Respuestas rápidas

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PCDT: Protocolos Clínicos y Directrices Terapéuticas." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEn Brasil, la salud es un derecho fundamental de todos los ciudadanos y un deber del Estado, que incluye el derecho al acceso a servicios de salud y a medicamentos (asistencia farmacéutica). El Sistema Único de Salud (SUS) brasileño está conformado por dos sectores. El sector público es financiado por impuestos generales, los servicios de salud son prestados en las instituciones públicas y complementados por contratos con instituciones privadas, principalmente en el segundo y tercer nivel de complejidad. El acceso a los servicios de salud es universal y gratuito. Por su parte, el sector privado o sistema de salud suplementario está conformado por las empresas de seguros de salud, las clínicas/hospitales privados y los consultorios particulares a los que las personas pueden acceder por gasto de bolsillo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">1</a>.El acceso a medicamentos para tratamientos ambulatorios está garantizado por el SUS en el sector público por la Relación Nacional de Medicamentos Esenciales, mientras que en el sector privado los usuarios usualmente adquieren los medicamentos en farmacias privadas por gasto de bolsillo, o recurren al sector público si los medicamentos prescritos son de alto precio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">2</a>.El acceso de la población a los medicamentos de precios más altos es hoy una preocupación en todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">3–5</a>. Brasil no es ajeno a esta realidad, y así, en 2009, el Ministerio de Salud, en el ámbito del SUS, sustituyó el Componente de Medicamentos de Dispensación Excepcional por el Componente Especializado de la Asistencia Farmacéutica (CEAF), que constituye una estrategia de acceso a medicamentos para garantizar la integralidad del tratamiento medicamentoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">6</a> y es el componente en el que son incorporadas las nuevas tecnologías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">7</a>. El CEAF actualmente cubre tratamientos para 80 patologías e incluye medicamentos de alto precio, como los biotecnológicos para el tratamiento de la artritis reumatoide y fármacos para la enfermedad de Gaucher y la hepatitis C.Para garantizar el uso adecuado de los medicamentos del CEAF se establecieron los Protocolos Clínicos y Directrices Terapéuticas (PCDT) por patologías. Los PCDT definen las líneas de cuidado, que detallan los criterios para el diagnóstico, la terapéutica y el seguimiento de la efectividad y la seguridad de los tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">7,8</a>. Sólo cuando estos criterios se cumplen, los medicamentos son dispensados al paciente.Para Soares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">9</a>, el acceso a la salud constituye un comportamiento de uso de bienes y servicios con el fin de conseguir una meta definida por la necesidad de los individuos o la comunidad. En el caso del acceso a los medicamentos, este comportamiento depende de factores predisponentes del usuario (p. ej., características socioeconómicas y percepciones sobre el sistema de salud), de factores mediadores (p. ej., la organización de los servicios, la regulación del sistema y las percepciones de los profesionales de la salud), las necesidades percibidas y los resultados en salud. Por ende, el acceso a medicamentos no depende solamente de lo estipulado en una política<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">10</a>, sino que cada paciente, de acuerdo a su contexto y circunstancias, construye su propio itinerario terapéutico.Datos recientes indican que el acceso a los medicamentos ha mejorado considerablemente en Brasil, siendo que más del 90% de la población que requiere tratamiento para enfermedades crónicas tiene acceso a los medicamentos necesarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">11</a>. En el CEAF, desde 2010 han aumentado tanto los recursos destinados para garantizar el acceso a los medicamentos (superando los US$ 2 billones en 2014) como el número de unidades dispensadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">12</a>.No obstante, estos datos cuantitativos no permiten saber si otros objetivos, como la oportunidad y la integralidad del acceso a los medicamentos, también se han alcanzado. En este contexto, nuestro estudio tiene por objetivo conocer las percepciones que los/las involucrados/as en el ámbito asistencial del CEAF (pacientes, profesionales de la medicina y la farmacia) tienen sobre el acceso a los medicamentos del CEAF en un estado del sur de Brasil, para generar información adicional sobre los resultados de esta estrategia.MétodosSe realizó un estudio cualitativo exploratorio. Se adoptó el abordaje cualitativo, por ser útil para la formulación y la evaluación de políticas públicas, al permitir la recolección, el análisis y la interpretación de datos del mundo real donde las políticas se desarrollan, a través de los conceptos y las actitudes de las personas involucradas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">13,14</a>.El estudio se realizó en el estado de Santa Catarina, que tiene aproximadamente 6,6 millones de habitantes, de los/las cuales 80.000 son atendidos/as por el CEAF. La recolección de datos se realizó en 2014, mediante un grupo focal y entrevistas semiestructuradas.La selección de los/las participantes fue intencional y definida por un grupo de farmacéuticas que trabajan con el CEAF y conocían las características de los/las posibles participantes. Para incluir diferentes perfiles se consideraron los siguientes criterios:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">–Profesionales en medicina: diferentes especialidades y lugares de trabajo (servicios públicos y privados).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">–Profesionales en farmacia: diferentes tiempos de servicio y municipios.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">–Pacientes: diferentes diagnósticos, tiempos de atención por el CEAF y formas de acceso a servicios de salud (sector público y privado).</li></ul>El tamaño de la muestra fue definido considerando la variedad de las características y experiencias de los/las participantes. La saturación teórica se verificó mediante la triangulación entre los diferentes grupos de informantes, para asegurar la consistencia y la validez de los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">15</a>.Los guiones de las entrevistas y del grupo focal se desarrollaron según las directrices de los PCDT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">8</a> y las recomendaciones de Minayo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">15</a>. Antes de la aplicación en campo, los guiones fueron discutidos por el grupo de investigación. Los diálogos del grupo focal y de las entrevistas se grabaron en audio.El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación con Seres Humanos de la Universidad Federal de Santa Catarina, Brasil (Parecer n° 712.031/2014). Todos/as los/las participantes firmaron el consentimiento informado.Grupo focalSiguiendo las recomendaciones de Guix<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">16</a>, diez pacientes fueron invitados/as a participar por vía telefónica. Aunque todos/as aceptaron participar, tres no comparecieron (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). El grupo focal se realizó en un salón de la Universidad. La discusión fue conducida por un moderador conocedor del tema, que no había tenido contacto previamente con los/las participantes. Además, un observador/relator se encargó de la observación de la comunicación no verbal y del registro de otros acontecimientos de interés.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El guión incluía temas relacionados con los itinerarios recorridos por los/las usuarios/as para acceder al tratamiento cubierto por el CEAF; aspectos positivos y negativos de esta forma de acceso a medicamentos; y acceso a información sobre el funcionamiento del CEAF. Los temas se expusieron en la discusión de forma abierta, permitiendo que todos/as los/las participantes tuvieran oportunidad de exponer su opinión, hasta cuando los aspectos mencionados eran repetidos. La discusión duró aproximadamente 90 minutos.Entrevistas semiestructuradasLos/las profesionales de la salud relacionados con el CEAF (siete profesionales en medicina y seis en farmacia) fueron invitados/as a participar por medio de correo electrónico o personalmente. Aunque todos/as manifestaron interés en participar, dos profesionales en medicina no comparecieron en el horario establecido (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Todas las farmacéuticas tenían formación de posgrado en asistencia farmacéutica o salud pública; todas se desempeñaban, al menos durante los últimos 6 meses (rango: 6 meses a 5,5 años) en atención al usuario en farmacias que dispensan medicamentos del CEAF (cuatro en la capital y dos en el interior del Estado).