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una de las principales conclusiones a la que se ha llegado despu&#233;s de m&#225;s de cinco d&#233;cadas de investigaci&#243;n es que el tabaco&#44; especialmente la nicotina&#44; es una sustancia adictiva&#46; Ello convierte el tabaquismo en una enfermedad cr&#243;nica y su abandono en un proceso largo que generalmente se desarrolla en etapas&#46; El tabaco es hoy considerado como una sustancia adictiva&#44; ya que cumple con los criterios establecidos por la American Psychiatric Association &#40;APA&#41;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#59; es decir&#44; produce dependencia f&#237;sica&#44; dependencia psicol&#243;gica y una tendencia al uso continuado incluso en pleno conocimiento del perjuicio que puede causar &#40;tabla 1&#41;&#46; Asimismo&#44; el informe del Surgeon General sobre adicci&#243;n a la nicotina de 1988 define la adicci&#243;n como el uso compulsivo de una droga psicoactiva y asociada a tolerancia y dependencia f&#237;sica &#40;p&#46; ej&#46;&#44; s&#237;ntomas de abstinencia al suprimir su administraci&#243;n&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La adicci&#243;n al tabaco se desarrolla siguiendo un esquema de repetida autoadministraci&#243;n que normalmente resulta en tolerancia&#44; s&#237;ndrome de abstinencia y conducta compulsiva hacia su consumo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v15nSupl.4-13032881tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">El proceso de abandono del tabaquismo &#40;tabla 2&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v15nSupl.4-13032881tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de las personas que fuman quieren liberarse de su dependencia&#46; Seg&#250;n la Encuesta Nacional de Salud &#40;ENS&#41; de 1997&#44; el 15&#37; de los espa&#241;oles que han sido fumadores habituales han abandonado la costumbre de fumar<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Otros estudios m&#225;s recientes confirman que la proporci&#243;n de ex fumadores sigue aumentando en Espa&#241;a y que la prevalencia de tabaquismo en Espa&#241;a ha venido disminuyendo desde los a&#241;os ochenta<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; A pesar de ello&#44; el tabaco sigue siendo un problema de salud importante&#46; Casi el 36&#37; de la poblaci&#243;n adulta espa&#241;ola se declara fumadora y se ha calculado que entre 1978 y 1992 se produjeron en Espa&#241;a m&#225;s de 600&#46;000 muertes por causa del tabaco&#44; lo que representa un 14&#37; de la mortalidad anual<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; Aunque parece confirmado que la mayor&#237;a de los fumadores adultos quiere dejar su dependencia y muchos&#44; alrededor de un tercio en Barcelona<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; han intentado dejarlo alguna vez&#44; los resultados de los programas antitab&#225;quicos siguen siendo desalentadores&#46; En los EE&#46;UU&#46;&#44; donde ese tipo de programas ha proliferado en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; se estima que m&#225;s de la mitad de las personas que declaran haber fumado en su vida 100 o m&#225;s cigarrillos contin&#250;an fumando hasta un a&#241;o antes de su muerte<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Unos 48 millones de adultos contin&#250;an fumando en ese pa&#237;s<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La dependencia del tabaco presenta caracter&#237;sticas similares a las enfermedades cr&#243;nicas&#46; La mayor&#237;a de los fumadores persisten en el uso del tabaco durante d&#233;cadas&#44; con ciclos de abstinencia y reca&#237;da&#46; Aceptar el tabaquismo como enfermedad cr&#243;nica es de suma importancia para su tratamiento&#44; y tambi&#233;n desde un punto de vista evaluativo y epidemiol&#243;gico&#46; Durante las &#250;ltimas d&#233;cadas la investigaci&#243;n y pr&#225;ctica en abandono del tabaquismo se ha concentrado en elaborar un programa &#171;m&#225;gico&#187; que convierta a quien lo complete en ex fumador permanente&#46; Adem&#225;s de la falta de resultados positivos&#44; la estrategia ha alimentado la idea err&#243;nea de que podr&#237;a existir un tratamiento universal que fuera efectivo para todos los fumadores y que el &#233;xito o el fracaso de todo programa s&#243;lo puede medirse en t&#233;rminos de abstinencia permanente en el uso de tabaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como en todo proceso cr&#243;nico&#44; la prevenci&#243;n primaria es fundamental en el control del tabaquismo&#44; pero igualmente lo es el tratamiento temprano&#46; Los fumadores que no dejan el tabaco antes de los 35 a&#241;os tienen un 50&#37; de probabilidades de morir por alg&#250;n proceso relacionado con su uso<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; A pesar del reconocimiento general de las ventajas de iniciar el tratamiento de forma temprana&#44; la investigaci&#243;n y la pr&#225;ctica en abandono del tabaquismo se ha centrado en adultos y la poca informaci&#243;n espec&#237;fica sobre los efectos del tratamiento entre j&#243;venes es poco fiable por la falta de rigor cient&#237;fico<span class="elsevierStyleSup">11-14</span>&#46; En Espa&#241;a existen datos que confirman que el inicio en el consumo de tabaco se