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          "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Desigualdad en el n&#250;mero de muertes registradas por el INE y por el INDEF en el conjunto de Espa&#241;a&#44; 1987-2008&#46;</p>"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los indicadores de mortalidad son muy &#250;tiles para la vigilancia epidemiol&#243;gica &#40;si est&#225;n actualizados&#41; y para estimar el impacto sobre la salud de factores de riesgo&#44; intervenciones o pol&#237;ticas p&#250;blicas&#46; Su elaboraci&#243;n a menudo exige cruzar o conectar mediante identificadores personales los registros individuales &#40;microdatos&#41; de las bases de mortalidad con otras bases de datos que denominaremos &#171;de investigaci&#243;n&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente&#44; en Espa&#241;a&#44; los microdatos con causa de defunci&#243;n han sido gestionados por el Instituto Nacional de Estad&#237;stica &#40;INE&#41;&#46; Actualmente se dispone de microdatos anonimizados <span class="elsevierStyleItalic">on-line</span> para 1975-2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el uso de microdatos con identificadores personales aptos para cruzar con bases de investigaci&#243;n s&#243;lo es posible tras un proceso bastante arduo&#44; que incluye la firma de un convenio entre el INE y otra instituci&#243;n &#40;lo que es lento y exige dedicaci&#243;n&#41;&#44; entregar la base de investigaci&#243;n en un formato especificado&#44; pagar el precio estipulado y&#44; finalmente&#44; acudir en persona al INE para decidir sobre listados en papel qu&#233; estado vital asignar a los casos con concordancia parcial de los identificadores &#40;dudosos&#41;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2000 se cre&#243; el &#205;ndice Nacional de Defunciones &#40;INDEF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4</span></a>&#44; que se usa cada vez m&#225;s para asignar el estado vital con fines de investigaci&#243;n en &#225;reas tan dispares como c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;8</span></a>&#44; problemas cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> o desigualdades en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; as&#237; como para fines habituales de vigilancia epidemiol&#243;gica&#44; mejorar la calidad de los registros de enfermedades cr&#243;nicas &#40;c&#225;ncer&#44; sida&#44; etc&#46;&#41; o extraer indicadores para evaluar estrategias de salud p&#250;blica&#44; aunque estos &#250;ltimos usos se reflejan con menos frecuencia en publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;18</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El INDEF es una base de datos de los fallecidos inscritos en los registros civiles desde 1987&#44; incluyendo nombre&#44; apellidos&#44; sexo&#44; fecha de nacimiento y muerte&#44; lugar de nacimiento y residencia&#44; estado civil y nacionalidad&#44; y desde 1996 el n&#250;mero y el tipo de documento de identificaci&#243;n &#40;DNI&#44; pasaporte o n&#250;mero de identificaci&#243;n de extranjero&#41;&#46; Sin embargo&#44; no dispone de la causa de muerte&#44; necesaria en muchos estudios epidemiol&#243;gicos&#46; Permite b&#250;squedas por paquetes&#44; introduciendo un fichero de hasta 1000 personas&#44; o individualizadas&#44; introduciendo personas de una en una&#46; En ambas b&#250;squedas pueden introducirse diferentes combinaciones de identificadores&#46; Los resultados son listados de posibles concordantes&#44; con niveles de concordancia descendentes&#44; dependiendo del n&#250;mero de identificadores que concuerdan&#46; El usuario debe decidir el estado vital de cada persona considerando el nivel de concordancia&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una diferencia importante entre las b&#250;squedas por paquetes e individualizadas es que&#44; en las primeras&#44; al buscar por nombre y apellidos hay que introducir al menos cuatro campos &#40;nombre&#44; apellido 1&#44; apellido 2 y sexo&#41;&#44; por lo que no son &#250;tiles para registros con un &#250;nico apellido &#40;extranjeros&#41;&#44; mientras que en las b&#250;squedas individualizadas no se exige el segundo apellido&#46; Adem&#225;s&#44; las b&#250;squedas individualizadas ofrecen resultados con menor nivel de concordancia &#40;hasta el nivel 15&#41; que las realizadas por paquetes &#40;hasta el nivel 7&#41;&#46; Por estas razones&#44; las b&#250;squedas individualizadas son m&#225;s sensibles que por paquetes para detectar muertes&#44; pues permiten recuperar muertes adicionales en registros con errores o valores desconocidos en algunos identificadores &#40;apellido &#250;nico&#44; nombres o apellidos compuestos&#44; etc&#46;&#41;&#46; La contrapartida es que las