Entre febrero y abril de 2013 se llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura siguiendo los criterios de la declaración PRISMA17,18. Este trabajo forma parte de otro mayor que engloba a la población adulta española. Las citas identificadas se gestionaron a través del gestor bibliográfico Mendeley, versión 1.9.2.

1) Criterios de inclusión

Se incluyeron todos los estudios redactados en español, inglés o catalán publicados hasta el 30 de abril de 2013, que trataran sobre desigualdades sociales (al menos desigualdad por edad, por nivel socioeconómico o por género) en la salud autopercibida, en población general no institucionalizada, de edad ≥65 años y que residiese en territorio español. Para que el trabajo fuera seleccionado, la salud autopercibida debía ser medida con la pregunta «¿cómo considera usted que es su salud?». Entre las varias posibles respuestas se eligieron las categorías recomendadas por el grupo EURO-REVES, en una escala que incluye «muy buena», «buena», «regular», «mala» y «muy mala»8.

2) Criterios de exclusión

Se excluyeron los estudios en los cuales, a falta del documento completo, no fue posible recuperar un resumen estructurado que permitiera obtener los datos precisos para los objetivos de este estudio y evaluar su calidad; los estudios que no aportaran datos numéricos en el apartado de resultados; los estudios que, aunque incluyeran la salud autopercibida dentro de una valoración más amplia de la «calidad de vida», no permitían extraer datos aislados de la salud autopercibida; y los estudios duplicados.

1) Búsqueda en revistas indexadas en bases de datos electrónicas

Se efectuó una búsqueda en las principales bases de datos electrónicas de biomedicina: PubMed, Web of Knowledge, Science Direct, EMBASE, Índice Médico Español, Cochrane Library, JSTOR, Ovid, Proquest y British Medical Journal Group. La estrategia de búsqueda completa utilizada en PubMed está disponible en el material adicional de la versión electrónica de este artículo. Para el resto de las bases de datos se usó una estrategia similar a ésta, aunque adaptada a las características de búsqueda de cada una de las bases.

2) Búsqueda de tesis doctorales en universidades españolas

Se consultaron mediante los términos más específicos de la búsqueda (véase el material adicional de la versión electrónica de este artículo) en las siguientes bases de datos de tesis doctorales:

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  Teseo: bases de datos de tesis doctorales de las universidades españolas.

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  Tesis Doctorales en Red de las Universidades de Cataluña.

• •

  Servicio de biblioteca de la Universidad Autónoma de Madrid.

3) Búsqueda a partir de la bibliografía citada en otros documentos

Para ampliar la búsqueda se revisó la bibliografía citada en los artículos primarios más relevantes, con lo que se logró aumentar el número de estudios finalmente seleccionados.

Por un lado, se definieron con claridad los criterios de inclusión y exclusión. Dos evaluadores (V.M.C y P.D.R) leyeron primero los títulos y los resúmenes de los trabajos seleccionados, y efectuaron una lectura completa cuando el resumen no daba suficiente información para asegurar que el trabajo cumpliera los criterios de elegibilidad. Por otra parte, evaluaron la calidad de cada uno de los trabajos de forma independiente, mediante la herramienta desarrollada por Berra en 200819 para estudios transversales, basada en las recomendaciones de la Agency for Healthcare Research and Quality, el Scottish Intercollegiate Guidelines Group, el Osteba (Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco) y la iniciativa STROBE. Esta herramienta consta de 27 apartados, y a cada uno de ellos los revisores le asignaron una puntuación. La calidad se consideró alta si la mayoría de los enunciados se respondían como «muy bien» o «bien», media si la mayoría se respondían como «bien» o «regular», y «baja» si la mayoría eran «regular» o «mal».

Para contrastar la aplicación de estos criterios y homogeneizar su interpretación, se llevó a cabo una primera sesión conjunta con la evaluación de los cinco primeros artículos seleccionados. Ambos revisores aportaron sus plantillas ya completadas, discutiéndolas punto por punto. Para los siguientes artículos intercambiaron las plantillas rellenadas por cada evaluador y cada revisor comprobaba que las respuestas fueran iguales. Donde se encontraron discrepancias se discutió la razón de cada respuesta individual y se llegó a un consenso. Se excluyeron los trabajos calificados como de «calidad baja».

Tras la lectura del título y el resumen, o del artículo completo, se elaboró una base de datos con los artículos seleccionados con el acuerdo de los dos revisores mediante el software Excel versión 2013. Se diseñó una primera tabla piloto usando una muestra inicial de artículos seleccionados para asegurar que era posible recoger toda la información. Un primer revisor hizo la extracción de los datos y el otro comprobó su concordancia.

Se realizó una síntesis descriptiva de cada estudio, señalando las particularidades de cada uno, los posibles sesgos o problemas de calidad y sus principales resultados y conclusiones. No fue posible realizar un metaanálisis por la heterogeneidad de los estudios seleccionados20.

Esta revisión confirma que a medida que aumenta la edad se incrementa la mala salud subjetiva, principalmente al aumentar el estado de dependencia; por tanto, existen otros factores determinantes además de la edad. Estos datos también se confirman en Europa mediante las encuestas de salud en personas mayores, en países de muy diversas estructuras políticas y económicas41–45.

