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Las unidades dentro de cada grupo pueden presentar caracter&#237;sticas similares y&#44; a la hora de evaluar una o varias respuestas&#44; el efecto que tendr&#225; el grupo sobre las unidades individuales puede ser de gran importancia&#46; Las observaciones dentro de cada grupo no ser&#225;n independientes y&#44; al aplicar los m&#233;todos de regresi&#243;n cl&#225;sicos&#44; como la estimaci&#243;n por m&#237;nimos cuadrados&#44; se violar&#225; el supuesto de independencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Supongamos un caso hipot&#233;tico en el que se quiera estudiar a escala nacional la calidad de vida de los ancianos que viven en una residencia de forma permanente&#46; En este caso se puede establecer una estructura jer&#225;rquica de 2 niveles&#44; donde los ancianos se sit&#250;an en el nivel 1 y las residencias en el 2&#46; Podemos suponer que dentro de cada residencia los ancianos tienden a ser m&#225;s similares en sus comportamientos y caracter&#237;sticas&#44; o m&#225;s a&#250;n&#44; las residencias presentan caracter&#237;sticas propias&#44; lo que puede afectar a la calidad de vida de los ancianos&#46; Si la calidad de vida se considera una variable de respuesta de tipo continua <span class="elsevierStyleItalic">&#40;y&#41;</span>&#44; a la que se le ajusta un modelo de regresi&#243;n&#44; considerando una variable independiente <span class="elsevierStyleItalic">&#40;x&#41;</span>&#44; que representa alguna caracter&#237;stica de los ancianos&#44; podr&#237;amos encontrar como resultado una de estas 3 situaciones&#44; tal como se observa en la figura 1&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> las rectas de regresi&#243;n para cada residencia son iguales&#44; lo que llevar&#237;a a considerar un &#250;nico nivel en el an&#225;lisis de los datos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> las rectas de regresi&#243;n difieren s&#243;lo en el intercepto&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> difieren tanto en el intercepto como en la pendiente&#44; lo que nos lleva a pensar en construir un modelo que considere los distintos niveles en la jerarqu&#237;a de los datos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v17nSupl.3-13057791tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46; Ajuste de rectas de regresi&#243;n para la calidad de vida de los ancianos en cuatro residencias&#59; ejemplo hipot&#233;tico&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Para hacer frente a esta problem&#225;tica&#44; aparece el an&#225;lisis multinivel o an&#225;lisis de niveles m&#250;ltiples como una metodolog&#237;a estad&#237;stica para el an&#225;lisis de datos que presentan una estructura jer&#225;rquica&#46; Sus primeras aplicaciones se desarrollan en el campo de las ciencias sociales&#44; espec&#237;ficamente en el &#225;rea de la educaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; En la d&#233;cada de los ochenta se publicaron los primeros trabajos donde se proponen y desarrollan estas t&#233;cnicas&#44; y con la implementaci&#243;n de programas computacionales se permiti&#243; la utilizaci&#243;n de los modelos para un uso pr&#225;ctico<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Los modelos multinivel<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#44; desarrollados para variables de respuesta de tipo continua y discreta&#44; tambi&#233;n se aplican en datos de medidas repetidas&#44; donde un individuo es medido en m&#225;s de una ocasi&#243;n o en datos longitudinales&#46; Otras aplicaciones son los estudios de supervivencia y los metaan&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Existe una amplia gama de nombres con los que se denomina a estos modelos&#44; pero las palabras b&#225;sicas dentro de la metodolog&#237;a son <span class="elsevierStyleItalic">multinivel</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">niveles</span> y <span class="elsevierStyleItalic"> jerarqu&#237;a</span>&#46; Se habla de un modelo multinivel de 2 niveles cuando se aplica sobre datos que presentan una estructura jer&#225;rquica de 2 niveles&#46; La definici&#243;n de las estructuras jer&#225;rquicas&#44; la unidad de an&#225;lisis con la que se trabaja en cada nivel y el n&#250;mero de niveles en el modelo depender&#225;n del conocimiento que se tenga sobre la poblaci&#243;n en estudio y de los objetivos de la investigaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En el campo de la salud se reconoce la existencia de estructuras jer&#225;rquicas en los datos<span class="elsevierStyleSup">7-9</span>&#44; como por ejemplo en la evaluaci&#243;n de indicadores de salud que se distribuyen por &#225;reas&#59; en la satisfacci&#243;n de los usuarios en relaci&#243;n con los especialistas que los asisten y el centro de salud donde se atienden&#59; en pruebas cl&#237;nicas donde se aplican diferentes tratamientos&#44; y en la evoluci&#243;n de la salud de un paciente en el tiempo&#44; entre otros&#46; La necesidad de aplicar metodolog&#237;as m&#225;s all&#225; de las puramente individualistas ha sido reconocida por diferentes autores<span class="elsevierStyleSup">10-12</span>&#44; lo que se ve reflejado en las recientes publicaciones de textos sobre multinivel en salud<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Si bien existen trabajos que presentan las t&#233;cnicas multinivel a modo de revisi&#243;n de la metodolog&#237;a con &#233;nfasis en su aplicaci&#243;n en &#225;reas espec&#237;ficas de salud&#44; no hemos encontrado art&#237;culos que re&#250;nan informaci&#243;n sobre los modelos que se emplean con mayor frecuencia en este &#225;rea&#44; la evoluci&#243;n respecto del n&#250;mero de publicaciones&#44; los tipos de estructuras jer&#225;rquicas que se analizan y los temas de salud en que se han aplicado&#46; Sobre esta base&#44; nuestro prop&#243;sito es proporcionar una descripci&#243;n de las investigaciones sobre los modelos multinivel en salud&#44; ya sea en el an&#225;lisis de datos espec&#237;ficos o en la difusi&#243;n de la metodolog&#237;a&#44; por medio de una revisi&#243;n bibliogr&#225;fica de los art&#237;culos registrados en el per&#237;odo de enero de 1995 a diciembre de 2001 en la base de datos Medline&#44; que contiene referencias bibliogr&#225;ficas de m&#225;s de 4&#46;000 revistas biom&#233;dicas publicadas en Estados Unidos y en otros 70 pa&#237;ses&#44; entre los que se encuentran Reino Unido&#44; Pa&#237;ses Bajos&#44; Alemania&#44; Italia&#44; Espa&#241;a&#44; Canad&#225;&#44; Noruega&#44; Suecia&#44; Brasil y Grecia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los objetivos espec&#237;ficos de este trabajo son determinar la evoluci&#243;n del n&#250;mero de publicaciones sobre modelos multinivel en salud durante los &#250;ltimos a&#241;os&#44; obtener datos sobre las revistas donde se publican los art&#237;culos&#44; describir qu&#233; tipo de modelos se aplican y el n&#250;mero de niveles en la estructura jer&#225;rquica de los datos que se analizan&#44; as&#237; como referir las unidades de an&#225;lisis en los distintos niveles de la jerarqu&#237;a&#44; las variables de respuesta involucradas en los an&#225;lisis y los temas de salud en que se aplican&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara"> B&#250;squeda de trabajos</p><p class="elsevierStylePara"> El estudio se basa en una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica&#44; selecci&#243;n y descripci&#243;n de los trabajos de investigaci&#243;n sobre modelos multinivel publicados en Medline entre enero de 1995 y diciembre de 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se procedi&#243; a la b&#250;squeda en Medline mediante el servidor LWW-LIPPINCOTT&#44; publicado por Lippincott Williams &#38; Wilkins&#44; disponible en la red de la Universidad de Salamanca desde su p&#225;gina web&#44; ingresando en el Servicio de Biblioteca&#46; Desde el listado de bases de datos se seleccionaron <span class="elsevierStyleItalic">Medline 