produce actualmente a edades tempranas&#44; y que casi el 30&#37; de los escolares de 14-15 a&#241;os fuman ya con frecuencia semanal<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Estudios en otros pa&#237;ses han concluido que una alta proporci&#243;n de j&#243;venes fumadores quiere dejar de fumar&#44; y que la mayor&#237;a lo ha intentado alguna vez<span class="elsevierStyleSup">14&#44;16&#44;17</span>&#46; Constituye por tanto una prioridad en nuestro medio la investigaci&#243;n en tratamiento del tabaquismo entre j&#243;venes y adolescentes &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v15nSupl.4-13032881tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46; Factores que condicionan el proceso de abandono del tabaquismo&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Tratamiento del tabaquismo</span></p><p class="elsevierStylePara">Las intervenciones para ayudar a los fumadores adultos a dejar de fumar empezaron a desarrollarse a finales de los a&#241;os cincuenta&#44; y se basaron principalmente en proporcionar informaci&#243;n sobre los efectos nocivos del tabaco para la salud&#46; En los a&#241;os sesenta y setenta se comenzaron a a&#241;adir otros componentes&#44; como discusiones de grupo&#44; juego de roles e intervenci&#243;n conductual&#46; M&#225;s tarde fueron los manuales de autoayuda&#44; libros y otros &#171;remedios m&#225;gicos&#187; los que adquirieron popularidad&#46; A partir de los a&#241;os ochenta&#44; cuando se empez&#243; ya a constatar la dificultad que entra&#241;a dejar de fumar&#44; los programas comenzaron a a&#241;adir otros componentes&#44; como entrenamiento de habilidades&#44; prevenci&#243;n de reca&#237;da&#44; utilizaci&#243;n de medios de comunicaci&#243;n y consejo profesional&#46; M&#225;s recientemente se ha recurrido a los tratamientos sustitutivos de nicotina y a otros tipos de medicaci&#243;n m&#225;s o menos espec&#237;fica&#46; Aunque la mayor&#237;a de la informaci&#243;n cient&#237;fica disponible hoy d&#237;a sobre el proceso de abandono del tabaquismo en adultos proviene de programas de base cl&#237;nica y que se han aplicado como parte de intervenciones orientadas a la pr&#225;ctica m&#233;dica<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; existe evidencia de que los programas de tratamiento en la cl&#237;nica constituyen un arma importante para el control del tabaquismo&#46; As&#237; lo demuestran las publicaciones m&#225;s recientes&#44; como el manual de pr&#225;ctica cl&#237;nica publicado por el Servicio de Salud de los EE&#46;UU&#46;&#44; la &#250;ltima revisi&#243;n del Cochrane Tobacco Addiction Review Group y otras publicaciones nacionales e internacionales<span class="elsevierStyleSup">19-30</span>&#46; Muchos de estos programas siguen un patr&#243;n te&#243;rico basado en el llamado modelo de estados del cambio&#44; que revisamos a continuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Modelo de estados del cambio</span></p><p class="elsevierStylePara">Casi toda la investigaci&#243;n conductual en abandono del tabaquismo se desarrolla en la actualidad en torno al modelo de estados del cambio&#44; o Transtheoretical Model &#40;TM&#41;&#44; de Prochaska y DiClemente<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span>&#46; El TM concibe el cambio de comportamiento como un proceso c&#237;clico de cinco etapas&#58; preconsideraci&#243;n &#40;o precontemplaci&#243;n&#41;&#44; consideraci&#243;n &#40;o contemplaci&#243;n&#41;&#44; preparaci&#243;n&#44; acci&#243;n y mantenimiento&#46; Los fumadores que se encuentran en la primera etapa&#44; preconsideraci&#243;n&#44; no piensan en dejar de fumar en los siguientes 6 meses&#46; Aquellos que est&#225;n ya pensando en que van a dejar el tabaco dentro de los pr&#243;ximos 6 meses se encuentran en la etapa de consideraci&#243;n&#44; y en la de preparaci&#243;n los que est&#225;n planeando dejar de fumar dentro de los pr&#243;ximos 30 d&#237;as&#46; Los ex fumadores que ya llevan 6 meses sin fumar est&#225;n en la etapa de acci&#243;n y los que llevan ya m&#225;s de 6 meses&#44; en la de mantenimiento&#46; Un individuo se mueve varias veces en ambas direcciones entre estas etapas antes de conseguir su objetivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aplicaci&#243;n del TM en estudios sobre tabaquismo supone un cambio conceptual significativo&#44; ya que el centro de atenci&#243;n no es la acci&#243;n &#40;dejar o no dejar de fumar&#41; sino la etapa o estado en que el individuo se encuentra&#46; Ese estado deja as&#237; de ser un mero concepto te&#243;rico para convertirse en una variable importante tanto para la investigaci&#243;n como para la pr&#225;ctica&#46; Intervenciones orientadas a la acci&#243;n&#44; a conseguir que el fumador deje de fumar&#44; tendr&#225;n mayor probabilidad de &#233;xito con sujetos que se encuentren en las etapas de preparaci&#243;n o acci&#243;n&#46; Por desgracia&#44; aunque un alto porcentaje de fumadores quiere dejar el tabaco&#44; s&#243;lo unos pocos est&#225;n preparados para hacerlo a corto plazo&#46; En los EE&#46;UU&#46;&#44; por ejemplo&#44; s&#243;lo un 20&#37; de los fumadores adultos y adolescentes se encuentran en la etapa de preparaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">12&#44;33</span>&#44; lo que supone que un 