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46600 Alzira &#40;Valencia&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Introducci&#243;n La mayor&#237;a de pa&#237;ses Europeos han formulado planes o estrategias de salud basadas en los principios de Salud para Todos de la OMS&#46; El objetivo fue explicitar los problemas prioritarios y las intervenciones que se propon&#237;an para afrontarlos&#46; Se han formulado planes de salud en Espa&#241;a&#44; Health of the Nation en Inglaterra&#44; Health Memorandum 2000 en Holanda etc&#46; A este proceso se a&#241;adi&#243; la red de ciudades saludables&#44; o la de regiones para la salud potenciado la aparici&#243;n de planes de salud a estos niveles de decisi&#243;n&#46; No existen sin embargo instrumentos para el an&#225;lisis y la comparaci&#243;n de la formulaci&#243;n de las pol&#237;ticas de salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Objetivo&#58; Describir una metodolog&#237;a de aproximaci&#243;n r&#225;pida para el an&#225;lisis y comparaci&#243;n de la formulaci&#243;n de pol&#237;ticas de salud a nivel local&#44; regional o nacional y probarla emp&#237;ricamente en Catalu&#241;a y Comunidad Valenciana</p><p class="elsevierStylePara">Material y m&#233;todos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Desarrollo de la metodolog&#237;a&#58;</span> Se propone la utilizaci&#243;n de problemas de salud como trazadores&#44; es decir que unos pocos informen del todo&#44; seleccionados por ser capaces de detectar intersectorialidad&#44; esfuerzo preventivo y reorientaci&#243;n de los servicios&#44; importantes por sus efectos en la poblaci&#243;n y que exista informaci&#243;n publicada sobre intervenciones posibles&#46; Para este estudio demostraci&#243;n se seleccionaron&#58; las discapacidades ligadas al envejecimiento&#44; el SIDA y los accidentes de tr&#225;fico&#46; Posteriormente se construy&#243; un modelo de an&#225;lisis con tres dimensiones&#58; una de tiempo derivada de la historia natural de la enfermedad&#44; otra de &#225;mbito de intervenci&#243;n&#44; con una clasificaci&#243;n en cuatro posibles &#225;mbitos&#58; individual&#44; entorno estrecho&#44; entorno pr&#243;ximo y macrosocial y una dimensi&#243;n de desigualdad que permite describir el posible impacto sobre el g&#233;nero&#44; las minor&#237;as &#233;tnicas o socioecon&#243;micas de las intervenciones seleccionadas&#46; Se trabaj&#243; fundamentalmente en su forma matricial que da lugar a 12 casillas que representan momentos&#47;&#225;mbitos diferentes de intervenci&#243;n&#46; Se revis&#243; medline &#40;1992-1997&#41;&#44; algunas instituciones internacionales en Internet y la base de datos Cochrane&#44; seleccionando las intervenciones que se proponen para reducir los problemas de salud utilizados como trazadores&#46; Para cada uno de estos se seleccion&#243; un grupo de personas con experiencia en el &#225;rea de&#58; promoci&#243;n de salud&#44; asistencial&#44; epidemiolog&#237;a&#44; desigualdades y planificaci&#243;n de recursos&#46; Se les envi&#243; el modelo de an&#225;lisis adaptado y las intervenciones seleccionadas para que lo revisaran y se organiz&#243; una reuni&#243;n presencial para cada uno de los problemas de dos sesiones &#40;ma&#241;ana y tarde&#41; y una duraci&#243;n aproximada de siete horas donde se discuti&#243;&#44; modific&#243; y finalmente consensu&#243; el modelo como propuesta para el an&#225;lisis de la formulaci&#243;n de problemas de salud e intervenciones para su reducci&#243;n&#46; Este modelo fue utilizado como est&#225;ndar para la comparaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Aplicaci&#243;n emp&#237;rica&#58;</span> Se utiliz&#243; la publicaci&#243;n del plan de salud de Catalu&#241;a &#40;1996-1998&#41; y la Comunidad Valenciana &#40;1995&#41;&#46; Se seleccionaron las l&#237;neas de actuaci&#243;n o intervenciones propuestas descritas en ambos planes de salud para los problemas de salud a estudio&#46; Para cada uno de ellos se identific&#243; si estaba o no seleccionada la intervenci&#243;n en el modelo est&#225;ndar construido en la fase anterior&#44; si lo estaba se ubicaba un punto en la casilla del modelo&#46; Los planes de salud presentan caracter&#237;sticas diferentes seg&#250;n las intervenciones se concentren en determinadas casillas del modelo matricial&#46; Este puede ser adem&#225;s representado gr&#225;ficamente en forma de puntos lo que permite clasificaci&#243;n incluso de forma visual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados&#58; La metodolog&#237;a propuesta se convierte en un instrumento con capacidad potencial para clasificar y comparar&#46; Clasificar&#237;a el tipo de formulaci&#243;n de los planes de salud seg&#250;n las pol&#237;ticas estuvieran orientadas a intervenir sobre los problemas de salud&#58; mayoritariamente con intervenciones sobre los individuos o sobre los sistemas sociales as&#237; como de las realizadas de manera precoz en el tiempo a aquellas dirigidas a paliar los efectos de la enfermedad&#46; Podr&#237;a identificar cuatro tipolog&#237;as a&#41; Planes de salud con pol&#237;ticas mayoritariamente precoces en el tiempo y sobre los factores individuales&#44; b&#41; Tard&#237;os en el tiempo y sobre los factores individuales&#44; c&#41; Precoces en el tiempo y basadas en intervenciones sociales&#44; d&#41; Tard&#237;as en el tiempo y orientadas sobre los factores sociales&#46; Comparar&#237;a su formulaci&#243;n seg&#250;n su mayor o menor