#44; con la colaboraci&#243;n de las generaciones mayores y con un entorno social y urbano m&#225;s estable&#44; seguro&#44; predecible y manejable<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El apoyo que se recibe de la familia&#44; los amigos y otras personas allegadas tiene un impacto directo y amortiguador en la salud&#44; especialmente durante el per&#237;odo maternal&#44; que constituye una etapa de grandes cambios y adaptaciones&#46; Hay una evidencia creciente de que la falta de apoyo social se relaciona con un mayor riesgo de enfermar y con una mayor dificultad para recuperarse de trastornos de todo tipo&#44; tiene un efecto directo en el bienestar y la calidad de vida<span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span>&#44; y puede modular la percepci&#243;n que tienen las madres de su salud y la de su beb&#233;&#44; as&#237; como modificar la frecuencia de petici&#243;n de ayuda a los servicios sanitarios&#46; Algunos estudios realizados en nuestro medio muestran la relaci&#243;n entre el apoyo social a cuidadoras de ni&#241;os&#44; ancianos y enfermos con una menor utilizaci&#243;n de algunos servicios sanitarios<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Por otro lado&#44; se ha asociado la ausencia de apoyo social con un aumento de los ingresos hospitalarios y un mayor uso de los servicios de urgencias por madres y beb&#233;s de clase social baja<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la falta de apoyo que experimentan las madres cada vez con m&#225;s frecuencia&#44; sobre todo en los pa&#237;ses desarrollados&#44; parece ser un factor que contribuye a la depresi&#243;n posparto<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Podr&#237;a entenderse que mientras las mujeres emplean el tiempo que resta al utilizado para el trabajo remunerado fundamentalmente en realizar tareas dom&#233;sticas y de cuidado familiar&#44; los hombres lo invierten a favor de su desarrollo personal &#40;p&#46; ej&#46;&#44; capacitaciones o vida social&#41;&#46; Algunos datos sobre el uso del tiempo de los hombres y las mujeres apoyan esta afirmaci&#243;n&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; en el a&#241;o 2001 el tiempo medio diario dedicado por los hombres al trabajo dom&#233;stico y el cuidado familiar fue de 3 h y 10 min&#44; mientras las mujeres emplearon 7 h y 22 min<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Por otro lado&#44; los hombres dedicaron 10 h de su tiempo libre a actividades de ocio y deporte y las mujeres 9 h y 17 min&#59; el tiempo dedicado a educaci&#243;n y cursos fue de 44 min en los hombres y algo menos de 30 min en las mujeres&#59; y en cuanto al trabajo remunerado&#44; los hombres dedicaron 3&#44;5 h frente a 1 h y 52 min las mujeres<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Hay que considerar que para esta &#250;ltima cifra se incluye a las personas con y sin trabajo remunerado&#44; as&#237; como las personas con o sin hijos y responsabilidades familiares&#46; La tabla 4 muestra el inferior porcentaje de hombres adultos dedicados al cuidado diario de ni&#241;os y el menor tiempo de dedicaci&#243;n&#44; comparados con los de las mujeres de los hogares de la Uni&#243;n Europea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.2-13061991tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Hoy d&#237;a&#44; la falta de tiempo suficiente de las madres para s&#237; mismas&#44; la percepci&#243;n de que los cuidados a realizar sobrepasan la propia capacidad en cuanto a la cantidad de tareas que deben asumir&#44; as&#237; como la incompatibilidad del cuidado de los hijos con otras responsabilidades dentro y fuera de casa o con la vida social&#44; son variables que&#44; sumadas al deficitario apoyo social por parte del sistema formal e informal&#44; a&#241;aden un cierto malestar y afectan a la salud y la calidad de vida de las mujeres<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Atenci&#243;n a la salud&#58; embarazo&#44; parto y puerperio</span></p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad materna ha dejado de ser un problema de salud de primer orden en los pa&#237;ses desarrollados&#44; entre los que se encuentra Espa&#241;a&#44; donde se registr&#243; en el a&#241;o 2000 un 0&#44;01&#37; de muertes femeninas por complicaciones del embarazo&#44; parto y puerperio<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#44; mientras que contin&#250;a siendo uno de los principales problemas de salud p&#250;blica en los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#46; Un reciente estudio conjunto de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia &#40;UNICEF&#41; indica que el &#237;ndice de mortalidad materna en los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo oscila entre 200 cada 100&#46;000 nacidos vivos en Am&#233;rica Latina y el Caribe&#44; hasta 870 cada 100&#46;000 nacidos vivos en &#193;frica<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ahora bien&#44; el per&#237;odo maternal es un tiempo vulnerable para la salud de las mujeres&#44; y tanto el entorno como las pr&#225;cticas sanitarias ejercen una influencia significativa en su vida&#46; El frecuente contacto con el sistema sanitario supone un elemento de apoyo en una etapa de gran incertidumbre&#46; Sin embargo&#44; puede entenderse a veces como una situaci&#243;n aversiva&#44; ya que pueden verse sometidas a m&#250;ltiples pruebas m&#233;dicas&#44; incluso desde el momento mismo en que deciden tener un hijo&#46; Con frecuencia&#44; los problemas de concepci&#243;n van ligados a muchas vicisitudes y a largos procesos de intervenci&#243;n acompa&#241;ados de ansiedad&#44; en los que se puede llegar a aplicar t&#233;cnicas variadas y a menudo agresivas&#44; como la estimulaci&#243;n ov&#225;rica y la cirug&#237;a tub&#225;rica&#44; la inseminaci&#243;n artificial con donante o la fecundaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span><span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto al embarazo&#44; las normas t&#233;cnicas de la cartera de servicios de atenci&#243;n primaria definidas por el Ministerio de Sanidad y Consumo para el a&#241;o 2001<span class="elsevierStyleSup">41</span> contemplan&#44; para toda mujer embarazada incluida en el servicio&#44; al menos 2 visitas antes de la semana 20 de embarazo&#44; 2 visitas entre las semanas 20 y 28&#44; y 2 visitas a partir de la semana 28&#46; En estas visitas se plantean&#44; entre otras evaluaciones relativas al feto&#44; la medici&#243;n del peso de la mujer&#44; la presi&#243;n arterial y el fondo uterino y los estudios anal&#237;ticos b&#225;sicos de hemograma&#44; glucemia&#44; orina y ant&#237;geno de la hepatitis B&#46; En el posparto se contempla tambi&#233;n la palpaci&#243;n del fondo uterino y el examen de loquios&#44; el perin&#233; y las mamas&#44; entre otros aspectos informativos de alimentaci&#243;n e higiene&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la atenci&#243;n al parto&#44; hay que considerar su ubicaci&#243;n dentro del modelo sanitario de enfermedad&#46; Los servicios sanitarios&#44; fundamentalmente centrados hasta hace muy poco tiempo en la reducci&#243;n de la mortalidad y la morbilidad materna y perinatal&#44; hist&#243;ricamente no han tenido demasiado en cuenta el bienestar psicol&#243;gico de las madres<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; En el entorno hospitalario &#233;stas ven limitada su autonom&#237;a y percepci&#243;n de control&#44; y en buena medida son privadas de una considerable cantidad de satisfacci&#243;n que el proceso podr&#237;a proporcionarles<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; Las pr&#225;cticas obst&#233;tricas se han ido transformado&#44; y ha ido aumentando la disponibilidad de recursos tecnol&#243;gicos que posibilitan un mayor control sanitario sobre el desarrollo de proceso del parto y la vigilancia del feto&#46; En la otra cara de la moneda se encuentran la excesiva estandarizaci&#243;n de los cuidados y servicios y la realizaci&#243;n de intervenciones que podr&#237;an evitarse en muchos partos totalmente normales&#44; como episiotom&#237;as&#44; ces&#225;reas o inducci&#243;n de las contracciones mediante f&#225;rmacos&#44; entre otras&#46; Un estudio reciente realizado fuera de Espa&#241;a indica que se ha incrementado el n&#250;mero