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"textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introducción</span></p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que --o quizá sea más adecuado decir «debido a que»-- el naufragio del <span class="elsevierStyleItalic">Prestige</span> fue la mayor catástrofe ambiental de la historia de España, las semanas posteriores a la dramática crisis inicial vieron aflorar una renovada conciencia social sobre las íntimas relaciones que existen entre el estado del medio ambiente y el bienestar físico, emocional y social de las personas. Probablemente, nunca en España un proceso ambiental había concitado tanta reflexión, en tantas y tan ricas direcciones<span class="elsevierStyleSup">1,2</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> En estas páginas comentamos sucintamente algunas de las actuaciones más destacadas de los diferentes actores sociales implicados en el accidente y algunas de las principales acciones emprendidas en otros países ante accidentes similares; asimismo, sugerimos actuaciones para evitar que catástrofes similares se vuelvan a producir.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Reacciones iniciales de las autoridades y los sectores sociales</span></p><p class="elsevierStylePara"> La salud de las poblaciones más directamente afectadas por el vertido de fuel no fue inicialmente la preocupación principal de las autoridades políticas<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Fue notoria en esas etapas iniciales la ausencia de un plan de emergencia aplicable a estas catástrofes, por otro lado no tan infrecuentes en España como a veces se cree<span class="elsevierStyleSup">2,4</span>. Así, las poblaciones afectadas y los voluntarios trabajaron al principio con muy exiguas medidas de prevención ante los tóxicos y otros productos peligrosos en cuestión. La vigilancia de los efectos agudos fue, probablemente, razonable; no obstante, no parece establecida la exhaustividad poblacional ni la sensibilidad de los sistemas de información en el caso concreto de las poblaciones afectadas, voluntarios y soldados. Además, y de forma significativa, ningún experto en salud humana formó parte de la comisión de científicos que el gobierno central creó a principios de diciembre de 2002. Lógicamente, sí hubo expertos en salud humana en los comités creados, tras un lapso de tiempo relativamente largo --dada la gravedad de la situación-- por la Consellería de Sanidade de la Xunta de Galicia y por el Ministerio de Sanidad y Consumo a finales de 2002 y a principios de 2003, respectivamente.</p><p class="elsevierStylePara"> Nos parece importante señalar también que a los 2 meses del inicio de la catástrofe, diversas ONG medioambientales --entre ellas, Greenpeace, WWF/Adena, SEO/BirdLife, Amigos da Terra, Asociación para la Defensa Ecolóxica de Galiza, Coordinadora para o Estudio de Mamiferos Mariños, ERVA-Ecologistas en Acción, Federación Ecoloxista Galega, Sociedade Galega de Historia Natural y la Sociedade Galega de Educación Ambiental-- reclamaban la «realización y publicación de estudios epidemiológicos sobre la población expuesta al fuel»<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> Si recordamos que en salud pública consideramos fundamental dinamizar respuestas colectivas ante las amenazas a la salud<span class="elsevierStyleSup">6</span>, otro punto de referencia básico lo constituye el «Manifesto da Plataforma de Sanitarios/as de Nunca Máis». Impulsado ya en diciembre de 2002, a mediados de febrero de 2003 se habían adherido al manifiesto más de 2.000 profesionales de la sanidad gallega, quienes denunciaban un cierto «silencio de la Administración sobre los aspectos toxicológicos de la marea de fuelóleo» y reclamaban «una investigación epidemiológica sobre los efectos del chapapote en las personas que han ayudado a recogerlo»<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Entre otras consideraciones relevantes, el manifiesto dice: «A marea negra do Prestige, alén dun enorme problema ecolóxico e económico, é tamén un problema sanitario e de saúde pública».