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por otro lado&#44; pronostican que el consumo de alimentos producidos en la agricultura ecol&#243;gica tendr&#225; un impacto favorable sobre la salud&#44; pero son m&#225;s caros&#44; lo que sin duda puede retraer su consumo entre las clases sociales menos favorecidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En el marco de la Uni&#243;n Europea &#40;UE&#41;&#44; tanto el Sexto Programa de Acci&#243;n en materia de Medio Ambiente<span class="elsevierStyleSup">2</span> como el Programa de Acci&#243;n Comunitario en el &#225;mbito de la Salud P&#250;blica<span class="elsevierStyleSup">3</span> tendr&#225;n&#44; sin duda&#44; un efecto potenciador<span class="elsevierStyleSup">4</span> de la salud ambiental y&#44; por tanto&#44; reequilibrador de las desigualdades que en esta materia se producen&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El objetivo de este art&#237;culo no es otro que intentar conocer algunas diferencias territoriales&#44; tomando la comunidad aut&#243;noma como unidad de an&#225;lisis&#44; con respecto a 3 problemas de sanidad ambiental de una cierta actualidad&#58; legionelosis&#44; seguridad qu&#237;mica y seguridad alimentaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Legionelosis</span></p><p class="elsevierStylePara"> En Espa&#241;a el primer brote de legionelosis identificado ocurri&#243; en un hotel de Benidorm en el a&#241;o 1973<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#59; sin embargo&#44; los grandes brotes se produjeron en la d&#233;cada de los noventa y comienzos del siglo xxi&#44; en Alcal&#225; de Henares &#40;Madrid&#41;<span class="elsevierStyleSup">6</span> y Murcia<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; que tuvieron una gran repercusi&#243;n en cuanto a su magnitud e impacto social y medi&#225;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En nuestro pa&#237;s&#44; la legionelosis fue incluida en el a&#241;o 1996 como enfermedad de declaraci&#243;n obligatoria a trav&#233;s del Real Decreto 2210&#47;1995&#44; por el que se crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiol&#243;gica &#40;RNVE&#41;&#46; Catalu&#241;a la hab&#237;a incorporado en el a&#241;o 1987&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En la tabla 1 se recogen los datos notificados a trav&#233;s de la RNVE&#44; segregado por comunidades aut&#243;nomas &#40;CCAA&#41;&#44; para la serie 1997-2001&#44; en la que se aprecia un incremento con el paso de los a&#241;os&#44; lo que se podr&#237;a explicar por la incorporaci&#243;n de mejores m&#233;todos diagn&#243;sticos &#40;antigenuria&#41;&#44; y la mejor notificaci&#243;n entre los m&#233;dicos asistenciales<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062531tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Considerando s&#243;lo los &#250;ltimos 2 a&#241;os&#44; y aun sabiendo que se est&#225; produciendo una infranotificaci&#243;n en la gran mayor&#237;a de las CCAA&#44; las menores tasas de incidencia corresponden a Canarias y Extremadura&#46; Por el contrario&#44; la mayor incidencia de la enfermedad se observa en Catalu&#241;a durante los a&#241;os 1997 y 1999&#44; las Islas Baleares en 1998&#44; la Comunidad Valenciana en el a&#241;o 2000 &#40;donde persiste el brote recurrente de Alcoy&#41; y la Regi&#243;n de Murcia en el &#250;ltimo a&#241;o &#40;por el brote de Murcia&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En respuesta a este problema de salud p&#250;blica&#44; las CCAA han reaccionado con la publicaci&#243;n de gu&#237;as de prevenci&#243;n dirigidas a distintos colectivos&#44; han elaborado programas de vigilancia y control y se han dotado de su marco normativo espec&#237;fico&#44; muchas veces sustentado en la norma UNE 100-030-94<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; o teni&#233;ndola como referencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La primera normativa espec&#237;fica para el control de la legionelosis fue publicada por la Comunidad de Madrid<span class="elsevierStyleSup">10</span> en el a&#241;o 1998&#44; y actualmente se dispone de 11 normativas&#44; entre la estatal y las auton&#243;micas&#44; cuyas caracter&#237;sticas se reflejan en la tabla 2&#46; Solamente la reci&#233;n publicada normativa estatal y el Decreto de Catalu&#241;a segregan las instalaciones en alto y bajo riesgo&#46; La normativa catalana hace menci&#243;n expresa a las instalaciones termales&#46; Todas valoran como fundamental la configuraci&#243;n del censo de instalaciones&#44; centrado en las torres de refrigeraci&#243;n y condensadores evaporativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062531tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Si bien no hay nada que impida a los ayuntamientos el ejercicio de la inspecci&#243;n en esta materia&#44; todas las CCAA se reservan competencias inspectoras&#44; y s&#243;lo algunas se las asignan expresamente a los municipios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En la gesti&#243;n de los brotes&#44; Andaluc&#237;a&#44; Catalu&#241;a