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no existe cura para esta enfermedad y la lucha fundamental contra la epidemia sigue siendo la prevenci&#243;n&#44; el respaldo pol&#237;tico para hacerle frente y la defensa de los derechos humanos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de las mayores y peores consecuencias de la epidemia para los pa&#237;ses pobres&#44; el VIH&#47;sida sigue siendo una amenaza para los pa&#237;ses occidentales&#44; donde en 2001 hubo 75&#46;000 nuevas infecciones y 1&#44;5 millones de personas eran portadoras del VIH&#47;sida&#46; En ellas la epidemia es resultado de un sinf&#237;n de circunstancias que difieren en la v&#237;a de transmisi&#243;n&#44; la poblaci&#243;n afectada y su magnitud<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con un patr&#243;n de transmisi&#243;n fundamentalmente ligado durante a&#241;os a las personas usuarias de drogas por v&#237;a parenteral &#40;UDVP&#41; en pa&#237;ses como Espa&#241;a y Portugal o a las relaciones sexuales de hombres homosexuales en Estados Unidos&#44; se est&#225;n observando cambios fundamentales en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; entre otros el de una creciente afecci&#243;n en las mujeres<span class="elsevierStyleSup">1-4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a&#44; la epidemia muestra una tendencia favorable&#44; caracterizada por la disminuci&#243;n de casos de sida y de infecciones por el VIH&#59; una mayor supervivencia de las personas afectadas gracias a la disponibilidad de tratamiento antirretroviral y el aumento en el porcentaje de la transmisi&#243;n por contacto heterosexual<span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span>&#46; En estos momentos se estima que puede haber entre 120&#46;000 y 150&#46;000 personas portadoras del VIH&#47;sida y en la cuarta parte de ellas la enfermedad a&#250;n est&#225; sin diagnosticar<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; La relaci&#243;n var&#243;n&#47;mujer es de 4 a 1&#46; Del total de casos&#44; del 20 al 30&#37; se han contagiado por v&#237;a heterosexual&#46; Durante el a&#241;o 2001&#44; en el 40&#37; de los casos de sida en mujeres el contagio fue por v&#237;a heterosexual<span class="elsevierStyleSup">3&#44;5-7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los roles sexuales de g&#233;nero siguen limitando en gran medida la capacidad de las mujeres a la hora de prevenir conductas de riesgo&#46; Las expectativas sociales derivadas de una concepci&#243;n tradicional de las relaciones afectivo-sexuales hacen que muchas mujeres accedan a los deseos del var&#243;n en sus encuentros sexuales&#44; incluso cuando ello implique adoptar pr&#225;cticas poco seguras que ponen en riesgo su salud<span class="elsevierStyleSup">8-11</span>&#46; Seg&#250;n los resultados de un estudio europeo&#44; a pesar del aumento relativo en los &#250;ltimos a&#241;os del contagio de sida por v&#237;a heterosexual&#44; un patr&#243;n que afecta particularmente a las mujeres&#44; &#233;stas no se consideran en riesgo de contraer la infecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">4&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El precio que se est&#225; cobrando el VIH&#47;sida en muchos hogares es muy alto&#58; p&#233;rdida de ingresos&#44; gastos adicionales en relaci&#243;n con la asistencia&#44; o desestructuraci&#243;n familiar<span class="elsevierStyleSup">1&#44;12</span>&#46; Las mujeres son las cuidadoras de la familia y hacen frente a la infecci&#243;n y la enfermedad del marido y los hijos&#44; si llega el caso&#44; adem&#225;s de a su propia infecci&#243;n o enfermedad<span class="elsevierStyleSup">1&#44;10</span>&#46; Seg&#250;n ONUSIDA&#44; hay 14 millones de ni&#241;os con sida en el mundo&#44; la mayor&#237;a de ellos&#44; hu&#233;rfanos&#44; lo que supone una p&#233;rdida del sector potencialmente activo de la poblaci&#243;n en los pa&#237;ses m&#225;s afectados<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El presente trabajo&#44; mediante la revisi&#243;n bibliogr&#225;fica de libros&#44; actas de congresos y art&#237;culos pertinentes a este tema publicados en los &#250;ltimos 5 a&#241;os&#44; seleccionados a partir de las bases de datos MEDLINE&#44; PROQUEST y Cochrane&#44; se plantea los objetivos de identificar los factores biol&#243;gicos y sociales que influyen&#44; desde una