Siete artículos24,28–30,35,37,38 de los revisados encuentran que, sobre todo a partir de la octava década de la vida, las personas de edad avanzada refieren un aumento de mejor salud autopercibida. Varios trabajos46–49 europeos observan esta mejoría del estado de salud en edades extremas, lo que podría estar relacionado con que a mayor edad las expectativas de encontrarse bien disminuyen y por tanto las personas experimentan una sensación de conformidad que les lleva a reportar una mejor salud autopercibida que los individuos más jóvenes, o también pudiera deberse a las distinta percepción de la salud autopercibida que existe entre generaciones.

Los hallazgos de esta revisión indican que la salud autopercibida es peor entre los adultos mayores con menor nivel de renta, con niveles educativos más bajos y cuya ocupación laboral anterior había sido menos cualificada. Estos resultados coinciden con los de otros autores42,43,49 europeos. Existe consenso en reconocer los factores socioeconómicos de la población como los principales determinantes de salud y relacionados con las desigualdades sociales en salud; a los servicios sanitarios se les concede un papel menos destacado41. Por el contrario, hay menos acuerdo en decidir qué indicador es más útil para medir las desigualdades sociales en salud en ancianos. Según diversos autores, es preferible escoger varias medidas en lugar de una sola, entre las cuales la más recomendable sería la clase social, y sobre todo el nivel educativo. Este último, principalmente en las mujeres mayores que han tenido una escasa inclusión en el mercado laboral49, se comporta más como un indicador de privación material50,51.

Las desigualdades sociales en salud en la población española son aún más significativas cuando se efectúa un análisis por género, pues España ha conocido fuertes diferencias en cuanto a la incorporación laboral de la mujer, siendo una sociedad en la que, hasta fechas recientes, era el hombre el encargado de trabajar fuera de casa. Estas diferencias se han plasmado en la «paradoja de la morbilidad», según la cual los hombres mueren antes pero las mujeres pasan más años con peor estado de salud52. Existen varias posibles explicaciones a este fenómeno. Una pondría en relación el hecho de que el estilo de vida de los hombres les lleva a sufrir enfermedades con mayor riesgo de muerte precoz, mientras que las mujeres son más propensas a enfermedades no fatales e incapacitantes. Otra posible causa es la falta de contacto de los hombres con los servicios sanitarios, pues a diferencia de las mujeres53 son más reacios a pedir ayuda, lo que podría considerarse una muestra de fragilidad no propia de su rol de género. Una tercera causa que se ha descrito en varios trabajos52–55 sería que, si las condiciones estructurales fueran más igualitarias para el género femenino, las mujeres presentarían una mejor salud subjetiva. En estos estudios, realizados con población europea y estadounidense, la diferencia en salud autopercibida tiende a disminuir cuando se controlan factores como la dependencia funcional y las enfermedades crónicas.

En dos de los trabajos seleccionados21,22 se ha sugerido la posible asociación de la salud autopercibida como predictora de mortalidad. La mayor parte de los autores que han utilizado este indicador para sus estudios12–15 así lo considera. Sargent-Cox et al.16, sin embargo, concluyen que debe tenerse precaución a la hora de relacionar la salud autopercibida y la mortalidad en los mayores de 75 años, pues no está claramente demostrada dicha relación en la literatura. En efecto, como se ha comentado en el punto anterior, las mujeres de edad avanzada presentan peor salud autopercibida, pero en general mueren más tarde. Además, varios estudios de nuestra revisión destacan que en edades extremas la percepción de la salud mejora.

Como limitaciones de nuestro estudio señalaremos que no ha sido posible efectuar una búsqueda manual en los índices de las principales revistas, ni de forma exhaustiva en la literatura gris, por lo que la revisión puede tener un sesgo de publicación, compensado parcialmente por la búsqueda en la bibliografía de los artículos primarios. Por otro lado, puesto que los trabajos que conforman esta revisión sistemática están realizados en población no institucionalizada, se corre el riesgo de que sus resultados sobreestimen la buena salud autopercibida de la población mayor. Pese a que España tiene uno de los más bajos índices de institucionalización de Europa3, es muy probable que las prevalencias reales de mala salud autopercibida en las personas mayores, sobre todo en las mujeres, sean más altas.

Como conclusión queremos destacar que esta revisión encuentra que la salud autopercibida empeora con la edad, fundamentalmente por el incremento en el nivel de dependencia, excepto en edades muy avanzadas, en las que esta relación se invierte. Se establece que persiste la desigualdad de género y de nivel socioeconómico, y que el nivel educativo es el marcador más importante de desigualdad de salud autopercibida entre los mayores de 65 años. Serían necesarios nuevos estudios para entender mejor qué factores son los causantes de que persistan las desigualdades en salud autopercibida en la población mayor española. Además, consideramos de interés tratar de profundizar en la línea de trabajo que sugiere la posible utilización de la salud autopercibida como predictor de mortalidad. Estimamos que debe ser prioritario tener estos datos en cuenta a la hora de elaborar y poner en marcha políticas sanitarias dirigidas a intentar cubrir las necesidades en salud específicas de las personas mayores de 65 años de nuestro país.