de inducciones de partos&#44; del 9&#44;5 al 19&#44;4&#37; entre 1990 y 1998&#46; Las razones del cambio mencionadas son la disponibilidad de agentes para borrar el cuello&#44; la presi&#243;n de las gestantes&#44; la conveniencia m&#233;dica y los riesgos de pleitos legales<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; Menci&#243;n especial merece la tasa de ces&#225;reas practicadas&#44; que no deja de crecer&#58; en Espa&#241;a pas&#243; del 10&#44;5&#37; en 1985 al 18&#44;6&#37; en 1995<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#44; llegando a un 22-23&#37; en la actualidad<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#44; cuando la OMS establece una tasa del 10-15&#37; como cifra l&#237;mite<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como medida paliativa a la concepci&#243;n mecanicista del parto&#44; el acompa&#241;amiento de alg&#250;n allegado durante el proceso pretende amortiguar el impacto que conlleva la situaci&#243;n&#46; No obstante&#44; a&#250;n hoy apenas se contempla en la planificaci&#243;n de servicios y actividades de promoci&#243;n de salud&#44; durante todo el proceso maternal&#44; la participaci&#243;n de los padres y otros implicados&#47;as&#46; Despu&#233;s del parto&#44; muchas madres&#44; sobre todo las primerizas&#44; comienzan las pr&#225;cticas de cuidado cuando regresan a su hogar sin tener suficiente informaci&#243;n y habilidad para desenvolverse con el beb&#233;&#46; Aunque las propias madres valoran positivamente la educaci&#243;n maternal&#44; coinciden con la opini&#243;n de expertos y profesionales en la necesidad de hacer &#233;nfasis no s&#243;lo en los aspectos de preparaci&#243;n al parto&#44; sino en la adquisici&#243;n de conocimientos y el desarrollo de actitudes y conductas que repercutan positivamente en la salud posparto de madres e hijos<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; A menudo&#44; la atenci&#243;n y la informaci&#243;n sanitaria a las madres se ve interrumpida justo despu&#233;s del parto&#46; Precisamente&#44; la transici&#243;n a la maternidad requiere la supervisi&#243;n&#44; el seguimiento y el apoyo a las madres despu&#233;s del parto con objeto de amortiguar las dificultades en la crianza&#44; as&#237; como para prevenir problemas de salud f&#237;sica y emocional<span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span>&#46; Como sugieren algunos estudios<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#44; los grupos de ayuda y los manuales de autoayuda no son la medida m&#225;s apropiada si el objetivo es mejorar los resultados de salud maternal e infantil&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los problemas de salud que afrontan las mujeres durante el proceso maternal cabe destacar que durante el embarazo no son infrecuentes ciertas complicaciones&#44; como la diabetes gestacional y la preeclampsia o hipertensi&#243;n&#46; Y recientemente se est&#225;n vinculando las complicaciones cardiovasculares y metab&#243;licas con problemas posteriores que pueden repercutir sobre la salud de la madre a medio y largo plazo&#44; como el aumento del riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46; M&#250;ltiples trastornos&#44; considerados normalmente de orden secundario&#44; como la anemia&#44; los calambres y las contracciones&#44; los mareos&#44; las n&#225;useas&#44; las infecciones leves&#44; etc&#46;&#44; incrementan la vigilancia&#44; la necesidad de cuidado y dificultan en buena medida el bienestar de la madre&#46; Otros m&#225;s infrecuentes&#44; aunque de mayor riesgo&#44; requieren un seguimiento m&#225;s cercano&#44; como la amenaza de aborto&#44; la placenta previa o el desprendimiento prematuro de la placenta&#44; entre otros&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Despu&#233;s del parto&#44; el reajuste fisiol&#243;gico&#44; las molestias f&#237;sicas&#44; la p&#233;rdida de sangre y algunos cambios hormonales son factores que causan una elevada fatiga&#46; Y aunque desde que el reci&#233;n nacido llega al mundo la madre queda relegada a un segundo plano&#44; tambi&#233;n se expone a posibles complicaciones&#58; sepsis &#40;infecciones de las v&#237;as urinarias y&#47;o genitales&#41;&#44; hemorragias y hemorroides&#44; dehiscencia de los puntos de sutura de la episiotom&#237;a&#44; infecciones de la mama y otros trastornos asociados con la lactancia<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras el parto&#44; las madres se enfrentan a la dif&#237;cil tarea de vigilar el desarrollo f&#237;sico y psicol&#243;gico de sus hijos&#46; Todo ello resulta frecuentemente dif&#237;cil de compatibilizar con la vida laboral y otros m&#250;ltiples papeles &#40;atenci&#243;n informal a los cuidados de otros miembros familiares&#44; gestiones dom&#233;sticas y econ&#243;micas&#44; etc&#46;&#41;&#59; por tanto&#44; termina pasando factura a la salud de las mujeres a corto&#44; medio o largo plazo<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las actividades de cuidado del reci&#233;n nacido requieren en la madre un estado de alerta continua casi sin descanso&#46; Esta situaci&#243;n de gran esfuerzo se agrava si aparecen problemas con la alimentaci&#243;n&#44; de salud o de sue&#241;o y un llanto incesante&#46; Sobre todo en los primeros meses posteriores al parto&#44; la madre queda recluida mucho tiempo en casa con actividades de cuidado y dom&#233;sticas que desbordan su tiempo&#44; por lo que ve reducidas sus relaciones interpersonales&#44; circunscritas principalmente a la pareja y el hijo o hija&#46; El cambio&#44; en el modo de vida cotidiano implica la desaparici&#243;n de muchas actividades placenteras&#44; elemento que incide en la falta de cohesi&#243;n con la pareja&#44; con la que&#44; por otro lado&#44; debe aprender a tomar decisiones o hacer frente a las nuevas situaciones que genera tener un hijo o hija&#44; motivo habitual de discrepancias y discusiones<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este contexto&#44; es frecuente la aparici&#243;n de problemas f&#237;sicos y emocionales en las madres&#44; que tienden a incrementarse con el paso del tiempo<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46; Los dolores de espalda&#44; de cabeza&#44; el cansancio extremo&#44; as&#237; como la ansiedad y la depresi&#243;n&#44; interfieren notablemente en el d&#237;a a d&#237;a de las mujeres y a menudo hacen que se sientan culpables por no responder adecuadamente a la imagen de madre competente&#44; feliz y saludable<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a&#44; el an&#225;lisis del estado depresivo de las madres como un fen&#243;meno con identidad propia ha tenido un auge reciente ligado a la creciente importancia que ha ido adquiriendo como &#225;rea de estudio la psicolog&#237;a de la mujer&#46; La &#171;tristeza puerperal&#187;&#44; de corta duraci&#243;n&#44; caracterizada por algunos s&#237;ntomas de depresi&#243;n&#44; como el llanto o la inseguridad&#44; y relacionada con el inicio de depresiones m&#225;s graves<span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span>&#44; es el trastorno m&#225;s frecuente&#44; aunque las incidencias informadas son muy dispares y pueden oscilar entre un 50 y un 80&#37;<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#46; Entre otros factores se ha relacionado la depresi&#243;n de la madre en el posparto con la vivencia de experiencias negativas o la acumulaci&#243;n de niveles altos de estr&#233;s y sobrecarga de trabajo<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las madres son una importante fuente de est&#237;mulo al desarrollo de los hijos&#44; y son muchos los estudios que evidencian los efectos negativos que para ellos tiene la depresi&#243;n materna&#44; como el mayor riesgo de trastornos afectivos&#44; los problemas de conducta&#44; de atenci&#243;n y som&#225;ticos&#44; las dificultades en el aprendizaje y la comunicaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La provisi&#243;n de fuentes de apoyo&#44; la informaci&#243;n&#44; la educaci&#243;n y la adquisici&#243;n de habilidades maternales&#44; as&#237; como la programaci&#243;n de consultas de salud mental&#44; se apuntan como posibles estrategias de prevenci&#243;n y afrontamiento de los problemas emocionales en el posparto<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">Entre