1996 to december Week 3 2002</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Medline 1993 to 1995</span>&#44; lo que llev&#243; posteriormente a especificar el per&#237;odo exacto establecido para el estudio &#40;1995 a 2001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para identificar los art&#237;culos sobre modelos multinivel dentro de las bases de datos&#44; se utilizaron 15 palabras de b&#250;squeda&#58; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">multilevel model&#187;</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> &#171;multilevel analysis&#187;</span>&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">hierarchical model&#187;</span>&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">multilevel modelling&#187;</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> &#171;hierarchical linear model&#187;</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;multi-level analysis&#187;</span>&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">multi-level model&#187;</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> &#171;multi-level modelling&#187;</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;mixed model&#187;</span>&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">mixed linear model&#187;</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> &#171;mixed no-linear model&#187;</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;random effects model&#187;</span>&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">random coefficient models&#187;</span>&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">random coefficient model&#187;</span> y &#171;<span class="elsevierStyleItalic">panel data model&#187;</span>&#46; Las palabras de b&#250;squeda que contienen los t&#233;rminos <span class="elsevierStyleItalic">multilevel</span> o <span class="elsevierStyleItalic"> multi-level</span> y <span class="elsevierStyleItalic">hierarchical</span>&#44; son palabras m&#225;s espec&#237;ficas que hacen referencia a la metodolog&#237;a&#44; descritas en algunos de los textos publicados sobre multinivel<span class="elsevierStyleSup">3-5&#44;13-14</span>&#59; las restantes son nombres m&#225;s generales que abarcan un conjunto m&#225;s amplio de modelos que el constituido por la t&#233;cnica multinivel&#44; pero que pueden tener intersecci&#243;n con las primeras&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los l&#237;mites establecidos en el proceso de b&#250;squeda de los art&#237;culos s&#243;lo se refieren al a&#241;o de publicaci&#243;n de los art&#237;culos &#40;1995-2001&#41; y a cada una de las palabras de b&#250;squeda &#40;15 palabras&#41;&#59; no se establecieron otros l&#237;mites&#46; Para proceder a la indagaci&#243;n de los art&#237;culos&#44; se escribi&#243; cada una de las palabras de b&#250;squeda y el per&#237;odo de publicaci&#243;n&#44; obteniendo as&#237; las referencias &#40;autor&#44; t&#237;tulo&#44; revista&#44; a&#241;o de publicaci&#243;n&#41; y el resumen de cada una de las investigaciones&#44; que fue grabado en formato de texto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La selecci&#243;n de los art&#237;culos que pasaron finalmente a formar parte del estudio se realiz&#243; de la siguiente forma&#58; por medio de la lectura de cada uno de los res&#250;menes de los art&#237;culos se seleccionaron las investigaciones que estaban realmente relacionadas con los modelos multinivel de nuestro inter&#233;s&#44; descartando los trabajos en que se aplicaban s&#243;lo modelos jer&#225;rquicos bayesianos&#44; art&#237;culos repetidos por haberse identificado con diferentes palabras de b&#250;squeda o por no pertenecer espec&#237;ficamente al &#225;rea de salud de las personas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El total de art&#237;culos encontrados en el procedimiento de b&#250;squeda fue de 1&#46;288&#46; El total de art&#237;culos seleccionados para el estudio fue de 222 &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v17nSupl.3-13057791tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Variables</p><p class="elsevierStylePara"> Haciendo una lectura minuciosa del resumen y las referencias de cada una de las investigaciones seleccionadas&#44; se registraron las siguientes variables&#58; palabra de b&#250;squeda&#44; a&#241;o de publicaci&#243;n&#44; revista&#44; pa&#237;s de la revista&#44; modelo&#44; n&#250;mero de niveles&#44; unidad nivel 1&#44; unidad nivel 2&#44; unidad nivel 3&#44; unidad nivel 4&#44; variable respuesta&#44; tema de salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La palabra de <span class="elsevierStyleItalic">b&#250;squeda</span> corresponde a la palabra utilizada en la b&#250;squeda en Medline de los trabajos seleccionados para el estudio&#59; tiene 12 categor&#237;as&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> multilevel model&#44; multilevel analysis&#44; hierarchical model&#44; multilevel modelling&#44; hierarchical linear model&#44; multi-level analysis&#44; multi-level model&#44; multi-level modelling&#44; mixed model&#44; random effects model&#44; random coefficient models&#44; random coefficient model</span>&#46; A&#241;o de publicaci&#243;n es el a&#241;o en que se public&#243; el trabajo en la correspondiente revista&#58; 1995&#44; 1996&#44; 1997&#44; 1998&#44; 1999&#44; 2000&#44; 2001&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Revista</span> es la revista en que se public&#243; la investigaci&#243;n&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Pa&#237;s de la revista</span>&#44; es el pa&#237;s de origen de la revista donde fue publicado el trabajo&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Modelo</span> se refiere al tipo de modelo multinivel aplicado a los datos en la investigaci&#243;n o a la explicaci&#243;n de la metodolog&#237;a multinivel en el campo de la salud&#44; identific&#225;ndose 12 categor&#237;as&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> lineal</span>&#44; donde hay una variable de respuesta continua&#59; <span class="elsevierStyleItalic"> log&#237;stico</span>&#44; para variable de respuesta dicot&#243;mica&#59; <span class="elsevierStyleItalic">longitudinal</span>&#44; para una respuesta medida en diferentes tiempos u ocasiones&#44; donde lo fundamental es la evoluci&#243;n en el tiempo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">medidas repetidas</span>&#44; donde la respuesta se mide en diferentes ocasiones&#44; pero lo fundamental no es el tiempo&#59; <span class="elsevierStyleItalic"> multinomial</span>&#44; la respuesta tiene m&#225;s de 2 categor&#237;as&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Poisson</span>&#44; para recuento de eventos&#59; <span class="elsevierStyleItalic"> multivariante</span>&#44; cuando se estudian varias respuestas&#59; <span class="elsevierStyleItalic"> multivariante-longitudinal</span>&#44; para varias respuestas medidas en diferentes tiempos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">supervivencia</span>&#44; donde la respuesta es la aparici&#243;n de un evento&#59; <span class="elsevierStyleItalic">clasificaci&#243;n cruzada</span>&#44; para unidades que pertenecen a diferentes grupos&#59; <span class="elsevierStyleItalic"> metaan&#225;lisis</span>&#44; para el an&#225;lisis del tama&#241;o del efecto de varios estudios&#59; <span class="elsevierStyleItalic">metodolog&#237;a</span>&#44; cuando el inter&#233;s principal de la investigaci&#243;n es dar a conocer la metodolog&#237;a multinivel&#59; la categor&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">no especifica</span> se utiliza cuando el resumen y las referencias no proporcionan informaci&#243;n sobre el tipo de modelo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de niveles</span> se refiere al n&#250;mero de niveles de la estructura jer&#225;rquica de los datos a los que se aplic&#243; un modelo multinivel&#46; Aqu&#237; las categor&#237;as son de 2&#44; 3 y 4 niveles&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">no