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Y tampoco en la coerci&#243;n entendida como persuasi&#243;n&#44; ejercida especialmente en nuestra sociedad a trav&#233;s de los medios de comunicaci&#243;n social y las tecnolog&#237;as de la informaci&#243;n y la comunicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aportamos algunas reflexiones&#44; sin situarlas como opciones antag&#243;nicas&#44; sobre el debate entre educaci&#243;n y coerci&#243;n en las estrategias para ganar salud desde los enfoques y evidencias de la promoci&#243;n de la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; que es nuestro campo de trabajo&#46; Estas estrategias&#44; desde la Conferencia de Ottawa y sucesivas&#44; y tras los replanteamientos por su 25 aniversario&#44; son fundamentalmente el desarrollo de las capacidades personales &#40;intervenciones con las personas para comportamientos saludables&#41;&#44; las pol&#237;ticas p&#250;blicas y la acci&#243;n social en salud &#40;intervenciones para entornos saludables&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Capacidades personales&#44; comportamientos saludables y educaci&#243;n para la salud</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La educaci&#243;n para la salud actual se sustenta en modelos te&#243;ricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y criterios de calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; y ha ido incorporando distintas teor&#237;as y herramientas desde el campo pedag&#243;gico &#40;escuela nueva&#44; enfoques humanistas&#44; constructivismo y educaci&#243;n social&#41; y los &#225;mbitos psicosocial y sanitario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a> &#40;nueva salud p&#250;blica&#44; salutog&#233;nesis&#44; determinantes sociales y personales&#44; y equidad&#41;&#44; superando enfoques informativos&#44; persuasivos y directivos dirigidos a lograr comportamientos previamente definidos por el experto o la experta&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a su metodolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; frente a la &#171;pedagog&#237;a tradicional&#187;&#44; m&#225;s coercitiva&#44; pasiva y directiva&#44; se apuesta por una &#171;pedagog&#237;a activa y participativa&#187; que&#44; basada en el respeto al educando y el &#171;aprendizaje significativo&#187; &#40;la persona aprende desde sus experiencias&#44; vivencias y conocimientos&#44; reorganiz&#225;ndolos y modific&#225;ndolos en el proceso educativo&#41;&#44; utiliza m&#233;todos y t&#233;cnicas pedag&#243;gicas activas&#44; recursos did&#225;cticos variados y un rol educador de ayuda y facilitador de aprendizajes&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los contenidos&#44; la educaci&#243;n para la salud para generar capacidades y comportamientos saludables trabaja todos sus factores relacionados&#44; aportados por distintos modelos te&#243;ricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#40;creencias de salud&#44; acci&#243;n razonada&#44; PRECEDE <span class="elsevierStyleItalic">&#91;Predisposing&#44; Reinforcing&#44; and Enabling Causes in Educational Diagnosis and Evaluation&#93;</span>&#44; etapas de cambio y otros&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al debate sobre educaci&#243;n o coerci&#243;n para lograr comportamientos saludables&#44; lo fundamental es que importa&#44; y mucho&#44; el proceso y no s&#243;lo el resultado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La educaci&#243;n para la salud pretende capacitar a las personas&#44; trabajando los factores relacionados&#44; tanto para lograr comportamientos espec&#237;ficos conscientes&#44; aut&#243;nomos y estables&#44; como para diversas situaciones personales de salud y bienestar&#44; y para aumentar la conciencia sobre los determinantes sociales de la salud&#46; La coerci&#243;n&#44; sin embargo&#44; presiona directamente con est&#237;mulos &#40;multas&#44; prohibiciones&#44; castigos&#41; para lograr un comportamiento espec&#237;fico&#44; que necesita para su continuidad el mantenimiento del est&#237;mulo&#44; y no busca aportar capacitaci&#243;n ni desarrollo personal ni social&#46; Adem&#225;s&#44; muchos comportamientos en salud no son f&#225;cilmente coercionables&#46; &#191;C&#243;mo ejercer coerci&#243;n sobre las personas para hacer ejercicio f&#237;sico o para poner en marcha comportamientos de autocuidado en su enfermedad&#63;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la evidente relaci&#243;n entre comportamientos y carga de enfermedad&#44; y el demostrado gradiente entre el n&#250;mero de comportamientos saludables y el nivel de salud&#44; en nuestro medio se desarrollan distintos tipos de