</p><p class="elsevierStylePara"> Entre las declaraciones y propuestas realizadas públicamente por la comunidad científica en los primeros meses de la «crisis»<span class="elsevierStyleSup">8</span>, también creemos que es adecuado mencionar dos más: la efectuada por los presidentes de la Sociedad Española de Epidemiología (SEE) y de la Federación Europea de Epidemiología de la Asociación Internacional de Epidemiología (FEE-AIE)<span class="elsevierStyleSup">9,10</span>, y la emitida, a propuesta de la junta directiva de la Sociedad Española de Sanidad Ambiental (SESA), unos 2 meses más tarde --pero con unos contenidos especialmente maduros-- por SESPAS, previa aprobación por las juntas respectivas de la Asociación Española de Toxicología (AETOX), el consejo directivo de SESPAS y sus sociedades federadas, y las juntas de la Sociedad Española de Seguridad Alimentaria (SESAL) y de la Sociedad Española de Mutagénesis Ambiental, con las consiguientes aportaciones<span class="elsevierStyleSup">11</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudios epidemiológicos emprendidos tras otras catástrofes similares</span></p><p class="elsevierStylePara"> A pesar de todo, durante los primeros meses de la crisis en España tuvo poca repercusión práctica la experiencia que las catástrofes precedentes podía proporcionar sobre el posible impacto de éstas en la salud humana. Nos referimos especialmente al estudio del impacto real sobre la salud de las poblaciones más afectadas por los vertidos<span class="elsevierStyleSup">1,2</span>. Entre los diversos ejemplos, pensemos en los desastres protagonizados por los petroleros <span class="elsevierStyleItalic">Braer</span> (Islas Shetland, Escocia, 5 de enero de 1993; unas 84.700 toneladas vertidas)<span class="elsevierStyleSup">12-15</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Erika</span> (Bretaña francesa, 12 de diciembre de 1999; 10.000 toneladas)<span class="elsevierStyleSup">16</span>, <span class="elsevierStyleItalic"> Nakhodka</span> (islas Oki del Mar del Japón, 2 de enero de 1997, más de 6.000 toneladas)<span class="elsevierStyleSup">17</span> y, especialmente, por el <span class="elsevierStyleItalic">Exxon Valdez</span> (Prince William Sound, Alaska, 24 de marzo de 1989; 37.000 toneladas vertidas)<span class="elsevierStyleSup">18-20</span>. Los múltiples estudios desarrollados a raíz de esta última tragedia en Alaska, a lo largo de varios lustros, son un punto de referencia de primer orden. La mayoría de estos estudios evalúan los efectos de la exposición a fuel en trabajadores, voluntarios o residentes en la zona cercana al vertido, aunque a veces se centran en los efectos a corto plazo. Cabe destacar que varios estudios evaluaron también importantes efectos psicosociales<span class="elsevierStyleSup">3,19,20</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> Transcurrido más de medio año desde el inicio de la crisis, la atención de los especialistas en salud pública, así como de amplias capas de la sociedad española, se centra fundamentalmente en la posibilidad de que en un futuro cercano empiecen a estar disponibles, por primera vez, datos fiables sobre las concentraciones que hayan podido detectarse en personas (en sangre, orina, aire exhalado u otro medio biológico) de los compuestos tóxicos contenidos o liberados por el fuel vertido<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Hay constancia de que se han emprendido algunos estudios al respecto (p. ej., para valorar el grado de contaminación humana y sobre los posibles efectos crónicos), lo cual es indudablemente positivo.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Ejemplos de preguntas que los estudios deberían intentar responder</span></p><p class="elsevierStylePara"> Evaluación del grado de exposición (dosis interna y otros niveles)</p><p class="elsevierStylePara"> Si en los próximos meses se difundiesen resultados válidos de dichos estudios, se abriría finalmente la posibilidad de efectuar una valoración más sólida de los niveles de exposición de las poblaciones humanas potencialmente más afectadas por la catástrofe. Y resultaría factible realizar valoraciones del riesgo con datos reales de la exposición<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Cabe pues esperar que se pueda hacer una buena caracterización de la exposición y analizar los factores que han influido en ella. Por exposición entendemos tanto la medida mediante entrevistas epidemiológicas como la medida mediante biomarcadores (de dosis interna, etc.)<span class="elsevierStyleSup">3</span>. En concreto, los estudios emprendidos deberían poder responder a preguntas como las siguientes:</p><p class="elsevierStylePara"> Las concentraciones corporales (p. ej., en sangre o en orina) de hidrocarburos aromáticos policíclicos o de determinados metales pesados...