y la Comunidad Valenciana otorgan competencias expresas en materia de &#171;direcci&#243;n y coordinaci&#243;n de las actuaciones&#187; a sus correspondientes Direcciones de Salud P&#250;blica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Merece destacar la figura que crea Catalu&#241;a relativa a las &#171;entidades o servicios de revisi&#243;n&#187;&#46; Esta figura no es nueva en la Administraci&#243;n pero s&#237; en el &#225;mbito de la salud p&#250;blica&#46; Estas entidades son las encargadas de realizar las revisiones a las instalaciones con determinada periodicidad y con cargo econ&#243;mico a los titulares de las mismas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otro aspecto a se&#241;alar son las instalaciones termales&#46; Espa&#241;a tiene una cierta tradici&#243;n termal que le avala una amplia red de balnearios&#58; 77 distribuidos entre 15 CCAA&#46; Sin embargo&#44; salvo Catalu&#241;a --y de forma poco precisa la normativa estatal--&#44; ninguna otra normativa hace menci&#243;n a ellas&#44; justo cuando este sector se est&#225; volcando hacia los departamentos de servicios sociales&#44; y el n&#250;mero de personas mayores de 65 a&#241;os &#40;poblaci&#243;n de riesgo para la legionelosis&#41; se est&#225; incrementando como usuarios preferentes de estas instalaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Por &#250;ltimo&#44; en la tabla 3 se recogen algunos de los datos m&#225;s relevantes obtenidos a trav&#233;s de una encuesta autocumplimentada por las CCAA&#46; Todas las CCAA refieren disponer de un censo de instalaciones &#40;torres y condensadores&#41; que&#44; a fecha de marzo de 2003&#44; suman un total de 12&#46;886&#46; Madrid y Catalu&#241;a con m&#225;s de 3&#46;000 instalaciones son&#44; adem&#225;s&#44; las que mayor densidad de poblaci&#243;n presentan&#46; La gran mayor&#237;a de las CCAA disponen de Programa de Vigilancia y Control de la legionelosis&#44; pero s&#243;lo 9 de ellas clasifican las instalaciones en funci&#243;n del riesgo&#46; La inspecci&#243;n se realiza durante todo el a&#241;o de manera continuada&#46; En relaci&#243;n al mantenimiento&#44; se puede apreciar que el 70&#37; de las CCAA dispone de gu&#237;as de prevenci&#243;n dirigidas a los titulares de las instalaciones&#44; y todav&#237;a no se ha incluido de forma generalizada la evaluaci&#243;n del riesgo como m&#233;todo de trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062531tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Con respecto a los biocidas utilizados&#44; que deben estar autorizados por el Ministerio de Sanidad&#44; s&#243;lo el 33&#44;3&#37; de las CCAA obliga a adoptar medidas complementarias a su uso&#58; m&#233;todos anal&#237;ticos&#44; neutralizaci&#243;n antes del vertido&#44; compatibilidad qu&#237;mica con otros coadyuvantes usados&#44; etc&#46; En 7 CCAA se ha comenzado a impartir cursos a las empresas&#44; y se ha realizado un total de 80&#44; aunque s&#243;lo recientemente ha sido publicada la normativa espec&#237;fica que regula este aspecto&#46; Se encuentra registrado un total de 737 empresas del sector de desinfecci&#243;n&#44; desinsectaci&#243;n y desratizaci&#243;n &#40;DDD&#41;&#44; de las cuales el 30&#37; se halla en la Comunidad de Madrid&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En relaci&#243;n con los casos de legionelosis&#44; sobre los que existe una infranotificaci&#243;n&#44; la t&#233;cnica de la antigenuria est&#225; implantada en el 47&#37; de los hospitales p&#250;blicos&#44; aunque en algunas CCAA&#44; como Catalu&#241;a<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; est&#225; disponible en el 80&#37;&#46; La infranotificaci&#243;n fue estimada en torno al 50&#37; en la Comunidad de Madrid en el a&#241;o 2000&#46; La Comunidad Valenciana y Galicia refieren notificar el 100&#37; de los casos&#46; El resto de las CCAA no aporta este dato&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para abordar un brote&#44; las primeras 24 horas son cruciales&#59; sin embargo&#44; el tiempo desde el ingreso en el hospital y la notificaci&#243;n oscila entre 2 y 32 d&#237;as&#44; seg&#250;n los datos obtenidos en esta encuesta&#46; Adem&#225;s&#44; el 88&#44;8&#37; de los encuestados manifiestan que disponen de protocolos de intervenci&#243;n ante casos&#44; pero s&#243;lo el 27&#44;7&#37; de ellos dispone de una estrategia de informaci&#243;n a los medios de comunicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Seguridad qu&#237;mica</span></p><p class="elsevierStylePara"> El reciente accidente del buque <span class="elsevierStyleItalic">Prestige&#44;</span> frente a las costas espa&#241;olas&#44; ha reactivado la preocupaci&#243;n social sobre los efectos de la exposici&#243;n a las sustancias qu&#237;micas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Seg&#250;n datos de la UE<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; la capacidad de s&#237;ntesis de los laboratorios alcanza los 13 millones de productos sint&#233;ticos&#46; En el mercado europeo se encuentran m&#225;s de 