perspectiva de g&#233;nero&#44; en la vulnerabilidad para contraer la infecci&#243;n&#59; identificar las diferencias de g&#233;nero desde los servicios sanitarios que est&#225;n relacionadas con la enfermedad y la infecci&#243;n&#44; y estudiar&#44; desde una perspectiva de g&#233;nero&#44; las iniciativas que se establecen para controlar la epidemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se toma como referencia la situaci&#243;n del mundo occidental &#40;Europa y Estados Unidos&#41;&#44; por su patr&#243;n epidemiol&#243;gico y cultural y por la disponibilidad de los trabajos publicados&#44; pero este art&#237;culo se centra en la situaci&#243;n espa&#241;ola&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Diferencias de g&#233;nero en los factores biol&#243;gicos y sociales que influyen en la vulnerabilidad para contraer la infecci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La expansi&#243;n de la epidemia ha producido un giro hacia la transmisi&#243;n heterosexual y las tasas de infecci&#243;n en las mujeres<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4</span>&#46; Pero m&#225;s all&#225; de las estad&#237;sticas disponibles&#44; hay profundas diferencias entre hombres y mujeres en las causas subyacentes de la infecci&#243;n por el VIH&#47;sida y sus consecuencias&#44; que reflejan las diferencias biol&#243;gicas&#44; de comportamiento sexual&#44; de actitudes y presi&#243;n social&#44; y de poder econ&#243;mico que influyen en la vulnerabilidad a la infecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;8&#44;10</span>&#46; A continuaci&#243;n se revisan varios de estos factores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Factores biol&#243;gicos</p><p class="elsevierStylePara">Ciertos factores biol&#243;gicos que aumentan la transmisi&#243;n del VIH est&#225;n bien documentados&#46; Por ejemplo&#44; se sabe que la presencia de otras infecciones de transmisi&#243;n sexual &#40;ITS&#41; aumenta la transmisi&#243;n del VIH&#44; que las diferencias anat&#243;micas e histol&#243;gicas de la mujer la hacen m&#225;s susceptible a la infecci&#243;n y que el riesgo de transmisi&#243;n var&#237;a seg&#250;n el estadio de la enfermedad en los hombres y las mujeres<span class="elsevierStyleSup">1&#44;8&#44;9&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n algunos estudios&#44; hay un mayor riesgo de contagio del VIH de var&#243;n a mujer&#44; posiblemente porque el semen depositado en la vagina permanece m&#225;s tiempo en contacto que la secreci&#243;n vaginal en la uretra del var&#243;n&#44; por la mayor superficie de la mucosa vaginal y por la mayor concentraci&#243;n de part&#237;culas virales en el semen comparado con el fluido vaginal<span class="elsevierStyleSup">11&#44;13</span>&#46; Otros estudios se&#241;alan que no hay diferencias significativas en las tasas de transmisi&#243;n del VIH para hombres y mujeres y la sit&#250;an en torno a 12 infecciones por 100 personas-a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">12&#44;14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El riesgo de transmisi&#243;n var&#237;a con el estadio de la enfermedad y los valores plasm&#225;ticos de ARN&#46; Hay datos que sugieren una posible diferencia 5 veces mayor en la tasa de transmisi&#243;n var&#243;n-mujer que en sentido contrario en la fase asintom&#225;tica de la enfermedad&#46; Sin embargo&#44; no se aprecian diferencias en la capacidad de transmisi&#243;n entre hombres y mujeres en la fase sintom&#225;tica de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay otros factores que podr&#237;an aumentar la transmisi&#243;n&#44; aunque de momento no han sido totalmente investigados o no se han encontrado resultados concluyentes&#44; como el uso de anticonceptivos hormonales&#44; la ectopia cervical&#44; el inicio temprano de relaciones sexuales&#44; las relaciones tras la menopausia&#44; la mutilaci&#243;n genital o las pr&#225;cticas de sexo seco<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Factores sociales</p><p class="elsevierStylePara">Si bien hasta hace pocos a&#241;os los roles sexuales tradicionales censuraban una sexualidad femenina que fuera m&#225;s all&#225; de la funci&#243;n reproductiva&#44; hoy d&#237;a las transformaciones sociales y la generalizaci&#243;n de los m&#233;todos anticonceptivos permiten a las mujeres diferenciar la reproducci&#243;n