otros condicionantes sociales&#44; se hace inevitable la transformaci&#243;n de la divisi&#243;n sexual del trabajo productivo y reproductivo&#44; empezando por una mayor concienciaci&#243;n sobre la riqueza que suponen la maternidad y la paternidad y sobre la importancia de tratar el planteamiento de tener hijos no s&#243;lo como un bien personal&#44; sino como un bien social que concierne a todos&#46; Hoy por hoy&#44; el estr&#233;s de las mujeres no s&#243;lo puede revelar problemas de adaptaci&#243;n y salud personal&#44; sino que pone de manifiesto la necesidad de cambiar las formas de distribuir el trabajo&#44; planificar y gestionar los servicios y asumir la responsabilidad de la maternidad y la vida dom&#233;stica&#46; Por tanto&#44; no se trata de que las mujeres renuncien a parte de sus aspiraciones en funci&#243;n de su papel de madres y del bienestar del hogar familiar&#44; sino de transformar la organizaci&#243;n de la sociedad para que los hombres y las mujeres puedan tener las mismas oportunidades de desarrollo personal y social sin tener que renunciar a la maternidad y &#171;empobrecer&#187; el mundo de ni&#241;os y futuro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe tambi&#233;n en la actualidad una necesidad de profundizar en la instrumentaci&#243;n y la aplicaci&#243;n de pol&#237;ticas&#44; como el desarrollo de los servicios sociales y la potenciaci&#243;n de las ayudas institucionales&#46; La atenci&#243;n al embarazo&#44; el parto y el puerperio y la necesaria atenci&#243;n tambi&#233;n durante todo el desarrollo infantil por parte del sistema sanitario se enfrentan a retos tales como el desarrollo de medidas que acent&#250;en la promoci&#243;n&#44; la informaci&#243;n&#44; la educaci&#243;n&#44; la supervisi&#243;n y el apoyo profesional para el afrontamiento de la maternidad y la mejora de la calidad percibida por sus usuarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El enfoque de g&#233;nero&#44; aunque se est&#225; incorporando progresivamente a la epidemiolog&#237;a social y a los estudios en torno a la maternidad&#44; requiere a&#250;n un impulso importante que haga traslucir las desigualdades sociales y en el &#225;mbito de la salud por razones reproductivas y&#44; por tanto&#44; oriente los cambios necesarios&#46;</p>"
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El reto de la maternidad en España: dificultades sociales y sanitarias
(The challenge of maternity in Spain: social and health difficulties)
Gracia Maroto-Navarroa, María del Mar García-Calventea, Inmaculada Mateo-Rodrígueza
a Escuela Andaluza de Salud Pública. Red de Investigación de Salud y Género. Granada. España.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">En nuestra cultura&#44; aun hoy aparece como una imagen id&#237;lica la de una madre con su saludable beb&#233;&#46; Frecuentemente&#44; se lanza publicidad acerca de la imagen de la maternidad como sin&#243;nimo de logro sublime pero&#44; hoy por hoy&#44; el placer de ser madre no parece mantenerse como argumento suficiente para que las mujeres y los hombres decidan embarcarse en tal experiencia&#44; dado el descenso acelerado de las tasas de fecundidad y las dificultades habidas para conseguir el remplazo generacional&#44; sobre todo en Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son muchos y r&#225;pidos los cambios que est&#225;n experimentando las sociedades de pa&#237;ses industrializados como Espa&#241;a&#46; Tales cambios afectan al funcionamiento econ&#243;mico y social&#44; as&#237; como las formas de vida de la poblaci&#243;n&#44; y repercute directa o indirectamente en la decisi&#243;n y la capacidad de afrontar el proceso maternal&#46; La competitividad laboral&#44; la lucha por el posicionamiento social y la priorizaci&#243;n del bienestar y la calidad de vida son ejes centrales en el funcionamiento de las nuevas sociedades&#46; La incorporaci&#243;n de la mujer al mercado laboral y el surgimiento de nuevas formas de familia implican la recomposici&#243;n de las actividades hogare&#241;as<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; aunque los poderes p&#250;blicos a&#250;n parecen dar por descontado que hay una fuerte obligaci&#243;n moral de los miembros familiares de cubrir las actividades de mantenimiento del hogar y el cuidado de los hijos&#44; con o sin ayudas p&#250;blicas&#44; elemento que se ha reflejado en leyes&#44; c&#243;digos y normas jur&#237;dicas<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La multiplicidad de funciones dom&#233;sticas y profesionales asumida en los &#250;ltimos decenios por un nuevo tipo de mujeres que participan en el sector remunerado y el no remunerado ha servido de s&#243;lido amortiguador de los sistemas de protecci&#243;n social&#46; Estas mujeres contaban&#44; en mayor o menor medida&#44; con redes informales de ayuda&#44; entre las que destacaban las &#171;abuelas&#187;&#44; ya que las &#250;ltimas generaciones de amas de casa duplicaron su papel de madres&#44; primero cuidando a sus propios hijos y despu&#233;s a sus nietos&#46; Ahora bien&#44; las generaciones de madres trabajadoras no parece que puedan seguir reproduciendo siempre la misma hiperactividad de madres &#171;supermujeres&#187;&#46; El ciclo&#44; por tanto&#44; parece cerrarse&#44; y lo que antes era &#171;un asunto de mujeres&#187; en el &#225;mbito familiar pasa a ser un problema que concierne al conjunto de la sociedad<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si bien cada vez son menos los riesgos para la salud de las mujeres asociados con el embarazo&#44; el parto y el puerperio&#44; gracias a la competencia t&#233;cnica y la capacidad de respuesta de los servicios sanitarios&#44; la calidad asistencial durante el proceso maternal y los aspectos asociados con la educaci&#243;n y la promoci&#243;n de salud parecen estar llamados al cambio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De forma resumida&#44; los cambios culturales&#44; los relativos al mercado laboral&#44; las expectativas hacia el sistema sanitario relacionadas con los aspectos de promoci&#243;n de la salud y la calidad asistencial&#44; as&#237; como los factores relacionados con la escasa intervenci&#243;n de los poderes p&#250;blicos en relaci&#243;n con el sostenimiento de la familia&#44; entre otros&#44; relegan a la maternidad a un segundo plano&#44; tal como reflejan las tasas de fecundidad en la actualidad&#46; Concretamente las mujeres espa&#241;olas&#44; debido a las dificultades de mantener niveles adecuados de autonom&#237;a personal&#44; parecen haber optado por la &#171;calidad&#187; en vez de la &#171;cantidad&#187; de la familia<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este contexto&#44; el objetivo planteado para el presente trabajo es indagar sobre los factores sociales y sanitarios que pueden estar relacionados con la escasez de ni&#241;os&#47;as que vienen al mundo&#44; partiendo de una revisi&#243;n de la situaci&#243;n en la que se encuentra Espa&#241;a frente a otros pa&#237;ses en cuanto a fecundidad&#46; Se ofrece una panor&#225;mica general de la maternidad en nuestro medio&#44; y se apuntan algunos retos que a&#250;n quedan por superar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para todo ello&#44; se expone una informaci&#243;n relevante extra&#237;da de diferentes fuentes oficiales &#40;bases de datos&#44; encuestas poblacionales&#44; informes y documentos de instituciones sociales&#41; y bibliograf&#237;a cient&#237;fica actualizada&#44; fundamentalmente centradas en los &#250;ltimos 5 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Situaci&#243;n de la fecundidad en Espa&#241;a</span></p><p class="elsevierStylePara">Mientras la poblaci&#243;n del mundo se ha doblado en las &#250;ltimas d&#233;cadas y alcanza 6&#46;000 millones de personas&#44; las tasas de natalidad en muchos pa&#237;ses caen en picado hasta cifras sin precedentes&#46; El resultado es una divisi&#243;n demogr&#225;fica entre pa&#237;ses con altas y bajas tasas de crecimiento de la poblaci&#243;n&#46; En la actualidad&#44; las tasas m&#225;s altas de natalidad corresponden a las regiones m&#225;s pobres de &#193;frica&#44; Asia&#44; Am&#233;rica del Sur y Central&#44; donde el promedio alcanza m&#225;s de 5 hijos por mujer&#44; mientras en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses industrializados con altos ingresos&#44; y algunos pobres como China y Rusia&#44; el n&#250;mero de hijos por mujer es bastante inferior a los 2&#44;1 necesarios para que haya un remplazo generacional<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Espa&#241;a ocupa el &#250;ltimo lugar del mundo&#44; con tasas de natalidad que empezaron a bajar de forma continua hace m&#225;s de 20 a&#241;os&#46; Mientras que en 1976 nacieron 667&#46;458 beb&#233;s&#44; en 1998 vinieron al mundo aproximadamente la mitad &#40;365&#46;193&#41;&#46; Aunque desde ese a&#241;o se observa un peque&#241;o repunte&#44; que llega a 416&#46;518 nacimientos en el a&#241;o 2002 &#40;gracias&#44; sobre todo&#44; a nacimientos de madres inmigrantes que han contribuido con el 10&#44;4&#37; del total de natalicios&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; Espa&#241;a sigue siendo el pa&#237;s con tasas m&#225;s bajas&#46; Por comunidades&#44; Asturias y Galicia tuvieron las tasas m&#225;s bajas en el a&#241;o 2002 &#40;6&#44;39 y 7&#44;18 por 1&#46;000 habitantes&#41;&#44; mientras Ceuta y Melilla&#44; con distintos condicionantes culturales&#44; contribuyen con la mayor tasa &#40;14&#44;64 y 18&#44;10 por 1&#46;000 habitantes&#44; respectivamente&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La evoluci&#243;n las tasas de natalidad desde 1994 a 2002 por comunidad aut&#243;noma se presentan en la tabla 1&#46; En cuanto al n&#250;mero medio de hijos&#44; en el a&#241;o 2002 Espa&#241;a alcanza su nivel m&#225;s alto desde 1993&#44; con 1&#44;26 hijos&#46; Si establecemos una comparaci&#243;n con otros pa&#237;ses europeos&#44; en el a&#241;o 2000 se contaba 1&#44;24 hijos por mujer en Espa&#241;a&#44; seguido de Italia &#40;1&#44;25&#41; y Grecia &#40;1&#44;30&#41;&#59; Francia e Irlanda son los pa&#237;ses con mayor natalidad &#40;1&#44;89&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.2-13061991tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n las proyecciones de las Naciones Unidas&#44; la poblaci&#243;n mundial aumentar&#225; hasta 9&#46;300 millones hacia el a&#241;o 2050&#46; El actual aumento anual de 78 millones de personas disminuir&#237;a gradualmente hasta 64 millones por a&#241;o en 2020-2025 y&#44; seguidamente&#44; decrecer&#237;a de forma pronunciada hasta 33 millones anuales en el lapso 2045-2050<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; La media de edad de los ciudadanos del mundo desarrollado aumentar&#225; considerablemente&#46; Y Espa&#241;a&#44; si mantiene la actual tasa de natalidad&#44; ser&#225; en breve el pa&#237;s con m&#225;s ancianos del mundo&#46; La porci&#243;n del total de la poblaci&#243;n espa&#241;ola que m&#225;s va a crecer es la de octogenarios&#44; en porcentajes superiores al resto de la poblaci&#243;n&#46; Por ejemplo&#44; el grupo de 85 y m&#225;s a&#241;os de edad crecer&#225; un 80&#37; en los pr&#243;ximos 20 a&#241;os&#44; y el de 20-34 a&#241;os de edad perder&#225; casi un tercio de sus efectivos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Paulatinamente&#44; la media de edad de las mujeres en el momento de la maternidad en Espa&#241;a se est&#225; retrasando de forma ostensible&#59; &#233;sta lleg&#243; a 30&#44;73 a&#241;os en 2000&#44; la m&#225;s alta de Europa&#46; La evoluci&#243;n de la media de edad en el momento de la maternidad&#44; desde 1994 a 2000&#44; en los diferentes pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea se presenta en la tabla 2&#46; Antes de 1996&#44; las mujeres espa&#241;olas entre 25 y 29 a&#241;os eran las que aportaban las tasas m&#225;s altas de fecundidad&#44; y desde entonces hasta 2000 son las de 30-34 a&#241;os las que ocupan ese lugar&#44; increment&#225;ndose adem&#225;s el porcentaje de mujeres de 35-39 a&#241;os que dan a luz &#40;un 17&#37; en 2000&#41;&#46; El aumento de la media de edad al casarse tambi&#233;n implica un incremento de la edad en que las mujeres deciden tener hijos&#59; la media de edad para contraer matrimonio ya en 1996 llegaba a los 29 a&#241;os y en 2000 alcanza los 30&#44;18 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.2-13061991tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En 2001&#44; Espa&#241;a&#44; Italia y Grecia eran los pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea donde se ten&#237;a un menor n&#250;mero de hijos sin contraer matrimonio &#40;el 19&#44; el 9 y el 4&#37;&#44; respectivamente&#41;&#44; en comparaci&#243;n con Suecia o Dinamarca&#44; donde m&#225;s de la mitad de las parejas ten&#237;an descendencia sin haberse casado &#40;el 55&#37;&#41;&#46; Podemos citar&#44; como un factor a&#241;adido que puede dificultar el aumento de nacimientos en Espa&#241;a&#44; que el n&#250;mero de divorcios y separaciones matrimoniales est&#225; aumentando considerablemente&#44; de tal manera que han pasado de 83&#46;990 disoluciones en 1996 a 103&#46;393 en 2001<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente se antepone la finalizaci&#243;n de los estudios&#44; el bienestar&#44; la estabilidad de la pareja&#44; la estabilidad econ&#243;mica&#44; geogr&#225;fica&#44; etc&#46;&#44; como requisitos para tener descendencia&#46; Ahora parece excepcional que una persona haya planificado su porvenir antes de los 30 a&#241;os de edad&#44; y aunque sus padres y abuelos tambi&#233;n tuvieron que resolver su futuro&#44; las edades no eran las mismas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Anticoncepci&#243;n&#44; aborto e infertilidad</span></p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n se&#241;alaba el Centro de Investigaciones Sociol&#243;gicas en la Encuesta de Fecundidad y Familia de 1995&#44; uno de los motivos m&#225;s importantes que explicaba el descenso de las tasas de fecundidad en Espa&#241;a era el abundante uso de m&#233;todos anticonceptivos&#44; empleados por el 60&#44;8&#37; de las entrevistadas casadas&#46; Adem&#225;s&#44; si se a&#241;ade la esterilizaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; el porcentaje aumentaba hasta el 81&#37;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; El aborto tiene una importancia relativamente menor pero creciente&#44; ya que las tasas de interrupciones voluntarias de embarazo aumentaron de 5&#44;10 por 1&#46;000 mujeres de 15-44 a&#241;os en 1992 a 7&#44;66 en 2001&#59; en el 97&#44;16&#37; de las ocasiones se atribu&#237;a la causa a la salud de la madre&#44; en el 2&#44;57&#37; al riesgo fetal y en el 0&#44;05&#37; a una violaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque los datos de prevalencia de infertilidad no son muy precisos&#44; se estima que entre un 8 y un 15&#37; de las parejas sufren problemas de infertilidad durante la edad reproductiva&#44; seg&#250;n los distintos pa&#237;ses y las caracter&#237;sticas de los estudios realizados<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; En Espa&#241;a&#44; por encima de la media&#44; la prevalencia de esterilidad se estima ya en m&#225;s del 19&#37; de las parejas en edad f&#233;rtil&#44; y se calcula que existe cerca de 1 mill&#243;n de parejas demandantes de los servicios de reproducci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; de las que aproximadamente un 40&#37; realizar&#225;n un tratamiento de reproducci&#243;n asistida<span class="elsevierStyleSup">11-14</span>&#46; Estas cifras se incrementan a&#241;o tras a&#241;o&#44; y se constata el hecho de que cada vez son m&#225;s las mujeres que optan por retrasar la maternidad&#44; hecho que hace m&#225;s frecuentes los problemas de esterilidad<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Aproximadamente un 30&#37; de las causas de esterilidad en las parejas corresponden a problemas en el eje hormonal hipotalamohipofisario femenino&#44; y un 40&#37; de los casos se debe a causas masculinas<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; El resto puede atribuirse a causas mixtas&#44; incluida la infertilidad de origen desconocido<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Este condicionante&#44; entre otros&#44; contribuye al aumento progresivo del porcentaje de parejas sin nuevos hijos&#44; que desde 1990 a 1997 se increment&#243; en un 9&#44;4&#37;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Incorporaci&#243;n de la mujer al trabajo</span></p><p