b&#250;squedas individualizadas tienden a devolver un n&#250;mero mucho mayor de posibles concordantes que hay que comprobar&#44; lo cual&#44; unido a la necesidad de introducir registro a registro&#44; las hace mucho m&#225;s laboriosas&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acceso al INDEF se gestiona desde el Ministerio de Sanidad&#46; Puede cederse&#44; con unos tr&#225;mites muy sencillos y &#225;giles&#44; a instituciones y centros p&#250;blicos para diversos fines<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procedimientos internos de las b&#250;squedas en el INE no se explicitan&#46; En cuanto a los resultados&#44; el INE ofrece dos listados de registros&#44; uno con concordancia en todos los identificadores y otro de registros dudosos con concordancia parcial&#44; en que el investigador ha de decidir en cada caso si coincide con alg&#250;n registro de la base de investigaci&#243;n&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio no se plante&#243; como una evaluaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">ad hoc</span> previamente planificada&#46; Surgi&#243; en el marco de un proyecto de investigaci&#243;n&#44; mientras se buscaba en el INDEF y el INE el estado vital de los componentes de dos cohortes de Barcelona y Madrid&#46; Por razones de eficiencia&#44; en Madrid se pens&#243; en utilizar el INDEF para asignar el estado vital y posteriormente buscar en el INE la causa de la muerte de los fallecidos&#46; Sin embargo&#44; se observ&#243; un descenso abrupto e inesperado del n&#250;mero de fallecidos registrados en el INDEF en 2001&#44; lo que oblig&#243; a replantearse la metodolog&#237;a de trabajo&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como los resultados finales de la experiencia son de gran inter&#233;s para la investigaci&#243;n y la pr&#225;ctica de la salud p&#250;blica en Espa&#241;a&#44; se ha decidido difundirlos&#46; Este trabajo pretende&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocer la concordancia entre el INDEF y el INE al asignar el estado vital&#44; as&#237; como la validez del INDEF para este fin tomando al INE como referencia v&#225;lida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Examinar si la validez es homog&#233;nea en el tiempo y el espacio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sugerir mejoras del INDEF que permitan aumentar su calidad y difundir su uso&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se ha indicado&#44; este estudio se plante&#243; al intentar buscar informaci&#243;n para asignar el estado vital en dos cohortes de personas admitidas a tratamiento por abuso o dependencia de drogas psicoactivas durante 1997-2007 en los municipios de Barcelona y Madrid&#46; La cohorte de Barcelona estaba constituida por 19&#46;974 personas &#40;77&#44;6&#37; hombres&#44; 89&#44;6&#37; de 20-54 a&#241;os&#41; y la de Madrid por 17&#46;557 &#40;82&#44;5&#37; hombres&#44; 95&#44;4&#37; de 20-54 a&#241;os&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda de informaci&#243;n sobre el estado vital comenz&#243; en Barcelona&#44; sin ser conscientes de las potenciales ventajas del INDEF&#46; En Madrid&#44; en cambio&#44; se pens&#243; en utilizar primero el INDEF para asignar el estado vital y posteriormente buscar en el INE la causa de muerte de los fallecidos&#46; Sin embargo&#44; se observ&#243; un descenso abrupto e inesperado del n&#250;mero de fallecidos registrados en el INDEF en 2001 y 2002&#46; Como no se encontraron hip&#243;tesis relacionadas con la base de datos de investigaci&#243;n que explicaran este hallazgo&#44; se decidi&#243; cruzar todos sus registros tanto con el INE como con el INDEF y analizar la concordancia de los resultados&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; en Madrid se realizaron tres b&#250;squedas&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> una &#171;b&#250;squeda independiente en el INDEF&#187; para todos los registros&#44; incluyendo b&#250;squeda individualizada para los registros con un &#250;nico apellido y b&#250;squeda por paquetes para los registros con dos apellidos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> una &#171;b&#250;squeda independiente en el INE&#187; para todos los registros&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> una &#171;b&#250;squeda restringida en el INDEF&#187;&#44; s&#243;lo para aquellos registros detectados como muertos en la b&#250;squeda independiente en el INE pero no en la b&#250;squeda independiente en el INDEF&#44; que se materializ&#243; como una b&#250;squeda individualizada tanto para los registros con uno como con dos apellidos&#46; El conjunto de las dos b&#250;squedas en el INDEF se denomin&#243; &#171;b&#250;squeda combinada&#187;&#46; En Barcelona&#44; la