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De hecho&#44; las muy destacadas posiciones que obtiene en el indicador que mejor refleja la calidad de su sanidad solo tienen parang&#243;n en alg&#250;n deporte individual&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">La calidad del sistema sanitario en Espa&#241;a</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la d&#233;cada de 1970 se mide la calidad &#40;valor creado&#44; si se quiere&#41; de un sistema sanitario por lo que en Espa&#241;a llam&#225;bamos &#171;mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamente evitable&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; el Institute of Health Metrics and Evaluation publica las mejores medidas tanto de mortalidad evitable &#8212;aquella que no deber&#237;a producirse con los conocimientos y recursos disponibles proporcionando una buena atenci&#243;n cl&#237;nica&#8212; como de la carga de enfermedad evitable con programas de salud p&#250;blica y actuaciones sobre los determinantes de la salud&#46; Con datos de 2017&#44; <span class="elsevierStyleItalic">The Lancet</span> public&#243; en 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> que Espa&#241;a era el sexto pa&#237;s del mundo en el <span class="elsevierStyleItalic">ranking</span> de mortalidad cl&#237;nicamente o sanitariamente evitable&#44; aquella m&#225;s sensible a la actuaci&#243;n de los servicios sanitarios&#46; Lo hizo&#44; adem&#225;s&#44; depurando datos y ajustando las tasas de mortalidad por los riesgos que no son cl&#237;nicamente manejables&#46; As&#237;&#44; en muertes por enfermedades diarreicas hay que ajustar por diferencias en calidad del agua entre pa&#237;ses&#46; En cambio&#44; en muertes por ictus no hay que ajustar por diferencias en la prevalencia de hipertensi&#243;n por ser cl&#237;nicamente manejables&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sexta posici&#243;n mundial&#44; por detr&#225;s de Suiza&#44; Suecia&#44; Noruega&#44; Australia y Finlandia&#46; Con datos de 2019&#44; publicados en 2022<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; pasamos a la novena posici&#243;n mundial&#44; por detr&#225;s de los ya citados m&#225;s Holanda&#44; Canad&#225; e Irlanda &#40;siguen siendo todos m&#225;s peque&#241;os que Espa&#241;a&#41;&#44; y por delante de Italia&#44; Francia&#44; Alemania&#44; los Estados Unidos de Am&#233;rica y el resto&#46; &#191;D&#243;nde est&#225;&#44; pues&#44; el problema&#63; En el mal pron&#243;stico&#44; como se ha dicho hace a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; salvo que se enderecen algunas tendencias como la de una creciente esclerosis en la oferta &#40;Catalu&#241;a queda pr&#225;cticamente como &#250;nico reducto de la gesti&#243;n p&#250;blica indirecta&#41; y el voto con los pies hacia el aseguramiento privado&#46; Simplificando mucho lo que requiere mayor espacio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; se precisa una mejor gesti&#243;n p&#250;blica &#40;profesionalizaci&#243;n que exige despolitizar&#44; as&#237; como desburocratizar&#41; para preservar la princesa del estado de bienestar&#44; la instituci&#243;n que mayor confianza inspira en la ciudadan&#237;a&#58; la sanidad p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pandemia mostr&#243; que una gesti&#243;n &#225;gil y resolutiva es posible aunque requiera un estado de alarma &#40;como los habidos entre el 14 de marzo y el 21 de junio de 2020&#41;&#46; Pese a los problemas con la primera ola&#44; particularmente en las residencias&#44; la respuesta de Espa&#241;a &#8212;medida en p&#233;rdidas de esperanza de vida al nacer&#8212; estuvo a la altura de la de Holanda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> &#40;uno de los pocos pa&#237;ses que nos precede en el <span class="elsevierStyleItalic">ranking</span> de calidad antes citado&#41;&#46; Tuvo lugar un alarde&#44; una exhibici&#243;n profesional por parte de cl&#237;nicos &#40;medicina&#44; enfermer&#237;a&#44; etc&#46;&#41;&#44; ingenieros&#44; logistas&#44; personal de apoyo y gestores&#46; Nunca se hab&#237;a conocido una gesti&#243;n cl&#237;nica y de centros tan resolutiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; No obstante&#44; ninguna de las lecciones aprendidas se ha tenido en cuenta&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las prestaciones del estado del bienestar&#44; excepto las pensiones&#44; son muy intensivas en