adherencia a una determinada tipolog&#237;a en diferentes &#225;mbitos geogr&#225;ficos tanto nacionales&#44; regionales o locales&#44; situ&#225;ndolos unos con respecto a otros en una representaci&#243;n gr&#225;fica&#46; La aplicaci&#243;n emp&#237;rica de la metodolog&#237;a muestra que el plan de salud de Catalu&#241;a orienta m&#225;s sus intervenciones al &#225;mbito individual mientras que el de la Comunidad Valenciana lo hace al &#225;mbito social sin embargo de forma m&#225;s tard&#237;a con respecto a la historia natural de los problemas de salud que Catalu&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conclusiones&#58; Se propone una metodolog&#237;a r&#225;pida que puede ser &#250;til para la fase de formulaci&#243;n de estrategias de salud&#46; Sin embargo que exista la formulaci&#243;n de una estrategia no lleva impl&#237;cito que estas pol&#237;ticas finalmente se pongan en marcha por parte de aquellos que tienen la responsabilidad&#46; Este instrumento permitir&#237;a clasificar en diferentes tipolog&#237;as las estrategias de salud y es necesaria una discusi&#243;n enmarcada en el &#225;mbito geogr&#225;fico en donde se analiza la estrategia para definir las implicaciones de los resultados&#44; con respecto al significado de etiquetar los planes de salud en alguna de estas tipolog&#237;as&#44; No hay tipolog&#237;a buena o mala sino adecuadas a unas necesidades en una circunstancia geogr&#225;fica&#44; econ&#243;mica o de desarrollo determinada&#46; Permite adem&#225;s comparar la formulaci&#243;n de estrategias de salud entre &#225;mbitos geogr&#225;ficos con capacidad de decisi&#243;n parecidas ya sean municipales&#44; regionales o nacionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LA EVOLUCI&#211;N DEL GASTO SANITARIO P&#218;BLICO REGIONAL <span class="elsevierStyleItalic">PER C&#193;PITA</span> EN CANAD&#193; Y ESPA&#209;A&#46; AN&#193;LISIS DE LAS TENDENCIAS Y CONSIDERACIONES SOBRE LA EQUIDAD DE SERVICIOS SANITARIOS DESCENTRALIZADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">J Rey del Castillo&#44; JM Montero Montero&#44; P Rey Biel&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Numancia&#44; 30&#46; 28039 Madrid&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Introducci&#243;n&#58; La financiaci&#243;n de sistemas p&#250;blicos descentralizados plantea problemas espec&#237;ficos relacionados con la distribuci&#243;n equitativa de los recursos&#44; que es una demanda hacia aqu&#233;llos de car&#225;cter general&#46; La equidad en el reparto puede perseguir objetivos diversos &#40;igualdad en el acceso&#59; igual acceso para igual necesidad&#59; igualdad en niveles de salud&#59; igualdad en dotaci&#243;n de recursos humanos o materiales&#59; u otros&#41;&#46; Sin embargo&#44; sea cual sea el objetivo perseguido&#44; la comparaci&#243;n de los niveles de dotaci&#243;n financiera de las entidades descentralizadas &#40;el gasto sanitario per c&#225;pita&#41; constituye una comparaci&#243;n habitual y&#44; en nuestro pa&#237;s&#44; una fuente de demandas para equiparar los niveles financieros m&#225;s bajos a los m&#225;s altos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la comunicaci&#243;n se analizan los comportamientos del gasto sanitario regional per c&#225;pita de dos sistemas sanitarios de cobertura universal y gesti&#243;n descentralizada con responsabilidad pol&#237;tica a nivel regional&#44; condiciones que se dan en un n&#250;mero de pa&#237;ses muy escaso&#46; De los dos sistemas&#44; Canad&#225; tiene fijados ciertos criterios de equidad global basados en cinco principios generales de car&#225;cter cualitativo &#40;universalidad&#44; extensi&#243;n de la cobertura&#44; accesibilidad&#44; transferibilidad y administraci&#243;n p&#250;blica&#41; con proyecci&#243;n pr&#225;ctica&#46; En Espa&#241;a&#44; aunque la Ley General de Sanidad hace referencia a distintos objetivos de equidad&#44; que pueden dar lugar a diferentes clases de distribuci&#243;n financiera&#44; no se establece ning&#250;n grado de perioridad entre ellos&#44; ni&#44; por tanto&#44; puede decirse que se haya optado por una u otra forma de distribuci&#243;n en la pr&#225;ctica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Objetivos&#58; Determinar las tendencias a la confluencia o la dispersi&#243;n del gasto sanitario p&#250;blico regional per c&#225;pita en dos sistemas sanitarios&#44; Canad&#225; y Espa&#241;a&#44; de caracter&#237;sticas similares&#44; aunque con distintos criterios financieros de reparto&#44; y distintos objetivos expl&#237;citos de equidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Material y m&#233;todo&#58; Las cifras del gasto sanitario p&#250;blico regional en Espa&#241;a&#44; en pesetas&#44; corresponden al presupuesto liquidado del lNSALUD pr habitante y a&#241;o para el per&#237;odo 1986-1994 hechas p&#250;blicas por el Ministerio de Sanidad y Consumo&#46; Las correspondientes a las provincias canadienses para el per&#237;odo 1975-1998&#44; expresadas en d&#243;lares&#44; son las publicadas en el Instituto Canadiense de Informaci&#243;n Sanitaria &#40;CHII&#41;&#44; y son accesibles a trav&#233;s de Internet&#46; Con las cifras de uno y otro pa&#237;s se determina el grado de s-convergencia y b-convergencia entre las cifras de gasto regional sanitario per c&#225;pita de cada pa&#237;s respectivo&#44; seg&#250;n el m&#233;todo propuesto por Barro y Sala i Mart&#237;&#46; El primer tipo de convergencia valora si el grado de