especifica</span> se utiliza para los art&#237;culos que no mencionan este dato&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Unidad en el nivel 1</span> es el nombre de la unidad en el nivel 1 en la jerarqu&#237;a de los datos&#46; Las categor&#237;as de esta variable son diversas&#44; y entre ellas cabe destacar&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> individuo</span>&#44; que engloba un conjunto de nombres de unidades&#44; como persona&#44; paciente&#44; ni&#241;o&#44; embarazada&#44; adulto&#44; trabajador&#44; etc&#46;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">ocasi&#243;n</span> se utiliza en modelos para datos de medidas repetidas o longitudinales&#44; donde en el nivel 1 de la estructuras jer&#225;rquica de los datos se sit&#250;an las mediciones u ocasiones de medida sobre los individuos&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Unidad en el nivel 2</span> es el nombre de la unidad en el nivel 2 en la jerarqu&#237;a de los datos&#59; esta unidad agrupa a las unidades en el nivel 1&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Unidad en el nivel 3</span> es el nombre de la unidad en el nivel 3 en la jerarqu&#237;a de los datos&#59; esta unidad agrupa a las unidades en el nivel 2&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Unidad en el nivel 4</span> es el nombre de la unidad en el nivel 4 en la jerarqu&#237;a de los datos&#59; esta unidad agrupa a las unidades en el nivel 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Variable respuesta</span> se utiliza en los casos en que se logra identificar la variable de respuesta desde el resumen de la investigaci&#243;n&#44; que viene a ser una aproximaci&#243;n al nombre real que se asigna a la respuesta en el estudio respectivo&#44; generando m&#250;ltiples categor&#237;as&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">consumo de cigarrillos</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">satisfacci&#243;n del paciente</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> &#237;ndice de calidad de cuidado</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">tiempo de consulta</span>&#44; etc&#233;tera&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tema de salud</span> se utiliza para clasificar en grandes grupos las investigaciones donde se identifica la variable de respuesta&#46; Las categor&#237;as de esta variable se seleccionaron de acuerdo con el objetivo principal de la investigaci&#243;n&#44; por ejemplo <span class="elsevierStyleItalic">salud dental</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">enfermedad respiratoria</span>&#44; etc&#46; La categor&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">metodolog&#237;a estad&#237;stica en salud</span> se utiliza cuando el objetivo se centra en comparar modelos o cuando se trata de explicar la metodolog&#237;a multinivel y se hace una aplicaci&#243;n a datos espec&#237;ficos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> An&#225;lisis</p><p class="elsevierStylePara"> Dadas las caracter&#237;sticas de este trabajo&#44; en la construcci&#243;n de la base de datos se utiliz&#243; el programa Excel de Microsoft Office&#46; Para la comprobaci&#243;n y la identificaci&#243;n de categor&#237;as similares en las variables con mayor n&#250;mero de categor&#237;as o posibles errores en el ingreso se utiliz&#243; el programa EpiInfo versi&#243;n 6&#46;04d&#46; Las correcciones se efectuaron en Excel y&#44; una vez obtenida la base de datos definitiva&#44; se procedi&#243; al an&#225;lisis con EpiInfo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El an&#225;lisis de los datos fue descriptivo&#44; se calcularon frecuencias absolutas y porcentajes y&#44; por las caracter&#237;sticas de la informaci&#243;n&#44; la mejor forma de representarla fue por medio de tablas&#46; En el caso de la variable <span class="elsevierStyleItalic">A&#241;o de publicaci&#243;n</span> se utiliz&#243; una representaci&#243;n gr&#225;fica para destacar su comportamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"> El 37&#44;4&#37; de los art&#237;culos en estudio se identificaron con las palabras de b&#250;squeda <span class="elsevierStyleItalic">multilevel analysis</span>&#44; 17&#44;1&#37; con <span class="elsevierStyleItalic">multilevel modelling</span>&#44; 12&#44;2&#37; <span class="elsevierStyleItalic">multilevel model</span>&#44; 10&#44;4&#37; <span class="elsevierStyleItalic">hierarchical model</span>&#44; y el 22&#44;9&#37; restante se reparti&#243; en orden decreciente entre <span class="elsevierStyleItalic">hierarchical linear model</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">multi-level modelling</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">multi-level analysis</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">multi-level model</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">mixed model</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> random coefficient models</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">random coefficient model</span> y <span class="elsevierStyleItalic">random effects model</span> &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los art&#237;culos publicados en Medline sobre modelos multinivel en el campo de salud presentan una tendencia de aumento&#44; observada entre 1995 y 2001 &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v17nSupl.3-13057791tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46; N&#250;mero de art&#237;culos sobre modelos multinivel en la investigaci&#243;n sanitaria por a&#241;o de publicaci&#243;n&#46; Fuente&#58; Medline&#59; a&#241;o de publicaci&#243;n&#58; 1995-2001&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los trabajos fueron publicados en 134 revistas&#58; 108 &#40;48&#44;6&#37;&#41; publicados en revistas del Reino Unido&#44; 82 &#40;36&#44;9&#37;&#41; en revistas de Estados Unidos&#44; 7 &#40;3&#44;2&#37;&#41; en revistas de los Pa&#237;ses Bajos&#59; 23 &#40;10&#44;4&#37;&#41; distribuidos en revistas de Irlanda&#44; Dinamarca&#44; Suiza&#44; Alemania&#44; Canad&#225;&#44; Italia&#44; Noruega&#44; Suecia&#44; Brasil&#44; Grecia y Rep&#250;blica Checa&#44; y 2 &#40;0&#44;9&#37;&#41; art&#237;culos publicados en una revista de Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El 55&#44;9&#37; &#40;124&#41; de los art&#237;culos se refieren a la aplicaci&#243;n de los modelos multinivel sobre un conjunto de datos&#59; el 9&#44;9&#37; &#40;22&#41; corresponde a los trabajos donde m&#225;s all&#225; de la aplicaci&#243;n de un modelo se habla de la metodolog&#237;a multinivel&#44; y en el 34&#44;2&#37; &#40;76&#41; no se logra identificar por medio de la lectura del resumen sobre qu&#233; tipo de an&#225;lisis se trata&#46; En la tabla 2 se puede observar con detalle la distribuci&#243;n de los art&#237;culos seg&#250;n el tipo de modelo y las referencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v17nSupl.3-13057791tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> El n&#250;mero de niveles en la estructura jer&#225;rquica de los datos fue identificado en 170 publicaciones &#40;76&#44;6&#37;&#41;&#44; donde se observaron hasta 4 niveles&#59; su distribuci&#243;n y referencias se observan en la tabla 2&#46; De los 170 art&#237;culos se registr&#243; la unidad en el nivel 1 y la unidad en el nivel 2&#44; de los 26 art&#237;culos que analizaban m&#225;s de 2 niveles se registr&#243; la unidad en el nivel 3 y de los 6 art&#237;culos que analizaban 4 niveles tambi&#233;n se recogi&#243; la unidad en el nivel 4&#46; Las categor&#237;as para estas variables con sus respectivos porcentajes y referencias se observan en la tabla 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v17nSupl.3-13057791tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v17nSupl.3-13057791tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> En 153 &#40;68&#44;9&#37;&#41; art&#237;culos fue posible identificar la variable de respuesta en estudio&#59; la clasificaci&#243;n de estas variables de acuerdo con el tema de salud se puede observar en la tabla 4&#46; Las categor&#237;as de la variable respuesta dentro de cada tema se salud se observan en el anexo 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v17nSupl.3-13057791tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v17nSupl.3-13057791tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v17nSupl.3-13057791tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v17nSupl.3-13057791tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Las referencias bibliogr&#225;ficas de los 222 art&#237;culos sobre modelos multinivel&#44; publicados entre enero de 1995 y diciembre de 2001 y revisados en este trabajo&#44; se encuentra disponible en el anexo 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v17nSupl.3-13057791tab11.