100&#46;000 sustancias qu&#237;micas&#44; lo que constituy&#243; la base del European Inventory of Existing Comercial Substances &#40;EINECS&#41;&#44; y cada a&#241;o la industria lanza entre 200 y 300 productos m&#225;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;<span class="elsevierStyleSup">13</span> refiere que &#171;una gran parte de estas sustancias no parecen tener efectos nocivos perceptibles&#46; Sin embargo&#44; &#91;&#46;&#46;&#46;&#93; se sabe muy poco en lo que concierne a la evaluaci&#243;n de sus riesgos para la salud humana&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Esta situaci&#243;n de cierto descontrol y desconocimiento toxicol&#243;gico impuls&#243; a la UE a intervenir&#44; y lo hizo a trav&#233;s de la Directiva 67&#47;548&#47;CEE&#44; que permiti&#243; actuar en 3 l&#237;neas complementarias&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> se elabor&#243; el inventario de sustancias qu&#237;micas existentes &#40;EINECS&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> en funci&#243;n del inventario&#44; se definieron unas listas prioritarias de sustancias cuyo estudio toxicol&#243;gico era urgente&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> se aprob&#243; el procedimiento administrativo&#44; que tiene gran calado toxicol&#243;gico&#44; para autorizar la puesta en el mercado de la UE de sustancias qu&#237;micas nuevas&#44; no incluidas en el EINECS&#46; Como complemento&#44; se establecieron criterios relativos a la limitaci&#243;n de la comercializaci&#243;n de determinadas sustancias y preparados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para analizar la situaci&#243;n de nuestro pa&#237;s se ha querido acudir a los cl&#225;sicos indicadores de presi&#243;n-Estado &#40;emisi&#243;n&#44; inmisi&#243;n&#44; exposici&#243;n&#44; efecto&#41;-reacci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En la tabla 4 se recogen algunos indicadores de presi&#243;n&#44; segregados por CCAA&#44; obtenidos del Instituto Nacional de Estad&#237;stica &#40;INE&#41;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; el Ministerio de Agricultura Pesca y Alimentaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; la Asociaci&#243;n Empresarial para la Protecci&#243;n de Plantas &#40;AEPLA&#41;<span class="elsevierStyleSup">16</span> y el Ministerio de Medio Ambiente<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Por industria qu&#237;mica se han considerado de forma conjunta los siguientes &#225;mbitos del C&#243;digo Nacional de Actividades Econ&#243;micas &#40;CNAE&#41;&#58; 23&#46;2-24 &#40;refinado de petr&#243;leo y qu&#237;micas&#41;&#59; 25 &#40;manufacturas de caucho y pl&#225;stico&#41;&#59; 26 &#40;productos minerales no met&#225;licos&#41;&#59; 27 &#40;producci&#243;n&#44; primera transformaci&#243;n y fundici&#243;n de metales&#41; y 28 &#40;productos met&#225;licos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062531tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> La industria qu&#237;mica se encuentra asentada en Catalu&#241;a &#40;con un 25&#44;3&#37; de la producci&#243;n estatal&#41;&#44; el Pa&#237;s Vasco &#40;14&#44;4&#37;&#41;&#44; la Comunidad Valenciana &#40;11&#44;5&#37;&#41; y Andaluc&#237;a &#40;11&#44;2&#37;&#41;&#46; Las que cuentan con menor implantaci&#243;n de industria qu&#237;mica son&#58; Baleares &#40;0&#44;3&#37;&#41;&#44; Extremadura &#40;0&#44;5&#37;&#41; y La Rioja &#40;0&#44;8&#37;&#41;&#46; La importancia como factor de riesgo sanitario de este sector est&#225; ligada a la emisi&#243;n de contaminaci&#243;n atmosf&#233;rica y&#47;o de aguas residuales&#44; a la potencialidad de provocar accidentes&#44; denominados &#171;graves&#187; seg&#250;n la nueva terminolog&#237;a legislativa&#44; como el ocurrido en Puertollano &#40;Ciudad Real&#41; o a la generaci&#243;n de residuos t&#243;xicos y peligrosos&#46; El Ministerio de Medio Ambiente hace la siguiente valoraci&#243;n en relaci&#243;n con los residuos peligrosos&#58; &#171;Estim&#225;ndose que el n&#250;mero de declaraciones que deb&#237;an recibirse es significativamente mayor&#44; es necesario un mayor empe&#241;o por las Administraciones de las CCAA&#44; en la exigencia del cumplimiento de esta obligaci&#243;n a las industrias productoras&#44; en concreto las que generan cantidades superiores a los 10&#46;000 kg al a&#241;o&#187;&#46; En consonancia con los datos relativos a la actividad industrial&#44; Catalu&#241;a&#44; el Pa&#237;s Vasco y Asturias generan el 58&#37; de estos residuos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Menci&#243;n especial cabe hacer respecto a otros residuos peligrosos derivados del PVC y de los policlorobifenilos &#40;PCB&#41;&#44; cuya gesti&#243;n se realiza fuera de nuestro pa&#237;s&#44; por no existir instalaciones de eliminaci&#243;n y cuyas cifras de declaraci&#243;n est&#225;n&#44; seg&#250;n el Ministerio de Medio Ambiente&#44; muy por debajo de las estimadas como reales<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> No s&#243;lo la industria contamina&#46; El consumo de plaguicidas