dispersi&#243;n de la variable tiende a aumentar o reducirse con el paso del tiempo&#46; El segundo tipo proporciona una medida de la velocidad promedio de convergencia hacia un valor absoluto en la muestra&#44; s&#237; como la importancia de las desviaciones sobre el patr&#243;n medio de evoluci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados&#58; El sistema sanitario canadiense &#40;con una evoluci&#243;n de m&#225;s de veinte a&#241;os incluidos en el an&#225;lisis&#41; no muestra ninguna tendencia a la convergencia en el gasto sanitario p&#250;blico regional por habitante&#46; La variabilidad de las cifras de gasto por habitante de cada una de las provincias&#44; utilizado como expresi&#243;n de la convergencia s&#44; no s&#243;lo no disminuye sino que&#44; a lo largo del per&#237;odo analizado tiende claramente a aumentar&#46; La tasa de crecimiento medio del gasto provincial per c&#225;pita presenta una tendencia dispersa&#44; de la que no se puede deducir la existencia de b-convergencia ni de ning&#250;n patr&#243;n com&#250;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por el contrario&#44; en el caso espa&#241;ol &#40;aunque para un per&#237;odo m&#225;s corto&#41; se observa una relaci&#243;n de convergencia tanto s como b positiva&#58; el coeficiente de variaci&#243;n del gasto sanitario por habitante por Comunidades Aut&#243;nomas diminuye&#44; y se observa una manifiesta tendencia al mayor crecimiento del gasto por habitante por parte de aquellas entidades regionales con niveles de gasto m&#225;s bajos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conclusiones&#58; La distribuci&#243;n financiera regional en dos sistemas sanitarios descentralizados con criterios de reparto distintos determina resultados opuestos de la evoluci&#243;n del gasto sanitario regional per c&#225;pita&#44; que tiende claramente a la convergencia en el caso espa&#241;ol y muestra una tendencia contraria en el de Canad&#225;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados obtenidos se ponen en relaci&#243;n con las diferentes caracter&#237;sticas y evoluci&#243;n de los sistemas sanitarios correspondientes&#58; Canad&#225; era desde tiempo atr&#225;s un sistema pol&#237;tico federal&#44; en el que las responsabilidades de la atenci&#243;n sanitaria reca&#237;an en las diferentes provincias&#46; Fue en 1970 cuando el gobierno federal consider&#243; el inter&#233;s pol&#237;tico prioritario de promover la cobertura sanitaria universal&#44; para la que la convirti&#243; en una responsabilidad compartida coordinada por el gobierno central&#44; a cambio de aportar a las provincias el 50&#37; de la financiaci&#243;n sanitaria global&#46; El mantenimiento de los servicios sanitarios se convirti&#243; de esa forma en un objetivo en s&#237; mismo&#44; y en motivo de inter&#233;s espec&#237;fico para el gobierno central&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La trayectoria espa&#241;ola es la contraria&#58; a partir de unos servicios sanitarios preexistentes muy generales &#40;los de la Seguridad Social&#41;&#44; con la constituci&#243;n del Estado auton&#243;mico se plante&#243; su descentralizaci&#243;n&#44; de manera indiferenciada respecto a otras competencias y servicios&#46; El objetivo pol&#237;tico prioritario en este caso fue dotar de poderes &#40;incluidos los econ&#243;micos&#44; de los que las competencias sanitarias eran parte importante&#41; y responsabilidades a la nuevas entidades auton&#243;micas&#44; proceso en el que la descentralizaci&#243;n de los servicios sanitarios constituy&#243; un instrumento m&#225;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el primero de los casos analizados&#44; la equidad en la provisi&#243;n de los servicios sanitarios&#44; entendida como el mantenimiento de los criterios generales se&#241;alados antes es el objetivo prioritario&#46; La consecuci&#243;n de la equidad planteada en esos t&#233;rminos no conlleva ni exige la igualdad financiera entre las entidades regionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por el contrario&#44; que en Espa&#241;a se produzca una tendencia a la igualdad en la financiaci&#243;n per c&#225;pita entre las entidades regionales se considera una expresi&#243;n de la prioridad de los criterios pol&#237;ticos generales de equiparaci&#243;n auton&#243;mica&#44; frente a los que la desigualdad en el acceso a los servicios sanitarios &#40;criterio&#44; por otra parte&#44; considerado prioritario por los responsables de los servicios sanitarios&#44; tanto centrales como auton&#243;micos cuando han sido consultados al respecto&#44; y que exigir&#237;a el establecimiento de criterios e indicadores distintos a la igualdad expresada en t&#233;rminos de financiaci&#243;n&#41; tiene una consideraci&#243;n secundaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En sistemas con descentralizaci&#243;n pol&#237;tica de la responsabilidad&#44; el mantenimiento del car&#225;cter universal de los servicios sanitarios y su cohesi&#243;n&#44; basados en criterios de equidad compartidos diferentes a los financieros&#44; adem&#225;s del acuerdo general sobre esos criterios&#44; establece en todo caso l&#237;mites a la dispersi&#243;n financiera compatible con el sostenimiento de las caracter&#237;sticas citadas&#46; La dispersi&#243;n financiera m&#225;s amplia se ha puesto de manifiesto en sistemas en los que la descentralizaci&#243;n de la gesti&#243;n no alcanza el nivel de responsabilidad