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La cuestión fue abordada, tras la CE, reformando el Código Civil (CC) por Ley 13/1983, de 24 de octubre, modernizando el marco legal de la incapacitación (arts. 199-210 y 212-214 CC), las medidas de protección de los incapacitados (arts. 215-306 CC) y el internamiento psiquiátrico involuntario (art. 211 CC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">3</a>. Respecto a esto último, se sustituyó el modelo administrativo, instaurado en la Segunda República y que pervivió durante el franquismo, por otro de control judicial.Limitación de la duración del internamiento penalEl Código Penal de 1973 contemplaba, como venía siendo habitual en los códigos precedentes, la exención de responsabilidad criminal de los «enajenados» o de quienes cometieran delito con trastorno mental transitorio que no hubieran buscado con propósito de delinquir, y disponía su internamiento indefinido en establecimientos adecuados hasta decisión del tribunal competente.Esta situación cambió sustancialmente con la Ley Orgánica 8/1983 de modificación del citado Código, que contempló la eventual sustitución del internamiento por medidas alternativas, entre ellas el tratamiento ambulatorio.Modificación del modelo asistencialLa Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS), se justificó para dar respuesta a un modelo sanitario que estaba obsoleto desde hacía décadas, para acomodarlo al derecho a la protección de la salud reconocido en la CE y encajar la organización asistencial en la nueva realidad autonómica.Se dispuso que todas las estructuras y los servicios públicos al servicio de la salud se integraran en el Sistema Nacional de Salud (SNS) (art. 44.1), correspondiendo a las comunidades autónomas organizar sus servicios de salud (art. 49), creándose un Consejo Interterritorial del SNS —en el que participan Estado y comunidades autónomas— (art. 47.1), que ha tenido una fructífera labor en el diseño de la Estrategia en Salud Mental del SNS, actualmente en revisión.En salud mental, la necesidad de una reforma del modelo asistencial, hasta entonces básicamente manicomial, que venía siendo demandada por amplios sectores profesionales, se tradujo con la publicación, en 1985, del Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica. En gran medida, los postulados recogidos en este informe fueron acogidos en la LGS, la cual dispuso la integración de la salud mental en el sistema sanitario general y la total equiparación del enfermo mental a las demás personas (art. 20), estableciendo un modelo asistencial de base comunitaria en el que deben potenciarse los recursos asistenciales ambulatorios, los sistemas de hospitalización parcial y la atención domiciliaria, reduciendo al máximo la hospitalización, que debería llevarse a cabo en las unidades psiquiátricas de los hospitales generales. Dicho modelo debería contar con los servicios de rehabilitación y reinserción social a fin de proporcionar la atención integral del paciente mental coordinada con los servicios sociales.El reconocimiento de los derechos del pacienteTras el frustrado intento de reconocer los derechos de las personas usuarias de los servicios hospitalarios en 1978, fue la LGS, en sus arts. 9, 10 y 61, la que reguló los derechos del paciente, cubriéndose así un incomprensible vacío normativo.La LGS estableció el principio general de necesidad de consentimiento escrito de las personas usuarias para la realización de cualquier intervención, si bien excluyó de tal derecho, entre otros, a los/las pacientes incapaces para tomar decisiones (art. 10.6.b), exclusión que se extendió al derecho a negarse al tratamiento (art. 10.9).La evolución del sistemaLa consolidación de los derechos del pacienteRatificado por España el Convenio relativo a los Derechos Humanos y la Biomedicina, de 4 de abril de 1994 (CDHB), este pasó a formar parte de nuestro Derecho interno (arts. 96.1 CE y 1.5 CC), además de erigirse en fuente interpretativa de los derechos y libertades fundamentales (art. 10.2 CE).El CDHB, si bien estipula que ninguna intervención sanitaria puede realizarse sin un previo «libre e inequívoco consentimiento» tras recibir la información adecuada (art. 5), contiene disposiciones específicas que matizan lo anterior: protección de las personas que no tengan capacidad para expresar su consentimiento (necesidad de que la intervención redunde en su beneficio directo y mediante un consentimiento por sustitución) (art. 6); protección de las personas que sufran trastornos mentales (justificando el tratamiento sin consentimiento, con las debidas garantías, cuando la ausencia de aquel conlleve un riesgo gravemente perjudicial para su salud) (art. 7); intervenciones en situaciones de urgencia (art. 8); restricciones para realizar experimentos con personas que no tengan capacidad para expresar su consentimiento (art. 17) e igualmente en el supuesto de extracción de órganos y tejidos para trasplantes (art. 20).La primera normativa que tuvo en cuenta las estipulaciones del CDHB fue la Ley catalana 21/2000, que en sus arts. 3, 7 y 8 contiene normas que conciernen a los pacientes mentales. Posteriormente, el Estado acometió similar tarea, aprobando con carácter de legislación básica la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (LBAP)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">4,5</a>.Tras proclamar la necesidad del consentimiento informado previo a toda actuación en el ámbito de la salud (art. 8)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">6</a>, la LBAP exceptúa del mismo aquellos casos en los que exista un «riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo» y no sea posible conseguir su autorización (art. 9.2.b), y enuncia en su art. 9.3.a) y b) dos supuestos de consentimiento por representación que son aquí de interés<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">7</a>: a) incapacidad natural del paciente para tomar decisiones o hacerse cargo de su situación, y b) capacidad civil modificada judicialmente, cuando así conste en sentencia, modificación esta última introducida por la Ley 26/2015, de 28 de julio, que acomete una reforma del consentimiento por representación dotándole de mayores garantías y estableciendo la participación del paciente en la toma de decisiones, facilitando a la persona con discapacidad el apoyo pertinente, de ser necesario.La Ley de Enjuiciamiento CivilLas dos más relevantes cuestiones, en la materia que aquí nos ocupa, que aborda la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC), son la nueva regulación de los procesos sobre la capacidad de las personas (arts. 756-762) y la regulación del internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico (art. 763). Respecto a lo primero, merece destacarse el mandato de que la sentencia de incapacitación establezca los límites y extensión de esta (art. 760.1) y la previsión de un procedimiento para la reintegración o la modificación