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En los &#250;ltimos a&#241;os han proliferado los estudios que toman como unidad de an&#225;lisis los individuos y a&#241;aden los datos socioecon&#243;micos del &#225;rea de residencia&#44; bien sea para sustituir la falta de datos socioecon&#243;micos individuales o bien para integrar conjuntamente datos socioecon&#243;micos individuales y de &#225;rea&#46; As&#237;&#44; para tratar de solucionar al menos parcialmente la falta de informaci&#243;n individual&#44; cuando el &#225;rea de an&#225;lisis es suficientemente peque&#241;a y homog&#233;nea pueden utilizarse las caracter&#237;sticas socioecon&#243;micas del &#225;rea como indicador indirecto de los individuos que viven en ella<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la utilizaci&#243;n simult&#225;nea de variables a nivel individual y agregado o comunitario&#44; denominada an&#225;lisis contextual <span class="elsevierStyleItalic">&#40;contextual analysis&#41;</span> o an&#225;lisis de niveles m&#250;ltiples <span class="elsevierStyleItalic">&#40;multilevel analysis&#41;</span>&#44; puede permitir refinar los modelos causales de enfermedad y as&#237; ayudar a mejorar la planificaci&#243;n y el desarrollo de los programas de salud p&#250;blica<span class="elsevierStyleSup">6-8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por su disponibilidad y utilidad tanto ecol&#243;gica como individualmente&#44; las medidas de la situaci&#243;n socioecon&#243;mica desfavorable o privaci&#243;n de un &#225;rea geogr&#225;fica han sido ampliamente utilizadas en los estudios de las desigualdades sociales en salud as&#237; como&#44; en general&#44; en los estudios que consideran la influencia de los factores socioecon&#243;micos en diversos aspectos relacionados con la salud&#46; La elecci&#243;n del indicador id&#243;neo depende de muchos factores&#44; desde el marco te&#243;rico donde se encuadra el concepto de privaci&#243;n&#44; hasta la disponibilidad de la informaci&#243;n necesaria para su construcci&#243;n una vez que el concepto ha sido operacionalizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo principal de este trabajo es revisar las medidas de privaci&#243;n material utilizadas en los estudios que analizan la salud en &#225;reas geogr&#225;ficas peque&#241;as en los pa&#237;ses desarrollados y muy especialmente en dos pa&#237;ses&#58; en el Reino Unido&#44; dada su amplia experiencia en el desarrollo y utilizaci&#243;n de estos indicadores&#44; y en Espa&#241;a&#44; por el inter&#233;s de revisar su utilizaci&#243;n hasta el momento y como punto de partida para mejorar y potenciar su uso en el futuro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#233;todos</p><p class="elsevierStylePara">Para la elaboraci&#243;n de esta revisi&#243;n se ha realizado una b&#250;squeda manual de libros y otros documentos que han efectuado revisiones generales del tema de desigualdades en salud&#44; as&#237; como estudios de investigaci&#243;n en relaci&#243;n con este tema en el &#225;mbito espa&#241;ol&#46; Tambi&#233;n se llev&#243; a cabo una b&#250;squeda en la base de datos Medline en Internet &#40;PubMed&#41; de art&#237;culos publicados desde 1990 hasta el primer semestre de 2001&#46; En la estrategia de b&#250;squeda se incluyeron los t&#233;rminos MeSH&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> &#171;Socioeconomic Factors&#187;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Small-Area Analysis&#187;</span>&#46; Se hizo una primera selecci&#243;n de art&#237;culos a partir de los t&#237;tulos&#44; seguida de una selecci&#243;n a partir de res&#250;menes y finalmente por el contenido completo del documento&#46; Posteriormente&#44; se consultaron las referencias bibliogr&#225;ficas que aparec&#237;an tanto en los libros o documentos como en los art&#237;culos y que&#44; habiendo escapado a la b&#250;squeda inicial&#44; parec&#237;an de inter&#233;s en este trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">Conceptos de privaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">El t&#233;rmino m&#225;s com&#250;nmente utilizado en el Reino Unido para hacer referencia a las caracter&#237;sticas socioecon&#243;micas desfavorables de un &#225;rea geogr&#225;fica determinada es el de <span class="elsevierStyleItalic">deprivation</span>&#46; Esta palabra&#44; que se ha traducido por &#171;privaci&#243;n&#187;&#44; hace referencia a un constructo complejo que&#44; como ocurre con el t&#233;rmino &#171;clase social&#187;&#44; es dif&#237;cil de conceptualizar y medir&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Townsend diferencia desde el punto de vista conceptual dos formas de privaci&#243;n&#58; &#171;material&#187; y &#171;social&#187;&#46; La privaci&#243;n material se refiere a la falta de bienes&#44; servicios&#44; recursos&#44; comodidades y ambiente f&#237;sico que son habituales&#44; o al menos est&#225;n ampliamente extendidos&#44; en una sociedad determinada&#44; mientras que la privaci&#243;n social hace referencia a la no participaci&#243;n en los papeles&#44; relaciones&#44; costumbres&#44; funciones&#44; derechos y responsabilidades que le corresponden a un miembro de una sociedad o sus subgrupos&#44; es decir&#44; considera aquellas personas que est&#225;n socialmente aisladas&#44; retiradas o excluidas por pertenecer a una clase&#44; raza&#44; edad&#44; g&#233;nero u otros rasgos de la estructura social<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El concepto de privaci&#243;n se encuentra muy relacionado con el de exclusi&#243;n social y con el de pobreza relativa&#46; As&#237;&#44; mientras que la pobreza medida con valores absolutos se refiere a la falta de recursos para mantener de forma adecuada las necesidades fisiol&#243;gicas de los individuos&#44; la pobreza medida desde un punto de vista relativo se refiere a la situaci&#243;n en la cual los recursos est&#225;n claramente por debajo de aquellos de que dispone la media individual o familiar&#44; de manera que los pobres quedan excluidos de los patrones ordinarios de vida&#44; costumbres y actividades de la sociedad<span class="elsevierStyleSup">10-12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La privaci&#243;n puede influir en diversos aspectos de la vida relacionados con la salud como puede ser&#44; por ejemplo&#44; el hecho de tener menos oportunidades para mantener un estilo de vida saludable o la satisfacci&#243;n de las necesidades b&#225;sicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tipos de indicadores</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; los indicadores pueden clasificarse en dos tipos de categor&#237;as&#58; derivados e integrales<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;13</span>&#46; Los derivados son aquellos que resumen las caracter&#237;sticas de los individuos de un grupo&#44; utilizando por ejemplo las medias&#44; proporciones o medidas de dispersi&#243;n&#59; un ejemplo de este tipo de indicadores es el porcentaje de personas analfabetas&#46; Esos indicadores son a menudo denominados anal&#237;ticos o agregados&#44; y a veces tambi&#233;n se ha utilizado el t&#233;rmino contextual<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Por su parte&#44; los indicadores integrales &#40;tambi&#233;n denominados primarios o globales&#41; describen aquellas caracter&#237;sticas del grupo que no se derivan de las caracter&#237;sticas de sus miembros&#44; y no tienen ninguna analog&#237;a individualmente&#46; Es el caso&#44; por ejemplo&#44; de la existencia de las normativas o los servicios sociales en un &#225;rea determinada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde un punto de vista conceptual&#44; Thunhurst diferencia tres tipos de indicadores de privaci&#243;n&#58; directos&#44; indirectos e interpretativos&#46; Los <span class="elsevierStyleItalic">indicadores directos</span> representan la privaci&#243;n en s&#237; misma y son&#44; por ejemplo&#44; el n&#250;mero de hogares con hacinamiento o de personas desempleadas o diversas variables relacionadas con clase social&#46; Los <span class="elsevierStyleItalic">indicadores indirectos</span> permiten inferir la existencia de privaci&#243;n pero&#44; en s&#237; mismos&#44; no la implican&#46; Son&#44; entre otros&#44; el n&#250;mero de hogares que no dispone de autom&#243;vil o el n&#250;mero de ni&#241;os o jubilados que vive en el hogar&#46; Estos indicadores pueden ser considerados como una estimaci&#243;n de la falta de ingresos&#44; que puede indicar la pobreza de las viviendas o de los grupos de personas en que es m&#225;s probable una situaci&#243;n desfavorecida&#46; Y finalmente los <span class="elsevierStyleItalic">indicadores interpretativos</span> son aquellos que ayudan al an&#225;lisis geogr&#225;fico de la distribuci&#243;n de los indicadores directos e indirectos&#44; como el n&#250;mero de inmigrantes que han llegado a una zona en el &#250;ltimo a&#241;o&#44; el n&#250;mero de viviendas p&#250;blicas en alquiler&#44; el n&#250;mero de estudiantes o la cantidad de viviendas alquiladas con y sin muebles<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n se describen algunos ejemplos de los indicadores de privaci&#243;n usados con m&#225;s frecuencia en los estudios que analizan la influencia de los factores socioecon&#243;micos en la salud&#44; tanto en la bibliograf&#237;a internacional&#44; y muy especialmente la del Reino Unido y los EE&#46;UU&#46;&#44; como en la espa&#241;ola&#46; En primer lugar&#44; se describen los indicadores simples y&#44; seguidamente&#44; se dedica otro apartado a los indicadores compuestos o &#237;ndices&#44; es decir&#44; los que se han elaborado a partir de diferentes indicadores simples&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Indicadores simples</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los indicadores simples son los que hemos denominado indicadores derivados y tienen su hom&#243;logo en el nivel individual&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Desempleo</span>&#46; El desempleo refleja la falta de ingresos y recursos materiales&#46; Se refiere a la inseguridad vital y personal que padecen los individuos&#46; Townsend et al consideran que&#44; al menos en la actualidad&#44; el desempleo es tan &#250;til para valorar la privaci&#243;n material como lo son las tasas de mortalidad para medir la salud<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Para otros autores&#44; el desempleo act&#250;a como un marcador tanto de la privaci&#243;n material como de la social&#44; y no s&#243;lo de los desempleados sino del conjunto de toda la comunidad<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El desempleo es uno de los indicadores que forma parte de los principales &#237;ndices de privaci&#243;n y se ha discutido si su combinaci&#243;n con otras variables aporta mayores beneficios&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; Campbell et al encuentran una correlaci&#243;n muy alta entre el desempleo y diversos &#237;ndices de privaci&#243;n &#40;Jarman&#44; Townsend&#44; Departamento de Desarrollo de Escocia y Departamento de Ambiente&#41; se&#241;alando que el desempleo es por lo menos tan efectivo como estas medidas compuestas para predecir las variaciones en salud y uso de servicios sanitarios en &#225;reas peque&#241;as<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque para la obtenci&#243;n de datos de desempleo la fuente de informaci&#243;n utilizada con m&#225;s frecuencia en los estudios internacionales es el censo&#44; existen ejemplos de estudios en los que tambi&#233;n se han utilizado las demandas de prestaci&#243;n de desempleo registradas mensualmente en las oficinas de empleo<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46; Esta fuente de informaci&#243;n permite una actualizaci&#243;n peri&#243;dica mayor que la proporcionada por el censo&#46; Sin embargo&#44; ha sido criticada porque no se corresponde con la definici&#243;n m&#225;s habitual de desempleo&#44; porque es inconsistente a lo largo del tiempo debido a que los grupos que pueden demandar prestaciones de desempleo se van modificando y porque no puede utilizarse para comparaciones internacionales<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; La mayor&#237;a de estudios internacionales han usado como indicador el desempleo general&#44; si bien existen estudios que s&#243;lo han considerado el desempleo masculino como es el caso del &#237;ndice de Carstairs y Morris<span class="elsevierStyleSup">19</span> o trabajos que han utilizado como indicador de desempleo las demandas de prestaciones de desempleo<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Estos autores argumentaron su elecci&#243;n en el hecho de que era m&#225;s probable en los varones demandantes que en las mujeres que se tratara de personas realmente sin trabajo&#44; que buscaban trabajo y estaban disponibles para trabajar y&#44; adem&#225;s&#44; que la demanda por parte