y la sexualidad<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; y los avances en la igualdad de g&#233;nero en las relaciones de pareja han tra&#237;do grandes cambios en los h&#225;bitos sexuales y reproductivos de la poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">4&#44;10&#44;11&#44;15&#44;16</span>&#46; En Espa&#241;a&#44; en las &#250;ltimas d&#233;cadas han disminuido las tasas de matrimonio y fecundidad&#44; han aumentado las tasas de divorcios&#44; las interrupciones voluntarias del embarazo y la edad del primer embarazo<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Aun as&#237;&#44; hay una serie de condicionamientos sociales que hacen que muchas mujeres no expresen abiertamente sus necesidades&#44; gustos y preferencias sexuales y que antepongan el amor rom&#225;ntico y la entrega incondicional a la pareja a la protecci&#243;n y el cuidado de su propia salud<span class="elsevierStyleSup">4&#44;17&#44;18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto importante a considerar es el promedio de parejas sexuales en hombres y mujeres&#46; En varios pa&#237;ses europeos los hombres presentan una media superior a la de las mujeres y &#233;stas suelen tener parejas sexuales m&#225;s estables&#44; frente a una mayor frecuencia de relaciones espor&#225;dicas entre los hombres<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Los hombres espa&#241;oles tienen una media de 7&#44;6 parejas durante de su vida&#44; frente a las 3&#44;3 parejas que registran las mujeres<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a la edad media de inicio de la actividad sexual con coito se sit&#250;a alrededor de los 18 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Hay estudios m&#225;s recientes que sugieren indirectamente que en la actualidad es algo inferior y que las mujeres suelen ser menos precoces que los hombres<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso correcto y consistente del cond&#243;n es una medida muy efectiva para la prevenci&#243;n de embarazos y de las ITS<span class="elsevierStyleSup">1&#44;8&#44;9</span>&#46; A pesar de sus muchas ventajas &#40;ausencia de sofisticaci&#243;n&#44; bajo precio&#44; facilidad de distribuci&#243;n&#41; tiene una notable limitaci&#243;n&#44; al estar su uso influido por cuestiones sociales y culturales que dan su control al hombre<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cond&#243;n es el m&#233;todo anticonceptivo m&#225;s utilizado por los espa&#241;oles entre 16 y 55 a&#241;os de edad &#40;56&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; En Espa&#241;a un tercio de los j&#243;venes que ha tenido relaciones con penetraci&#243;n no utilizaron cond&#243;n en ninguna de sus 3 &#250;ltimas relaciones sexuales<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Su uso est&#225; m&#225;s relacionado con la evitaci&#243;n de embarazos que con la prevenci&#243;n de infecciones<span class="elsevierStyleSup">17-19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque hay situaciones comunes a ambos sexos que limitan el uso del preservativo&#44; como el alcohol o que la otra persona sea conocida&#44; hay otras m&#225;s propias de un determinado sexo&#46; As&#237;&#44; &#171;estar enamoradas&#187; es una raz&#243;n aducida por las chicas&#46; Asimismo&#44; cuando una relaci&#243;n se estabiliza&#44; las parejas tienden a dejar de utilizar el preservativo&#44; al interpretar su uso como un elemento de desconfianza en la relaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aun en situaciones reconocidas como de mayor riesgo&#44; su uso es limitado&#59; tan s&#243;lo el 45&#37; de las personas heterosexuales que hab&#237;an acudido a un centro sanitario espec&#237;fico para ITS en Madrid utilizaba siempre el preservativo con una pareja ocasional y el 36&#37; con su pareja estable&#46; Entre las mujeres que son parejas sexuales de hombres seropositivos&#44; s&#243;lo un 17&#37; lo utilizaba de forma sistem&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los factores de desigualdad que intervienen en los encuentros afectivos y sexuales se intensifican en los contextos de exclusi&#243;n social y&#47;o pobreza<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;9&#44;15&#44;16</span>&#46; Debido a las desigualdades de oportunidades en el mercado laboral&#44; una v&#237;a alternativa para muchas mujeres es la