intervenciones de educaci&#243;n para la salud &#40;consejo&#44; educaci&#243;n para la salud individual y grupal&#41; y comunitarias&#44; en tres &#225;reas&#44; acordes con la actual situaci&#243;n de salud&#44; propuestas en el <span class="elsevierStyleItalic">Documento Salud XXI&#58; 1&#41;</span> estilos de vida &#40;alimentaci&#243;n&#44; ejercicio&#44; tabaquismo&#44; estr&#233;s&#44; etc&#46;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> transiciones psicosociales &#40;parentalidad&#44; adolescencia&#44; envejecimiento&#44; duelo&#44; etc&#46;&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> problemas de salud &#40;asma&#44; enfermedades vasculares&#44; etc&#46;&#41;&#46; Se realizan en distintos &#225;mbitos&#44; sobre todo en el sanitario &#40;especialmente en atenci&#243;n primaria&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y el escolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> &#40;desde infantil hasta la formaci&#243;n profesional y la universidad&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procesos de educaci&#243;n para la salud son complejos&#44; muchas veces comunitarios&#44; requieren una adaptaci&#243;n continua a las situaciones cambiantes de las personas o grupos con que se trabaja&#44; y suelen ofrecer resultados a largo plazo&#44; lo cual los aleja de la evaluaci&#243;n experimental&#46; Por otro lado&#44; las dificultades metodol&#243;gicas que se asocian a la evaluaci&#243;n de intervenciones complejas hacen que en muchos casos &#233;stas no sean evaluadas&#44; o se eval&#250;en de manera incorrecta&#46; Por ello&#44; conviene recordar que el hecho de que una intervenci&#243;n no haya sido evaluada no significa que no sea efectiva&#46; En cualquier caso&#44; hay bases conceptuales para la evaluaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; numerosas gu&#237;as y recomendaciones &#40;EPPI-Center&#44; Task Force estadounidense y canadiense&#44; Gu&#237;a Comunitaria de los CDC&#44; Gu&#237;asalud espa&#241;ola&#44; etc&#46;&#41;&#44; y evidencias de su efectividad en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10&#8211;12</span></a> &#40;dolor lumbar&#44; diabetes&#44; tabaquismo&#44; obesidad&#44; programas en el medio escolar&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos de estos estudios plantean que la mayor efectividad se relaciona con el tipo y el tiempo de intervenci&#243;n &#40;dosis-respuesta&#41;&#44; con el entrenamiento adecuado de los profesionales y con los recursos disponibles &#40;especialmente tiempo&#44; infraestructuras&#44; protocolos y recursos pedag&#243;gicos&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de este sost&#233;n te&#243;rico y pr&#225;ctico&#44; del esfuerzo de numerosos profesionales y estructuras de salud y educaci&#243;n&#44; y de que la incorporaci&#243;n de herramientas de la comunicaci&#243;n y la educaci&#243;n a&#241;ade numerosos beneficios a la pr&#225;ctica profesional docente y sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> &#40;comprensi&#243;n del mensaje&#44; satisfacci&#243;n del paciente&#44; cumplimiento del tratamiento y mejora en algunos resultados de salud&#41;&#44; la inversi&#243;n en este tema en ambos sectores ha sido escasa en los &#250;ltimos 25 a&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pol&#237;ticas p&#250;blicas saludables y acci&#243;n social en salud</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; dado que algunos determinantes de salud est&#225;n en gran medida fuera del control inmediato de las personas&#44; para ganar salud es necesario intervenir tambi&#233;n sobre los entornos f&#237;sicos&#44; psicosociales y econ&#243;micos&#44; como proponen la reciente Ley General de Salud P&#250;blica 33&#47;2011&#44; la Comisi&#243;n para Reducir las Desigualdades en Salud en Espa&#241;a&#44; la Uni&#243;n Europea con la iniciativa &#171;Salud en todas las pol&#237;ticas&#187;&#44; etc&#46; Pero aqu&#237; tambi&#233;n importa mucho qu&#233; tipo de medidas &#40;reguladoras&#44; tasas&#44; impuestos&#44; sancionadoras&#41; y c&#243;mo se plantea llevarlas a cabo &#40;imposici&#243;n&#44; participaci&#243;n&#44; consenso social&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Tienen los gobiernos el deber de actuar sobre los estilos de vida perjudiciales&#63; &#191;C&#243;mo&#63; &#191;Es &#233;tico prohibir conducir sin cintur&#243;n de seguridad o ir en bicicleta sin casco&#63; &#191;Puede plantearse la retirada de los derechos parentales por no cumplir medidas de seguridad de la infancia en los veh&#237;culos&#63; &#191;Legislar entornos o comportamientos&#63; &#191;Regular los contenidos de los alimentos o limitar su venta en determinados