alcanza la cifra nada desde&#241;able de 620 millones de euros&#46; Andaluc&#237;a &#40;31&#44;9&#37;&#41;&#44; la Comunidad Valenciana &#40;16&#44;4&#37;&#41; y Murcia &#40;10&#44;1&#37;&#41; son las CCAA de mayor consumo&#59; por el contrario&#44; Cantabria &#40;0&#44;1&#37;&#41;&#44; Asturias &#40;0&#44;3&#37;&#41;&#44; Madrid &#40;0&#44;6&#37;&#41; y Baleares &#40;0&#44;7&#37;&#41; son las de menor consumo&#46; Tambi&#233;n est&#225; ligado a la actividad agr&#237;cola el consumo de fertilizantes &#40;expresado en toneladas&#41; de nitr&#243;geno&#44; f&#243;sforo &#40;P<span class="elsevierStyleInf">2</span>O<span class="elsevierStyleInf">5</span>&#41; y potasio &#40;K<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&#44; que para el a&#241;o 2000 supuso 1&#46;279&#46;200 toneladas de nitr&#243;geno &#40;78&#44;1 kg&#47;ha&#41;&#44; 570&#46;300 toneladas de f&#243;sforo &#40;34&#44;8 kg&#47;ha&#41; y 474&#46;800 toneladas de potasio &#40;29 kg&#47;ha&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En relaci&#243;n con los indicadores de Estado&#44; se ha buceado en la informaci&#243;n existente sobre su exposici&#243;n y efecto&#46; Las rutas de exposici&#243;n a los productos qu&#237;micos son la oral&#44; la inhalatoria y la d&#233;rmica&#46; Por tanto&#44; las fuentes consideradas m&#225;s relevantes ser&#225;n el aire&#44; el suelo &#40;nada desde&#241;able si se considera la v&#237;a d&#233;rmica&#44; lo que deber&#237;a hacer reflexionar sobre la exposici&#243;n a compuestos qu&#237;micos en las playas afectadas por los vertidos del <span class="elsevierStyleItalic">Prestige</span>&#41;&#44; el agua&#44; los alimentos y el contacto con los productos de consumo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Con respecto al aire&#44; las redes de vigilancia tienen que avanzar en el control de productos qu&#237;micos vol&#225;tiles de gran relevancia sanitaria todav&#237;a ignorados&#58; benceno&#44; tolueno&#44; xileno&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El suelo sigue siendo un desconocido&#44; aunque se est&#225; avanzando en la recuperaci&#243;n de suelos contaminados y en el conocimiento de los valores gen&#233;ricos de fondo de metales pesados en las distintas formaciones geol&#243;gicas&#44; lo que posibilitar&#225; establecer las pautas de uso y predecir la presencia&#44; por ejemplo&#44; de ars&#233;nico en el agua de acu&#237;feros mesetarios<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El Primer Informe Nacional &#40;1993-1995&#41;&#44; relativo a la calidad del agua de consumo<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; aporta algunos datos sobre la exposici&#243;n a sustancias qu&#237;micas a trav&#233;s del agua&#46; M&#225;s relevantes son los datos relativos a los alimentos&#44; por el an&#225;lisis que se efect&#250;a de ellos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En el marco del Programa de Vigilancia de Residuos de Plaguicidas<span class="elsevierStyleSup">19</span> en alimentos de la Oficina Alimentaria y Veterinaria de la Comisi&#243;n Europea&#44; para el a&#241;o 2000&#44; se han analizado 3&#46;731 muestras de arroz&#44; pepino&#44; repollo &#40;col&#41; y guisantes&#46; En cada una de ellas se han investigado los residuos de 20 plaguicidas&#46; En el 17&#44;1&#37; de las muestras se ha detectado la presencia de&#44; al menos&#44; uno de los 20 plaguicidas analizado en concentraciones por debajo del l&#237;mite m&#225;ximo de residuos &#40;LMR&#41; definidos por cada pa&#237;s y el 2&#44;7&#37; de las muestras los sobrepasaba&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En cuanto a los indicadores de efecto&#44; la tabla 5 recoge algunos datos elocuentes sobre intoxicaciones agudas&#44; segregadas por CCAA y tipo de producto qu&#237;mico implicado&#44; que han sido obtenidos en el Instituto Nacional de Toxicolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062531tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Llama la atenci&#243;n que m&#225;s del 50&#37; de las intoxicaciones registradas se deban a los productos de limpieza&#44; cuyo uso mayoritario se da en el hogar&#44; ligado a la actividad dom&#233;stica&#46; Si a esto sumamos las intoxicaciones debidas a otros productos dom&#233;sticos y a cosm&#233;ticos&#44; la cifra de intoxicaciones en el entorno del hogar asciende a la nada desde&#241;able cifra del 75&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La reacci&#243;n a los problemas sanitarios derivados de los productos qu&#237;micos ha llegado desde distintas instancias&#46; As&#237;&#44; en la Agenda 21&#44; aprobada por la Conferencia de las Naciones Unidas para el Desarrollo y el Medio Ambiente del a&#241;o 1992&#44; en el cap&#237;tulo 19 se recomienda &#171;la gesti&#243;n ecol&#243;gicamente racional de los productos qu&#237;micos peligrosos&#44; incluido el tr&#225;fico il&#237;cito de &#233;stos&#187;<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En la UE&#44; y como complemento a las actuaciones dise&#241;adas en la Directiva 67&#47;548&#47;CEE&#44; anteriormente