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postura insostenible a la luz de los datos &#40;para ver una cr&#237;tica de tal postura&#44; v&#233;ase el art&#237;culo de Navarro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#41;&#46; En realidad&#44; Espa&#241;a se gasta en sanidad p&#250;blica mucho menos de lo que le corresponde por su nivel de riqueza&#46; Su PIB per c&#225;pita es ya el 94&#37; del PIB per c&#225;pita promedio de la UE-15&#46; En cambio&#44; su gasto sanitario p&#250;blico per c&#225;pita es s&#243;lo un 79&#44;5&#37; del gasto sanitario p&#250;blico per c&#225;pita del promedio de la UE-15<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Si en lugar del 79&#44;5&#37; se gastara el 94&#37;&#44; Espa&#241;a se gastar&#237;a en su sector sanitario p&#250;blico 13&#46;500 millones de euros m&#225;s de lo que se gasta&#46; Ni qu&#233; decir tiene que el PIB por habitante no es el determinante del gasto p&#250;blico sanitario por habitante&#44; pues muchas otras variables intervienen en configurar tal gasto&#44; desde la estructura demogr&#225;fica hasta el tipo de organizaci&#243;n del sistema sanitario&#44; entre otros&#46; Pero todas las indicaciones permiten llegar a la conclusi&#243;n de que el gasto p&#250;blico sanitario es m&#225;s bajo de lo que deber&#237;a ser por el desarrollo econ&#243;mico que tiene el pa&#237;s&#46; Esta observaci&#243;n es aplicable a todos los servicios p&#250;blicos del estado del bienestar&#46; El n&#250;mero de personas adultas que trabajan en tales servicios p&#250;blicos es de los m&#225;s bajos de la UE-15&#58; s&#243;lo un 9&#37;&#44; frente al 15&#37; en la UE-15 y el 25&#37; en Suecia&#44; el pa&#237;s que tiene un mayor desarrollo de su estado del bienestar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas de este escaso gasto p&#250;blico sanitario son predominantemente pol&#237;ticas&#58; el gran dominio que las fuerzas conservadoras han tenido sobre el estado espa&#241;ol a lo largo de su historia&#44; caracter&#237;stica que comparte con Grecia y Portugal&#44; los pa&#237;ses que tienen tambi&#233;n un gran retraso en su gasto p&#250;blico social<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La polarizaci&#243;n por clase social del sistema sanitario espa&#241;ol</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta situaci&#243;n explica que Espa&#241;a sea tambi&#233;n el pa&#237;s que tiene el mayor porcentaje de gasto sanitario privado de la UE-15&#46; Casi el 30&#37; del gasto sanitario es gasto privado&#44; procedente predominantemente del 20&#37; a 25&#37; de la poblaci&#243;n que tiene mayor nivel de renta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Ello determina que haya una polarizaci&#243;n por clase social del sistema sanitario espa&#241;ol&#44; con una sanidad privada que atiende b&#225;sicamente a los sectores con mayores recursos y una sanidad p&#250;blica que atiende a las clases populares&#46; Esta polarizaci&#243;n es t&#237;pica de los pa&#237;ses donde las fuerzas conservadoras han tenido mayor influencia sobre el estado&#44; tales como el sur de Europa y la mayor&#237;a de los pa&#237;ses de Am&#233;rica Latina&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este sistema&#44; adem&#225;s de injusto&#44; es altamente ineficiente&#44; pues mientras que la privada es&#44; en general&#44; mejor que la p&#250;blica por su confort &#40;una cama por habitaci&#243;n&#41;&#44; por su mayor tiempo de visita y por una menor lista de espera&#44; en la p&#250;blica la calidad del personal y la riqueza de la infraestructura son superiores&#46; En los pa&#237;ses donde se ha comparado la mortalidad estandarizando las variables que pueden afectarla&#44; esta es mayor en los centros privados &#40;con af&#225;n de lucro&#41; que en los p&#250;blicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pol&#237;ticas p&#250;blicas que se est&#225;n proponiendo&#44; con recortes sustanciales de la sanidad p&#250;blica&#44; acentuar&#225;n todav&#237;a m&#225;s la polarizaci&#243;n por clase social del sistema sanitario espa&#241;ol&#46; Los recortes en el gasto p&#250;blico acelerar&#225;n el crecimiento de la sanidad privada&#44; proceso de aceleraci&#243;n que ser&#225; facilitado por la desgravaci&#243;n del aseguramiento privado&#44; que alcanza su m&#225;xima expresi&#243;n en las propuestas del Conseller de Salut del gobierno de Converg&#232;ncia i Uni&#243; en la Generalitat de Catalu&#241;a&#44; el Sr&#46; Boi Ruiz&#44; quien ha propuesto el aseguramiento sanitario obligatorio para las rentas superiores&#44; reduciendo el sector p&#250;blico a un sector asistencial de m&#237;nimos para las clases