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>El cuestionario contenía preguntas abiertas acerca del acceso a información, conocimiento y entendimiento sobre el CEAF, dificultades enfrentadas y organización y gestión actual del CEAF. Con el fin de evitar al máximo que se inhibieran o condicionaran las respuestas, se incluyó una pregunta solicitando comentarios adicionales al final de la entrevista.Todas las entrevistas se realizaron en el lugar de trabajo de los/las participantes y duraron entre 60 y 90 minutos. Las entrevistas fueron realizadas por una única entrevistadora, que no había tenido contacto previo con los/las participantes.Análisis de los datosLos audios de las entrevistas y el grupo focal fueron transcritos, y este último fue complementado por la relatoría. Para mantener el anonimato de los/las participantes se utilizaron los siguientes códigos: profesionales de medicina, M#; en Farmacia, F#; y pacientes, P#.El análisis de contenido se realizó manualmente y siguió los pasos propuestos por Pope et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">17</a>: familiarización con el texto completo de las entrevistas y del grupo focal; identificación de todos los conceptos y temas relevantes; indexación de los pasajes destacados por tema, seleccionados por su claridad y riqueza de detalles; reordenamiento de los pasajes destacados, considerando sus contextos y particularidades en un flujo coherente y comprensible; definición de los conceptos; mapeo del alcance y naturaleza del fenómeno estudiado; y búsqueda de asociaciones entre los temas con el fin de construir una explicación para los hallazgos. Los resultados fueron validados por triangulación de investigadores. Cuando se presentaron desacuerdos en la categorización, estos fueron discutidos por el equipo investigador. Considerando el referencial teórico adoptado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">9</a>, las categorías establecidas fueron: a) factores mediadores, b) vías alternativas para lograr el acceso a los medicamentos del CEAF, y c) efectos de las vías alternativas. Basándose en este análisis se desarrolló el modelo empírico del acceso a medicamentos del CEAF (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>ResultadosFactores mediadoresTodos los participantes destacan que el acceso a los medicamentos de alto precio ha mejorado en los últimos años y que, si el usuario cumple los criterios establecidos por los PCDT, los medicamentos prescritos están disponibles (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>); sin embargo, describen barreras que limitan la oportunidad del acceso. Considerando el referencial teórico adoptado, estas barreras están relacionadas con dos factores mediadores del acceso a medicamentos: la organización y la regulación del sistema de salud.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Desde la perspectiva de los/las participantes, principalmente pacientes y profesionales en medicina, la primera barrera se relaciona con los protocolos y las reglas de funcionamiento del CEAF. Los PCDT son considerados burocracia que restringe el acceso a los medicamentos y desvían el foco del proceso de cuidado de los/las pacientes al cumplimiento de los trámites administrativos, situación que puede ser contraproducente para la salud. La segunda barrera descrita por los/las participantes son las limitaciones en la oferta de servicios de salud necesarios para cumplir con los requisitos establecidos en los PCDT (exámenes y consultas con médicos especialistas) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).Vías alternativas para lograr el acceso a los medicamentos del CEAFComo respuesta a estas barreras, según los participantes hay estrategias alternativas, usualmente individuales, para acceder a los medicamentos. Tales estrategias incluyen los préstamos de medicamentos entre pacientes con el mismo diagnóstico y la compra privada; la utilización de la vía judicial; la agilización de consultas y exámenes por medio de agendas paralelas para «saltarse» las listas de espera; y la creación de un sistema ficticio de consultas y exámenes (véase tabla I en el Apéndice online).Efectos de las vías alternativasDe acuerdo con los/las participantes, aunque las vías alternativas garantizan el acceso al medicamento, al mismo tiempo generan efectos secundarios relacionados con la salud, puesto que no garantizan que los demás servicios necesarios para el seguimiento del tratamiento estén disponibles.Además, a partir de las respuestas de los/las participantes es posible inferir que estas vías alternativas generan otros efectos, como una concepción frágil del derecho a la salud de los/las pacientes, la dependencia de profesionales «que ayudan» y la percepción de que los exámenes, informes médicos y formularios son «papeles» innecesarios para el éxito del tratamiento (véase tabla I en el Apéndice online).DiscusiónEl CEAF es percibido por los/las participantes en el estudio como un avance importante de la salud pública brasileña, en la medida en que los medicamentos cubiertos por el componente son de alto valor económico y para condiciones clínicas que tienen un impacto considerable en la vida de las personas. Los avances en el acceso a medicamentos percibidos por los/las participantes coinciden con los resultados divulgados recientemente por el Ministerio de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">11</a>. Sin embargo, para los/las participantes aún existen barreras para alcanzar la oportunidad y la integralidad en el acceso a los medicamentos del CEAF.Los hallazgos de este estudio corroboran el referencial teórico utilizado, pues evidencian que el acceso no depende solamente de lo estipulado en políticas y estrategias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">10</a>, sino también de factores mediadores (disponibilidad de servicios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">18</a> y burocracia) y de factores predisponentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">9</a>. Las características predisponentes influyen en el acceso a los medicamentos por la vía establecida por el CEAF, a los demás servicios de salud y a las vías alternativas para el acceso a medicamentos del CEAF.Con relación a los factores mediadores, los resultados muestran que aunque los objetivos de establecer los PCDT (y que según Weber deben ser los objetivos de los procesos burocráticos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">19</a> son alcanzar racionalidad, eficiencia y previsibilidad de los resultados de los tratamientos, y garantizar igualdad de posibilidad de acceso a los medicamentos, a partir de reglas conocidas, procedimientos formalizados e impersonales basados en criterios técnicos, los PCDT son considerados, por la mayoría de los/las participantes, mera burocracia cuyo objetivo es limitar el acceso.La visión negativa que los/las participantes tienen sobre los PCDT coincide con las principales críticas a los principios burocráticos. La primera de ellas se refiere al énfasis exagerado en las reglas y los procedimientos, los registros y la documentación, que los puede volver más importantes que sus objetivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">20</a>. Este punto es destacado principalmente por las farmacéuticas, debido al exceso de carga burocrática a la cual quedan reducidas sus jornadas de trabajo.La segunda crítica, relacionada con la rigidez del proceso burocrático y la incongruencia entre las reglas estándar basadas en conceptos teóricos y la realidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">20</a>, se refleja en el desajuste entre oferta y demanda de exámenes y consultas con especialistas relatadas y ya reconocidas en el sistema de salud brasileño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">21</a>. El hecho de que el sistema de salud no pueda brindar los servicios que exige genera en parte la deslegitimación de los PCDT y la visión negativa hacia estos por parte de los/las profesionales de la salud y los/las pacientes.El carácter individual de las vías alternativas de acceso a los medicamentos del CEAF corrobora que el proceso de utilización de los servicios de salud resulta de la interacción del comportamiento del individuo que busca cuidados y del profesional que lo conduce dentro del sistema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">22</a>. Estrategias como la agilización de consultas y exámenes por medio de agendas paralelas y la judicialización, además, generan inequidad en el acceso, puesto que aquellos pacientes con factores predisponentes favorables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">23</a> (p. ej., mayores ingresos, mejor nivel educativo) son quienes tienen más acceso a la información y más facilidad para disponer de servicios médicos y medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">4,24–28</a>. Estas inequidades también se observan en otros países<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">24,29</a>.Aunque estas vías alternativas garantizan el acceso al medicamento, pueden ser contraproducentes para el sistema de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">30</a>. Por ejemplo, la utilización frecuente de la vía judicial para conseguir medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">31</a> consume recursos (económicos, humanos, etc.) de la vía administrativa para la resolución de situaciones individuales, en detrimento de las demás personas que deben seguir la vía regular del sistema de salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">4,27,29</a>. Además, esta vía no garantiza a los/las pacientes el acceso a otros servicios de salud requeridos para el acompañamiento adecuado del tratamiento.Por su parte, el sistema ficticio de consultas y exámenes también puede generar resultados negativos en la salud de los/las