class="elsevierStylePara">Un factor que con frecuencia se analiza como causa del descenso de nacimientos en nuestro pa&#237;s es la incorporaci&#243;n de las mujeres al empleo&#46; Junto a la dificultad de acceso al mercado de trabajo&#44; la precariedad laboral y el miedo a perder el empleo por maternidad son un condicionante a&#241;adido a la hora de decidirse a tener hijos&#46; Seg&#250;n Dy-Hammar&#44; Jefa del Servicio de Condiciones de Trabajo y Prestaciones Sociales de la Organizaci&#243;n Internacional del Trabajo&#44; &#171;las mujeres embarazadas est&#225;n expuestas a perder su puesto de trabajo e ingresos&#44; y corren mayor riesgo sanitario debido a la falta de garant&#237;as suficientes en el empleo&#187;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la mujer en Espa&#241;a tiene una mayor presencia en la Universidad &#40;en el curso 2000-2001 terminaron estudios universitarios 122&#46;816 mujeres frente a 85&#46;522 hombres&#41; y sus calificaciones suelen ser m&#225;s elevadas que las de sus compa&#241;eros de sexo masculino<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#44; esto no se refleja a la hora de acceder a un puesto de trabajo&#46; A pesar de que la tasa de actividad de las mujeres va en aumento gradual y constante y &#233;sta es vital para la econom&#237;a del pa&#237;s&#44; a&#250;n hoy parece que se apuesta por los hombres como mejores candidatos a un puesto de trabajo&#46; As&#237; lo demuestran los datos recientes de la Encuesta de Poblaci&#243;n Activa correspondientes al segundo trimestre de 2003&#44; en el que aparecen aproximadamente 6 millones de mujeres empleadas frente a algo m&#225;s de 10 millones de hombres<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Ya en el a&#241;o 2001&#44; la tasa de actividad femenina en Espa&#241;a &#40;43&#37;&#41; era s&#243;lo algo m&#225;s de la mitad de la masculina&#44; a una distancia de 30 puntos porcentuales &#40;72&#44;40&#37;&#41;&#44; diferencia bastante superior&#44; casi el doble&#44; que la que registran de media el conjunto de los pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea &#40;el 55&#37; de las mujeres con empleo frente al 73&#44;10&#37; de los hombres&#41;<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si bien a las mujeres que no logran acceder al mercado laboral se les pueden presentar obst&#225;culos econ&#243;micos &#40;entre otros&#44; para afrontar la maternidad&#41;&#44; a las que consiguen su lugar en el mercado de trabajo les supone una dura apuesta vital el hecho de compatibilizar el tiempo y el esfuerzo del empleo remunerado con las responsabilidades dom&#233;sticas y familiares&#44; que tradicionalmente asumen en solitario<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Tener hijos no otorga derecho a elegir turnos de trabajo&#46; En todo caso&#44; hoy por hoy se puede recurrir al trabajo temporal o a tiempo parcial con el consecuente deterioro de las condiciones de empleo&#46; En el &#250;ltimo trimestre de 2001&#44; el 17&#37; de las mujeres trabajaban a tiempo parcial frente al 2&#44;5&#37; de los hombres<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Esta situaci&#243;n&#44; aunque puede proporcionar tiempo a las mujeres para dedicarse a las tareas &#171;propias de su g&#233;nero&#187;&#44; supone una limitaci&#243;n a la hora de competir profesionalmente en t&#233;rminos de igualdad con los hombres&#44; y tambi&#233;n que se valoren sus ingresos como complementarios&#44; con una consecuente mayor probabilidad de renuncia al empleo por cuidado de los hijos<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Seg&#250;n inform&#243; la UGT este mismo a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; &#171;no s&#243;lo el empleo en las mujeres es m&#225;s bajo&#44; sino que adem&#225;s no se ajusta a par&#225;metros de calidad&#44; pues existen claras diferencias discriminatorias en la retribuci&#243;n de hombres y mujeres&#44; no aplic&#225;ndose la regla de &#34;igual remuneraci&#243;n para trabajos de igual valor&#34;&#46; De hecho&#44; que la ganancia horaria bruta media de las mujeres sea el 86&#37; de la de los hombres es un indicador estructural que ofrece Eurostat y que revela no s&#243;lo la desigualdad salarial sino tambi&#233;n la desigualdad laboral que sufren las mujeres&#46; Asimismo&#44; cabe destacar que dicha desigualdad la reflejaba tambi&#233;n la &#250;ltima Encuesta de Salarios espa&#241;ola referente al a&#241;o 2000&#44; donde el salario de las mujeres s&#243;lo supon&#237;a el 75&#37; del de los hombres&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La protecci&#243;n social a la maternidad</span></p><p class="elsevierStylePara">A pesar de las dificultades&#44; las mujeres se van integrando progresivamente al trabajo remunerado aunque los hombres todav&#237;a van accediendo lentamente a la esfera reproductiva&#46; La necesidad creciente de hombres y mujeres de acceder a la ocupaci&#243;n a veces puede hacer olvidar la dedicaci&#243;n a la vida familiar y&#44; por tanto&#44; la contribuci&#243;n al mantenimiento de una sociedad equilibrada&#46; Ya hace unos a&#241;os&#44; algunos autores suger&#237;an que la existencia de legislaci&#243;n espec&#237;fica de protecci&#243;n de la maternidad es un paso importante&#44; pero no suficiente&#44; para garantizar la igualdad de oportunidades entre hombres y mujeres en el mercado laboral&#44; y cobra especial relevancia la conciliaci&#243;n del trabajo remunerado y de las responsabilidades familiares<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; La compatibilidad de ambas tareas pasa o deber&#237;a pasar por el acceso a ayudas monetarias que permitan a los beneficiarios hacer frente a los gastos que comporta tener una familia&#44; as&#237; como por medidas de conciliaci&#243;n de vida laboral y familiar que permitan disponer de tiempo para procurar las atenciones y cuidados familiares sin la p&#233;rdida de oportunidades de las mujeres en la vida laboral o el menoscabo de su vida profesional<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Espa&#241;a&#44; frente al resto de los pa&#237;ses europeos&#44; no dispone de adecuadas prestaciones de protecci&#243;n social para la maternidad&#46; Actualmente&#44; las cifras del gasto de protecci&#243;n social sobre el producto interior bruto est&#225;n por debajo de las que otorgan otros pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea&#46; Se observa a partir de algunos datos referidos a 1998 que Espa&#241;a destin&#243; a este fin un 21&#44;6&#37;&#44; mientras la media europea fue de un 27&#44;7&#37;&#44; superada por Alemania&#44; Austria&#44; Pa&#237;ses Bajos o Suecia&#44; entre otros pa&#237;ses<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; De todos los gastos&#44; los que presentan mayores diferencias con respecto al nivel de protecci&#243;n medio de la Uni&#243;n Europea son precisamente los relativos a la familia y los hijos&#44; junto al desempleo o la invalidez<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; En Espa&#241;a&#44; desde 1991 a 2000&#44; tambi&#233;n los gastos de protecci&#243;n social destinados a la familia e hijos ocupan un lugar desfavorable tan s&#243;lo superado por los gastos para exclusi&#243;n social y vivienda&#46; En la tabla 3 se presenta la evoluci&#243;n de las prestaciones de protecci&#243;n social en Espa&#241;a&#44; desde 1991 a 2000&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.2-13061991tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; 62 pa&#237;ses otorgan licencias de maternidad para madres trabajadoras de 14 semanas o de duraci&#243;n superior&#44; seg&#250;n recomienda la Organizaci&#243;n Internacional del Trabajo&#46; Mientras en Espa&#241;a se conceden 16 semanas&#44; en otros pa&#237;ses se dan licencias m&#225;s prolongadas&#58; por ejemplo&#44; en la Rep&#250;blica Checa y Eslovaquia &#40;28 semanas&#41;&#44; Croacia &#40;6 meses y 4 semanas&#41;&#44; Hungr&#237;a &#40;24 semanas&#41; o Italia &#40;5 meses&#41;&#46; En Dinamarca&#44; Noruega o Suecia&#44; se prev&#233;n largas licencias pagadas que pueden tomar el padre o la madre&#44; si bien una parte de la licencia est&#225; reservada a la madre&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; en Suecia&#44; las licencias parten de 14 semanas prorrogables hasta 450 d&#237;as&#44; percibi&#233;ndose