80&#37; de los fumadores quedan excluidos o atienden con escasa probabilidad de &#233;xito los programas de tratamiento basados en la acci&#243;n&#44; que son la mayor&#237;a&#46; Ello podr&#237;a explicar en parte el modesto resultado que en general tienen las intervenciones de asistencia en tabaquismo&#46; El TM propone una intervenci&#243;n diferente para cada estado&#44; espec&#237;fica a las necesidades de cada grupo de fumadores&#44; lo que facilita tanto el reclutamiento como la retenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Desde el punto de vista epidemiol&#243;gico y evaluativo&#44; la aplicaci&#243;n de los principios del TM supone un cambio de criterio significativo&#46; Convertirse en ex fumador no necesariamente comienza en el momento en que se intenta fumar el &#250;ltimo cigarrillo&#44; sino cuando el fumador considera por primera vez dejar de fumar&#46; Entre los objetivos de los programas de control y asistencia en tabaquismo estar&#237;a motivar a los fumadores a progresar de un estado al siguiente y prevenir&#44; as&#237; como tratar las recidivas&#44; de forma que puedan llegar m&#225;s individuos a los estados de preparaci&#243;n&#44; acci&#243;n y mantenimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Grado de adicci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque algunos estudios en Espa&#241;a no han encontrado asociaci&#243;n clara entre los a&#241;os de dependencia ni el n&#250;mero de intentos de abandono y la abstinencia<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#44; el grado de adicci&#243;n parece ser una variable que hay que considerar en el proceso de abandono del tabaquismo&#46; Individuos que fuman 15 cigarrillos o m&#225;s al d&#237;a presentan un grado de adicci&#243;n de moderado a alto&#44; y bajo los que fuman menos de 15 cigarrillos al d&#237;a&#46; Algunos estudios han combinado&#44; adem&#225;s del TM&#44; el grado de adicci&#243;n con la historia de intentos previos de dejar de fumar para estimar la probabilidad de que un fumador tenga &#233;xito en abandonar definitivamente el consumo de tabaco&#46; Un individuo en estado de preconsideraci&#243;n&#44; con un grado de adicci&#243;n de alto a moderado y que no ha intentado recientemente dejar de fumar ni tiene intenci&#243;n de hacerlo en los pr&#243;ximos 6 meses tiene s&#243;lo un 3&#37; de probabilidad de abandonar el tabaquismo con &#233;xito&#46; Por el contrario&#44; el fumador con un grado de adicci&#243;n bajo y que ha conseguido estar sin fumar al menos 7 d&#237;as durante el &#250;ltimo a&#241;o&#44; aunque est&#233; actualmente fumando&#44; aumenta sus probabilidades de &#233;xito a un 20&#37;<span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span>&#46; As&#237;&#44; las intervenciones de control del tabaquismo que tengan como meta aumentar el n&#250;mero de ex fumadores a escala poblacional tendr&#225;n que incluir estrategias para reducir el n&#250;mero de fumadores que consumen 15 o m&#225;s cigarrillos al d&#237;a&#44; que estimulen el n&#250;mero de intentos de abandono y que faciliten que esos intentos duren al menos 7 d&#237;as &#40;el per&#237;odo en que los s&#237;ntomas de abstinencia son m&#225;s acusados&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un caso particular es el de los fumadores con escasa probabilidad de &#233;xito en el abandono del tabaquismo&#44; tambi&#233;n conocidos como <span class="elsevierStyleItalic">hard core smokers</span>&#44; y que constituyen un grupo particular con caracter&#237;sticas comunes cuya identificaci&#243;n y definici&#243;n podr&#237;a resultar de utilidad epidemiol&#243;gica y pr&#225;ctica&#46; En Espa&#241;a&#44; donde cada fumador consume una media de 16&#44;8 cigarrillos al d&#237;a<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; podr&#237;a existir un importante grupo de <span class="elsevierStyleItalic">fumadores empedernidos</span> que no est&#225;n benefici&#225;ndose de las pol&#237;ticas de prevenci&#243;n ni de las intervenciones de asistencia en tabaquismo&#46; Adem&#225;s del alto grado de adicci&#243;n&#44; la falta de inter&#233;s en el abandono y una pobre historia de intentos previos&#44; el t&#237;pico <span class="elsevierStyleItalic">hard core smoker</span> en California&#44; por ejemplo&#44; es un var&#243;n blanco&#44; jubilado&#44; con 12 a&#241;os de educaci&#243;n o menos&#44; con un sueldo anual por debajo de los 50&#46;000 d&#243;lares y que vive solo o con otra persona que fuma&#46; Los mensajes para el control del tabaquismo tienen menos impacto en este grupo de fumadores&#44; que presentan en general menos probabilidad de asociar los problemas de salud con el tabaco y de admitir que fumar crea adicci&#243;n y perjudica la salud<span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque hay una notable diferencia entre c&#243;mo los j&#243;venes y los adultos perciben el tabaquismo y en otros importantes aspectos&#44; como la cantidad de tabaco que consumen&#44; el tiempo de adicci&#243;n y exposici&#243;n&#44; etc&#46;&#44; algunos estudios han confirmado que en relaci&#243;n con las variables de conducta medibles mediante el TM ambos grupos presentan caracter&#237;sticas similares<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Los j&#243;venes fumadores no constituyen un grupo