b&#250;squeda combinada se realiz&#243; tras la b&#250;squeda independiente en el INE&#44; por lo que no se dispone de datos de esta &#250;ltima&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se asign&#243; el estado de fallecido cuando coincid&#237;an todos los identificadores&#44; o hab&#237;a una coincidencia parcial amplia que hac&#237;a pensar razonablemente que se trataba de la misma persona&#46; La decisi&#243;n sobre estos casos dudosos la tom&#243; siempre el mismo equipo&#44; tanto en Madrid como en Barcelona&#44; adoptando criterios homog&#233;neos&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar la calidad del INDEF se calcularon&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> los &#237;ndices de concordancia entre el estado vital asignado por el INDEF y por el INE &#40;proporci&#243;n de discordantes&#44; Kappa&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> los &#237;ndices de validez del INDEF para detectar fallecimientos&#44; tomando el INE como referencia &#40;sensibilidad y especificidad&#41;&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> el &#237;ndice de subestimaci&#243;n de la mortalidad por el INDEF en relaci&#243;n al INE&#44; seg&#250;n el algoritmo &#91;&#40;A - B&#41; &#47; A&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#44; siendo A el n&#250;mero de muertos en el INE y B en el INDEF&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se plante&#243; evaluar si la subestimaci&#243;n encontrada en nuestras cohortes se produc&#237;a tambi&#233;n en la poblaci&#243;n general de Madrid y Barcelona&#46; Sin embargo&#44; hubo que limitarse a calcular la subestimaci&#243;n anual para el conjunto de Espa&#241;a&#44; pues el INDEF s&#243;lo publica el total de muertos del pa&#237;s&#44; sin ning&#250;n tipo de desagregaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para realizar todos los an&#225;lisis estad&#237;sticos se utiliz&#243; el software EPIDAT<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 3&#46;1 y se fij&#243; un nivel de significaci&#243;n &#945;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estimaci&#243;n del n&#250;mero de muertes en el INE y el INDEF</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante 1997-2008&#44; en la cohorte de Madrid&#44; la b&#250;squeda independiente en el INDEF subestim&#243; la mortalidad un 18&#44;9&#37; en relaci&#243;n al INE&#46; Con la b&#250;squeda combinada&#44; la subestimaci&#243;n fue del 13&#44;9&#37; en la cohorte de Madrid y del 3&#44;3&#37; en la de Barcelona&#46; La subestimaci&#243;n media anual del INDEF fue variable &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; con m&#225;ximos en 2001-2002 &#40;32&#44;3&#37; en Madrid y 7&#44;3&#37; en Barcelona para b&#250;squedas combinadas&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el conjunto de Espa&#241;a&#44; la subestimaci&#243;n del INDEF en relaci&#243;n al INE en 1997-2008 fue del 1&#44;8&#37;&#46; Al igual que en las dos cohortes&#44; la subestimaci&#243;n media anual fue m&#225;xima en 2001-2002&#44; con un 9&#44;3&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de la mortalidad de las cohortes por a&#241;o y mes muestra que&#44; en Madrid&#44; el &#8220;pico&#8221; de subestimaci&#243;n de 2001-2002 se produjo entre agosto de 2001 y enero de 2002 &#40;con una media mensual de 1&#44;7 muertes en ese periodo frente a 10&#44;5 en los 6 meses anteriores y 11&#44;3 en los 6 meses siguientes&#41;&#44; y en Barcelona en enero&#44; marzo&#44; mayo y julio de 2002 &#40;con una media mensual de 6&#44;0 muertes frente a 11&#44;2 en los mismos meses del a&#241;o anterior y 14 en los del a&#241;o siguiente&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Concordancia del INE y el INDEF al asignar el estado vital</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la b&#250;squeda independiente en el INDEF para la cohorte de Madrid durante 1997-2008 se encontraron 338 casos discordantes&#44; de los cuales 331 eran dados por muertos por el INE y no por el INDEF&#44; y en siete suced&#237;a lo contrario &#40;kappa&#58; 0&#44;881&#59; intervalo de confianza del 95&#37; &#91;IC95&#37;&#93;&#58; 0&#44;868-0&#44;893&#41;&#46; Considerando al INE como referencia&#44; la sensibilidad de la b&#250;squeda independiente para detectar muertes en Madrid fue del 80&#44;7&#37; &#40;78&#44;8-82&#44;6&#41; y la especificidad del 100&#44;0&#37; &#40;99&#44;9-100&#44;0&#41;&#46; En cambio&#44; con la b&#250;squeda combinada &#40;independiente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>restringida&#41; la discordancia fue menor&#46; Con esta b&#250;squeda&#44; durante 1997-2008 se encontraron 253 casos discordantes &#40;1&#44;4&#37;&#41;&#44; de los cuales 246 eran dados por muertos por el INE