el 75&#37; del salario en los primeros 360 d&#237;as y un subsidio fijo durante los 90 d&#237;as restantes<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es necesario aclarar que a muchas mujeres con trabajos asociados con la econom&#237;a sumergida ni siquiera se aplica el derecho a una baja maternal&#44; ya que en muchos lugares de trabajo se puede entender como una suerte de vacaciones que redundan en problemas de reinserci&#243;n y promoci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cabe mencionar&#44; por otro lado&#44; que la prolongaci&#243;n de las licencias por maternidad tambi&#233;n podr&#237;a tener un efecto perverso en los empresarios resistentes a contratar o promocionar a mujeres en edad f&#233;rtil&#44; salvo que se adopten otras medidas&#44; como la flexibilizaci&#243;n horaria&#44; la participaci&#243;n o las licencias paternales&#46; Los mensajes a que est&#225;n sometidas las mujeres son contradictorios&#46; Por un lado&#44; las culpabilizan por trabajar fuera de casa y las hacen responsables de todos los problemas futuros de sus hijos&#46; Pero en los lugares de trabajo se impone el discurso de la disponibilidad total a las exigencias laborales para ser reconocidas y promovidas como trabajadoras&#46; Las pol&#237;ticas p&#250;blicas pueden ser tambi&#233;n contradictorias entregando y quitando incentivos al trabajo de las mujeres&#46; Por un lado&#44; se estimula el empleo porque significa un aporte fundamental para el combate de la pobreza y para la equidad y el desarrollo del pa&#237;s y&#44; por otro&#44; se entiende que las mujeres estar&#225;n siempre disponibles para cualquier trabajo de cuidado de la familia y del hogar<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el mejor de los casos&#44; despu&#233;s del per&#237;odo de baja tras el parto es cuando suelen surgir mayores dificultades para compaginar las obligaciones laborales y el cuidado de la familia&#46; La necesidad de restringir de nuevo las jornadas a unos horarios estrictos hace que el cuidado de los hijos se tenga que derivar a otras personas o entidades durante el tiempo en el que el padre y la madre trabajan&#46; Es dif&#237;cil contar con las abuelas&#44; cada d&#237;a menos disponibles&#44; y la necesidad de contratar a una persona o pagar un centro para la atenci&#243;n infantil supone a las familias un gasto extra a veces dif&#237;cil de afrontar<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; A este inconveniente hay que a&#241;adir la escasez de centros especializados en el cuidado de menores que hay en Espa&#241;a actualmente&#44; ya que la tasa neta de escolaridad de los ni&#241;os de 0 a 3 a&#241;os es tan s&#243;lo del 8&#44;6&#37;<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Los recursos comunitarios para la atenci&#243;n infantil var&#237;an entre los diferentes pa&#237;ses europeos&#44; lo que depende&#44; entre otras razones&#44; de las creencias de la sociedad de que en los primeros a&#241;os de vida sea la madre la encargada de atender a los hijos<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Desde 1990 a 1994&#44; los pa&#237;ses con mayor cobertura en la educaci&#243;n de ni&#241;os de hasta 3 a&#241;os de edad fueron Alemania oriental &#40;50&#37;&#41;&#44; Dinamarca &#40;48&#37;&#41; y Suecia &#40;33&#37;&#41;&#59; en Espa&#241;a era del 2&#37;<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Adem&#225;s de que las subvenciones por guarder&#237;as representan una cantidad claramente insuficiente&#44; destinada &#250;nicamente a las familias que demuestran escasez de medios<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; los horarios de los centros hacen que muchas veces las madres y los padres empleados tengan que entrar m&#225;s tarde o abandonar antes su puesto de trabajo para poder llevar y recoger a los ni&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La poblaci&#243;n espa&#241;ola&#44; que conoce bien las dificultades de la maternidad&#44; no considera un hecho positivo el abandono de esta faceta vital para la sociedad y demanda ayudas para mejorar esta situaci&#243;n&#46; Seg&#250;n el estudio de opini&#243;n sobre &#171;Hijos y parejas&#187;&#44; realizado por el Centro de Investigaciones Sociol&#243;gicas en 1998 sobre 2&#46;500 espa&#241;oles de ambos sexos<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#44; el 68&#37; de la muestra considera que el descenso de natalidad es un hecho &#171;negativo o muy negativo&#187; para la sociedad espa&#241;ola&#46; Entre los principales argumentos de las parejas que no quieren tener m&#225;s hijos destacan las razones econ&#243;micas &#40;80&#37;&#41;&#44; y en torno al 25&#37; alude a la carga que implican los hijos y la incorporaci&#243;n de la mujer al trabajo&#46; El 42&#37; considera como ayuda primordial para incrementar la tasa de natalidad proporcionar ayudas especiales a las familias con hijos&#44; el 24&#37; entiende que debe haber mayores deducciones por los hijos en los impuestos&#44; el 14&#37; cree necesario promover el trabajo a tiempo parcial de las mujeres con hijos y el resto aumentar el n&#250;mero de guarder&#237;as en los centros de trabajo y los permisos de maternidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Redes de apoyo deficitarias</span></p><p class="elsevierStylePara">Las mujeres siempre han trabajado dentro y fuera de casa&#44; sobre todo las de hogares m&#225;s pobres y de menores recursos&#46; A menudo han estado sometidas al cansancio y la sobrecarga sin el apoyo de los servicios&#44; inmersas adem&#225;s en una cultura que delegaba en ellas todas las responsabilidades dom&#233;sticas y familiares&#46; Sin embargo&#44; antes m&#225;s que ahora&#44; pod&#237;an contar con redes femeninas de ayuda&#44; con la colaboraci&#243;n de las generaciones mayores y con un entorno social y urbano m&#225;s estable&#44; seguro&#44; predecible y manejable<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El apoyo que se recibe de la familia&#44; los amigos y otras personas allegadas tiene un impacto directo y amortiguador en la salud&#44; especialmente durante el per&#237;odo maternal&#44; que constituye una etapa de grandes cambios y adaptaciones&#46; Hay una evidencia creciente de que la falta de apoyo social se relaciona con un mayor riesgo de enfermar y con una mayor dificultad para recuperarse de trastornos de todo tipo&#44; tiene un efecto directo en el bienestar y la calidad de vida<span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span>&#44; y puede modular la percepci&#243;n que tienen las madres de su salud y la de su beb&#233;&#44; as&#237; como modificar la frecuencia de petici&#243;n de ayuda a los servicios sanitarios&#46; Algunos estudios realizados en nuestro medio muestran la relaci&#243;n entre el apoyo social a cuidadoras de ni&#241;os&#44; ancianos y enfermos con una menor utilizaci&#243;n de algunos servicios sanitarios<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Por otro lado&#44; se ha asociado la ausencia de apoyo social con un aumento de los ingresos hospitalarios y un mayor uso de los servicios de urgencias por madres y beb&#233;s de clase social baja<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la falta de apoyo que experimentan las madres cada vez con m&#225;s frecuencia&#44; sobre todo en los pa&#237;ses desarrollados&#44; parece ser un factor que contribuye a la depresi&#243;n posparto<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Podr&#237;a entenderse que mientras las mujeres emplean el tiempo que resta al utilizado para el trabajo remunerado fundamentalmente en realizar tareas dom&#233;sticas y de cuidado familiar&#44; los hombres lo invierten a favor de su desarrollo personal &#40;p&#46; ej&#46;&#44; capacitaciones o vida social&#41;&#46; Algunos datos sobre el uso del tiempo de los hombres y las mujeres apoyan esta afirmaci&#243;n&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; en el a&#241;o 2001 el tiempo medio diario dedicado por los hombres al trabajo dom&#233;stico y el cuidado familiar fue de 3 h y 10 min&#44; mientras las mujeres emplearon 7 h y 22 min<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Por otro lado&#44; los hombres dedicaron 10 h de su tiempo libre a actividades de ocio y deporte y las mujeres 9 h y 17 min&#59; el tiempo dedicado a educaci&#243;n y cursos fue de 44 