Una característica del Estado social es la introducción de normas cuyo carácter básico es contener una programación «final y no simplemente condicional»; no se busca establecer comportamientos, sino el logro de un fin3. Este es el caso de los principios rectores de la política social y económica de la Constitución Española, como el derecho a la protección de la salud. La efectividad de estas normas depende en gran medida de la actuación de los poderes públicos y de los profesionales, que tienen un amplio margen de discrecionalidad en su actuación. Esto implica tanto a los parlamentos y los gobiernos, en la medida en que son los responsables de dictar leyes y reglamentos que obedezcan al mandato constitucional, como a los profesionales, que son los encargados de aplicar las normas.

La misión moral del Estado reside en la protección y la capacitación de la sociedad. En este sentido, las organizaciones públicas tienen como fin principal implementar las leyes para hacer efectivas las normas que tienden a proteger a la ciudadanía. Esta dimensión ética se extiende también a los profesionales del sector público, cuya labor debe regirse por los valores derivados de esta responsabilidad4. En consecuencia, la aplicación de las normas que regulan la protección de la salud recae en actores del ámbito político y de la gestión, y en los profesionales, cuyas actuaciones incorporan la dimensión ética.

Al igual que en todas las profesiones, la de servicio público se justifica por sus bienes internos5. En el caso de los profesionales sanitarios, este bien interno se identifica con los fines propios de su disciplina, integrando la búsqueda del beneficio social, sea cual sea la forma de provisión y la naturaleza de la organización a la que se pertenece.

La Constitución Española encomienda a los poderes públicos la organización y la tutela de la salud pública mediante la implementación de medidas preventivas, prestaciones y servicios sanitarios (art. 43.2). Para cumplir con este mandato, dichos poderes deben articularse de acuerdo con la organización territorial del Estado y el reparto competencial, respetando los valores y principios constitucionales. En este marco, el artículo 103.1 recoge que la Administración Pública debe actuar bajo el principio de coordinación, que tiene que desarrollarse en concordancia con el valor superior de la igualdad4. Esta previsión se concreta en el ámbito sanitario a través del artículo 149.1.16ª de la Constitución, que atribuye al Estado la competencia de coordinación general sanitaria. El ejercicio de esta presupone la existencia de competencias autonómicas y locales que requieren coordinación, la cual debe entenderse como «la fijación de medios y de sistemas de relación que hagan posible la información recíproca, la homogeneidad técnica (…) y la acción conjunta (…) en el ejercicio de sus respectivas competencias, de tal modo que se logre la integración de actos parciales en la globalidad del sistema sanitario»5.

El desarrollo legislativo de estos mandatos constitucionales ha establecido instrumentos concretos para la coordinación, tal como se sintetiza en la tabla 1. Este marco regulatorio no solo proporciona las bases jurídicas para la acción coordinada, sino que además facilita el desarrollo de una ética posconvencional que debería contribuir a la creación de marcos de integridad en el sistema sanitario.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define «gobernanza para la salud» como los esfuerzos de los gobiernos u otros actores por guiar a las comunidades, los países o los grupos de países en la búsqueda de la salud como parte integral del bienestar, mediante enfoques que abarquen tanto al gobierno como a la sociedad en su conjunto6. De esta forma, se promueve la acción conjunta de sectores sanitarios y no sanitarios, así como de los ciudadanos, en la búsqueda de un interés común.

La buena gobernanza es transparente e integradora, reduce la vulnerabilidad a la corrupción y hace el mejor uso posible de los recursos y de la información disponibles para garantizar los mejores resultados7. El objetivo es llegar a los más desfavorecidos y marginados de la sociedad, eliminando las barreras de acceso y expandiendo los sistemas de atención primaria y sus valores basados en el derecho a la asistencia sanitaria, la justicia social, la solidaridad y la participación.

Para ello, debe ir en la dirección de reformar los sistemas de salud con el propósito de prestar una asistencia más integrada, con la incorporación de un enfoque de derechos humanos, consagrando el acceso a la atención sanitaria como un derecho básico, sin distinción de etnia, religión, género, edad, discapacidad, ideología política o condición económica y social7.

En un sistema sanitario como el español, con una amplia red de servicios y distintas gobernanzas, en ocasiones se producen duplicidades e inequidades en el proceso de atención, lo que lleva asociados algunos problemas de seguridad y de justicia en la distribución de los recursos.