usuarios/as debido al monitoreo inadecuado de los tratamientos, resultados que pueden traducirse en mayores gastos para el sistema de salud en caso de que se requiera la atención de complicaciones. Por tanto, el contacto informal con los/las profesionales, además de generar un acceso desigual, no siempre está orientado por criterios de prioridad clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">32</a>.Si bien la intención de crear vías alternativas es positiva porque facilita el acceso al tratamiento a estos/estas pacientes y busca disminuir los posibles perjuicios del inicio tardío o la interrupción abrupta del tratamiento, estas medidas enmascaran las limitaciones del sistema de salud y no favorecen la solución de los problemas de fondo.Los resultados de este estudio, al igual que los de Leite y Mafra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">33</a>, muestran que la naturalización de las vías alternativas que permiten a los/las pacientes saltarse las listas de espera, conseguir documentos que no representan la realidad, y transitar entre los sectores público y privado para realizar los exámenes y las consultas, genera dependencia de los profesionales «que ayudan», y cuando el usuario accede al medicamento lo percibe como un «regalo» y no como un derecho.Cabe destacar que en pocos momentos las etapas requeridas en el proceso de acceso a los medicamentos del CEAF son comprendidas como garantía de seguridad y de su uso adecuado. Al contrario, las exigencias de los PCDT se ven como «papeles» que deben entregarse para cumplir con un proceso burocrático que no está relacionado con el cuidado que el paciente requiere. Además, el no reconocimiento de los objetivos de los PCDT por parte de los médicos compromete su adherencia a ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">34</a> y puede llevar a indicaciones de medicamentos no cubiertos por el sistema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">30</a>.Este estudio evidencia la importancia del CEAF para el acceso a medicamentos de alto precio, tanto por la imposibilidad de financiarlos por la mayoría de la población como por la no disponibilidad en el mercado de algunos de ellos. El modelo empírico propuesto evidencia que aunque los PCDT sean instrumentos importantes para consolidar el diseño de políticas públicas basadas en evidencias científicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">10,35</a>, persisten barreras para su total implementación. Luego, para que los PCDT sean reconocidos por los actores sociales como una vía legítima para el acceso y el uso racional de los medicamentos, y que garantice un acceso a los medicamentos oportuno y el cuidado integral de la salud, se requiere una adecuada articulación entre las estrategias para el acceso a los medicamentos y las políticas de organización de los servicios de salud.Aunque el acceso a los medicamentos es un fenómeno complejo, en el que influyen múltiples factores (gestores, industria farmacéutica, realidad política, etc.), este estudio se centró en los tres actores involucrados en el ámbito asistencial del CEAF, que es el escenario donde se espera que se vean reflejados los resultados de las políticas de acceso. Por tanto, los resultados de este estudio, junto con el desarrollo de estudios adicionales, serán relevantes para la toma de decisiones del ministerio y de los Estados que permitan optimizar los resultados del CEAF.Sobre la metodología, se optó por dos técnicas diferentes para la recolección de los datos por las dificultades para reunir a los/las profesionales de la salud en un mismo horario y lugar. En el grupo focal, a pesar de las diferentes características de los/las pacientes, durante la discusión todos/as tuvieron una participación activa.Editora responsable del artículoCarmen Vives-Cases.Declaración de transparenciaLa autora principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia>Contribuciones de autoríaM.R.M. Rover contribuyó en el diseño del estudio, fue la encargada de la recolección de datos y de su análisis, y participó en la elaboración del primer borrador del manuscrito. C.M. Vargas-Peláez realizó el análisis de los datos y contribuyó en la elaboración del primer borrador del manuscrito. M.R. Farias participó en la recolección de datos y contribuyó a la discusión de los resultados. S.N. Leite contribuyó al diseño del estudio y estuvo encargada de la supervisión de todas las fases de la investigación; participó también en el análisis de los datos y contribuyó a la discusión de los resultados. Todas las autoras participaron en la revisión crítica del manuscrito y aprobaron la versión final para su publicación.FinanciaciónEste estudio fue financiado por el Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico–CNPq Brasil, proyectos números 47.4203/2013-1 y 405099/2013-4, y por la Fundação de Amparo à Pesquisa e Inovação de Santa Catarina - FAPESC, Brasil, proyecto número 2015TR42.Conflictos de interesesNinguno." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres609112" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec622634" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres609113" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec622635" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Grupo focal" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Entrevistas semiestructuradas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Análisis de los datos" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Factores mediadores" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Vías alternativas para lograr el acceso a los medicamentos del CEAF" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Efectos de las vías alternativas" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Editora responsable del artículo" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Declaración de transparencia" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Contribuciones de autoría" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Financiación" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Conflictos de intereses" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "xack205297" "titulo" => "Agradecimientos" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-10-02" "fechaAceptado" => "2015-12-14" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec622634" "palabras" => array:6 [ 0 => "Servicios farmacéuticos" 1 => "Accesibilidad a los servicios de salud" 2 => "Guías de práctica clínica como asunto" 3 => "Medicamentos esenciales" 4 => "Tecnología de alto costo" 5 => "Brasil" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec622635" "palabras" => array:6 [ 0 => "Pharmaceutical services" 1 => "Health services accessibility" 2 => "Clinical practice guidelines as topic" 3 => "Drugs, essential" 4 => "Technology, high-cost" 5 => "Brazil" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivoExplorar las percepciones sobre el acceso a los medicamentos del Componente Especializado de la Asistencia Farmacéutica (CEAF) del Sistema Único de Salud brasileño (que incluye los medicamentos de alto costo), por parte de los actores involucrados en el ámbito asistencial del CEAF. MétodosEstudio cualitativo descriptivo. Para la recolección de los datos se realizaron un grupo focal con siete usuarios/as y 11 entrevistas semiestructuradas a profesionales de la salud (medicina y farmacia) del estado de Santa Catarina. ResultadosSegún los/las participantes, el acceso a medicamentos del CEAF ha mejorado. Se encontraron también dos percepciones sobre los Protocolos Clínicos y Directrices de Tratamiento del CEAF: las exigencias son burocracia que limita el acceso y los requisitos aumentan la demanda de exámenes y especialistas, superando la capacidad de la red de servicios de salud. A partir de estas percepciones se generan vías alternativas de acceso que evidencian una concepción frágil del derecho a la salud, desinformación y dependencia por parte de los usuarios, las cuales pueden tener consecuencias en la salud de las personas y en el sistema de salud. Según los/las participantes, debido a las dificultades en el acceso de los servicios de salud en general, el pleno acceso a los medicamentos aún es un objetivo por alcanzar. ConclusiónDe acuerdo con las percepciones encontradas, aunque el acceso a los medicamentos del CEAF ha mejorado, persisten dificultades para garantizar su oportunidad y su integralidad." 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Two main perceptions of the CEAF Clinical Guidelines were identified: the requirements constitute a bureaucracy that limits access, and the requisites increase the demand for tests and specialized healthcare services, exceeding the capacity of the healthcare services network. These assumptions generated the search for other means of access that revealed a lack of information and understanding of the right to health among the users. In addition, according to the participants, because of the difficulties of accessing services as a whole, full access to CEAF medicines is a goal that remains to be achieved. ConclusionAlthough access to CEAF medicines has improved, there are still some difficulties in guaranteeing treatment access and comprehensiveness." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">P1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Artritis reumatoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1-7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Público \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">218,38-435,90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">P2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Asma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12-14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Público/seguro de salud \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.090,17-2.179,49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">P5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Esclerosis múltiple \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12-14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Público/seguro de salud \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2.179,49-4.358,97 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">P6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Esclerosis sistémica progresiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15-16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Público/seguro de salud/particular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.090,17-2.179,49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">P8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Osteoporosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Más de 16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Público/seguro de salud/particular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2.179,49-4.358,97 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">P9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Trasplante y miembro de asociación de pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Más de 16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Público \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2.179,49-4.358,97 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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Fuente: Banco Central do Brasil, 19/09/14." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Las personas 1, 2 y 4 no comparecieron en la fecha establecida. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gastroenterología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Privada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hematología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pública \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Medicina de salud de la familia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pública \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nefrología <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pública/privada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Neumología <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pública \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Psiquiatría <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pública/privada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Reumatología <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pública/privada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab997076.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0025" "etiqueta" => "a" "nota" => "No comparecieron en el horario establecido. 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En el segundo caso no hubo respuesta del participante." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0030" "etiqueta" => "b" "nota" => "Atienden pacientes de diversas regiones del Estado, la mayoría por trabajar en hospitales de referencia." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características de los/las profesionales en medicina entrevistados/as" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Subcategorías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Afirmaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="5" align="left" valign="top">Impactos positivos a pesar de las barreras</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">(P7) «Aún con el sacrificio para conseguir, menos mal que existe [el CEAF]. Claro que hay que mejorar muchas cosas, pero yo creo que se están dando pasos» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">(P8) «demora, pero se consigue [el medicamento]» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">(P9) «Lo más positivo es que el paciente tiene la seguridad de que él va recibir el medicamento. Medicamento carísimo, ¿imagínese si un paciente renal tendría acceso a ese medicamento? ¿Cómo?» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">(F2) «Aumentó el número de usuarios porque aumentó el acceso, ese es un punto positivo» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">(M2) «El paciente logra tener acceso siempre que necesita y cumple los criterios del [protocolo clínico para recibir el] medicamento, él lo logra» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="5" align="left" valign="top">Burocracia que limita el acceso</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">(F2) «Tiene mucho esa parte burocrática, acaba demorando más tiempo para que el usuario reciba el medicamento, desde el diagnóstico hasta el tratamiento demora bastante» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">(M3) «El acceso … debería tener la menor burocracia posible… Lo ideal sería que yo tuviera acceso al proceso, yo diligenciara… Con un tiempo reducido de trabajo burocrático, y que ese usuario entonces iniciara la solicitud [del medicamento] y que esa relación fuera ágil, él llega al local [de dispensación] y ya recibe el medicamento… Sin que tenga que entrar en una fila de espera» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">(F1) «Eso sin poder hacer mucha cosa porque nosotros… No tenemos qué hacer, sería la carga burocrática que este componente tiene y hace que los servicios farmacéuticos estén muy limitados a eso [y no dirigidos al cuidado del usuario]» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">(P9) «Y uno se pregunta: ¿por qué teniendo el medicamento [en el punto de dispensación] no lo entregan? No es falta de medicamento, sino burocracia» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">(F1) «como él [CEAF] es tan cerrado, creo que es una cuestión de control … porque los medicamentos son de alto costo» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top">Limitaciones en la oferta de la red de servicios de salud</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">(P3) «La demora de los exámenes es muy larga. Yo estoy hace 1 año esperando el resultado de un rayos X… Así que yo tuve que pagar por el examen» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">(M3) «El hecho de que algunos protocolos exijan la opinión, o la prescripción del especialista, como primera indicación, impide el acceso de buena parte de los usuarios, porque ahí uno tiene el problema del acceso al especialista [en el SUS]» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">(P6) «El médico es particular… es difícil conseguir consulta… así cuando uno va [a la consulta] y pide [la siguiente] cita [se la dan] para dentro de 6 meses o solo para el año siguiente» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">(F1) «Solo que ¿cuáles fueron los motivos que llevaron a que él [usuario] no lograra renovar [la dispensación del medicamento]? Y son los vacíos en el propio sistema, el SUS no provee especialistas en la cantidad que se necesitan, tanto que muchos de nuestros pacientes acaban viniendo de clínicas privadas, entonces el acceso no es muy equitativo» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab997077.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Citas textuales de la categoría «Factores mediadores del Componente Especializado de la Asistencia Farmacéutica»" ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.docx" "ficheroTamanyo" => 59047 ] ] 5 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "¿Qué se sabe sobre el tema?El Componente Especializado de la Asistencia Farmacéutica (CEAF) del Sistema Único de Salud brasileño busca garantizar la integralidad del tratamiento medicamentoso ambulatorio. Según datos recientes, el acceso a medicamentos del CEAF ha mejorado, mas se desconoce si el acceso es oportuno e integral.¿Qué añade el estudio realizado a la literatura?Los resultados muestran que, de acuerdo con las percepciones de los médicos, farmacéuticos y pacientes, el CEAF ha mejorado el acceso a los medicamentos, pero persisten dificultades para garantizar la oportunidad y la integralidad del mismo. El análisis cualitativo de la implementación del CEAF genera información relevante para la creación de medidas para superar las dificultades que persisten." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:35 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0180" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Saúde no Brasil 1: o sistema de saúde brasileiro: história, avanços e desafios" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "J. Paim" 1 => "C. Travassos" 2 => "C. Almeida" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(10)61036-7" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet." 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Da excepcionalidade às linhas de cuidado: o Componente Especializado da Assistência Farmacêutica. 1ª ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2010. 262 p." ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0215" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Ministério da Saúde. Protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas. 2ª ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2010. 