</p><p class="elsevierStylePara"> ­ ¿Son superiores en algún grupo o sector de la población que en otros (p. ej., en los marineros y trabajadores dedicados a la limpieza del fuel y que tuvieron mayor contacto, comparados con los otros habitantes de las zonas contaminadas y con los habitantes de zonas no contaminadas)?</p><p class="elsevierStylePara"> ­ ¿Son similares a las observadas por otros estudios en otros grupos de personas, en otros lugares, en condiciones comparables y en condiciones diferentes?</p><p class="elsevierStylePara"> ­ ¿Se encuentran dentro de límites aceptables?</p><p class="elsevierStylePara"> ­ ¿Guardan alguna relación con la zona en la que se vive o con vivir en alguna zona más afectada por las mareas negras?</p><p class="elsevierStylePara"> ­ ¿Guardan alguna relación con la profesión, la edad, el género, el hábito de fumar o el tipo de alimentación?</p><p class="elsevierStylePara"> ­ ¿Se mantienen estables a lo largo de los próximos 6, 12 o 24 meses, o tienden a disminuir?</p><p class="elsevierStylePara"> Además, sería deseable que los estudios proporcionasen también resultados sobre algunos biomarcadores de dosis biológicamente efectiva y de respuesta biológica precoz. También en dos vertientes: la descriptiva (caracterizar niveles) y la analítica (¿qué factores influyen en tales niveles y respuestas?) (fig. 1)<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062534tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1. Principales características de los estudios necesarios.</span></p><p class="elsevierStylePara"> Necesidad de estudios de seguimiento</p><p class="elsevierStylePara"> Un seguimiento de las cohortes creadas permitiría saber si los biomarcadores de dosis interna, de dosis biológicamente efectiva y de respuesta biológica precoz se mantienen estables en el tiempo, así como analizar qué influye en lo anterior (factores recogidos mediante la entrevista epidemiológica). El seguimiento también posibilitaría analizar si los niveles de los biomarcadores se asocian con la aparición de determinadas enfermedades, efectos subclínicos u otras alteraciones de interés, así como evaluar los cambios en su incidencia.</p><p class="elsevierStylePara"> Cabe esperar que haya una relación entre los estudios emprendidos <span class="elsevierStyleItalic">ad hoc</span> con los sistemas continuos de información de salud, como los de vigilancia epidemiológica y ambiental, o los registros poblacionales de enfermedades<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Valores habituales o de referencia en la población general</span></p><p class="elsevierStylePara"> Si en un futuro próximo se dispone de datos sobre las concentraciones internas de los compuestos tóxicos relevantes, incluso si éstos carecen de una amplia representatividad poblacional --y a falta de valores de referencia en la población general anteriores a la catástrofe--, surgirá inmediatamente la cuestión de si las concentraciones son altas, moderadas, bajas...; es decir, será necesario hallar respuestas a diferentes preguntas: ¿con qué comparar esos datos?, ¿cuáles son las concentraciones de referencia, «basales» o habituales en las poblaciones estudiadas?... Por ello, sería especialmente relevante que una de las lecciones que sacásemos de esta catástrofe fuese la necesidad de emprender ya una nueva edición de la encuesta de salud de cada comunidad autónoma afectada; dicha encuesta debería incluir algunos de los distintos tipos de biomarcadores pertinentes<span class="elsevierStyleSup">3</span>, y permitiría así definir valores de referencia en poblaciones no expuestas laboralmente. En el caso concreto de Galicia, la encuesta de salud integrada en el Plan de Salud de Galicia 2002-2005<span class="elsevierStyleSup">21</span> es un valioso punto de referencia. Asimismo, son referentes importantes las distintas ediciones de la Encuesta Nacional de Salud (estatal) y las otras encuestas poblacionales efectuadas por distintas comunidades autónomas. En algún caso esos estudios han incluido ya análisis en muestras de sangre; sin embargo, nunca se han analizado agentes químicos ambientales (AQA)<span class="elsevierStyleSup">22,23</span>. La nueva edición de la encuesta podría efectuar un sobremuestreo de las zonas