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pero tambi&#233;n suponen un reduccionismo notable frente a los objetivos planteados por los organismos multilaterales en la d&#233;cada de los ochenta<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La base pol&#237;tica&#44; por ejemplo de Salud Para Todos&#44; fue mucho menor&#44; implicando solamente a la OMS y UNICEF y un n&#250;mero mucho menor de pa&#237;ses&#46; Comparado con Salud Para Todos&#44; los Objetivos de Desarrollo del Milenio son mucho menos ut&#243;picos y ambiciosos&#44; pero la base de compromiso pol&#237;tico es mucho mayor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este marco&#44; la investigaci&#243;n desde la salud p&#250;blica se justifica porque los Objetivos de Desarrollo del Milenio hacen referencia a todas las &#225;reas relevantes para la salud&#58; pobreza y desnutrici&#243;n&#44; educaci&#243;n&#44; salud materna&#44; salud infantil&#44; medioambiente&#44; enfermedades infecciosas&#44; educaci&#243;n&#44; igualdad de g&#233;nero y apoyo de los socios internacionales para alcanzar el desarrollo&#46; Todos estos &#225;mbitos de acci&#243;n significan un punto de entrada hist&#243;rico para una eventual pol&#237;tica social a escala mundial&#44; donde la intervenci&#243;n intersectorial es imprescindible para la eficacia de &#233;sta&#46; La propia complejidad y car&#225;cter multicausal de los problemas de salud que afectan a las poblaciones necesita un enfoque hol&#237;stico e integrador en la construcci&#243;n de las soluciones&#44; aspecto que queda patente en los propios documentos que se han generado en torno a los Objetivos de Desarrollo del Milenio<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La naturaleza multidisciplinar de la salud p&#250;blica constituye un espacio de investigaci&#243;n id&#243;neo para contribuir a incrementar el conocimiento cient&#237;fico en el campo de la salud en su relaci&#243;n con los Objetivos de Desarrollo del Milenio&#46; Esta investigaci&#243;n puede desarrollarse desde la epidemiolog&#237;a pol&#237;tica&#44; entendida como el estudio de los efectos en la salud de las decisiones tomadas en instituciones derivadas del poder pol&#237;tico&#46; Una de las ventajas de este enfoque es que se pueden suministrar puntos de entrada para la acci&#243;n y que permite estudiar tanto los cursos de acci&#243;n existentes &#173;el an&#225;lisis de pol&#237;ticas&#173; como la inexistencia de estos cursos de acci&#243;n cuando son relevantes&#44; el an&#225;lisis de las no-pol&#237;ticas<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Sus resultados&#44; adem&#225;s&#44; tienen la capacidad de ser comprensibles&#44; tanto para los pol&#237;ticos como para los l&#237;deres de opini&#243;n y el p&#250;blico&#44; y son bastante comparables internacionalmente&#46; Por &#250;ltimo&#44; al no investigar exposiciones resultantes de constructos de la teor&#237;a m&#233;dica sino construcciones de la actividad pol&#237;tica&#44; la epidemiolog&#237;a pol&#237;tica se caracteriza tambi&#233;n por intentar superar el paternalismo m&#233;dico que envuelve la investigaci&#243;n epidemiol&#243;gica tradicional&#46; No intenta poner en la agenda social cuestiones que le son ajenas&#44; sino que valora el efecto en la salud de cuestiones que ya est&#225;n en la agenda social&#46; Adem&#225;s&#44; enfatiza el papel de la acci&#243;n multiprofesional para abordar la diversidad de causas de las enfermedades&#44; especialmente causas sociales o los efectos del medioambiente sobre la salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Alcanzar la mayor&#237;a de los Objetivos de Desarrollo del Milenio es posible seg&#250;n Naciones Unidas<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Sin embargo&#44; es discutible que se est&#233;n favoreciendo los escenarios pol&#237;ticos y sociales adecuados para la consecuci&#243;n de estos logros pues&#44; por un lado&#44; se est&#225; incrementando la inequidad entre y dentro de los pa&#237;ses y&#44; por otro&#44; la desigualdad de poder y de control condiciona a los gobiernos acerca de la gesti&#243;n de los recursos necesarios para alcanzar la salud y el desarrollo&#44; y sobre las barreras que&#44; en el marco de la globalizaci&#243;n&#44; pueden impedirlo<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Por todo ello&#44; la importancia de investigar en este &#225;mbito estriba en pasar de la ret&#243;rica y de la teor&#237;a a la evidencia cient&#237;fica sobre los determinantes pol&#237;ticos concretos &#40;qu&#233; decisiones de qu&#233; instituciones&#41; que impiden la consecuci&#243;n de los Objetivos de Desarrollo del Milenio&#46; Si estos objetivos son el camino acordado para alcanzar la salud para todos&#44; entonces la generaci&#243;n de conocimiento &#250;til sobre ellos&#44; a partir de una perspectiva epidemiol&#243;gica pol&#237;tica y social<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; ser&#237;a un instrumento de presi&#243;n con enorme fuerza de palanca para influir en la agenda internacional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han realizado estimaciones acerca de los recursos que se necesitar&#237;an para alcanzar las Metas del