606 p." ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0220" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Soares L. O acesso ao serviço de dispensação e a medicamentos: modelo teórico e elementos empíricos. [Tesis doctoral]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina; 2013." ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0225" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Access to medicines from a health system perspective" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "M. Bigdeli" 1 => "B. Jacobs" 2 => "G. Tomson" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/heapol/czs108" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Health Policy Plan." "fecha" => "2013" "volumen" => "28" "paginaInicial" => "692" "paginaFinal" => "704" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23174879" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0230" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Pesquisa nacional sobre o acesso, utilização e uso racional de medicamentos no Brasil (PNAUM) 2014. Primeiros resultados. En: Ciência, tecnologia e inovação em saúde: resultados e avanços de pesquisas estratégicas para o SUS; 12-14 de noviembre de 2014; Brasilia, Brasil. Ministério da Saúde. 2014. (Consultado el 25/05/2015.) Disponible en: http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/novembro/18/PNAUM-cienciasus.pdf" ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib0235" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Componente Especializado da Assistência Farmacêutica: inovação para a garantia do acesso a medicamentos no SUS. 1ª ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2014. 163 p." ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib0240" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Presenting and evaluating qualitative research" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "C. Anderson" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Am J Pharm Educ." 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las cl&#237;nicas&#47;hospitales privados y los consultorios particulares a los que las personas pueden acceder por gasto de bolsillo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acceso a medicamentos para tratamientos ambulatorios est&#225; garantizado por el SUS en el sector p&#250;blico por la Relaci&#243;n Nacional de Medicamentos Esenciales&#44; mientras que en el sector privado los usuarios usualmente adquieren los medicamentos en farmacias privadas por gasto de bolsillo&#44; o recurren al sector p&#250;blico si los medicamentos prescritos son de alto precio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acceso de la poblaci&#243;n a los medicamentos de precios m&#225;s altos es hoy una preocupaci&#243;n en todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#46; Brasil no es ajeno a esta realidad&#44; y as&#237;&#44; en 2009&#44; el Ministerio de Salud&#44; en el &#225;mbito del SUS&#44; sustituy&#243; el Componente de Medicamentos de Dispensaci&#243;n Excepcional por el Componente Especializado de la Asistencia Farmac&#233;utica &#40;CEAF&#41;&#44; que constituye una estrategia de acceso a medicamentos para garantizar la integralidad del tratamiento medicamentoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y es el componente en el que son incorporadas las nuevas tecnolog&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El CEAF actualmente cubre tratamientos para 80 patolog&#237;as e incluye medicamentos de alto precio&#44; como los biotecnol&#243;gicos para el tratamiento de la artritis reumatoide y f&#225;rmacos para la enfermedad de Gaucher y la hepatitis <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para garantizar el uso adecuado de los medicamentos del CEAF se establecieron los Protocolos Cl&#237;nicos y Directrices Terap&#233;uticas &#40;PCDT&#41; por patolog&#237;as&#46; Los PCDT definen las l&#237;neas de cuidado&#44; que detallan los criterios para el diagn&#243;stico&#44; la terap&#233;utica y el seguimiento de la efectividad y la seguridad de los tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; S&#243;lo cuando estos criterios se cumplen&#44; los medicamentos son dispensados al paciente&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para Soares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; el acceso a la salud constituye un comportamiento de uso de bienes y servicios con el fin de conseguir una meta definida por la necesidad de los individuos o la comunidad&#46; En el caso del acceso a los medicamentos&#44; este comportamiento depende de factores predisponentes del usuario &#40;p&#46; ej&#46;&#44; caracter&#237;sticas socioecon&#243;micas y percepciones sobre el sistema de salud&#41;&#44; de factores mediadores &#40;p&#46; ej&#46;&#44; la organizaci&#243;n de los servicios&#44; la regulaci&#243;n del sistema y las percepciones de los profesionales de la salud&#41;&#44; las necesidades percibidas y los resultados en salud&#46; Por ende&#44; el acceso a medicamentos no depende solamente de lo estipulado en una pol&#237;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; sino que cada paciente&#44; de acuerdo a su contexto y circunstancias&#44; construye su propio itinerario terap&#233;utico&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Datos recientes indican que el acceso a los medicamentos ha mejorado considerablemente en Brasil&#44; siendo que m&#225;s del 90&#37; de la poblaci&#243;n que requiere tratamiento para enfermedades cr&#243;nicas tiene acceso a los medicamentos necesarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En el CEAF&#44; desde 2010 han aumentado tanto los recursos destinados para garantizar el acceso a los medicamentos &#40;superando los US&#36; 2 billones en 2014&#41; como el n&#250;mero de unidades dispensadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; estos datos cuantitativos no permiten saber si otros objetivos&#44; como la oportunidad y la integralidad del acceso a los medicamentos&#44; tambi&#233;n se han alcanzado&#46; En este contexto&#44; nuestro estudio tiene por objetivo conocer las percepciones que los&#47;las involucrados&#47;as en el &#225;mbito asistencial del CEAF &#40;pacientes&#44; profesionales de la medicina y la farmacia&#41; tienen sobre el acceso a los medicamentos del CEAF en un estado del sur de Brasil&#44; para generar informaci&#243;n adicional sobre los resultados de esta estrategia&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio cualitativo exploratorio&#46; Se adopt&#243; el abordaje cualitativo&#44; por ser &#250;til para la formulaci&#243;n y la evaluaci&#243;n de pol&#237;ticas p&#250;blicas&#44; al permitir la recolecci&#243;n&#44; el an&#225;lisis y la interpretaci&#243;n de datos del mundo real donde las pol&#237;ticas se desarrollan&#44; a trav&#233;s de los conceptos y las actitudes de las personas involucradas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se realiz&#243; en el estado de Santa Catarina&#44; que tiene aproximadamente 6&#44;6 millones de habitantes&#44; de los&#47;las cuales 80&#46;000 son atendidos&#47;as por el CEAF&#46; La recolecci&#243;n de datos se realiz&#243; en 2014&#44; mediante un grupo focal y entrevistas semiestructuradas&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n de los&#47;las participantes fue intencional y definida por un grupo de farmac&#233;uticas que trabajan con el CEAF y conoc&#237;an las caracter&#237;sticas de los&#47;las posibles participantes&#46; Para incluir diferentes perfiles se consideraron los siguientes criterios&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profesionales en medicina&#58; diferentes especialidades y lugares de trabajo &#40;servicios p&#250;blicos y privados&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profesionales en farmacia&#58; diferentes tiempos de servicio y municipios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes&#58; diferentes diagn&#243;sticos&#44; tiempos de atenci&#243;n por el CEAF y formas de acceso a servicios de salud &#40;sector p&#250;blico y privado&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tama&#241;o de la muestra fue definido considerando la variedad de las caracter&#237;sticas y experiencias de los&#47;las participantes&#46; La saturaci&#243;n te&#243;rica se verific&#243; mediante la triangulaci&#243;n entre los diferentes grupos de informantes&#44; para asegurar la consistencia y la validez de los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los guiones de las entrevistas y del grupo focal se desarrollaron seg&#250;n las directrices de los PCDT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y las recomendaciones de Minayo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Antes de la aplicaci&#243;n en campo&#44; los guiones fueron discutidos por el grupo de investigaci&#243;n&#46; Los di&#225;logos del grupo focal y de las entrevistas se grabaron en audio&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica en Investigaci&#243;n con Seres Humanos de la Universidad Federal de Santa Catarina&#44; Brasil &#40;Parecer n&#176; 712&#46;031&#47;2014&#41;&#46; Todos&#47;as los&#47;las participantes firmaron el consentimiento informado&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Grupo focal</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo las recomendaciones de Guix<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; diez pacientes fueron invitados&#47;as a participar por v&#237;a telef&#243;nica&#46; Aunque