homog&#233;neo&#44; y la probabilidad de que abandonen el consumo de tabaco var&#237;a de acuerdo con el estado del cambio en que se encuentren&#46; Todo ello puede ayudar al desarrollo de programas m&#225;s efectivos&#44; que consideren el grado de adicci&#243;n&#44; la historia previa de intentos y el estado del cambio en combinaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Medida del abandono del tabaquismo en la poblaci&#243;n general</span></p><p class="elsevierStylePara">Para medir el impacto que los programas de control y tratamiento del tabaquismo tienen a nivel de poblaci&#243;n general es necesario considerar ciertos criterios&#46; Primero&#44; que los j&#243;venes&#44; normalmente en el proceso de convertirse en fumadores habituales&#44; y las personas que fuman de forma ocasional constituyen dos importantes subgrupos de fumadores&#44; pero su inclusi&#243;n en la medida general de abandono puede conducir a falsas interpretaciones&#46; Es por tanto aconsejable&#44; a la hora de medir el efecto de una intervenci&#243;n&#44; definir la poblaci&#243;n diana de la forma m&#225;s concreta y limitada posible&#46; Por ejemplo&#44; fumadores habituales diarios que ya han completado el proceso de iniciaci&#243;n y fuman de forma habitual&#46; En segundo lugar&#44; la medida debe tener una dimensi&#243;n temporal que permita establecer claramente la relaci&#243;n causa-efecto&#44; en este caso de la relaci&#243;n entre intervenci&#243;n y abandono&#46; Por ejemplo&#44; la proporci&#243;n de abandono <span class="elsevierStyleItalic">&#40;quit ratio&#41;</span>&#44; definida como la proporci&#243;n de ex fumadores sobre el total de fumadores&#44; supone una medida fiable del abandono total en una poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Sin embargo&#44; por ser una variable acumulativa de todos los casos culminados es menos &#250;til para evaluar el efecto sobre el proceso de abandono de una intervenci&#243;n espec&#237;fica durante un determinado per&#237;odo&#46; Finalmente&#44; como se ha indicado con anterioridad&#44; la medida debe captar independientemente no s&#243;lo cambios en t&#233;rminos de &#233;xito absoluto &#173;o abstinencia total&#173; sino tambi&#233;n cualquier progreso en el proceso que lo facilita&#46; Por ejemplo&#44; ciertas intervenciones pueden ejercer su efecto estimulando los intentos de abandono&#44; lo que significa un resultado positivo aunque no se refleje a corto o medio plazo en el n&#250;mero de ex fumadores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">Los programas de tratamiento suponen un componente esencial en cualquier iniciativa de control del tabaquismo&#46; Tanto los profesionales de la salud como la administraci&#243;n sanitaria deber&#237;an entender la importancia de facilitar el acceso del fumador a las terapias de abandono&#44; cuya efectividad ha quedado sobradamente demostrada en las revisiones y metaan&#225;lisis m&#225;s recientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El efecto de las intervenciones es con frecuencia examinado a escala individual no s&#243;lo para evaluar qui&#233;n abandona definitivamente el tabaco&#44; sino tambi&#233;n para predecir qui&#233;n puede potencialmente conseguirlo y qui&#233;n no&#46; El modelo de los estados del cambio est&#225; basado en esta perspectiva y su aplicaci&#243;n pr&#225;ctica constituye una herramienta importante tanto para el programador como para el evaluador&#46; Otros factores como el grado de adicci&#243;n y la historia previa de intentos de abandono pueden tambi&#233;n ser de utilidad para definir y clasificar al fumador&#46; Por otra parte&#44; para conseguir un beneficio de salud p&#250;blica&#44; esos resultados individuales deben multiplicarse y sumarse hasta crear un cambio significativo en la poblaci&#243;n general&#46; Es evidente que por muy efectivas que sean las intervenciones de abandono&#44; si s&#243;lo afectan a un reducido n&#250;mero de individuos van a tener muy escaso o nulo impacto en el estado de salud de la poblaci&#243;n general&#46; Estas consideraciones han de tenerse en cuenta tanto a la hora de programar intervenciones como de planear su evaluaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entender los diferentes aspectos del proceso de abandono del tabaquismo y su aplicaci&#243;n pr&#225;ctica a escala individual y de poblaci&#243;n general es fundamental tanto para el programador como para el evaluador&#46; El programador podr&#225; planificar y desarrollar la intervenci&#243;n de forma m&#225;s espec&#237;fica y con mayor probabilidad de &#233;xito&#46; El evaluador podr&#225; definir y limitar mejor la poblaci&#243;n diana&#44; seleccionar los indicadores y marcadores m&#225;s adecuados al tipo de intervenci&#243;n que se aplica y decidir con mejor criterio los instrumentos evaluativos a utilizar&#46;</p>"
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El proceso de abandono del tabaquismo: teoría, investigación y práctica
Smoking cessation: theory, research and practice
FG. Soto Masa, J. Valderramab, H. Balcazara
a Department of Social and Behavioral Sciences. School of Public Health. University of North Texas Health Science Center. Fort Worth. EE.UU.
b Department of International Health. School of Public Health. Boston University. Boston. EE.UU.