pol&#237;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La dispersi&#243;n de la financiaci&#243;n sanitaria regional per c&#225;pita en Espa&#241;a deber&#225; ser objeto de seguimiento en el futuro&#44; en especial en el contexto de una gesti&#243;n sanitaria por completo descentralizada&#44; pero su valoraci&#243;n&#44; a la vista de la experiencia canadiense&#44; deber&#237;a tener en cuenta otros objetivos y par&#225;metros de equidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EQUIDAD EN LA PROVISI&#211;N DE SERVICIOS SANITARIOS EN CATALUNYA&#58; UNIVERSALIZACI&#211;N Y DESIGUALDADES</span></p><p class="elsevierStylePara">P Gallo&#44; M Serra-Prat&#44; A Granados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Travessera de les Corts&#44; 131-159&#46; 08028 Barcelona&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Introducci&#243;n&#58; La equidad es un objetivo prioritario de la gran mayor&#237;a de sistemas sanitarios&#44; incluidos Espa&#241;a y Catalunya&#46; El estudio de la equidad en la provisi&#243;n de servicios sanitarios se suele abordar atendiendo al concepto de equidad horizontal de igual atenci&#243;n sanitaria ante igual necesidad&#46; Dados los principios y procesos descentralizadores de la asistencia sanitaria en Espa&#241;a el nivel auton&#243;mico se erige como el nivel m&#225;s adecuado para dicho estudio dado que es sobre todo a ese nivel de gesti&#243;n y definici&#243;n de pol&#237;ticas que se abordar la correcci&#243;n de las desigualdades existentes y emergentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Objetivos&#58; El objetivo del estudio es mostrar en qu&#233; medida y grado el sistema sanitario catal&#225;n presta sus servicios de acuerdo con criterios de necesidad y no otros como la capacidad de pago de los individuos&#46; Igualmente&#44; esta investigaci&#243;n descubre las desigualdades existentes en la utilizaci&#243;n de servicios sanitarios seg&#250;n los tres niveles asistenciales de atenci&#243;n primaria&#44; especialista y hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#233;todos&#58; El estudio hace uso de la Encuesta de Salud de Catalunya &#40;15&#46;000 indiv&#46;&#41;&#46; La metodolog&#237;a empleada obedece a la publicada como m&#225;s adecuada &#40;Van Doorslaeer y cols&#46;&#44; 1993&#44; Wagstaff y cols&#46;&#44; 1991&#44; Le Grand 1978&#41;&#44; as&#237; como los &#237;ndices de desigualdad de Le Grand y Collins &#38; Klein&#46; La identificaci&#243;n de desigualdades seg&#250;n niveles asistenciales ha sido posible haciendo uso de regresiones log&#237;sticas&#44; con el fin de estimar el efecto de las variables edad&#44; g&#233;nero&#44; necesidad e ingresos en la utilizaci&#243;n de estos servicios sanitarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados&#58; En gran medida el sistema sanitario catal&#225;n presta atenci&#243;n sanitaria de acuerdo con criterios de necesidad &#40;necesidad entendida como presencia de enfermedades agudas&#44; cr&#243;nicas limitantes y mala salud percibida&#41;&#46; La metodolog&#237;a empleada permite asimismo la comparaci&#243;n internacional de resultados que se presentar&#225;n en la sesi&#243;n&#46; El grado de equidad global del sistema convive&#44; no obstante&#44; con tres patrones distintivos en el uso de servicios sanitarios de acuerdo con los tres niveles asistenciales estudiados&#46; Las visitas a atenci&#243;n primaria se caracterizan por edades pedi&#225;tricas y geri&#225;tricas&#44; mujeres&#44; y grupos de ingresos bajos&#46; Las visitas a especialista vienen marcadas por grupos de edad intermedios&#44; mujeres&#44; y grupos de ingresos altos&#46; En las estancias hospitalarias&#44; m&#225;s de la mitad del presupuesto en atenci&#243;n sanitaria&#44; se destacan los grupos de edades intermedias en mujeres y mayores en hombres&#46; La variable ingresos econ&#243;micos no aparece como significativa en atenci&#243;n hospitalaria sugiriendo que es el criterio de necesidad m&#233;dica el que condiciona la utilizaci&#243;n de estos servicios sanitarios y no la capacidad de pago de los individuos&#46; Para todos los niveles asistenciales las variables de necesidad son importantes determinantes de la utilizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conclusi&#243;n&#58; A pesar de la existencia de diversos patrones en la utilizaci&#243;n de servicios sanitarios el sistema consigue un grado de equidad aceptable en comparaci&#243;n internacional&#46; Sistemas mixtos de provisi&#243;n de servicios sanitarios como el caso catal&#225;n no traicionan el principio de equidad global en la provisi&#243;n&#46; Es a nivel de comunidad aut&#243;noma con competencias transferidas para el cual los resultados de este estudio son de m&#225;s inter&#233;s por su importancia cara al dise&#241;o de las pol&#237;ticas adecuadas de intervenci&#243;n sobre las desigualdades en salud y servicios sanitarios&#46; El estudio de la equidad en la financiaci&#243;n de la sanidad&#44; tambi&#233;n a nivel descentralizado&#44; completar&#237;a este estudio sobre la equidad del sistema sanitario&#46;</p>"
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LA EVOLUCIÓN DEL GASTO SANITARIO PÚBLICO REGIONAL PER CÁPITA EN CANADÁ Y ESPAÑA. ANÁLISIS DE LAS TENDENCIAS Y CONSIDERACIONES SOBRE LA EQUIDAD DE SERVICIOS SANITARIOS DESCENTRALIZADOS
J. Rey del Castillo, JM. Montero Montero, P. Rey Biel
