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lo que sugiere la existencia de agentes ambientales que condicionan la frecuencia de aparici&#243;n de este tumor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios de laboratorio han demostrado que hay gran cantidad de agentes qu&#237;micos que pueden inducir tumores de mama en roedores<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Sin embargo&#44; con excepci&#243;n del conocido efecto cancer&#237;geno de las radiaciones ionizantes<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; la evidencia existente sobre agentes f&#237;sicos o qu&#237;micos inductores de c&#225;ncer de mama en humanos es m&#225;s escasa&#46; Algunos estudios ecol&#243;gicos sugieren un posible aumento de riesgo relacionado con los solventes y los hidrocarburos arom&#225;ticos polic&#237;clicos<span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#46; Entre los agentes promotores del c&#225;ncer&#44; menci&#243;n especial merecen los agentes qu&#237;micos con actividad hormonal&#46; Existen numerosos estudios que sugieren un aumento de riesgo de c&#225;ncer de mama ligado a la exposici&#243;n medioambiental a plaguicidas organoclorados<span class="elsevierStyleSup">14-16</span>&#46; Aunque muchos art&#237;culos recientes arrojan resultados negativos&#44; una revisi&#243;n reciente pone de manifiesto los problemas de dise&#241;o y&#47;o an&#225;lisis que podr&#237;an condicionar los resultados de los &#250;ltimos estudios sobre exposici&#243;n a diclorodifeniltricloroetano &#40;DDT&#41; o sus metabolitos en poblaci&#243;n general&#44; mientras llama la atenci&#243;n sobre trabajos recientes que sugieren una asociaci&#243;n entre los valores s&#233;ricos del plaguicida dieldr&#237;n y el riesgo de c&#225;ncer de mama<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Tambi&#233;n se ha descrito un incremento del riesgo en relaci&#243;n con la exposici&#243;n medioambiental a bifenilos policlorados &#40;PCB&#41;<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#44; aunque el rean&#225;lisis conjunto de cinco trabajos realizados en los EE&#46;UU&#46;&#44; incluyendo a 1&#46;400 casos y 1&#46;640 controles&#44; no confirma dicha asociaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Respecto a las radiaciones electromagn&#233;ticas&#44; los resultados de varios estudios ocupacionales en varones sugirieron una posible asociaci&#243;n entre c&#225;ncer de mama y ocupaciones el&#233;ctricas<span class="elsevierStyleSup">21-24</span>&#46; Stevens propone un mecanismo biol&#243;gico para explicar dicho papel promotor<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; La investigaci&#243;n del efecto de las radiaciones electromagn&#233;ticas plantea muchos problemas metodol&#243;gicos<span class="elsevierStyleSup">26</span> y los estudios existentes arrojan resultados contradictorios<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; por lo que no es posible por el momento establecer ninguna conclusi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La exposici&#243;n ocupacional ha recibido poca atenci&#243;n ya que el paradigma etiol&#243;gico dominante implica factores relacionados con el estatus hormonal&#44; que hasta hace poco han sido considerados ajenos al ambiente de trabajo y al medioambiente&#44; en general&#46; Coincidiendo con el desarrollo econ&#243;mico y el aumento en la frecuencia del c&#225;ncer de mama en los pa&#237;ses industrializados&#44; el creciente avance de la industrializaci&#243;n ha supuesto la introducci&#243;n de millares de sustancias qu&#237;micas y de agentes f&#237;sicos como las radiaciones en el medio laboral&#44; sin que hubiera sido evaluado previamente su potencial nocivo para la salud&#46; Recientemente se ha estimado que en la Uni&#243;n Europea 32 millones de trabajadores est&#225;n expuestos a agentes considerados carcinog&#233;nicos por la Agencia Internacional de Investigaci&#243;n sobre el C&#225;ncer &#40;IARC&#41;&#44; lo que supone un 23&#37; del total de la poblaci&#243;n trabajadora<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; El porcentaje es algo superior en Espa&#241;a&#44; donde los 3&#44;1 millones de trabajadores expuestos comprenden el 25&#37; de la poblaci&#243;n activa<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mientras que la importancia de la ocupaci&#243;n est&#225; claramente demostrada para el c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; vejiga&#44; laringe&#44; senos nasales y mesotelioma&#44; su contribuci&#243;n en otras localizaciones a&#250;n est&#225; por determinar&#46; Los estudios epidemiol&#243;gicos sobre la relaci&#243;n entre c&#225;ncer y ocupaci&#243;n en las mujeres son todav&#237;a escasos<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Adem&#225;s&#44; se da la circunstancia de que en los pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea se ha producido un cambio laboral cualitativo durante el &#250;ltimo decenio&#46; Este cambio se ha traducido en un incremento de la presencia femenina en el medio laboral&#44; una disminuci&#243;n del n&#250;mero de trabajadores expuestos a altas dosis de carcin&#243;genos ya conocidos&#44; acompa&#241;ado de la aparici&#243;n de nuevas industrias y el crecimiento del sector servicios&#44; en el que los factores de exposici&#243;n y su importancia relativa han sido poco estudiados<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de esta revisi&#243;n es resumir los principales resultados de los estudios epidemiol&#243;gicos que en la &#250;ltima d&#233;cada han investigado e identificado alguna ocupaci&#243;n con un mayor riesgo de c&#225;ncer de mama en la poblaci&#243;n femenina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#233;todos</p><p class="elsevierStylePara">En este trabajo se revisan los estudios dirigidos espec&#237;ficamente a estudiar la relaci&#243;n entre c&#225;ncer de mama y ocupaci&#243;n en poblaci&#243;n femenina&#44; o aqu&#233;llos con objetivos m&#225;s generales que presentan alg&#250;n resultado de inter&#233;s sobre el c&#225;ncer de mama&#46; En una revisi&#243;n anterior<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#44; se analizaron minuciosamente los estudios aparecidos hasta 1994&#44; incluyendo tanto los art&#237;culos cuyo objetivo principal era el c&#225;ncer de mama como aqu&#233;llos con diferentes objetivos que proporcionaban alguna informaci&#243;n al respecto&#46; Por consiguiente&#44; los esfuerzos de revisi&#243;n del presente trabajo se centran en los art&#237;culos publicados en los &#250;ltimos 8 a&#241;os &#40;1993-2000&#41; que arrojan alg&#250;n resultado positivo&#44; aunque se han incluido algunos estudios anteriores que son repetidamente referenciados en las publicaciones posteriores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La b&#250;squeda de los trabajos publicados se ha realizado en dos fases&#58; en la primera se identificaron los posibles art&#237;culos de inter&#233;s en las siguientes bases bibliogr&#225;ficas&#58; Medline&#44; HealthStar&#44; OSH-ROM y Cancerlit&#46; Las palabras clave utilizadas han sido&#58; &#171;breast cancer&#187; y &#171;occupation&#187;&#46; En un segundo paso&#44; a trav&#233;s de la bibliograf&#237;a citada en dichos trabajos&#44; se identificaron otros estudios que no hab&#237;an aparecido en la primera b&#250;squeda&#46; En total se incluyen en esta revisi&#243;n 50 art&#237;culos publicados entre los a&#241;os 1993 y 2000 m&#225;s otros 15 anteriores a los que dichos art&#237;culos hacen repetidas referencias&#46; Inicialmente el n&#250;mero de art&#237;culos identificados fue mayor&#44; pero se descartaron aqu&#233;llos con resultados negativos en los que la informaci&#243;n sobre c&#225;ncer de mama no era el objetivo del estudio&#46; En muchos casos se trataba de cohortes espec&#237;ficas de trabajadores&#44; en su mayor&#237;a formadas principalmente&#44; aunque no exclusivamente&#44; por hombres&#46; Los resultados de unos 25 de estos art&#237;culos son comentados