del alcance de la capacidad (art. 761). Respecto a lo segundo, la LEC regula más minuciosamente que el anterior art. 211 CC esta materia, diseñando un sistema de control judicial, previo (autorización) o posterior al internamiento (ratificación), reconociendo que la decisión del alta del paciente corresponde a los facultativos, con independencia de que también pudiera ser adoptada por el órgano judicial tras recibir los informes periódicos preceptivos emitidos por aquellos.Solventado el pecado original de falta de rango normativo del art. 763, reconocido por el Tribunal Constitucional y resuelto por la Ley Orgánica 8/2015, de 22 de julio, cabe mantener al menos dos objeciones: la primera, de carácter formal, pues parece más adecuado técnico-jurídicamente que el supuesto de hecho del internamiento involuntario esté ubicado en una Ley sustantiva y no procesal; a la segunda, de fondo, nos referiremos más adelante.El Código Penal de 1995La necesidad de acomodar la normativa penal a los valores constitucionales justificó la aprobación de un nuevo Código Penal (CP) por Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, que ha sufrido diversas reformas.El CP actualiza las causas de exención de la responsabilidad (art. 20.1, 2 y 3) y de atenuación de la pena (art. 21), y por vez primera contempla una definición de qué ha de entenderse por «discapacidad» a efectos penales (art. 25)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">8</a>.También moderniza las respuestas penales a los hechos delictivos cometidos por inimputables o semiimputables, estableciendo un sistema de medidas de seguridad, privativas y no privativas de libertad (arts. 95-108), cuya imposición, fundamentada en la «peligrosidad criminal» (art. 6.1), requiere la previa comisión de un hecho delictivo y la concurrencia de un pronóstico de probabilidad de comisión de nuevos delitos (art. 95.1).Como reacción penal al hecho delictivo se contemplan tres modalidades de internamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">9</a>: centro psiquiátrico (art. 101), establecimiento de deshabituación (art. 102) y centros de educación especial (art. 103). En los tres casos se introduce una novedad muy relevante: la limitación de la duración de la privación de libertad al «tiempo que habría durado la pena privativa de libertad, si hubiera sido declarado responsable el sujeto, a fin de no resultar ni más gravosa ni de mayor duración que la pena abstractamente aplicable al hecho cometido» (art. 6.2).El CP también establece un conjunto de medidas de seguridad no privativas de libertad —que pueden imponerse en sentencia o durante la ejecución del internamiento—, entre las que destaca, además de la custodia familiar y otras privativas de derechos, la libertad vigilada (arts. 96.3 y 105). Bajo esta última figura se acoge un amplio repertorio de medidas, entre las que cabe reseñar «la obligación de seguir tratamiento médico externo, o de someterse a un control médico periódico» (art. 105.1.k), medida que viene a suceder al preexistente «tratamiento ambulatorio» introducido en 1983.También constituye novedad el diseño de un sistema de revisión periódica de la/s medida/s de seguridad impuestas (arts. 97-98), mediante el cual el juez o tribunal sentenciador decidirá en un procedimiento contradictorio acerca del mantenimiento, el cese o la suspensión de la medida, o bien su sustitución por otra/s que considere más adecuada/s.Guarda silencio el CP acerca de la naturaleza del establecimiento donde deban cumplirse las medidas de internamiento. El art. 101.1 habla de «establecimiento adecuado», y el art. 102.1 de «centro de deshabituación público, o privado debidamente acreditado u homologado». De este modo, el centro puede ser penitenciario (arts. 1, 7.c), 8.1 y 11.b) Ley Orgánica 1/1979, General Penitenciaria y 1.1, 2, 12 y 183-191 Real Decreto 190/1996, de 9 de febrero, Reglamento Penitenciario) o no (posibilidad no descartada a priori por el CP y que ha venido a confirmarse por el art. 20 del Real Decreto 840/2011, de 17 de junio).La Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de SaludCon la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud (LCCSNS), se pretendió garantizar la equidad, la calidad y la participación social en el SNS (art. 1), con el fin de conseguir la prestación de un servicio sanitario público en condiciones de igualdad efectiva en el acceso, independientemente del lugar de residencia. Tras sucesivas reformas se universalizó la asistencia en el territorio nacional (art. 3), estableciéndose además un catálogo de prestaciones del SNS (art. 7), con una cartera de servicios común para todo el sistema (arts. 8-8 quáter), sin perjuicio de reconocer la eventual existencia de una cartera de servicios complementaria de las comunidades autónomas (art. 8quinquies).La LCCSNS se aprueba cuando ya estaba finalizado el proceso de transferencias a las comunidades autónomas, aunque quedó pendiente la transferencia a estas de los servicios e instituciones sanitarias penitenciarias.Los retos pendientesLa adaptación a la Convención de Nueva YorkCon la aprobación de la Convención de Nueva York (CDPD, Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad) el 13 de diciembre de 2006, y su ratificación por España, se ha producido un cambio de paradigma al abordar la discapacidad. La CDPD pretende la superación de los modelos tradicionales asistenciales con un nuevo modelo social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">10</a>, que centra su foco de atención en las barreras sociales a la discapacidad y que contempla a la persona con discapacidad como sujeto de derechos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">11–14</a>.El carácter vinculante de la CDPD obligó al Estado español a adaptar el ordenamiento interno a ella, aunque tal proceso adaptativo ha sido solo parcial. Se han hecho avances en relación con los derechos de las personas con discapacidad (Real Decreto Legislativo 1/2013, de 29 de noviembre, Texto Refundido de la Ley General de derechos de las personas con discapacidad y su inclusión social) e incluso se permite el sufragio activo de quienes hasta ahora estaban privados de él (Ley Orgánica 2/2018, de 5 de diciembre). Sin embargo, algunos autores han puesto de manifiesto la tarea ingente que queda pendiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">15</a>. Nos referiremos solo a algunos aspectos de ella.La modificación del sistema civil de protección de la discapacidadProbablemente la cuestión que más debates suscitó en los trabajos previos a la aprobación de la CDPD fue la relativa a la capacidad jurídica de las personas con discapacidad (art. 12). Este tema fue abordado asimismo por la Observación General núm. 