de los varones era habitualmente mayor y&#44; por tanto&#44; menos sujeta a las fluctuaciones estad&#237;sticas en &#225;reas con poca poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a tambi&#233;n la principal fuente de informaci&#243;n de desempleo en los estudios de salud en &#225;reas geogr&#225;ficas es el censo de poblaci&#243;n&#46; &#201;ste depende del Instituto Nacional de Estad&#237;stica &#40;INE&#41; y para el conjunto de Espa&#241;a es la principal fuente de informaci&#243;n de datos socioecon&#243;micos en &#225;reas peque&#241;as&#46; Su m&#225;ximo nivel de desagregaci&#243;n y su car&#225;cter exhaustivo permiten&#44; en general&#44; la obtenci&#243;n de resultados desde la secci&#243;n censal&#44; sin otro l&#237;mite que la salvaguarda de la confidencialidad estad&#237;stica&#46; En Espa&#241;a se han realizado un total de 15 censos de poblaci&#243;n oficiales&#44; con periodicidad generalmente decenal&#44; la mayor parte de ellos en los a&#241;os acabados en cero&#44; y en los &#250;ltimos en los a&#241;os acabados en uno &#40;1981&#44; 1991&#41;&#44; siendo la referencia del &#250;ltimo censo de 2001 el 1 de noviembre de ese a&#241;o&#46; En diversos estudios que han descrito y analizado las desigualdades sociales en mortalidad en &#225;reas geogr&#225;ficas peque&#241;as en Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">3&#44;20&#44;21</span> se han utilizado diversos indicadores de privaci&#243;n&#44; elaborados a partir del censo de 1991&#44; entre los que se incluye el desempleo&#46; En estos estudios se utilizaron como &#225;reas geogr&#225;ficas municipios con un m&#237;nimo de 3&#46;500 habitantes&#44; dado que por razones de confidencialidad estad&#237;stica no fue posible obtener informaci&#243;n de mortalidad en municipios m&#225;s peque&#241;os&#46; En concreto&#44; el indicador de desempleo se elabor&#243; como la proporci&#243;n de desempleados entre las personas econ&#243;micamente activas&#46; En un estudio realizado en las &#225;reas de salud de Asturias<span class="elsevierStyleSup">22</span> se describen y analizan las asociaciones entre indicadores socioecon&#243;micos censales y diversos indicadores de salud &#40;morbilidad&#44; mortalidad y utilizaci&#243;n de servicios sanitarios&#41;&#46; Entre los indicadores socioecon&#243;micos se incluy&#243; el desempleo juvenil &#40;en menores de 24 a&#241;os&#41;&#46; Igualmente&#44; en un estudio de las desigualdades sociales en mortalidad en los distritos sanitarios y zonas b&#225;sicas de salud de un &#225;rea sanitaria de la Comunidad de Madrid<span class="elsevierStyleSup">23</span> se elaboraron&#44; a partir del censo&#44; diversos indicadores socioecon&#243;micos entre los que se incluyeron el desempleo general y el desempleo femenino&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estudios realizados en ciudades&#44; como en los barrios de Valencia y Barcelona<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; en los barrios de Granada<span class="elsevierStyleSup">25</span> y en los barrios<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span> y &#225;reas b&#225;sicas de salud de Barcelona<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span> &#40;equivalente en la mayor parte del territorio espa&#241;ol a las zonas b&#225;sicas&#41;&#44; se han elaborado indicadores de desempleo a partir del padr&#243;n de habitantes&#46; En algunos de estos estudios&#44; adem&#225;s del desempleo total&#44; se ha considerado a los varones y a las mujeres por separado<span class="elsevierStyleSup">26&#44;28&#44;29</span>&#46; Hasta 1996 los padrones se renovaban cada 5 a&#241;os pero a partir de este a&#241;o se ha establecido un nuevo sistema de gesti&#243;n continua e informatizada de los padrones municipales&#44; basado en la coordinaci&#243;n de todos ellos por parte del INE&#46; La revisi&#243;n el 1 de enero de 1998&#44; publicada en mayo de 2000&#44; es la primera actualizaci&#243;n que se realiza de acuerdo con el nuevo sistema y a partir de ese momento se obtendr&#225;n cifras oficiales de poblaci&#243;n con car&#225;cter anual&#46; No obstante&#44; en estos padrones gestionados por el INE la &#250;nica variable socioecon&#243;mica que se recoge es el nivel de instrucci&#243;n y la inclusi&#243;n de otras variables depende de otras administraciones &#40;auton&#243;micas&#44; municipales&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al igual que en otros pa&#237;ses&#44; en Espa&#241;a tambi&#233;n existen otras fuentes de informaci&#243;n de desempleo con una periodicidad mayor que el censo o el padr&#243;n&#46; As&#237;&#44; el INE realiza trimestralmente la Encuesta de Poblaci&#243;n Activa y el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales proporciona el &#171;paro registrado&#187; constituido por el total de demandas de empleo en alta&#44; registradas por el Instituto Nacional de Empleo &#40;INEM&#41;&#44; existentes el &#250;ltimo d&#237;a de cada mes&#46; Se excluyen las que correspondan a situaciones laborales descritas en la Orden Ministerial de 11 de marzo de 1985 &#40;BOE de 14-3-1985&#41; por la que se establecen criterios estad&#237;sticos para la medici&#243;n del &#171;paro registrado&#187;&#46; Con un nivel de desagregaci&#243;n como m&#237;nimo provincial y con una periodicidad mensual&#44; aporta los datos de paro registrado &#40;las situaciones que se excluyen son&#58; pluriempleo&#44; mejora de empleo&#44; colaboraci&#243;n social&#44; jubilados&#44; empleo coyuntural&#44; jornada de menos de 20 h&#44; estudiantes&#44; demandas suspendidas&#44; compatibilidad de prestaciones&#44; trabajadores eventuales agr&#237;colas subsidiados&#44; rechazo de acciones de inserci&#243;n laboral y otras causas de no disponibilidad para empleo inmediato&#41;&#46; Hasta el momento no se han realizado estudios que permitan conocer la validez de estas fuentes para elaborar un indicador de desempleo para estudios en el &#225;mbito de la salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Educaci&#243;n</span>&#46; La educaci&#243;n puede considerarse tanto un indicador de privaci&#243;n material en el sentido de que condiciona el tipo de ocupaci&#243;n &#40;o al menos el primer puesto laboral&#41; como un indicador de privaci&#243;n social&#44; ya que a trav&#233;s de la educaci&#243;n se adquieren habilidades para satisfacer las demandas sociales o resolver situaciones potencialmente estresantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se pueden construir diversos indicadores&#44; la mayor&#237;a de los cuales refleja la cantidad de personas de un &#225;rea geogr&#225;fica con un determinado nivel educativo&#46; Por ejemplo&#44; varios estudios realizados en los EE&#46;UU&#46; han utilizado el porcentaje de adultos de 25 a&#241;os o m&#225;s que tienen un nivel inferior al certificado de estudios secundarios <span class="elsevierStyleItalic">&#40;high school degree&#41;</span>&#46; As&#237;&#44; se ha definido un barrio como &#171;infraeducado&#187; si este porcentaje era menor o igual al 25&#37;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a&#44; el indicador utilizado con mayor frecuencia ha sido el analfabetismo&#46; De manera similar al desempleo&#44; se han utilizado como fuentes de informaci&#243;n el padr&#243;n de habitantes en estudios en ciudades<span class="elsevierStyleSup">24-27&#44;31</span> y el censo de poblaci&#243;n en estudios con un &#225;mbito geogr&#225;fico m&#225;s amplio<span class="elsevierStyleSup">3&#44;20-23</span>&#46; Los estudios que han utilizado el padr&#243;n han considerado el porcentaje de analfabetos en las personas de 15 a 64 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span>&#44; mientras que en los estudios que han utilizado el censo el porcentaje de analfabetos se refiere a la poblaci&#243;n de 10 o m&#225;s a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">3&#44;20-22</span> ya que en el censo de 1991 la pregunta relativa al nivel de estudios alcanzados se dirig&#237;a a las personas de 10 o m&#225;s a&#241;os&#46; No obstante&#44; en el censo de 2001 se ha realizado esta pregunta a las personas de 16 a&#241;os o m&#225;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; dada la disminuci&#243;n del analfabetismo en Espa&#241;a &#40;fundamentalmente en la poblaci&#243;n de mayor edad&#41; y a su poca capacidad de discriminaci&#243;n&#44; se ha utilizado la &#171;instrucci&#243;n insuficiente&#187; o la educaci&#243;n &#171;primaria incompleta&#187; que adem&#225;s de las personas analfabetas incluye a quienes tienen estudios primarios incompletos&#46; Por ejemplo&#44; se ha utilizado este indicador&#44; elaborado a partir del padr&#243;n&#44; considerando los mayores de 16 a&#241;os en el estudio de mortalidad en las &#225;reas b&#225;sicas de salud de Barcelona<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Clase social</span>&#46; En los EE&#46;UU&#46; se ha utilizado la clase social como indicador simple&#59; lo m&#225;s frecuente es definir el porcentaje de clase trabajadora <span class="elsevierStyleItalic">&#40;working class&#41;</span> de un &#225;rea&#46; Como clase trabajadora se incluyen a los empleados no profesionales y a los que no son propietarios&#44; no son aut&#243;nomos y generalmente ocupan posiciones subordinadas en el trabajo&#46; Se considera un &#225;rea o zona como de &#171;clase trabajadora&#187; si el 66&#37; o m&#225;s de las personas empleadas pertenecen a ocupaciones definidas como de clase trabajadora<span class="elsevierStyleSup">5&#44;30&#44;32&#44;33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el Reino Unido&#44; como veremos m&#225;s adelante&#44; la clase social de las &#225;reas se ha utilizado sobre todo para la construcci&#243;n de &#237;ndices de privaci&#243;n material&#46; As&#237;&#44; Carstairs y Morris incluyen en su &#237;ndice de privaci&#243;n la clase social desfavorecida porque consideran que pertenecer a una clase social desfavorecida&#44; independientemente de ser desempleado&#44; sit&#250;a a las familias en una situaci&#243;n de limitado acceso a los recursos materiales<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a son escasos los estudios que han utilizado este indicador como medida de privaci&#243;n de un &#225;rea&#44; si bien en los estudios de mortalidad en &#225;reas peque&#241;as de Espa&#241;a comentados anteriormente se han calculado los porcentajes de trabajadores manuales a partir del censo de poblaci&#243;n de 1991<span class="elsevierStyleSup">3&#44;20&#44;21</span>&#46; En estos estudios&#44; de las 20 categor&#237;as de ocupaciones que diferencia el censo&#44; se consideraron &#171;trabajadores manuales&#187; aquellos grupos compuestos mayoritariamente por trabajadores manuales&#58; resto de trabajadores de los servicios&#44; trabajadores especializados de la construcci&#243;n&#44; trabajadores especializados de las industrias extractivas y la metalurgia&#44; trabajadores especializados de las industrias textiles&#44; de la elaboraci&#243;n de alimentos y de las artes gr&#225;ficas y otros artesanos&#44; operadores de instalaciones industriales y de maquinaria fija o m&#243;vil&#44; peones y otros trabajadores no especializados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Vivienda</span>&#46; Principalmente en el Reino Unido se han utilizado indicadores de privaci&#243;n material que hacen referencia a la posesi&#243;n de bienes materiales&#44; como es el caso de la vivienda o los veh&#237;culos&#46; En relaci&#243;n con la vivienda&#44; seg&#250;n Townsend et al&#44; no ser propietario de la misma es quiz&#225; una aproximaci&#243;n m&#225;s apropiada de los ingresos a largo plazo que la que proporciona la posesi&#243;n del autom&#243;vil &#40;v&#233;ase apartado siguiente&#41;&#46; Por este motivo&#44; para ofrecer un reflejo m&#225;s apropiado de los niveles de ingresos en las diferentes &#225;reas&#44; estos autores recomiendan considerar juntos estos dos criterios<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os diversos estudios realizados en ese pa&#237;s han tratado de analizar con m&#225;s detalle la relaci&#243;n entre la tenencia de vivienda y el acceso al autom&#243;vil y la salud&#44; y han sugerido que adem&#225;s de ser marcadores de ingresos&#44; estos indicadores pueden reflejar una exposici&#243;n &#40;en el interior o en los alrededores de la vivienda&#41; a diferentes grados de riesgo para la salud<span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro indicador de privaci&#243;n material relacionado con la vivienda es el hacinamiento&#44; que se ha definido como la situaci&#243;n en la que la raz&#243;n entre el n&#250;mero de personas que viven en la vivienda y el n&#250;mero de habitaciones &#40;excluyendo ba&#241;o y cocina&#41; es superior a 1&#46; Townsend et al consideran que este indicador da una gu&#237;a general de las circunstancias de vida y las condiciones de la vivienda&#46; Este indicador de hacinamiento tambi&#233;n ayuda a &#171;equilibrar&#187; la tenencia de la vivienda&#44; ya que&#44; en diversos pa&#237;ses&#44; la ocupaci&#243;n por el no propietario no siempre refleja el nivel de recursos y puede estar parcialmente determinada por las diversas tradiciones de provisi&#243;n de viviendas de protecci&#243;n oficial<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso exclusivo de servicios b&#225;sicos como el ba&#241;o&#44; la ducha o el WC tambi&#233;n ha sido incluido en varios &#237;ndices usados en el Reino Unido como es el caso&#44; por ejemplo&#44; del &#205;ndice de las Condiciones Locales del Departamento de Ambiente&#44; el &#205;ndice del Departamento de Desarrollo de Escocia o el &#205;ndice de Jarman&#46; Sin embargo&#44; a medida que el uso de estos servicios se ha generalizado estos &#237;ndices han ca&#237;do en desuso<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al igual que en otros pa&#237;ses&#44; en Espa&#241;a el hacinamiento parece el mejor indicador&#44; ya que el n&#250;mero de viviendas sin servicios b&#225;sicos es ya muy reducido y&#44; por contra&#44; la propiedad de la vivienda es bastante frecuente entre las clases m&#225;s desfavorecidas y sigue una evoluci&#243;n creciente&#46; Un indicador de hacinamiento se puede elaborar a partir del censo de viviendas como la proporci&#243;n de viviendas con m&#225;s de una persona por habitaci&#243;n del total de viviendas principales<span class="elsevierStyleSup">3&#44;20&#44;21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Autom&#243;vil</span>&#46; Aunque la falta de autom&#243;vil puede no ser un reflejo directo de la privaci&#243;n material individual o del hogar&#44; diversos estudios demuestran que es probablemente la mejor forma de predecir los ingresos corrientes<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Tal y como se ha comentado en el apartado anterior&#44; este indicador&#44; al igual que el de propiedad de la vivienda&#44; puede reflejar adem&#225;s la exposici&#243;n a diferentes factores de riesgo para la salud<span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#237;ndices de privaci&#243;n material se ha considerado&#44; sobre todo&#44; el porcentaje de viviendas sin autom&#243;vil<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; En Espa&#241;a se han utilizado diversos indicadores relacionados con el autom&#243;vil&#46; As&#237;&#44; en uno de los estudios de mortalidad en los barrios de la ciudad de Barcelona<span class="elsevierStyleSup">26</span> se elaboraron los siguientes indicadores a partir del censo de veh&#237;culos&#58; n&#250;mero de autom&#243;viles por 100 habitantes&#44; potencia media y edad media de los autom&#243;viles ponderada por el n&#250;mero de familias del barrio&#46; En el estudio de desigualdades en salud en los barrios de Barcelona y Valencia<span class="elsevierStyleSup">24</span> tambi&#233;n se utiliz&#243; el n&#250;mero de autom&#243;viles por 100 habitantes obtenido a partir de los censos de veh&#237;culos de ambas ciudades&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Indicadores compuestos o &#237;ndices</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Elaboraci&#243;n de &#237;ndices de privaci&#243;n</span>&#46; En la combinaci&#243;n de los indicadores para la construcci&#243;n de un &#237;ndice de privaci&#243;n se puede seguir diferentes m&#233;todos que se pueden resumir en los siguientes cuatro grupos<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#58; &#237;ndices simplemente aditivos&#44; &#237;ndices ponderados&#44; <span class="elsevierStyleItalic">signed</span> &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> y t&#233;cnicas multivariadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#237;ndices simplemente aditivos la combinaci&#243;n de los diferentes indicadores para la construcci&#243;n de una &#250;nica medida se obtiene mediante su suma&#46; Lo m&#225;s frecuente es que se sumen las puntuaciones estandarizadas de cada uno de los indicadores componentes&#46; Por este motivo el &#237;ndice se denomina a veces puntuaci&#243;n Z o &#237;ndice de puntuaci&#243;n Z&#46; Las puntuaciones estandarizadas de cada uno de los indicadores se obtienen restando de su puntuaci&#243;n &#40;en cada &#225;rea peque&#241;a considerada&#41; la media total&#44; calculada a partir del mismo nivel de desagregaci&#243;n&#44; y dividiendo la resta por la desviaci&#243;n est&#225;ndar para dichas &#225;reas con respecto al total&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para intentar conseguir que la distribuci&#243;n de probabilidad del indicador se aproxime m&#225;s a una distribuci&#243;n normal &#40;proceso de normalizaci&#243;n&#41;&#44; a menudo la puntuaci&#243;n de cada indicador se transforma previamente mediante una funci&#243;n simple&#46; Estas funciones pueden diferir y la elecci&#243;n exacta de la transformaci&#243;n es arbitraria&#46; Sin embargo&#44; las transformaciones usadas m&#225;s com&#250;nmente son la ra&#237;z cuadrada&#44; la rec&#237;proca y la logar&#237;tmica<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#237;ndices ponderados la metodolog&#237;a es bastante similar a la anterior&#44; y la &#250;nica diferencia radica en la aplicaci&#243;n de un peso o factor de ponderaci&#243;n a cada uno de los indicadores componentes estandarizados&#46; As&#237;&#44; mientras que en los &#237;ndices simplemente aditivos se asume que la contribuci&#243;n de cada indicador al concepto de privaci&#243;n es de igual importancia&#44; en los &#237;ndices ponderados se asigna a cada indicador componente una importancia relativa&#44; por lo que la contribuci&#243;n de cada indicador al &#237;ndice de privaci&#243;n ser&#225; mayor cuanto mayor sea su peso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic"> signed</span> &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> es tambi&#233;n un &#237;ndice aditivo pero difiere en el m&#233;todo usado para estandarizar las puntuaciones&#44; ya que en este caso se utiliza como m&#233;todo de estandarizaci&#243;n el estad&#237;stico <span class="elsevierStyleItalic">signed &#967;</span><span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Dado que las medidas de los indicadores que proceden de una poblaci&#243;n mayor son m&#225;s fiables&#44; el &#237;ndice da mayores pesos a las puntuaciones de los indicadores de las &#225;reas con poblaciones mayores&#46; Esto puede conllevar dificultades en la interpretaci&#243;n&#44; y as&#237;&#44; por ejemplo&#44; dos &#225;reas con las mismas puntuaciones en las medidas componentes pueden acabar con diferentes puntuaciones estandarizadas&#44; simplemente porque tienen diferentes poblaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las t&#233;cnicas estad&#237;sticas multivariadas como el an&#225;lisis factorial o el an&#225;lisis de componentes principales proporcionan un modo de calcular &#237;ndices usando pesos derivados de los mismos datos&#46; Los indicadores altamente correlacionados se agrupan juntos en un &#250;nico factor y los factores son dise&#241;ados para ser ortogonales uno de cada otro&#44; o al menos s&#243;lo estar correlacionados muy ligeramente&#46; Este punto tiene un inter&#233;s especial porque pone de manifiesto que&#44; razonablemente&#44; los indicadores componentes pueden unirse&#46; El an&#225;lisis factorial puede&#44; adem&#225;s&#44; utilizarse como una herramienta para decidir qu&#233; indicadores eliminar del estudio&#44; ya que aquel que no tiene un significado elevado en alguno de los factores m&#225;s importantes se puede considerar no pertinente para la investigaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A juicio de Folwell<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#44; entre los diferentes m&#233;todos para la construcci&#243;n de los &#237;ndices de privaci&#243;n&#44; los &#237;ndices simplemente aditivos deben evitarse siempre que sea posible&#46; Si en un an&#225;lisis factorial se observa que los indicadores componentes de un &#237;ndice aditivo no est&#225;n correlacionados&#44; entonces hay una elevada posibilidad de obtener una medida carente de significado&#46; Si el resultado del an&#225;lisis factorial muestra una cantidad suficiente de covariancia&#44; entonces el uso de las puntuaciones del factor &#171;equilibrar&#225;&#187; la contribuci&#243;n de cada indicador componente a la medida resumen mucho mejor que la puntuaci&#243;n estandarizada&#46; En relaci&#243;n con los &#237;ndices ponderados&#44; el investigador debe tener claro que los pesos son apropiados seg&#250;n su objetivo y que deben derivarse siguiendo una metodolog&#237;a adecuada&#46; Finalmente&#44; en lo que se refiere a las t&#233;cnicas de estandarizaci&#243;n mediante el estad&#237;stico <span class="elsevierStyleItalic">signed</span> &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; Folwell considera que se debe tener precauci&#243;n en la interpretaci&#243;n de las puntuaciones&#44; particularmente cuando se comparan &#225;reas de tama&#241;o de base poblacional diferentes&#59; adem&#225;s&#44; un &#237;ndice aditivo basado en el m&#233;todo <span class="elsevierStyleItalic">signed</span> &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> est&#225; sujeto a las mismas cr&#237;ticas que los &#237;ndices simplemente aditivos que utilizan otras t&#233;cnicas de estandarizaci&#243;n como es&#44; por ejemplo&#44; que la adici&#243;n de indicadores inapropiados puede llevar a una medida carente de significado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Ejemplos de &#237;ndices de privaci&#243;n</span>&#46; El Reino Unido es el pa&#237;s que con m&#225;s frecuencia ha utilizado &#237;ndices de privaci&#243;n en estudios relacionados con la salud&#46; Aunque algunos fueron dise&#241;ados inicialmente en un contexto diferente del de la investigaci&#243;n en el campo de la salud&#44; han mostrado su utilidad en este campo con posterioridad&#46; En la tabla 1 se presentan algunos de los principales &#237;ndices de privaci&#243;n utilizados en el Reino Unido&#46; Se considera el fin para el que fueron dise&#241;ados&#44; los indicadores que se incluyeron en su elaboraci&#243;n&#44; as&#237; como la metodolog&#237;a utilizada para su construcci&#243;n&#46; Entre estos &#237;ndices los m&#225;s utilizados son el de Townsend y el de Carstairs-Morris&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v15nSupl.4-13032878tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a tambi&#233;n se han utilizado diversos &#237;ndices de privaci&#243;n en el estudio de las desigualdades en salud &#40;tabla 2&#41;&#46; Algunos de ellos fueron dise&#241;ados espec&#237;ficamente para medir desigualdades en salud&#44; como el &#237;ndice de pobreza utilizado en el an&#225;lisis de las desigualdades en mortalidad en los barrios de Barcelona y Valencia<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; as&#237; como los diversos &#237;ndices de privaci&#243;n que&#44; elaborados a partir del censo&#44; se han utilizado para el an&#225;lisis de las desigualdades sociales en salud en Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">3&#44;20&#44;38-40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v15nSupl.4-13032878tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n en Espa&#241;a&#44; se han utilizado&#44; y parecen adecuados para el estudio de las desigualdades en salud&#44; varios &#237;ndices&#44; que inicialmente no fueron dise&#241;ados para este fin&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; en la ciudad de Barcelona se ha usado el &#205;ndice Sint&#233;tico de Necesidad Social &#40;ISNS&#41;<span class="elsevierStyleSup">41</span> y el &#205;ndice de Capacidad Econ&#243;mica Familiar &#40;ICEF&#41;<span class="elsevierStyleSup">28&#44;42&#44;43</span>&#46; El ISNS del &#193;rea de Servicios Sociales del Ayuntamiento de Barcelona<span class="elsevierStyleSup">44</span> se elabor&#243; para facilitar la tarea de priorizar las actuaciones municipales en el &#225;mbito del bienestar social y&#44; de manera m&#225;s general&#44; informar de las diferencias en la calidad de vida de los distintos distritos y barrios de Barcelona&#46; En lo que se refiere al ICEF<span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span>&#44; la metodolog&#237;a empleada consisti&#243; en extraer&#44; mediante un an&#225;lisis de componentes principales normalizado&#44; el factor com&#250;n de todos los indicadores de renta o patrimonio disponibles en cuanto a la secci&#243;n censal en diversas fuentes de informaci&#243;n&#44; y por tanto es un &#237;ndice socioecon&#243;mico m&#225;s que un &#237;ndice de privaci&#243;n&#46; Se ha incluido en esta revisi&#243;n ya que ha sido utilizado junto con indicadores de privaci&#243;n en varios estudios en &#225;reas peque&#241;as en Barcelona&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Discusi&#243;n&#58; ventajas y limitaciones de las medidas de privaci&#243;n material</p><p class="elsevierStylePara">Cada uno de los