cuando hacen referencia a alguna de las ocupaciones o exposiciones relacionadas con el c&#225;ncer de mama en los art&#237;culos incluidos en esta revisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los art&#237;culos fueron clasificados en cinco categor&#237;as&#58; a&#41;  estudios de registros de defunci&#243;n o de incidencia&#59; b&#41; estudios de cohortes poblacionales&#59;  c&#41;  estudios de cohortes de exposici&#243;n espec&#237;ficas&#59; d&#41;  estudios de casos y controles no anidados a cohortes espec&#237;ficas&#44; y e&#41;  estudios de revisi&#243;n anteriores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados se presentan teniendo en cuenta estas categor&#237;as&#44; comentando brevemente las caracter&#237;sticas&#44; ventajas e inconvenientes de cada tipo de estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">Muchos de los estudios revisados no pudieron tener en cuenta dos tipos de confusores de especial importancia que est&#225;n interrelacionados entre s&#237;&#58; el nivel socioecon&#243;mico y los factores reproductivos&#46; Otros factores de confusi&#243;n&#44; algunos de ellos relacionados con el nivel socioecon&#243;mico&#44; son la actividad f&#237;sica&#44; el consumo de alcohol&#44; la obesidad y posiblemente tambi&#233;n el consumo de tabaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los siguientes apartados hemos agrupado estos estudios seg&#250;n el dise&#241;o utilizado&#46; Algunos trabajos utilizaron matrices de ocupaci&#243;n-exposici&#243;n&#44; que sirven para clasificar cada ocupaci&#243;n seg&#250;n la probabilidad y&#47;o intensidad de la exposici&#243;n<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; &#201;stas suelen ser confeccionadas a partir de la opini&#243;n de higienistas industriales y expertos&#44; y a veces incorporan mediciones reales de la exposici&#243;n en muestras de trabajadores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al comparar los resultados de los distintos estudios es importante tener en cuenta la heterogeneidad de los grupos de referencia utilizados&#46; Muchos trabajos comparan una determinada ocupaci&#243;n con la poblaci&#243;n general&#44; ya sea toda la poblaci&#243;n &#40;estudios de cohortes&#41; o una muestra &#40;casos y controles&#41;&#46; En estudios ocupacionales la poblaci&#243;n general no constituye un grupo apropiado de comparaci&#243;n debido al conocido &#171;efecto del trabajador sano&#187; &#40;healthy worker effect&#41;<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#44; por lo que los estudios que utilizan la poblaci&#243;n general como referencia tienden a infraestimar el riesgo&#46; Para evitar este sesgo&#44; muchos estudios excluyen a la poblaci&#243;n inactiva y con ello a las amas de casa&#46; Finalmente&#44; un tercer tipo de trabajos elige un grupo homog&#233;neo como referencia &#40;agricultoras&#44; amas de casa&#44; etc&#46;&#41;&#44; proporcionando estimadores del riesgo no comparables con los aportados por otros estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a la definici&#243;n de la exposici&#243;n&#44; aquellos estudios que no disponen de la historia ocupacional completa suelen utilizar como medida de exposici&#243;n la ocupaci&#243;n habitual&#44; la ocupaci&#243;n m&#225;s reciente o la ocupaci&#243;n referida a un momento concreto en el tiempo&#46; Esta forma de clasificar a los individuos implica la inclusi&#243;n en el grupo de referencia de personas que han podido estar &#171;expuestas&#187;&#44; es decir&#44; haber trabajado en la ocupaci&#243;n investigada&#44; en otro momento de su vida&#44; sesgando los resultados hacia la hip&#243;tesis nula&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios de registros de defunci&#243;n o de incidencia</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyen en este apartado los estudios que utilizan estos registros como &#250;nica fuente de informaci&#243;n &#40;tabla 1&#41;&#46; Al carecer de datos poblacionales&#44; estos estudios utilizan dos estrategias de an&#225;lisis&#58;  a&#41;  calcular la raz&#243;n proporcional de mortalidad o de registro de incidencia &#40;RPM o RPR&#41;&#44; que compara la proporci&#243;n de mujeres en una determinada ocupaci&#243;n en el grupo de casos con c&#225;ncer de mama y en el conjunto del registro&#44; y b&#41; analizar los datos como si fuera un estudio de casos y controles y calcular la odds ratio &#40;OR&#41;&#44; los casos son las mujeres con c&#225;ncer de mama registradas y se eligen controles a partir del registro&#44; emparejando generalmente por edad&#44; fecha de registro y lugar de residencia&#46; Este &#250;ltimo procedimiento es m&#225;s adecuado&#44; ya que el c&#225;lculo de razones proporcionales no siempre es un buen estimador del riesgo relativo<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Algunos de estos trabajos eliminan a las amas de casa del an&#225;lisis&#46; El ep&#237;grafe &#171;Tipo de estudio&#187; de la tabla 1 identifica estos trabajos con tres tipos de siglas&#58; DEF &#40;estudios con certificados de defunci&#243;n analizados que calculan RPM&#41;&#44; CCD &#40;estudios de casos y controles con certificados de defunci&#243;n&#41;&#44; REG &#40;estudios sobre registros de incidencia&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v15nSupl.4-13032877tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v15nSupl.4-13032877tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La gran ventaja de los estudios sobre registros es la utilizaci&#243;n de fuentes de informaci&#243;n ya existentes&#44; rentabilizando la recogida de datos&#46; Los estudios sobre registros de incidencia presentan la desventaja de utilizar como comparaci&#243;n a pacientes con c&#225;ncer&#44; lo que reduce considerablemente la posibilidad de identificar aquellas profesiones que aumentan el riesgo de otros tipos de c&#225;ncer adem&#225;s del de mama&#46; En los trabajos realizados a partir de registros de defunci&#243;n&#44; por otra parte&#44; los casos diagnosticados en estadios m&#225;s tempranos estar&#225;n infrarrepresentados y aquellas causas que produzcan un exceso de mortalidad aparecer&#225;n sobrerrepresentadas en el grupo de comparaci&#243;n&#46; En general&#44; en estos estudios no es posible tener en cuenta los factores reproductivos&#44; hormonales&#44; diet&#233;ticos y de estilo de vida en el an&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios de registros de incidencia consultados demuestran una asociaci&#243;n entre c&#225;ncer de mama y las siguientes ocupaciones&#58; profesoras<span class="elsevierStyleSup">29&#44;35-38</span>&#44; profesionales sanitarias<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; fisioterapeutas<span class="elsevierStyleSup">5&#44;13</span>&#44; profesionales en general<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; trabajadoras en bancos<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#44; contables<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#44; aseguradoras<span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span>&#44; trabajadoras textiles<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#44; trabajo de imprenta<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#44; operadoras de tel&#233;fonos<span class="elsevierStyleSup">37</span> y trabajadoras de producci&#243;n de equipo fotogr&#225;fico<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; En uno de estos estudios el control por nivel educativo no modific&#243; los resultados encontrados<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; los estudios con certificados de defunci&#243;n se&#241;alan una mayor presencia de las siguientes ocupaciones entre los casos&#58; profesoras<span class="elsevierStyleSup">39-42</span>&#44; m&#233;dicas<span class="elsevierStyleSup">41&#44;43</span>&#44; enfermeras<span class="elsevierStyleSup">41&#44;43</span>&#44; t&#233;cnicas sanitarias<span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span>&#44; t&#233;cnicas de radiolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#44; t&#233;cnicas de laboratorio<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; farmac&#233;uticas<span class="elsevierStyleSup">41&#44;43</span>&#44; ingenieras el&#233;ctricas<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#44; oficinistas y secretarias<span class="elsevierStyleSup">39&#44;41&#44;42&#44;46</span>&#44; directivas<span class="elsevierStyleSup">39&#44;41</span>&#44; trabajadoras sociales<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#44; trabajadoras religiosas<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#44; enfermeras<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#44; cajeras<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#44; bibliotecarias<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#44; operadoras de ordenadores<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#44; viajantes<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#44; limpiadoras<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#44; trabajadoras de la industria telef&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span>&#44; operadoras de tel&#233;fono<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#44; mec&#225;nicas y reparadoras<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#44; trabajadoras de aparatos de precisi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Dos de estos estudios ponen de manifiesto la influencia del nivel socioecon&#243;mico en los resultados&#46; Al restringir el grupo de referencia eliminando a las amas de casa<span class="elsevierStyleSup">40</span> o incluyendo &#250;nicamente a mujeres profesionales<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#44; desaparece el exceso de riesgo encontrado para las enfermeras&#46; Muchos de los autores de estos estudios llaman la atenci&#243;n sobre el papel de los factores reproductivos a la hora de explicar algunas de las asociaciones encontradas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios de cohortes poblacionales</p><p class="elsevierStylePara">Estos estudios valoran la incidencia o la mortalidad por una determinada causa a lo largo de un per&#237;odo determinado en toda la poblaci&#243;n &#40;tabla 2&#41;&#46; La recogida de la informaci&#243;n y el seguimiento es posible gracias a la existencia de distintos registros poblacionales que son enlazados entre s&#237; para recuperar la informaci&#243;n relevante de cada individuo&#46; La viabilidad de los estudios de cohortes poblacionales depende fundamentalmente de la disponibilidad de registros de base poblacional de buena calidad&#46; La informaci&#243;n sobre la ocupaci&#243;n suele proceder del censo y&#44; por ello&#44; corresponde al c&#243;digo ocupacional declarado en un determinado momento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v15nSupl.4-13032877tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v15nSupl.4-13032877tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La inclusi&#243;n de toda la poblaci&#243;n en el estudio presenta dos ventajas fundamentales&#58; en primer lugar&#44; la ausencia de sesgos de selecci&#243;n&#44; y en segundo&#44; la mayor potencia estad&#237;stica que permite detectar asociaciones que otro tipo de estudios no puede investigar&#46; Los estudios de cohortes poblacionales permiten analizar todas las ocupaciones normalmente presentes en la poblaci&#243;n y crear un grupo de referencia en el que los distintos c&#243;digos ocupacionales tienen un peso proporcional a su frecuencia real&#46; Como medida del efecto suelen presentar razones de mortalidad o de incidencia estandarizadas &#40;RME o RIE&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En contrapartida&#44; estos estudios introducen un sesgo de clasificaci&#243;n al considerar como expuestas a las personas en funci&#243;n de lo declarado en un &#250;nico momento&#46; Dicho sesgo&#44; si es de car&#225;cter no diferencial&#44; tiene un efecto de diluci&#243;n del riesgo y proporciona estimadores del efecto m&#225;s conservadores &#40;m&#225;s cercanos a la hip&#243;tesis nula de &#171;ausencia de efecto&#187;&#41;&#46; Los estudios de cohortes poblacionales no suelen disponer de informaci&#243;n sobre factores reproductivos&#44; ni siquiera de aqu&#233;llos ligados al estilo de vida&#44; y algunos de ellos tampoco tienen en cuenta la clase social&#46; Este &#250;ltimo inconveniente no es exclusivo de estos estudios&#44; pero cobra en ellos mayor importancia ya que cuentan con una mayor potencia estad&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor parte de los estudios de este tipo proceden de los pa&#237;ses n&#243;rdicos&#44; que poseen registros de c&#225;ncer de extraordinaria calidad y con un sistema de identificaci&#243;n personal que facilita enormemente el enlace de registros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los estudios poblacionales&#44; los que presentan resultados considerando como grupo de referencia el total de la poblaci&#243;n se&#241;alan las siguientes ocupaciones con un exceso de riesgo&#58; profesoras<span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span>&#44; m&#233;dicas<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#44; enfermeras<span class="elsevierStyleSup">49-51</span>&#44; higienistas dentales<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#44; otras profesiones sanitarias<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#44; ingenieras el&#233;ctricas<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#44; profesionales en general<span class="elsevierStyleSup">50&#44;52</span>&#44; bibliotecarias<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#44; trabajadoras de laboratorio<span class="elsevierStyleSup">49&#44;50&#44;53</span>&#44; trabajadoras religiosas<span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span>&#44; trabajadoras sociales<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#44; periodistas<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#44; directivas<span class="elsevierStyleSup">49&#44;50&#44;52</span>&#44; artistas<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#44; administrativas y oficinistas<span class="elsevierStyleSup">49&#44;52</span>&#44; operadoras de tel&#233;fono<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#44; operadoras de tel&#233;grafo y radio<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#44; esteticistas<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#44; personal de vuelo<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#44; amas de casa<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; Mientras que uno de estos estudios demuestra una relaci&#243;n exposici&#243;n-respuesta con el grado de actividad f&#237;sica laboral<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#44; un segundo estudio se&#241;ala que el sedentarismo no explica completamente el exceso de riesgo encontrado en profesoras<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios poblacionales que utilizan como grupo de comparaci&#243;n &#250;nicamente la poblaci&#243;n activa del &#225;rea correspondiente ponen de manifiesto un mayor riesgo de c&#225;ncer de mama en las siguientes ocupaciones&#58; m&#233;dicas<span class="elsevierStyleSup">56&#44;59</span>&#44; dentistas<span class="elsevierStyleSup">57&#44;59&#44;60</span>&#44; enfermeras<span class="elsevierStyleSup">56-58&#44;60</span>&#44; farmac&#233;uticas<span class="elsevierStyleSup">59&#44;61</span>&#44; fisioterapeutas<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#44; profesoras<span class="elsevierStyleSup">56&#44;58&#44;59&#44;62</span>&#44; ingenieras<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#44; ingenieras el&#233;ctricas<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#44; programadoras y analistas de sistemas<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#44; abogadas<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#44; directivas<span