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v17nSupl.3-13057791tab12.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v17nSupl.3-13057791tab13.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v17nSupl.3-13057791tab14.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v17nSupl.3-13057791tab15.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v17nSupl.3-13057791tab16.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v17nSupl.3-13057791tab17.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> En la bibliograf&#237;a&#44; la metodolog&#237;a multinivel recibe diferentes nombres&#59; los que se utilizan con mayor frecuencia en los art&#237;culos publicados en el campo de la salud son&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> multilevel analysis</span> &#40;&#171;an&#225;lisis multinivel&#187;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">multilevel modelling</span> &#40;&#171;modelizaci&#243;n multinivel&#187;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">hierarchical model</span> &#40;&#171;modelo jer&#225;rquico&#187;&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">hierarchical linear model</span> &#40;&#171;modelo lineal jer&#225;rquico&#187;&#41;&#44; y se observa un conjunto de art&#237;culos en que se emplea el t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic"> multi-level</span>&#46; Si bien los t&#233;rminos <span class="elsevierStyleItalic">mixed model</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">random coefficient model</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">random coefficient models</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">random effects model</span> nos permiten identificar otro conjunto de art&#237;culos&#44; son una forma m&#225;s general con la que se denomina a la metodolog&#237;a&#44; dado que abarcan un conjunto de modelos m&#225;s amplio que los desarrollados dentro de la t&#233;cnicas multinivel desde la perspectiva frecuentista&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El aumento de las publicaciones sobre aplicaci&#243;n de las t&#233;cnicas multinivel en datos de salud nos lleva a establecer una base que fundamenta su utilizaci&#243;n en este campo&#59; adem&#225;s del inter&#233;s de algunos autores por difundir la metodolog&#237;a en &#225;reas espec&#237;ficas de salud&#44; por medio de la publicaci&#243;n de trabajos esencialmente metodol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Observamos que los modelos utilizados en las aplicaciones a datos de salud son diversos&#44; abarcando gran parte de los modelos descritos en la teor&#237;a multinivel&#46; De todos modos&#44; los que se utilizan con mayor frecuencia son los modelos lineal&#44; log&#237;stico&#44; para datos de medidas repetidas o longitudinales&#44; que son los modelos m&#225;s descritos te&#243;ricamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En los estudios multinivel&#44; una informaci&#243;n relevante que deber&#237;a reflejarse a la hora de describir a la poblaci&#243;n en estudio y los objetivos de una investigaci&#243;n es el n&#250;mero de niveles en la estructura jer&#225;rquica de los datos y la unidad de an&#225;lisis que se estudia en cada nivel&#46; Esta informaci&#243;n no fue posible obtenerla desde el resumen de todos los art&#237;culos revisados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Observando el desarrollo y aplicaci&#243;n de algunos procedimientos estad&#237;sticos en salud&#44; somos conscientes que se requiere un tiempo para establecer las bases fundamentales&#44; un lenguaje fluido y un uso habitual&#46; Muchos autores est&#225;n en esta tarea&#44; con la publicaci&#243;n de art&#237;culos<span class="elsevierStyleSup">7-9&#44;11&#44;12</span> y textos<span class="elsevierStyleSup">4-6</span> sobre multinivel en salud y tambi&#233;n con el desarrollo y la divulgaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">software</span> espec&#237;fico<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span> sobre la metodolog&#237;a y aplicaciones en programas generales<span class="elsevierStyleSup">17-19</span>&#44; que son totalmente necesarios para utilizar los modelos&#46; Es aqu&#237; donde queremos hacer nuestro aporte&#44; proporcionando a los investigadores de la salud una revisi&#243;n bibliogr&#225;fica que destaca los principales t&#233;rminos utilizados en la metodolog&#237;a multinivel&#44; las &#225;reas donde se ha aplicado y las respectivas referencias que puedan facilitar la labor de los investigadores que tienen una primera aproximaci&#243;n a estas t&#233;cnicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Sin duda&#44; la raz&#243;n por la que esta metodolog&#237;a no se ha extendido de forma generalizada es la dificultad de comprender los fundamentos desde los textos estad&#237;sticos&#46; Los 22 art&#237;culos metodol&#243;gicos que presentan los modelos multinivel en un lenguaje comprensible para los no iniciados en estos temas suponen una importante contribuci&#243;n que facilitar&#225; el uso de estos modelos de forma general&#44; convirti&#233;ndose de esta manera en referencias obligadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los trabajos metodol&#243;gicos muestran en parte una revisi&#243;n de algunos modelos multinivel espec&#237;ficos&#44; pero su &#233;nfasis est&#225; orientado al beneficio de su aplicaci&#243;n en determinadas &#225;reas de salud&#46; No se encontraron referencias que contemplen revisiones bibliogr&#225;ficas sobre modelos multinivel y que proporcionen una visi&#243;n general del nivel de aplicaci&#243;n de esta metodolog&#237;a en el campo de la salud&#44; por lo que consideramos este trabajo un aporte en este campo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Entre las limitaciones de este estudio debe mencionarse que hemos recopilado los art&#237;culos sobre modelos multinivel en el campo de la salud&#44; publicados en revistas que se incluyen en la base de datos Medline&#44; lo que deja fuera los trabajos publicados en otras revistas&#46; Este estudio se basa exclusivamente en la informaci&#243;n proporcionada por el resumen de los art&#237;culos&#44; por lo que informaci&#243;n relevante podr&#237;a no haberse incluido&#46; Finalmente&#44; la clasificaci&#243;n y los nombres utilizados para identificar los temas de salud y las variables de respuesta son una aproximaci&#243;n&#44; por lo que se los podr&#237;a considerar subjetivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En conclusi&#243;n&#44; el uso de los modelos multinivel en investigaci&#243;n en ciencias de la salud ha aumentado con los a&#241;os&#44; aplic&#225;ndose en diferentes &#225;reas o especialidades&#44; pero a&#250;n no se los considera una t&#233;cnica de uso habitual&#46;</p>"
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Utilización de los modelos multinivel en investigación sanitaria
Use of multilevel models in health research
MJ. Catalán-Reyesa, MP. Galindo-Villardónb
a Departamento de Estadística. Instituto de Matemáticas y Física. Universidad de Valparaíso. Valparaíso. Chile.
b Departamento de Estadística. Universidad de Salamanca. Salamanca. España.
