Para llevar a cabo una buena estrategia de salud comunitaria, la atención primaria de salud y la salud pública deben trabajar de manera conjunta, aprovechando los recursos disponibles. Aunque ambas comparten el objetivo de mejorar la salud de la población y se rigen por la Ley General de Salud Pública (LGSP)10, sus acciones no son idénticas, sino complementarias, y deben converger para maximizar el impacto.

La atención primaria de salud se centra en la prestación directa de servicios sanitarios básicos y accesibles a las personas, incluyendo la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de las enfermedades, así como la promoción de estilos de vida saludables individuales y familiares. En cambio, la salud pública aborda los determinantes sociales, ambientales, laborales y económicos de la salud desde un enfoque más amplio, diseñando políticas, programas y acciones comunitarias que inciden en el bienestar colectivo y en la creación de entornos saludables. Mientras la primera interactúa directamente con las personas y las familias, la segunda desarrolla intervenciones poblacionales y estructurales. Ambas deben converger en puntos clave, como la promoción de la salud y la prevención de enfermedades, para reforzar el modelo salutogénico y el empoderamiento comunitario, donde los individuos son agentes activos en la construcción de su salud.

El artículo 16 de la LGSP10 enfatiza esta complementariedad al destacar que la promoción de la salud incluye tanto el incremento de los conocimientos y las capacidades individuales como la modificación de las condiciones sociales, económicas y ambientales que impactan en la salud colectiva. Asimismo, el recientemente publicado Plan de Acción de Atención Primaria y Comunitaria, en su línea 7, resalta la necesidad de fortalecer la salud comunitaria mediante el trabajo conjunto e integrado de ambos sectores11.

La OMS reconoce la importancia fundamental de las asociaciones y organizaciones comunitarias en la promoción de la salud y el bienestar de las poblaciones12. Estas entidades, que forman parte del llamado tercer sector (conjunto de organizaciones que no pertenecen al sector público ni al privado, como las asociaciones vecinales y de pacientes), suelen ser sin ánimo de lucro, buscan generar impacto social, cultural o ambiental, y desempeñan un papel crucial en la creación de entornos saludables y redes de apoyo, y en la implementación de estrategias de salud pública efectivas. Nacen de la comunidad al detectar necesidades que no están cubiertas por las Administraciones, aportando recursos especializados para cubrirlas, y pueden reconocerse como activos y recursos promotores de salud o estar encaminadas a la prevención de la enfermedad. Son agentes esenciales, facilitando las redes de apoyo que pueden actuar como nexo entre las personas.

Los gobiernos locales tienen una influencia directa en la salud de la población. Están a cargo de coordinar recursos, financiar iniciativas y establecer marcos normativos que apoyen los programas de salud comunitaria. La acción comunitaria en el ámbito local se está potenciando a través de la implementación local de la Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el Sistema Nacional de Salud13, y con convenios específicos con la Federación Española de Municipios y Provincias14.

El Ministerio de Sanidad, dentro del Marco Estratégico de Atención Primaria y Comunitaria15, promueve la implementación de estrategias de salud comunitaria en las comunidades autónomas. Doce de ellas ya cuentan con planes estratégicos en salud o atención comunitaria16 que favorecen la coordinación efectiva entre los distintos agentes de la comunidad a través del trabajo conjunto y el aprovechamiento de los recursos disponibles entre atención primaria de salud y salud pública.

Uno de los mecanismos clave para fortalecer estas sinergias es la creación de «mesas» o espacios de coordinación en salud comunitaria, donde profesionales de distintos sectores pueden compartir experiencias, analizar casuísticas concretas y definir estrategias conjuntas. Estos espacios favorecen la identificación de necesidades locales y la planificación de respuestas adaptadas a cada contexto.

En España, ejemplos de estos mecanismos son las Redes de Acción Local en Salud17 en Andalucía que fomentan la participación de distintos actores para mejorar la salud comunitaria, la Estrategia de Salud Comunitaria en Cataluña18, el movimiento asociativo relacionado con la salud y las propuestas para la participación ciudadana en salud de Asturias19, y las redes de salud comunitaria en Aragón, como la Red Aragonesa de Proyectos de Promoción de Salud o la Red Aragonesa de Escuelas Promotoras de Salud, en el marco de la Estrategia de Salud Comunitaria de Aragón20,21. En este último caso, en las consultas de atención primaria se utilizan las recomendaciones de Atención Comunitaria Basada en Activos22, validadas por salud pública. Del mismo modo, se favorece la participación en salud de la comunidad a través de los consejos de salud23 y la creación de planes relacionados con temas de salud, teniendo en cuenta a las diversas Administraciones y una representación de la comunidad.

