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como profesi&#243;n arquet&#237;pica&#44; siempre ha gozado de buen prestigio y poder entre las ocupaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; De hecho&#44; el rango de profesi&#243;n como una ocupaci&#243;n a la que el Estado le ha otorgado una autonom&#237;a leg&#237;tima&#44; porque posee un espec&#237;fico cuerpo de conocimiento o disciplina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; ya evidencia dicho prestigio&#46; Sin embargo&#44; las reformas sanitarias realizadas en los pa&#237;ses de la Organizaci&#243;n para la Cooperaci&#243;n y el Desarrollo Econ&#243;micos &#40;OCDE&#41;&#44; inclusive Espa&#241;a&#44; y otros pa&#237;ses como los Estados Unidos&#44; Australia y Nueva Zelanda desde finales de los a&#241;os 1980&#44; bajo el t&#233;rmino &#171;nueva gesti&#243;n p&#250;blica&#187;&#44; han sido acusadas de propiciar una p&#233;rdida de estatus y autonom&#237;a a la profesi&#243;n m&#233;dica&#44; que se halla situada en el &#225;pice de la jerarqu&#237;a sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Ciertamente&#44; aunque el paradigma de la nueva gesti&#243;n p&#250;blica fue inicialmente adoptado en los pa&#237;ses con gobiernos liberales con el fin de &#171;modernizar&#187; la gesti&#243;n p&#250;blica y mejorar la calidad&#44; la equidad y la eficiencia en la provisi&#243;n de servicios p&#250;blicos a trav&#233;s de importar la l&#243;gica del mercado privado al sector p&#250;blico&#44; en el contexto sanitario&#44; dichos supuestos cambios han sido muy criticados por suponer paralelamente una p&#233;rdida de la autonom&#237;a de la profesi&#243;n m&#233;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta p&#233;rdida se ha denominado &#171;desprofesionalizaci&#243;n&#187; o &#171;proletarizaci&#243;n&#187; de la medicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; que supone el cambio de una profesi&#243;n vocacional con alto estatus a un simple trabajo asalariado en el cual la autoridad y la autonom&#237;a asociadas al conocimiento cl&#237;nico quedan suplantadas por las nuevas formas de organizaci&#243;n y la protocolizaci&#243;n del conocimiento cl&#237;nico&#46; Ciertamente&#44; los tres sellos distintivos del trabajo profesional&#44; que son autonom&#237;a&#44; colegialidad y dominancia&#44; han sido cuestionados por nuevas formas burocr&#225;ticas de organizaci&#243;n y control del trabajo&#44; y por las ideas neoliberales que subyacen a las reformas sanitarias traducidas en formas de remuneraci&#243;n ligadas al desempe&#241;o o rendimiento seg&#250;n objetivos prefijados&#44; la estandarizaci&#243;n del trabajo a trav&#233;s de protocolos expl&#237;citos y nuevas formas de supervisi&#243;n jer&#225;rquica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Del mismo modo&#44; la nueva gesti&#243;n p&#250;blica ha supuesto un incremento de los roles de gesti&#243;n para coordinar las conexiones entre actividades profesionales y organizativas&#46; Seg&#250;n algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; esto ha supuesto la cooptaci&#243;n de las &#233;lites m&#233;dicas para servir a los intereses de los pol&#237;ticos&#44; las empresas y el mercado&#44; de manera que al interiorizar sus discursos e identificarse como gestores se convierten en los mejores vigilantes del mantenimiento del sistema&#44; y a cambio de un cierto prestigio y poder provocan la p&#233;rdida de estatus del resto de la profesi&#243;n m&#233;dica&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto de este tema de actualidad y con el objetivo de a&#241;adir nuevos argumentos para responder a la pregunta &#171;&#191;Se ha reforzado o debilitado el estatus de la profesi&#243;n m&#233;dica con la nueva gesti&#243;n p&#250;blica&#63;&#187;&#44; divulgamos a trav&#233;s de este art&#237;culo la opini&#243;n de dos expertos reconocidos internacionalmente en este &#225;mbito&#58; el Dr&#46; Ian Kirkpatrick&#44; catedr&#225;tico de Organizaci&#243;n y Trabajo en la Universidad de Leeds &#40;UK&#41;&#44; y director de la Cost Action Europea ISO9003 para explorar el rol de los m&#233;dicos gestores en los sistemas sanitarios de Europa&#44; y el Dr&#46; Mark Exworthy&#44; catedr&#225;tico de Pol&#237;tica Sanitaria y Gesti&#243;n&#44; y director del Centro de Gesti&#243;n de Servicios de Salud en la Universidad de Birmingham &#40;UK&#41;&#44; ambos con dilatadas trayectorias de investigaci&#243;n en el &#225;mbito de la gesti&#243;n sanitaria en el National Health Service &#40;NHS&#41; del Reino Unido&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">La opini&#243;n de los expertos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el &#250;ltimo estudio realizado por el Dr&#46; Kirkpatrick y sus colaboradores&#44; a&#250;n no publicado pero presentado en el pasado 32rd EGOS Colloquium<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; la caracterizaci&#243;n de los m&#233;dicos que llegan a la c&#250;spide de la jerarqu&#237;a en la direcci&#243;n de los hospitales del Reino Unido evidencia que el estatus de la profesi&#243;n m&#233;dica en el NHS no se ha debilitado&#44; sino que&#44; al contrario&#44; se ha reforzado a trav&#233;s de la captaci&#243;n del poder por determinadas &#233;lites m&#233;dicas que se han dedicado a la gesti&#243;n&#46; En particular&#44; los resultados de su an&#225;lisis de conjuntos borrosos para averiguar qu&#233; caracter&#237;sticas re&#250;nen aquellos m&#233;dicos que conforman la alta direcci&#243;n de los mejores hospitales brit&#225;nicos&#44; en una muestra de 1303 m&#233;dicos de 141 centros hospitalarios en 2012&#44; muestran que existen dos condiciones necesarias para llegar a dicha c&#250;spide y formar parte de la alta direcci&#243;n&#58; dedicarse a una de las tres especialidades m&#233;dicas de mayor prestigio &#40;anestesia&#44; cirug&#237;a y medicina interna&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y conjuntamente haberse licenciado en una de las tres facultades de Medicina m&#225;s prestigiosas &#40;Oxford&#44; Cambridge y Edinburgh&#41;&#44; seg&#250;n el <span class="elsevierStyleItalic">ranking</span> publicado en <span class="elsevierStyleItalic">The Guardian</span>&#46; Teniendo en cuenta que&#44; a pesar del incremento en los &#250;ltimos a&#241;os de la participaci&#243;n de los m&#233;dicos en la gesti&#243;n&#44; los datos de 2006&#47;2007 y 2008&#47;2009 reportaban solo un 13&#44;84&#37; de m&#233;dicos en los consejos de administraci&#243;n de los hospitales ingleses&#44; los hallazgos del nuevo estudio mostrar&#237;an que&#44; a diferencia de lo que puede pensarse&#44; el poder de la profesi&#243;n m&#233;dica no ha sido cercenado por los gerentes y gestores ajenos a la profesi&#243;n m&#233;dica&#44; sino que se concentra en una &#233;lite m&#233;dica con ciertos privilegios de clase&#44; que va a las mejores universidades y estudia ciertas especialidades asistenciales&#46; En s&#237;ntesis&#44; en t&#233;rminos de capital humano&#44; las condiciones necesarias para llegar a esta c&#250;spide no ser&#237;an la experiencia o la formaci&#243;n en gesti&#243;n&#44; sino el conocimiento cl&#237;nico&#44; lo cual apoya la l&#243;gica de la credibilidad profesional y el profesionalismo m&#233;dico frente a la l&#243;gica de la competencia y la experiencia en gesti&#243;n&#46; Esto muestra que las reformas sanitarias de la nueva gesti&#243;n p&#250;blica no han debilitado el estatus y el poder de la profesi&#243;n m&#233;dica en su conjunto&#44; sino que han motivado una estratificaci&#243;n intraprofesional o una redistribuci&#243;n del poder en la profesi&#243;n m&#233;dica para responder a las amenazas externas&#44; provocando desigualdades de estatus dentro de la misma profesi&#243;n vinculadas a la clase social&#46; Lo que queda por averiguar es c&#243;mo