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una de las principales conclusiones a la que se ha llegado despu&#233;s de m&#225;s de cinco d&#233;cadas de investigaci&#243;n es que el tabaco&#44; especialmente la nicotina&#44; es una sustancia adictiva&#46; Ello convierte el tabaquismo en una enfermedad cr&#243;nica y su abandono en un proceso largo que generalmente se desarrolla en etapas&#46; El tabaco es hoy considerado como una sustancia adictiva&#44; ya que cumple con los criterios establecidos por la American Psychiatric Association &#40;APA&#41;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#59; es decir&#44; produce dependencia f&#237;sica&#44; dependencia psicol&#243;gica y una tendencia al uso continuado incluso en pleno conocimiento del perjuicio que puede causar &#40;tabla 1&#41;&#46; Asimismo&#44; el informe del Surgeon General sobre adicci&#243;n a la nicotina de 1988 define la adicci&#243;n como el uso compulsivo de una droga psicoactiva y asociada a tolerancia y dependencia f&#237;sica &#40;p&#46; ej&#46;&#44; s&#237;ntomas de abstinencia al suprimir su administraci&#243;n&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La adicci&#243;n al tabaco se desarrolla siguiendo un esquema de repetida autoadministraci&#243;n que normalmente resulta en tolerancia&#44; s&#237;ndrome de abstinencia y conducta compulsiva hacia su consumo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v15nSupl.4-13032881tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">El proceso de abandono del tabaquismo &#40;tabla 2&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v15nSupl.4-13032881tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de las personas que fuman quieren liberarse de su dependencia&#46; Seg&#250;n la Encuesta Nacional de Salud &#40;ENS&#41; de 1997&#44; el 15&#37; de los espa&#241;oles que han sido fumadores habituales han abandonado la costumbre de fumar<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Otros estudios m&#225;s recientes confirman que la proporci&#243;n de ex fumadores sigue aumentando en Espa&#241;a y que la prevalencia de tabaquismo en Espa&#241;a ha venido disminuyendo desde los a&#241;os ochenta<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; A pesar de ello&#44; el tabaco sigue siendo un problema de salud importante&#46; Casi el 36&#37; de la poblaci&#243;n adulta espa&#241;ola se declara fumadora y se ha calculado que entre 1978 y 1992 se produjeron en Espa&#241;a m&#225;s de 600&#46;000 muertes por causa del tabaco&#44; lo que representa un 14&#37; de la mortalidad anual<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; Aunque parece confirmado que la mayor&#237;a de los fumadores adultos quiere dejar su dependencia y muchos&#44; alrededor de un tercio en Barcelona<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; han intentado dejarlo alguna vez&#44; los resultados de los programas antitab&#225;quicos siguen siendo desalentadores&#46; En los EE&#46;UU&#46;&#44; donde ese tipo de programas ha proliferado en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; se estima que m&#225;s de la mitad de las personas que declaran haber fumado en su vida 100 o m&#225;s cigarrillos contin&#250;an fumando hasta un a&#241;o antes de su muerte<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Unos 48 millones de adultos contin&#250;an fumando en ese pa&#237;s<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La dependencia del tabaco presenta caracter&#237;sticas similares a las enfermedades cr&#243;nicas&#46; La mayor&#237;a de los fumadores persisten en el uso del tabaco durante d&#233;cadas&#44; con ciclos de abstinencia y reca&#237;da&#46; Aceptar el tabaquismo como enfermedad cr&#243;nica es de suma importancia para su tratamiento&#44; y tambi&#233;n desde un punto de vista evaluativo y epidemiol&#243;gico&#46; Durante las &#250;ltimas d&#233;cadas la investigaci&#243;n y pr&#225;ctica en abandono del tabaquismo se ha concentrado en elaborar un programa &#171;m&#225;gico&#187; que convierta a quien lo complete en ex fumador permanente&#46; Adem&#225;s de la falta de resultados positivos&#44; la estrategia ha alimentado la idea err&#243;nea de que podr&#237;a existir un tratamiento universal que fuera efectivo para todos los fumadores y que el &#233;xito o el fracaso de todo programa s&#243;lo puede medirse en t&#233;rminos de abstinencia permanente en el uso de tabaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como en todo proceso cr&#243;nico&#44; la prevenci&#243;n primaria es fundamental en el control del tabaquismo&#44; pero igualmente lo es el tratamiento temprano&#46; Los fumadores que no dejan el tabaco antes de los 35 a&#241;os tienen un 50&#37; de probabilidades de morir por alg&#250;n proceso relacionado con su uso<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; A pesar del reconocimiento general de las ventajas de iniciar el tratamiento de forma temprana&#44; la investigaci&#243;n y la pr&#225;ctica en abandono del tabaquismo se ha centrado en adultos y la poca informaci&#243;n espec&#237;fica sobre los efectos del tratamiento entre j&#243;venes es poco fiable por la falta de rigor cient&#237;fico<span class="elsevierStyleSup">11-14</span>&#46; En