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Las unidades dentro de cada grupo pueden presentar caracter&#237;sticas similares y&#44; a la hora de evaluar una o varias respuestas&#44; el efecto que tendr&#225; el grupo sobre las unidades individuales puede ser de gran importancia&#46; Las observaciones dentro de cada grupo no ser&#225;n independientes y&#44; al aplicar los m&#233;todos de regresi&#243;n cl&#225;sicos&#44; como la estimaci&#243;n por m&#237;nimos cuadrados&#44; se violar&#225; el supuesto de independencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Supongamos un caso hipot&#233;tico en el que se quiera estudiar a escala nacional la calidad de vida de los ancianos que viven en una residencia de forma permanente&#46; En este caso se puede establecer una estructura jer&#225;rquica de 2 niveles&#44; donde los ancianos se sit&#250;an en el nivel 1 y las residencias en el 2&#46; Podemos suponer que dentro de cada residencia los ancianos tienden a ser m&#225;s similares en sus comportamientos y caracter&#237;sticas&#44; o m&#225;s a&#250;n&#44; las residencias presentan caracter&#237;sticas propias&#44; lo que puede afectar a la calidad de vida de los ancianos&#46; Si la calidad de vida se considera una variable de respuesta de tipo continua <span class="elsevierStyleItalic">&#40;y&#41;</span>&#44; a la que se le ajusta un modelo de regresi&#243;n&#44; considerando una variable independiente <span class="elsevierStyleItalic">&#40;x&#41;</span>&#44; que representa alguna caracter&#237;stica de los ancianos&#44; podr&#237;amos encontrar como resultado una de estas 3 situaciones&#44; tal como se observa en la figura 1&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> las rectas de regresi&#243;n para cada residencia son iguales&#44; lo que llevar&#237;a a considerar un &#250;nico nivel en el an&#225;lisis de los datos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> las rectas de regresi&#243;n difieren s&#243;lo en el intercepto&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> difieren tanto en el intercepto como en la pendiente&#44; lo que nos lleva a pensar en construir un modelo que considere los distintos niveles en la jerarqu&#237;a de los datos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v17nSupl.3-13057791tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46; Ajuste de rectas de regresi&#243;n para la calidad de vida de los ancianos en cuatro residencias&#59; ejemplo hipot&#233;tico&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Para hacer frente a esta problem&#225;tica&#44; aparece el an&#225;lisis multinivel o an&#225;lisis de niveles m&#250;ltiples como una metodolog&#237;a estad&#237;stica para el an&#225;lisis de datos que presentan una estructura jer&#225;rquica&#46; Sus primeras aplicaciones se desarrollan en el campo de las ciencias sociales&#44; espec&#237;ficamente en el &#225;rea de la educaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; En la d&#233;cada de los ochenta se publicaron los primeros trabajos donde se proponen y desarrollan estas t&#233;cnicas&#44; y con la implementaci&#243;n de programas computacionales se permiti&#243; la utilizaci&#243;n de los modelos para un uso pr&#225;ctico<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Los modelos multinivel<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#44; desarrollados para variables de respuesta de tipo continua y discreta&#44; tambi&#233;n se aplican en datos de medidas repetidas&#44; donde un individuo es medido en m&#225;s de una ocasi&#243;n o en datos longitudinales&#46; Otras aplicaciones son los estudios de supervivencia y los metaan&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Existe una amplia gama de nombres con los que se denomina a estos modelos&#44; pero las palabras b&#225;sicas dentro de la metodolog&#237;a son <span class="elsevierStyleItalic">multinivel</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">niveles</span> y <span class="elsevierStyleItalic"> jerarqu&#237;a</span>&#46; Se habla de un modelo multinivel de 2 niveles cuando se aplica sobre datos que presentan una estructura jer&#225;rquica de 2 niveles&#46; La definici&#243;n de las estructuras jer&#225;rquicas&#44; la unidad de an&#225;lisis con la que se trabaja en cada nivel y el n&#250;mero de niveles en el modelo depender&#225;n del conocimiento que se tenga sobre la poblaci&#243;n en estudio y de los objetivos de la investigaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En el campo de la salud se reconoce la existencia de estructuras jer&#225;rquicas en los datos<span class="elsevierStyleSup">7-9</span>&#44; como por ejemplo en la evaluaci&#243;n de indicadores de salud que se distribuyen por &#225;reas&#59; en la satisfacci&#243;n de los usuarios en relaci&#243;n con los especialistas que los asisten y el centro de salud donde se atienden&#59; en pruebas cl&#237;nicas donde se aplican diferentes tratamientos&#44; y en la evoluci&#243;n de la salud de un paciente en el tiempo&#44; entre otros&#46; La necesidad de aplicar metodolog&#237;as m&#225;s all&#225; de las puramente individualistas ha sido reconocida por diferentes autores<span class="elsevierStyleSup">10-12</span>&#44; lo que se ve reflejado en las recientes publicaciones de textos sobre multinivel en salud<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Si bien existen trabajos que presentan las t&#233;cnicas multinivel a modo de revisi&#243;n de la metodolog&#237;a con &#233;nfasis en su aplicaci&#243;n en &#225;reas espec&#237;ficas de salud&#44; no hemos encontrado art&#237;culos que re&#250;nan informaci&#243;n sobre los modelos que se emplean con mayor frecuencia en este &#225;rea&#44; la evoluci&#243;n respecto del n&#250;mero de publicaciones&#44; los tipos de estructuras jer&#225;rquicas que se analizan y los temas de salud en que se han aplicado&#46; Sobre esta base&#44; nuestro prop&#243;sito es proporcionar una descripci&#243;n de las investigaciones sobre los modelos multinivel en salud&#44; ya sea en el an&#225;lisis de datos espec&#237;ficos o en la difusi&#243;n de la metodolog&#237;a&#44; por medio de una revisi&#243;n bibliogr&#225;fica de los art&#237;culos registrados en el per&#237;odo de enero de 1995 a diciembre de 2001 en la base de datos Medline&#44; que contiene referencias bibliogr&#225;ficas de m&#225;s de 4&#46;000 revistas biom&#233;dicas publicadas en Estados Unidos y en otros 70 pa&#237;ses&#44; entre los que se encuentran Reino Unido&#44; Pa&#237;ses Bajos&#44; Alemania&#44; Italia&#44; Espa&#241;a&#44; Canad&#225;&#44; Noruega&#44; Suecia&#44; Brasil y Grecia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los objetivos espec&#237;ficos de este trabajo son determinar la evoluci&#243;n del n&#250;mero de publicaciones sobre modelos multinivel en salud durante los &#250;ltimos a&#241;os&#44; obtener datos sobre las revistas donde se publican los art&#237;culos&#44; describir qu&#233; tipo de modelos se aplican y el n&#250;mero de niveles en la estructura jer&#225;rquica de los datos que se analizan&#44; as&#237; como referir las unidades de an&#225;lisis en los distintos niveles de la jerarqu&#237;a&#44; las variables de respuesta involucradas en los an&#225;lisis y los temas de salud en que se aplican&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara"> B&#250;squeda de trabajos</p><p class="elsevierStylePara"> El estudio se basa en una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica&#44; selecci&#243;n y descripci&#243;n de los trabajos de investigaci&#243;n sobre modelos multinivel publicados en Medline entre enero de 1995 y diciembre de 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se procedi&#243; a la b&#250;squeda en Medline mediante el servidor LWW-LIPPINCOTT&#44; publicado por Lippincott Williams &#38; Wilkins&#44; disponible en la red de la Universidad de Salamanca desde su p&#225;gina web&#44; ingresando en el Servicio de Biblioteca&#46; Desde el listado de bases de