En el ámbito municipal destacan la experiencia de Barcelona con la estrategia Salut als Barris24 que ha fortalecido la acción intersectorial en barrios con mayor vulnerabilidad, la de Salud en Red en los Barrios del Ayuntamiento de Zaragoza y el Departamento de Sanidad del Gobierno de Aragón25, y la Xarxa Salut en la Comunitat Valenciana26. También hay ejemplos en el mundo rural, como las mesas de coordinación en salud comunitaria intersectoriales de Sabiñánigo, Ainsa, Binefar, Fraga o Monzón de Huesca, donde el tejido asociativo, la Administración pública y los centros de salud convergen para sumar en salud, creando proyectos, campañas de promoción de la salud y acciones en conjunto para potenciar la salud20.

A pesar de los esfuerzos realizados, la salud comunitaria sigue enfrentando una falta de documentación sistematizada de muchas experiencias locales, especialmente aquellas de coordinación entre atención primaria, servicios sociales y redes comunitarias, lo que dificulta su visibilización. Por ejemplo, en la Comunidad de Madrid se han desarrollado espacios de coordinación, como la Mesa de Salud y la Mesa de Soledad no Deseada, en los que participan tanto los servicios sociales como Madrid Salud y el Servicio Madrileño de Salud. Asimismo, se ha elaborado un mapa público de espacios comunitarios compartidos entre diferentes servicios del ayuntamiento, que sirve como herramienta de planificación y apoyo para los profesionales y la ciudadanía. Estas estructuras, aunque relevantes, no siempre van acompañadas de descripciones detalladas de las acciones realizadas, lo cual limita su análisis y comparación con otras experiencias documentadas.

Los modelos integrados de atención han emergido como una estrategia clave para mejorar la comunicación y la continuidad asistencial entre distintos niveles y sectores del sistema sanitario y social, mostrando un impacto positivo en la reducción de la fragmentación de la atención y en la optimización de los recursos existentes. La integración efectiva permite optimizar la calidad de la atención y abordar de manera más eficiente los determinantes sociales de la salud.

Un ejemplo destacado es el Plan Interdepartamental de Atención e Interacción Social y Sanitaria27 en Barcelona, que busca mejorar la articulación entre el ámbito sanitario y el social para ofrecer una atención más integrada y centrada en la persona. En esta línea, el Parlamento de Cataluña ha retomado la tramitación de la ley de creación de la Agencia de Atención Integrada Social y Sanitaria28, un organismo que permitirá coordinar de manera más efectiva los servicios de salud y asistencia social, garantizando una mayor equidad en el acceso a los recursos y una mejor respuesta a las necesidades de la ciudadanía.

Además, los modelos de salud comunitaria han demostrado su eficacia al basarse en el trabajo colaborativo transdisciplinario. La Estrategia Nacional de Atención Comunitaria en Cataluña18 ha promovido la creación de equipos transdisciplinarios en atención primaria que trabajan en red con los servicios sociales y otras entidades comunitarias para fortalecer la atención integral. Asimismo, la Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya29 desempeña un papel clave en el desarrollo de rutas asistenciales integradas, proporcionando análisis de datos, evaluación de impacto y apoyo metodológico para mejorar la coordinación y la eficiencia en la prestación de servicios de salud y sociales.

En el marco del proyecto internacional Mental Health Together (MENTOR)30, diez instituciones españolas colaboran para mejorar la integración entre servicios sociales y sanitarios, promoviendo rutas asistenciales integradas centradas en los derechos humanos, aplicando la metodología del personal health budget para ofrecer acompañamiento individualizado en salud, vivienda, empleo y relaciones sociales. Personas con experiencia en salud mental participan en el diseño de estas rutas, ya implementadas en países como el Reino Unido, Italia y Australia, fomentando la autonomía, la inclusión y la mejora de los sistemas de atención.