Espa&#241;a existen datos que confirman que el inicio en el consumo de tabaco se produce actualmente a edades tempranas&#44; y que casi el 30&#37; de los escolares de 14-15 a&#241;os fuman ya con frecuencia semanal<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Estudios en otros pa&#237;ses han concluido que una alta proporci&#243;n de j&#243;venes fumadores quiere dejar de fumar&#44; y que la mayor&#237;a lo ha intentado alguna vez<span class="elsevierStyleSup">14&#44;16&#44;17</span>&#46; Constituye por tanto una prioridad en nuestro medio la investigaci&#243;n en tratamiento del tabaquismo entre j&#243;venes y adolescentes &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v15nSupl.4-13032881tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46; Factores que condicionan el proceso de abandono del tabaquismo&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Tratamiento del tabaquismo</span></p><p class="elsevierStylePara">Las intervenciones para ayudar a los fumadores adultos a dejar de fumar empezaron a desarrollarse a finales de los a&#241;os cincuenta&#44; y se basaron principalmente en proporcionar informaci&#243;n sobre los efectos nocivos del tabaco para la salud&#46; En los a&#241;os sesenta y setenta se comenzaron a a&#241;adir otros componentes&#44; como discusiones de grupo&#44; juego de roles e intervenci&#243;n conductual&#46; M&#225;s tarde fueron los manuales de autoayuda&#44; libros y otros &#171;remedios m&#225;gicos&#187; los que adquirieron popularidad&#46; A partir de los a&#241;os ochenta&#44; cuando se empez&#243; ya a constatar la dificultad que entra&#241;a dejar de fumar&#44; los programas comenzaron a a&#241;adir otros componentes&#44; como entrenamiento de habilidades&#44; prevenci&#243;n de reca&#237;da&#44; utilizaci&#243;n de medios de comunicaci&#243;n y consejo profesional&#46; M&#225;s recientemente se ha recurrido a los tratamientos sustitutivos de nicotina y a otros tipos de medicaci&#243;n m&#225;s o menos espec&#237;fica&#46; Aunque la mayor&#237;a de la informaci&#243;n cient&#237;fica disponible hoy d&#237;a sobre el proceso de abandono del tabaquismo en adultos proviene de programas de base cl&#237;nica y que se han aplicado como parte de intervenciones orientadas a la pr&#225;ctica m&#233;dica<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; existe evidencia de que los programas de tratamiento en la cl&#237;nica constituyen un arma importante para el control del tabaquismo&#46; As&#237; lo demuestran las publicaciones m&#225;s recientes&#44; como el manual de pr&#225;ctica cl&#237;nica publicado por el Servicio de Salud de los EE&#46;UU&#46;&#44; la &#250;ltima revisi&#243;n del Cochrane Tobacco Addiction Review Group y otras publicaciones nacionales e internacionales<span class="elsevierStyleSup">19-30</span>&#46; Muchos de estos programas siguen un patr&#243;n te&#243;rico basado en el llamado modelo de estados del cambio&#44; que revisamos a continuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Modelo de estados del cambio</span></p><p class="elsevierStylePara">Casi toda la investigaci&#243;n conductual en abandono del tabaquismo se desarrolla en la actualidad en torno al modelo de estados del cambio&#44; o Transtheoretical Model &#40;TM&#41;&#44; de Prochaska y DiClemente<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span>&#46; El TM concibe el cambio de comportamiento como un proceso c&#237;clico de cinco etapas&#58; preconsideraci&#243;n &#40;o precontemplaci&#243;n&#41;&#44; consideraci&#243;n &#40;o contemplaci&#243;n&#41;&#44; preparaci&#243;n&#44; acci&#243;n y mantenimiento&#46; Los fumadores que se encuentran en la primera etapa&#44; preconsideraci&#243;n&#44; no piensan en dejar de fumar en los siguientes 6 meses&#46; Aquellos que est&#225;n ya pensando en que van a dejar el tabaco dentro de los pr&#243;ximos 6 meses se encuentran en la etapa de consideraci&#243;n&#44; y en la de preparaci&#243;n los que est&#225;n planeando dejar de fumar dentro de los pr&#243;ximos 30 d&#237;as&#46; Los ex fumadores que ya llevan 6 meses sin fumar est&#225;n en la etapa de acci&#243;n y los que llevan ya m&#225;s de 6 meses&#44; en la de mantenimiento&#46; Un individuo se mueve varias veces en ambas direcciones entre estas etapas antes de conseguir su objetivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aplicaci&#243;n del TM en estudios sobre tabaquismo supone un cambio conceptual significativo&#44; ya que el centro de atenci&#243;n no es la acci&#243;n &#40;dejar o no dejar de fumar&#41; sino la etapa o estado en que el individuo se encuentra&#46; Ese estado deja as&#237; de ser un mero concepto te&#243;rico para convertirse en una variable importante tanto para la investigaci&#243;n como para la pr&#225;ctica&#46; Intervenciones orientadas a la acci&#243;n&#44; a conseguir que el fumador deje de fumar&#44; tendr&#225;n mayor probabilidad de &#233;xito con sujetos que se encuentren en las etapas de preparaci&#243;n o acci&#243;n&#46; Por desgracia&#44; aunque un alto porcentaje de fumadores quiere dejar el tabaco&#44; s&#243;lo unos pocos est&#225;n preparados para hacerlo a corto plazo&#46; En los EE&#46;UU&#46;&#44; por ejemplo&#44; s&#243;lo un 20&#37; de los fumadores