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46600 Alzira &#40;Valencia&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Introducci&#243;n La mayor&#237;a de pa&#237;ses Europeos han formulado planes o estrategias de salud basadas en los principios de Salud para Todos de la OMS&#46; El objetivo fue explicitar los problemas prioritarios y las intervenciones que se propon&#237;an para afrontarlos&#46; Se han formulado planes de salud en Espa&#241;a&#44; Health of the Nation en Inglaterra&#44; Health Memorandum 2000 en Holanda etc&#46; A este proceso se a&#241;adi&#243; la red de ciudades saludables&#44; o la de regiones para la salud potenciado la aparici&#243;n de planes de salud a estos niveles de decisi&#243;n&#46; No existen sin embargo instrumentos para el an&#225;lisis y la comparaci&#243;n de la formulaci&#243;n de las pol&#237;ticas de salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Objetivo&#58; Describir una metodolog&#237;a de aproximaci&#243;n r&#225;pida para el an&#225;lisis y comparaci&#243;n de la formulaci&#243;n de pol&#237;ticas de salud a nivel local&#44; regional o nacional y probarla emp&#237;ricamente en Catalu&#241;a y Comunidad Valenciana</p><p class="elsevierStylePara">Material y m&#233;todos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Desarrollo de la metodolog&#237;a&#58;</span> Se propone la utilizaci&#243;n de problemas de salud como trazadores&#44; es decir que unos pocos informen del todo&#44; seleccionados por ser capaces de detectar intersectorialidad&#44; esfuerzo preventivo y reorientaci&#243;n de los servicios&#44; importantes por sus efectos en la poblaci&#243;n y que exista informaci&#243;n publicada sobre intervenciones posibles&#46; Para este estudio demostraci&#243;n se seleccionaron&#58; las discapacidades ligadas al envejecimiento&#44; el SIDA y los accidentes de tr&#225;fico&#46; Posteriormente se construy&#243; un modelo de an&#225;lisis con tres dimensiones&#58; una de tiempo derivada de la historia natural de la enfermedad&#44; otra de &#225;mbito de intervenci&#243;n&#44; con una clasificaci&#243;n en cuatro posibles &#225;mbitos&#58; individual&#44; entorno estrecho&#44; entorno pr&#243;ximo y macrosocial y una dimensi&#243;n de desigualdad que permite describir el posible impacto sobre el g&#233;nero&#44; las minor&#237;as &#233;tnicas o socioecon&#243;micas de las intervenciones seleccionadas&#46; Se trabaj&#243; fundamentalmente en su forma matricial que da lugar a 12 casillas que representan momentos&#47;&#225;mbitos diferentes de intervenci&#243;n&#46; Se revis&#243; medline &#40;1992-1997&#41;&#44; algunas instituciones internacionales en Internet y la base de datos Cochrane&#44; seleccionando las intervenciones que se proponen para reducir los problemas de salud utilizados como trazadores&#46; Para cada uno de estos se seleccion&#243; un grupo de personas con experiencia en el &#225;rea de&#58; promoci&#243;n de salud&#44; asistencial&#44; epidemiolog&#237;a&#44; desigualdades y planificaci&#243;n de recursos&#46; Se les envi&#243; el modelo de an&#225;lisis adaptado y las intervenciones seleccionadas para que lo revisaran y se organiz&#243; una reuni&#243;n presencial para cada uno de los problemas de dos sesiones &#40;ma&#241;ana y tarde&#41; y una duraci&#243;n aproximada de siete horas donde se discuti&#243;&#44; modific&#243; y finalmente consensu&#243; el modelo como propuesta para el an&#225;lisis de la formulaci&#243;n de problemas de salud e intervenciones para su reducci&#243;n&#46; Este modelo fue utilizado como est&#225;ndar para la comparaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Aplicaci&#243;n emp&#237;rica&#58;</span> Se utiliz&#243; la publicaci&#243;n del plan de salud de Catalu&#241;a &#40;1996-1998&#41; y la Comunidad Valenciana &#40;1995&#41;&#46; Se seleccionaron las l&#237;neas de actuaci&#243;n o intervenciones propuestas descritas en ambos planes de salud para los problemas de salud a estudio&#46; Para cada uno de ellos se identific&#243; si estaba o no seleccionada la intervenci&#243;n en el modelo est&#225;ndar construido en la fase anterior&#44; si lo estaba se ubicaba un punto en la casilla del modelo&#46; Los planes de salud presentan caracter&#237;sticas diferentes seg&#250;n las intervenciones se concentren en determinadas casillas del modelo matricial&#46; Este puede ser adem&#225;s representado gr&#225;ficamente en forma de puntos lo que permite clasificaci&#243;n incluso de forma visual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados&#58; La metodolog&#237;a propuesta se convierte en un instrumento con capacidad potencial para clasificar y comparar&#46; Clasificar&#237;a el tipo de formulaci&#243;n de los planes de salud seg&#250;n las pol&#237;ticas estuvieran orientadas a intervenir sobre los problemas de salud&#58; mayoritariamente con intervenciones sobre los individuos o sobre los sistemas sociales as&#237; como de las realizadas de manera precoz en el tiempo a aquellas dirigidas a paliar los efectos de la enfermedad&#46; Podr&#237;a identificar cuatro tipolog&#237;as a&#41; Planes de salud con pol&#237;ticas mayoritariamente precoces en el tiempo y sobre los factores individuales&#44; b&#41; Tard&#237;os en el tiempo y sobre los factores individuales&#44; c&#41; Precoces en el tiempo y basadas en intervenciones sociales&#44; d&#41; Tard&#237;as en el tiempo y orientadas sobre los factores sociales&#46; Comparar&#237;a su formulaci&#243;n seg&#250;n su mayor o menor adherencia a una determinada tipolog&#237;a en diferentes &#225;mbitos geogr&#225;ficos tanto nacionales&#44; regionales