class="elsevierStyleSup">56&#44;58&#44;59&#44;61&#44;62</span>&#44; oficinistas<span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span>&#44; contables<span class="elsevierStyleSup">34&#44;37</span>&#44; trabajadoras de bancos<span class="elsevierStyleSup">35&#44;37</span>&#44; trabajo de ventas<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#44; cajeras <span class="elsevierStyleSup">37</span>&#44; actrices<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#44; trabajadoras sociales<span class="elsevierStyleSup">59&#44;61</span>&#44; trabajadoras religiosas<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#44; operadoras de tel&#233;fono<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#44; operadoras de tel&#233;grafo y radio<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#44; telefonistas de oficina<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#44; peluqueras y esteticistas<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#44; camareras<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#44; trabajadoras de la industria del tabaco<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#44; trabajadoras de la industria del metal<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#46; Uno de estos estudios pone de manifiesto la importancia de controlar por nivel socioecon&#243;mico<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#46; Cuando esta variable no es tenida en cuenta&#44; las asociaciones encontradas se refieren principalmente a ocupaciones de profesionales y otros trabajos con un mayor nivel socioecon&#243;mico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n en estos estudios los autores llaman la atenci&#243;n sobre el papel explicativo de la diferente distribuci&#243;n de los factores reproductivos&#44; aunque en algunos de ellos el control directo o indirecto por este tipo de variables no modific&#243; sustancialmente los resultados<span class="elsevierStyleSup">51&#44;54&#44;55</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios de cohortes de exposici&#243;n espec&#237;ficas</p><p class="elsevierStylePara">Estos estudios en general investigan la exposici&#243;n en determinadas industrias o cohortes de trabajadores que son seguidos para cuantificar la incidencia o la mortalidad por la causa a estudio &#40;tabla 3&#41;&#46; Como grupo de referencia caben dos posibilidades&#58; establecer comparaciones con la incidencia y mortalidad en la poblaci&#243;n general&#44; y hacer comparaciones internas entre distintos c&#243;digos ocupacionales de la misma compa&#241;&#237;a&#46; La informaci&#243;n sobre la cohorte expuesta es obtenida de forma directa&#44; a partir de los registros existentes en la industria correspondiente&#44; y normalmente se dispone de medidas directas de exposici&#243;n o de estimaciones proporcionadas por expertos de la propia industria&#46; Las medidas del efecto utilizadas suelen ser el RME o RIE&#44; seg&#250;n se estudie la mortalidad o la incidencia&#46; En comparaciones internas a veces se obtiene el riesgo relativo &#40;RR&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v15nSupl.4-13032877tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v15nSupl.4-13032877tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La ventaja de estos estudios es la calidad de la informaci&#243;n sobre la exposici&#243;n en la cohorte expuesta&#46; En muchas ocasiones es posible disponer&#44; adem&#225;s&#44; de informaci&#243;n sobre posibles factores de confusi&#243;n&#46; Como inconveniente podemos se&#241;alar el reducido n&#250;mero de trabajadores expuestos en algunos estudios&#44; lo que limita la capacidad de detectar un exceso de riesgo&#46; El sesgo del trabajador sano puede estar presente en cualquier tipo de estudio&#44; pero tiene especial relevancia en los estudios de cohortes espec&#237;ficas que utilizan un grupo externo de comparaci&#243;n&#46; En aquellos que establecen comparaciones internas&#44; el peligro reside en incluir trabajadores que tambi&#233;n est&#225;n expuestos en el grupo de referencia&#44; lo que disminuir&#237;a las diferencias entre ambos grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor parte de estudios de este tipo en la bibliograf&#237;a se han centrado en la poblaci&#243;n masculina&#44; o el escaso n&#250;mero de mujeres ha impedido su an&#225;lisis&#46; Los estudios de cohortes espec&#237;ficas incluidos en esta revisi&#243;n sugieren un riesgo elevado de c&#225;ncer de mama en las siguientes ocupaciones o actividades industriales&#58; trabajadoras de la producci&#243;n de diales de radio&#44; debido a la alta dosis de radiaci&#243;n ionizante recibida<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#44; peluqueras y esteticistas<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#44; trabajadoras de industrias farmac&#233;uticas<span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span>&#44; personal de laboratorio<span class="elsevierStyleSup">67</span>&#44; esterilizaci&#243;n con &#243;xido de etileno<span class="elsevierStyleSup">68</span>&#44; t&#233;cnicas de rayos<span class="elsevierStyleSup">69&#44;70</span>&#44; ejecutivas y secretarias<span class="elsevierStyleSup">71</span>&#44; operadoras de tel&#233;fono y tel&#233;grafo<span class="elsevierStyleSup">71</span>&#44; cajeras de banco<span class="elsevierStyleSup">71</span>&#44; trabajadoras de laboratorio con alta exposici&#243;n a compuestos qu&#237;micos<span class="elsevierStyleSup">72</span>&#44; exposici&#243;n laboral a radiaciones electromagn&#233;ticas<span class="elsevierStyleSup">73</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios de casos y controles no anidados a cohortes espec&#237;ficas</p><p class="elsevierStylePara">En estos estudios &#40;tabla 4&#41; las pacientes diagnosticadas con c&#225;ncer de mama son comparadas con un grupo de mujeres control extra&#237;do de la poblaci&#243;n &#40;controles poblacionales&#44; en la tabla CCP&#41; o de pacientes con otras enfermedades en los hospitales que atienden a los casos &#40;controles hospitalarios&#44; en la tabla CCH&#41;&#46; Generalmente&#44; cada caso se empareja con uno o m&#225;s controles con la misma edad&#44; la misma zona de residencia y similar distribuci&#243;n de otros factores de confusi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v15nSupl.4-13032877tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v15nSupl.4-13032877tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La gran ventaja de los estudios de casos y controles es su eficiencia&#44; ya que sustituyen el estudio de toda la poblaci&#243;n por la investigaci&#243;n de los casos que en ella se originan y de una peque&#241;a muestra de la base poblacional&#46; Ello permite recoger informaci&#243;n m&#225;s espec&#237;fica sobre la exposici&#243;n y los posibles factores de confusi&#243;n&#46; El principal inconveniente&#44; una vez garantizada la validez del grupo control&#44; se deriva del car&#225;cter retrospectivo de la investigaci&#243;n y la posible existencia de un sesgo de recuerdo&#46; Los estudios de casos y controles en epidemiolog&#237;a ocupacional plantean un segundo inconveniente&#44; ya que s&#243;lo permiten estudiar ocupaciones relativamente frecuentes en la poblaci&#243;n y la potencia estad&#237;stica suele ser baja&#46; Las ocupaciones de baja prevalencia tienen poca probabilidad de estar representadas en el grupo control&#44; por lo que no es posible cuantificar el riesgo&#46; Con frecuencia los autores se ven obligados a estudiar grupos de ocupaciones m&#225;s amplios&#44; lo que disminuye la posibilidad de identificar ocupaciones espec&#237;ficas&#46; Adem&#225;s&#44; en los estudios de casos y controles hospitalarios&#44; aquellas ocupaciones que generen mayor siniestralidad o morbilidad tienden a estar sobrerrepresentadas en el grupo control&#44; sesgando el estimador del efecto&#46; La medida del efecto utilizada es la odds ratio &#40;OR&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los principales resultados positivos encontrados en estos estudios son los