datos se seleccionaron <span class="elsevierStyleItalic">Medline 1996 to december Week 3 2002</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Medline 1993 to 1995</span>&#44; lo que llev&#243; posteriormente a especificar el per&#237;odo exacto establecido para el estudio &#40;1995 a 2001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para identificar los art&#237;culos sobre modelos multinivel dentro de las bases de datos&#44; se utilizaron 15 palabras de b&#250;squeda&#58; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">multilevel model&#187;</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> &#171;multilevel analysis&#187;</span>&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">hierarchical model&#187;</span>&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">multilevel modelling&#187;</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> &#171;hierarchical linear model&#187;</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;multi-level analysis&#187;</span>&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">multi-level model&#187;</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> &#171;multi-level modelling&#187;</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;mixed model&#187;</span>&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">mixed linear model&#187;</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> &#171;mixed no-linear model&#187;</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;random effects model&#187;</span>&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">random coefficient models&#187;</span>&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">random coefficient model&#187;</span> y &#171;<span class="elsevierStyleItalic">panel data model&#187;</span>&#46; Las palabras de b&#250;squeda que contienen los t&#233;rminos <span class="elsevierStyleItalic">multilevel</span> o <span class="elsevierStyleItalic"> multi-level</span> y <span class="elsevierStyleItalic">hierarchical</span>&#44; son palabras m&#225;s espec&#237;ficas que hacen referencia a la metodolog&#237;a&#44; descritas en algunos de los textos publicados sobre multinivel<span class="elsevierStyleSup">3-5&#44;13-14</span>&#59; las restantes son nombres m&#225;s generales que abarcan un conjunto m&#225;s amplio de modelos que el constituido por la t&#233;cnica multinivel&#44; pero que pueden tener intersecci&#243;n con las primeras&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los l&#237;mites establecidos en el proceso de b&#250;squeda de los art&#237;culos s&#243;lo se refieren al a&#241;o de publicaci&#243;n de los art&#237;culos &#40;1995-2001&#41; y a cada una de las palabras de b&#250;squeda &#40;15 palabras&#41;&#59; no se establecieron otros l&#237;mites&#46; Para proceder a la indagaci&#243;n de los art&#237;culos&#44; se escribi&#243; cada una de las palabras de b&#250;squeda y el per&#237;odo de publicaci&#243;n&#44; obteniendo as&#237; las referencias &#40;autor&#44; t&#237;tulo&#44; revista&#44; a&#241;o de publicaci&#243;n&#41; y el resumen de cada una de las investigaciones&#44; que fue grabado en formato de texto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La selecci&#243;n de los art&#237;culos que pasaron finalmente a formar parte del estudio se realiz&#243; de la siguiente forma&#58; por medio de la lectura de cada uno de los res&#250;menes de los art&#237;culos se seleccionaron las investigaciones que estaban realmente relacionadas con los modelos multinivel de nuestro inter&#233;s&#44; descartando los trabajos en que se aplicaban s&#243;lo modelos jer&#225;rquicos bayesianos&#44; art&#237;culos repetidos por haberse identificado con diferentes palabras de b&#250;squeda o por no pertenecer espec&#237;ficamente al &#225;rea de salud de las personas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El total de art&#237;culos encontrados en el procedimiento de b&#250;squeda fue de 1&#46;288&#46; El total de art&#237;culos seleccionados para el estudio fue de 222 &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v17nSupl.3-13057791tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Variables</p><p class="elsevierStylePara"> Haciendo una lectura minuciosa del resumen y las referencias de cada una de las investigaciones seleccionadas&#44; se registraron las siguientes variables&#58; palabra de b&#250;squeda&#44; a&#241;o de publicaci&#243;n&#44; revista&#44; pa&#237;s de la revista&#44; modelo&#44; n&#250;mero de niveles&#44; unidad nivel 1&#44; unidad nivel 2&#44; unidad nivel 3&#44; unidad nivel 4&#44; variable respuesta&#44; tema de salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La palabra de <span class="elsevierStyleItalic">b&#250;squeda</span> corresponde a la palabra utilizada en la b&#250;squeda en Medline de los trabajos seleccionados para el estudio&#59; tiene 12 categor&#237;as&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> multilevel model&#44; multilevel analysis&#44; hierarchical model&#44; multilevel modelling&#44; hierarchical linear model&#44; multi-level analysis&#44; multi-level model&#44; multi-level modelling&#44; mixed model&#44; random effects model&#44; random coefficient models&#44; random coefficient model</span>&#46; A&#241;o de publicaci&#243;n es el a&#241;o en que se public&#243; el trabajo en la correspondiente revista&#58; 1995&#44; 1996&#44; 1997&#44; 1998&#44; 1999&#44; 2000&#44; 2001&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Revista</span> es la revista en que se public&#243; la investigaci&#243;n&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Pa&#237;s de la revista</span>&#44; es el pa&#237;s de origen de la revista donde fue publicado el trabajo&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Modelo</span> se refiere al tipo de modelo multinivel aplicado a los datos en la investigaci&#243;n o a la explicaci&#243;n de la metodolog&#237;a multinivel en el campo de la salud&#44; identific&#225;ndose 12 categor&#237;as&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> lineal</span>&#44; donde hay una variable de respuesta continua&#59; <span class="elsevierStyleItalic"> log&#237;stico</span>&#44; para variable de respuesta dicot&#243;mica&#59; <span class="elsevierStyleItalic">longitudinal</span>&#44; para una respuesta medida en diferentes tiempos u ocasiones&#44; donde lo fundamental es la evoluci&#243;n en el tiempo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">medidas repetidas</span>&#44; donde la respuesta se mide en diferentes ocasiones&#44; pero lo fundamental no es el tiempo&#59; <span class="elsevierStyleItalic"> multinomial</span>&#44; la respuesta tiene m&#225;s de 2 categor&#237;as&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Poisson</span>&#44; para recuento de eventos&#59; <span class="elsevierStyleItalic"> multivariante</span>&#44; cuando se estudian varias respuestas&#59; <span class="elsevierStyleItalic"> multivariante-longitudinal</span>&#44; para varias respuestas medidas en diferentes tiempos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">supervivencia</span>&#44; donde la respuesta es la aparici&#243;n de un evento&#59; <span class="elsevierStyleItalic">clasificaci&#243;n cruzada</span>&#44; para unidades que pertenecen a diferentes grupos&#59; <span class="elsevierStyleItalic"> metaan&#225;lisis</span>&#44; para el an&#225;lisis del tama&#241;o del efecto de varios estudios&#59; <span class="elsevierStyleItalic">metodolog&#237;a</span>&#44; cuando el inter&#233;s principal de la investigaci&#243;n es dar a conocer la metodolog&#237;a multinivel&#59; la categor&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">no especifica</span> se utiliza cuando el resumen y las referencias no proporcionan informaci&#243;n sobre el tipo de modelo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de niveles</span> se refiere al n&#250;mero de niveles de la estructura jer&#225;rquica de los datos a los que se aplic&#243; un modelo multinivel&#46; Aqu&#237; las