geográficas de las comunidades autónomas más afectadas por el vertido. La integración de biomarcadores de AQA en las encuestas de salud está tardando algo en España. Esa carencia se nota especialmente al intentar efectuar valoraciones de riesgos<span class="elsevierStyleSup">24-26</span>. Con respecto a la vigilancia epidemiológica de los AQA y la utilidad de los informes sobre la exposición humana a éstos<span class="elsevierStyleSup">22,23</span>, un referente importante es el Second National Report on Human Exposure to Environmental Chemicals, publicado a principios de 2003 en Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">24</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> Estudios psicosociales</p><p class="elsevierStylePara"> Por otra parte, tan importante como estudiar las variables ambientales químico-biológicas y los efectos biológicos, clínicos y epidemiológicos será analizar el impacto de la contaminación del <span class="elsevierStyleItalic"> Prestige</span> sobre las principales dimensiones psicosociales de la salud, como la cohesión social y los trastornos mentales --entre ellos, por ejemplo, los de ansiedad generalizada, el <span class="elsevierStyleItalic"> posttraumatic stress disorder</span> (PTSD), los síntomas depresivos-- o las limitaciones más relevantes en las actividades de la vida diaria. Es también fundamental que pronto se pueda contar con estudios sociológicos y antropológicos específicos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otras recomendaciones y conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los estudios puestos en marcha sobre ecotoxicología, química ambiental y de otra índole deberían completar la visión más estrictamente salubrista del impacto sobre las zonas afectadas por los vertidos. Y resultará especialmente interesante comprobar en qué medida los datos obtenidos por los distintos tipos de estudios pueden relacionarse unos con otros<span class="elsevierStyleSup">1,3</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> Esperemos que tras los meses transcurridos las autoridades competentes hayan sacado sus conclusiones y permanezcan en actitud vigilante y activa<span class="elsevierStyleSup">4,26,27</span>, pues, entre otras tantas consideraciones posibles, cabe recordar que el navío permanece hundido con fuel en su interior. Sería lógico que las autoridades considerasen como una prioridad la salud de la población. Y que sacasen las correspondientes conclusiones; entre ellas, la necesidad de realizar un plan de emergencia aplicable a las catástrofes ambientales<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> Creemos que hay razones para ser moderadamente optimistas en lo concerniente a la futura disponibilidad de resultados de estudios epidemiológicos; por ende, esperamos que dentro de pocos meses se habrán difundido y se estarán analizando los resultados y las implicaciones de diversos estudios bien diseñados y ejecutados. Lógicamente, esperamos que tales trabajos se den a conocer en publicaciones científicas. Ojalá que ese proceso aporte una tranquilidad amplia y fundamentada científicamente, y que las lecciones de esta tragedia se recuerden durante años.</p>"
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"resumen" => "La mayor catástrofe ambiental de la historia de España propició una renovación de la conciencia social sobre las estrechas relaciones que existen entre el estado del medio ambiente y la salud de las personas. Sin embargo, la salud de las poblaciones más directamente afectadas por el vertido de fuel no fue inicialmente la preocupación principal de las autoridades políticas. Los principales objetivos de este trabajo son, en primer lugar, comentar sucintamente algunas de las actuaciones más destacadas llevadas a cabo por diferentes actores sociales y, en segundo lugar, sugerir cuáles podrían ser los principales objetivos y características de los estudios epidemiológicos que es necesario realizar para poder valorar con fundamento racional el posible impacto del accidente sobre la salud de los trabajadores, voluntarios y residentes en las zonas más afectadas por el vertido. Los autores esperan que en un futuro cercano se podrán valorar científicamente los resultados y las implicaciones de diversos estudios (epidemiológicos y de otra índole) correctamente diseñados y ejecutados."
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