o locales&#44; situ&#225;ndolos unos con respecto a otros en una representaci&#243;n gr&#225;fica&#46; La aplicaci&#243;n emp&#237;rica de la metodolog&#237;a muestra que el plan de salud de Catalu&#241;a orienta m&#225;s sus intervenciones al &#225;mbito individual mientras que el de la Comunidad Valenciana lo hace al &#225;mbito social sin embargo de forma m&#225;s tard&#237;a con respecto a la historia natural de los problemas de salud que Catalu&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conclusiones&#58; Se propone una metodolog&#237;a r&#225;pida que puede ser &#250;til para la fase de formulaci&#243;n de estrategias de salud&#46; Sin embargo que exista la formulaci&#243;n de una estrategia no lleva impl&#237;cito que estas pol&#237;ticas finalmente se pongan en marcha por parte de aquellos que tienen la responsabilidad&#46; Este instrumento permitir&#237;a clasificar en diferentes tipolog&#237;as las estrategias de salud y es necesaria una discusi&#243;n enmarcada en el &#225;mbito geogr&#225;fico en donde se analiza la estrategia para definir las implicaciones de los resultados&#44; con respecto al significado de etiquetar los planes de salud en alguna de estas tipolog&#237;as&#44; No hay tipolog&#237;a buena o mala sino adecuadas a unas necesidades en una circunstancia geogr&#225;fica&#44; econ&#243;mica o de desarrollo determinada&#46; Permite adem&#225;s comparar la formulaci&#243;n de estrategias de salud entre &#225;mbitos geogr&#225;ficos con capacidad de decisi&#243;n parecidas ya sean municipales&#44; regionales o nacionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LA EVOLUCI&#211;N DEL GASTO SANITARIO P&#218;BLICO REGIONAL <span class="elsevierStyleItalic">PER C&#193;PITA</span> EN CANAD&#193; Y ESPA&#209;A&#46; AN&#193;LISIS DE LAS TENDENCIAS Y CONSIDERACIONES SOBRE LA EQUIDAD DE SERVICIOS SANITARIOS DESCENTRALIZADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">J Rey del Castillo&#44; JM Montero Montero&#44; P Rey Biel&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Numancia&#44; 30&#46; 28039 Madrid&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Introducci&#243;n&#58; La financiaci&#243;n de sistemas p&#250;blicos descentralizados plantea problemas espec&#237;ficos relacionados con la distribuci&#243;n equitativa de los recursos&#44; que es una demanda hacia aqu&#233;llos de car&#225;cter general&#46; La equidad en el reparto puede perseguir objetivos diversos &#40;igualdad en el acceso&#59; igual acceso para igual necesidad&#59; igualdad en niveles de salud&#59; igualdad en dotaci&#243;n de recursos humanos o materiales&#59; u otros&#41;&#46; Sin embargo&#44; sea cual sea el objetivo perseguido&#44; la comparaci&#243;n de los niveles de dotaci&#243;n financiera de las entidades descentralizadas &#40;el gasto sanitario per c&#225;pita&#41; constituye una comparaci&#243;n habitual y&#44; en nuestro pa&#237;s&#44; una fuente de demandas para equiparar los niveles financieros m&#225;s bajos a los m&#225;s altos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la comunicaci&#243;n se analizan los comportamientos del gasto sanitario regional per c&#225;pita de dos sistemas sanitarios de cobertura universal y gesti&#243;n descentralizada con responsabilidad pol&#237;tica a nivel regional&#44; condiciones que se dan en un n&#250;mero de pa&#237;ses muy escaso&#46; De los dos sistemas&#44; Canad&#225; tiene fijados ciertos criterios de equidad global basados en cinco principios generales de car&#225;cter cualitativo &#40;universalidad&#44; extensi&#243;n de la cobertura&#44; accesibilidad&#44; transferibilidad y administraci&#243;n p&#250;blica&#41; con proyecci&#243;n pr&#225;ctica&#46; En Espa&#241;a&#44; aunque la Ley General de Sanidad hace referencia a distintos objetivos de equidad&#44; que pueden dar lugar a diferentes clases de distribuci&#243;n financiera&#44; no se establece ning&#250;n grado de perioridad entre ellos&#44; ni&#44; por tanto&#44; puede decirse que se haya optado por una u otra forma de distribuci&#243;n en la pr&#225;ctica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Objetivos&#58; Determinar las tendencias a la confluencia o la dispersi&#243;n del gasto sanitario p&#250;blico regional per c&#225;pita en dos sistemas sanitarios&#44; Canad&#225; y Espa&#241;a&#44; de caracter&#237;sticas similares&#44; aunque con distintos criterios financieros de reparto&#44; y distintos objetivos expl&#237;citos de equidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Material y m&#233;todo&#58; Las cifras del gasto sanitario p&#250;blico regional en Espa&#241;a&#44; en pesetas&#44; corresponden al presupuesto liquidado del lNSALUD pr habitante y a&#241;o para el per&#237;odo 1986-1994 hechas p&#250;blicas por el Ministerio de Sanidad y Consumo&#46; Las correspondientes a las provincias canadienses para el per&#237;odo 1975-1998&#44; expresadas en d&#243;lares&#44; son las publicadas en el Instituto Canadiense de Informaci&#243;n Sanitaria &#40;CHII&#41;&#44; y son accesibles a trav&#233;s de Internet&#46; Con las cifras de uno y otro pa&#237;s se determina el grado de s-convergencia y b-convergencia entre las cifras de gasto regional sanitario per c&#225;pita de cada pa&#237;s respectivo&#44; seg&#250;n el m&#233;todo propuesto por Barro y Sala i Mart&#237;&#46; El primer tipo de convergencia valora si el grado de dispersi&#243;n de la variable tiende a aumentar o reducirse con el paso del tiempo&#46; El segundo tipo proporciona una medida