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En este sentido&#44; resulta relevante y valioso el an&#225;lisis que realiza el art&#237;culo que comentamos&#44; aunque no nos parece que sus conclusiones vayan a favorecer un mayor uso de los estudios de evaluaci&#243;n econ&#243;mica en la toma de decisiones&#46; Para aclarar esta toma de postura&#44; vamos a plantear a continuaci&#243;n algunas cuestiones que consideramos significativas&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Reglas de decisi&#243;n u orientaciones para la decisi&#243;n</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El art&#237;culo al cual nos referimos analiza y valora las evaluaciones econ&#243;micas a partir de su capacidad para fijar las decisiones&#44; calificando en sucesivas ocasiones tal posibilidad de aplicaci&#243;n como incorrecta o err&#243;nea&#46; A nuestro entender&#44; esas afirmaciones son ciertas porque no se puede pretender que una t&#233;cnica &#40;por muy perfecta que sea&#41; sustituya a un decisor&#46; La evaluaci&#243;n econ&#243;mica de tecnolog&#237;as sanitarias es insuficiente para establecer decisiones no rebatibles&#46; Pero ello no significa que sea una t&#233;cnica in&#250;til&#59; simplemente significa que no se pueden abordar con ella todos los aspectos del problema&#46; Y esto no es nada nuevo&#44; pues con car&#225;cter general las t&#233;cnicas no toman decisiones&#44; sino que ayudan y orientan al decisor&#46; Ninguna t&#233;cnica abarca de forma objetiva&#44; cuantitativa e indudable todos los aspectos de un problema&#46; Pretenderlo para la evaluaci&#243;n econ&#243;mica de las tecnolog&#237;as sanitarias es abocarla al fracaso y&#44; en vez de lograr un mayor y mejor uso de ella&#44; potenciar los argumentos de sus detractores&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los principales aspectos en que la evaluaci&#243;n econ&#243;mica no tiene capacidad para ser concluyente es el efecto presupuestario que se derivar&#237;a de la adopci&#243;n de una tecnolog&#237;a&#46; Los resultados de la evaluaci&#243;n econ&#243;mica se refieren a un caso &#250;nico donde los costes y los efectos se estiman para la misma poblaci&#243;n &#40;un individuo o mil&#44; o los participantes en un ensayo cl&#237;nico&#44; por ejemplo&#41;&#44; y al calcular la raz&#243;n coste-efectividad&#44; ese par&#225;metro poblacional desaparece&#46; El impacto presupuestario supone multiplicar los costes unitarios&#44; y s&#243;lo los costes&#44; por la poblaci&#243;n que podr&#237;a ser tratada con la tecnolog&#237;a en cuesti&#243;n&#46; Por consiguiente&#44; para este tipo de estudios siempre se precisar&#225;n datos epidemiol&#243;gicos&#44; los cuales son absolutamente innecesarios para la evaluaci&#243;n econ&#243;mica&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Retomando las reglas de decisi&#243;n cl&#225;sicas del an&#225;lisis de coste-efectividad &#40;ACE&#41; de que parten los propios autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; conviene se&#241;alar que hay algunas situaciones en las cuales la decisi&#243;n derivada del ACE coincidir&#237;a con la que tomar&#237;a un decisor preocupado por la eficiencia&#46; En primer lugar&#44; si la nueva tecnolog&#237;a est&#225; dominada&#44; es decir&#44; si es menos efectiva y m&#225;s costosa que la de referencia&#44; su rechazo es la decisi&#243;n firme y el impacto presupuestario ser&#237;a nulo&#46; En segundo lugar&#44; tal y como se&#241;alan los autores&#44; si la nueva tecnolog&#237;a es dominante&#44; el ACE incremental puede proveer una decisi&#243;n solamente cuando se comparen tecnolog&#237;as sustitutivas o excluyentes&#44; ya que en esta situaci&#243;n no hay impacto presupuestario puesto que