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">16</a>, que hace una decidida apuesta por el reconocimiento de la capacidad jurídica (inclusiva de la capacidad de obrar) sin matiz alguno.Pese a ello, nuestro Tribunal Supremo, a partir de la Sentencia de 29 de abril de 2009 (Pte. Encarnación Roca), ha venido reconociendo la compatibilidad de los mecanismos tradicionales de sustitución (tutela y curatela fundamentalmente) interpretados a la luz de la CDPD. Posteriores sentencias del Alto Tribunal han seguido la misma senda, haciendo hincapié en la necesidad de graduar la modificación de la capacidad civil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">17</a>, inclinándose mayoritariamente por la curatela; en el mismo sentido se expresan buena parte de la doctrina civilista<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">18–20</a> y filósofos del Derecho<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">21–23</a>. Y ello sin olvidar lo propicia que es la institución de la autotutela a la luz de la CDPD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">24</a>, como también el recurso a los poderes preventivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">25,26</a>.El 21 de septiembre de 2018 vio la luz un Anteproyecto de Ley sobre reforma de la legislación civil y procesal en materia de discapacidad, que sin embargo decaería con la disolución de las Cámaras. Por tanto, abordar de nuevo una reforma de nuestra legislación civil sigue constituyendo una materia pendiente, en la que no deberían dejarse de lado interesantes aportaciones doctrinales: establecimiento de un sistema de protección de las personas con discapacidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">27,28</a>, revisión de los procedimientos de representación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">29</a> y el «apoyo» como eje del nuevo sistema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">30–33</a>. La adaptación de nuestro ordenamiento a la CDPD es tan necesaria como urgente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">34</a>, y a pesar de lo loable del esfuerzo con el mentado Anteproyecto, pudiera ser incluso insuficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">35</a>.La esterilización de las personas con discapacidadNuestro CP admite en su art. 156 la esterilización forzosa en «supuestos excepcionales» de las «personas que de forma permanente no puedan prestar en modo alguno el consentimiento». A este respecto, algunos autores han puesto de relieve la incompatibilidad de nuestra legislación con la CDPD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">36,37</a>, como también ha habido quien ha cuestionado la compatibilidad con la CDPD del aborto eugenésico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">38</a>.Los medios y las medidas de coerciónEl Comité de Derechos de Personas con Discapacidad ha emitido unas directrices<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">39</a>, especialmente rígidas, negando la posibilidad de ninguna forma de privación de libertad para las personas por razón de su discapacidad. No obstante, compartimos la opinión de Biel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">14</a> cuando afirma que un internamiento no arbitrario no es incompatible con el art. 14 CDPD. Un problema que, no obstante, merece ser reevaluado es el ingreso de personas mayores en establecimientos asistenciales cuando no han prestado explícitamente su consentimiento y no se cuenta con autorización judicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">40</a>.Partiendo, pues, de que en casos extremos el internamiento es difícilmente evitable, cabe decir que, en relación con los internamientos psiquiátricos involuntarios, se echa en falta la ausencia de concreción del supuesto de hecho («El internamiento por razón de trastorno psíquico») del art. 763.1 LEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">41</a>. Hubiera bastado para colmar la falta de concreción tener a mano los arts. 17, 20, 21 y 26 de la Rec (2004)10 del Consejo de Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">42</a>, los Principios 4 y 16 de los Principios de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) de 1991<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">43</a> y la jurisprudencia del Tribunal Europeo de Derechos Humanos (Sentencias Winterwerp c. Países Bajos, Varbanov c. Bulgaria y Chtoukatourov c. Rusia, Stanev c. Bulgaria, entre otras).En cuanto a los tratamientos involuntarios, el art. 9 LAP aporta una regulación muy escueta. Pudieran tenerse en cuenta los criterios recogidos en los arts. 12, 18-21 y 28 de la Rec (2004)10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">26</a> y los Principios 4, 9-1 de la ONU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">43</a>, así como la jurisprudencia del Tribunal Europeo de Derechos Humanos (Sentencias Matter c. Eslovaquia, Elsholz c. Alemania, Shopov c. Bulgaria y X. c. Finlandia, entre otras). Siendo cierto que la posición del Comité de Derechos de Personas con Discapacidad es absolutamente contraria a cualquier tipo de tratamiento involuntario, no menos cierto es que en casos muy determinados la falta de tratamiento conllevaría, de hecho, el abandono del paciente, y todo en aras de respetar su autonomía.Siendo deseable que el empleo de medidas coercitivas, como la contención (mecánica, física y química) y el aislamiento, vayan desapareciendo, no puede desconocerse la existencia de casos extremos que pudieran justificar un uso ponderado, controlado y revisado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">44</a>. A este respecto constituyen instrumentos internacionales de referencia el art. 27 de la Rec (2004)10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">42</a> y los estándares del Comité Europeo para la Prevención de la Tortura (CPT) [CPT/Inf(98)12, §§ 47-50; CPT/Inf(2006)35, §§ 36-54; CPT (2012)28 y CPT/Inf(2017)6].En definitiva, la coerción puede estar justificada en algunos casos. El énfasis debiera ponerse en las garantías que han de rodear su empleo y en la implementación de programas para su progresiva desaparición.La asistencia en salud mental en el contexto penalParece pertinente la adaptación de nuestra normativa penitenciaria a la CDPD. Sin embargo, la posición del Comité de Derechos de Personas con Discapacidad, contraria a las medidas de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">39</a>, permite albergar serias dudas, máxime cuando al mismo tiempo afirma que el incumplimiento del deber de no hacer daño, que también recae sobre las personas con discapacidad, tiene respuesta en las leyes penales. Con lo cual se sugiere la imposición de penas, y no medidas de seguridad en tales casos. Ello supondría un retroceso difícilmente admisible, ya que la imposición de medidas de seguridad, aunque solo las posdelictuales, está reconocida en prácticamente todos los ordenamientos como signo de progreso.La asistencia en salud mental en el ámbito penitenciario presenta dos importantes defectos. De un lado, el incumplimiento de la previsión contenida en la Disp. Adic. 6ª LCCSNS sobre