prostituci&#243;n o el trabajo sexual&#46; Sin entrar en el an&#225;lisis de su definici&#243;n&#44; el hecho de intercambiar sexo por dinero&#44; regalos&#44; favores&#44; seguridad o para pagar droga y deudas contra&#237;das con las redes organizadas de tr&#225;fico de mujeres y de inmigraci&#243;n ilegal pone a las mujeres en un riesgo especial de adquirir la infecci&#243;n por el VIH o por otras ITS<span class="elsevierStyleSup">1&#44;10&#44;21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las mujeres j&#243;venes en riesgo de exclusi&#243;n social son especialmente vulnerables a las ITS y a tener embarazos no deseados como resultado de las presiones sociales&#44; econ&#243;micas y de g&#233;nero a las que tienen que hacer frente en sus encuentros sexuales<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Junto a los factores de riesgo asociados a la juventud&#44; han de afrontar otros factores adicionales de vulnerabilidad&#44; como la falta de educaci&#243;n o la falta de apoyo familiar y social&#44; que puede privarlas de un apoyo afectivo esencial a la hora de prevenir las pr&#225;cticas de riesgo<span class="elsevierStyleSup">21-23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los conocimientos y la percepci&#243;n de riesgo sobre el VIH&#47;sida son prerrequisitos importantes para el cambio de comportamiento&#44; pero son insuficientes&#46; Algunos factores&#44; como conocer a alguien con sida&#44; la autopercepci&#243;n de riesgo&#44; la consideraci&#243;n de riesgo de la propia pareja o la confianza en las medidas preventivas&#44; son tan importantes como el acceso a las medidas preventivas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; condones o tratamiento de ITS&#41;&#44; las normas sociales sobre la mujer que busca este tipo de medidas y el control que uno pueda tener sobre las decisiones de protecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">11&#44;24-26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los aspectos relacionados con la capacidad individual &#40;como la percepci&#243;n del rol sexual&#44; la confianza en las propias habilidades&#44; la independencia econ&#243;mica&#44; las experiencias de violencia&#44; la influencia de los hijos&#44; el apoyo social y las normas sociales&#41; influyen en las habilidades y estrategias para reducir los riesgos<span class="elsevierStyleSup">11&#44;24-26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Diferencias de g&#233;nero relacionadas con la enfermedad en el &#225;mbito de los servicios sanitarios</span></p><p class="elsevierStylePara">Uso de servicios</p><p class="elsevierStylePara">Hay varios estudios que analizan el uso de los servicios de salud en relaci&#243;n con la infecci&#243;n por el VIH&#47;sida y si existen o no diferencias entre los hombres y las mujeres<span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#44;9&#44;25&#44;27&#44;28-30</span>&#46; En Estados Unidos&#44; las mujeres diagnosticadas de sida y que han accedido al sistema sanitario reciben menos cuidados que los hombres&#59; las mujeres UDVP con sida reciben menos cuidados que los hombres en igual situaci&#243;n&#59; las mujeres asintom&#225;ticas infectadas por el VIH reciben tratamiento con Azidovudina &#40;AZT&#41; menos frecuentemente que los hombres&#44; y los hombres UDVP con sida se hospitalizan un 20&#37; m&#225;s que las mujeres del mismo grupo<span class="elsevierStyleSup">25&#44;27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a&#44; un estudio que valora las diferencias de utilizaci&#243;n de los servicios sanitarios para una cohorte de UDVP infectados por el VIH concluye que no hay diferencias relevantes por sexos en el cuidado de la enfermedad&#46; Sin embargo&#44; s&#237; se observa una mayor tasa&#44; por razones no aclaradas&#44; de ingresos de mujeres despu&#233;s de iniciado el tratamiento<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n en Espa&#241;a un estudio constata que las mujeres j&#243;venes acuden menos que los hombres a realizarse la prueba del VIH&#44; quiz&#225; por las dificultades de acceso o por no plantearse la posibilidad de estar en riesgo<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Sin embargo&#44; otro estudio posterior informa que las mujeres presentan con menor frecuencia que los hombres diagn&#243;sticos tard&#237;os de VIH y lo relacionan con la mayor utilizaci&#243;n de servicios