categor&#237;as son de 2&#44; 3 y 4 niveles&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">no especifica</span> se utiliza para los art&#237;culos que no mencionan este dato&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Unidad en el nivel 1</span> es el nombre de la unidad en el nivel 1 en la jerarqu&#237;a de los datos&#46; Las categor&#237;as de esta variable son diversas&#44; y entre ellas cabe destacar&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> individuo</span>&#44; que engloba un conjunto de nombres de unidades&#44; como persona&#44; paciente&#44; ni&#241;o&#44; embarazada&#44; adulto&#44; trabajador&#44; etc&#46;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">ocasi&#243;n</span> se utiliza en modelos para datos de medidas repetidas o longitudinales&#44; donde en el nivel 1 de la estructuras jer&#225;rquica de los datos se sit&#250;an las mediciones u ocasiones de medida sobre los individuos&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Unidad en el nivel 2</span> es el nombre de la unidad en el nivel 2 en la jerarqu&#237;a de los datos&#59; esta unidad agrupa a las unidades en el nivel 1&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Unidad en el nivel 3</span> es el nombre de la unidad en el nivel 3 en la jerarqu&#237;a de los datos&#59; esta unidad agrupa a las unidades en el nivel 2&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Unidad en el nivel 4</span> es el nombre de la unidad en el nivel 4 en la jerarqu&#237;a de los datos&#59; esta unidad agrupa a las unidades en el nivel 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Variable respuesta</span> se utiliza en los casos en que se logra identificar la variable de respuesta desde el resumen de la investigaci&#243;n&#44; que viene a ser una aproximaci&#243;n al nombre real que se asigna a la respuesta en el estudio respectivo&#44; generando m&#250;ltiples categor&#237;as&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">consumo de cigarrillos</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">satisfacci&#243;n del paciente</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> &#237;ndice de calidad de cuidado</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">tiempo de consulta</span>&#44; etc&#233;tera&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tema de salud</span> se utiliza para clasificar en grandes grupos las investigaciones donde se identifica la variable de respuesta&#46; Las categor&#237;as de esta variable se seleccionaron de acuerdo con el objetivo principal de la investigaci&#243;n&#44; por ejemplo <span class="elsevierStyleItalic">salud dental</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">enfermedad respiratoria</span>&#44; etc&#46; La categor&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">metodolog&#237;a estad&#237;stica en salud</span> se utiliza cuando el objetivo se centra en comparar modelos o cuando se trata de explicar la metodolog&#237;a multinivel y se hace una aplicaci&#243;n a datos espec&#237;ficos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> An&#225;lisis</p><p class="elsevierStylePara"> Dadas las caracter&#237;sticas de este trabajo&#44; en la construcci&#243;n de la base de datos se utiliz&#243; el programa Excel de Microsoft Office&#46; Para la comprobaci&#243;n y la identificaci&#243;n de categor&#237;as similares en las variables con mayor n&#250;mero de categor&#237;as o posibles errores en el ingreso se utiliz&#243; el programa EpiInfo versi&#243;n 6&#46;04d&#46; Las correcciones se efectuaron en Excel y&#44; una vez obtenida la base de datos definitiva&#44; se procedi&#243; al an&#225;lisis con EpiInfo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El an&#225;lisis de los datos fue descriptivo&#44; se calcularon frecuencias absolutas y porcentajes y&#44; por las caracter&#237;sticas de la informaci&#243;n&#44; la mejor forma de representarla fue por medio de tablas&#46; En el caso de la variable <span class="elsevierStyleItalic">A&#241;o de publicaci&#243;n</span> se utiliz&#243; una representaci&#243;n gr&#225;fica para destacar su comportamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"> El 37&#44;4&#37; de los art&#237;culos en estudio se identificaron con las palabras de b&#250;squeda <span class="elsevierStyleItalic">multilevel analysis</span>&#44; 17&#44;1&#37; con <span class="elsevierStyleItalic">multilevel modelling</span>&#44; 12&#44;2&#37; <span class="elsevierStyleItalic">multilevel model</span>&#44; 10&#44;4&#37; <span class="elsevierStyleItalic">hierarchical model</span>&#44; y el 22&#44;9&#37; restante se reparti&#243; en orden decreciente entre <span class="elsevierStyleItalic">hierarchical linear model</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">multi-level modelling</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">multi-level analysis</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">multi-level model</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">mixed model</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> random coefficient models</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">random coefficient model</span> y <span class="elsevierStyleItalic">random effects model</span> &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los art&#237;culos publicados en Medline sobre modelos multinivel en el campo de salud presentan una tendencia de aumento&#44; observada entre 1995 y 2001 &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v17nSupl.3-13057791tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46; N&#250;mero de art&#237;culos sobre modelos multinivel en la investigaci&#243;n sanitaria por a&#241;o de publicaci&#243;n&#46; Fuente&#58; Medline&#59; a&#241;o de publicaci&#243;n&#58; 1995-2001&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los trabajos fueron publicados en 134 revistas&#58; 108 &#40;48&#44;6&#37;&#41; publicados en revistas del Reino Unido&#44; 82 &#40;36&#44;9&#37;&#41; en revistas de Estados Unidos&#44; 7 &#40;3&#44;2&#37;&#41; en revistas de los Pa&#237;ses Bajos&#59; 23 &#40;10&#44;4&#37;&#41; distribuidos en revistas de Irlanda&#44; Dinamarca&#44; Suiza&#44; Alemania&#44; Canad&#225;&#44; Italia&#44; Noruega&#44; Suecia&#44; Brasil&#44; Grecia y Rep&#250;blica Checa&#44; y 2 &#40;0&#44;9&#37;&#41; art&#237;culos publicados en una revista de Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El 55&#44;9&#37; &#40;124&#41; de los art&#237;culos se refieren a la aplicaci&#243;n de los modelos multinivel sobre un conjunto de datos&#59; el 9&#44;9&#37; &#40;22&#41; corresponde a los trabajos donde m&#225;s all&#225; de la aplicaci&#243;n de un modelo se habla de la metodolog&#237;a multinivel&#44; y en el 34&#44;2&#37; &#40;76&#41; no se logra identificar por medio de la lectura del resumen sobre qu&#233; tipo de an&#225;lisis se trata&#46; En la tabla 2 se puede observar con detalle la distribuci&#243;n de los art&#237;culos seg&#250;n el tipo de modelo y las referencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v17nSupl.3-13057791tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> El n&#250;mero de niveles en la estructura jer&#225;rquica de los datos fue identificado en 170 publicaciones &#40;76&#44;6&#37;&#41;&#44; donde se observaron hasta 4 niveles&#59; su distribuci&#243;n y referencias se observan en la tabla 2&#46; De los 170 art&#237;culos se registr&#243; la unidad en el nivel 1 y la unidad en el nivel 2&#44; de los 26 art&#237;culos que analizaban m&#225;s de 2 niveles se registr&#243; la unidad en el nivel 3 y de los 6 art&#237;culos que analizaban 4 niveles tambi&#233;n se recogi&#243; la unidad en el nivel 4&#46; Las categor&#237;as para estas variables con sus respectivos porcentajes y referencias se observan en la tabla 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v17nSupl.3-13057791tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v17nSupl.3-13057791tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> En 153 &#40;68&#44;9&#37;&#41; art&#237;culos fue posible identificar la variable de respuesta en estudio&#59; la clasificaci&#243;n de estas variables de acuerdo con el tema de salud se puede observar en la tabla 4&#46; Las categor&#237;as de la variable respuesta dentro de cada tema se salud se observan en el anexo 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v17nSupl.3-13057791tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v17nSupl.3-13057791tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v17nSupl.3-13057791tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v17nSupl.3-13057791tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Las referencias bibliogr&#225;ficas de los 222 art&#237;culos sobre modelos multinivel&#44; publicados entre enero de 1995 y diciembre de 2001 y revisados en este trabajo&#44; se encuentra disponible en el anexo 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v17nSupl.3-13057791tab11.