espacios&#63;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El binomio &#171;educaci&#243;n versus coerci&#243;n&#187; evoca en este &#225;mbito la contraposici&#243;n entre el hombre rousseauniano y el gran hermano de Orwell&#44; y conecta con el debate sobre derechos individuales y derechos colectivos&#44; as&#237; como con las reflexiones en cuanto a &#233;tica y salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En este sentido&#44; nos preguntamos sobre la justificaci&#243;n y los l&#237;mites de la coerci&#243;n por parte de los gobiernos en un sistema democr&#225;tico&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; claro que cualquier medida pol&#237;tica en salud deber&#237;a satisfacer los principios &#233;ticos para las actuaciones sanitarias&#58; autonom&#237;a&#44; no maleficencia&#44; beneficencia y justicia&#44; concitando amplios grados de consenso social&#44; respetando la diversidad social y cultural&#44; y equilibrando los derechos individuales y el &#8220;bien com&#250;n&#8221;&#46; Desde la promoci&#243;n de la salud&#44; adem&#225;s&#44; ser&#237;an m&#225;s &#250;tiles aquellas medidas que faciliten a las personas que las opciones m&#225;s saludables sean las m&#225;s f&#225;ciles de elegir&#44; con un cierto enfoque de &#8220;coerci&#243;n educativa&#8221;&#44; m&#225;s centradas en la provisi&#243;n de servicios p&#250;blicos y los determinantes de los comportamientos que en &#233;stos&#44; y m&#225;s dirigidas a instituciones p&#250;blicas&#44; entidades o empresas privadas que a personas individuales&#44; en la l&#237;nea de las &#171;pol&#237;ticas tutelares asim&#233;tricas&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo ello&#44; como plantea Nutbeam<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; evitar&#237;a &#171;la culpabilizaci&#243;n de la v&#237;ctima&#187; &#40;hacer a las personas las &#250;nicas responsables de su salud&#41; y podr&#237;a contribuir a la mejora de las desigualdades sociales en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Medidas dirigidas al pr&#233;stamo o subvenci&#243;n de dispositivos de seguridad para la infancia en los veh&#237;culos&#44; a aumentar los niveles de alfabetizaci&#243;n en salud de la juventud&#44; a lograr viviendas saludables para la poblaci&#243;n anciana&#44; regular la inducci&#243;n de la industria al consumo de determinados productos alimentarios o f&#225;rmacos&#44; etc&#46;&#44; son posibles y se han implementado en pa&#237;ses como Canad&#225;&#44; Suecia y Finlandia&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la acci&#243;n social en salud&#44; comprende diversos tipos de autoayuda y acciones comunitarias&#44; abogac&#237;a&#44; redes y alianzas&#44; etc&#46;&#44; y para su puesta en marcha se requieren procesos de empoderamiento y participaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> de las personas y las comunidades&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso del poder paternalista o coercitivo&#44; &#8220;poder sobre&#8221;&#44; se opone al desarrollo de las personas y comunidades&#44; mientras que el &#8220;poder con&#8221;&#44; m&#225;s propio de los planteamientos educativos&#44; lo favorece&#46; Frente a la coerci&#243;n&#44; planteamos la educaci&#243;n como opci&#243;n de empoderamiento&#44; porque incorpora un concepto de personas&#44; grupos y comunidades activos&#44; permite adquirir m&#225;s informaciones y capacidad cr&#237;tica sobre los determinantes&#44; y mayor control sobre las decisiones y actuaciones que afectan a la salud&#44; y porque trabaja con la idea de generar capital social y producir cambios personales y sociales&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Una apuesta decidida por la educaci&#243;n para la salud</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ganar salud desde la promoci&#243;n de la salud y sus principales estrategias&#44; se requiere m&#225;s inversi&#243;n en educaci&#243;n que en coerci&#243;n&#46; La educaci&#243;n para la salud es un instrumento necesario para el desarrollo de las capacidades personales y sociales&#44; y es tambi&#233;n ineludible para el desarrollo de pol&#237;ticas y de acci&#243;n social en salud acordes con planteamientos &#233;ticos&#44; democr&#225;ticos&#44; de equidad y de empoderamiento individual y social&#46; De ah&#237; nuestra apuesta decidida por la educaci&#243;n para la salud&#46; Un apasionante reto presente y futuro&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambas autoras han concebido y redactado el art&#237;culo&#44; son responsables de &#233;l y han aprobado la versi&#243;n final&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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