indicadores de privaci&#243;n material previamente revisados ha demostrado tener utilidad en estudios internacionales y nacionales en el campo de la salud&#46; No obstante&#44; el conocimiento sobre los mecanismos causales que explican la asociaci&#243;n entre los indicadores o &#237;ndices de privaci&#243;n y la salud es a&#250;n limitado sin que sea clara su relaci&#243;n&#46; As&#237;&#44; no se conoce con precisi&#243;n si los indicadores son&#44; sobre todo&#44; marcadores de las condiciones de vida&#44; la riqueza o la educaci&#243;n que influir&#225;n sobre la salud o si&#44; en realidad&#44; deben ser considerados como los mediadores que influyen directamente sobre la salud<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la utilizaci&#243;n de indicadores simples o &#237;ndices&#44; hay autores que defienden que para medir la privaci&#243;n material es mejor una medida compuesta que recoge m&#225;s aspectos de los grupos desfavorecidos<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Sin embargo&#44; otros autores consideran de mayor utilidad los indicadores simples ya que son m&#225;s f&#225;ciles de interpretar y los resultados obtenidos con ellos en el estudio de las desigualdades en salud son similares a los obtenidos con indicadores m&#225;s complejos<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Por otra parte&#44; en estudios con an&#225;lisis a varios niveles a veces lo que se busca es tener indicadores socioecon&#243;micos en cada &#225;rea similares a los disponibles a escala individual<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como hemos visto anteriormente&#44; algunos de los &#237;ndices de privaci&#243;n han incluido indicadores de car&#225;cter sociodemogr&#225;fico&#46; En relaci&#243;n con este aspecto&#44; Townsend considera que las categor&#237;as de poblaci&#243;n que est&#225;n especialmente predispuestas a padecer diversas formas de privaci&#243;n material&#44; como pueden ser las clases sociales menos favorecidas&#44; determinadas etnias&#44; las madres solteras o los pensionistas&#44; no deber&#237;an utilizarse como medida de privaci&#243;n&#46; Este autor considera que la inclusi&#243;n de estas categor&#237;as sociales entre las medidas de privaci&#243;n puede hacer que &#233;stas se traten como causas del aspecto de salud objeto del estudio&#46; Adem&#225;s&#44; si estas categor&#237;as de personas se incluyen en la definici&#243;n&#44; puede perderse la oportunidad de descubrir las diferentes formas de privaci&#243;n que pueden existir ya que&#44; aunque muchas de estas minor&#237;as pueden estar en una situaci&#243;n desfavorecida&#44; algunas pueden no estarlo&#46; Por tanto&#44; se trata de encontrar cu&#225;les de ellas est&#225;n en una situaci&#243;n de privaci&#243;n socioecon&#243;mica m&#225;s que englobar a todas bajo esa condici&#243;n<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Por su parte&#44; para Carstairs y Morris&#44; la composici&#243;n de las medidas tiene que estar en relaci&#243;n con el uso que se les vaya a dar&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; en la valoraci&#243;n de las necesidades de los servicios de atenci&#243;n primaria ser&#237;a adecuada la inclusi&#243;n de las categor&#237;as demogr&#225;ficas en la estimaci&#243;n de las zonas desfavorecidas<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La elaboraci&#243;n de indicadores de privaci&#243;n material a partir del censo tiene como ventajas su disponibilidad para todo un pa&#237;s y su disponibilidad para &#225;reas peque&#241;as&#46; Aunque en determinados estudios sea deseable la elecci&#243;n de &#225;reas con homogeneidad social&#44; las unidades geogr&#225;ficas administrativas pueden tener mayor utilidad y ser de m&#225;s f&#225;cil acceso en la descripci&#243;n de desigualdades<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; Por el contrario&#44; la utilizaci&#243;n del censo puede tener la limitaci&#243;n de proporcionar informaci&#243;n socioecon&#243;mica insuficiente&#46; Su periodicidad decenial puede limitar su utilizaci&#243;n para los acontecimientos en a&#241;os intercensales&#44; ya que en las &#225;reas peque&#241;as pueden haber ocurrido cambios demogr&#225;ficos y sociales m&#225;s acusados que en las &#225;reas m&#225;s grandes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los EE&#46;UU&#46; los estudios en que se consideran las caracter&#237;sticas socioecon&#243;micas de las &#225;reas han utilizado principalmente tres tipos de &#225;reas censales&#58; el <span class="elsevierStyleItalic">census tract</span> &#40;o <span class="elsevierStyleItalic">block-numbering area</span> en zonas rurales&#41;&#44; con una poblaci&#243;n media de 4&#46;000 residentes&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">census block-group</span>&#44; con una media de 1&#46;000 residentes&#44; y el <span class="elsevierStyleItalic">census block&#44;</span> con una media de 85 residentes&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">census tract</span> ha sido la unidad geogr&#225;fica empleada en el mayor n&#250;mero de estudios&#44; y los datos extra&#237;dos del <span class="elsevierStyleItalic"> census block</span> han sido menos utilizados en la investigaci&#243;n en salud&#44; debido fundamentalmente a problemas de confidencialidad&#46; Tambi&#233;n en los EE&#46;UU&#46; se han utilizado las &#225;reas definidas por los c&#243;digos postales <span class="elsevierStyleItalic">&#40;zip codes&#41;</span>&#44; de aproximadamente unos 30&#46;000 habitantes&#44; si bien estas &#225;reas no son homog&#233;neas en sus caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; En el Reino Unido los estudios se han realizado principalmente en <span class="elsevierStyleItalic"> wards</span> &#40;poblaci&#243;n media de 25&#46;000 habitantes&#41;&#46; Tambi&#233;n se han utilizado unidades del censo como el <span class="elsevierStyleItalic"> enumeration district</span>&#44; que es la unidad m&#225;s peque&#241;a &#40;400 habitantes en t&#233;rmino medio&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se han utilizado unidades del sistema del c&#243;digo postal que incluye cuatro niveles de &#225;rea ordenados jer&#225;rquicamente&#58; unidad&#44; sector&#44; distrito y &#225;rea&#44; con unas poblaciones medias&#44; respectivamente&#44; de 38&#44; 6&#46;200&#44; 20&#46;580 y 460&#46;000 habitantes<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; En diversos estudios se ha comparado el impacto que la utilizaci&#243;n de medidas de privaci&#243;n de &#225;reas de diferente tama&#241;o tiene en las diferencias en salud&#46; En general&#44; los resultados son bastante similares&#44; si bien al utilizar &#225;reas m&#225;s peque&#241;as se observa un mayor efecto de la privaci&#243;n en la salud que se explica por su mayor homogeneidad socioecon&#243;mica&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; en un estudio realizado en Australia occidental<span class="elsevierStyleSup">51</span> en el que se compara el c&#243;digo postal &#40;de aproximadamente 2&#46;500 habitantes&#41; con el &#225;rea m&#225;s peque&#241;a del censo australiano &#40;<span class="elsevierStyleItalic">collector district</span>&#44; de aproximadamente 500 habitantes&#41;&#44; se observan mayores diferencias entre las &#225;reas menos y m&#225;s desfavorecidas en estas &#250;ltimas&#44; en relaci&#243;n con la prevalencia de consumo de tabaco&#44; con la pertenencia a un club deportivo juvenil y con la mortalidad de 0-64 a&#241;os&#46; En otro estudio realizado en la ciudad de Amsterdam &#40;Pa&#237;ses Bajos&#41;&#44; donde se valoraron las diferencias en el estado de salud seg&#250;n tres &#225;reas de privaci&#243;n &#40;barrios&#44; c&#243;digos postales y distritos&#44; con unas poblaciones medias aproximadas de 8&#46;000&#44; 9&#46;500 y 33&#46;000 habitantes&#44; respectivamente&#41;&#44; antes y despu&#233;s de ajustar tambi&#233;n por el estatus socioecon&#243;mico individual&#44; los resultados fueron similares al utilizar una u otra &#225;rea&#44; si bien las diferencias observadas fueron algo mayores en los barrios<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde un punto de vista pr&#225;ctico&#44; sin embargo&#44; hay que tener en cuenta que los indicadores de privaci&#243;n material en unidades de poblaci&#243;n peque&#241;as son muy sensibles a las variaciones locales en la estructura de edad&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; en un &#225;rea donde predomine una poblaci&#243;n de elevada edad&#44; indicadores como el acceso al autom&#243;vil o el hacinamiento pueden tener un significado diferente con relaci&#243;n a la privaci&#243;n material que en el caso de un &#225;rea donde las familias sean predominantemente j&#243;venes<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conclusiones sobre el uso de estas medidas en Espa&#241;a</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n se acaba de exponer&#44; hasta el momento en Espa&#241;a los indicadores de privaci&#243;n material se han utilizado en diversos estudios de tipo ecol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46; No obstante&#44; los estudios que describen y analizan la relaci&#243;n entre la privaci&#243;n material y la salud en &#225;reas geogr&#225;ficas peque&#241;as ofrecen un gran n&#250;mero de posibles utilidades para la investigaci&#243;n y la salud p&#250;blica que&#44; en gran medida&#44; a&#250;n est&#225;n por desarrollar&#46; Mediante estos estudios se podr&#237;a analizar con detalle un gran n&#250;mero de indicadores de salud&#44; entre los que se incluyen no s&#243;lo los de mortalidad sino tambi&#233;n los de morbilidad y del uso y acceso de servicios sanitarios&#44; para detectar patrones geogr&#225;ficos detallados y &#225;reas especialmente &#171;problem&#225;ticas&#187; que habitualmente pasan inadvertidos en los estudios realizados en comunidades aut&#243;nomas&#44; provincias o ciudades&#46; La detecci&#243;n de desigualdades en salud y de bolsas de pobreza y marginaci&#243;n asociadas con un peor estado de salud en algunas ciudades de Espa&#241;a permite inferir la necesidad de ampliar esos estudios a otras ciudades&#46; De manera similar&#44; ser&#237;a necesario estudiar con m&#225;s detalle la privaci&#243;n en el medio rural&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Asimismo&#44; es de especial inter&#233;s que se favorezca la realizaci&#243;n de estudios a varias escalas&#44; con informaci&#243;n tanto individual como del &#225;rea de residencia&#44; que pueden ayudar a conocer mejor las asociaciones de los factores de riesgo socioecon&#243;micos con la salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos estos conocimientos pueden ayudar a que quienes planifican o toman las decisiones pol&#237;ticas establezcan prioridades en los objetivos de salud que permitan desarrollar intervenciones preventivas y de promoci&#243;n de la salud en distintos &#225;mbitos de &#225;reas peque&#241;as&#46; Por &#250;ltimo&#44; tambi&#233;n es de gran inter&#233;s la realizaci&#243;n de estudios de evaluaci&#243;n que permitan valorar la efectividad y la eficiencia de las pol&#237;ticas de salud p&#250;blica y dirigidas a reducir las desigualdades en &#225;reas geogr&#225;ficas peque&#241;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para desarrollar al m&#225;ximo estas posibilidades es necesario favorecer y estimular desde todos los &#225;mbitos &#40;administraciones&#44; sociedades cient&#237;ficas&#44; etc&#46;&#41; la existencia y la accesibilidad a fuentes adecuadas de informaci&#243;n de datos socioecon&#243;micos y de datos relacionados con la salud con grados de desagregaci&#243;n geogr&#225;fica suficiente que permitan mejorar la investigaci&#243;n y la intervenci&#243;n en salud p&#250;blica&#46; Se debe potenciar tambi&#233;n la implantaci&#243;n progresiva de buenos sistemas de informaci&#243;n geogr&#225;fica que permitan georreferenciar la informaci&#243;n&#46; Asimismo&#44; ser&#237;a deseable una mayor difusi&#243;n de los trabajos de este tipo&#44; ya que existe un buen n&#250;mero de trabajos sobre desigualdades en salud en ciudades que solamente se hallan disponibles en informes u otros recursos de la &#171;literatura gris&#187;<span class="elsevierStyleSup">20&#44;22&#44;23&#44;25&#44;27&#44;28&#44;41</span> de dif&#237;cil acceso para los investigadores y planificadores&#46;</p>"
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Medidas de privación material en los estudios de áreas geográficas pequeñas
Measures of material deprivation in small area studies
MF. Domínguez-Berjóna, C. Borrellb, J. Benachc, MI. Pasarínb
a Servicio Salud Pública Área 2. Dirección General de Salud Pública. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid.
b Instituto Municipal de Salud Pública. Barcelona.
c Departamento de Ciencias Experimentales y de la Salud. Unidad de Investigación en Salud Laboral. Universitat Pompeu Fabra. Barcelona.