todos&#47;as aceptaron participar&#44; tres no comparecieron &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; El grupo focal se realiz&#243; en un sal&#243;n de la Universidad&#46; La discusi&#243;n fue conducida por un moderador conocedor del tema&#44; que no hab&#237;a tenido contacto previamente con los&#47;las participantes&#46; Adem&#225;s&#44; un observador&#47;relator se encarg&#243; de la observaci&#243;n de la comunicaci&#243;n no verbal y del registro de otros acontecimientos de inter&#233;s&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El gui&#243;n inclu&#237;a temas relacionados con los itinerarios recorridos por los&#47;las usuarios&#47;as para acceder al tratamiento cubierto por el CEAF&#59; aspectos positivos y negativos de esta forma de acceso a medicamentos&#59; y acceso a informaci&#243;n sobre el funcionamiento del CEAF&#46; Los temas se expusieron en la discusi&#243;n de forma abierta&#44; permitiendo que todos&#47;as los&#47;las participantes tuvieran oportunidad de exponer su opini&#243;n&#44; hasta cuando los aspectos mencionados eran repetidos&#46; La discusi&#243;n dur&#243; aproximadamente 90 minutos&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Entrevistas semiestructuradas</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los&#47;las profesionales de la salud relacionados con el CEAF &#40;siete profesionales en medicina y seis en farmacia&#41; fueron invitados&#47;as a participar por medio de correo electr&#243;nico o personalmente&#46; Aunque todos&#47;as manifestaron inter&#233;s en participar&#44; dos profesionales en medicina no comparecieron en el horario establecido &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Todas las farmac&#233;uticas ten&#237;an formaci&#243;n de posgrado en asistencia farmac&#233;utica o salud p&#250;blica&#59; todas se desempe&#241;aban&#44; al menos durante los &#250;ltimos 6 meses &#40;rango&#58; 6 meses a 5&#44;5 a&#241;os&#41; en atenci&#243;n al usuario en farmacias que dispensan medicamentos del CEAF &#40;cuatro en la capital y dos en el interior del Estado&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuestionario conten&#237;a preguntas abiertas acerca del acceso a informaci&#243;n&#44; conocimiento y entendimiento sobre el CEAF&#44; dificultades enfrentadas y organizaci&#243;n y gesti&#243;n actual del CEAF&#46; Con el fin de evitar al m&#225;ximo que se inhibieran o condicionaran las respuestas&#44; se incluy&#243; una pregunta solicitando comentarios adicionales al final de la entrevista&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las entrevistas se realizaron en el lugar de trabajo de los&#47;las participantes y duraron entre 60 y 90 minutos&#46; Las entrevistas fueron realizadas por una &#250;nica entrevistadora&#44; que no hab&#237;a tenido contacto previo con los&#47;las participantes&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">An&#225;lisis de los datos</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los audios de las entrevistas y el grupo focal fueron transcritos&#44; y este &#250;ltimo fue complementado por la relator&#237;a&#46; Para mantener el anonimato de los&#47;las participantes se utilizaron los siguientes c&#243;digos&#58; profesionales de medicina&#44; M&#35;&#59; en Farmacia&#44; F&#35;&#59; y pacientes&#44; P&#35;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de contenido se realiz&#243; manualmente y sigui&#243; los pasos propuestos por Pope et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#58; familiarizaci&#243;n con el texto completo de las entrevistas y del grupo focal&#59; identificaci&#243;n de todos los conceptos y temas relevantes&#59; indexaci&#243;n de los pasajes destacados por tema&#44; seleccionados por su claridad y riqueza de detalles&#59; reordenamiento de los pasajes destacados&#44; considerando sus contextos y particularidades en un flujo coherente y comprensible&#59; definici&#243;n de los conceptos&#59; mapeo del alcance y naturaleza del fen&#243;meno estudiado&#59; y b&#250;squeda de asociaciones entre los temas con el fin de construir una explicaci&#243;n para los hallazgos&#46; Los resultados fueron validados por triangulaci&#243;n de investigadores&#46; Cuando se presentaron desacuerdos en la categorizaci&#243;n&#44; estos fueron discutidos por el equipo investigador&#46; Considerando el referencial te&#243;rico adoptado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; las categor&#237;as establecidas fueron&#58; a&#41; factores mediadores&#44; b&#41; v&#237;as alternativas para lograr el acceso a los medicamentos del CEAF&#44; y c&#41; efectos de las v&#237;as alternativas&#46; Bas&#225;ndose en este an&#225;lisis se desarroll&#243; el modelo emp&#237;rico del acceso a medicamentos del CEAF &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Factores mediadores</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los participantes destacan que el acceso a los medicamentos de alto precio ha mejorado en los &#250;ltimos a&#241;os y que&#44; si el usuario cumple los criterios establecidos por los PCDT&#44; los medicamentos prescritos est&#225;n disponibles &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#59; sin embargo&#44; describen barreras que limitan la oportunidad del acceso&#46; Considerando el referencial te&#243;rico adoptado&#44; estas barreras est&#225;n relacionadas con dos factores mediadores del acceso a medicamentos&#58; la organizaci&#243;n y la regulaci&#243;n del sistema de salud&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la perspectiva de los&#47;las participantes&#44; principalmente pacientes y profesionales en medicina&#44; la primera barrera se relaciona con los protocolos y las reglas de funcionamiento del CEAF&#46; Los PCDT son considerados burocracia que restringe el acceso a los medicamentos y desv&#237;an el foco del proceso de cuidado de los&#47;las pacientes al cumplimiento de los tr&#225;mites administrativos&#44; situaci&#243;n que puede ser contraproducente para la salud&#46; La segunda barrera descrita por los&#47;las participantes son las limitaciones en la oferta de servicios de salud necesarios para cumplir con los requisitos establecidos en los PCDT &#40;ex&#225;menes y consultas con m&#233;dicos especialistas&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">V&#237;as alternativas para lograr el acceso a los medicamentos del CEAF</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como respuesta a estas barreras&#44; seg&#250;n los participantes hay estrategias alternativas&#44; usualmente individuales&#44; para acceder a los medicamentos&#46; Tales estrategias incluyen los pr&#233;stamos de medicamentos entre pacientes con el mismo diagn&#243;stico y la compra privada&#59; la utilizaci&#243;n de la v&#237;a judicial&#59; la agilizaci&#243;n de consultas y ex&#225;menes por medio de agendas paralelas para &#171;saltarse&#187; las listas de espera&#59; y la creaci&#243;n de un sistema ficticio de consultas y ex&#225;menes &#40;v&#233;ase tabla <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> en el Ap&#233;ndice <span class="elsevierStyleItalic">online</span>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Efectos de las v&#237;as alternativas</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con los&#47;las participantes&#44; aunque las v&#237;as alternativas garantizan el acceso al medicamento&#44; al mismo tiempo generan efectos secundarios relacionados con la salud&#44; puesto que no garantizan que los dem&#225;s servicios necesarios para el seguimiento del tratamiento est&#233;n disponibles&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; a partir de las respuestas de los&#47;las participantes es posible inferir que estas v&#237;as alternativas generan otros efectos&#44; como una concepci&#243;n fr&#225;gil del derecho a la salud de los&#47;las pacientes&#44; la dependencia de profesionales &#171;que ayudan&#187; y la percepci&#243;n de que los ex&#225;menes&#44; informes m&#233;dicos y formularios son &#171;papeles&#187; innecesarios para el &#233;xito del tratamiento &#40;v&#233;ase tabla <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> en el Ap&#233;ndice <span class="elsevierStyleItalic">online</span>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusi&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CEAF es percibido por los&#47;las participantes en el estudio como un avance importante de la salud p&#250;blica brasile&#241;a&#44; en la medida en que los medicamentos cubiertos por el componente son de alto valor econ&#243;mico y para condiciones cl&#237;nicas que tienen un impacto considerable en la vida de las personas&#46; Los avances en el acceso a medicamentos percibidos por los&#47;las participantes coinciden con los resultados divulgados recientemente por el Ministerio de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Sin embargo&#44; para los&#47;las participantes a&#250;n existen barreras para alcanzar la oportunidad y la integralidad en el acceso a los medicamentos del CEAF&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos de este estudio corroboran el referencial te&#243;rico utilizado&#44; pues evidencian que el acceso no depende solamente de lo estipulado en pol&#237;ticas y estrategias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; sino tambi&#233;n de factores mediadores &#40;disponibilidad de servicios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y burocracia&#41; y de factores predisponentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Las caracter&#237;sticas predisponentes influyen en el acceso a los medicamentos por la v&#237;a establecida por el CEAF&#44; a los dem&#225;s servicios de salud y a las v&#237;as alternativas para el acceso a medicamentos del CEAF&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a los factores mediadores&#44; los resultados muestran que aunque los objetivos de establecer los PCDT &#40;y que seg&#250;n Weber deben ser los objetivos de los procesos burocr&#225;ticos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> son alcanzar racionalidad&#44; eficiencia y previsibilidad de los resultados de los tratamientos&#44; y garantizar igualdad de posibilidad de acceso a los medicamentos&#44; a partir de reglas conocidas&#44; procedimientos formalizados e impersonales basados en criterios t&#233;cnicos&#44; los PCDT son considerados&#44; por la mayor&#237;a de los&#47;las participantes&#44; mera burocracia cuyo objetivo es limitar el acceso&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La visi&#243;n negativa que los&#47;las participantes tienen sobre los PCDT coincide con las principales cr&#237;ticas a los principios burocr&#225;ticos&#46; La primera de ellas se refiere al &#233;nfasis exagerado en las reglas y los procedimientos&#44; los registros y la documentaci&#243;n&#44; que los puede volver m&#225;s importantes que sus objetivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Este punto es destacado principalmente por las farmac&#233;uticas&#44; debido al exceso de carga burocr&#225;tica a la cual quedan reducidas sus jornadas de trabajo&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda cr&#237;tica&#44; relacionada con la rigidez del proceso burocr&#225;tico y la incongruencia entre las reglas est&#225;ndar basadas en conceptos te&#243;ricos y la realidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; se refleja en el desajuste entre oferta y demanda de ex&#225;menes y consultas con especialistas relatadas y ya reconocidas en el sistema de salud brasile&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; El hecho de que el sistema de salud no pueda brindar los servicios que exige genera en parte la deslegitimaci&#243;n de los PCDT y la visi&#243;n negativa hacia estos por parte de los&#47;las profesionales de la salud y los&#47;las pacientes&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El car&#225;cter individual de las v&#237;as alternativas de acceso a los medicamentos del CEAF corrobora que el proceso de utilizaci&#243;n de los servicios de salud resulta de la interacci&#243;n del comportamiento del individuo que busca cuidados y del profesional que lo conduce dentro del sistema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Estrategias como la agilizaci&#243;n de consultas y ex&#225;menes por medio de agendas paralelas y la judicializaci&#243;n&#44; adem&#225;s&#44; generan inequidad en el acceso&#44; puesto que aquellos pacientes con factores predisponentes favorables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> &#40;p&#46; ej&#46;&#44; mayores ingresos&#44; mejor nivel educativo&#41; son quienes tienen m&#225;s acceso a la informaci&#243;n y m&#225;s facilidad para disponer de servicios m&#233;dicos y medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;24&#8211;28</span></a>&#46; Estas inequidades tambi&#233;n se observan en otros pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;29</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#46;</span></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque estas v&#237;as alternativas garantizan el acceso al medicamento&#44; pueden ser contraproducentes para el sistema de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; la utilizaci&#243;n frecuente de la v&#237;a judicial para conseguir medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> consume recursos &#40;econ&#243;micos&#44; humanos&#44; etc&#46;&#41; de la v&#237;a administrativa para la resoluci&#243;n de situaciones individuales&#44; en detrimento de las dem&#225;s personas que deben seguir la v&#237;a regular del sistema de salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;27&#44;29</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; esta v&#237;a no garantiza a los&#47;las pacientes el acceso a otros servicios de salud requeridos para el acompa&#241;amiento adecuado del tratamiento&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte&#44; el sistema ficticio de consultas y ex&#225;menes tambi&#233;n puede generar resultados negativos en la salud de los&#47;las usuarios&#47;as debido al monitoreo inadecuado de los tratamientos&#44; resultados que pueden traducirse en mayores gastos para el sistema de salud en caso de que se requiera la atenci&#243;n de complicaciones&#46; Por tanto&#44; el contacto informal con los&#47;las profesionales&#44; adem&#225;s de generar un acceso desigual&#44; no siempre est&#225; orientado por criterios de prioridad cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la intenci&#243;n de crear v&#237;as alternativas es positiva porque facilita el acceso al tratamiento a estos&#47;estas pacientes y busca disminuir los posibles perjuicios del inicio tard&#237;o o la interrupci&#243;n abrupta del tratamiento&#44; estas medidas enmascaran las limitaciones del sistema de salud y no favorecen la soluci&#243;n de los problemas de fondo&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de este estudio&#44; al igual que los de Leite y Mafra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; muestran que la naturalizaci&#243;n de las v&#237;as alternativas que permiten a los&#47;las pacientes saltarse las listas de espera&#44; conseguir documentos que no representan la realidad&#44; y transitar entre los sectores p&#250;blico y privado para realizar los ex&#225;menes y las consultas&#44; genera dependencia de los profesionales &#171;que ayudan&#187;&#44; y cuando el usuario accede al medicamento lo percibe como un &#171;regalo&#187; y no como un derecho&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe destacar que en pocos momentos las etapas requeridas en el proceso de acceso a los medicamentos del CEAF son comprendidas como garant&#237;a de seguridad y de su uso adecuado&#46; Al contrario&#44; las exigencias de los PCDT se ven como &#171;papeles&#187; que deben entregarse para cumplir con un proceso burocr&#225;tico que no est&#225; relacionado con el cuidado que el paciente requiere&#46; Adem&#225;s&#44; el no reconocimiento de los objetivos de los PCDT por parte de los m&#233;dicos compromete su adherencia a ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> y puede llevar a indicaciones de medicamentos no cubiertos por el sistema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio evidencia la importancia del CEAF para el acceso a medicamentos de alto precio&#44; tanto por la imposibilidad de financiarlos por la mayor&#237;a de la poblaci&#243;n como por la no disponibilidad en el mercado de algunos de ellos&#46; El modelo emp&#237;rico propuesto evidencia que aunque los PCDT sean instrumentos importantes para consolidar el dise&#241;o de pol&#237;ticas p&#250;blicas basadas en evidencias cient&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;35</span></a>&#44; persisten barreras para su total implementaci&#243;n&#46; Luego&#44; para que los PCDT sean reconocidos por los actores sociales como una v&#237;a leg&#237;tima para el acceso y el uso racional de los medicamentos&#44; y que garantice un acceso a los medicamentos oportuno y el cuidado integral de la salud&#44; se requiere una adecuada articulaci&#243;n entre las estrategias para el acceso a los medicamentos y las pol&#237;ticas de organizaci&#243;n de los servicios de salud&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el acceso a los medicamentos es un fen&#243;meno complejo&#44; en el que influyen m&#250;ltiples factores &#40;gestores&#44; industria farmac&#233;utica&#44; realidad pol&#237;tica&#44; etc&#46;&#41;&#44; este estudio se centr&#243; en los tres actores involucrados en el &#225;mbito asistencial del CEAF&#44; que es el escenario donde se espera que se vean reflejados los resultados de las pol&#237;ticas de acceso&#46; Por tanto&#44; los resultados de este estudio&#44; junto con el desarrollo de estudios adicionales&#44; ser&#225;n relevantes para la toma de decisiones del ministerio y de los Estados que permitan optimizar los resultados del CEAF&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre la metodolog&#237;a&#44; se opt&#243; por dos t&#233;cnicas diferentes para la recolecci&#243;n de los datos por las dificultades para reunir a los&#47;las profesionales de la salud en un mismo horario y lugar&#46; En el grupo focal&#44; a pesar de las diferentes caracter&#237;sticas de los&#47;las pacientes&#44; durante la discusi&#243;n todos&#47;as tuvieron una participaci&#243;n activa&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Editora responsable del art&#237;culo</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carmen Vives-Cases&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Declaraci&#243;n de transparencia</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autora principal &#40;garante responsable del manuscrito&#41; afirma que este manuscrito es un reporte honesto&#44; preciso y transparente del estudio que se remite a <span class="elsevierStyleSmallCaps">Gaceta Sanitaria&#44;</span> que no se han omitido aspectos importantes del