la nueva tecnolog&#237;a es menos costosa por unidad de efecto y logra un efecto mayor&#46; Quiz&#225;s habr&#237;a que hacer una salvedad en las situaciones en que la nueva tecnolog&#237;a generase una mayor demanda&#44; ya sea por el menor coste o por la mayor eficacia&#44; lo que llevar&#237;a a que los ahorros por unidad de efecto fueran insuficientes para financiarla&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Donde el ACE no va a ser capaz de aportar directamente la soluci&#243;n es en el resto de las situaciones &#40;probablemente la gran mayor&#237;a&#41;&#44; es decir&#44; en las situaciones de dominio entre alternativas no excluyentes y en situaciones con razones coste-efectividad incrementales positivas&#44; se trate o no de tecnolog&#237;as excluyentes&#46; Conviene mencionar que algunas de estas razones positivas pueden derivarse de tecnolog&#237;as que son menos eficientes que las preexistentes&#44; pero menos costosas&#46; En t&#233;rminos te&#243;ricos&#44; su implantaci&#243;n ser&#237;a potencial- mente generadora de eficiencia en el sistema&#44; aunque es dif&#237;cil que la sociedad acepte una alternativa menos efectiva que la preexistente por muy barata que resulte&#46; Luego&#44; salvo que se trate de una tecnolog&#237;a para la cual no haya alternativa previa&#44; no parece razonable ni siquiera plantearse su an&#225;lisis&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos anteriores habr&#237;a un impacto presupuestario&#44; que no puede abordar la evaluaci&#243;n econ&#243;mica por s&#237; sola&#46; Por tanto&#44; necesitaremos recurrir a los estudios de impacto presupuestario para calcular su montante y poder avanzar en la adopci&#243;n de una decisi&#243;n sobre su financiaci&#243;n&#46; Ser&#225; necesario identificar la fuente de donde obtener esos recursos adicionales y su coste de oportunidad para poder tomar la decisi&#243;n de incorporar esa tecnolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El texto que comentamos se limita a analizar la financiaci&#243;n de las nuevas tecnolog&#237;as sanitarias en una situaci&#243;n de presupuesto fijo y cerrado&#44; que podr&#237;a reflejar una mentalidad de &#171;silo sanitario&#187;&#46; La realidad es tozuda y el presupuesto sanitario no deja de crecer&#59; una de las causas de este incremento es la incorporaci&#243;n de nuevas tecnolog&#237;as sanitarias&#46; Tal vez se podr&#237;an identificar &#225;mbitos presupuestarios que han descendido&#44; de los que se podr&#237;a pensar que se hubieran detra&#237;do los fondos para financiar ese incremento del presupuesto sanitario&#46; Y si esto no fuera posible&#44; habr&#237;a que pensar en un aumento de la presi&#243;n fiscal o del endeudamiento p&#250;blico&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos&#44; el problema no es resoluble por la evaluaci&#243;n econ&#243;mica ni por los estudios de impacto presupuestario&#46; La soluci&#243;n pasa por estimar el coste de oportunidad mencionado&#44; y escapa del &#225;mbito sanitario hacia los terrenos de la pol&#237;tica presupuestaria y fiscal&#46; En este sentido&#44; a nuestro entender&#44; hay que interpretar las posiciones favorables al uso del an&#225;lisis de coste-beneficio&#44; que permitir&#237;a la comparaci&#243;n con otros &#225;mbitos presupuestarios no sanitarios&#46; A estos efectos&#44; simplemente recordaremos las dificultades para la valoraci&#243;n monetaria de los a&#241;os de vida ajustados por calidad &#40;AVAC&#41;&#46; Sin embargo&#44; esto no quiere decir que tengamos que renunciar al uso de la evaluaci&#243;n econ&#243;mica y de los estudios de impacto presupuestario&#59; simplemente la t&#233;cnica llega hasta donde puede llegar&#44; y pedirle m&#225;s es abocarla