min en los hombres y algo menos de 30 min en las mujeres&#59; y en cuanto al trabajo remunerado&#44; los hombres dedicaron 3&#44;5 h frente a 1 h y 52 min las mujeres<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Hay que considerar que para esta &#250;ltima cifra se incluye a las personas con y sin trabajo remunerado&#44; as&#237; como las personas con o sin hijos y responsabilidades familiares&#46; La tabla 4 muestra el inferior porcentaje de hombres adultos dedicados al cuidado diario de ni&#241;os y el menor tiempo de dedicaci&#243;n&#44; comparados con los de las mujeres de los hogares de la Uni&#243;n Europea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.2-13061991tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Hoy d&#237;a&#44; la falta de tiempo suficiente de las madres para s&#237; mismas&#44; la percepci&#243;n de que los cuidados a realizar sobrepasan la propia capacidad en cuanto a la cantidad de tareas que deben asumir&#44; as&#237; como la incompatibilidad del cuidado de los hijos con otras responsabilidades dentro y fuera de casa o con la vida social&#44; son variables que&#44; sumadas al deficitario apoyo social por parte del sistema formal e informal&#44; a&#241;aden un cierto malestar y afectan a la salud y la calidad de vida de las mujeres<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Atenci&#243;n a la salud&#58; embarazo&#44; parto y puerperio</span></p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad materna ha dejado de ser un problema de salud de primer orden en los pa&#237;ses desarrollados&#44; entre los que se encuentra Espa&#241;a&#44; donde se registr&#243; en el a&#241;o 2000 un 0&#44;01&#37; de muertes femeninas por complicaciones del embarazo&#44; parto y puerperio<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#44; mientras que contin&#250;a siendo uno de los principales problemas de salud p&#250;blica en los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#46; Un reciente estudio conjunto de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia &#40;UNICEF&#41; indica que el &#237;ndice de mortalidad materna en los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo oscila entre 200 cada 100&#46;000 nacidos vivos en Am&#233;rica Latina y el Caribe&#44; hasta 870 cada 100&#46;000 nacidos vivos en &#193;frica<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ahora bien&#44; el per&#237;odo maternal es un tiempo vulnerable para la salud de las mujeres&#44; y tanto el entorno como las pr&#225;cticas sanitarias ejercen una influencia significativa en su vida&#46; El frecuente contacto con el sistema sanitario supone un elemento de apoyo en una etapa de gran incertidumbre&#46; Sin embargo&#44; puede entenderse a veces como una situaci&#243;n aversiva&#44; ya que pueden verse sometidas a m&#250;ltiples pruebas m&#233;dicas&#44; incluso desde el momento mismo en que deciden tener un hijo&#46; Con frecuencia&#44; los problemas de concepci&#243;n van ligados a muchas vicisitudes y a largos procesos de intervenci&#243;n acompa&#241;ados de ansiedad&#44; en los que se puede llegar a aplicar t&#233;cnicas variadas y a menudo agresivas&#44; como la estimulaci&#243;n ov&#225;rica y la cirug&#237;a tub&#225;rica&#44; la inseminaci&#243;n artificial con donante o la fecundaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span><span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto al embarazo&#44; las normas t&#233;cnicas de la cartera de servicios de atenci&#243;n primaria definidas por el Ministerio de Sanidad y Consumo para el a&#241;o 2001<span class="elsevierStyleSup">41</span> contemplan&#44; para toda mujer embarazada incluida en el servicio&#44; al menos 2 visitas antes de la semana 20 de embarazo&#44; 2 visitas entre las semanas 20 y 28&#44; y 2 visitas a partir de la semana 28&#46; En estas visitas se plantean&#44; entre otras evaluaciones relativas al feto&#44; la medici&#243;n del peso de la mujer&#44; la presi&#243;n arterial y el fondo uterino y los estudios anal&#237;ticos b&#225;sicos de hemograma&#44; glucemia&#44; orina y ant&#237;geno de la hepatitis B&#46; En el posparto se contempla tambi&#233;n la palpaci&#243;n del fondo uterino y el examen de loquios&#44; el perin&#233; y las mamas&#44; entre otros aspectos informativos de alimentaci&#243;n e higiene&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la atenci&#243;n al parto&#44; hay que considerar su ubicaci&#243;n dentro del modelo sanitario de enfermedad&#46; Los servicios sanitarios&#44; fundamentalmente centrados hasta hace muy poco tiempo en la reducci&#243;n de la mortalidad y la morbilidad materna y perinatal&#44; hist&#243;ricamente no han tenido demasiado en cuenta el bienestar psicol&#243;gico de las madres<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; En el entorno hospitalario &#233;stas ven limitada su autonom&#237;a y percepci&#243;n de control&#44; y en buena medida son privadas de una considerable cantidad de satisfacci&#243;n que el proceso podr&#237;a proporcionarles<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; Las pr&#225;cticas obst&#233;tricas se han ido transformado&#44; y ha ido aumentando la disponibilidad de recursos tecnol&#243;gicos que posibilitan un mayor control sanitario sobre el desarrollo de proceso del parto y la vigilancia del feto&#46; En la otra cara de la moneda se encuentran la excesiva estandarizaci&#243;n de los cuidados y servicios y la realizaci&#243;n de intervenciones que podr&#237;an evitarse en muchos partos totalmente normales&#44; como episiotom&#237;as&#44; ces&#225;reas o inducci&#243;n de las contracciones mediante f&#225;rmacos&#44; entre otras&#46; Un estudio reciente realizado fuera de Espa&#241;a indica que se ha incrementado el n&#250;mero de inducciones de partos&#44; del 9&#44;5 al 19&#44;4&#37; entre 1990 y 1998&#46; Las razones del cambio mencionadas son la disponibilidad de agentes para borrar el cuello&#44; la presi&#243;n de las gestantes&#44; la conveniencia m&#233;dica y los riesgos de pleitos legales<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; Menci&#243;n especial merece la tasa de ces&#225;reas practicadas&#44; que no deja de crecer&#58; en Espa&#241;a pas&#243; del 10&#44;5&#37; en 1985 al 18&#44;6&#37; en 1995<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#44; llegando a un 22-23&#37; en la actualidad<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#44; cuando la OMS establece una tasa del 10-15&#37; como cifra l&#237;mite<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como medida paliativa a la concepci&#243;n mecanicista del parto&#44; el acompa&#241;amiento de alg&#250;n allegado durante el proceso pretende amortiguar el impacto que conlleva la situaci&#243;n&#46; No obstante&#44; a&#250;n hoy apenas se contempla en la planificaci&#243;n de servicios y actividades de promoci&#243;n de salud&#44; durante todo el proceso maternal&#44; la participaci&#243;n de los padres y otros implicados&#47;as&#46; Despu&#233;s del parto&#44; muchas madres&#44; sobre todo las primerizas&#44; comienzan las pr&#225;cticas de cuidado cuando regresan a su hogar sin tener suficiente informaci&#243;n y habilidad para desenvolverse con el beb&#233;&#46; Aunque las propias madres valoran positivamente la educaci&#243;n maternal&#44; coinciden con la opini&#243;n de expertos y profesionales en la necesidad de hacer &#233;nfasis no s&#243;lo en los aspectos de preparaci&#243;n al parto&#44; sino en la adquisici&#243;n de conocimientos y el desarrollo de actitudes y conductas que repercutan positivamente en la salud posparto de madres e hijos<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; A menudo&#44; la atenci&#243;n y la informaci&#243;n sanitaria a las madres se ve interrumpida justo despu&#233;s del parto&#46; Precisamente&#44; la transici&#243;n a la maternidad requiere la supervisi&#243;n&#44; el seguimiento y el apoyo a las madres despu&#233;s del parto con objeto de amortiguar las dificultades en la crianza&#44; as&#237; como para prevenir problemas de salud f&#237;sica y emocional<span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span>&#46; Como sugieren algunos estudios<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#44; los grupos de ayuda y los manuales de autoayuda no son la medida m&#225;s apropiada si el objetivo es mejorar los resultados