de la velocidad promedio de convergencia hacia un valor absoluto en la muestra&#44; s&#237; como la importancia de las desviaciones sobre el patr&#243;n medio de evoluci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados&#58; El sistema sanitario canadiense &#40;con una evoluci&#243;n de m&#225;s de veinte a&#241;os incluidos en el an&#225;lisis&#41; no muestra ninguna tendencia a la convergencia en el gasto sanitario p&#250;blico regional por habitante&#46; La variabilidad de las cifras de gasto por habitante de cada una de las provincias&#44; utilizado como expresi&#243;n de la convergencia s&#44; no s&#243;lo no disminuye sino que&#44; a lo largo del per&#237;odo analizado tiende claramente a aumentar&#46; La tasa de crecimiento medio del gasto provincial per c&#225;pita presenta una tendencia dispersa&#44; de la que no se puede deducir la existencia de b-convergencia ni de ning&#250;n patr&#243;n com&#250;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por el contrario&#44; en el caso espa&#241;ol &#40;aunque para un per&#237;odo m&#225;s corto&#41; se observa una relaci&#243;n de convergencia tanto s como b positiva&#58; el coeficiente de variaci&#243;n del gasto sanitario por habitante por Comunidades Aut&#243;nomas diminuye&#44; y se observa una manifiesta tendencia al mayor crecimiento del gasto por habitante por parte de aquellas entidades regionales con niveles de gasto m&#225;s bajos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conclusiones&#58; La distribuci&#243;n financiera regional en dos sistemas sanitarios descentralizados con criterios de reparto distintos determina resultados opuestos de la evoluci&#243;n del gasto sanitario regional per c&#225;pita&#44; que tiende claramente a la convergencia en el caso espa&#241;ol y muestra una tendencia contraria en el de Canad&#225;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados obtenidos se ponen en relaci&#243;n con las diferentes caracter&#237;sticas y evoluci&#243;n de los sistemas sanitarios correspondientes&#58; Canad&#225; era desde tiempo atr&#225;s un sistema pol&#237;tico federal&#44; en el que las responsabilidades de la atenci&#243;n sanitaria reca&#237;an en las diferentes provincias&#46; Fue en 1970 cuando el gobierno federal consider&#243; el inter&#233;s pol&#237;tico prioritario de promover la cobertura sanitaria universal&#44; para la que la convirti&#243; en una responsabilidad compartida coordinada por el gobierno central&#44; a cambio de aportar a las provincias el 50&#37; de la financiaci&#243;n sanitaria global&#46; El mantenimiento de los servicios sanitarios se convirti&#243; de esa forma en un objetivo en s&#237; mismo&#44; y en motivo de inter&#233;s espec&#237;fico para el gobierno central&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La trayectoria espa&#241;ola es la contraria&#58; a partir de unos servicios sanitarios preexistentes muy generales &#40;los de la Seguridad Social&#41;&#44; con la constituci&#243;n del Estado auton&#243;mico se plante&#243; su descentralizaci&#243;n&#44; de manera indiferenciada respecto a otras competencias y servicios&#46; El objetivo pol&#237;tico prioritario en este caso fue dotar de poderes &#40;incluidos los econ&#243;micos&#44; de los que las competencias sanitarias eran parte importante&#41; y responsabilidades a la nuevas entidades auton&#243;micas&#44; proceso en el que la descentralizaci&#243;n de los servicios sanitarios constituy&#243; un instrumento m&#225;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el primero de los casos analizados&#44; la equidad en la provisi&#243;n de los servicios sanitarios&#44; entendida como el mantenimiento de los criterios generales se&#241;alados antes es el objetivo prioritario&#46; La consecuci&#243;n de la equidad planteada en esos t&#233;rminos no conlleva ni exige la igualdad financiera entre las entidades regionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por el contrario&#44; que en Espa&#241;a se produzca una tendencia a la igualdad en la financiaci&#243;n per c&#225;pita entre las entidades regionales se considera una expresi&#243;n de la prioridad de los criterios pol&#237;ticos generales de equiparaci&#243;n auton&#243;mica&#44; frente a los que la desigualdad en el acceso a los servicios sanitarios &#40;criterio&#44; por otra parte&#44; considerado prioritario por los responsables de los servicios sanitarios&#44; tanto centrales como auton&#243;micos cuando han sido consultados al respecto&#44; y que exigir&#237;a el establecimiento de criterios e indicadores distintos a la igualdad expresada en t&#233;rminos de financiaci&#243;n&#41; tiene una consideraci&#243;n secundaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En sistemas con descentralizaci&#243;n pol&#237;tica de la responsabilidad&#44; el mantenimiento del car&#225;cter universal de los servicios sanitarios y su cohesi&#243;n&#44; basados en criterios de equidad compartidos diferentes a los financieros&#44; adem&#225;s del acuerdo general sobre esos criterios&#44; establece en todo caso l&#237;mites a la dispersi&#243;n financiera compatible con el sostenimiento de las caracter&#237;sticas citadas&#46; La dispersi&#243;n financiera m&#225;s amplia se ha puesto de manifiesto en sistemas en los que la descentralizaci&#243;n de la gesti&#243;n no alcanza el nivel de responsabilidad pol&#237;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La dispersi&#243;n de la financiaci&#243;n sanitaria regional per c&#225;pita en