Milenio<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; No obstante&#44; a pesar de la oportunidad que constituye este acuerdo internacional&#44; se ha profundizado poco acerca de las trabas&#44; fundamentalmente pol&#237;ticas&#44; para su consecuci&#243;n&#46; Y&#44; en general&#44; parece haber un vac&#237;o de conocimiento acerca de los aspectos que est&#225;n obstaculizando el camino hacia el alcance de los Objetivos de Desarrollo del Milenio&#46; Una primera aproximaci&#243;n supondr&#237;a la mera identificaci&#243;n de los determinantes pol&#237;ticos que favorecen o limitan la consecuci&#243;n de los Objetivos de Desarrollo del Milenio&#46; De momento&#44; se han realizado escasos estudios acerca de la influencia que sobre la salud pueden estar ejerciendo estos determinantes&#44; como son&#44; por ejemplo&#44; la presencia de conflictos armados&#44; el nivel de democratizaci&#243;n o el gasto p&#250;blico de un pa&#237;s&#44; o el impacto en la salud del servicio a la deuda externa&#46; Sin embargo&#44; los resultados hasta ahora obtenidos demandan la necesidad de profundizar acerca de la influencia de estas variables macro sobre los indicadores de salud<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tampoco se han abordado las contradicciones y paradojas institucionales dentro de los pa&#237;ses y en el seno de las propias instituciones transnacionales que impiden el alcance de los Objetivos de Desarrollo del Milenio<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Esto puede estar indicando un escaso compromiso pol&#237;tico nacional e internacional para explorar las dificultades que limitan los progresos hacia el bienestar y la salud de los pueblos&#46; En este sentido&#44; ser&#237;a importante estudiar el grado de soberan&#237;a que tienen los pa&#237;ses a la hora de tomar decisiones respecto a las estrategias para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio&#46; Tanto la adhesi&#243;n a las medidas de ajuste estructural&#44; como el servicio de la deuda o la ayuda condicionada son claros l&#237;mites a la capacidad de tomar decisiones de manera aut&#243;noma&#46; Por ello&#44; ser&#237;a recomendable la elaboraci&#243;n de instrumentos como un &#237;ndice de l&#237;mite de la soberan&#237;a para medir cu&#225;l es el grado de libertad gubernamental en la toma de decisiones pol&#237;ticas&#46; Servir&#237;an estas exploraciones no tanto a la identificaci&#243;n de determinantes pol&#237;ticos&#44; sino a la valoraci&#243;n de la influencia de las decisiones de las instituciones en el alcance de los Objetivos de Desarrollo del Milenio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La condicionalidad que impone el pago de la deuda externa&#44; la ayuda al desarrollo vinculada que reciben muchos pa&#237;ses&#44; o las pol&#237;ticas econ&#243;micas impulsadas por la Organizaci&#243;n Mundial del Comercio que llevan a los gobiernos a la liberalizaci&#243;n o privatizaci&#243;n de los servicios p&#250;blicos &#40;Acuerdos Generales de Comercio en Servicios&#41; son aspectos a tener en cuenta en la identificaci&#243;n de las barreras pol&#237;ticas que impiden el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio&#46; Es el caso&#44; por ejemplo&#44; de la disminuci&#243;n del hambre en el mundo&#44; avanzando el camino de la seguridad alimentaria a las poblaciones subnutridas&#44; en contraposici&#243;n con las medidas dadas en los acuerdos internacionales sobre la liberalizaci&#243;n de los mercados&#46; La aplicaci&#243;n del sistema de libre comercio&#44; a trav&#233;s del Acuerdo General de Aranceles y Comercio y posterior creaci&#243;n de la Organizaci&#243;n Mundial del Comercio han venido orientando reglas internacionales que rigen la comercializaci&#243;n de alimentos&#44; los precios&#44; la producci&#243;n y exportaci&#243;n&#44; el acceso a los mercados y los subsidios entre otros&#46; Tambi&#233;n ha llevado a reformas en las pol&#237;ticas internas agrarias en los pa&#237;ses en desarrollo&#44; desmotivando la producci&#243;n y comercializaci&#243;n nacional de los alimentos&#44; y los ha convertido en importadores netos tanto de alimentos como de productos agropecuarios<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>&#46; En esta situaci&#243;n de inequidad&#44; hay grupos que han venido defendiendo la soberan&#237;a alimentaria como un derecho de cada pueblo a definir sus propias pol&#237;ticas agropecuarias y en materia de alimentaci&#243;n&#44; para proteger y reglamentar la producci&#243;n agropecuaria nacional y el mercado dom&#233;stico a fin de alcanzar las metas de desarrollo sostenible<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El propio grado de vulnerabilidad<span class="elsevierStyleSup">6</span> de los pa&#237;ses es un aspecto que condiciona el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio&#46; La posici&#243;n social en la jerarqu&#237;a mundial y la profundidad de los problemas determinan ampliamente el tiempo y los recursos necesarios para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio&#46; En este sentido&#44; puede ser relevante observar qu&#233; pa&#237;ses son los que est&#225;n logrando mayores progresos y qu&#233; contextos est&#225;n favoreciendo