de salud maternal e infantil&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los problemas de salud que afrontan las mujeres durante el proceso maternal cabe destacar que durante el embarazo no son infrecuentes ciertas complicaciones&#44; como la diabetes gestacional y la preeclampsia o hipertensi&#243;n&#46; Y recientemente se est&#225;n vinculando las complicaciones cardiovasculares y metab&#243;licas con problemas posteriores que pueden repercutir sobre la salud de la madre a medio y largo plazo&#44; como el aumento del riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46; M&#250;ltiples trastornos&#44; considerados normalmente de orden secundario&#44; como la anemia&#44; los calambres y las contracciones&#44; los mareos&#44; las n&#225;useas&#44; las infecciones leves&#44; etc&#46;&#44; incrementan la vigilancia&#44; la necesidad de cuidado y dificultan en buena medida el bienestar de la madre&#46; Otros m&#225;s infrecuentes&#44; aunque de mayor riesgo&#44; requieren un seguimiento m&#225;s cercano&#44; como la amenaza de aborto&#44; la placenta previa o el desprendimiento prematuro de la placenta&#44; entre otros&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Despu&#233;s del parto&#44; el reajuste fisiol&#243;gico&#44; las molestias f&#237;sicas&#44; la p&#233;rdida de sangre y algunos cambios hormonales son factores que causan una elevada fatiga&#46; Y aunque desde que el reci&#233;n nacido llega al mundo la madre queda relegada a un segundo plano&#44; tambi&#233;n se expone a posibles complicaciones&#58; sepsis &#40;infecciones de las v&#237;as urinarias y&#47;o genitales&#41;&#44; hemorragias y hemorroides&#44; dehiscencia de los puntos de sutura de la episiotom&#237;a&#44; infecciones de la mama y otros trastornos asociados con la lactancia<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras el parto&#44; las madres se enfrentan a la dif&#237;cil tarea de vigilar el desarrollo f&#237;sico y psicol&#243;gico de sus hijos&#46; Todo ello resulta frecuentemente dif&#237;cil de compatibilizar con la vida laboral y otros m&#250;ltiples papeles &#40;atenci&#243;n informal a los cuidados de otros miembros familiares&#44; gestiones dom&#233;sticas y econ&#243;micas&#44; etc&#46;&#41;&#59; por tanto&#44; termina pasando factura a la salud de las mujeres a corto&#44; medio o largo plazo<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las actividades de cuidado del reci&#233;n nacido requieren en la madre un estado de alerta continua casi sin descanso&#46; Esta situaci&#243;n de gran esfuerzo se agrava si aparecen problemas con la alimentaci&#243;n&#44; de salud o de sue&#241;o y un llanto incesante&#46; Sobre todo en los primeros meses posteriores al parto&#44; la madre queda recluida mucho tiempo en casa con actividades de cuidado y dom&#233;sticas que desbordan su tiempo&#44; por lo que ve reducidas sus relaciones interpersonales&#44; circunscritas principalmente a la pareja y el hijo o hija&#46; El cambio&#44; en el modo de vida cotidiano implica la desaparici&#243;n de muchas actividades placenteras&#44; elemento que incide en la falta de cohesi&#243;n con la pareja&#44; con la que&#44; por otro lado&#44; debe aprender a tomar decisiones o hacer frente a las nuevas situaciones que genera tener un hijo o hija&#44; motivo habitual de discrepancias y discusiones<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este contexto&#44; es frecuente la aparici&#243;n de problemas f&#237;sicos y emocionales en las madres&#44; que tienden a incrementarse con el paso del tiempo<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46; Los dolores de espalda&#44; de cabeza&#44; el cansancio extremo&#44; as&#237; como la ansiedad y la depresi&#243;n&#44; interfieren notablemente en el d&#237;a a d&#237;a de las mujeres y a menudo hacen que se sientan culpables por no responder adecuadamente a la imagen de madre competente&#44; feliz y saludable<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a&#44; el an&#225;lisis del estado depresivo de las madres como un fen&#243;meno con identidad propia ha tenido un auge reciente ligado a la creciente importancia que ha ido adquiriendo como &#225;rea de estudio la psicolog&#237;a de la mujer&#46; La &#171;tristeza puerperal&#187;&#44; de corta duraci&#243;n&#44; caracterizada por algunos s&#237;ntomas de depresi&#243;n&#44; como el llanto o la inseguridad&#44; y relacionada con el inicio de depresiones m&#225;s graves<span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span>&#44; es el trastorno m&#225;s frecuente&#44; aunque las incidencias informadas son muy dispares y pueden oscilar entre un 50 y un 80&#37;<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#46; Entre otros factores se ha relacionado la depresi&#243;n de la madre en el posparto con la vivencia de experiencias negativas o la acumulaci&#243;n de niveles altos de estr&#233;s y sobrecarga de trabajo<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las madres son una importante fuente de est&#237;mulo al desarrollo de los hijos&#44; y son muchos los estudios que evidencian los efectos negativos que para ellos tiene la depresi&#243;n materna&#44; como el mayor riesgo de trastornos afectivos&#44; los problemas de conducta&#44; de atenci&#243;n y som&#225;ticos&#44; las dificultades en el aprendizaje y la comunicaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La provisi&#243;n de fuentes de apoyo&#44; la informaci&#243;n&#44; la educaci&#243;n y la adquisici&#243;n de habilidades maternales&#44; as&#237; como la programaci&#243;n de consultas de salud mental&#44; se apuntan como posibles estrategias de prevenci&#243;n y afrontamiento de los problemas emocionales en el posparto<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">Entre otros condicionantes sociales&#44; se hace inevitable la transformaci&#243;n de la divisi&#243;n sexual del trabajo productivo y reproductivo&#44; empezando por una mayor concienciaci&#243;n sobre la riqueza que suponen la maternidad y la paternidad y sobre la importancia de tratar el planteamiento de tener hijos no s&#243;lo como un bien personal&#44; sino como un bien social que concierne a todos&#46; Hoy por hoy&#44; el estr&#233;s de las mujeres no s&#243;lo puede revelar problemas de adaptaci&#243;n y salud personal&#44; sino que pone de manifiesto la necesidad de cambiar las formas de distribuir el trabajo&#44; planificar y gestionar los servicios y asumir la responsabilidad de la maternidad y la vida dom&#233;stica&#46; Por tanto&#44; no se trata de que las mujeres renuncien a parte de sus aspiraciones en funci&#243;n de su papel de madres y del bienestar del hogar familiar&#44; sino de transformar la organizaci&#243;n de la sociedad para que los hombres y las mujeres puedan tener las mismas oportunidades de desarrollo personal y social sin tener que renunciar a la maternidad y &#171;empobrecer&#187; el mundo de ni&#241;os y futuro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe tambi&#233;n en la actualidad una necesidad de profundizar en la instrumentaci&#243;n y la aplicaci&#243;n de pol&#237;ticas&#44; como el desarrollo de los servicios sociales y la potenciaci&#243;n de las ayudas institucionales&#46; La atenci&#243;n al embarazo&#44; el parto y el puerperio y la necesaria atenci&#243;n tambi&#233;n durante todo el desarrollo infantil por parte del sistema sanitario se enfrentan a retos tales como el desarrollo de medidas que acent&#250;en la promoci&#243;n&#44; la informaci&#243;n&#44; la educaci&#243;n&#44; la supervisi&#243;n y el apoyo profesional para el afrontamiento de la maternidad y la mejora de la calidad percibida por sus usuarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El enfoque de g&#233;nero&#44; aunque se est&#225; incorporando progresivamente a la epidemiolog&#237;a social y a los estudios en torno a la maternidad&#44; requiere a&#250;n un impulso importante que haga traslucir las desigualdades sociales y en el &#225;mbito de la salud por razones reproductivas y&#44; por tanto&#44; oriente los cambios necesarios&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02139111
Idioma original: Español
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2024 Mayo 58 43 101
2024 Abril 40 24 64
2024 Marzo 51 30 81
2024 Febrero 41 51 92
2024 Enero 43 17 60
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