trabajo&#44; siendo los recursos humanos el determinante clave de su efectividad&#46; Cinco minutos de un buen m&#233;dico son preferibles a 15 minutos de un m&#233;dico mediocre o malo&#46; Algo parecido ocurre con la educaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo con estados de bienestar solventes podr&#225;n afrontarse con alguna garant&#237;a de &#233;xito los problemas que definen el presente de Espa&#241;a y de Europa&#44; lo que requiere un mejor estado y un mejor mercado&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Mejor estado y mejor mercado</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distintos fallos de mercado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> aconsejan una intervenci&#243;n del Estado&#44; pero de un <span class="elsevierStyleItalic">buen</span> Estado&#44; ya que no se trata de sustituir lo malo por lo peor&#46; Curiosamente&#44; tres grandes problemas de la humanidad convergen en lo que a su soluci&#243;n respecta en un mejor Estado&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existir&#225; bienestar humano en un planeta enfermo &#40;l&#237;nea editorial de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Gaceta Sanitaria&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La Edad de los Combustibles F&#243;siles no finalizar&#225; porque el mundo se quede sin combustibles f&#243;siles &#40;como la Edad de Piedra no finaliz&#243; porque el mundo se quedara sin piedras&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; No bastan los mecanismos de mercado como el de establecer precio a las emisiones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conciliar capitalismo&#44; el &#250;nico sistema existente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; el gobierno de unos pocos&#44; con democracia&#44; el gobierno de todos&#44; para que el t&#233;rmino &#171;capitalismo democr&#225;tico&#187; no sea un ox&#237;moron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; A&#241;adamos el indispensable papel que debe desempe&#241;ar el Estado en la revoluci&#243;n tecnol&#243;gica en curso avanzado&#44; la de la inteligencia artificial&#46; Para que se genere prosperidad compartida &#8212;lo cual no se deriva autom&#225;ticamente del cambio tecnol&#243;gico que con frecuencia ha concentrado beneficios en unas pocas manos&#8212; se precisa encauzar la inteligencia artificial para que complemente las habilidades de los humanos &#8212;en lugar de sustituirlas&#8212; regulando tanto el dise&#241;o como la implementaci&#243;n de la inteligencia artificial&#46; La historia muestra&#44; adem&#225;s&#44; que ello ocurre cuando los trabajadores tienen suficiente poder e influencia para conseguir participar en el aumento de la productividad que la innovaci&#243;n tecnol&#243;gica aporte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Ha dejado de ser cierto que la mejor pol&#237;tica industrial es la que no existe&#46; Ya se ha mencionado c&#243;mo el sector sanitario puede contribuir a su propia sostenibilidad a trav&#233;s de una investigaci&#243;n y una innovaci&#243;n generadoras de propiedad intelectual&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La desigualdad creciente desde la d&#233;cada de 1980 amenaza la democracia&#44; el crecimiento y el bienestar&#46; Esa conquista de la humanidad llamada estado del bienestar tiene en Espa&#241;a a la sanidad como faro&#44; y la tiene por razones de eficiencia &#8212;sobre las que en principio resulta f&#225;cil llegar a un acuerdo&#8212;&#44; pero tambi&#233;n por la capacidad redistributiva de sus prestaciones&#44; en particular las de atenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Medida de la calidad de la gesti&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace m&#225;s de 20 a&#241;os se ha estado creando una base de datos sobre calidad de la gesti&#243;n que cubre 13&#46;000 empresas&#44; 4000 escuelas y centros sanitarios&#44; y administraciones p&#250;blicas en 35 pa&#237;ses&#58; la <span class="elsevierStyleItalic">World Management Survey</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Las medidas validadas de calidad de la gesti&#243;n incluyen los temas m&#225;s b&#225;sicos&#44; desde tener un n&#250;mero razonable de indicadores de desempe&#241;o&#44; y realizar un seguimiento regular de ellos&#44; hasta disponer de un sistema que permita evaluar ejecutorias para incentivarlas de manera consecuente&#46; Por pa&#237;ses&#44; la mejor