sanitarios por distintos motivos<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El comportamiento de las mujeres para buscar atenci&#243;n sanitaria de las ITS est&#225; influido por una serie de factores&#59; la sintomatolog&#237;a &#40;dolor abdominal y flujo&#41; puede ser inespec&#237;fica o pasar desapercibida o no considerarse lo suficientemente importante como para buscar tratamiento&#46; Tambi&#233;n hay barreras de acceso como&#44; por ejemplo&#44; la verg&#252;enza en los j&#243;venes o la distancia al servicio en los pa&#237;ses pobres<span class="elsevierStyleSup">8&#44;27&#44;30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Registro de la infecci&#243;n y la enfermedad</p><p class="elsevierStylePara">El registro epidemiol&#243;gico del VIH&#47;sida y las ITS ofrece limitaciones importantes para un estudio adecuado de la enfermedad y la infecci&#243;n atendiendo a la variable sexo&#46; Existe un centro para la vigilancia epidemiol&#243;gica del VIH&#47;sida en la Regi&#243;n Europea de la OMS&#46; Se nutre de los datos enviados por los organismos nacionales responsables pero no todos los pa&#237;ses tienen registros sistem&#225;ticos de VIH&#47;sida<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En Espa&#241;a&#44; la notificaci&#243;n sistem&#225;tica de casos de sida y muertes por esta causa se realiza desde el inicio de la epidemia a trav&#233;s de un sistema de vigilancia dependiente del Plan Nacional del sida<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Aun as&#237;&#44; los registros existentes no facilitan un cuadro exacto sobre la incidencia de infecci&#243;n&#44; aunque permiten una visi&#243;n de la tendencia de la enfermedad a trav&#233;s de los datos que s&#237; se registran o de extrapolaciones de estudios limitados<span class="elsevierStyleSup">6&#44;31&#44;32</span>&#46; No siempre la informaci&#243;n aparece desagregada por sexos y de acuerdo a los distintos perfiles sociodemogr&#225;ficos de la poblaci&#243;n afectada&#44; con el fin de poder tener un conocimiento preciso que permita adecuar las actividades preventivas&#44; los servicios sanitarios y sociales y evaluar las intervenciones<span class="elsevierStyleSup">4&#44;7&#44;33&#44;34</span>&#46; Los registros de ITS tienen en Europa y Espa&#241;a&#44; adem&#225;s de los problemas enunciados para el VIH&#44; una gran subnotificaci&#243;n y limitaci&#243;n al no incluir todas las enfermedades que deber&#237;an declararse<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La atenci&#243;n a la mujer embarazada</p><p class="elsevierStylePara">La atenci&#243;n de la mujer embarazada con VIH positivo tiene 2 objetivos&#58; tratar a la mujer&#44; independientemente de su embarazo&#44; y evitar la transmisi&#243;n vertical&#46; A comienzos de los noventa&#44; las mujeres infectadas por el VIH evitaban el embarazo o eran persuadidas para interrumpirlo&#44; ya que se pensaba que el pron&#243;stico para ellas y para su futuro hijo era malo&#46; Ahora se sabe que la infecci&#243;n no parece afectar a la fertilidad&#44; el embarazo no acelera el proceso de la enfermedad y la probabilidad de transmisi&#243;n vertical se reduce hasta un 2&#37; con medidas preventivas &#40;supresi&#243;n de la lactancia materna&#44; nacimiento por ces&#225;rea&#44; tratamiento con HAART&#44; etc&#46;&#41;<span class="elsevierStyleSup">9&#44;34-36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conocer la prevalencia de la infecci&#243;n por el VIH en las mujeres embarazadas y en los neonatos mediante pruebas an&#243;nimas es muy &#250;til para planificar estrategias e intervenciones de salud p&#250;blica&#44; ya que es una estimaci&#243;n de la prevalencia en la poblaci&#243;n general&#46; Adem&#225;s&#44; tiene implicaciones directas para la madre &#40;interrumpir o continuar el embarazo&#41; y para el hijo &#40;dependiendo de que se instaure o no tratamiento&#41;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;29&#44;36-38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n diferentes estudios&#44; las tasas de infecci&#243;n en Espa&#241;a de las mujeres embarazadas son las m&#225;s altas de Europa &#40;2&#44;61&#47;1&#46;000 nacidos vivos en 1992-1993&#41;<span class="elsevierStyleSup">33&#44;39</span>&#46; Adem&#225;s&#44; para otros autores&#44; buen n&#250;mero de las mujeres desconocen estar infectadas antes del