populares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Esta dicotom&#237;a afectar&#225; todav&#237;a m&#225;s negativamente a la inequidad y la ineficiencia del sistema&#44; como ha demostrado la experiencia en Estados Unidos&#46; Ning&#250;n otro pa&#237;s se gasta tanto en sanidad y tiene un mayor grado de descontento popular con su sistema sanitario que Estados Unidos&#44; donde el aseguramiento privado est&#225; generalizado&#46; Es un tremendo error ir en esta direcci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Los recortes acentuar&#225;n m&#225;s la polarizaci&#243;n social</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las insuficiencias del gasto p&#250;blico sanitario se acentuar&#225;n con las pol&#237;ticas de recortes que se justifican bajo varios argumentos&#44; ninguno de ellos conceptualmente ni emp&#237;ricamente sostenible&#46; Es parad&#243;jico que algunos economistas aconsejen tales recortes que conllevar&#225;n una expansi&#243;n del aseguramiento privado&#44; argumentando que estimular&#225;n la eficiencia &#171;eliminando la grasa&#187;&#46; Este argumento ignora&#44; sin embargo&#44; el car&#225;cter pol&#237;tico de los recortes&#44; que reproducen y acent&#250;an m&#225;s la desigualdad en la distribuci&#243;n del poder institucional dentro del sector sanitario&#44; pues los grupos m&#225;s poderosos se defienden mejor de los recortes que los grupos con menos poder&#46; No hay ninguna evidencia de que tales recortes est&#233;n mejorando la eficiencia del sistema&#59; antes al contrario&#44; est&#225;n acentuando todav&#237;a m&#225;s las grandes ineficiencias&#44; consecuencia de la polarizaci&#243;n por clase social del sistema sanitario&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos recortes van acompa&#241;ados de una llamada al incremento de los ingresos privados&#44; aumentando todav&#237;a m&#225;s el alto porcentaje que el gasto privado representa sobre el gasto total&#46; Uno de ellos es el copago&#44; que se presenta con frecuencia como una medida moderadora de un supuesto abuso del sistema p&#250;blico por parte del usuario&#44; del cual no hay ninguna evidencia&#46; El hecho de que el usuario espa&#241;ol tenga m&#225;s visitas o m&#225;s recetas no es un indicador de abuso del sistema por parte del usuario&#44; pues esta mayor utilizaci&#243;n se debe a causas administrativas &#40;tener la firma del m&#233;dico&#41; o a una subutilizaci&#243;n del personal de enfermer&#237;a&#44; entre otros factores&#46; Es m&#225;s&#44; la utilizaci&#243;n y el gasto sanitario vienen determinados en gran manera por el m&#233;dico&#44; no por el usuario&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema de copago no es equitativo y ser&#237;a mucho m&#225;s eficiente&#44; eficaz y equitativo que el pago se hiciera por v&#237;a impositiva con una orientaci&#243;n finalista&#44; tal como se ha desarrollado en otros pa&#237;ses&#46; La carga fiscal en Espa&#241;a es&#44; adem&#225;s de baja&#44; altamente regresiva&#46; Y deber&#237;a corregirse&#44; a&#241;adiendo un componente finalista en la correcci&#243;n de inequidades fiscales&#46; Las encuestas se&#241;alan que&#44; a la vez que gran parte de la poblaci&#243;n desaprueba los recortes y el copago&#44; hay una amplia aprobaci&#243;n del aumento de los recursos para la sanidad &#40;87&#37; de la poblaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En realidad&#44; los fondos que el estado intenta ahorrarse recortando los servicios sanitarios podr&#237;an haberse adquirido a base de medidas tales como eliminar la bajada de impuestos a las empresas que facturan m&#225;s de 150 millones de euros al a&#241;o &#40;que habr&#237;an obtenido 5&#46;300 millones de m&#225;s&#41; o recuperando el impuesto del patrimonio &#40;2&#46;100 millones de euros&#41;&#44; y eliminando la reducci&#243;n de los impuestos de sucesiones &#40;2&#46;552 millones&#41;&#44; o combatiendo el fraude fiscal de la grandes fortunas&#44; de la banca y de las grandes empresas que facturan m&#225;s de 150 millones de euros al a&#241;o&#44; consiguiendo 44&#46;000 millones de euros&#44; por citar s&#243;lo algunos ejemplos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Los recortes responden a unas coordenadas pol&#237;ticas de poder que se presentan err&#243;neamente como las &#250;nicas alternativas posibles&#46; Sin embargo&#44; los datos muestran que son posibles otras intervenciones si hay voluntad pol&#237;tica para ello&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#46; Navarro es el &#250;nico autor del art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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