calidad de la gesti&#243;n se encuentra en los Estados Unidos&#44; Jap&#243;n&#44; Alemania&#44; Suecia&#44; Francia y el Reino Unido&#46; En posici&#243;n m&#225;s baja se encuentra el <span class="elsevierStyleItalic">mezzogiorno</span> europeo&#44; junto con Chile y M&#233;xico&#46; A continuaci&#243;n&#44; India y China&#44; y &#193;frica en la cola&#46; En cualquier caso&#44; la variabilidad intra-pa&#237;s en calidad de gesti&#243;n de las empresas&#44; incluso por sectores&#44; es muy elevada&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados han sido validados tanto por un experimento natural &#8212;la crisis de 2008 afect&#243; mucho menos a empresas con buena gesti&#243;n&#8212; como por un experimento dise&#241;ado&#58; las empresas del sector textil en India aleatoriamente escogidas para ser adiestradas en mejora de su gesti&#243;n aumentaron su productividad un 17&#37; m&#225;s que las no intervenidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los hospitales&#44; la mejor gesti&#243;n lleva tambi&#233;n a mejores resultados&#44; como menores tasas de mortalidad y estancias medias m&#225;s cortas&#44; siempre que la acompa&#241;en un buen gobierno &#40;del consejo rector&#44; por ejemplo&#41; y una aceptable calidad institucional&#46; Esta &#250;ltima es un concepto multidimensional que se compone de varias facetas&#58; voz y rendici&#243;n de cuentas&#44; efectividad gubernamental&#44; estabilidad pol&#237;tica y ausencia de violencia&#44; calidad regulatoria&#44; respeto a la ley y los contratos&#44; y control de la corrupci&#243;n&#46; Los indicadores generales muestran que en Espa&#241;a persisten d&#233;ficits importantes de calidad institucional en los tres &#250;ltimos aspectos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; pero tambi&#233;n hay margen notable de mejora en participaci&#243;n&#44; transparencia&#44; responsabilidad y calidad de formulaci&#243;n e implementaci&#243;n de pol&#237;ticas p&#250;blicas&#44; que conforman los dos primeros&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores que influyen en la mejora de los resultados cl&#237;nicos&#44; financieros y de satisfacci&#243;n del personal&#44; adem&#225;s de la competencia por comparaci&#243;n en calidad&#44; son el tama&#241;o y las habilidades cl&#237;nicas y gestoras&#46; La asociaci&#243;n entre tama&#241;o &#40;volumen de intervenciones quir&#250;rgicas&#44; procedimientos&#44; etc&#46;&#41; y calidad est&#225; bien establecida&#46; Constituye la expresi&#243;n cl&#237;nica de las econom&#237;as de escala y refleja la obviedad de que la experiencia en un oficio se adquiere con la pr&#225;ctica&#44; aunque todav&#237;a no se puede descartar que la derivaci&#243;n selectiva desempe&#241;e igualmente un papel&#46; Las habilidades cl&#237;nicas y gestoras &#40;mejor comunicaci&#243;n&#44; mayor credibilidad y autoridad&#41; &#8212;por este orden&#8212; explican un mejor comportamiento de las organizaciones sanitarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; lo m&#225;s importante&#58; la calidad de la gesti&#243;n explica un tercio de las diferencias de productividad entre pa&#237;ses&#46; La gesti&#243;n importa&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Gesti&#243;n p&#250;blica y gesti&#243;n privada</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Estado es una organizaci&#243;n a la que se pertenece sin demasiada elecci&#243;n&#44; que puede imponernos obligaciones sin aquiescencia individual&#44; aunque s&#237; colectiva a trav&#233;s de nuestros representantes&#44; y cuya legitimidad se deriva de un proceso electoral&#44; no de la propiedad&#46; Como consecuencia de la responsabilidad fiduciaria que rige la Administraci&#243;n p&#250;blica existen importantes restricciones a la discrecionalidad con que puede manejar los recursos&#46; La gesti&#243;n p&#250;blica ser&#225; por tanto gesti&#243;n con las limitaciones derivadas de su car&#225;cter p&#250;blico&#46; Algunas de estas limitaciones &#8212;visibilidad&#44; transparencia&#44; control jurisdiccional constante&#44; garantismo&#8212; son convenientes&#44; pues sirven a objetivos democr&#225;ticos&#59; otras&#44; en cambio&#44; no lo hacen y son limitaciones mitigables bien por la investigaci&#243;n &#40;medida del impacto en el bienestar de las pol&#237;ticas p&#250;blicas&#41; o bien por la acci&#243;n &#40;liberarse de capturas regulatorias&#44; mecanismos de cuasi-competencia y