parto<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a se ofrece a todas las embarazadas el diagn&#243;stico del VIH y el tratamiento oportuno a trav&#233;s de los respectivos servicios auton&#243;micos del Sistema Nacional de Salud<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La investigaci&#243;n m&#233;dica</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la investigaci&#243;n de la infecci&#243;n&#44; la enfermedad y su tratamiento&#44; las mujeres no est&#225;n bien representadas en los estudios o ensayos cl&#237;nicos&#44; tanto los relacionados con el VIH&#47;sida como con otras patolog&#237;as&#46; Las razones han sido evitar los posibles da&#241;os al feto&#44; en caso de quedar embarazadas&#44; y que en las primeras etapas de la enfermedad muchas mujeres afectadas eran UDVP y se las exclu&#237;a suponiendo su bajo cumplimiento con los protocolos del estudio&#46; Progresivamente&#44; a medida que m&#225;s mujeres est&#225;n infectadas&#44; su participaci&#243;n es mayor&#46; Adem&#225;s&#44; si el investigador principal del ensayo cl&#237;nico es mujer&#44; la participaci&#243;n de mujeres en el estudio es 2 veces mayor que cuando es un hombre<span class="elsevierStyleSup">9&#44;14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sigue siendo necesario hacer investigaciones espec&#237;ficas en mujeres y sobre los aspectos relacionados con el g&#233;nero<span class="elsevierStyleSup">17&#44;40-42</span>&#46; No deber&#237;an seguir extrapol&#225;ndose los resultados de estudios realizados en hombres para orientar las intervenciones en mujeres&#46; Hay que promover estudios que permitan conocer las dificultades y barreras adicionales que han de afrontar las mujeres afectadas directa o indirectamente por el VIH&#47;sida&#46; Todas estas investigaciones resultan esenciales tanto para la provisi&#243;n de servicios y tratamiento como para el dise&#241;o de programas en el &#225;mbito de la prevenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">9&#44;12&#44;40-42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La formaci&#243;n del personal sanitario</p><p class="elsevierStylePara">El personal sanitario que trabaja en la prevenci&#243;n y la promoci&#243;n de la salud debe ser sensible a los factores adicionales de riesgo a las ITS&#44; incluido el VIH&#47;sida que afrontan las mujeres&#44; para poder garantizar una atenci&#243;n m&#225;s efectiva y adaptada a sus necesidades espec&#237;ficas&#46; Para dar al personal sanitario una formaci&#243;n en g&#233;nero se precisa que los profesionales reflexionen sobre sus propias actitudes respecto a los roles de g&#233;nero y la sexualidad&#46; Tambi&#233;n es necesario que estos profesionales sepan sensibilizar a la poblaci&#243;n sobre la importancia de una comunicaci&#243;n efectiva para promover unas pr&#225;cticas sexuales m&#225;s seguras<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span>&#46; En Espa&#241;a hay iniciativas en esta l&#237;nea a cargo de la Secretar&#237;a del Plan Nacional del sida y del Instituto de la Mujer<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; En algunos pa&#237;ses europeos ya se ha introducido en el curr&#237;culo de las facultades de medicina algunos aspectos de la prevenci&#243;n de ITS desde una perspectiva de g&#233;nero&#44; una iniciativa que habr&#237;a que promocionar en todas las especialidades m&#233;dicas<span class="elsevierStyleSup">11&#44;44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">El enfoque de g&#233;nero en las iniciativas para la prevenci&#243;n del VIH&#47;sida</span></p><p class="elsevierStylePara">Las actuales medidas para la prevenci&#243;n del VIH&#47;sida incorporan distintas combinaciones de cambio de comportamiento&#44; diagn&#243;stico precoz&#44; promoci&#243;n de m&#233;todos de barrera y tratamiento de otras ITS&#46; Se sigue haciendo hincapi&#233; en adquirir informaci&#243;n sobre la infecci&#243;n y la enfermedad y en la promoci&#243;n del preservativo masculino&#44; e indirectamente&#44; de la monogamia<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;7&#44;45&#44;46</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen muchos estudios que demuestran que la mayor&#237;a de la poblaci&#243;n en los pa&#237;ses desarrollados &#40;j&#243;venes&#44; homosexuales&#44; mujeres&#41; tienen al menos conocimientos b&#225;sicos sobre el VIH&#47;sida&#44; aunque hay evidencias