citada&#44; est&#225; el Libro Blanco&#44; estrategia para la futura pol&#237;tica en materia de sustancias y preparados<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; entre cuyos objetivos destacan la protecci&#243;n de la salud humana&#44; el fomento de un entorno no t&#243;xico y el cumplimiento del principio de cautela&#46; Tambi&#233;n merece la pena destacar el Convenio de Estocolmo<span class="elsevierStyleSup">22</span> sobre contaminantes t&#243;xicos persistentes &#40;CTP&#41; y la estrategia comunitaria sobre las dioxinas&#44; los furanos y los policlorobifenilos<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; que plantea como objetivos&#44; entre otros&#44; disminuir la exposici&#243;n humana a estas sustancias a corto plazo y mantenerla en niveles seguros a medio y largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En nuestro pa&#237;s&#44; la Comisi&#243;n de Salud P&#250;blica del Sistema Nacional de Salud aprob&#243; en septiembre de 1996 la creaci&#243;n de la Red Nacional de Vigilancia&#44; Inspecci&#243;n y Control de Productos Qu&#237;micos<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; en el marco de la Ponencia de Sanidad Ambiental&#44; desarrollando el Sistema R&#225;pido de Alerta y la Red de Toxicovigilancia&#44; as&#237; como la participaci&#243;n en diferentes proyectos europeos&#46; Todos estos elementos est&#225;n propiciando que las CCAA se involucren&#44; a trav&#233;s de programas espec&#237;ficos&#44; en la vigilancia y el control de las sustancias qu&#237;micas&#44; sustentados en el cumplimiento de las normativas existentes y en la articulaci&#243;n de abordajes de sectores muy dispares &#40;biocidas&#44; plaguicidas&#44; productos de limpieza&#44; pinturas&#44; electroqu&#237;micos&#44; pl&#225;sticos y otros&#41;&#44; que permita profundizar en estrategias de evaluaci&#243;n del riesgo para la prevenci&#243;n de la salud y las &#171;claves&#187; 37 &#40;detergentes&#44; desinfectantes y desincrustantes&#41; y 39 &#40;materiales en contacto con los alimentos&#41; del Registro General Sanitario de Alimentos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Urge abordar nuevos caminos para la seguridad qu&#237;mica en el contexto de la salud p&#250;blica&#46; Recientemente&#44; un art&#237;culo publicado en Gaceta Sanitaria<span class="elsevierStyleSup">25</span> reconoc&#237;a la falta de informaci&#243;n sobre las concentraciones de qu&#237;micos que soporta la poblaci&#243;n general espa&#241;ola y se&#241;alaba un reto&#58; elaborar el informe sobre la exposici&#243;n humana a agentes qu&#237;micos ambientales similar a lo que los Centers for Disease Control and Prevention &#40;CDC&#41; hacen en Estados Unidos a trav&#233;s del Nacional Health and Nutrition Examination Survey &#40;NHANES&#41;&#44; que les ha permitido conocer la concentraci&#243;n en sangre y orina de 27 agentes qu&#237;micos ambientales&#44; lista que se pretende ampliar a 100 pr&#243;ximamente<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Este informe servir&#225; para dise&#241;ar programas espec&#237;ficos de actuaci&#243;n sobre la seguridad qu&#237;mica en diferentes frentes&#44; lo que redundar&#225;&#44; sin duda&#44; en beneficio de la salud de la poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Seguridad alimentaria</span></p><p class="elsevierStylePara"> Al abordar este aspecto ambiental no podemos pasar por alto las desigualdades existentes entre los que pueden &#40;podemos&#41; hablar de seguridad alimentaria y los que no tienen alimentos suficientes para comer y pasan hambre&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> A las cl&#225;sicas alarmas alimentarias a las que se ha asistido en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; o la m&#225;s cercana motivada por el hundimiento del barco <span class="elsevierStyleItalic">Prestige</span>&#44; hay que a&#241;adir la preocupaci&#243;n por el uso de antibi&#243;ticos como promotores del crecimiento de animales y su potencial relaci&#243;n con la resistencia que refieren algunos microorganismos<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; as&#237; como la presencia de organismos modificados gen&#233;ticamente &#40;OMG&#41; en alimentos comercializados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Seg&#250;n datos del Eurobar&#243;metro<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; la seguridad alimentaria fue la primera preocupaci&#243;n de los ciudadanos de la UE en el a&#241;o 1997&#46; Las ventas de productos de la agricultura biol&#243;gica han aumentado anualmente en un 40&#37;&#44; y representan el 3&#37; de todo el comercio alimentario de la UE&#46; Todo ello parece indicar que una parte de la ciudadan&#237;a europea &#40;presumiblemente&#44; como se dec&#237;a al principio&#44; la de mayor capacidad adquisitiva&#41; estar&#237;a dispuesta a asumir que &#171;comer alimentos m&#225;s saludables cuesta m&#225;s&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El Informe SESPAS del a&#241;o 2000 evalu&#243;&#44; para Espa&#241;a&#44; los 38 objetivos de la