La coordinación de la asistencia debe ser parte de la gobernanza del Sistema Nacional de Salud, y en ella están implicados los valores de solidaridad, universalidad, equidad, transparencia e integralidad8. Dado que los sistemas integrados son más eficientes, entendida aquí la eficiencia como equidad, también son más justos y mejores para las personas a las que atienden, así como para los profesionales encargados de prestar la asistencia.

La salud es una de las necesidades fundamentales del ser humano, por lo que exige una distribución equitativa de los recursos como imperativo de justicia.

La equidad figura entre las seis características que la OMS ha establecido en la definición de un sistema sanitario óptimo9. Dado que los recursos son finitos y la demanda sanitaria ilimitada, surge la obligación ética de hacer un uso eficiente de estos para garantizar la igualdad de oportunidades, priorizando a los grupos más vulnerables.

En el seno de las organizaciones sanitarias se toman decisiones que afectan al bienestar, la autonomía y los derechos de las personas, por lo que estas poseen la consideración de «sujetos morales» que deben resolver la tensión entre eficiencia económica y equidad10.

Además, la respuesta del sistema debe ser efectiva para cubrir las necesidades de las personas más desfavorecidas, ya sea por disponer de menos recursos socioeconómicos o por sufrir una mayor carga de enfermedad.

Los valores éticos son un elemento de la cultura de las empresas que impregna todas las instituciones, incluyendo las sanitarias2. La ética de las organizaciones sanitarias fue reconocida a partir de 1995, cuando se introdujo como un criterio en la acreditación por parte de la Commission for Accreditation of Healthcare Organizations11. Es esta una ética aplicada que analiza las decisiones y las actuaciones realizadas por las organizaciones, con implicaciones tanto para los profesionales que las forman como para las personas a las que van dirigidas. Entre sus principales preocupaciones se encuentran los conflictos de intereses, la confidencialidad de la información del paciente en cuanto a que esta incumbe a la organización de los servicios, la gestión de los profesionales, la distribución equitativa de los recursos, la influencia de las empresas farmacéuticas en las organizaciones y las preocupaciones medioambientales por los residuos generados2. Las decisiones sobre qué programas o modelos de coordinación se deben seguir en los servicios sanitarios estarían también afectadas por unos presupuestos éticos. Las dificultades de coordinación entre los profesionales para prestar una asistencia de calidad pueden estar motivadas por intereses personales o de los mismos gestores que ven en el cambio un motivo de conflicto y prefieren el inmovilismo a la acción. La falta deliberada de organización, cooperación e intercambio de información entre pacientes y proveedores puede conducir a una atención fragmentada, lo que pone en peligro la eficacia y la seguridad de la asistencia.

La coordinación sanitaria implica un nexo entre los diversos agentes, una relación que puede producirse entre los miembros de un centro sanitario (coordinación interna) o entre los integrantes de diversas instituciones relacionadas con la salud, sean sanitarias o sociales.

La coordinación en un sistema sanitario complejo y con varios subsistemas se articula en torno a dos ejes fundamentales. El primero, de carácter horizontal, define los agentes implicados: no solo los profesionales que prestan atención directa al paciente —desde los ámbitos de atención primaria, hospitalaria, sociosanitaria y comunitaria—, sino también aquellos actores cuyo trabajo incide en la salud de la población sin participar directamente en la asistencia individual, como son la salud pública y los programas comunitarios. El segundo eje, de naturaleza vertical, se refiere al contenido de la coordinación, el cual debe trascender la mera medición de la actividad y su complejidad, orientándose hacia un modelo de gestión por procesos que priorice la eficiencia en la asignación de tareas y, fundamentalmente, la capacidad de resolver los problemas de salud de la ciudadanía.

La coordinación sanitaria debe garantizar el respeto por los principios básicos de la bioética, particularmente el de justicia, que según el célebre jurista romano Ulpiano, inspirado en Platón y Aristóteles, consiste en «dar a cada uno lo suyo»; si bien es muy conocida la versión de Karl Marx en su crítica al programa de Gotha12: «De cada cual según sus capacidades, a cada cual según sus necesidades». Estos aforismos no desvelan la anfibología del término «justicia», puesto que su significado depende en gran parte de la ideología de quien lo interprete. De ahí que Amartya Sen13 proponga evitar las injusticias como alternativa, convencido de que nos es más fácil identificarlas razonadamente que ponernos de acuerdo en qué es lo justo en abstracto. Por ello, tal vez sea más operativo en el contexto de la coordinación sanitaria garantizar que no se produce discriminación en el trato a los usuarios.