de que ello no es suficiente para la pr&#225;ctica de h&#225;bitos seguros<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; En los pa&#237;ses pobres falta informaci&#243;n en muchos casos<span class="elsevierStyleSup">1&#44;45&#44;47</span>&#46; Otros ensayos han puesto de manifiesto que se sigue echando en falta una educaci&#243;n sexual integral que incluya ciertos aspectos&#44; como las emociones&#44; la violencia&#44; la autoestima&#44; etc&#46;&#44; y ser&#237;a necesario que las campa&#241;as de informaci&#243;n y formaci&#243;n sobre la prevenci&#243;n de ITS partan de una visi&#243;n integral de la salud<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16&#44;44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La promoci&#243;n del uso del cond&#243;n es el componente esencial de las estrategias desarrolladas para la prevenci&#243;n del sida<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;7&#44;12&#44;23&#44;46&#44;48</span>&#46; Sin embargo&#44; su uso&#44; aunque cada vez m&#225;s frecuente&#44; no suele ser consistente<span class="elsevierStyleSup">1&#44;17</span>&#46; Adem&#225;s&#44; se asocia con la falta de confianza y de amor en la pareja&#44; por lo que se usa con cierta regularidad con parejas ocasionales pero no con la habitual<span class="elsevierStyleSup">1&#44;18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las dificultades que hallan muchas mujeres a la hora de negociar el uso del cond&#243;n han llevado a que en los &#250;ltimos a&#241;os se trate de promocionar el preservativo femenino como m&#233;todo de barrera alternativo<span class="elsevierStyleSup">1&#44;10&#44;40</span>&#46; ONUSIDA promueve su utilizaci&#243;n como un recurso efectivo que dota a las mujeres de un mayor control en sus encuentros sexuales&#44; y ha dado buenos resultados en algunos pa&#237;ses africanos<span class="elsevierStyleSup">1&#44;47</span>&#46; Sin embargo&#44; a pesar de su disponibilidad y el f&#225;cil acceso en muchos pa&#237;ses&#44; su impacto ha sido reducido<span class="elsevierStyleSup">47&#44;49</span>&#46; En Espa&#241;a&#44; a pesar de que inicialmente se pusieron en marcha campa&#241;as de distribuci&#243;n&#44; su elevado coste&#44; la falta de distribuidores comerciales y la escasa demanda generada han restringido su uso generalizado<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Gran parte de las campa&#241;as preventivas han estado y est&#225;n basadas en limitar las relaciones sexuales a la pareja habitual&#46; Sin embargo&#44; en la mayor&#237;a de las sociedades la monogamia es en la pr&#225;ctica poco frecuente y&#44; por tanto&#44; no es una medida preventiva eficaz contra la infecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1&#44;9&#44;10&#44;46</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El papel del tratamiento correcto y temprano de las ITS en relaci&#243;n con el VIH est&#225; bien documentado&#44; aunque tambi&#233;n un reciente estudio refiere una evidencia limitada&#44; a partir de revisiones y ensayos controlados&#44; del control de las ITS como prevenci&#243;n efectiva del VIH<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adquirir o evitar una infecci&#243;n por el VIH u otra ITS es m&#225;s complejo para las mujeres que para los hombres&#46; Las circunstancias en que las mujeres tienen relaciones sexuales var&#237;a seg&#250;n su propio contexto&#58; cultural&#44; estado socioecon&#243;mico&#44; edad&#44; preferencia sexual&#44; entorno rural o urbano&#44; pa&#237;s desarrollado o no desarrollado&#44; religi&#243;n&#44; y seg&#250;n su propia relaci&#243;n de pareja&#46; Ciertas caracter&#237;sticas&#44; como el sexo de su pareja&#44; la duraci&#243;n de la relaci&#243;n &#40;casual o estable&#41;&#44; los motivos de &#233;sta &#40;amor&#44; dinero&#44; protecci&#243;n&#44; drogas&#41;&#44; el deseo de tener hijos&#44; la elecci&#243;n del m&#233;todo anticonceptivo&#44; la naturaleza y las circunstancias del acto sexual &#40;planificado o no&#44; consentido o con violencia&#41;&#44; afectan a las decisiones y habilidades para protegerse de la infecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;4&#44;9&#44;10&#44;22&#44;23&#44;30&#44;40&#44;42&#44;46&#44;52</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La importancia de esta realidad se refleja en que entre las prioridades mundiales para la lucha contra la epidemia