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En los &#250;ltimos a&#241;os han proliferado los estudios que toman como unidad de an&#225;lisis los individuos y a&#241;aden los datos socioecon&#243;micos del &#225;rea de residencia&#44; bien sea para sustituir la falta de datos socioecon&#243;micos individuales o bien para integrar conjuntamente datos socioecon&#243;micos individuales y de &#225;rea&#46; As&#237;&#44; para tratar de solucionar al menos parcialmente la falta de informaci&#243;n individual&#44; cuando el &#225;rea de an&#225;lisis es suficientemente peque&#241;a y homog&#233;nea pueden utilizarse las caracter&#237;sticas socioecon&#243;micas del &#225;rea como indicador indirecto de los individuos que viven en ella<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la utilizaci&#243;n simult&#225;nea de variables a nivel individual y agregado o comunitario&#44; denominada an&#225;lisis contextual <span class="elsevierStyleItalic">&#40;contextual analysis&#41;</span> o an&#225;lisis de niveles m&#250;ltiples <span class="elsevierStyleItalic">&#40;multilevel analysis&#41;</span>&#44; puede permitir refinar los modelos causales de enfermedad y as&#237; ayudar a mejorar la planificaci&#243;n y el desarrollo de los programas de salud p&#250;blica<span class="elsevierStyleSup">6-8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por su disponibilidad y utilidad tanto ecol&#243;gica como individualmente&#44; las medidas de la situaci&#243;n socioecon&#243;mica desfavorable o privaci&#243;n de un &#225;rea geogr&#225;fica han sido ampliamente utilizadas en los estudios de las desigualdades sociales en salud as&#237; como&#44; en general&#44; en los estudios que consideran la influencia de los factores socioecon&#243;micos en diversos aspectos relacionados con la salud&#46; La elecci&#243;n del indicador id&#243;neo depende de muchos factores&#44; desde el marco te&#243;rico donde se encuadra el concepto de privaci&#243;n&#44; hasta la disponibilidad de la informaci&#243;n necesaria para su construcci&#243;n una vez que el concepto ha sido operacionalizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo principal de este trabajo es revisar las medidas de privaci&#243;n material utilizadas en los estudios que analizan la salud en &#225;reas geogr&#225;ficas peque&#241;as en los pa&#237;ses desarrollados y muy especialmente en dos pa&#237;ses&#58; en el Reino Unido&#44; dada su amplia experiencia en el desarrollo y utilizaci&#243;n de estos indicadores&#44; y en Espa&#241;a&#44; por el inter&#233;s de revisar su utilizaci&#243;n hasta el momento y como punto de partida para mejorar y potenciar su uso en el futuro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#233;todos</p><p class="elsevierStylePara">Para la elaboraci&#243;n de esta revisi&#243;n se ha realizado una b&#250;squeda manual de libros y otros documentos que han efectuado revisiones generales del tema de desigualdades en salud&#44; as&#237; como estudios de investigaci&#243;n en relaci&#243;n con este tema en el &#225;mbito espa&#241;ol&#46; Tambi&#233;n se llev&#243; a cabo una b&#250;squeda en la base de datos Medline en Internet &#40;PubMed&#41; de art&#237;culos publicados desde 1990 hasta el primer semestre de 2001&#46; En la estrategia de b&#250;squeda se incluyeron los t&#233;rminos MeSH&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> &#171;Socioeconomic Factors&#187;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Small-Area Analysis&#187;</span>&#46; Se hizo una primera selecci&#243;n de art&#237;culos a partir de los t&#237;tulos&#44; seguida de una selecci&#243;n a partir de res&#250;menes y finalmente por el contenido completo del documento&#46; Posteriormente&#44; se consultaron las referencias bibliogr&#225;ficas que aparec&#237;an tanto en los libros o documentos como en los art&#237;culos y que&#44; habiendo escapado a la b&#250;squeda inicial&#44; parec&#237;an de inter&#233;s en este trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">Conceptos de privaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">El t&#233;rmino m&#225;s com&#250;nmente utilizado en el Reino Unido para hacer referencia a las caracter&#237;sticas socioecon&#243;micas desfavorables de un &#225;rea geogr&#225;fica determinada es el de <span class="elsevierStyleItalic">deprivation</span>&#46; Esta palabra&#44; que se ha traducido por &#171;privaci&#243;n&#187;&#44; hace referencia a un constructo complejo que&#44; como ocurre con el t&#233;rmino &#171;clase social&#187;&#44; es dif&#237;cil de conceptualizar y medir&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Townsend diferencia desde el punto de vista conceptual dos formas de privaci&#243;n&#58; &#171;material&#187; y &#171;social&#187;&#46; La privaci&#243;n material se refiere a la falta de bienes&#44; servicios&#44; recursos&#44; comodidades y ambiente f&#237;sico que son habituales&#44; o al menos est&#225;n ampliamente extendidos&#44; en una sociedad determinada&#44; mientras que la privaci&#243;n social hace referencia a la no participaci&#243;n en los papeles&#44; relaciones&#44; costumbres&#44; funciones&#44; derechos y responsabilidades que le corresponden a un miembro de una sociedad o sus subgrupos&#44; es decir&#44; considera aquellas personas que est&#225;n socialmente aisladas&#44; retiradas o excluidas por pertenecer a una clase&#44; raza&#44; edad&#44; g&#233;nero u otros rasgos de la estructura social<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El concepto de privaci&#243;n se encuentra muy relacionado con el de exclusi&#243;n social y con el de pobreza relativa&#46; As&#237;&#44; mientras que la pobreza medida con valores absolutos se refiere a la falta de recursos para mantener de forma adecuada las necesidades fisiol&#243;gicas de los individuos&#44; la pobreza medida desde un punto de vista relativo se refiere a la situaci&#243;n en la cual los recursos est&#225;n claramente por debajo de aquellos de que dispone la media individual o familiar&#44; de manera que los pobres quedan excluidos de los patrones ordinarios de vida&#44; costumbres y actividades de la sociedad<span class="elsevierStyleSup">10-12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La privaci&#243;n puede influir en diversos aspectos de la vida relacionados con la salud como puede ser&#44; por ejemplo&#44; el hecho de tener menos oportunidades para mantener un estilo de vida saludable o la satisfacci&#243;n de las necesidades b&#225;sicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tipos de indicadores</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; los indicadores pueden clasificarse en dos tipos de categor&#237;as&#58; derivados e integrales<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;13</span>&#46; Los derivados son aquellos que resumen las caracter&#237;sticas de los individuos de un grupo&#44; utilizando por ejemplo las medias&#44; proporciones o medidas de dispersi&#243;n&#59; un ejemplo de este tipo de indicadores es el porcentaje de personas analfabetas&#46; Esos indicadores son a menudo denominados anal&#237;ticos o agregados&#44; y a veces tambi&#233;n se ha utilizado el t&#233;rmino contextual<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Por su parte&#44; los indicadores integrales &#40;tambi&#233;n denominados primarios o globales&#41; describen aquellas caracter&#237;sticas del grupo que no se derivan de las caracter&#237;sticas de sus miembros&#44; y no tienen ninguna analog&#237;a individualmente&#46; Es el caso&#44; por ejemplo&#44; de la existencia de las normativas o los servicios sociales en un &#225;rea determinada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde un punto de vista conceptual&#44; Thunhurst diferencia tres tipos de indicadores de privaci&#243;n&#58; directos&#44; indirectos e interpretativos&#46; Los <span class="elsevierStyleItalic">indicadores directos</span> representan la privaci&#243;n en s&#237; misma y son&#44; por ejemplo&#44; el n&#250;mero de hogares con hacinamiento o de personas desempleadas o diversas variables relacionadas con clase social&#46; Los <span class="elsevierStyleItalic">indicadores indirectos</span> permiten inferir la existencia de privaci&#243;n pero&#44; en s&#237; mismos&#44; no la implican&#46; Son&#44; entre otros&#44; el n&#250;mero de hogares que no dispone de autom&#243;vil o el n&#250;mero de ni&#241;os o jubilados que vive en el hogar&#46; Estos indicadores pueden ser considerados como una estimaci&#243;n de la falta de ingresos&#44; que puede indicar la pobreza de las viviendas o de los grupos de personas en que es m&#225;s probable una situaci&#243;n desfavorecida&#46; Y finalmente los <span class="elsevierStyleItalic">indicadores interpretativos</span> son aquellos que ayudan al an&#225;lisis geogr&#225;fico de la distribuci&#243;n de los indicadores directos e indirectos&#44; como el n&#250;mero de inmigrantes que han llegado a una zona en el &#250;ltimo a&#241;o&#44; el n&#250;mero de viviendas p&#250;blicas en alquiler&#44; el n&#250;mero de estudiantes o la cantidad de viviendas alquiladas con y sin muebles<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n se describen algunos ejemplos de los indicadores de privaci&#243;n usados con m&#225;s frecuencia en los estudios que analizan la influencia de los factores socioecon&#243;micos en la salud&#44; tanto en la bibliograf&#237;a internacional&#44; y muy especialmente la del Reino Unido y los EE&#46;UU&#46;&#44; como en la espa&#241;ola&#46; En primer lugar&#44; se describen los indicadores simples y&#44; seguidamente&#44; se dedica otro apartado a los indicadores compuestos o &#237;ndices&#44; es decir&#44; los que se han elaborado a partir de diferentes indicadores simples&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Indicadores simples</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los indicadores simples son los que hemos denominado indicadores derivados y tienen su hom&#243;logo en el nivel individual&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Desempleo</span>&#46; El desempleo refleja la falta de ingresos y recursos materiales&#46; Se refiere a la inseguridad vital y personal que padecen los individuos&#46; Townsend et al consideran que&#44; al menos en la actualidad&#44; el desempleo es tan &#250;til para valorar la privaci&#243;n material como lo son las tasas de mortalidad para medir la salud<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Para otros autores&#44; el desempleo act&#250;a como un marcador tanto de la privaci&#243;n material como de la social&#44; y no s&#243;lo de los desempleados sino del conjunto de toda la comunidad<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El desempleo es uno de los indicadores que forma parte de los principales &#237;ndices de privaci&#243;n y se ha discutido si su combinaci&#243;n con otras variables aporta mayores beneficios&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; Campbell et al encuentran una correlaci&#243;n muy alta entre el desempleo y diversos &#237;ndices de privaci&#243;n &#40;Jarman&#44; Townsend&#44; Departamento de Desarrollo de Escocia y Departamento de Ambiente&#41; se&#241;alando que el desempleo es por lo menos tan efectivo como estas medidas compuestas para predecir las variaciones en salud y uso de servicios sanitarios en &#225;reas peque&#241;as<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque para la obtenci&#243;n de datos de desempleo la fuente de informaci&#243;n utilizada con m&#225;s frecuencia en los estudios internacionales es el censo&#44; existen ejemplos de estudios en los que tambi&#233;n se han utilizado las demandas de prestaci&#243;n de desempleo registradas mensualmente en las oficinas de empleo<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46; Esta fuente de informaci&#243;n permite una actualizaci&#243;n peri&#243;dica mayor que la proporcionada por el censo&#46; Sin embargo&#44; ha sido criticada porque no se corresponde con la definici&#243;n m&#225;s habitual de desempleo&#44; porque es inconsistente a lo largo del tiempo debido a que los grupos que pueden demandar prestaciones de desempleo se van modificando y porque no puede utilizarse para comparaciones internacionales<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; La mayor&#237;a de estudios internacionales han usado como indicador el desempleo general&#44; si bien existen estudios que s&#243;lo han considerado el desempleo masculino como es el caso del &#237;ndice de Carstairs y Morris<span class="elsevierStyleSup">19</span> o trabajos que han utilizado como indicador de desempleo las demandas de prestaciones de desempleo<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Estos autores argumentaron su elecci&#243;n en el hecho de que era m&#225;s probable en los varones demandantes que en las mujeres que se tratara de personas realmente sin trabajo&#44; que