transferencia a las comunidades autónomas de la sanidad penitenciaria, que solo ha tenido lugar para Cataluña y el País Vasco, con el perjuicio que ello comporta asistencialmente, ya que es notoria la mayor calidad asistencial en salud mental en las dos comunidades autónomas en las que se ha transferido la sanidad penitenciaria. Por otra parte, deviene necesario repensar el modelo asistencial de los declarados exentos o semiexentos de responsabilidad penal que cumplen medidas de internamiento en instituciones penitenciarias, modelo que desde hace tiempo está en crisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">45</a> y ha quedado obsoleto.En primer lugar, en lo referido a la dependencia/integración de los establecimientos en donde se cumplen medidas de seguridad, existe una clara tendencia a que tales establecimientos se integren en los servicios sanitarios. La experiencia ha demostrado que la Administración penitenciaria no es la idónea para gestionar este tipo de centros. Y no lo es tanto por la crónica falta de recursos como por la constatada tendencia a «penitenciar» todo lo que administra. Prueba de lo primero es el sistemático incumplimiento de los estándares del CPT en cuanto a dotación de personal especializado, y prueba de lo segundo es el esquema organizativo y funcional de nuestros centros psiquiátricos penitenciarios.En segundo lugar, en lo concerniente a las características de los establecimientos para tratar al grupo de población reseñado, el modelo de grandes establecimientos hace tiempo que está superado. Francia, con sus «Unidades de enfermos difíciles», e Italia, con sus «Residencias para la ejecución de medidas de seguridad», son los más claros referentes, con unidades con un máximo de 20 camas, bien dotadas de personal especializado y con un esquema organizativo claramente asistencial.La equidad en el SNSUn reto no menor es garantizar en todo el territorio nacional las condiciones básicas que garanticen la igualdad de todos los ciudadanos, tarea encomendada al Estado (art. 139.1 en relación con el 43 CE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">46</a>.En fin, desde la aprobación de la CE son incuestionables los avances habidos en la mejora del marco jurídico de la salud mental. Pese a ello, los retos a los que nos enfrentamos son aún muy importantes y requieren abrir un amplio debate para afrontarlos. Tras dicho debate y sus conclusiones, es lícito demandar que los poderes legislativo y ejecutivo asuman las responsabilidades que les corresponden.Contribuciones de autoríaL.F. Barrios Flores es el único autor del artículo.FinanciaciónNinguna.Conflictos de interesesNinguno." 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With the approval of the New York Convention major legal reforms have been introduced regarding the sensory and physically handicapped. However not the same has happened with the case of those with mental conditions. On this subject exists a sizable delay on the adaptation of our juridical application to this Convention. Furthermore major problems arise for its implementation. This changes the traditional assistance model (towards rehabilitation) for the social model and uses new concepts brought by the Convention (legal capacity) which do not coincide with other ones characteristic of the Spanish legislative tradition. The interpretation of the Convention done by the Committee on the Rights of Persons with Disabilities adds difficulties to validate our regulation to the Convention. 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43 &#40;derecho a la protecci&#243;n de la salud&#41; y 49 &#40;pol&#237;tica de previsi&#243;n&#44; tratamiento&#44; rehabilitaci&#243;n e integraci&#243;n de los &#171;disminuidos&#187; f&#237;sicos&#44; sensoriales y ps&#237;quicos&#41;&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; como Estado auton&#243;mico &#40;art&#46; 2 CE&#41;&#44; es preciso tambi&#233;n citar el reparto competencial entre el Estado y las comunidades aut&#243;nomas y la garant&#237;a de condiciones b&#225;sicas de igualdad en todos los territorios &#40;art&#46; 139&#46;1 CE&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Incapacitaci&#243;n e internamiento civil involuntario</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la etapa preconstitucional&#44; algunos juristas pusieron de manifiesto la escasa atenci&#243;n a la salud mental y la marginaci&#243;n de estos pacientes ante el Derecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La cuesti&#243;n fue abordada&#44; tras la CE&#44; reformando el C&#243;digo Civil &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">CC</span>&#41; por Ley 13&#47;1983&#44; de 24 de octubre&#44; modernizando el marco legal de la incapacitaci&#243;n &#40;arts&#46; 199-210 y 212-214 CC&#41;&#44; las medidas de protecci&#243;n de los incapacitados &#40;arts&#46; 215-306 CC&#41; y el internamiento psiqui&#225;trico involuntario &#40;art&#46; 211 CC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Respecto a esto &#250;ltimo&#44; se sustituy&#243; el modelo administrativo&#44; instaurado en la Segunda Rep&#250;blica y que pervivi&#243; durante el franquismo&#44; por otro de control judicial&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Limitaci&#243;n de la duraci&#243;n del internamiento penal</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El C&#243;digo Penal de 1973 contemplaba&#44; como ven&#237;a siendo habitual en los c&#243;digos precedentes&#44; la exenci&#243;n de responsabilidad criminal de los &#171;enajenados&#187; o de quienes cometieran delito con trastorno mental transitorio que no hubieran buscado con prop&#243;sito de delinquir&#44; y dispon&#237;a su internamiento indefinido en establecimientos adecuados hasta decisi&#243;n del tribunal competente&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta situaci&#243;n cambi&#243; sustancialmente con la Ley Org&#225;nica 8&#47;1983 de modificaci&#243;n del citado C&#243;digo&#44; que contempl&#243; la eventual sustituci&#243;n del internamiento por medidas alternativas&#44; entre ellas el tratamiento ambulatorio&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Modificaci&#243;n del modelo asistencial</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Ley 14&#47;1986&#44; de 25 de abril&#44; General de Sanidad &#40;LGS&#41;&#44; se justific&#243; para dar respuesta a un modelo sanitario que estaba obsoleto desde hac&#237;a d&#233;cadas&#44; para acomodarlo al derecho a la protecci&#243;n de la salud reconocido en la CE y encajar la organizaci&#243;n asistencial en la nueva realidad auton&#243;mica&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dispuso que todas las estructuras y los servicios p&#250;blicos al servicio de la salud se integraran en el Sistema Nacional de Salud &#40;SNS&#41; &#40;art&#46; 44&#46;1&#41;&#44; correspondiendo a las comunidades aut&#243;nomas organizar sus servicios de salud &#40;art&#46; 