y no por el INDEF&#44; y en siete suced&#237;a lo contrario &#40;kappa&#58; 0&#44;913&#59; IC95&#37;&#58; 0&#44;902-0&#44;924&#41;&#46; Considerando al INE como referencia&#44; la sensibilidad de la b&#250;squeda combinada fue del 85&#44;7&#37; &#40;84&#44;0-87&#44;4&#41; y la especificidad del 100&#44;0&#37; &#40;99&#44;9-100&#44;0&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte&#44; en la cohorte de Barcelona&#44; con la b&#250;squeda combinada hubo 92 casos discordantes &#40;0&#44;5&#37;&#41;&#44; de los cuales 81 eran dados por muertos por el INE y no por el INDEF&#44; y en 11 suced&#237;a lo contrario &#40;kappa&#58; 0&#44;976&#59; IC95&#37;&#58; 0&#44;971-0&#44;981&#41;&#46; Considerando al INE como referencia&#44; la sensibilidad de esta b&#250;squeda para detectar muertes fue del 96&#44;3&#37; &#40;95&#44;5-97&#44;2&#41; y la especificidad del 99&#44;9&#37; &#40;99&#44;9-100&#44;0&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se observaron diferencias importantes en los &#237;ndices de concordancia y validez seg&#250;n la edad o por grandes grupos de causa de muerte&#44; ni tampoco para causas de muerte frecuentes en estas cohortes&#44; como las relacionadas con el VIH o por reacci&#243;n aguda a drogas&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una experiencia de trabajo para estudiar la mortalidad en dos cohortes de admitidos a tratamiento por abuso de drogas en Madrid y Barcelona ha permitido evaluar por primera vez la calidad del INDEF y sus algoritmos de cruce para detectar los fallecidos&#44; utilizando como referencia la base de datos de mortalidad del INE&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El INDEF tiene&#44; de entrada&#44; dos importantes ventajas sobre el INE para asignar el estado vital&#46; Sus datos est&#225;n 1 a 2 a&#241;os m&#225;s actualizados &#40;aunque hay incertidumbre sobre la periodicidad y el alcance de las actualizaciones&#41;&#44; y tiene mucha mayor facilidad de acceso &#40;ya que una vez obtenido el permiso se puede buscar reiteradamente y de forma gratuita desde el propio ordenador&#44; siempre con seguridad mediante identificaci&#243;n con DNI o firma electr&#243;nica&#41;&#46; Los resultados de esta experiencia sugieren que el INDEF tiene una calidad suficiente para muchos usos en salud p&#250;blica&#46; La especificidad de las b&#250;squedas independientes en esta base para detectar el fallecimiento es pr&#225;cticamente del 100&#37;&#46; Sin embargo&#44; tiene problemas de sensibilidad&#59; es decir&#44; no detecta algunos fallecimientos que el INE s&#237; incluye&#44; lo que acarrea una subestimaci&#243;n de la mortalidad&#46; Este d&#233;ficit de sensibilidad parece que var&#237;a temporoespacialmente y podr&#237;a afectar con mayor intensidad a ciertas subpoblaciones&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variabilidad espacial es clara&#46; De hecho&#44; el INDEF subestim&#243; la mortalidad global en Espa&#241;a durante 1997-2008 un 1&#44;8&#37; por t&#233;rmino medio&#44; mientras que en el mismo periodo en la cohorte de Madrid la b&#250;squeda independiente en el INDEF&#44; utilizando el procedimiento m&#225;s racional y eficiente que se plantear&#237;a cualquier investigador &#40;por paquetes para los registros con dos apellidos e individual para aquellos con un &#250;nico apellido&#41;&#44; subestim&#243; la mortalidad un 18&#44;9&#37;&#46; Esta subestimaci&#243;n tendr&#237;a dos componentes&#44; uno &#40;peque&#241;o&#41; imputable a d&#233;ficit en los algoritmos de cruce de la b&#250;squeda por paquetes&#44; y otro &#40;mayor&#41; debido probablemente a que el INDEF no recoge algunos fallecimientos&#46; De hecho&#44; cuando a la b&#250;squeda independiente se a&#241;adi&#243; otra individualizada y restringida a los detectados como fallecidos por el INE y no por el INDEF&#44; la subestimaci&#243;n en Madrid se redujo al 13&#44;9&#37;&#46; En Barcelona&#44; sin embargo&#44; la subestimaci&#243;n fue s&#243;lo del 3&#44;3&#37; con la b&#250;squeda combinada&#44; aunque puede estimarse que habr&#237;a sido algo mayor &#40;4&#44;5&#37;&#41; con la b&#250;squeda independiente&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variabilidad temporal de la subestimaci&#243;n es tambi&#233;n muy evidente&#46; En Madrid en 2001 y en Barcelona en 2002&#44; la subestimaci&#243;n de la mortalidad fue m&#225;s del doble que la media del periodo 1997-2008 en cada ciudad&#46; Igualmente&#44; durante 2001-2002 la subestimaci&#243;n media en el conjunto de Espa&#241;a fue de un 9&#44;3&#37;&#44; frente a un 1&#44;8&#37; en 1997-2008&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos resultados sugieren que hubo un problema coyuntural en el INDEF en 2001-2002 que pudo afectar a toda Espa&#241;a&#44; y un