al fracaso&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El texto que se comenta analiza tambi&#233;n el empleo de un umbral de coste por AVAC en la decisi&#243;n que nos ocupa&#46; En este aspecto&#44; a nuestro entender&#44; conviene separar el uso de este umbral de su establecimiento&#46; El umbral act&#250;a como indicador del coste de oportunidad de las intervenciones sanitarias&#44; y permite seleccionar las que deber&#237;an analizarse con m&#225;s detalle&#46; De nuevo&#44; es un indicador que orienta la decisi&#243;n&#44; pero no la impone&#46; Probablemente&#44; en determinadas situaciones&#44; por ejemplo ante la inexistencia de tratamiento alguno&#44; cabr&#225; admitir razones mayores al umbral&#44; o en casos de multiplicidad de tratamientos alternativos si- milarmente eficaces sea factible demandar razones menores&#46; Por tanto&#44; no parece que sea conveniente un valor fijo&#44; sino m&#225;s bien una horquilla o incluso varios valores seg&#250;n una serie de posibilidades previamente tasadas&#46; Conviene se&#241;alar que esa raz&#243;n se establece como el coste m&#225;ximo asumible por unidad de efecto&#44; con lo cual no tiene relaci&#243;n con los estudios de impacto presupuestario&#44; aunque perfectamente podr&#237;a considerarse un filtro para decidir si desarrollar &#233;stos o no&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La otra cuesti&#243;n es c&#243;mo establecer ese umbral&#46; Si se interpreta como el precio m&#225;ximo que estar&#237;a dispuesto a soportar el financiador de la atenci&#243;n sanitaria por unidad de efecto obtenida&#44; podr&#237;amos estar de acuerdo en que esa fijaci&#243;n corresponde al decisor sanitario en el uso de sus atribuciones p&#250;blicas&#46; La racionalidad de la elecci&#243;n deber&#237;a venir dada por el an&#225;lisis de la eficiencia actual del sistema sanitario&#44; y tendr&#237;a que basarse en el equilibrio entre la generaci&#243;n de mejoras en la salud de la poblaci&#243;n y la generaci&#243;n de un gasto presupuestario soportable por las arcas p&#250;blicas&#46; De nuevo son aspectos que van m&#225;s all&#225; de las t&#233;cnicas de la evaluaci&#243;n econ&#243;mica y del impacto presupuestario&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; las dos t&#233;cnicas consideradas -evaluaci&#243;n econ&#243;mica y estudios de impacto presupuestario- informan de dos cuestiones distintas&#46; Ninguna de ellas resuelve por s&#237; sola todas las inc&#243;gnitas&#44; y ni siquiera conjuntamente toman la decisi&#243;n&#46; S&#243;lo la orientan&#46; Si&#44; como parece observarse en el texto que se analiza&#44; se pretende que la evaluaci&#243;n econ&#243;mica y los estudios de impacto fijen mediante reglas predeterminadas la decisi&#243;n de implantaci&#243;n de una tecnolog&#237;a&#44; la conclusi&#243;n s&#243;lo puede ser de incapacidad para ello&#46; Pero esta insuficiencia no es inutilidad&#46; Tales decisiones son complejas&#44; y la evaluaci&#243;n aporta racionalidad econ&#243;mica al proceso en sus primeras fases y puede usarse como filtro&#44; usando el umbral de coste-efectividad&#44; para avanzar o no hacia los estudios de tipo presupuestario&#44; que son imprescindibles para establecer el modo de financiar la implantaci&#243;n de la tecnolog&#237;a&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#171;Lo mejor es enemigo de lo bueno&#187;&#46; Pretender que lleg&#225;ramos a establecer una t&#233;cnica que d&#233; soluciones irrefutables es imposible&#44; pero la alternativa no puede ser que las decisiones no se fundamenten en an&#225;lisis de racionalidad econ&#243;mica y queden a la discreciona- lidad o al capricho del decisor&#44; 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