El principio de no maleficencia (primum non nocere) resulta inexcusable en la coordinación sanitaria, no solo respecto de la salud, sino también en cuanto a la reputación, la propiedad, la privacidad o la libertad14.

Los otros dos principios, el de la beneficencia y el de la autonomía, según el «principialismo jerarquizado» corresponden a una ética de máximos o privada, de modo que, en caso de que se plantee algún dilema con los anteriores, pueden ser vulnerados.

Una de las dimensiones éticas de la coordinación está relacionada con la información que comparten los usuarios, los profesionales y los gestores, que deberá ser operativa, de modo que no requiera rectificaciones ni genere dilaciones injustificadas. De entrada, le serían de aplicación los criterios éticos que garanticen tales propiedades, como el de transparencia, en el sentido de veracidad, que formulan Beauchamp y Childress15, así como el de mínima intrusión o interferencia en la vida cotidiana, que propone Upshur16.

En no pocas ocasiones surgen conflictos de valores al tomar decisiones sobre la organización de los servicios de salud, ya sea intra- o interniveles asistenciales, en el ámbito sociosanitario, o entre la asistencia pública y privada. En cualquiera de estos niveles, las actuaciones deben estar dirigidas a lograr una atención justa, segura y de calidad para las personas.

La deliberación es el instrumento para llegar a decisiones prudentes. Por lo tanto, para la resolución de estos conflictos sería conveniente contar con órganos colegiados como los comités de ética, donde poder deliberar sobre los problemas éticos derivados de la gestión sanitaria.

Hasta ahora, los comités de ética han estado orientados a analizar las cuestiones derivadas de la práctica clínica, donde entran en conflicto los ya conocidos principios de la bioética (autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia), pero en las organizaciones sanitarias se plantean cuestiones que implican además otros valores éticos y que necesitan ser tratados desde un enfoque diferente. Una posibilidad sería tratar estos temas en los comités de ética asistencial. Sin embargo, se ha propuesto crear comités de ética del ámbito organizativo, como órganos colegiados dirigidos a la resolución de problemas derivados de la gestión de los servicios de salud17. Estos comités deberían incluir a los implicados en las decisiones, como gestores, personas con responsabilidad en políticas sanitarias, profesionales y pacientes.

Una propuesta que ha sido ampliamente evaluada es el modelo IntegratedEthics, que fue desarrollado en 2007 por el United States Government's Department of Veterans Affairs y que ha tenido una amplia difusión18. Este modelo integra ética asistencial, liderazgo ético y ética organizativa de forma sistemática. Uno de sus objetivos es reorientar la ética de las organizaciones desde un enfoque reactivo basado en casos a un enfoque proactivo, integral y orientado a sistemas, capacitando a los profesionales y las organizaciones para hacer una gestión correcta.

Sea de una forma u otra, lo que sí parece necesario es analizar, bajo el prisma de la ética, las decisiones que se toman en las organizaciones sanitarias.

En la figura 1 se propone un marco legal y ético para la toma de decisiones en la coordinación sanitaria.

Figura 1.

Marco legal y ético para la toma de decisiones en la coordinación sanitaria.

El liderazgo directivo y clínico debe promover valores como la coordinación, la responsabilidad y el diálogo interdisciplinario. Es un imperativo técnico y ético priorizar los sistemas de información clínica compartida para evitar la iatrogenia y la fragmentación del sistema.

Se considera necesario implementar los comités de ética del ámbito organizativo como espacios para la deliberación sobre aspectos de gestión, como por ejemplo la asignación de camas o la priorización de recursos.

Se deben fortalecer los mecanismos de gobernanza del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud para establecer unos estándares éticos comunes y evaluar el impacto en equidad de las políticas territoriales, reduciendo las inequidades y alineando los presupuestos con los principios de justicia y cohesión.

La legislación tiene que facilitar modelos organizativos que superen las barreras tradicionales entre atención primaria, hospitalaria y sociosanitaria.