siguientes&#58; aumento de riesgo en profesionales en general<span class="elsevierStyleSup">74&#44;75</span>&#44; profesiones sanitarias<span class="elsevierStyleSup">76&#44;77</span>&#44; profesoras<span class="elsevierStyleSup">77&#44;78</span>&#44; bibliotecarias<span class="elsevierStyleSup">77&#44;79</span>&#44; operadoras de ordenador<span class="elsevierStyleSup">77&#44;80</span>&#44; directivas<span class="elsevierStyleSup">75</span>&#44; cajeras de banco<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#44; pintoras y escultoras<span class="elsevierStyleSup">81</span>&#44; trabajo administrativo<span class="elsevierStyleSup">76</span>&#44; trabajo de ventas<span class="elsevierStyleSup">77</span>&#44; trabajadoras religiosas<span class="elsevierStyleSup">79</span>&#44; trabajadoras de la industria alimentaria<span class="elsevierStyleSup">76</span>&#44; trabajadoras de la industria textil<span class="elsevierStyleSup">81</span>&#44; trabajadoras de imprenta<span class="elsevierStyleSup">81</span>&#44; trabajadoras de fabricaci&#243;n de aparatos de precisi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">78-80</span>&#44; trabajadoras de la industria del autom&#243;vil<span class="elsevierStyleSup">77</span>&#44; trabajadoras en gasolineras<span class="elsevierStyleSup">77</span>&#44; peluqueras y esteticistas<span class="elsevierStyleSup">77&#44;81</span>&#44; trabajo de limpieza en seco<span class="elsevierStyleSup">77</span>&#44; amas de casa<span class="elsevierStyleSup">74</span>&#44; y una relaci&#243;n positiva con la exposici&#243;n laboral a radiaciones electromagn&#233;ticas<span class="elsevierStyleSup">80</span>&#44; al benceno<span class="elsevierStyleSup">78</span> y a solventes org&#225;nicos en general<span class="elsevierStyleSup">78&#44;82</span>&#46; Uno de los estudios pone de manifiesto que&#44; aunque la relaci&#243;n es inversa entre trabajo agr&#237;cola y c&#225;ncer de mama&#44; el grupo de mujeres m&#225;s expuestas a los plaguicidas present&#243; un exceso de riesgo<span class="elsevierStyleSup">83</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios de revisi&#243;n anteriores</p><p class="elsevierStylePara">El &#250;nico estudio que incluimos es el extenso trabajo de Goldberg y Labr&#233;che<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#44; que supuso una revisi&#243;n exhaustiva de cualquier trabajo ocupacional que mencionara el c&#225;ncer de mama femenino publicado&#44; en una selecci&#243;n de 20 revistas internacionales dedicadas a ocupaci&#243;n&#44; c&#225;ncer o epidemiolog&#237;a hasta el a&#241;o 1994&#46; Este trabajo recoge las conclusiones de otra revisi&#243;n anterior menos exhaustiva que no se comentar&#225;&#46; Se identificaron 115 estudios&#46; Los estudios de cohortes espec&#237;ficas industriales fueron muy escasos&#46; Los autores lamentan en su art&#237;culo la falta de control por los factores de riesgo conocidos del c&#225;ncer de mama en la mayor&#237;a de los estudios&#46; Tras jerarquizar los resultados por la calidad de la informaci&#243;n sobre exposici&#243;n utilizada y por la calidad global a juicio de los autores&#44; consideran que las dos ocupaciones con mayor evidencia de un posible exceso de riesgo son el trabajo en la industria farmac&#233;utica y la ocupaci&#243;n de peluquera y&#47;o esteticista&#46; Tambi&#233;n reconocieron alguna consistencia en los resultados para qu&#237;micas y ocupaciones con posible exposici&#243;n a los campos electromagn&#233;ticos de muy baja frecuencia&#46; Las ocupaciones de car&#225;cter administrativo y profesional aparec&#237;an ya repetidamente en estos estudios&#44; pero la falta de control por factores reproductivos y la clase social hacen atribuible la asociaci&#243;n a tales factores en la mayor parte de los estudios&#46; En ese grupo est&#225;n incluidas las profesiones sanitarias&#44; mientras que los resultados para la industria textil fueron contradictorios&#46; Estos mismos autores en un trabajo anterior lanzaron la hip&#243;tesis de la relaci&#243;n entre exposici&#243;n a solventes org&#225;nicos y c&#225;ncer de mama&#44; bas&#225;ndose en la evidencia experimental<span class="elsevierStyleSup">84</span>&#46; Sin embargo&#44; las ocupaciones con mayor grado de exposici&#243;n a estas sustancias &#40;la limpieza en seco&#44; la industria del calzado y la industria textil&#41; no pudieron ser consideradas ocupaciones con mayor riesgo a la luz de los estudios revisados&#46; Una posible explicaci&#243;n&#44; seg&#250;n los autores&#44; ser&#237;a el abandono de las mujeres m&#225;s susceptibles de las cohortes expuestas debido a otros efectos&#44; principalmente neurol&#243;gicos&#44; que se producen de forma m&#225;s inmediata tras la exposici&#243;n&#46; Este sesgo de selecci&#243;n&#44; siempre de acuerdo con la opini&#243;n de los autores&#44; explicar&#237;a la ausencia de resultados positivos cuando se investiga la cohorte expuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Discusi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Ya se ha se&#241;alado la falta de comparabilidad de los resultados por estar basados en distintos grupos de referencia&#46; Las amas de casa son excluidas del an&#225;lisis en algunos estudios&#44; mientras que&#44; como caso extremo&#44; constituyen la base de comparaci&#243;n de algunos otros&#46; El sesgo del trabajador sano ha sido muy estudiado en los varones&#44; pero no se conoce todav&#237;a su alcance en la poblaci&#243;n femenina&#46; De acuerdo con un estudio reciente&#44; dicho sesgo no est&#225; presente en las mujeres<span class="elsevierStyleSup">85</span>&#46; En el caso del c&#225;ncer de mama&#44; sin embargo&#44; la distribuci&#243;n de dos variables importantes&#44; n&#250;mero de hijos y edad al primer parto&#44; tiende a ser m&#225;s favorable en las amas de casa&#46; Muchos estudios demuestran&#44; de forma directa o indirecta&#44; un menor riesgo en este colectivo<span class="elsevierStyleSup">38&#44;40&#44;49&#44;78&#44;85</span>&#46; Uno de ellos se&#241;ala&#44; adem&#225;s&#44; que el riesgo de padecer c&#225;ncer de mama en las mujeres trabajadoras respecto a las amas de casa aumenta con el nivel socioecon&#243;mico<span class="elsevierStyleSup">85</span>&#46; No obstante&#44; algunos estudios han comunicado una mayor frecuencia de c&#225;ncer de mama en las amas de casa<span class="elsevierStyleSup">50&#44;74</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En muchos de los estudios revisados no fue posible tener en cuenta los factores de riesgo conocidos para el c&#225;ncer de mama femenino&#58; historia familiar de c&#225;ncer de mama&#44; estatus menop&#225;usico&#44; edad de la menarquia&#44; paridad&#44; edad al primer parto a t&#233;rmino&#44; &#237;ndice de masa corporal&#44; consumo de alcohol y consumo de tabaco&#46; Sin embargo&#44; es sorprendente constatar el escaso efecto de confusi&#243;n de las variables reproductivas en aquellos estudios que pudieron incluirlas en el an&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">51&#44;54&#44;61&#44;66&#44;68-71&#44;74&#44;75&#44;78&#44;79&#44;81&#44;82</span>&#46; En general esta falta de efecto de confusi&#243;n otorgar&#237;a credibilidad a los resultados de los estudios que no se han controlado por los factores hormonales y reproductivos&#44; pero no descarta la influencia de estos factores en algunos de los resultados concretos de estos estudios&#44; sobre todo en aquellos que no han tenido en cuenta la clase social o el nivel educativo en el an&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nivel socioecon&#243;mico est&#225; fuertemente relacionado con la frecuencia de aparici&#243;n del c&#225;ncer de mama<span class="elsevierStyleSup">35&#44;41&#44;50&#44;52&#44;56&#44;59&#44;62&#44;75&#44;76&#44;86-89</span>&#46; Cuando dicha influencia es ignorada en el an&#225;lisis&#44; los resultados positivos se concentran casi exclusivamente en las ocupaciones desempe&#241;adas por las mujeres con mayor clase