se traduce la composici&#243;n de esta jerarqu&#237;a en las pr&#225;cticas de gesti&#243;n de los hospitales&#44; o dicho de otro modo&#58; &#191;esta &#233;lite protege los intereses de la base y los valores profesionales&#44; ejerciendo lo que se denomina una &#171;colonizaci&#243;n inversa&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> que trata de mantener el <span class="elsevierStyleItalic">statu quo</span> de la profesi&#243;n o&#44; por el contrario&#44; cuestiona este <span class="elsevierStyleItalic">statu quo</span> y se aleja de los intereses de la base&#63;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde una perspectiva distinta&#44; el Dr&#46; Exworthy basa su respuesta a la pregunta formulada en los resultados de dos estudios cualitativos acerca de la gesti&#243;n de los <span class="elsevierStyleItalic">Clinical Excellence Awards</span> &#40;CEA&#41; en el Reino Unido&#44; con el objetivo de averiguar si esta f&#243;rmula de pago basado en el desempe&#241;o o rendimiento de los m&#233;dicos adjuntos supon&#237;a una p&#233;rdida o un aumento de estatus y de poder de la profesi&#243;n m&#233;dica&#46; En el primer estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> realiza un an&#225;lisis de contenido de las 120 respuestas a una consulta <span class="elsevierStyleItalic">online</span> sobre la reforma de los CEA en 2011&#44; en la que participaron colegios de m&#233;dicos&#44; sindicatos&#44; direcciones de hospitales y m&#233;dicos individualmente&#46; Los resultados mostraron la presi&#243;n de los m&#233;dicos para que nada cambie respecto a este esquema&#44; y la funci&#243;n que cumple dicho pago por desempe&#241;o&#44; que no es la de incentivar un mejor desempe&#241;o o premiar la excelencia&#44; como su dise&#241;o supondr&#237;a&#44; sino que es la de incrementar el monto salarial global de los m&#233;dicos independientemente de su desempe&#241;o&#44; convirti&#233;ndose en un bono de por vida o un privilegio adquirido por ser quienes son&#44; profesionales m&#233;dicos&#44; y no por lo que hacen&#46; As&#237;&#44; el 61&#37; de los adjuntos que pueden solicitar este incentivo&#44; consistente en 39&#46;000 euros anuales&#44; lo obtienen&#44; y ello supone un coste global de 75 millones de euros al a&#241;o&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> se centra en analizar cualitativamente c&#243;mo se conceden dichos bonos&#46; Para ello&#44; el autor y sus colegas participaron como observadores en 15 de los comit&#233;s que deciden la concesi&#243;n&#46; Las conclusiones de este segundo estudio son que las decisiones no se basan en el desempe&#241;o de los cinco criterios evaluados &#40;calidad del servicio&#44; desarrollo del servicio&#44; liderazgo&#44; investigaci&#243;n y docencia&#41;&#44; sino en criterios totalmente personales y arbitrarios&#44; como que alguien es un &#171;buen tipo&#187; o &#171;est&#225; a punto de jubilarse y le vendr&#225; bien un extra monetario&#187;&#44; y que el poder de decisi&#243;n recae en los m&#233;dicos que componen el comit&#233; &#40;50&#37;&#41; y no en el 25&#37; de los gestores ni el otro 25&#37; de miembros que no intervienen en el proceso de toma de decisi&#243;n&#46; Estas conclusiones&#44; aunque desde una perspectiva distinta&#44; estar&#237;an en l&#237;nea con las conclusiones del Dr&#46; Kirkpatrick&#46; As&#237;&#44; lejos de cuestionar el estatus de la profesi&#243;n m&#233;dica&#44; el pago por desempe&#241;o se utiliza para ganar m&#225;s estatus y poder&#46; No obstante&#44; de nuevo se hace evidente que estos privilegios se restringen a una &#233;lite m&#233;dica&#44; que comparte clase social y procedencia universitaria&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conclusi&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dos estudios presentados confirman la tesis de reestratificaci&#243;n de Freidson &#40;1985&#41;&#44; seg&#250;n la cual