buscaban trabajo y estaban disponibles para trabajar y&#44; adem&#225;s&#44; que la demanda por parte de los varones era habitualmente mayor y&#44; por tanto&#44; menos sujeta a las fluctuaciones estad&#237;sticas en &#225;reas con poca poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a tambi&#233;n la principal fuente de informaci&#243;n de desempleo en los estudios de salud en &#225;reas geogr&#225;ficas es el censo de poblaci&#243;n&#46; &#201;ste depende del Instituto Nacional de Estad&#237;stica &#40;INE&#41; y para el conjunto de Espa&#241;a es la principal fuente de informaci&#243;n de datos socioecon&#243;micos en &#225;reas peque&#241;as&#46; Su m&#225;ximo nivel de desagregaci&#243;n y su car&#225;cter exhaustivo permiten&#44; en general&#44; la obtenci&#243;n de resultados desde la secci&#243;n censal&#44; sin otro l&#237;mite que la salvaguarda de la confidencialidad estad&#237;stica&#46; En Espa&#241;a se han realizado un total de 15 censos de poblaci&#243;n oficiales&#44; con periodicidad generalmente decenal&#44; la mayor parte de ellos en los a&#241;os acabados en cero&#44; y en los &#250;ltimos en los a&#241;os acabados en uno &#40;1981&#44; 1991&#41;&#44; siendo la referencia del &#250;ltimo censo de 2001 el 1 de noviembre de ese a&#241;o&#46; En diversos estudios que han descrito y analizado las desigualdades sociales en mortalidad en &#225;reas geogr&#225;ficas peque&#241;as en Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">3&#44;20&#44;21</span> se han utilizado diversos indicadores de privaci&#243;n&#44; elaborados a partir del censo de 1991&#44; entre los que se incluye el desempleo&#46; En estos estudios se utilizaron como &#225;reas geogr&#225;ficas municipios con un m&#237;nimo de 3&#46;500 habitantes&#44; dado que por razones de confidencialidad estad&#237;stica no fue posible obtener informaci&#243;n de mortalidad en municipios m&#225;s peque&#241;os&#46; En concreto&#44; el indicador de desempleo se elabor&#243; como la proporci&#243;n de desempleados entre las personas econ&#243;micamente activas&#46; En un estudio realizado en las &#225;reas de salud de Asturias<span class="elsevierStyleSup">22</span> se describen y analizan las asociaciones entre indicadores socioecon&#243;micos censales y diversos indicadores de salud &#40;morbilidad&#44; mortalidad y utilizaci&#243;n de servicios sanitarios&#41;&#46; Entre los indicadores socioecon&#243;micos se incluy&#243; el desempleo juvenil &#40;en menores de 24 a&#241;os&#41;&#46; Igualmente&#44; en un estudio de las desigualdades sociales en mortalidad en los distritos sanitarios y zonas b&#225;sicas de salud de un &#225;rea sanitaria de la Comunidad de Madrid<span class="elsevierStyleSup">23</span> se elaboraron&#44; a partir del censo&#44; diversos indicadores socioecon&#243;micos entre los que se incluyeron el desempleo general y el desempleo femenino&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estudios realizados en ciudades&#44; como en los barrios de Valencia y Barcelona<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; en los barrios de Granada<span class="elsevierStyleSup">25</span> y en los barrios<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span> y &#225;reas b&#225;sicas de salud de Barcelona<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span> &#40;equivalente en la mayor parte del territorio espa&#241;ol a las zonas b&#225;sicas&#41;&#44; se han elaborado indicadores de desempleo a partir del padr&#243;n de habitantes&#46; En algunos de estos estudios&#44; adem&#225;s del desempleo total&#44; se ha considerado a los varones y a las mujeres por separado<span class="elsevierStyleSup">26&#44;28&#44;29</span>&#46; Hasta 1996 los padrones se renovaban cada 5 a&#241;os pero a partir de este a&#241;o se ha establecido un nuevo sistema de gesti&#243;n continua e informatizada de los padrones municipales&#44; basado en la coordinaci&#243;n de todos ellos por parte del INE&#46; La revisi&#243;n el 1 de enero de 1998&#44; publicada en mayo de 2000&#44; es la primera actualizaci&#243;n que se realiza de acuerdo con el nuevo sistema y a partir de ese momento se obtendr&#225;n cifras oficiales de poblaci&#243;n con car&#225;cter anual&#46; No obstante&#44; en estos padrones gestionados por el INE la &#250;nica variable socioecon&#243;mica que se recoge es el nivel de instrucci&#243;n y la inclusi&#243;n de otras variables depende de otras administraciones &#40;auton&#243;micas&#44; municipales&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al igual que en otros pa&#237;ses&#44; en Espa&#241;a tambi&#233;n existen otras fuentes de informaci&#243;n de desempleo con una periodicidad mayor que el censo o el padr&#243;n&#46; As&#237;&#44; el INE realiza trimestralmente la Encuesta de Poblaci&#243;n Activa y el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales proporciona el &#171;paro registrado&#187; constituido por el total de demandas de empleo en alta&#44; registradas por el Instituto Nacional de Empleo &#40;INEM&#41;&#44; existentes el &#250;ltimo d&#237;a de cada mes&#46; Se excluyen las que correspondan a situaciones laborales descritas en la Orden Ministerial de 11 de marzo de 1985 &#40;BOE de 14-3-1985&#41; por la que se establecen criterios estad&#237;sticos para la medici&#243;n del &#171;paro registrado&#187;&#46; Con un nivel de desagregaci&#243;n como m&#237;nimo provincial y con una periodicidad mensual&#44; aporta los datos de paro registrado &#40;las situaciones que se excluyen son&#58; pluriempleo&#44; mejora de empleo&#44; colaboraci&#243;n social&#44; jubilados&#44; empleo coyuntural&#44; jornada de menos de 20 h&#44; estudiantes&#44; demandas suspendidas&#44; compatibilidad de prestaciones&#44; trabajadores eventuales agr&#237;colas subsidiados&#44; rechazo de acciones de inserci&#243;n laboral y otras causas de no disponibilidad para empleo inmediato&#41;&#46; Hasta el momento no se han realizado estudios que permitan conocer la validez de estas fuentes para elaborar un indicador de desempleo para estudios en el &#225;mbito de la salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Educaci&#243;n</span>&#46; La educaci&#243;n puede considerarse tanto un indicador de privaci&#243;n material en el sentido de que condiciona el tipo de ocupaci&#243;n &#40;o al menos el primer puesto laboral&#41; como un indicador de privaci&#243;n social&#44; ya que a trav&#233;s de la educaci&#243;n se adquieren habilidades para satisfacer las demandas sociales o resolver situaciones potencialmente estresantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se pueden construir diversos indicadores&#44; la mayor&#237;a de los cuales refleja la cantidad de personas de un &#225;rea geogr&#225;fica con un determinado nivel educativo&#46; Por ejemplo&#44; varios estudios realizados en los EE&#46;UU&#46; han utilizado el porcentaje de adultos de 25 a&#241;os o m&#225;s que tienen un nivel inferior al certificado de estudios secundarios <span class="elsevierStyleItalic">&#40;high school degree&#41;</span>&#46; As&#237;&#44; se ha definido un barrio como &#171;infraeducado&#187; si este porcentaje era menor o igual al 25&#37;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a&#44; el indicador utilizado con mayor frecuencia ha sido el analfabetismo&#46; De manera similar al desempleo&#44; se han utilizado como fuentes de informaci&#243;n el padr&#243;n de habitantes en estudios en ciudades<span class="elsevierStyleSup">24-27&#44;31</span> y el censo de poblaci&#243;n en estudios con un &#225;mbito geogr&#225;fico m&#225;s amplio<span class="elsevierStyleSup">3&#44;20-23</span>&#46; Los estudios que han utilizado el padr&#243;n han considerado el porcentaje de analfabetos en las personas de 15 a 64 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span>&#44; mientras que en los estudios que han utilizado el censo el porcentaje de analfabetos se refiere a la poblaci&#243;n de 10 o m&#225;s a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">3&#44;20-22</span> ya que en el censo de 1991 la pregunta relativa al nivel de estudios alcanzados se dirig&#237;a a las personas de 10 o m&#225;s a&#241;os&#46; No obstante&#44; en el censo de 2001 se ha realizado esta pregunta a las personas de 16 a&#241;os o m&#225;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; dada la disminuci&#243;n del analfabetismo en Espa&#241;a &#40;fundamentalmente en la poblaci&#243;n de mayor edad&#41; y a su poca capacidad de discriminaci&#243;n&#44; se ha utilizado la &#171;instrucci&#243;n insuficiente&#187; o la educaci&#243;n &#171;primaria incompleta&#187; que adem&#225;s de las personas analfabetas incluye a quienes tienen estudios primarios incompletos&#46; Por ejemplo&#44; se ha utilizado este indicador&#44; elaborado a partir del padr&#243;n&#44; considerando los mayores de 16 a&#241;os en el estudio de mortalidad en las &#225;reas b&#225;sicas de salud de Barcelona<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Clase social</span>&#46; En los EE&#46;UU&#46; se ha utilizado la clase social como indicador simple&#59; lo m&#225;s frecuente es definir el porcentaje de clase trabajadora <span class="elsevierStyleItalic">&#40;working class&#41;</span> de un &#225;rea&#46; Como clase trabajadora se incluyen a los empleados no profesionales y a los que no son propietarios&#44; no son aut&#243;nomos y generalmente ocupan posiciones subordinadas en el trabajo&#46; Se considera un &#225;rea o zona como de &#171;clase trabajadora&#187; si el 66&#37; o m&#225;s de las personas empleadas pertenecen a ocupaciones definidas como de clase trabajadora<span class="elsevierStyleSup">5&#44;30&#44;32&#44;33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el Reino Unido&#44; como veremos m&#225;s adelante&#44; la clase social de las &#225;reas se ha utilizado sobre todo para la construcci&#243;n de &#237;ndices de privaci&#243;n material&#46; As&#237;&#44; Carstairs y Morris incluyen en su &#237;ndice de privaci&#243;n la clase social desfavorecida porque consideran que pertenecer a una clase social desfavorecida&#44; independientemente de ser desempleado&#44; sit&#250;a a las familias en una situaci&#243;n de limitado acceso a los recursos materiales<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a son escasos los estudios que han utilizado este indicador como medida de privaci&#243;n de un &#225;rea&#44; si bien en los estudios de mortalidad en &#225;reas peque&#241;as de Espa&#241;a comentados anteriormente se han calculado los porcentajes de trabajadores manuales a partir del censo de poblaci&#243;n de 1991<span class="elsevierStyleSup">3&#44;20&#44;21</span>&#46; En estos estudios&#44; de las 20 categor&#237;as de ocupaciones que diferencia el censo&#44; se consideraron &#171;trabajadores manuales&#187; aquellos grupos compuestos mayoritariamente por trabajadores manuales&#58; resto de trabajadores de los servicios&#44; trabajadores especializados de la construcci&#243;n&#44; trabajadores especializados de las industrias extractivas y la metalurgia&#44; trabajadores especializados de las industrias textiles&#44; de la elaboraci&#243;n de alimentos y de las artes gr&#225;ficas y otros artesanos&#44; operadores de instalaciones industriales y de maquinaria fija o m&#243;vil&#44; peones y otros trabajadores no especializados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Vivienda</span>&#46; Principalmente en el Reino Unido se han utilizado indicadores de privaci&#243;n material que hacen referencia a la posesi&#243;n de bienes materiales&#44; como es el caso de la vivienda o los veh&#237;culos&#46; En relaci&#243;n con la vivienda&#44; seg&#250;n Townsend et al&#44; no ser propietario de la misma es quiz&#225; una aproximaci&#243;n m&#225;s apropiada de los ingresos a largo plazo que la que proporciona la posesi&#243;n del autom&#243;vil &#40;v&#233;ase apartado siguiente&#41;&#46; Por este motivo&#44; para ofrecer un reflejo m&#225;s apropiado de los niveles de ingresos en las diferentes &#225;reas&#44; estos autores recomiendan considerar juntos estos dos criterios<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os diversos estudios realizados en ese pa&#237;s han tratado de analizar con m&#225;s detalle la relaci&#243;n entre la tenencia de vivienda y el acceso al autom&#243;vil y la salud&#44; y han sugerido que adem&#225;s de ser marcadores de ingresos&#44; estos indicadores pueden reflejar una exposici&#243;n &#40;en el interior o en los alrededores de la vivienda&#41; a diferentes grados de riesgo para la salud<span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro indicador de privaci&#243;n material relacionado con la vivienda es el hacinamiento&#44; que se ha definido como la situaci&#243;n en la que la raz&#243;n entre el n&#250;mero de personas que viven en la vivienda y el n&#250;mero de habitaciones &#40;excluyendo ba&#241;o y cocina&#41; es superior