49&#41;&#44; cre&#225;ndose un Consejo Interterritorial del SNS &#8212;en el que participan Estado y comunidades aut&#243;nomas&#8212; &#40;art&#46; 47&#46;1&#41;&#44; que ha tenido una fruct&#237;fera labor en el dise&#241;o de la Estrategia en Salud Mental del SNS&#44; actualmente en revisi&#243;n&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En salud mental&#44; la necesidad de una reforma del modelo asistencial&#44; hasta entonces b&#225;sicamente manicomial&#44; que ven&#237;a siendo demandada por amplios sectores profesionales&#44; se tradujo con la publicaci&#243;n&#44; en 1985&#44; del Informe de la Comisi&#243;n Ministerial para la Reforma Psiqui&#225;trica&#46; En gran medida&#44; los postulados recogidos en este informe fueron acogidos en la LGS&#44; la cual dispuso la integraci&#243;n de la salud mental en el sistema sanitario general y la total equiparaci&#243;n del enfermo mental a las dem&#225;s personas &#40;art&#46; 20&#41;&#44; estableciendo un modelo asistencial de base comunitaria en el que deben potenciarse los recursos asistenciales ambulatorios&#44; los sistemas de hospitalizaci&#243;n parcial y la atenci&#243;n domiciliaria&#44; reduciendo al m&#225;ximo la hospitalizaci&#243;n&#44; que deber&#237;a llevarse a cabo en las unidades psiqui&#225;tricas de los hospitales generales&#46; Dicho modelo deber&#237;a contar con los servicios de rehabilitaci&#243;n y reinserci&#243;n social a fin de proporcionar la atenci&#243;n integral del paciente mental coordinada con los servicios sociales&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">El reconocimiento de los derechos del paciente</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el frustrado intento de reconocer los derechos de las personas usuarias de los servicios hospitalarios en 1978&#44; fue la LGS&#44; en sus arts&#46; 9&#44; 10 y 61&#44; la que regul&#243; los derechos del paciente&#44; cubri&#233;ndose as&#237; un incomprensible vac&#237;o normativo&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LGS estableci&#243; el principio general de necesidad de consentimiento escrito de las personas usuarias para la realizaci&#243;n de cualquier intervenci&#243;n&#44; si bien excluy&#243; de tal derecho&#44; entre otros&#44; a los&#47;las pacientes incapaces para tomar decisiones &#40;art&#46; 10&#46;6&#46;b&#41;&#44; exclusi&#243;n que se extendi&#243; al derecho a negarse al tratamiento &#40;art&#46; 10&#46;9&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">La evoluci&#243;n del sistema</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">La consolidaci&#243;n de los derechos del paciente</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ratificado por Espa&#241;a el Convenio relativo a los Derechos Humanos y la Biomedicina&#44; de 4 de abril de 1994 &#40;CDHB&#41;&#44; este pas&#243; a formar parte de nuestro Derecho interno &#40;arts&#46; 96&#46;1 CE y 1&#46;5 CC&#41;&#44; adem&#225;s de erigirse en fuente interpretativa de los derechos y libertades fundamentales &#40;art&#46; 10&#46;2 CE&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CDHB&#44; si bien estipula que ninguna intervenci&#243;n sanitaria puede realizarse sin un previo &#171;libre e inequ&#237;voco consentimiento&#187; tras recibir la informaci&#243;n adecuada &#40;art&#46; 5&#41;&#44; contiene disposiciones espec&#237;ficas que matizan lo anterior&#58; protecci&#243;n de las personas que no tengan capacidad para expresar su consentimiento &#40;necesidad de que la intervenci&#243;n redunde en su beneficio directo y mediante un consentimiento por sustituci&#243;n&#41; &#40;art&#46; 6&#41;&#59; protecci&#243;n de las personas que sufran trastornos mentales &#40;justificando el tratamiento sin consentimiento&#44; con las debidas garant&#237;as&#44; cuando la ausencia de aquel conlleve un riesgo gravemente perjudicial para su salud&#41; &#40;art&#46; 7&#41;&#59; intervenciones en situaciones de urgencia &#40;art&#46; 8&#41;&#59; restricciones para realizar experimentos con personas que no tengan capacidad para expresar su consentimiento &#40;art&#46; 17&#41; e igualmente en el supuesto de extracci&#243;n de &#243;rganos y tejidos para trasplantes &#40;art&#46; 20&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera normativa que tuvo en cuenta las estipulaciones del CDHB fue la Ley catalana 21&#47;2000&#44; que en sus arts&#46; 3&#44; 7 y 8 contiene normas que conciernen a los pacientes mentales&#46; Posteriormente&#44; el Estado acometi&#243; similar tarea&#44; aprobando con car&#225;cter de legislaci&#243;n b&#225;sica la Ley 41&#47;2002&#44; de 14 de noviembre&#44; b&#225;sica reguladora de la autonom&#237;a del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informaci&#243;n y documentaci&#243;n cl&#237;nica &#40;LBAP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras proclamar la necesidad del consentimiento informado previo a toda actuaci&#243;n en el &#225;mbito de la salud &#40;art&#46; 8&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; la LBAP except&#250;a del mismo aquellos casos en los que exista un &#171;riesgo inmediato grave para la integridad f&#237;sica o ps&#237;quica del enfermo&#187; y no sea posible conseguir su autorizaci&#243;n &#40;art&#46; 9&#46;2&#46;b&#41;&#44; y enuncia en su art&#46; 9&#46;3&#46;a&#41; y b&#41; dos supuestos de consentimiento por representaci&#243;n que son aqu&#237; de inter&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#58; a&#41; incapacidad natural del paciente para tomar decisiones o hacerse cargo de su situaci&#243;n&#44; y b&#41; capacidad civil modificada judicialmente&#44; cuando as&#237; conste en sentencia&#44; modificaci&#243;n esta &#250;ltima introducida por la Ley 26&#47;2015&#44; de 28 de julio&#44; que acomete una reforma del consentimiento por representaci&#243;n dot&#225;ndole de mayores garant&#237;as y estableciendo la participaci&#243;n del paciente en la toma de decisiones&#44; facilitando a la persona con discapacidad el apoyo pertinente&#44; de ser necesario&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">La Ley de Enjuiciamiento Civil</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dos m&#225;s relevantes cuestiones&#44; en la materia que aqu&#237; nos ocupa&#44; que aborda la Ley 1&#47;2000&#44; de 7 de enero&#44; de Enjuiciamiento Civil &#40;LEC&#41;&#44; son la nueva regulaci&#243;n de los procesos sobre la capacidad de las personas &#40;arts&#46; 756-762&#41; y la regulaci&#243;n del internamiento no voluntario por raz&#243;n de trastorno ps&#237;quico &#40;art&#46; 763&#41;&#46; Respecto a lo primero&#44; merece destacarse el mandato de que la sentencia de incapacitaci&#243;n establezca los l&#237;mites y extensi&#243;n de esta &#40;art&#46; 760&#46;1&#41; y la previsi&#243;n de un procedimiento para la reintegraci&#243;n o la modificaci&#243;n del alcance de la capacidad &#40;art&#46; 761&#41;&#46; Respecto a lo segundo&#44; la LEC regula