social<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#46; La relaci&#243;n entre nivel socioecon&#243;mico y c&#225;ncer de mama ha sido atribuida de nuevo a diferencias en la historia reproductiva&#44; es decir&#44; a la mayor edad al primer embarazo a t&#233;rmino y el menor n&#250;mero de hijos en las mujeres de clases m&#225;s altas<span class="elsevierStyleSup">90&#44;91</span>&#46; Sin embargo&#44; ninguno de estos factores contribuy&#243; a explicar el exceso de riesgo en trabajos profesionales y administrativos en algunos estudios<span class="elsevierStyleSup">51&#44;66&#44;71&#44;75&#44;79&#44;81</span>&#46; Como han se&#241;alado otros autores&#44; es necesario encontrar otros factores para explicar la asociaci&#243;n entre clase social y c&#225;ncer de mama<span class="elsevierStyleSup">76&#44;92</span>&#46; Una hipot&#233;tica explicaci&#243;n podr&#237;a ser la menor actividad f&#237;sica que implica este tipo de ocupaciones&#46; El ejercicio f&#237;sico es un factor de protecci&#243;n frente al desarrollo de c&#225;ncer de mama<span class="elsevierStyleSup">7&#44;52&#44;93-96</span>&#44; aunque no todos los estudios as&#237; lo muestran<span class="elsevierStyleSup">97</span>&#46; Otra explicaci&#243;n ofrecida en la bibliograf&#237;a es el patr&#243;n nutricional&#44; que actuar&#237;a estableciendo diferencias en el riesgo incluso en la ni&#241;ez<span class="elsevierStyleSup">50&#44;65</span>&#46; Adem&#225;s es posible que las mujeres de estratos sociales m&#225;s altos acudan al m&#233;dico m&#225;s a menudo y sean m&#225;s conscientes de la necesidad de diagn&#243;stico temprano en este tipo de tumores<span class="elsevierStyleSup">98&#44;99</span>&#46; En resumen&#44; la asociaci&#243;n entre nivel socioecon&#243;mico y c&#225;ncer de mama podr&#237;a tener un origen m&#250;ltiple&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n&#44; se comentan las ocupaciones m&#225;s consistentemente asociadas con una mayor frecuencia de c&#225;ncer de mama&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Secretarias y empleadas en tareas administrativas&#46; Hallazgo que se repite tanto en estudios de mortalidad<span class="elsevierStyleSup">39&#44;41&#44;50&#44;62&#44;71</span>&#44; de incidencia<span class="elsevierStyleSup">36&#44;37&#44;42&#44;49&#44;52</span> y en dos estudios de casos y controles que proporcionan estimadores del riesgo controlando por los factores de riesgo conocidos<span class="elsevierStyleSup">76&#44;79</span>&#46; Entre las posibles explicaciones de este exceso de riesgo figuran el sedentarismo&#44; la mayor tardanza en tener hijos y la exposici&#243;n a radiaciones electromagn&#233;ticas con el uso de ordenadores y otros aparatos el&#233;ctricos&#46; Se ha comunicado de forma m&#225;s espec&#237;fica un exceso de riesgo en mujeres premenop&#225;usicas operadoras de aparatos electr&#243;nicos de oficina<span class="elsevierStyleSup">77</span> y en las programadoras y analistas de sistemas<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Profesoras&#46; Las profesoras son tal vez la profesi&#243;n m&#225;s repetidamente se&#241;alada en los distintos estudios&#44; ya sean de mortalidad<span class="elsevierStyleSup">38-42&#44;50&#44;56&#44;62</span> o de incidencia<span class="elsevierStyleSup">29&#44;35&#44;37&#44;48-50&#44;58&#44;59&#44;61</span>&#46; Estos resultados proceden en general de estudios de cohortes&#44; mientras que s&#243;lo tres de los estudios de casos y controles encuentran un riesgo alto para esta ocupaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">77&#44;78&#44;81</span>&#46; Se ha atribuido el exceso de incidencia en las profesoras a la menor paridad y mayor edad al primer embarazo en este colectivo<span class="elsevierStyleSup">31&#44;39&#44;41&#44;79</span>&#44; aunque algunos de los estudios presentan estimadores del efecto ajustados por estos factores y&#47;o por el nivel socioecon&#243;mico<span class="elsevierStyleSup">40&#44;78&#44;81</span>&#46; Otra posible explicaci&#243;n ser&#237;a el car&#225;cter sedentario de esta profesi&#243;n&#46; En relaci&#243;n con este factor de riesgo hay que destacar los hallazgos de Pukkala et al<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#44; que estudiaron dos tipos de profesoras con un patr&#243;n de actividad f&#237;sica muy diferente&#58; profesoras de educaci&#243;n f&#237;sica frente a profesoras de literatura&#46; En ambos tipos de profesoras se evidenci&#243; una incidencia de c&#225;ncer de mama aumentada respecto a la poblaci&#243;n general&#46; Las profesoras de educaci&#243;n f&#237;sica presentaron una menor incidencia de tumores premenop&#225;usicos que el otro tipo de profesoras&#44; pero no se encontraron diferencias respecto a la frecuencia de c&#225;ncer de mama por encima de los 50 a&#241;os&#46; Por &#250;ltimo&#44; el profesorado constituye un colectivo con un alto grado de estr&#233;s<span class="elsevierStyleSup">100</span>&#46; Recientemente&#44; el estr&#233;s se ha asociado con distintas alteraciones de la funci&#243;n menstrual y de la reproducci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">101&#44;102</span>&#44; por lo que podr&#237;a ser uno de los factores contribuyentes al aumento de riesgo observado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Enfermeras&#46; Es otra de las ocupaciones m&#225;s citadas en la bibliograf&#237;a&#46; Se han publicado incrementos de la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">38-41&#44;43&#44;47&#44;56</span>&#44; de la incidencia<span class="elsevierStyleSup">49-51&#44;57&#44;58&#44;60&#44;61&#44;102</span> y OR elevadas en dos estudios de casos y controles<span class="elsevierStyleSup">77&#44;81</span>&#46; Los resultados fueron negativos en algunos de los estudios incluidos<span class="elsevierStyleSup">71&#44;79</span>&#46; Una serie de estudios demuestra la desaparici&#243;n del riesgo asociado con esta ocupaci&#243;n tras controlar por factores socioecon&#243;micos<span class="elsevierStyleSup">47&#44;49</span> o al eliminar a las amas de casa del grupo de comparaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">38&#44;40</span>&#46; No obstante&#44; en otros estudios el ajuste por factores reproductivos no logr&#243; explicar el exceso de riesgo encontrado<span class="elsevierStyleSup">51&#44;81</span>&#46; Los estudios que distinguen entre enfermera y auxiliar sanitaria s&#243;lo encuentran un exceso de riesgo en las primeras<span class="elsevierStyleSup">43&#44;49&#44;57&#44;60</span>&#44; lo que&#44; seg&#250;n estos autores&#44; se deber&#237;a a la diferente clase social de estos dos colectivos y no a un diferente patr&#243;n de exposici&#243;n&#46; Las profesionales sanitarias&#44; en general&#44; est&#225;n expuestas a numerosos agentes potencialmente nocivos&#44; como radiaciones ionizantes&#44; gases anest&#233;sicos&#44; agentes infecciosos&#44; &#243;xido de etileno&#44; citost&#225;ticos y una variedad de medicamentos y productos qu&#237;micos<span class="elsevierStyleSup">43&#44;47&#44;57&#44;60</span>&#46; Adem&#225;s&#44; en un trabajo se ha descrito que el estr&#233;s y el cambio de turno producen alteraciones de la funci&#243;n menstrual en estas mujeres<span class="elsevierStyleSup">101</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#233;dicas&#46; Mientras que en algunos estudios de mortalidad o de incidencia aparecen como una de las ocupaciones con un mayor riesgo<span class="elsevierStyleSup">41&#44;43&#44;49&#44;56-59&#44;61</span>&#44; un estudio del personal sanitario finland&#233;s demuestra una incidencia en m&#233;dicas similar a la del conjunto de poblaci&#243;n femenina trabajadora<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46; En uno de los estudios de casos y controles revisado se encuentra un exceso de riesgo en mujeres posmenop&#225;usicas<span class="elsevierStyleSup">77</span>&#46; Las posibles exposiciones relevantes son m&#250;ltiples&#44; como se ha se&#241;alado en el caso de las