a 1&#46; Townsend et al consideran que este indicador da una gu&#237;a general de las circunstancias de vida y las condiciones de la vivienda&#46; Este indicador de hacinamiento tambi&#233;n ayuda a &#171;equilibrar&#187; la tenencia de la vivienda&#44; ya que&#44; en diversos pa&#237;ses&#44; la ocupaci&#243;n por el no propietario no siempre refleja el nivel de recursos y puede estar parcialmente determinada por las diversas tradiciones de provisi&#243;n de viviendas de protecci&#243;n oficial<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso exclusivo de servicios b&#225;sicos como el ba&#241;o&#44; la ducha o el WC tambi&#233;n ha sido incluido en varios &#237;ndices usados en el Reino Unido como es el caso&#44; por ejemplo&#44; del &#205;ndice de las Condiciones Locales del Departamento de Ambiente&#44; el &#205;ndice del Departamento de Desarrollo de Escocia o el &#205;ndice de Jarman&#46; Sin embargo&#44; a medida que el uso de estos servicios se ha generalizado estos &#237;ndices han ca&#237;do en desuso<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al igual que en otros pa&#237;ses&#44; en Espa&#241;a el hacinamiento parece el mejor indicador&#44; ya que el n&#250;mero de viviendas sin servicios b&#225;sicos es ya muy reducido y&#44; por contra&#44; la propiedad de la vivienda es bastante frecuente entre las clases m&#225;s desfavorecidas y sigue una evoluci&#243;n creciente&#46; Un indicador de hacinamiento se puede elaborar a partir del censo de viviendas como la proporci&#243;n de viviendas con m&#225;s de una persona por habitaci&#243;n del total de viviendas principales<span class="elsevierStyleSup">3&#44;20&#44;21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Autom&#243;vil</span>&#46; Aunque la falta de autom&#243;vil puede no ser un reflejo directo de la privaci&#243;n material individual o del hogar&#44; diversos estudios demuestran que es probablemente la mejor forma de predecir los ingresos corrientes<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Tal y como se ha comentado en el apartado anterior&#44; este indicador&#44; al igual que el de propiedad de la vivienda&#44; puede reflejar adem&#225;s la exposici&#243;n a diferentes factores de riesgo para la salud<span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#237;ndices de privaci&#243;n material se ha considerado&#44; sobre todo&#44; el porcentaje de viviendas sin autom&#243;vil<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; En Espa&#241;a se han utilizado diversos indicadores relacionados con el autom&#243;vil&#46; As&#237;&#44; en uno de los estudios de mortalidad en los barrios de la ciudad de Barcelona<span class="elsevierStyleSup">26</span> se elaboraron los siguientes indicadores a partir del censo de veh&#237;culos&#58; n&#250;mero de autom&#243;viles por 100 habitantes&#44; potencia media y edad media de los autom&#243;viles ponderada por el n&#250;mero de familias del barrio&#46; En el estudio de desigualdades en salud en los barrios de Barcelona y Valencia<span class="elsevierStyleSup">24</span> tambi&#233;n se utiliz&#243; el n&#250;mero de autom&#243;viles por 100 habitantes obtenido a partir de los censos de veh&#237;culos de ambas ciudades&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Indicadores compuestos o &#237;ndices</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Elaboraci&#243;n de &#237;ndices de privaci&#243;n</span>&#46; En la combinaci&#243;n de los indicadores para la construcci&#243;n de un &#237;ndice de privaci&#243;n se puede seguir diferentes m&#233;todos que se pueden resumir en los siguientes cuatro grupos<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#58; &#237;ndices simplemente aditivos&#44; &#237;ndices ponderados&#44; <span class="elsevierStyleItalic">signed</span> &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> y t&#233;cnicas multivariadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#237;ndices simplemente aditivos la combinaci&#243;n de los diferentes indicadores para la construcci&#243;n de una &#250;nica medida se obtiene mediante su suma&#46; Lo m&#225;s frecuente es que se sumen las puntuaciones estandarizadas de cada uno de los indicadores componentes&#46; Por este motivo el &#237;ndice se denomina a veces puntuaci&#243;n Z o &#237;ndice de puntuaci&#243;n Z&#46; Las puntuaciones estandarizadas de cada uno de los indicadores se obtienen restando de su puntuaci&#243;n &#40;en cada &#225;rea peque&#241;a considerada&#41; la media total&#44; calculada a partir del mismo nivel de desagregaci&#243;n&#44; y dividiendo la resta por la desviaci&#243;n est&#225;ndar para dichas &#225;reas con respecto al total&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para intentar conseguir que la distribuci&#243;n de probabilidad del indicador se aproxime m&#225;s a una distribuci&#243;n normal &#40;proceso de normalizaci&#243;n&#41;&#44; a menudo la puntuaci&#243;n de cada indicador se transforma previamente mediante una funci&#243;n simple&#46; Estas funciones pueden diferir y la elecci&#243;n exacta de la transformaci&#243;n es arbitraria&#46; Sin embargo&#44; las transformaciones usadas m&#225;s com&#250;nmente son la ra&#237;z cuadrada&#44; la rec&#237;proca y la logar&#237;tmica<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#237;ndices ponderados la metodolog&#237;a es bastante similar a la anterior&#44; y la &#250;nica diferencia radica en la aplicaci&#243;n de un peso o factor de ponderaci&#243;n a cada uno de los indicadores componentes estandarizados&#46; As&#237;&#44; mientras que en los &#237;ndices simplemente aditivos se asume que la contribuci&#243;n de cada indicador al concepto de privaci&#243;n es de igual importancia&#44; en los &#237;ndices ponderados se asigna a cada indicador componente una importancia relativa&#44; por lo que la contribuci&#243;n de cada indicador al &#237;ndice de privaci&#243;n ser&#225; mayor cuanto mayor sea su peso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic"> signed</span> &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> es tambi&#233;n un &#237;ndice aditivo pero difiere en el m&#233;todo usado para estandarizar las puntuaciones&#44; ya que en este caso se utiliza como m&#233;todo de estandarizaci&#243;n el estad&#237;stico <span class="elsevierStyleItalic">signed &#967;</span><span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Dado que las medidas de los indicadores que proceden de una poblaci&#243;n mayor son m&#225;s fiables&#44; el &#237;ndice da mayores pesos a las puntuaciones de los indicadores de las &#225;reas con poblaciones mayores&#46; Esto puede conllevar dificultades en la interpretaci&#243;n&#44; y as&#237;&#44; por ejemplo&#44; dos &#225;reas con las mismas puntuaciones en las medidas componentes pueden acabar con diferentes puntuaciones estandarizadas&#44; simplemente porque tienen diferentes poblaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las t&#233;cnicas estad&#237;sticas multivariadas como el an&#225;lisis factorial o el an&#225;lisis de componentes principales proporcionan un modo de calcular &#237;ndices usando pesos derivados de los mismos datos&#46; Los indicadores altamente correlacionados se agrupan juntos en un &#250;nico factor y los factores son dise&#241;ados para ser ortogonales uno de cada otro&#44; o al menos s&#243;lo estar correlacionados muy ligeramente&#46; Este punto tiene un inter&#233;s especial porque pone de manifiesto que&#44; razonablemente&#44; los indicadores componentes pueden unirse&#46; El an&#225;lisis factorial puede&#44; adem&#225;s&#44; utilizarse como una herramienta para decidir qu&#233; indicadores eliminar del estudio&#44; ya que aquel que no tiene un significado elevado en alguno de los factores m&#225;s importantes se puede considerar no pertinente para la investigaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A juicio de Folwell<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#44; entre los diferentes m&#233;todos para la construcci&#243;n de los &#237;ndices de privaci&#243;n&#44; los &#237;ndices simplemente aditivos deben evitarse siempre que sea posible&#46; Si en un an&#225;lisis factorial se observa que los indicadores componentes de un &#237;ndice aditivo no est&#225;n correlacionados&#44; entonces hay una elevada posibilidad de obtener una medida carente de significado&#46; Si el resultado del an&#225;lisis factorial muestra una cantidad suficiente de covariancia&#44; entonces el uso de las puntuaciones del factor &#171;equilibrar&#225;&#187; la contribuci&#243;n de cada indicador componente a la medida resumen mucho mejor que la puntuaci&#243;n estandarizada&#46; En relaci&#243;n con los &#237;ndices ponderados&#44; el investigador debe tener claro que los pesos son apropiados seg&#250;n su objetivo y que deben derivarse siguiendo una metodolog&#237;a adecuada&#46; Finalmente&#44; en lo que se refiere a las t&#233;cnicas de estandarizaci&#243;n mediante el estad&#237;stico <span class="elsevierStyleItalic">signed</span> &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; Folwell considera que se debe tener precauci&#243;n en la interpretaci&#243;n de las puntuaciones&#44; particularmente cuando se comparan &#225;reas de tama&#241;o de base poblacional diferentes&#59; adem&#225;s&#44; un &#237;ndice aditivo basado en el m&#233;todo <span class="elsevierStyleItalic">signed</span> &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> est&#225; sujeto a las mismas cr&#237;ticas que los &#237;ndices simplemente aditivos que utilizan otras t&#233;cnicas de estandarizaci&#243;n como es&#44; por ejemplo&#44; que la adici&#243;n de indicadores inapropiados puede llevar a una medida carente de significado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Ejemplos de &#237;ndices de privaci&#243;n</span>&#46; El Reino Unido es el pa&#237;s que con m&#225;s frecuencia ha utilizado &#237;ndices de privaci&#243;n en estudios relacionados con la salud&#46; Aunque algunos fueron dise&#241;ados inicialmente en un contexto diferente del de la investigaci&#243;n en el campo de la salud&#44; han mostrado su utilidad en este campo con posterioridad&#46; En la tabla 1 se presentan algunos de los principales &#237;ndices de privaci&#243;n utilizados en el Reino Unido&#46; Se considera el fin para el que fueron dise&#241;ados&#44; los indicadores que se incluyeron en su elaboraci&#243;n&#44; as&#237; como la metodolog&#237;a utilizada para su construcci&#243;n&#46; Entre estos &#237;ndices los m&#225;s utilizados son el de Townsend y el de Carstairs-Morris&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v15nSupl.4-13032878tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a tambi&#233;n se han utilizado diversos &#237;ndices de privaci&#243;n en el estudio de las desigualdades en salud &#40;tabla 2&#41;&#46; Algunos de ellos fueron dise&#241;ados espec&#237;ficamente para medir desigualdades en salud&#44; como el &#237;ndice de pobreza utilizado en el an&#225;lisis de las desigualdades en mortalidad en los barrios de Barcelona y Valencia<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; as&#237; como los diversos &#237;ndices de privaci&#243;n que&#44; elaborados a partir del censo&#44; se han utilizado para el an&#225;lisis de las desigualdades sociales en salud en Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">3&#44;20&#44;38-40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v15nSupl.4-13032878tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n en Espa&#241;a&#44; se han utilizado&#44; y parecen adecuados para el estudio de las desigualdades en salud&#44; varios &#237;ndices&#44; que inicialmente no fueron dise&#241;ados para este fin&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; en la ciudad de Barcelona se ha usado el &#205;ndice Sint&#233;tico de Necesidad Social &#40;ISNS&#41;<span class="elsevierStyleSup">41</span> y el &#205;ndice de Capacidad Econ&#243;mica Familiar &#40;ICEF&#41;<span class="elsevierStyleSup">28&#44;42&#44;43</span>&#46; El ISNS del &#193;rea de Servicios Sociales del Ayuntamiento de Barcelona<span class="elsevierStyleSup">44</span> se elabor&#243; para facilitar la tarea de priorizar las actuaciones municipales en el &#225;mbito del bienestar social y&#44; de manera m&#225;s general&#44; informar de las diferencias en la calidad de vida de los distintos distritos y barrios de Barcelona&#46; En lo que se refiere al ICEF<span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span>&#44; la metodolog&#237;a empleada consisti&#243; en extraer&#44; mediante un an&#225;lisis de componentes principales normalizado&#44; el factor com&#250;n de todos los indicadores de renta o patrimonio disponibles en cuanto a la secci&#243;n censal en diversas fuentes de informaci&#243;n&#44; y por tanto es un &#237;ndice socioecon&#243;mico m&#225;s que un &#237;ndice de privaci&#243;n&#46; Se ha incluido en esta