Estrategia de Salud para Todos&#44; definidos por la OMS&#46; Seg&#250;n afirmaban los redactores de la evaluaci&#243;n del Objetivo 22&#44; relativo a la seguridad alimentaria&#44; &#171;el incremento de la producci&#243;n de alimentos&#44; el elevado consumo de productos alimenticios industriales y el cambio de h&#225;bitos al irse imponiendo la alimentaci&#243;n fuera del hogar&#44; as&#237; como el cada vez mayor intercambio internacional de los productos alimenticios conducir&#225;n a un incremento de las toxiinfecciones alimentarias&#187;<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; lo que de momento &#40;tabla 6&#41; no se est&#225; produciendo de forma visible&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062531tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s&#44; como en el caso de la seguridad qu&#237;mica&#44; en el &#225;mbito familiar es donde se produce la mayor&#237;a de los brotes&#44; muchas veces ligados a malas pr&#225;cticas higi&#233;nicas y&#44; sin embargo&#44; desde la Administraci&#243;n no se dirigen suficientes esfuerzos hacia este segmento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> B&#225;sicamente&#44; se pueden distinguir 3 fases diferenciadas en el mercado alimentario&#58; importaci&#243;n&#47;distribuci&#243;n&#44; transformaci&#243;n&#47;preparaci&#243;n&#47;envasado y venta&#47;consumo&#46; En cada una de estas fases&#44; la Administraci&#243;n sanitaria debe intervenir &#40;e interviene&#41; tanto en el lugar donde se procesa y&#47;o manipula el alimento como sobre el alimento considerado como factor de riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> As&#237;&#44; la Directiva 93&#47;43&#47;CE&#44; sobre higiene&#44; transpuesta al ordenamiento jur&#237;dico espa&#241;ol mediante el Real Decreto 2207&#47;1995<span class="elsevierStyleSup">30</span> estableci&#243; los principios del an&#225;lisis de peligros y puntos de control cr&#237;ticos &#40;APPCC&#41; que&#44; unidos a las numerosas normativas verticales surgidas posteriormente&#44; est&#225;n obligando a la industria alimentaria a realizar sus pertinentes an&#225;lisis de peligros&#44; y determinar los puntos cr&#237;ticos&#44; con el objeto de definir sus procedimientos de control&#46; La verificaci&#243;n sistem&#225;tica del sistema de autocontrol garantiza la efectividad del m&#233;todo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En cuanto a los manipuladores de alimentos&#44; la citada Directiva 93&#47;43&#47;CE define una nueva concepci&#243;n en materia de formaci&#243;n&#44; descargando en las empresas alimentarias la responsabilidad de desarrollar para sus trabajadores programas de formaci&#243;n e higiene de los alimentos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La otra actuaci&#243;n fundamental pasa por considerar al alimento como factor de riesgo <span class="elsevierStyleItalic">per se</span>&#46; Por ello&#44; se establecen anualmente programas oficiales coordinados de control de los productos alimenticios&#44; articulados a trav&#233;s de la Oficina Alimentaria y Veterinaria<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; que complementan otros programas espec&#237;ficos que se llevan a cabo en Espa&#241;a&#44; como el Plan Nacional de Investigaci&#243;n de Residuos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La UE ha publicado dos documentos relevantes sobre la pol&#237;tica de seguridad alimentaria&#58; el Libro Verde<span class="elsevierStyleSup">31</span> y el Libro Blanco<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#44; en los que se acu&#241;a una nueva idea &#40;&#171;de la granja al consumidor&#187;&#41; como inspiradora de una pol&#237;tica que pretende abarcar todos los segmentos de la cadena alimentaria y en donde la pol&#237;tica agraria com&#250;n desempe&#241;a un papel relevante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El Libro Verde parti&#243; del compromiso de &#171;garantizar un alto nivel de protecci&#243;n de la salud p&#250;blica&#44; de la seguridad &#40;de los alimentos&#41; y de los consumidores&#187; y sirvi&#243; para lanzar la estrategia del APPCC&#44; en un mercado interior que deb&#237;a garantizar la libre circulaci&#243;n de mercanc&#237;as&#46; El Libro Blanco&#44; m&#225;s reciente&#44; plantea una serie de ideas relevantes&#58; crear la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria&#44; adecuar la legislaci&#243;n al conjunto de la cadena alimentaria&#44; homogeneizar los controles alimentarios&#44; informar a los consumidores de forma clara y &#250;til &#40;lo que puede elevar la conciencia nutricional&#41; y reivindicar para Europa &#40;la &#171;vieja&#187; Europa&#41; un liderazgo activo ante los organismos internacionales&#46; El Reglamento 178&#47;2002 ha dado marco normativo a estas ideas<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En nuestro pa&#237;s&#44; el grueso del trabajo de los servicios de seguridad alimentaria de los departamentos de salud lo constituyen los programas de vigilancia y control de los alimentos estructurados en torno a diferentes &#171;claves&#187;&#44; que velan por el cumplimiento legislativo en lo relativo a infraestructuras de las empresas alimentarias&#44; la manipulaci&#243;n adecuada de los alimentos y la calidad higi&#233;nico-sanitaria de &#233;stos&#46; La implantaci&#243;n de los autocontroles &#40;APPCC&#41; en la industria alimentaria est&#225; suponiendo un acicate t&#233;cnico-cient&#237;fico para desarrollar &#40;y cambiar&#41; las actitudes de los t&#233;cnicos &#40;farmac&#233;uticos y veterinarios mayoritariamente&#41; que ejercen la funci&#243;n inspectora&#46; De todas formas&#44; el posicionamiento sobre esta nueva l&#237;nea de trabajo es muy desigual en las CCAA&#44; pero algunas de ellas est&#225;n avanzando de forma considerable<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Como complemento&#44; y ligado a la distribuci&#243;n&#44; existe un sistema de alertas alimentarias&#44; que se activa ante la presencia de contaminaci&#243;n de los alimentos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La autoridad sanitaria en nuestro pa&#237;s&#44; a diferencia de lo que ocurre en el resto de la UE&#44; dispone de un instrumento de control de la industria alimentaria&#58; el Registro General Sanitario de Alimentos &#40;RGSA&#41;&#44; articulado a trav&#233;s del Real Decreto 1712&#47;1991&#44; de 29 de noviembre<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; En este registro deben inscribirse todos los fabricantes&#44; envasadores&#44; almacenistas&#44; distribuidores e importadores de productos alimenticios y alimentarios&#44; el material en contacto con los alimentos y los detergentes&#44; desinfectantes y plaguicidas de uso en la industria alimentaria&#46; Quedan excluidos el comercio minorista y los establecimientos que elaboran productos para su consumo &#40;restauraci&#243;n&#41;&#44; as&#237; como los establecimientos de escasa entidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En la tabla 7 se aporta una panor&#225;mica de la distribuci&#243;n de las diferentes &#171;claves&#187; en las CCAA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062531tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Por n&#250;mero de industrias registradas destaca en primer lugar Catalu&#241;a&#44; con 21&#46;244&#44; lo que supone el 19&#44;3&#37; del total de Espa&#241;a&#46; Le siguen Andaluc&#237;a con 17&#46;334 &#40;15&#44;8&#37;&#41; y la Comunidad Valenciana con 11&#46;786 &#40;10&#44;7&#37;&#41;&#46; Cantabria&#44; La Rioja y Navarra&#44; por el contrario&#44; son las que tienen menos industrias registradas&#58; 1&#46;107 &#40;1&#37;&#41;&#44; 1&#46;231 &#40;1&#44;1&#37;&#41; y 1&#46;712 &#40;1&#44;5&#37;&#41;&#44; respectivamente&#46; Los sectores m&#225;s representados&#44; al menos en cuanto a n&#250;mero de industrias registradas&#44; son&#58; la clave 20 &#40;harinas y derivados&#44; pan&#44; pasteles&#46;&#46;&#46;&#41;&#44; con 28&#46;732&#44; lo que supone el 26&#44;1&#37;&#59; la clave 21 &#40;hortalizas&#44; verduras&#44; hongos&#44; frutas y derivados&#41;&#44; con 13&#46;531 &#40;12&#44;3&#37;&#41;&#44; y la clave 40 &#40;almacenistas&#44; distribuidores envasadores e importadores polivalentes&#41;&#44; con 12&#46;706 &#40;11&#44;6&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Estas importantes variaciones deber&#237;an servir como elemento de reflexi&#243;n sobre dos aspectos que tienen una gran trascendencia&#58; los recursos humanos que cada comunidad aut&#243;noma dedica al control de su industria alimentaria y el nivel de implantaci&#243;n de la metodolog&#237;a del autocontrol&#46; Las desigualdades territoriales son manifiestas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El Registro debe constituirse en una pieza clave para el control de la industria alimentaria&#46; La tramitaci&#243;n administrativa no debe suponer tanto una traba burocr&#225;tica como un eficaz instrumento de conocimiento t&#233;cnico y sanitario de la industria que&#44; por fuerza&#44; debe ser mucho m&#225;s din&#225;mico de lo que actualmente es&#46; Por otra parte&#44; el RGSA puede ser un buen instrumento de planificaci&#243;n para alcanzar mayores y mejores metas en la seguridad alimentaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara"> Resulta dif&#237;cil realizar un abordaje de los problemas ambientales segregados por clase social y&#47;o g&#233;nero&#44; dada la escasez informativa existente&#46; Por ello&#44; se ha ensayado una aproximaci&#243;n diferente consistente en intentar conocer algunas diferencias territoriales&#44; tomando la comunidad aut&#243;noma como unidad de an&#225;lisis&#44; con respecto a 3 problemas de sanidad ambiental de una cierta actualidad&#58; legionelosis&#44; seguridad qu&#237;mica y seguridad alimentaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Podemos avanzar las siguientes conclusiones&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> La magnitud de la legionelosis&#44; como problema de salud p&#250;blica y a pesar de la infranotificaci&#243;n reconocida&#44; es menor que otras enfermedades&#44; como las toxiinfecciones