Por otra parte, el uso de herramientas digitales ha sido determinante para mejorar la interoperabilidad de los servicios. En Cataluña, el Sistema de Historia Clínica Compartida de Cataluña31 ha permitido conectar diferentes niveles asistenciales y facilitar el acceso en tiempo real a la información sanitaria, favoreciendo la continuidad asistencial. Además, la incorporación de un módulo específico de prescripción social32 ha sistematizado esta práctica dentro de la historia clínica, facilitando su aplicación como herramienta estructurada en salud comunitaria. En 2020 se inició el desarrollo del Historial Electrónico de Salud33, una iniciativa en marcha que servirá como palanca clave en la transformación digital del sistema sanitario catalán integrando la información clínica y social de los pacientes, facilitando la personalización de la atención y mejorando la coordinación entre los distintos niveles asistenciales. Este sistema permitirá más accesibilidad y una mayor seguridad en el manejo de los datos, proporcionando a los profesionales y la ciudadanía una herramienta centralizada para la gestión de la salud.

En Aragón existen las agendas comunitarias para los equipos de atención primaria34, que incluyen la orientación y las actuaciones comunitarias realizadas por equipo, así como las iniciativas de promoción de salud realizadas por las entidades del entorno. Son una herramienta para favorecer proyectos comunitarios en el entorno y que las buenas prácticas se puedan trasladar a otras zonas.

La implicación de la ciudadanía en la toma de decisiones y en la planificación de estrategias sanitarias permite una mayor adecuación de los servicios a las necesidades reales de la población, y constituye un pilar fundamental en los procesos de coordinación y mejora de la salud pública. Diversos mecanismos han mostrado su eficacia en la promoción de la participación activa de la comunidad en la salud pública. En la línea de las mesas o los espacios de coordinación en salud comunitaria, cabe destacar los consejos o espacios de salud comunitaria constituidos en diferentes comunidades autónomas, plataformas en las que representantes de la ciudadanía, profesionales de la salud y entidades locales colaboran para diseñar e implementar políticas de salud adaptadas a cada territorio. Ejemplos de estas iniciativas son los consejos de salud de distrito en Barcelona35, que funcionan como órganos consultivos y de participación directa en la definición de prioridades sanitarias en el ámbito local, y los consejos de salud básicos y otros espacios de participación en la Comunitat Valenciana36.

Asimismo, el fomento de la corresponsabilidad en salud es clave para garantizar la sostenibilidad del sistema sanitario. Estrategias como la educación en salud, el empoderamiento de la ciudadanía a través de programas de alfabetización sanitaria y los programas de promoción de hábitos saludables contribuyen a fortalecer el papel activo de la población en la gestión de su propio bienestar.

Además, en los últimos años han surgido metodologías innovadoras de participación ciudadana, como el uso de plataformas digitales para la toma de decisiones colaborativa, las asambleas ciudadanas de salud y la cocreación de políticas a través de laboratorios de innovación social que promueven la colaboración entre la ciudadanía y los profesionales en la toma de decisiones sobre salud comunitaria. En Cataluña destacan la plataforma Decidim37, utilizada para la cocreación de políticas, incluidas las sanitarias, y la priorización de necesidades locales, y el Programa de Presupuestos Participativos en Salud38 del Ayuntamiento de Barcelona, que permite a la ciudadanía decidir sobre la asignación de recursos en proyectos de promoción de la salud en sus barrios.

El fortalecimiento de la salud comunitaria requiere implementar metodologías innovadoras que permitan optimizar la coordinación intersectorial y la eficacia de las intervenciones. En este sentido, la prescripción social39 y la recomendación de activos para la salud22 se erigen como herramientas paradigmáticas que integran distintos recursos comunitarios con el sistema sanitario para mejorar la salud y el bienestar de la población.

Otras herramientas clave son las guías metodológicas para la implementación de estrategias de salud comunitaria40, que proporcionan marcos de referencia que orientan la planificación y la ejecución de acciones colaborativas; las redes comunitarias de salud20, que facilitan la conexión entre profesionales sanitarios, servicios sociales, entidades del tercer sector y ciudadanía, promoviendo una atención más coordinada e integral; y los diagnósticos comunitarios participativos41, que permiten una comprensión más profunda de las necesidades locales y la adaptación de las estrategias de salud a las realidades de cada territorio.

La Alianza de Salud Comunitaria42 es una red de colaboración entre diferentes entidades e instituciones de ámbito estatal que se constituyó con el objetivo de profundizar en el desarrollo de un trabajo colaborativo en salud comunitaria, y concretamente en la generación de una red de actividades comunitarias y de activos en salud.