mercado&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gesti&#243;n p&#250;blica sanitaria en Espa&#241;a puede ser directa o indirecta&#59; esta &#250;ltima claramente en recesi&#243;n y reducida a Catalu&#241;a&#44; tras el aplantillamiento general que ha ido acabando con el ensayo de nuevas formas de gesti&#243;n iniciado en la &#250;ltima d&#233;cada del siglo pasado&#46; Asistimos a un proceso de uniformizaci&#243;n y de retorno al derecho administrativo en pr&#225;cticamente todas las comunidades aut&#243;nomas y con independencia del partido gobernante&#46; As&#237;&#44; el modelo concesional valenciano se extingue paulatinamente y Andaluc&#237;a ha renunciado casi por completo a disponer de personalidades jur&#237;dicas diversas en sus organizaciones sanitarias&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#233;rez-Romero et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> sugieren que una mayor eficiencia tiende a asociarse a un marco flexible de regulaci&#243;n y gesti&#243;n&#44; alejado de las limitaciones autoimpuestas para la Administraci&#243;n p&#250;blica com&#250;n&#46; Sus resultados indican que el hecho de disponer el hospital de personalidad jur&#237;dica&#44; con independencia de su propiedad p&#250;blica o privada&#44; aumenta la eficiencia t&#233;cnica respecto a los hospitales p&#250;blicos tradicionales&#44; y que el marco de regulaci&#243;n y gesti&#243;n del hospital es m&#225;s relevante que la propiedad p&#250;blica o privada&#46; Se postula que la dotaci&#243;n de personalidad jur&#237;dica al hospital del Sistema Nacional de Salud supone someterlo a un marco jur&#237;dico y de gesti&#243;n mucho m&#225;s flexible que el que caracteriza a los hospitales tradicionales&#44; por lo que se considera que es relevante que&#44; en los hospitales analizados&#44; la personalidad jur&#237;dica &#40;p&#250;blica o privada&#41; se asocie a un marco de regulaci&#243;n de tipo laboral y no estatutario&#46; La eficiencia t&#233;cnica que analiza este estudio curiosamente implica una perspectiva no tan relevante como la de la eficiencia del conjunto del sistema&#44; pues al igual que la calidad de un sistema sanitario no se obtiene por la mera adici&#243;n de la calidad de sus integrantes&#44; la eficiencia del conjunto tampoco deriva necesariamente de las eficiencias de sus centros integrantes &#40;menores costes en un hospital pueden no compensar el exceso de costes que provoca en otros hospitales financiados p&#250;blicamente&#41;&#46; En todo caso&#44; los pocos estudios que incorporan indicadores de resultado final y de calidad muestran que no hay diferencias significativas entre actores p&#250;blicos y privados en t&#233;rminos de adecuaci&#243;n&#44; seguridad&#44; eficiencia y efectividad cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gesti&#243;n privada con finalidad lucrativa &#40;estilo Amazon&#41; es la que puede plantear problemas en la medida en que su m&#233;trica es la del retorno en recursos propios&#44; no tanto la cantidad y la calidad de vida producida&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusiones</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalizaremos con cuatro v&#237;as de avance&#44; consensuables&#44; para la mejora de la gesti&#243;n de los recursos humanos sanitarios en Espa&#241;a a trav&#233;s de cambios en su arquitectura organizativa&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Competencia por comparaci&#243;n en calidad&#44;</span> devolviendo al t&#233;rmino su significado&#44; desgastado por mal uso en Espa&#241;a&#44; como muestra la experiencia del &#225;rea &#250;nica de Madrid&#44; donde los grupos con finalidad lucrativa han tenido unos incentivos para atraer pacientes de los que han carecido los hospitales p&#250;blicos por la imposibilidad burocr&#225;tica de incorporar excedentes a sus presupuestos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Una evaluaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> analiza el &#171;experimento natural&#187; por el que los ciudadanos de la Comunidad de Madrid pod&#237;an elegir libremente cualquier m&#233;dico de cabecera y otros especialistas de su regi&#243;n convertida en un &#225;rea unificada una vez agotados unos tiempos de espera&#46; El an&#225;lisis emp&#237;rico se realiz&#243; con datos del periodo 2002-2016 y utiliz&#243; t&#233;cnicas de control sint&#233;tico&#46; Los hallazgos muestran una reducci&#243;n de los tiempos medios de espera