las &#233;lites profesionales protegen los intereses profesionales frente a los cambios burocr&#225;ticos&#44; mediante una adaptaci&#243;n estrat&#233;gica para retener la autonom&#237;a y el poder&#44; en la que la profesi&#243;n m&#233;dica se estratifica y se hace m&#225;s jer&#225;rquica y burocr&#225;tica&#46; Freidson distingue tres estratos&#44; entre los que identifica dos &#233;lites&#58; los m&#233;dicos de base&#44; la &#233;lite del conocimiento&#44; que son aquellos m&#233;dicos que velan por que el conocimiento que informa&#44; define o eval&#250;a el trabajo profesional permanezca bajo el control de la profesi&#243;n m&#233;dica&#59; y la &#233;lite administrativa&#44; que son los m&#233;dicos gestores&#44; que velan por que el contexto laboral respete los intereses profesionales&#46; As&#237;&#44; el poder y la autonom&#237;a que pierde la base se conceden a las &#233;lites profesionales y no a los pol&#237;ticos&#44; gestores o clientes&#44; por lo que la profesi&#243;n m&#233;dica en su conjunto retiene el poder&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia proporcionada por los citados autores no solo confirmar&#237;a esta tesis&#44; sino que la complementar&#237;a al mostrar c&#243;mo la conformaci&#243;n de dichas &#233;lites o la estratificaci&#243;n no es ajena a la clase social&#44; sino que reproduce sus din&#225;micas dentro de la profesi&#243;n&#46; Esta evidencia nos llevar&#237;a a reflexionar sobre si&#44; al igual que est&#225; ocurriendo en la sociedad&#44; donde la crisis econ&#243;mica la absorben las clases m&#225;s fr&#225;giles&#44; mientras una minor&#237;a opulenta es cada vez m&#225;s rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; en el caso de la profesi&#243;n m&#233;dica la p&#233;rdida de estatus recaer&#237;a sobre la base&#44; mientras las &#233;lites administrativas dedicadas a la gesti&#243;n y la representaci&#243;n profesional adquirir&#237;an cada vez m&#225;s poder&#46; Cabe en todo caso preguntarse hasta qu&#233; punto la evidencia presentada por el Dr&#46; Kirkpatrick y el Dr&#46; Exworthy para el Reino Unido ser&#237;a generalizable al caso espa&#241;ol&#44; puesto que nuestras universidades y nuestra estructura social no son tan sensibles al concepto de clase social&#46; Salvando las distancias&#44; y teniendo en cuenta el incremento de las diferencias sociales desde el inicio de la crisis econ&#243;mica y la recuperaci&#243;n del concepto de clase social desde entonces&#44; sirva el caso del Reino Unido como ejemplo para extraer ciertas lecciones que permitan prevenir que&#44; al igual que importamos del Reino Unido las ideas de la nueva gesti&#243;n p&#250;blica&#44; no acabemos importando tambi&#233;n las diferencias de estatus dentro de la profesi&#243;n m&#233;dica&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Editora responsable del art&#237;culo</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clara Berm&#250;dez-Tamayo&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">R&#46; Casc&#243;n Pereira ha sido responsable de la transcripci&#243;n&#44; el resumen y el an&#225;lisis del contenido de las ponencias impartidas por los Dres&#46; Kirkpatrick y Exworthy&#46; Asimismo&#44; ha redactado el manuscrito final tras acordar su contenido con el resto de los autores&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Agradecimientos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los departamentos de Econom&#237;a y Gesti&#243;n de Empresas de la Universidad Rovira i Virgili&#44; y al Grupo de Investigaci&#243;n consolidado An&#225;lisis Social y Organizativo&#44; sin cuya ayuda no hubiera sido posible organizar el <span class="elsevierStyleSmallCaps">VI</span> Seminario Internacional en Ciencias Sociales&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Financiaci&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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