alimentarias&#59; sin embargo&#44; la trascendencia social&#44; medi&#225;ticamente modulada&#44; la ha colocado en la c&#250;spide de la agenda de los gestores de la salud p&#250;blica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> La respuesta administrativa&#44; en forma de legislaci&#243;n y programas de vigilancia y control de la legionelosis&#44; es diferente entre las CCAA&#44; lo que denota unas percepciones y culturas organizativas distintas&#44; que no son sino el reflejo de la rica heterogeneidad de nuestro pa&#237;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> La prevenci&#243;n de la legionelosis se est&#225; sustentando en la profusa utilizaci&#243;n de productos qu&#237;micos&#44; que si bien se emiten a bajas dosis al medio ambiente&#44; no por ello deben dejar de preocupar desde la &#243;ptica de la salud p&#250;blica&#44; por los perfiles toxicol&#243;gicos que presentan&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> La exposici&#243;n a agentes qu&#237;micos ambientales es general a trav&#233;s del aire&#44; el agua y los alimentos&#44; que no conocen fronteras&#44; clases ni g&#233;nero&#46; No obstante&#44; las intoxicaciones en el hogar --ligadas a los productos de limpieza en el &#225;mbito familiar&#44; otros productos dom&#233;sticos y los cosm&#233;ticos-- representan el 75&#37; del total de intoxicaciones registradas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;</span> El conocimiento de la carga corporal de los productos qu&#237;micos que presenta la poblaci&#243;n espa&#241;ola es muy incompleto y&#44; sin embargo&#44; constituir&#237;a una buena herramienta para dise&#241;ar programas de prevenci&#243;n de la exposici&#243;n a ellos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46;</span> Como en el caso de las intoxicaciones qu&#237;micas&#44; la mayor&#237;a de los brotes de origen alimentario se producen en el &#225;mbito familiar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">7&#46;</span> La industria alimentaria&#44; que est&#225; sujeta al RGSA&#44; est&#225; repartida de forma diferente entre las CCAA&#46; Las percepciones y culturas organizativas distintas de las CCAA&#44; que antes se apuntaba&#44; hacen que la implantaci&#243;n de la metodolog&#237;a de APPCC sea muy desigual&#44; lo que sin duda impide mejorar la efectividad de los programas de seguridad alimentaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> La comunicaci&#243;n del riesgo en salud p&#250;blica es una asignatura de urgente abordaje si no se quiere perder el liderazgo de comunicaci&#243;n que leg&#237;timamente corresponde a la autoridad sanitaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> La Ponencia de Salud Ambiental&#44; como &#243;rgano t&#233;cnico del Consejo Interterritorial de Salud&#44; es un buen foro de trabajo para el abordaje de los problemas ambientales con repercusi&#243;n sanitaria&#46; Sin embargo&#44; dadas las percepciones y culturas organizativas tan distintas entre las CCAA&#44; las normativas que publica el Ministerio de Sanidad y Consumo no deber&#237;an pretender abarcar todas estas peculiaridades&#44; y contener exclusivamente la estructura b&#225;sica sobre la que cada comunidad pueda modelar sus normas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> En el marco de los programas de seguridad qu&#237;mica&#44; convendr&#237;a realizar actividades de prevenci&#243;n de las intoxicaciones producidas en el hogar&#44; asociadas a la utilizaci&#243;n de productos de limpieza y cosm&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> Resulta imprescindible y urgente la elaboraci&#243;n del Primer Informe sobre la Exposici&#243;n Humana a Agentes Qu&#237;micos Ambientales en la poblaci&#243;n espa&#241;ola&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;</span> En el marco de los programas de seguridad alimentaria&#44; convendr&#237;a realizar actividades de educaci&#243;n sanitaria encaminadas a la prevenci&#243;n de los brotes de origen alimentario en el &#225;mbito familiar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46;</span> La Agencia Espa&#241;ola de Seguridad Alimentaria deber&#237;a potenciar la implantaci&#243;n de la metodolog&#237;a APPCC en todas las CCAA por igual&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los autores quieren expresar su agradecimiento a los responsables de los servicios de sanidad ambiental de las CCAA por su amabilidad y diligencia en cumplimentar la encuesta&#46; Nuestro especial agradecimiento a Olivia Castillo&#44; de la Subdirecci&#243;n General de Sanidad Ambiental de la Direcci&#243;n General de Salud P&#250;blica del Ministerio de Sanidad y Consumo&#44; a Ana M&#46; Garc&#237;a&#44; del Departamento de Medicina Preventiva y Salud P&#250;blica de la Universidad de Valencia&#44; a Eduardo de la Pe&#241;a de Torres&#44; del Departamento de Contaminaci&#243;n Qu&#237;mica Ambiental del CSIC&#44; y a Gloria Hern&#225;ndez Pizzi&#44; del Centro Nacional de Epidemiolog&#237;a del Instituto de Salud Carlos III&#46;</p>"
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