m&#225;s minuciosamente que el anterior art&#46; 211 CC esta materia&#44; dise&#241;ando un sistema de control judicial&#44; previo &#40;autorizaci&#243;n&#41; o posterior al internamiento &#40;ratificaci&#243;n&#41;&#44; reconociendo que la decisi&#243;n del alta del paciente corresponde a los facultativos&#44; con independencia de que tambi&#233;n pudiera ser adoptada por el &#243;rgano judicial tras recibir los informes peri&#243;dicos preceptivos emitidos por aquellos&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solventado el pecado original de falta de rango normativo del art&#46; 763&#44; reconocido por el Tribunal Constitucional y resuelto por la Ley Org&#225;nica 8&#47;2015&#44; de 22 de julio&#44; cabe mantener al menos dos objeciones&#58; la primera&#44; de car&#225;cter formal&#44; pues parece m&#225;s adecuado t&#233;cnico-jur&#237;dicamente que el supuesto de hecho del internamiento involuntario est&#233; ubicado en una Ley sustantiva y no procesal&#59; a la segunda&#44; de fondo&#44; nos referiremos m&#225;s adelante&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">El C&#243;digo Penal de 1995</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad de acomodar la normativa penal a los valores constitucionales justific&#243; la aprobaci&#243;n de un nuevo C&#243;digo Penal &#40;CP&#41; por Ley Org&#225;nica 10&#47;1995&#44; de 23 de noviembre&#44; que ha sufrido diversas reformas&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CP actualiza las causas de exenci&#243;n de la responsabilidad &#40;art&#46; 20&#46;1&#44; 2 y 3&#41; y de atenuaci&#243;n de la pena &#40;art&#46; 21&#41;&#44; y por vez primera contempla una definici&#243;n de qu&#233; ha de entenderse por &#171;discapacidad&#187; a efectos penales &#40;art&#46; 25&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n moderniza las respuestas penales a los hechos delictivos cometidos por inimputables o semiimputables&#44; estableciendo un sistema de medidas de seguridad&#44; privativas y no privativas de libertad &#40;arts&#46; 95-108&#41;&#44; cuya imposici&#243;n&#44; fundamentada en la &#171;peligrosidad criminal&#187; &#40;art&#46; 6&#46;1&#41;&#44; requiere la previa comisi&#243;n de un hecho delictivo y la concurrencia de un pron&#243;stico de probabilidad de comisi&#243;n de nuevos delitos &#40;art&#46; 95&#46;1&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como reacci&#243;n penal al hecho delictivo se contemplan tres modalidades de internamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#58; centro psiqui&#225;trico &#40;art&#46; 101&#41;&#44; establecimiento de deshabituaci&#243;n &#40;art&#46; 102&#41; y centros de educaci&#243;n especial &#40;art&#46; 103&#41;&#46; En los tres casos se introduce una novedad muy relevante&#58; la limitaci&#243;n de la duraci&#243;n de la privaci&#243;n de libertad al &#171;tiempo que habr&#237;a durado la pena privativa de libertad&#44; si hubiera sido declarado responsable el sujeto&#44; a fin de no resultar ni m&#225;s gravosa ni de mayor duraci&#243;n que la pena abstractamente aplicable al hecho cometido&#187; &#40;art&#46; 6&#46;2&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CP tambi&#233;n establece un conjunto de medidas de seguridad no privativas de libertad &#8212;que pueden imponerse en sentencia o durante la ejecuci&#243;n del internamiento&#8212;&#44; entre las que destaca&#44; adem&#225;s de la custodia familiar y otras privativas de derechos&#44; la libertad vigilada &#40;arts&#46; 96&#46;3 y 105&#41;&#46; Bajo esta &#250;ltima figura se acoge un amplio repertorio de medidas&#44; entre las que cabe rese&#241;ar &#171;la obligaci&#243;n de seguir tratamiento m&#233;dico externo&#44; o de someterse a un control m&#233;dico peri&#243;dico&#187; &#40;art&#46; 105&#46;1&#46;k&#41;&#44; medida que viene a suceder al preexistente &#171;tratamiento ambulatorio&#187; introducido en 1983&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n constituye novedad el dise&#241;o de un sistema de revisi&#243;n peri&#243;dica de la&#47;s medida&#47;s de seguridad impuestas &#40;arts&#46; 97-98&#41;&#44; mediante el cual el juez o tribunal sentenciador decidir&#225; en un procedimiento contradictorio acerca del mantenimiento&#44; el cese o la suspensi&#243;n de la medida&#44; o bien su sustituci&#243;n por otra&#47;s que considere m&#225;s adecuada&#47;s&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Guarda silencio el CP acerca de la naturaleza del establecimiento donde deban cumplirse las medidas de internamiento&#46; El art&#46; 101&#46;1 habla de &#171;establecimiento adecuado&#187;&#44; y el art&#46; 102&#46;1 de &#171;centro de deshabituaci&#243;n p&#250;blico&#44; o privado debidamente acreditado u homologado&#187;&#46; De este modo&#44; el centro puede ser penitenciario &#40;arts&#46; 1&#44; 7&#46;c&#41;&#44; 8&#46;1 y 11&#46;b&#41; Ley Org&#225;nica 1&#47;1979&#44; General Penitenciaria y 1&#46;1&#44; 2&#44; 12 y 183-191 Real Decreto 190&#47;1996&#44; de 9 de febrero&#44; Reglamento Penitenciario&#41; o no &#40;posibilidad no descartada <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> por el CP y que ha venido a confirmarse por el art&#46; 20 del Real Decreto 840&#47;2011&#44; de 17 de junio&#41;&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">La Ley de cohesi&#243;n y calidad del Sistema Nacional de Salud</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la Ley 16&#47;2003&#44; de 28 de mayo&#44; de cohesi&#243;n y calidad del Sistema Nacional de Salud &#40;LCCSNS&#41;&#44; se pretendi&#243; garantizar la equidad&#44; la calidad y la participaci&#243;n social en el SNS &#40;art&#46; 1&#41;&#44; con el fin de conseguir la prestaci&#243;n de un servicio sanitario p&#250;blico en condiciones de igualdad efectiva en el acceso&#44; independientemente del lugar de residencia&#46; Tras sucesivas reformas se universaliz&#243; la asistencia en el territorio nacional &#40;art&#46; 3&#41;&#44; estableci&#233;ndose adem&#225;s un cat&#225;logo de prestaciones del SNS &#40;art&#46; 7&#41;&#44; con una cartera de servicios com&#250;n para todo el sistema &#40;arts&#46; 8-8 qu&#225;ter&#41;&#44; sin perjuicio de reconocer la eventual existencia de una cartera de servicios complementaria de las comunidades aut&#243;nomas &#40;art&#46; 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>quinquies&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LCCSNS se aprueba cuando ya estaba finalizado el proceso de transferencias a las comunidades aut&#243;nomas&#44; aunque qued&#243; pendiente la transferencia a estas de los servicios e instituciones sanitarias penitenciarias&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Los retos pendientes</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">La adaptaci&#243;n a la Convenci&#243;n de Nueva York</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la aprobaci&#243;n de la Convenci&#243;n de Nueva