Espa&#241;a deber&#225; ser objeto de seguimiento en el futuro&#44; en especial en el contexto de una gesti&#243;n sanitaria por completo descentralizada&#44; pero su valoraci&#243;n&#44; a la vista de la experiencia canadiense&#44; deber&#237;a tener en cuenta otros objetivos y par&#225;metros de equidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EQUIDAD EN LA PROVISI&#211;N DE SERVICIOS SANITARIOS EN CATALUNYA&#58; UNIVERSALIZACI&#211;N Y DESIGUALDADES</span></p><p class="elsevierStylePara">P Gallo&#44; M Serra-Prat&#44; A Granados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Travessera de les Corts&#44; 131-159&#46; 08028 Barcelona&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Introducci&#243;n&#58; La equidad es un objetivo prioritario de la gran mayor&#237;a de sistemas sanitarios&#44; incluidos Espa&#241;a y Catalunya&#46; El estudio de la equidad en la provisi&#243;n de servicios sanitarios se suele abordar atendiendo al concepto de equidad horizontal de igual atenci&#243;n sanitaria ante igual necesidad&#46; Dados los principios y procesos descentralizadores de la asistencia sanitaria en Espa&#241;a el nivel auton&#243;mico se erige como el nivel m&#225;s adecuado para dicho estudio dado que es sobre todo a ese nivel de gesti&#243;n y definici&#243;n de pol&#237;ticas que se abordar la correcci&#243;n de las desigualdades existentes y emergentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Objetivos&#58; El objetivo del estudio es mostrar en qu&#233; medida y grado el sistema sanitario catal&#225;n presta sus servicios de acuerdo con criterios de necesidad y no otros como la capacidad de pago de los individuos&#46; Igualmente&#44; esta investigaci&#243;n descubre las desigualdades existentes en la utilizaci&#243;n de servicios sanitarios seg&#250;n los tres niveles asistenciales de atenci&#243;n primaria&#44; especialista y hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#233;todos&#58; El estudio hace uso de la Encuesta de Salud de Catalunya &#40;15&#46;000 indiv&#46;&#41;&#46; La metodolog&#237;a empleada obedece a la publicada como m&#225;s adecuada &#40;Van Doorslaeer y cols&#46;&#44; 1993&#44; Wagstaff y cols&#46;&#44; 1991&#44; Le Grand 1978&#41;&#44; as&#237; como los &#237;ndices de desigualdad de Le Grand y Collins &#38; Klein&#46; La identificaci&#243;n de desigualdades seg&#250;n niveles asistenciales ha sido posible haciendo uso de regresiones log&#237;sticas&#44; con el fin de estimar el efecto de las variables edad&#44; g&#233;nero&#44; necesidad e ingresos en la utilizaci&#243;n de estos servicios sanitarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados&#58; En gran medida el sistema sanitario catal&#225;n presta atenci&#243;n sanitaria de acuerdo con criterios de necesidad &#40;necesidad entendida como presencia de enfermedades agudas&#44; cr&#243;nicas limitantes y mala salud percibida&#41;&#46; La metodolog&#237;a empleada permite asimismo la comparaci&#243;n internacional de resultados que se presentar&#225;n en la sesi&#243;n&#46; El grado de equidad global del sistema convive&#44; no obstante&#44; con tres patrones distintivos en el uso de servicios sanitarios de acuerdo con los tres niveles asistenciales estudiados&#46; Las visitas a atenci&#243;n primaria se caracterizan por edades pedi&#225;tricas y geri&#225;tricas&#44; mujeres&#44; y grupos de ingresos bajos&#46; Las visitas a especialista vienen marcadas por grupos de edad intermedios&#44; mujeres&#44; y grupos de ingresos altos&#46; En las estancias hospitalarias&#44; m&#225;s de la mitad del presupuesto en atenci&#243;n sanitaria&#44; se destacan los grupos de edades intermedias en mujeres y mayores en hombres&#46; La variable ingresos econ&#243;micos no aparece como significativa en atenci&#243;n hospitalaria sugiriendo que es el criterio de necesidad m&#233;dica el que condiciona la utilizaci&#243;n de estos servicios sanitarios y no la capacidad de pago de los individuos&#46; Para todos los niveles asistenciales las variables de necesidad son importantes determinantes de la utilizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conclusi&#243;n&#58; A pesar de la existencia de diversos patrones en la utilizaci&#243;n de servicios sanitarios el sistema consigue un grado de equidad aceptable en comparaci&#243;n internacional&#46; Sistemas mixtos de provisi&#243;n de servicios sanitarios como el caso catal&#225;n no traicionan el principio de equidad global en la provisi&#243;n&#46; Es a nivel de comunidad aut&#243;noma con competencias transferidas para el cual los resultados de este estudio son de m&#225;s inter&#233;s por su importancia cara al dise&#241;o de las pol&#237;ticas adecuadas de intervenci&#243;n sobre las desigualdades en salud y servicios sanitarios&#46; El estudio de la equidad en la financiaci&#243;n de la sanidad&#44; tambi&#233;n a nivel descentralizado&#44; completar&#237;a este estudio sobre la equidad del sistema sanitario&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02139111
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 4 0 4
2024 Octubre 60 0 60
2024 Septiembre 46 0 46
2024 Agosto 45 0 45
2024 Julio 37 0 37
2024 Junio 43 0 43
2024 Mayo 37 0 37
2024 Abril 38 0 38
2024 Marzo 43 2 45
2024 Febrero 37 13 50
2024 Enero 26 9 35
2023 Diciembre 24 4 28
2023 Noviembre 29 5 34
2023 Octubre 32 5 37
2023 Septiembre 50 5 55
2023 Agosto 31 6 37
2023 Julio 38 5 43
2023 Junio 19 3 22
2023 Mayo 18 5 23
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