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Sin embargo, la actuación de los gobiernos se ha restringido fundamentalmente a implementar políticas de austeridad, especialmente en países como Grecia, Irlanda, Portugal y España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, lo cual contrasta con lo sucedido en recesiones anteriores, en las que con frecuencia se implementaron políticas de estímulo o crecimiento del gasto público para la reactivación de la actividad económica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La austeridad ha conllevado desde 2009 un descenso del gasto público tanto en protección social como en educación y salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El sistema sanitario ha sido un ámbito recurrentemente definido como insostenible, y por tanto sujeto a este tipo de medidas de ajuste financiero, que se han acompañado en ocasiones de otras iniciativas para promover la privatización de su gestión y de los servicios prestados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Todas estas medidas podrían estar mediando la relación entre la crisis economica y la salud de la población, incrementando las necesidades no cubiertas y las desigualdades sociales en la utilización de los servicios sanitarios y en el estado de salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7–9</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que buena parte de las reformas normativas introducidas han sido de carácter estatal, la descentralización de la asistencia y la financiación sanitaria hacen del estado español un escenario interesante para la comparación de la gestión política realizada en época de crisis entre comunidades autónomas (CCAA), tal como se ha hecho sobre algunas de sus dimensiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6,10–12</span></a>. Sin embargo, hasta el momento no hay revisiones integrales de la evolución de las políticas de austeridad y privatización en el ámbito sanitario en España, por lo que el objetivo de este artículo es analizar las posibles diferencias entre CCAA en relación con su gestión política en época de crisis.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Métodos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revisó en cada comunidad autónoma el cambio producido entre 2008 y 2013 en tres dimensiones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1)</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducción de reformas legales, según la aplicación del copago farmacéutico a pensionistas, la limitación del acceso a los servicios sanitarios a las personas extranjeras sin permiso de residencia (ambas de aplicación obligatoria según el Real Decreto (RD) 16/2012), y la introducción del copago farmacéutico del euro por receta, de iniciativa autonómica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2)</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grado de privatización sanitaria, según el cambio en el porcentaje de gasto sanitario público dedicado a contratación de centros privados y la proporción de camas hospitalarias públicas en relación con las privadas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3)</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La financiación y los recursos sanitarios, según el cambio en el gasto sanitario público total consolidado, la tasa de personal público en atención primaria y la tasa de personal público en atención especializada, por 1000 habitantes.</p></li></ul></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fuentes de datos utilizadas en una primera fase fueron el Sistema de Información de Atención Primaria, la Cuenta Satélite del Gasto Sanitario Público, la Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado y la Estadística de Centros de Atención Especializada, todas ellas disponibles en el Portal Estadístico del Sistema Nacional de Salud, así como las páginas web de las consejerías de salud. En una segunda fase se contactó telefónicamente o por correo electrónico con algunas CCAA para ampliar y contrastar la información disponible, y se realizó una consulta a artículos de prensa para recoger otra información, como declaraciones políticas o sentencias judiciales. Se utilizaron informes comparativos entre CCAA para identificar algunos indicadores y comprobar el grado de coincidencia con los resultados obtenidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6,10–12</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se otorgó a cada indicador de las tres dimensiones una puntuación de 0, 1, 2 o 3 (de mejor a peor comportamiento), correspondiente a los colores en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> (verde oscuro, verde claro, rosa y rojo). Se asignó un peso diferente a cada indicador según su relevancia y se calculó una puntación resumen de 0 a 10 para cada dimensión. La asignación de pesos y puntuaciones la realizaron dos miembros del equipo de investigación de manera independiente, que resolvieron las discrepancias y finalmente fueron consensuadas con todo el equipo. Las especificaciones de los pesos y las puntuaciones resumen de cada dimensión se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> y la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos originales utilizados en los indicadores de las dimensiones 2 y 3 pueden consultarse en la tabla <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> disponible en el material adicional a este artículo en su versión <span class="elsevierStyleItalic">online</span>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra el comportamiento de las comunidades autónomas en los diferentes indicadores, y la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> resume las tres dimensiones. Se observa una gran variabilidad entre comunidades autónomas, siendo el País Vasco la que muestra un comportamiento más claro tanto hacia una escasa o nula política de austeridad como de privatización, al contrario que La Rioja, Madrid e Islas Baleares. En