York &#40;CDPD&#44; Convenci&#243;n sobre los derechos de las personas con discapacidad&#41; el 13 de diciembre de 2006&#44; y su ratificaci&#243;n por Espa&#241;a&#44; se ha producido un cambio de paradigma al abordar la discapacidad&#46; La CDPD pretende la superaci&#243;n de los modelos tradicionales asistenciales con un nuevo modelo social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; que centra su foco de atenci&#243;n en las barreras sociales a la discapacidad y que contempla a la persona con discapacidad como sujeto de derechos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;14</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El car&#225;cter vinculante de la CDPD oblig&#243; al Estado espa&#241;ol a adaptar el ordenamiento interno a ella&#44; aunque tal proceso adaptativo ha sido solo parcial&#46; Se han hecho avances en relaci&#243;n con los derechos de las personas con discapacidad &#40;Real Decreto Legislativo 1&#47;2013&#44; de 29 de noviembre&#44; Texto Refundido de la Ley General de derechos de las personas con discapacidad y su inclusi&#243;n social&#41; e incluso se permite el sufragio activo de quienes hasta ahora estaban privados de &#233;l &#40;Ley Org&#225;nica 2&#47;2018&#44; de 5 de diciembre&#41;&#46; Sin embargo&#44; algunos autores han puesto de manifiesto la tarea ingente que queda pendiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Nos referiremos solo a algunos aspectos de ella&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">La modificaci&#243;n del sistema civil de protecci&#243;n de la discapacidad</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente la cuesti&#243;n que m&#225;s debates suscit&#243; en los trabajos previos a la aprobaci&#243;n de la CDPD fue la relativa a la capacidad jur&#237;dica de las personas con discapacidad &#40;art&#46; 12&#41;&#46; Este tema fue abordado asimismo por la Observaci&#243;n General n&#250;m&#46; 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; que hace una decidida apuesta por el reconocimiento de la capacidad jur&#237;dica &#40;inclusiva de la capacidad de obrar&#41; sin matiz alguno&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a ello&#44; nuestro Tribunal Supremo&#44; a partir de la Sentencia de 29 de abril de 2009 &#40;Pte&#46; Encarnaci&#243;n Roca&#41;&#44; ha venido reconociendo la compatibilidad de los mecanismos tradicionales de sustituci&#243;n &#40;tutela y curatela fundamentalmente&#41; interpretados a la luz de la CDPD&#46; Posteriores sentencias del Alto Tribunal han seguido la misma senda&#44; haciendo hincapi&#233; en la necesidad de graduar la modificaci&#243;n de la capacidad civil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; inclin&#225;ndose mayoritariamente por la curatela&#59; en el mismo sentido se expresan buena parte de la doctrina civilista<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;20</span></a> y fil&#243;sofos del Derecho<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;23</span></a>&#46; Y ello sin olvidar lo propicia que es la instituci&#243;n de la autotutela a la luz de la CDPD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; como tambi&#233;n el recurso a los poderes preventivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 21 de septiembre de 2018 vio la luz un Anteproyecto de Ley sobre reforma de la legislaci&#243;n civil y procesal en materia de discapacidad&#44; que sin embargo decaer&#237;a con la disoluci&#243;n de las C&#225;maras&#46; Por tanto&#44; abordar de nuevo una reforma de nuestra legislaci&#243;n civil sigue constituyendo una materia pendiente&#44; en la que no deber&#237;an dejarse de lado interesantes aportaciones doctrinales&#58; establecimiento de un sistema de protecci&#243;n de las personas con discapacidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#44; revisi&#243;n de los procedimientos de representaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> y el &#171;apoyo&#187; como eje del nuevo sistema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">30&#8211;33</span></a>&#46; La adaptaci&#243;n de nuestro ordenamiento a la CDPD es tan necesaria como urgente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; y a pesar de lo loable del esfuerzo con el mentado Anteproyecto&#44; pudiera ser incluso insuficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">La esterilizaci&#243;n de las personas con discapacidad</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro CP admite en su art&#46; 156 la esterilizaci&#243;n forzosa en &#171;supuestos excepcionales&#187; de las &#171;personas que de forma permanente no puedan prestar en modo alguno el consentimiento&#187;&#46; A este respecto&#44; algunos autores han puesto de relieve la incompatibilidad de nuestra legislaci&#243;n con la CDPD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#44; como tambi&#233;n ha habido quien ha cuestionado la compatibilidad con la CDPD del aborto eugen&#233;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Los medios y las medidas de coerci&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Comit&#233; de Derechos de Personas con Discapacidad ha emitido unas directrices<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; especialmente r&#237;gidas&#44; negando la posibilidad de ninguna forma de privaci&#243;n de libertad para las personas por raz&#243;n de su discapacidad&#46; No obstante&#44; compartimos la opini&#243;n de Biel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> cuando afirma que un internamiento no arbitrario no es incompatible con el art&#46; 14 CDPD&#46; Un problema que&#44; no obstante&#44; merece ser reevaluado es el ingreso de personas mayores en establecimientos asistenciales cuando no han prestado expl&#237;citamente su consentimiento y no se cuenta con autorizaci&#243;n judicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Partiendo&#44; pues&#44; de que en casos <span class="elsevierStyleItalic">extremos</span> el internamiento es dif&#237;cilmente evitable&#44; cabe decir que&#44; en relaci&#243;n con los internamientos psiqui&#225;tricos involuntarios&#44; se echa en falta la ausencia de concreci&#243;n del supuesto de hecho &#40;&#171;El internamiento por raz&#243;n de trastorno ps&#237;quico&#187;&#41; del art&#46; 763&#46;1 LEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Hubiera bastado para colmar la falta de concreci&#243;n tener a mano los arts&#46; 17&#44; 20&#44; 21 y 26 de la Rec &#40;2004&#41;10 del Consejo de Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; los Principios 4 y 16 de los Principios de la Organizaci&#243;n de las Naciones Unidas &#40;ONU&#41; de 1991<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> y la jurisprudencia del Tribunal Europeo de Derechos Humanos &#40;Sentencias <span class="elsevierStyleItalic">Winterwerp c&#46; Pa&#237;ses Bajos&#44; Varbanov c&#46; Bulgaria y Chtoukatourov c&#46; Rusia</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Stanev