problema estructural en Madrid mantenido durante todo el periodo 1997-2008&#46; Es posible que el problema de 2001-2002 tenga que ver con el proceso de informatizaci&#243;n de los registros civiles&#44; que se inici&#243; en junio de 2001 y seguramente ha tenido un desarrollo diferente en los distintos municipios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; que llev&#243; a la no incorporaci&#243;n de los muertos de algunos periodos &#40;meses quiz&#225;s&#41; en algunos registros&#46; Por lo que respecta al problema estructural en Madrid&#44; es dif&#237;cil aventurar hip&#243;tesis sin informaci&#243;n adicional&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reducci&#243;n de la subestimaci&#243;n que se consigue con la b&#250;squeda combinada es obvio que se debe a que el procedimiento de b&#250;squeda por paquetes en el INDEF puede mejorarse sustancialmente&#46; Los algoritmos del INE podr&#237;an servir de modelo para una nueva programaci&#243;n&#46; La mayor&#237;a de los no encontrados en la b&#250;squeda independiente presentaban peque&#241;as variaciones en la transcripci&#243;n de nombres o apellidos &#40;nombres o apellidos compuestos&#44; preposiciones&#44; art&#237;culos&#44; etc&#46;&#41;&#44; que en una evaluaci&#243;n conjunta con el resto de las variables identificadoras llevan a cualquiera a asumir con alt&#237;sima probabilidad que se trata de la misma persona&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguien podr&#237;a pensar que los hallazgos de esta experiencia pueden ser tambi&#233;n parcialmente atribuibles a una hipot&#233;tica heterogeneidad de los criterios utilizados para asignar el estado vital en los casos con coincidencia parcial de identificadores&#44; algo que sobrevuela siempre que se hace una conexi&#243;n manual de registros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Podr&#237;a aventurarse&#44; por ejemplo&#44; que pudo haber diferencias importantes en los criterios aplicados en el tiempo y en el espacio&#44; o entre el INE y el INDEF&#46; Sin embargo&#44; el estado vital de los casos dudosos&#44; tanto en la cohorte de Madrid como en la de Barcelona&#44; fue asignado por el mismo equipo durante todo el periodo y con criterios homog&#233;neos&#46; Adem&#225;s&#44; el hecho de que la subestimaci&#243;n de 2001-2002 se detecte tambi&#233;n en el conjunto de muertes registradas por el INDEF en toda Espa&#241;a descarta en buena medida que la subestimaci&#243;n durante ese periodo pueda deberse a la heterogeneidad temporal de los criterios de asignaci&#243;n de causa de muerte&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nacimiento del INDEF fue saludado en esta revista como &#171;un avance largamente esperado&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; y su uso ha ido difundi&#233;ndose con fines de investigaci&#243;n y vigilancia epidemiol&#243;gica por su gratuidad&#44; facilidad de acceso y posibilidad de realizar m&#250;ltiples b&#250;squedas y comprobaciones <span class="elsevierStyleItalic">on-line</span> para asignar el estado vital de una persona&#46; De los hallazgos de esta experiencia&#44; que no surgi&#243; de un proyecto formal de evaluaci&#243;n de calidad&#44; se desprenden algunas conclusiones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son necesarios estudios de evaluaci&#243;n formales y planificados para conocer las causas de la subestimaci&#243;n de la mortalidad por el INDEF con respecto al INE&#44; y de la variabilidad temporoespacial de dicha subestimaci&#243;n&#44; as&#237; como para determinar si afecta de forma diferencial a algunas subpoblaciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales resultados de estos estudios deber&#237;an estar disponibles en la propia p&#225;gina web del sistema&#44; para que los usuarios sean conscientes de sus limitaciones y de los problemas que pueden encontrar&#44; evitando as&#237; sorpresas y explicaciones &#8220;imaginativas&#8221; de ciertos hallazgos sorprendentes&#46; Igualmente&#44; ser&#237;a deseable explicitar de forma clara la fuente&#44; las instituciones implicadas y el circuito que siguen los datos hasta que se constituye el INDEF estatal&#44; as&#237; como la periodicidad y el alcance de las actualizaciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por las propias caracter&#237;sticas administrativas del INDEF&#44; probablemente ya no sea posible incluir registros que no se incluyeron cuando correspond&#237;a&#44; pero s&#237; pueden definirse y aplicarse sistem&#225;ticamente controles de calidad en el futuro&#44; para que no se produzcan de nuevo problemas como los descritos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece claro que algunos de los algoritmos de b&#250;squeda del INE funcionan mejor que los del