enfermeras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dentistas&#46; Los estudios que hacen referencia espec&#237;fica a este colectivo encuentran un elevado riesgo<span class="elsevierStyleSup">49&#44;59-61</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros profesionales sanitarios&#46; Se ha comunicado un aumento de riesgo para fisioterapeutas<span class="elsevierStyleSup">29&#44;37&#44;57&#44;61</span>&#44; higienistas dentales<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#44; t&#233;cnicas de laboratorio<span class="elsevierStyleSup">44&#44;53&#44;67&#44;69&#44;72</span>&#44; t&#233;cnicas de rayos<span class="elsevierStyleSup">43&#44;103</span> y profesionales sanitarios en general<span class="elsevierStyleSup">36&#44;49&#44;76&#44;104</span>&#46; Las trabajadoras sanitarias est&#225;n expuestas a diferentes factores con un potencial efecto nocivo&#58; citost&#225;ticos&#44; medicamentos&#44; gases anest&#233;sicos&#44; agentes infecciosos&#44; radiaciones ionizantes y &#243;xido de etileno&#46; Se ha demostrado que entre el personal sanitario&#44; las profesionales expuestas a los rayos X tienen un mayor riesgo<span class="elsevierStyleSup">105</span>&#46; Entre las explicaciones alternativas hay que se&#241;alar el patr&#243;n reproductivo de estas mujeres y su mayor acceso a las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46; Este &#250;ltimo factor podr&#237;a aumentar el estimador del riesgo en los estudios de incidencia&#44; pero disminuir&#237;a la estimaci&#243;n obtenida en los de mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Farmac&#233;uticas&#44; trabajadoras en la industria farmac&#233;utica&#46; Dos estudios en una compa&#241;&#237;a farmac&#233;utica brit&#225;nica y otra danesa revelaron un exceso de c&#225;ncer de mama<span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span>&#59; en el segundo de ellos&#44; el exceso tambi&#233;n fue observado en varones&#46; Por otra parte&#44; dos estudios que inclu&#237;an al total de la poblaci&#243;n trabajadora en esta industria en Inglaterra y Gales y en t&#233;cnicos de farmacia en Dinamarca presentan resultados negativos<span class="elsevierStyleSup">106&#44;107</span>&#46; Cuatro estudios demuestran un riesgo elevado para las farmac&#233;uticas<span class="elsevierStyleSup">41&#44;43&#44;59&#44;61</span>&#46; En la exhaustiva revisi&#243;n de Goldberg en 1996 se llega a la conclusi&#243;n de que existe evidencia de asociaci&#243;n entre el c&#225;ncer de mama y el trabajo en la industria farmac&#233;utica&#44; aunque reconoce la necesidad de disponer de m&#225;s estudios espec&#237;ficos en esta &#225;rea<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Las posibles sustancias implicadas son muy variadas &#40;agentes f&#237;sicos&#44; qu&#237;micos&#44; terap&#233;uticos o biol&#243;gicos&#41; y difieren tambi&#233;n dentro del sector<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#46; En un estudio dan&#233;s se investig&#243; de forma espec&#237;fica la exposici&#243;n a insulina y a hormonas sexuales&#44; pero los resultados en este sentido no fueron concluyentes<span class="elsevierStyleSup">66</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">T&#233;cnicas de laboratorio&#46; Es una de las profesiones de riesgo en diversos estudios<span class="elsevierStyleSup">44&#44;49&#44;50&#44;53&#44;72</span>&#46; Uno de estos estudios demuestra c&#243;mo el riesgo se concentra en aquellas trabajadoras con mayor exposici&#243;n a productos qu&#237;micos en dicha profesi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">72</span>&#44; lo que indica el posible papel etiol&#243;gico de alguno de estos agentes qu&#237;micos&#46; Entre ellos&#44; se ha propuesto que los solventes org&#225;nicos pueden ser agentes causales del c&#225;ncer de mama&#44; tomando como base los resultados de estudios experimentales<span class="elsevierStyleSup">31&#44;84</span>&#44; y numerosos estudios se&#241;alan una asociaci&#243;n entre la exposici&#243;n a solventes org&#225;nicos y este tumor&#44; demostrando algunos de ellos un gradiente dosis-respuesta positivo<span class="elsevierStyleSup">58&#44;82&#44;103&#44;108&#44;109</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Trabajadoras de la industria qu&#237;mica&#46; Algunos estudios revelan una mayor frecuencia de c&#225;ncer de mama en estas trabajadoras<span class="elsevierStyleSup">49&#44;50&#44;56&#44;77&#44;82</span>&#46; La revisi&#243;n citada anteriormente considera que existe limitada evidencia sobre esta posible asociaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Monjas&#44; trabajadoras religiosas y trabajadoras sociales&#46; La alta prevalencia de mujeres nul&#237;paras explicar&#237;a la mayor presencia de la enfermedad en estos grupos ocupacionales<span class="elsevierStyleSup">35&#44;36&#44;41&#44;49&#44;50&#44;61&#44;70&#44;79&#44;81</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Directivas y ejecutivas&#46; Se ha identificado como grupos de alto riesgo en numerosos estudios<span class="elsevierStyleSup">39&#44;41&#44;49&#44;50&#44;52&#44;56&#44;58&#44;61&#44;62&#44;71&#44;75</span>&#44; mientras que un estudio que ajusta por los factores de riesgo conocidos para el c&#225;ncer de mama arroja resultados negativos<span class="elsevierStyleSup">78</span>&#46; Estas mujeres pertenecen al estrato socioecon&#243;mico y cultural m&#225;s alto&#44; que ha sido repetidamente asociado a una mayor frecuencia de estos tumores<span class="elsevierStyleSup">62&#44;87</span>&#46; De hecho en uno de los estudios&#44; el exceso de riesgo no desaparece tras ajustar por factores reproductivos&#44; pero s&#237; lo hace al introducir el nivel educativo en el modelo<span class="elsevierStyleSup">75</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Trabajadoras relacionadas con la industria de la telefon&#237;a&#46; Las instaladoras y las reparadoras de tel&#233;fonos&#44; las trabajadoras de la l&#237;nea telef&#243;nica y las operadoras de tel&#233;fonos aparecen como ocupaciones de riesgo en distintos estudios<span class="elsevierStyleSup">37&#44;39&#44;45&#44;46&#44;50&#44;54&#44;56&#44;59&#44;71</span>&#46; Algunos estudios en poblaci&#243;n masculina han comunicado un exceso de riesgo de c&#225;ncer de mama en estas profesiones<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46; Los dos factores de exposici&#243;n m&#225;s importantes en esta industria son las radiaciones electromagn&#233;ticas de baja frecuencia y las ondas de radiofrecuencia&#46; Respecto a las radiaciones electromagn&#233;ticas de baja intensidad&#44; han sido relacionadas con el c&#225;ncer de mama en numerosos estudios&#44; aunque su papel como promotores del c&#225;ncer de mama est&#225; a&#250;n por determinar<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Las ondas de radiofrecuencia se sit&#250;an en la zona de baja y muy baja frecuencia en el espectro de las radiaciones electromagn&#233;ticas&#46; Estudios en animales de experimentaci&#243;n sugieren que los campos electromagn&#233;ticos de radiofrecuencia aceleran el desarrollo de distintos tumores&#44; entre ellos del c&#225;ncer de mama&#44; aunque la evidencia existente por el momento se considera insuficiente<span class="elsevierStyleSup">110</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otras ocupaciones el&#233;ctricas&#46; Algunos de los art&#237;culos incluyen las profesiones anteriores en el apartado de ocupaciones el&#233;ctricas&#46; En la bibliograf&#237;a aparecen riesgos elevados en ingenieras y t&#233;cnicas en electricidad y electr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">45&#44;50&#44;58</span> y en el conjunto de las ocupaciones el&#233;ctricas<span class="elsevierStyleSup">36&#44;45</span>&#46; El exceso observado entre tal diversidad de ocupaciones el&#233;ctricas deber&#237;a ser el resultado de la exposici&#243;n a alg&#250;n factor com&#250;n en todas ellas&#44; y aparecen como primer candidato&#44; aunque no el &#250;nico&#44; las radiaciones