adultos y adolescentes se encuentran en la etapa de preparaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">12&#44;33</span>&#44; lo que supone que un 80&#37; de los fumadores quedan excluidos o atienden con escasa probabilidad de &#233;xito los programas de tratamiento basados en la acci&#243;n&#44; que son la mayor&#237;a&#46; Ello podr&#237;a explicar en parte el modesto resultado que en general tienen las intervenciones de asistencia en tabaquismo&#46; El TM propone una intervenci&#243;n diferente para cada estado&#44; espec&#237;fica a las necesidades de cada grupo de fumadores&#44; lo que facilita tanto el reclutamiento como la retenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Desde el punto de vista epidemiol&#243;gico y evaluativo&#44; la aplicaci&#243;n de los principios del TM supone un cambio de criterio significativo&#46; Convertirse en ex fumador no necesariamente comienza en el momento en que se intenta fumar el &#250;ltimo cigarrillo&#44; sino cuando el fumador considera por primera vez dejar de fumar&#46; Entre los objetivos de los programas de control y asistencia en tabaquismo estar&#237;a motivar a los fumadores a progresar de un estado al siguiente y prevenir&#44; as&#237; como tratar las recidivas&#44; de forma que puedan llegar m&#225;s individuos a los estados de preparaci&#243;n&#44; acci&#243;n y mantenimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Grado de adicci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque algunos estudios en Espa&#241;a no han encontrado asociaci&#243;n clara entre los a&#241;os de dependencia ni el n&#250;mero de intentos de abandono y la abstinencia<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#44; el grado de adicci&#243;n parece ser una variable que hay que considerar en el proceso de abandono del tabaquismo&#46; Individuos que fuman 15 cigarrillos o m&#225;s al d&#237;a presentan un grado de adicci&#243;n de moderado a alto&#44; y bajo los que fuman menos de 15 cigarrillos al d&#237;a&#46; Algunos estudios han combinado&#44; adem&#225;s del TM&#44; el grado de adicci&#243;n con la historia de intentos previos de dejar de fumar para estimar la probabilidad de que un fumador tenga &#233;xito en abandonar definitivamente el consumo de tabaco&#46; Un individuo en estado de preconsideraci&#243;n&#44; con un grado de adicci&#243;n de alto a moderado y que no ha intentado recientemente dejar de fumar ni tiene intenci&#243;n de hacerlo en los pr&#243;ximos 6 meses tiene s&#243;lo un 3&#37; de probabilidad de abandonar el tabaquismo con &#233;xito&#46; Por el contrario&#44; el fumador con un grado de adicci&#243;n bajo y que ha conseguido estar sin fumar al menos 7 d&#237;as durante el &#250;ltimo a&#241;o&#44; aunque est&#233; actualmente fumando&#44; aumenta sus probabilidades de &#233;xito a un 20&#37;<span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span>&#46; As&#237;&#44; las intervenciones de control del tabaquismo que tengan como meta aumentar el n&#250;mero de ex fumadores a escala poblacional tendr&#225;n que incluir estrategias para reducir el n&#250;mero de fumadores que consumen 15 o m&#225;s cigarrillos al d&#237;a&#44; que estimulen el n&#250;mero de intentos de abandono y que faciliten que esos intentos duren al menos 7 d&#237;as &#40;el per&#237;odo en que los s&#237;ntomas de abstinencia son m&#225;s acusados&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un caso particular es el de los fumadores con escasa probabilidad de &#233;xito en el abandono del tabaquismo&#44; tambi&#233;n conocidos como <span class="elsevierStyleItalic">hard core smokers</span>&#44; y que constituyen un grupo particular con caracter&#237;sticas comunes cuya identificaci&#243;n y definici&#243;n podr&#237;a resultar de utilidad epidemiol&#243;gica y pr&#225;ctica&#46; En Espa&#241;a&#44; donde cada fumador consume una media de 16&#44;8 cigarrillos al d&#237;a<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; podr&#237;a existir un importante grupo de <span class="elsevierStyleItalic">fumadores empedernidos</span> que no est&#225;n benefici&#225;ndose de las pol&#237;ticas de prevenci&#243;n ni de las intervenciones de asistencia en tabaquismo&#46; Adem&#225;s del alto grado de adicci&#243;n&#44; la falta de inter&#233;s en el abandono y una pobre historia de intentos previos&#44; el t&#237;pico <span class="elsevierStyleItalic">hard core smoker</span> en California&#44; por ejemplo&#44; es un var&#243;n blanco&#44; jubilado&#44; con 12 a&#241;os de educaci&#243;n o menos&#44; con un sueldo anual por debajo de los 50&#46;000 d&#243;lares y que vive solo o con otra persona que fuma&#46; Los mensajes para el control del tabaquismo tienen menos impacto en este grupo de fumadores&#44; que presentan en general menos probabilidad de asociar los problemas de salud con el tabaco y de admitir que fumar crea adicci&#243;n y perjudica la salud<span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque hay una notable diferencia entre c&#243;mo los j&#243;venes y los adultos perciben el tabaquismo y en otros importantes aspectos&#44; como la cantidad de tabaco que consumen&#44; el tiempo de adicci&#243;n y exposici&#243;n&#44; etc&#46;&#44; algunos estudios han