este avance&#46; Incluso&#44; la potenciaci&#243;n de qu&#233; condiciones sociales&#44; pol&#237;ticas&#44; econ&#243;micas y culturales vinculadas a estos contextos podr&#237;an impulsar m&#225;s r&#225;pida y eficazmente los avances hacia los Objetivos de Desarrollo del Milenio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de la vulnerabilidad y la ausencia de soberan&#237;a&#44; el Banco Mundial ha destacado otros problemas que pueden impedir el alcance de los Objetivos de Desarrollo del Milenio<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; como los denominados focos de pobreza y trampas de la pobreza&#46; Esto significa que la propia heterogeneidad social y econ&#243;mica dentro de los pa&#237;ses dificulta la planificaci&#243;n de intervenciones y el alcance equitativo de &#233;stas&#44; con el agravante de que la pobreza se caracteriza por la imposibilidad de intervenir desde un &#250;nico &#225;mbito<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Tambi&#233;n se destacan las denominadas zonas de espec&#237;fica desatenci&#243;n normativa&#46; Se trata de &#225;mbitos donde&#44; a pesar de su gravedad&#44; apenas se incrementa la inversi&#243;n o se toman medidas efectivas&#46; En este caso se pone el ejemplo de la mortalidad materna y de los escasos avances en salud materna que se han conseguido en las &#250;ltimas d&#233;cadas en gran parte de los pa&#237;ses en desarrollo<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; se advierte que la ayuda oficial al desarrollo no est&#225; dirigida a alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio&#44; una dificultad que se torna m&#225;s problem&#225;tica en la medida en que gran parte de los recursos necesarios para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio proviene de esta fuente<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; No es nuevo el debate acerca de las caracter&#237;sticas de la asistencia para el desarrollo y la cr&#237;tica respecto a la incoherencia de estas pol&#237;ticas&#44; m&#225;s preocupadas por favorecer los intereses geoestrat&#233;gicos de los donantes que las demandas de los pa&#237;ses receptores<span class="elsevierStyleSup">&#46;</span> Sin embargo&#44; la ausencia de investigaci&#243;n en este sector imposibilita la visibilidad de los efectos que puede tener sobre la salud la ayuda al desarrollo mal planificada o tambi&#233;n la negligencia pol&#237;tica&#44; como tantas veces se ha promulgado en documentos oficiales&#44; respecto al desv&#237;o de recursos que son urgentes en los pa&#237;ses m&#225;s necesitados<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Abordar con propiedad las cuestiones planteadas m&#225;s arriba necesita de un cambio conceptual y de desarrollo de metodolog&#237;as que a&#250;n no se encuentran en el arsenal de trabajo de la salud p&#250;blica&#46; El cambio conceptual se refiere a pasar de preguntarnos acerca de los determinantes sociales de la salud&#44; la tarea de la epidemiolog&#237;a social&#44; a preguntarnos acerca de los determinantes pol&#237;ticos de los determinantes sociales&#44; la tarea de la epidemiolog&#237;a pol&#237;tica&#46; Supone no s&#243;lo elaborar una taxonom&#237;a de las injusticias&#44; sino tambi&#233;n encontrar puntos de entrada efectivos en los sistemas pol&#237;ticos para aminorarlas&#46; Para esta tarea es necesario un abordaje multidisciplinar e intersectorial<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span> que incorpore a profesionales de la ciencia pol&#237;tica o el comercio internacional&#44; que permitan identificar los objetos de investigaci&#243;n&#44; no tanto por su cercan&#237;a cultural u operativa a los servicios sanitarios sino por el impacto en la salud que puedan tener&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">El Observatorio de Pol&#237;ticas Publicas y Salud &#40;OPPS&#41; es un consorcio de investigaci&#243;n formado por la Universidad de Alicante &#40;Espa&#241;a&#41;&#44; Universidad de Antioquia &#40;Colombia&#41;&#44; Universidad de El Salvador &#40;El Salvador&#41;&#44; Facultad de Ciencias M&#233;dicas de Porto Alegre &#40;Brasil&#41; y Universidad de Yucat&#225;n &#40;M&#233;xico&#41;&#46; Su actividad ha sido posible gracias al apoyo financiero de la Direcci&#243;n General de Cooperaci&#243;n al Desarrollo y Relaciones Exteriores de la Generalitat Valenciana y de la Universidad de Alicante&#44; a trav&#233;s de la Fundaci&#243;n Mario Benedetti y del Vicerrectorado Relaciones Institucionales y Cooperaci&#243;n Internacional&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Correspondencia&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Diana Gil Gonz&#225;lez&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#193;rea de Medicina Preventiva y Salud P&#250;blica&#46; Universidad de Alicante&#46; Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;Diana&#46;Gil&#64;ua&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> Diana&#46;Gil&#64;ua&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Recibido&#58;</span> 19 de enero de 2006&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Aceptado&#58;</span> 15 de septiembre de 2006&#46;</p>"
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