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v17nSupl.3-13057791tab12.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v17nSupl.3-13057791tab13.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v17nSupl.3-13057791tab14.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v17nSupl.3-13057791tab15.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v17nSupl.3-13057791tab16.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v17nSupl.3-13057791tab17.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> En la bibliograf&#237;a&#44; la metodolog&#237;a multinivel recibe diferentes nombres&#59; los que se utilizan con mayor frecuencia en los art&#237;culos publicados en el campo de la salud son&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> multilevel analysis</span> &#40;&#171;an&#225;lisis multinivel&#187;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">multilevel modelling</span> &#40;&#171;modelizaci&#243;n multinivel&#187;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">hierarchical model</span> &#40;&#171;modelo jer&#225;rquico&#187;&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">hierarchical linear model</span> &#40;&#171;modelo lineal jer&#225;rquico&#187;&#41;&#44; y se observa un conjunto de art&#237;culos en que se emplea el t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic"> multi-level</span>&#46; Si bien los t&#233;rminos <span class="elsevierStyleItalic">mixed model</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">random coefficient model</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">random coefficient models</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">random effects model</span> nos permiten identificar otro conjunto de art&#237;culos&#44; son una forma m&#225;s general con la que se denomina a la metodolog&#237;a&#44; dado que abarcan un conjunto de modelos m&#225;s amplio que los desarrollados dentro de la t&#233;cnicas multinivel desde la perspectiva frecuentista&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El aumento de las publicaciones sobre aplicaci&#243;n de las t&#233;cnicas multinivel en datos de salud nos lleva a establecer una base que fundamenta su utilizaci&#243;n en este campo&#59; adem&#225;s del inter&#233;s de algunos autores por difundir la metodolog&#237;a en &#225;reas espec&#237;ficas de salud&#44; por medio de la publicaci&#243;n de trabajos esencialmente metodol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Observamos que los modelos utilizados en las aplicaciones a datos de salud son diversos&#44; abarcando gran parte de los modelos descritos en la teor&#237;a multinivel&#46; De todos modos&#44; los que se utilizan con mayor frecuencia son los modelos lineal&#44; log&#237;stico&#44; para datos de medidas repetidas o longitudinales&#44; que son los modelos m&#225;s descritos te&#243;ricamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En los estudios multinivel&#44; una informaci&#243;n relevante que deber&#237;a reflejarse a la hora de describir a la poblaci&#243;n en estudio y los objetivos de una investigaci&#243;n es el n&#250;mero de niveles en la estructura jer&#225;rquica de los datos y la unidad de an&#225;lisis que se estudia en cada nivel&#46; Esta informaci&#243;n no fue posible obtenerla desde el resumen de todos los art&#237;culos revisados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Observando el desarrollo y aplicaci&#243;n de algunos procedimientos estad&#237;sticos en salud&#44; somos conscientes que se requiere un tiempo para establecer las bases fundamentales&#44; un lenguaje fluido y un uso habitual&#46; Muchos autores est&#225;n en esta tarea&#44; con la publicaci&#243;n de art&#237;culos<span class="elsevierStyleSup">7-9&#44;11&#44;12</span> y textos<span class="elsevierStyleSup">4-6</span> sobre multinivel en salud y tambi&#233;n con el desarrollo y la divulgaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">software</span> espec&#237;fico<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span> sobre la metodolog&#237;a y aplicaciones en programas generales<span class="elsevierStyleSup">17-19</span>&#44; que son totalmente necesarios para utilizar los modelos&#46; Es aqu&#237; donde queremos hacer nuestro aporte&#44; proporcionando a los investigadores de la salud una revisi&#243;n bibliogr&#225;fica que destaca los principales t&#233;rminos utilizados en la metodolog&#237;a multinivel&#44; las &#225;reas donde se ha aplicado y las respectivas referencias que puedan facilitar la labor de los investigadores que tienen una primera aproximaci&#243;n a estas t&#233;cnicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Sin duda&#44; la raz&#243;n por la que esta metodolog&#237;a no se ha extendido de forma generalizada es la dificultad de comprender los fundamentos desde los textos estad&#237;sticos&#46; Los 22 art&#237;culos metodol&#243;gicos que presentan los modelos multinivel en un lenguaje comprensible para los no iniciados en estos temas suponen una importante contribuci&#243;n que facilitar&#225; el uso de estos modelos de forma general&#44; convirti&#233;ndose de esta manera en referencias obligadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los trabajos metodol&#243;gicos muestran en parte una revisi&#243;n de algunos modelos multinivel espec&#237;ficos&#44; pero su &#233;nfasis est&#225; orientado al beneficio de su aplicaci&#243;n en determinadas &#225;reas de salud&#46; No se encontraron referencias que contemplen revisiones bibliogr&#225;ficas sobre modelos multinivel y que proporcionen una visi&#243;n general del nivel de aplicaci&#243;n de esta metodolog&#237;a en el campo de la salud&#44; por lo que consideramos este trabajo un aporte en este campo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Entre las limitaciones de este estudio debe mencionarse que hemos recopilado los art&#237;culos sobre modelos multinivel en el campo de la salud&#44; publicados en revistas que se incluyen en la base de datos Medline&#44; lo que deja fuera los trabajos publicados en otras revistas&#46; Este estudio se basa exclusivamente en la informaci&#243;n proporcionada por el resumen de los art&#237;culos&#44; por lo que informaci&#243;n relevante podr&#237;a no haberse incluido&#46; Finalmente&#44; la clasificaci&#243;n y los nombres utilizados para identificar los temas de salud y las variables de respuesta son una aproximaci&#243;n&#44; por lo que se los podr&#237;a considerar subjetivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En conclusi&#243;n&#44; el uso de los modelos multinivel en investigaci&#243;n en ciencias de la salud ha aumentado con los a&#241;os&#44; aplic&#225;ndose en diferentes &#225;reas o especialidades&#44; pero a&#250;n no se los considera una t&#233;cnica de uso habitual&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02139111
Idioma original: Español
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2023 Septiembre 67 31 98
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