La evaluación sistemática de los procesos de coordinación en salud comunitaria constituye un elemento fundamental para garantizar su sostenibilidad a medio y largo plazo. La evaluación del proceso cumple una función estratégica, ya que permite comprender cómo se implementan las acciones, identificar facilitadores, detectar posibles disfunciones en las dinámicas colaborativas entre agentes y valorar aspectos clave como la gestión de recursos, la integración institucional, el liderazgo y la institucionalización de prácticas comunitarias. Durante la primera ola de la COVID-19 en Cataluña se evidenció que contar con estructuras de coordinación previas, vínculos locales y flexibilidad operativa fue esencial para una respuesta eficaz y sostenible43. Por otro lado, la Comisión Autonómica de Salud Comunitaria de las Islas Baleares recoge que el compromiso activo de los equipos directivos de los centros de salud es crucial para impulsar la orientación comunitaria en la atención primaria, consolidar estructuras de participación y garantizar la evaluación y la continuidad de las acciones emprendidas44. Estos elementos son determinantes para evitar que las iniciativas queden relegadas a experiencias puntuales o dependientes de personas concretas.

Muchos marcos evaluativos siguen reproduciendo enfoques centrados en la eficiencia operativa, sin atender a las dinámicas de poder, la distribución de recursos ni la participación real de los actores implicados45,46. En este sentido, la evaluación de procesos debe incorporar principios de justicia relacional y reconocer los contextos sociales y políticos donde se desarrollan las intervenciones; no debe entenderse únicamente como una etapa previa a la medición de resultados o impactos, sino como un ejercicio continuo que permite fortalecer la implementación, consolidar el aprendizaje organizativo y legitimar el trabajo intersectorial desde una perspectiva inclusiva y transformadora.

Aunque la coordinación es objeto de la mayoría de los proyectos y programas de salud comunitaria, no es frecuente encontrar indicadores de impacto que permitan medir la efectividad de la coordinación comunitaria, más allá de resultados del proceso. En el ámbito estatal encontramos algunos ejemplos que incorporan medidas para evaluar la coordinación efectiva (tabla 1).

El Programa de Prescripción Social y Salud de Cataluña39, impulsado por la Subdirección General de Adicciones, VIH, Infecciones de Transmisión Sexual y Hepatitis Víricas de la Agencia de Salud Pública de Cataluña desde 2017, constituye una política pública clave de salud comunitaria del territorio. Su objetivo es mejorar el bienestar emocional y ofrecer apoyo social a la población mediante un enfoque no medicalizador y salutogénico, conectando la atención primaria y comunitaria con recursos sociales y comunitarios, con especial énfasis en poblaciones vulnerables.

Desde la perspectiva de la coordinación comunitaria, el modelo de evaluación del Programa de Prescripción Social y Salud permite analizar el grado de articulación entre los distintos agentes implicados. Una encuesta ad hoc que respondieron 305 (80,5%) equipos de atención primaria y comunitaria de Cataluña evidenció una implementación desigual, con diferencias entre áreas básicas de salud en cuanto a la existencia de espacios de coordinación, la identificación formal de activos comunitarios y el uso del módulo de prescripción social en la historia clínica. La presencia de referentes de bienestar emocional y comunitario en atención primaria y comunitaria, y el trabajo en red, emergieron como factores facilitadores clave. En un año se realizaron más de 29.000 prescripciones, siendo mujeres el 77% de las personas usuarias. Entre las más de 3000 personas con seguimiento pre-post, el 63,4% mejoraron su bienestar emocional y el 40,8% su apoyo social, lo que sugiere un impacto positivo de la coordinación entre agentes sanitarios, sociales y comunitarios47.

En conjunto, la estrategia evaluativa ha contribuido a visibilizar los elementos que favorecen una coordinación comunitaria efectiva, consolidando la prescripción social como una herramienta transformadora del modelo asistencial biomédico.

Evalúa y Aplica Guías de Promoción de la Salud48,49 es un proyecto de investigación colaborativa orientado a la acción cuyo objetivo ha sido diseñar una herramienta (EVALGUÍA) para poner en práctica las recomendaciones de la guía basada en la evidencia sobre cómo mejorar la participación comunitaria para la salud y el bienestar, y reducir las desigualdades.