INDEF&#44; y podr&#237;an tomarse como modelo para mejorar la sensibilidad de este sistema&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es obvio que las b&#250;squedas individualizadas en el INDEF son m&#225;s sensibles que las b&#250;squedas por paquetes&#46; El problema es que las primeras consumen mucho tiempo y son dif&#237;cilmente aplicables a cohortes muy numerosas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con seguridad somos muchos los usuarios agradecidos a los urdidores de este sistema que ahora saludar&#237;amos la introducci&#243;n de mejoras con la misma satisfacci&#243;n que Navarro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> lo hizo en su nacimiento&#46; Mientras tanto&#44; cada investigador o trabajador de la salud p&#250;blica debe decidir qu&#233; fuentes de informaci&#243;n sobre mortalidad va a utilizar&#44; dependiendo de sus necesidades de informaci&#243;n &#40;s&#243;lo el estado vital o tambi&#233;n la causa de muerte&#41;&#44; de la dificultad de los tr&#225;mites administrativos o del coste que supone el convenio con el INE&#44; de si necesita datos m&#225;s o menos actualizados&#44; o de si va a usar el INDEF como sistema &#250;nico o como primer paso antes del INE&#46; En cualquier caso&#44; si se usa el INDEF hay que ser conscientes de que subestima la mortalidad&#44; y de que esta subestimaci&#243;n puede ser muy importante en determinados lugares y momentos&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Declaraciones de autor&#237;a</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores participaron en la concepci&#243;n y el dise&#241;o del estudio&#44; as&#237; como en el an&#225;lisis y la interpretaci&#243;n de los datos&#46; Todos los autores aportaron ideas&#44; interpretaron los hallazgos&#44; revisaron los borradores del manuscrito y aprobaron la versi&#243;n final&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Financiado por FIS &#40;PI070661 y PI061807&#41; y RTA &#40;RD06&#47;0001&#47;1018&#41;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflictos de intereses</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Muertes en cohorte de Madrid &#40;b&#250;squeda combinada en INDEF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Muertes en cohorte de Barcelona &#40;b&#250;squeda combinada en INDEF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#176; INE &#40;A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#176; INDEF &#40;B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Subest&#46; INDEF &#40;&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#176; INE &#40;A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#176; INDEF &#40;B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Subest&#46; INDEF &#40;&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#176; INE &#40;A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#176; INDEF &#40;B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Subest&#46; INDEF &#40;&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1997&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1998&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">27&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1999&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">118&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">102&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">118&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">106&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">111&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">108&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">123&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">101&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">170&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">159&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">25&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">131&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">22&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">144&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">167&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">151&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">132&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">12&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">151&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">138&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">163&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">173&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">149&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">245&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">241&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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