confirmado que en relaci&#243;n con las variables de conducta medibles mediante el TM ambos grupos presentan caracter&#237;sticas similares<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Los j&#243;venes fumadores no constituyen un grupo homog&#233;neo&#44; y la probabilidad de que abandonen el consumo de tabaco var&#237;a de acuerdo con el estado del cambio en que se encuentren&#46; Todo ello puede ayudar al desarrollo de programas m&#225;s efectivos&#44; que consideren el grado de adicci&#243;n&#44; la historia previa de intentos y el estado del cambio en combinaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Medida del abandono del tabaquismo en la poblaci&#243;n general</span></p><p class="elsevierStylePara">Para medir el impacto que los programas de control y tratamiento del tabaquismo tienen a nivel de poblaci&#243;n general es necesario considerar ciertos criterios&#46; Primero&#44; que los j&#243;venes&#44; normalmente en el proceso de convertirse en fumadores habituales&#44; y las personas que fuman de forma ocasional constituyen dos importantes subgrupos de fumadores&#44; pero su inclusi&#243;n en la medida general de abandono puede conducir a falsas interpretaciones&#46; Es por tanto aconsejable&#44; a la hora de medir el efecto de una intervenci&#243;n&#44; definir la poblaci&#243;n diana de la forma m&#225;s concreta y limitada posible&#46; Por ejemplo&#44; fumadores habituales diarios que ya han completado el proceso de iniciaci&#243;n y fuman de forma habitual&#46; En segundo lugar&#44; la medida debe tener una dimensi&#243;n temporal que permita establecer claramente la relaci&#243;n causa-efecto&#44; en este caso de la relaci&#243;n entre intervenci&#243;n y abandono&#46; Por ejemplo&#44; la proporci&#243;n de abandono <span class="elsevierStyleItalic">&#40;quit ratio&#41;</span>&#44; definida como la proporci&#243;n de ex fumadores sobre el total de fumadores&#44; supone una medida fiable del abandono total en una poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Sin embargo&#44; por ser una variable acumulativa de todos los casos culminados es menos &#250;til para evaluar el efecto sobre el proceso de abandono de una intervenci&#243;n espec&#237;fica durante un determinado per&#237;odo&#46; Finalmente&#44; como se ha indicado con anterioridad&#44; la medida debe captar independientemente no s&#243;lo cambios en t&#233;rminos de &#233;xito absoluto &#173;o abstinencia total&#173; sino tambi&#233;n cualquier progreso en el proceso que lo facilita&#46; Por ejemplo&#44; ciertas intervenciones pueden ejercer su efecto estimulando los intentos de abandono&#44; lo que significa un resultado positivo aunque no se refleje a corto o medio plazo en el n&#250;mero de ex fumadores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">Los programas de tratamiento suponen un componente esencial en cualquier iniciativa de control del tabaquismo&#46; Tanto los profesionales de la salud como la administraci&#243;n sanitaria deber&#237;an entender la importancia de facilitar el acceso del fumador a las terapias de abandono&#44; cuya efectividad ha quedado sobradamente demostrada en las revisiones y metaan&#225;lisis m&#225;s recientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El efecto de las intervenciones es con frecuencia examinado a escala individual no s&#243;lo para evaluar qui&#233;n abandona definitivamente el tabaco&#44; sino tambi&#233;n para predecir qui&#233;n puede potencialmente conseguirlo y qui&#233;n no&#46; El modelo de los estados del cambio est&#225; basado en esta perspectiva y su aplicaci&#243;n pr&#225;ctica constituye una herramienta importante tanto para el programador como para el evaluador&#46; Otros factores como el grado de adicci&#243;n y la historia previa de intentos de abandono pueden tambi&#233;n ser de utilidad para definir y clasificar al fumador&#46; Por otra parte&#44; para conseguir un beneficio de salud p&#250;blica&#44; esos resultados individuales deben multiplicarse y sumarse hasta crear un cambio significativo en la poblaci&#243;n general&#46; Es evidente que por muy efectivas que sean las intervenciones de abandono&#44; si s&#243;lo afectan a un reducido n&#250;mero de individuos van a tener muy escaso o nulo impacto en el estado de salud de la poblaci&#243;n general&#46; Estas consideraciones han de tenerse en cuenta tanto a la hora de programar intervenciones como de planear su evaluaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entender los diferentes aspectos del proceso de abandono del tabaquismo y su aplicaci&#243;n pr&#225;ctica a escala individual y de poblaci&#243;n general es fundamental tanto para el programador como para el evaluador&#46; El programador podr&#225; planificar y desarrollar la intervenci&#243;n de forma m&#225;s espec&#237;fica y con mayor probabilidad de &#233;xito&#46; El evaluador podr&#225; definir y limitar mejor la poblaci&#243;n diana&#44; seleccionar los indicadores y marcadores m&#225;s adecuados al tipo de intervenci&#243;n que se aplica y decidir con mejor criterio los instrumentos evaluativos a utilizar&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02139111
Idioma original: Español
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