electromagn&#233;ticas<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; Sin embargo&#44; varios estudios dirigidos a investigar el exceso de riesgo en trabajadores expuestos a radiaciones electromagn&#233;ticas y&#47;o a campos de radiofrecuencia arrojan resultados negativos<span class="elsevierStyleSup">111-115</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Peluqueras y esteticistas&#46; Se ha comunicado un riesgo elevado para estas trabajadoras<span class="elsevierStyleSup">50&#44;59&#44;64&#44;77&#44;81</span>&#46; De acuerdo con la revisi&#243;n bibliogr&#225;fica realizada por Goldberg y Labreche<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#44; existe evidencia en la bibliograf&#237;a de un aumento de riesgo ligado a esta profesi&#243;n&#46; Aunque los tintes de pelo han sido la principal exposici&#243;n sospechosa&#44; dada su capacidad mutag&#233;nica&#44; la mayor parte de los estudios sobre utilizaci&#243;n de tintes de cabello y c&#225;ncer de mama arrojan resultados negativos<span class="elsevierStyleSup">116-118</span>&#46; Sin embargo&#44; un estudio reciente demuestra un exceso de riesgo en mujeres que utilizaron diferentes tintes de cabello&#46; El riesgo se concentr&#243; en las usuarias de productos anteriores a 1980<span class="elsevierStyleSup">119</span>&#46; Las peluqueras est&#225;n expuestas a muchas otras sustancias como jabones&#44; champ&#250;s&#44; acondicionadores de pelo&#44; l&#237;quidos de permanente&#44; nebulizadores&#44; material de maquillaje y soluciones que contienen formaldeh&#237;do para esterilizar los instrumentos&#46; Se ha demostrado una mayor frecuencia de desarreglos menstruales ligada a esta ocupaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">120</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otras ocupaciones&#46; De forma menos consistente se ha asociado un exceso de c&#225;ncer de mama con las siguientes ocupaciones&#58; industria alimentaria<span class="elsevierStyleSup">36&#44;50&#44;56&#44;76&#44;77</span>&#44; artistas<span class="elsevierStyleSup">49&#44;61&#44;81</span>&#44; cajeras y trabajadoras de banco<span class="elsevierStyleSup">41&#44;50&#44;59&#44;61&#44;71&#44;79</span>&#44; bibliotecarias<span class="elsevierStyleSup">41&#44;50&#44;58&#44;77</span>&#44; producci&#243;n de aparatos de precisi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">41&#44;79&#44;81</span> y en el conjunto de profesionales<span class="elsevierStyleSup">35&#44;41&#44;49&#44;52&#44;61&#44;74&#44;75</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Haciendo referencia a exposiciones laborales concretas&#44; los estudios que han aplicado matrices de ocupaci&#243;n-exposici&#243;n han ayudado a identificar una mayor frecuencia de c&#225;ncer de mama asociada a la exposici&#243;n a los siguientes agentes f&#237;sicos o qu&#237;micos&#58; radiaciones ionizantes<span class="elsevierStyleSup">103&#44;108</span>&#44; estireno<span class="elsevierStyleSup">108</span>&#44; solventes org&#225;nicos<span class="elsevierStyleSup">58&#44;82&#44;103&#44;108&#44;109</span>&#44; mezclas de &#225;cidos<span class="elsevierStyleSup">108</span>&#44; &#243;xido de etileno<span class="elsevierStyleSup">68&#44;121</span>&#44; asbesto y&#47;o fibras v&#237;treas<span class="elsevierStyleSup">103</span>&#44; campos electromagn&#233;ticos de radiofrecuencia<span class="elsevierStyleSup">108</span> y campos electromagn&#233;ticos de muy baja frecuencia<span class="elsevierStyleSup">54&#44;80&#44;108&#44;122</span>&#46; Respecto a la exposici&#243;n ocupacional a plaguicidas&#44; los resultados han sido contradictorios<span class="elsevierStyleSup">83&#44;108&#44;123</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El proceso de desarrollo del c&#225;ncer de mama es complejo&#46; En un futuro&#44; los estudios epidemiol&#243;gicos tendr&#225;n que incorporar en el dise&#241;o la valoraci&#243;n de nuevos aspectos que parecen cobrar especial relevancia&#58; el momento en que se produce la exposici&#243;n&#44; la modulaci&#243;n gen&#233;tica y la posible existencia de distintos patrones de riesgo en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas del tumor&#46; Los modelos animales han demostrado que en la carcinog&#233;nesis mamaria el tiempo en el que se produce la exposici&#243;n es importante<span class="elsevierStyleSup">124</span>&#46; La mayor&#237;a de los agentes iniciadores demuestran un efecto mucho mayor cuando la exposici&#243;n se produce en etapas precoces de la vida<span class="elsevierStyleSup">124</span>&#46; La influencia del momento en que se produce la exposici&#243;n es mucho menos conocida en humanos&#44; pero el elevado riesgo asociado con la exposici&#243;n a radiaciones ionizantes en mujeres menores de 20 a&#241;os apunta tambi&#233;n en esa direcci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Por otra parte&#44; m&#225;s all&#225; de los casos de c&#225;ncer de mama familiar&#44; el genotipo condiciona diferencias en la susceptibilidad a determinados agentes ambientales<span class="elsevierStyleSup">125</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; el c&#225;ncer de mama no es una &#250;nica entidad&#44; ya que existen estudios que sugieren diferencias en los factores de riesgo implicados en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas del tumor&#46; Adem&#225;s de la cl&#225;sica distinci&#243;n entre tumores en mujeres pre y posmenop&#225;usicas&#44; parecen existir diferencias etiol&#243;gicas en los tumores con y sin receptores hormonales<span class="elsevierStyleSup">126&#44;127</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; los resultados de los estudios epidemiol&#243;gicos revisados sugieren la presencia de exposiciones o factores de riesgo espec&#237;ficos asociados con el &#225;mbito laboral que determinan una distribuci&#243;n heterog&#233;nea del c&#225;ncer de mama&#46; Por el momento&#44; es dif&#237;cil deslindar la contribuci&#243;n de la exposici&#243;n ocupacional de la de otros determinantes asociados con el estilo de vida y el grupo socioecon&#243;mico&#46; No obstante&#44; desde el punto de vista de la salud p&#250;blica&#44; las mujeres que trabajan como profesoras&#44; trabajadoras sanitarias&#44; de la industria farmac&#233;utica y de tel&#233;fonos y radio&#44; peluqueras&#44; monjas y otras mujeres que desempe&#241;an trabajo social o religioso&#44; ocupaciones principalmente se&#241;aladas como de mayor riesgo en la literatura&#44; deber&#237;an ser consideradas colectivos de riesgo a incluir de forma preferente en los programas de prevenci&#243;n y de cribado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una &#250;ltima consideraci&#243;n que se debe subrayar es la ausencia de estudios originales sobre este tema en Espa&#241;a&#44; uno de los pa&#237;ses con menos aportaciones en el campo de la epidemiolog&#237;a ocupacional<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; debido principalmente a la dificultad para recoger la informaci&#243;n necesaria<span class="elsevierStyleSup">128</span>&#46; La disponibilidad de informaci&#243;n relevante sobre ocupaci&#243;n en los censos de poblaci&#243;n y su posibilidad de enlace con el &#237;ndice nacional de defunciones o con los registros de c&#225;ncer de determinadas &#225;reas es todav&#237;a un problema que se debe resolver&#46; Por otra parte&#44; la escasa informaci&#243;n sobre la ocupaci&#243;n proporcionada en el certificado de defunci&#243;n impide la explotaci&#243;n sistem&#225;tica de este dato&#44; que adem&#225;s queda sin rellenar en un alt&#237;simo porcentaje de certificados<span class="elsevierStyleSup">129</span>&#46; Ser&#237;a deseable estimular las reformas pertinentes para posibilitar la recogida de la informaci&#243;n necesaria en estos registros y facilitar su utilizaci&#243;n para cuantificar el riesgo espec&#237;fico de c&#225;ncer de mama ligado a las distintas ocupaciones desempe&#241;adas por las mujeres espa&#241;olas&#46;</p>"
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