estudio&#44; y que las discrepancias del estudio seg&#250;n lo previsto &#40;y&#44; si son relevantes&#44; registradas&#41; se han explicado&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#46;R&#46;M&#46; Rover contribuy&#243; en el dise&#241;o del estudio&#44; fue la encargada de la recolecci&#243;n de datos y de su an&#225;lisis&#44; y particip&#243; en la elaboraci&#243;n del primer borrador del manuscrito&#46; C&#46;M&#46; Vargas-Pel&#225;ez realiz&#243; el an&#225;lisis de los datos y contribuy&#243; en la elaboraci&#243;n del primer borrador del manuscrito&#46; M&#46;R&#46; Farias particip&#243; en la recolecci&#243;n de datos y contribuy&#243; a la discusi&#243;n de los resultados&#46; S&#46;N&#46; Leite contribuy&#243; al dise&#241;o del estudio y estuvo encargada de la supervisi&#243;n de todas las fases de la investigaci&#243;n&#59; particip&#243; tambi&#233;n en el an&#225;lisis de los datos y contribuy&#243; a la discusi&#243;n de los resultados&#46; Todas las autoras participaron en la revisi&#243;n cr&#237;tica del manuscrito y aprobaron la versi&#243;n final para su publicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Financiaci&#243;n</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio fue financiado por el Conselho Nacional de Desenvolvimento Cient&#237;fico e Tecnol&#243;gico&#8211;CNPq Brasil&#44; proyectos n&#250;meros 47&#46;4203&#47;2013-1 y 405099&#47;2013-4&#44; y por la Funda&#231;&#227;o de Amparo &#224; Pesquisa e Inova&#231;&#227;o de Santa Catarina - FAPESC&#44; Brasil&#44; proyecto n&#250;mero 2015TR42&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflictos de intereses</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Artritis reumatoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfermedad de Parkinson&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Esclerosis m&#250;ltiple&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#250;blico&#47;seguro de salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15-16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#250;blico&#47;seguro de salud&#47;particular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;090&#44;17-2&#46;179&#44;49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">P7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Insuficiencia renal cr&#243;nica&#58; representante de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">P8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Osteoporosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s de 16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#250;blico&#47;seguro de salud&#47;particular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;179&#44;49-4&#46;358&#44;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">P9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trasplante y miembro de asociaci&#243;n de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s de 16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#250;blico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;179&#44;49-4&#46;358&#44;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">P10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trasplante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8-11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#250;blico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;179&#44;49-4&#46;358&#44;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0020">El participante 7 no tiene datos de tiempo de atenci&#243;n&#44; tipo de atenci&#243;n&#44; ingreso&#44; nivel educativo ni sexo&#44; por representar a pacientes de una unidad de hemodi&#225;lisis de un hospital p&#250;blico&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">C&#243;digo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Especialidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de instituci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gastroenterolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Privada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hematolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#250;blica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Medicina de salud de la familia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#250;blica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nefrolog&#237;a <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#250;blica&#47;privada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumolog&#237;a <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#250;blica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Psiquiatr&#237;a <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#250;blica&#47;privada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reumatolog&#237;a <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#250;blica&#47;privada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Subcategor&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Afirmaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="5" align="left" valign="top">Impactos positivos a pesar de las barreras</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;P7&#41; &#171;A&#250;n con el sacrificio para conseguir&#44; menos mal que existe &#91;el CEAF&#93;&#46; Claro que hay que mejorar muchas cosas&#44; pero yo creo que se est&#225;n dando pasos&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#40;P8&#41; &#171;demora&#44; pero se consigue &#91;el medicamento&#93;&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#40;P9&#41; &#171;Lo m&#225;s positivo es que el paciente tiene la seguridad de que &#233;l va recibir el medicamento&#46; Medicamento car&#237;simo&#44; &#191;imag&#237;nese si un paciente renal tendr&#237;a acceso a ese medicamento&#63; &#191;C&#243;mo&#63;&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#40;F2&#41; &#171;Aument&#243; el n&#250;mero de usuarios porque aument&#243; el acceso&#44; ese es un punto positivo&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#40;M2&#41; &#171;El paciente logra tener acceso siempre que necesita y cumple los criterios del &#91;protocolo cl&#237;nico para recibir el&#93; medicamento&#44; &#233;l lo logra&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="5" align="left" valign="top">Burocracia que limita el acceso</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;F2&#41; &#171;Tiene mucho esa parte burocr&#225;tica&#44; acaba demorando m&#225;s tiempo para que el usuario reciba el medicamento&#44; desde el diagn&#243;stico hasta el tratamiento demora bastante&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#40;M3&#41; &#171;El acceso &#8230; deber&#237;a tener la menor burocracia posible&#8230; Lo ideal ser&#237;a que yo tuviera acceso al proceso&#44; yo diligenciara&#8230; Con un tiempo reducido de trabajo burocr&#225;tico&#44; y que ese usuario entonces iniciara la solicitud &#91;del medicamento&#93; y que esa relaci&#243;n fuera &#225;gil&#44; &#233;l llega al local &#91;de dispensaci&#243;n&#93; y ya recibe el medicamento&#8230; Sin que tenga que entrar en una fila de espera&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#40;F1&#41; &#171;Eso sin poder hacer mucha cosa porque nosotros&#8230; No tenemos qu&#233; hacer&#44; ser&#237;a la carga burocr&#225;tica que este componente tiene y hace que los servicios farmac&#233;uticos est&#233;n muy limitados a eso &#91;y no dirigidos al cuidado del usuario&#93;&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#40;P9&#41; &#171;Y uno se pregunta&#58; &#191;por qu&#233; teniendo el medicamento &#91;en el punto de dispensaci&#243;n&#93; no lo entregan&#63; No es falta de medicamento&#44; sino burocracia&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#40;F1&#41; &#171;como &#233;l &#91;CEAF&#93; es tan cerrado&#44; creo que es una cuesti&#243;n de control &#8230; porque los medicamentos son de alto costo&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">Limitaciones en la oferta de la red de servicios de salud</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;P3&#41; &#171;La demora de los ex&#225;menes es muy larga&#46; Yo estoy hace 1 a&#241;o esperando el resultado de un rayos <span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&#8230; As&#237; que yo tuve que pagar por el examen&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#40;M3&#41; &#171;El hecho de que algunos protocolos exijan la opini&#243;n&#44; o la prescripci&#243;n del especialista&#44; como primera indicaci&#243;n&#44; impide el acceso de buena parte de los usuarios&#44; porque ah&#237; uno tiene el problema del acceso al especialista &#91;en el SUS&#93;&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#40;P6&#41; &#171;El m&#233;dico es particular&#8230; es dif&#237;cil conseguir consulta&#8230; as&#237; cuando uno va &#91;a la consulta&#93; y pide &#91;la siguiente&#93; cita &#91;se la dan&#93; para dentro de 6 meses o solo para el a&#241;o siguiente&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#40;F1&#41; &#171;Solo que &#191;cu&#225;les fueron los motivos que llevaron a que &#233;l &#91;usuario&#93; no lograra renovar &#91;la dispensaci&#243;n del medicamento&#93;&#63; Y son los vac&#237;os en el propio sistema&#44; el SUS no provee especialistas en la cantidad que se necesitan&#44; tanto que muchos de nuestros pacientes acaban viniendo de cl&#237;nicas privadas&#44; entonces el acceso no es muy equitativo&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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