c&#46; Bulgaria</span>&#44; entre otras&#41;&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los tratamientos involuntarios&#44; el art&#46; 9 LAP aporta una regulaci&#243;n muy escueta&#46; Pudieran tenerse en cuenta los criterios recogidos en los arts&#46; 12&#44; 18-21 y 28 de la Rec &#40;2004&#41;10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> y los Principios 4&#44; 9-1 de la ONU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; as&#237; como la jurisprudencia del Tribunal Europeo de Derechos Humanos &#40;Sentencias <span class="elsevierStyleItalic">Matter c&#46; Eslovaquia&#44;&#160;Elsholz c&#46; Alemania&#44; Shopov c&#46; Bulgaria y X&#46; c&#46; Finlandia</span>&#44; entre otras<span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#46;</span> Siendo cierto que la posici&#243;n del Comit&#233; de Derechos de Personas con Discapacidad es absolutamente contraria a cualquier tipo de tratamiento involuntario&#44; no menos cierto es que en casos muy determinados la falta de tratamiento conllevar&#237;a&#44; de hecho&#44; el abandono del paciente&#44; y todo en aras de respetar su autonom&#237;a&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siendo deseable que el empleo de medidas coercitivas&#44; como la contenci&#243;n &#40;mec&#225;nica&#44; f&#237;sica y qu&#237;mica&#41; y el aislamiento&#44; vayan desapareciendo&#44; no puede desconocerse la existencia de casos extremos que pudieran justificar un uso ponderado&#44; controlado y revisado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; A este respecto constituyen instrumentos internacionales de referencia el art&#46; 27 de la Rec &#40;2004&#41;10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> y los est&#225;ndares del Comit&#233; Europeo para la Prevenci&#243;n de la Tortura &#40;CPT&#41; &#91;CPT&#47;Inf&#40;98&#41;12&#44; &#167;&#167; 47-50&#59; CPT&#47;Inf&#40;2006&#41;35&#44; &#167;&#167; 36-54&#59; CPT &#40;2012&#41;28 y CPT&#47;Inf&#40;2017&#41;6&#93;&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; la coerci&#243;n puede estar justificada en algunos casos&#46; El &#233;nfasis debiera ponerse en las garant&#237;as que han de rodear su empleo y en la implementaci&#243;n de programas para su progresiva desaparici&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">La asistencia en salud mental en el contexto penal</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece pertinente la adaptaci&#243;n de nuestra normativa penitenciaria a la CDPD&#46; Sin embargo&#44; la posici&#243;n del Comit&#233; de Derechos de Personas con Discapacidad&#44; contraria a las medidas de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; permite albergar serias dudas&#44; m&#225;xime cuando al mismo tiempo afirma que el incumplimiento del deber de no hacer da&#241;o&#44; que tambi&#233;n recae sobre las personas con discapacidad&#44; tiene respuesta en las leyes penales&#46; Con lo cual se sugiere la imposici&#243;n de penas&#44; y no medidas de seguridad en tales casos&#46; Ello supondr&#237;a un retroceso dif&#237;cilmente admisible&#44; ya que la imposici&#243;n de medidas de seguridad&#44; aunque solo las posdelictuales&#44; est&#225; reconocida en pr&#225;cticamente todos los ordenamientos como signo de progreso&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asistencia en salud mental en el &#225;mbito penitenciario presenta dos importantes defectos&#46; De un lado&#44; el incumplimiento de la previsi&#243;n contenida en la Disp&#46; Adic&#46; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#170; LCCSNS sobre transferencia a las comunidades aut&#243;nomas de la sanidad penitenciaria&#44; que solo ha tenido lugar para Catalu&#241;a y el Pa&#237;s Vasco&#44; con el perjuicio que ello comporta asistencialmente&#44; ya que es notoria la mayor calidad asistencial en salud mental en las dos comunidades aut&#243;nomas en las que se ha transferido la sanidad penitenciaria&#46; Por otra parte&#44; deviene necesario repensar el modelo asistencial de los declarados exentos o semiexentos de responsabilidad penal que cumplen medidas de internamiento en instituciones penitenciarias&#44; modelo que desde hace tiempo est&#225; en crisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> y ha quedado obsoleto&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; en lo referido a la dependencia&#47;integraci&#243;n de los establecimientos en donde se cumplen medidas de seguridad&#44; existe una clara tendencia a que tales establecimientos se integren en los servicios sanitarios&#46; La experiencia ha demostrado que la Administraci&#243;n penitenciaria no es la id&#243;nea para gestionar este tipo de centros&#46; Y no lo es tanto por la cr&#243;nica falta de recursos como por la constatada tendencia a &#171;penitenciar&#187; todo lo que administra&#46; Prueba de lo primero es el sistem&#225;tico incumplimiento de los est&#225;ndares del CPT en cuanto a dotaci&#243;n de personal especializado&#44; y prueba de lo segundo es el esquema organizativo y funcional de nuestros centros psiqui&#225;tricos penitenciarios&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; en lo concerniente a las caracter&#237;sticas de los establecimientos para tratar al grupo de poblaci&#243;n rese&#241;ado&#44; el modelo de grandes establecimientos hace tiempo que est&#225; superado&#46; Francia&#44; con sus &#171;Unidades de enfermos dif&#237;ciles&#187;&#44; e Italia&#44; con sus &#171;Residencias para la ejecuci&#243;n de medidas de seguridad&#187;&#44; son los m&#225;s claros referentes&#44; con unidades con un m&#225;ximo de 20 camas&#44; bien dotadas de personal especializado y con un esquema organizativo claramente asistencial&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">La equidad en el SNS</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un reto no menor es garantizar en todo el territorio nacional las condiciones b&#225;sicas que garanticen la igualdad de todos los ciudadanos&#44; tarea encomendada al Estado &#40;art&#46; 139&#46;1 en relaci&#243;n con el 43 CE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En fin&#44; desde la aprobaci&#243;n de la CE son incuestionables los avances habidos en la mejora del marco jur&#237;dico de la salud mental&#46; Pese a ello&#44; los retos a los que nos enfrentamos son a&#250;n muy importantes y requieren abrir un amplio debate para afrontarlos&#46; Tras dicho debate y sus conclusiones&#44; es l&#237;cito demandar que los poderes legislativo y ejecutivo asuman las responsabilidades que les corresponden&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L&#46;F&#46; Barrios Flores es el &#250;nico autor del art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Financiaci&#243;n</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflictos de intereses</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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