la aplicación de reformas legales, el País Vasco y Andalucía destacan por la aplicación más limitada del RD 16/2012, mientras que el resto de las comunidades autónomas se dividen en una aplicación muy intensa de las reformas (especialmente Madrid) y una aplicación media, algo menos restrictiva en la gestión del copago a pensionistas o en la limitación del acceso a la población sin permiso de residencia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación a la privatización (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> B), Islas Baleares, Cantabria, Extremadura, Madrid y La Rioja destacan por haber aumentado su gasto sanitario en contratación con centros privados, y excepto Madrid, por haber reducido su proporción de camas hospitalarias públicas respecto a las privadas. Aragón, Asturias, Castilla-La Mancha, Comunidad Valenciana, Galicia, Murcia y País Vasco disminuyeron el gasto destinado a financiar centros privados, y excepto Asturias y Murcia, aumentaron la proporción de camas públicas en los hospitales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). A pesar de partir en 2008 de un elevado gasto público destinado a centros privados y una alta proporción de camas privadas, Cataluña redujo el primero y aumentó la segunda a lo largo del periodo.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solamente el País Vasco mantuvo su gasto sanitario público y aumentó la tasa de personal público en atención primaria y atención especializada en el periodo. El resto de las comunidades autónomas, excepto Cantabria, redujeron de forma relevante su gasto público, y excepto Cataluña y la Comunidad Valenciana, redujeron también su personal público (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C).</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusión</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras que el País Vasco tuvo un comportamiento positivo hacia una escasa o nula política de austeridad y de privatización en época de crisis, La Rioja, Madrid e Islas Baleares mostraron una tendencia claramente contraria. Para la interpretación adecuada de los datos, es importante considerar algunos aspectos: en relación a la aplicación de las reformas sanitarias, parece haber una falta de correspondencia entre la información públicamente accesible (en particular sobre el RD 16/2012) y la gestión real realizada. En el País Vasco, por ejemplo, el requisito de 1 año de empadronamiento recogido en su Decreto 114/2012 es de facto innecesario para acceder al servicio sanitario público, si bien este hecho no se tuvo en cuenta en el análisis. Otro aspecto muy importante no considerado ha sido la posición de partida de las comunidades autónomas, ya que el objetivo del estudio fue el análisis del cambio en los diferentes indicadores durante la crisis. Es especialmente llamativo el caso de Cataluña, ya que a pesar de mostrar un gasto sanitario en contratación de centros privados muy elevado (29,6%) y un menor número de camas hospitalarias públicas que privadas (ratio 0,57) en 2008, obtuvo una puntuación positiva en la dimensión de privatización, por la reducción del primero (14%) y el aumento del segundo. Por último, hay que considerar que la asignación de pesos realizada dentro de cada dimensión siguió un criterio cualitativo por parte de los/las investigadores/as, si bien la disponibilidad de los valores originales de los indicadores por comunidades autónomas y año en la tabla <span class="elsevierStyleItalic">online</span> permitiría utilizar una asignación de pesos diferentes según las necesidades de otros estudios.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gestión política de las crisis puede influir en el impacto que estas tengan sobre la salud de la población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, las desigualdades sociales en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> o la percepción sobre el funcionamiento de los servicios sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Sería interesante que en el Estado español se analizara si alguna de las dimensiones sobre austeridad y privatización descritas tiene capacidad explicativa en todas estas cuestiones, con el objetivo de profundizar en el conocimiento del impacto real que la crisis está teniendo en nuestro contexto.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Editor responsable del artículo</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carlos Álvarez-Dardet.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Declaración de transparencia</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El/la autor/a principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a <span class="elsevierStyleSmallCaps">Gaceta Sanitaria,</span> que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Contribuciones de autoría</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos/as los/las autores/as participaron en la concepción de la idea inicial y el diseño del trabajo. La recogida de datos fue realizada fundamentalmente por R. Font con la supervisión de A. Bacigalupe y U. Martín. El análisis de los datos fue liderado por A. Bacigalupe y U. Martín, pero se consensuó por parte del resto de firmantes. Todos/as los/las autores/as participaron en la discusión sobre los resultados y conclusiones del análisis, revisaron la redacción del manuscrito, realizaron importantes contribuciones para su mejora y aprobaron la versión final para su publicación.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Financiación</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo ha sido financiado parcialmente por el Ministerio de Economía y Competitividad. Ayudas Programa Estatal de <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>i Orientada a los Retos de la Sociedad (CSO2013-44886-R).</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflictos de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno.</p></span></span>"
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