del sida&#44; adoptadas por unanimidad en la Asamblea General Extraordinaria de las Naciones Unidas en junio de 2001&#44; conste &#171;dar poder de decisi&#243;n a las mujeres como elemento esencial de la reducci&#243;n de la vulnerabilidad al VIH&#187;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a&#44; a partir de 1990 la prevenci&#243;n se instaura como el principal instrumento para la lucha contra la epidemia del sida<span class="elsevierStyleSup">38&#44;51</span>&#46; El nuevo modelo se basa en la provisi&#243;n de una informaci&#243;n adecuada sobre las v&#237;as de transmisi&#243;n y las formas de prevenci&#243;n para que la poblaci&#243;n general conozca cu&#225;les son las pr&#225;cticas de riesgo y trate de evitarlas adoptando alternativas m&#225;s seguras<span class="elsevierStyleSup">38&#44;46&#44;51&#44;53</span>&#46; S&#243;lo recientemente los programas y actividades del VIH&#47;sida han comenzado a abordar de forma espec&#237;fica a las mujeres&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Seg&#250;n los resultados de una investigaci&#243;n cualitativa realizada en Espa&#241;a&#44; la experiencia en estos &#225;mbitos es a&#250;n reciente y limitada&#44; pues las mujeres de la poblaci&#243;n general no son consideradas como grupo prioritario<span class="elsevierStyleSup">4&#44;11</span>&#46; Aun as&#237;&#44; algunas organizaciones han comenzado a introducir una perspectiva de g&#233;nero en sus intervenciones preventivas y a realizar actividades concretas con mujeres&#46; Seg&#250;n su experiencia&#44; las claves para el &#233;xito en la prevenci&#243;n del VIH&#47;sida entre mujeres se resumen en una serie de estrategias que se recogen en la tabla 1<span class="elsevierStyleSup">4&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.2-13061994tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">La revisi&#243;n de art&#237;culos seleccionados sobre la vulnerabilidad al VIH&#47;sida en relaci&#243;n con el g&#233;nero muestra que hay factores biol&#243;gicos y sociales que favorecen la transmisi&#243;n del VIH y la adquisici&#243;n de la enfermedad en las mujeres&#59; entre ellos destacan las diferencias anat&#243;micas&#44; el estadio de la enfermedad&#44; la presencia de otras ITS&#44; la naturaleza y la frecuencia de las relaciones sexuales&#44; la desigualdad social y la pobreza&#44; y la falta de percepci&#243;n de riesgo a la infecci&#243;n&#46; Reconocer la influencia de estos factores es vital para sentar las bases de un control efectivo de la infecci&#243;n&#44; pues la incorporaci&#243;n de una perspectiva de g&#233;nero en la prevenci&#243;n del VIH&#47;sida constituye uno de los grandes retos actuales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La revisi&#243;n desde un enfoque de g&#233;nero de la atenci&#243;n a la infecci&#243;n y a la enfermedad desde los servicios sanitarios muestra que existen diferencias seg&#250;n el sexo en la atenci&#243;n que buscan y reciben los pacientes&#46; Los registros epidemiol&#243;gicos de la infecci&#243;n y la enfermedad no recogen datos importantes desagregados por sexos&#44; y en los estudios de investigaci&#243;n sobre la enfermedad y su tratamiento las mujeres no est&#225;n bien representadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La revisi&#243;n sobre las medidas preventivas para paliar la epidemia muestra que &#233;stas se basan en fomentar el sexo seguro&#44; facilitar el diagn&#243;stico precoz de la infecci&#243;n y en adquirir informaci&#243;n sobre la enfermedad&#46; Estas iniciativas&#44; aunque &#250;tiles&#44; no tienen en cuenta el desigual equilibrio de g&#233;nero que impide o dificulta que las mujeres puedan llevar a la pr&#225;ctica la mayor&#237;a de las opciones preventivas que se manejan por parte de los responsables sanitarios o que se ofrecen en las consultas&#46; Las pol&#237;ticas y los programas preventivos deber&#237;an partir de una perspectiva de g&#233;nero para abordar las necesidades particulares de las mujeres y considerar su especial vulnerabilidad a la infecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">A Mar&#237;a Ramos y Cecilia Escudero&#44; por la lectura cr&#237;tica del &#250;ltimo borrador y sus &#250;tiles comentarios&#46; A Andr&#233;e de Manuel&#44; por su ayuda en la b&#250;squeda y cita de referencias&#46;</p>"
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