revisi&#243;n ya que ha sido utilizado junto con indicadores de privaci&#243;n en varios estudios en &#225;reas peque&#241;as en Barcelona&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Discusi&#243;n&#58; ventajas y limitaciones de las medidas de privaci&#243;n material</p><p class="elsevierStylePara">Cada uno de los indicadores de privaci&#243;n material previamente revisados ha demostrado tener utilidad en estudios internacionales y nacionales en el campo de la salud&#46; No obstante&#44; el conocimiento sobre los mecanismos causales que explican la asociaci&#243;n entre los indicadores o &#237;ndices de privaci&#243;n y la salud es a&#250;n limitado sin que sea clara su relaci&#243;n&#46; As&#237;&#44; no se conoce con precisi&#243;n si los indicadores son&#44; sobre todo&#44; marcadores de las condiciones de vida&#44; la riqueza o la educaci&#243;n que influir&#225;n sobre la salud o si&#44; en realidad&#44; deben ser considerados como los mediadores que influyen directamente sobre la salud<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la utilizaci&#243;n de indicadores simples o &#237;ndices&#44; hay autores que defienden que para medir la privaci&#243;n material es mejor una medida compuesta que recoge m&#225;s aspectos de los grupos desfavorecidos<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Sin embargo&#44; otros autores consideran de mayor utilidad los indicadores simples ya que son m&#225;s f&#225;ciles de interpretar y los resultados obtenidos con ellos en el estudio de las desigualdades en salud son similares a los obtenidos con indicadores m&#225;s complejos<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Por otra parte&#44; en estudios con an&#225;lisis a varios niveles a veces lo que se busca es tener indicadores socioecon&#243;micos en cada &#225;rea similares a los disponibles a escala individual<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como hemos visto anteriormente&#44; algunos de los &#237;ndices de privaci&#243;n han incluido indicadores de car&#225;cter sociodemogr&#225;fico&#46; En relaci&#243;n con este aspecto&#44; Townsend considera que las categor&#237;as de poblaci&#243;n que est&#225;n especialmente predispuestas a padecer diversas formas de privaci&#243;n material&#44; como pueden ser las clases sociales menos favorecidas&#44; determinadas etnias&#44; las madres solteras o los pensionistas&#44; no deber&#237;an utilizarse como medida de privaci&#243;n&#46; Este autor considera que la inclusi&#243;n de estas categor&#237;as sociales entre las medidas de privaci&#243;n puede hacer que &#233;stas se traten como causas del aspecto de salud objeto del estudio&#46; Adem&#225;s&#44; si estas categor&#237;as de personas se incluyen en la definici&#243;n&#44; puede perderse la oportunidad de descubrir las diferentes formas de privaci&#243;n que pueden existir ya que&#44; aunque muchas de estas minor&#237;as pueden estar en una situaci&#243;n desfavorecida&#44; algunas pueden no estarlo&#46; Por tanto&#44; se trata de encontrar cu&#225;les de ellas est&#225;n en una situaci&#243;n de privaci&#243;n socioecon&#243;mica m&#225;s que englobar a todas bajo esa condici&#243;n<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Por su parte&#44; para Carstairs y Morris&#44; la composici&#243;n de las medidas tiene que estar en relaci&#243;n con el uso que se les vaya a dar&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; en la valoraci&#243;n de las necesidades de los servicios de atenci&#243;n primaria ser&#237;a adecuada la inclusi&#243;n de las categor&#237;as demogr&#225;ficas en la estimaci&#243;n de las zonas desfavorecidas<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La elaboraci&#243;n de indicadores de privaci&#243;n material a partir del censo tiene como ventajas su disponibilidad para todo un pa&#237;s y su disponibilidad para &#225;reas peque&#241;as&#46; Aunque en determinados estudios sea deseable la elecci&#243;n de &#225;reas con homogeneidad social&#44; las unidades geogr&#225;ficas administrativas pueden tener mayor utilidad y ser de m&#225;s f&#225;cil acceso en la descripci&#243;n de desigualdades<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; Por el contrario&#44; la utilizaci&#243;n del censo puede tener la limitaci&#243;n de proporcionar informaci&#243;n socioecon&#243;mica insuficiente&#46; Su periodicidad decenial puede limitar su utilizaci&#243;n para los acontecimientos en a&#241;os intercensales&#44; ya que en las &#225;reas peque&#241;as pueden haber ocurrido cambios demogr&#225;ficos y sociales m&#225;s acusados que en las &#225;reas m&#225;s grandes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los EE&#46;UU&#46; los estudios en que se consideran las caracter&#237;sticas socioecon&#243;micas de las &#225;reas han utilizado principalmente tres tipos de &#225;reas censales&#58; el <span class="elsevierStyleItalic">census tract</span> &#40;o <span class="elsevierStyleItalic">block-numbering area</span> en zonas rurales&#41;&#44; con una poblaci&#243;n media de 4&#46;000 residentes&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">census block-group</span>&#44; con una media de 1&#46;000 residentes&#44; y el <span class="elsevierStyleItalic">census block&#44;</span> con una media de 85 residentes&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">census tract</span> ha sido la unidad geogr&#225;fica empleada en el mayor n&#250;mero de estudios&#44; y los datos extra&#237;dos del <span class="elsevierStyleItalic"> census block</span> han sido menos utilizados en la investigaci&#243;n en salud&#44; debido fundamentalmente a problemas de confidencialidad&#46; Tambi&#233;n en los EE&#46;UU&#46; se han utilizado las &#225;reas definidas por los c&#243;digos postales <span class="elsevierStyleItalic">&#40;zip codes&#41;</span>&#44; de aproximadamente unos 30&#46;000 habitantes&#44; si bien estas &#225;reas no son homog&#233;neas en sus caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; En el Reino Unido los estudios se han realizado principalmente en <span class="elsevierStyleItalic"> wards</span> &#40;poblaci&#243;n media de 25&#46;000 habitantes&#41;&#46; Tambi&#233;n se han utilizado unidades del censo como el <span class="elsevierStyleItalic"> enumeration district</span>&#44; que es la unidad m&#225;s peque&#241;a &#40;400 habitantes en t&#233;rmino medio&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se han utilizado unidades del sistema del c&#243;digo postal que incluye cuatro niveles de &#225;rea ordenados jer&#225;rquicamente&#58; unidad&#44; sector&#44; distrito y &#225;rea&#44; con unas poblaciones medias&#44; respectivamente&#44; de 38&#44; 6&#46;200&#44; 20&#46;580 y 460&#46;000 habitantes<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; En diversos estudios se ha comparado el impacto que la utilizaci&#243;n de medidas de privaci&#243;n de &#225;reas de diferente tama&#241;o tiene en las diferencias en salud&#46; En general&#44; los resultados son bastante similares&#44; si bien al utilizar &#225;reas m&#225;s peque&#241;as se observa un mayor efecto de la privaci&#243;n en la salud que se explica por su mayor homogeneidad socioecon&#243;mica&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; en un estudio realizado en Australia occidental<span class="elsevierStyleSup">51</span> en el que se compara el c&#243;digo postal &#40;de aproximadamente 2&#46;500 habitantes&#41; con el &#225;rea m&#225;s peque&#241;a del censo australiano &#40;<span class="elsevierStyleItalic">collector district</span>&#44; de aproximadamente 500 habitantes&#41;&#44; se observan mayores diferencias entre las &#225;reas menos y m&#225;s desfavorecidas en estas &#250;ltimas&#44; en relaci&#243;n con la prevalencia de consumo de tabaco&#44; con la pertenencia a un club deportivo juvenil y con la mortalidad de 0-64 a&#241;os&#46; En otro estudio realizado en la ciudad de Amsterdam &#40;Pa&#237;ses Bajos&#41;&#44; donde se valoraron las diferencias en el estado de salud seg&#250;n tres &#225;reas de privaci&#243;n &#40;barrios&#44; c&#243;digos postales y distritos&#44; con unas poblaciones medias aproximadas de 8&#46;000&#44; 9&#46;500 y 33&#46;000 habitantes&#44; respectivamente&#41;&#44; antes y despu&#233;s de ajustar tambi&#233;n por el estatus socioecon&#243;mico individual&#44; los resultados fueron similares al utilizar una u otra &#225;rea&#44; si bien las diferencias observadas fueron algo mayores en los barrios<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde un punto de vista pr&#225;ctico&#44; sin embargo&#44; hay que tener en cuenta que los indicadores de privaci&#243;n material en unidades de poblaci&#243;n peque&#241;as son muy sensibles a las variaciones locales en la estructura de edad&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; en un &#225;rea donde predomine una poblaci&#243;n de elevada edad&#44; indicadores como el acceso al autom&#243;vil o el hacinamiento pueden tener un significado diferente con relaci&#243;n a la privaci&#243;n material que en el caso de un &#225;rea donde las familias sean predominantemente j&#243;venes<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conclusiones sobre el uso de estas medidas en Espa&#241;a</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n se acaba de exponer&#44; hasta el momento en Espa&#241;a los indicadores de privaci&#243;n material se han utilizado en diversos estudios de tipo ecol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46; No obstante&#44; los estudios que describen y analizan la relaci&#243;n entre la privaci&#243;n material y la salud en &#225;reas geogr&#225;ficas peque&#241;as ofrecen un gran n&#250;mero de posibles utilidades para la investigaci&#243;n y la salud p&#250;blica que&#44; en gran medida&#44; a&#250;n est&#225;n por desarrollar&#46; Mediante estos estudios se podr&#237;a analizar con detalle un gran n&#250;mero de indicadores de salud&#44; entre los que se incluyen no s&#243;lo los de mortalidad sino tambi&#233;n los de morbilidad y del uso y acceso de servicios sanitarios&#44; para detectar patrones geogr&#225;ficos detallados y &#225;reas especialmente &#171;problem&#225;ticas&#187; que habitualmente pasan inadvertidos en los estudios realizados en comunidades aut&#243;nomas&#44; provincias o ciudades&#46; La detecci&#243;n de desigualdades en salud y de bolsas de pobreza y marginaci&#243;n asociadas con un peor estado de salud en algunas ciudades de Espa&#241;a permite inferir la necesidad de ampliar esos estudios a otras ciudades&#46; De manera similar&#44; ser&#237;a necesario estudiar con m&#225;s detalle la privaci&#243;n en el medio rural&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Asimismo&#44; es de especial inter&#233;s que se favorezca la realizaci&#243;n de estudios a varias escalas&#44; con informaci&#243;n tanto individual como del &#225;rea de residencia&#44; que pueden ayudar a conocer mejor las asociaciones de los factores de riesgo socioecon&#243;micos con la salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos estos conocimientos pueden ayudar a que quienes planifican o toman las decisiones pol&#237;ticas establezcan prioridades en los objetivos de salud que permitan desarrollar intervenciones preventivas y de promoci&#243;n de la salud en distintos &#225;mbitos de &#225;reas peque&#241;as&#46; Por &#250;ltimo&#44; tambi&#233;n es de gran inter&#233;s la realizaci&#243;n de estudios de evaluaci&#243;n que permitan valorar la efectividad y la eficiencia de las pol&#237;ticas de salud p&#250;blica y dirigidas a reducir las desigualdades en &#225;reas geogr&#225;ficas peque&#241;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para desarrollar al m&#225;ximo estas posibilidades es necesario favorecer y estimular desde todos los &#225;mbitos &#40;administraciones&#44; sociedades cient&#237;ficas&#44; etc&#46;&#41; la existencia y la accesibilidad a fuentes adecuadas de informaci&#243;n de datos socioecon&#243;micos y de datos relacionados con la salud con grados de desagregaci&#243;n geogr&#225;fica suficiente que permitan mejorar la investigaci&#243;n y la intervenci&#243;n en salud p&#250;blica&#46; Se debe potenciar tambi&#233;n la implantaci&#243;n progresiva de buenos sistemas de informaci&#243;n geogr&#225;fica que permitan georreferenciar la informaci&#243;n&#46; Asimismo&#44; ser&#237;a deseable una mayor difusi&#243;n de los trabajos de este tipo&#44; ya que existe un buen n&#250;mero de trabajos sobre desigualdades en salud en ciudades que solamente se hallan disponibles en informes u otros recursos de la &#171;literatura gris&#187;<span class="elsevierStyleSup">20&#44;22&#44;23&#44;25&#44;27&#44;28&#44;41</span> de dif&#237;cil acceso para los investigadores y planificadores&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02139111
Idioma original: Español
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