quir&#250;rgica y un aumento de la satisfacci&#243;n de los pacientes con la atenci&#243;n hospitalaria&#46; Las elecciones de mayo de 2023 dieron&#44; en la Comunidad de Madrid&#44; la mayor&#237;a absoluta a quienes recibieron concurridas manifestaciones de protesta en la calle&#44; lo cual permite imaginar un modelo que puede aparecer si no se mejora la gesti&#243;n p&#250;blica &#40;que requiere despolitizar y desburocratizar&#41;&#58; el de una financiaci&#243;n p&#250;blica de grupos sanitarios multinacionales con finalidad lucrativa con gran capacidad para explotar econom&#237;as de escala y hacerse con los mercados mundiales&#46; El lucro tiene indicaciones cuando estimula la innovaci&#243;n o la mayor eficiencia&#44; o compensa el mayor riesgo en mercados donde existe competencia&#44; lo que cada vez est&#225; ocurriendo menos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; En sanidad conviene no perder de vista su raz&#243;n de ser&#58; mejorar el bienestar con los recursos disponibles a trav&#233;s de la gesti&#243;n cl&#237;nica y sanitaria enmarcada en un buen gobierno&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Autonom&#237;a &#8212;responsable&#8212; de gesti&#243;n de los centros sanitarios&#46;</span> El reto es ir evolucionando hacia un sistema de financiaci&#243;n p&#250;blica que premie el mejor comportamiento&#46; En nuestra sanidad coexiste la gesti&#243;n directa de servicios &#8212;con una muy ligera incorporaci&#243;n de nuevas formas de gesti&#243;n&#44; como consorcios&#44; fundaciones o sociedades mercantiles p&#250;blicas&#8212; con la gesti&#243;n indirecta de servicios&#44; sobre todo mediante conciertos y muy secundariamente concesiones de obra y concesiones administrativas&#44; mecanismos de compra p&#250;blica innovadora y contratos de riesgo compartido&#46; Esa rigidez se adapta mal a la misi&#243;n y las necesidades de los servicios sanitarios modernos&#44; y conduce parad&#243;jicamente a un alto nivel de empleo inestable&#44; un abuso generalizado de contratos temporales y una ausencia de la necesaria longitudinalidad&#44; tan esencial en la atenci&#243;n primaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Flexibilizar la selecci&#243;n&#44; el reclutamiento&#44; la retenci&#243;n&#44; la promoci&#243;n&#44; la evaluaci&#243;n y la incentivaci&#243;n del personal sanitario</span>&#46; Cada vez resulta m&#225;s urgente la reforma siempre pendiente de la Administraci&#243;n p&#250;blica&#46; Nieto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; desde hace d&#233;cadas&#44; y Dahlstron y Lapuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> m&#225;s recientemente&#44; lo han argumentado con suma claridad&#46; Rami&#243; y Salvador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> identifican capturas&#44; pero merece la pena intentarlo para el sector sanitario tanto por necesidad&#44; derivada de la complejidad de su producci&#243;n&#44; como por disponer de inteligencia suficiente&#46; Como siempre&#44; radicalismo selectivo &#8212;evitar coaliciones de bloqueo actuando sobre un frente clave y reducido para generalizar las innovaciones que funcionen por difusi&#243;n&#8212; y alianzas&#46; Por ejemplo&#44; si est&#225; claro que conviene cambiar el perfil de los nuevos empleados p&#250;blicos&#44; &#191;qui&#233;nes mejor que los cuerpos de &#233;lite para colaborar en el empe&#241;o&#63; Recordemos que siempre cabe el&#160;<span class="elsevierStyleItalic">grandfathering</span>&#58; las nuevas reglas se aplican a futuro&#44; se hacen m&#225;s reales los criterios de igualdad&#44; m&#233;rito y capacidad al dise&#241;ar pruebas de acceso que discriminen seg&#250;n conocimientos&#44; habilidades y aptitudes sin pivotar excesivamente en aspectos memor&#237;sticos de los que exigen largos a&#241;os de preparaci&#243;n solo aptos para opositores con familias que les mantengan&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nivelar el terreno de juego</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Esto significa compartir las patas del tr&#237;pode organizativo&#58; objetivos p&#250;blicamente establecidos&#44; incentivos y evaluaci&#243;n&#47;rendici&#243;n de cuentas&#46; La legalidad nos obliga a todos&#44; pero tambi&#233;n la efectividad&#59; especialmente cuando esta es la diferencia en la salud que consigue la ciudadan&#237;a&#46; Se comparten las reglas del juego&#58; c&#243;mo se marcan los goles &#40;actividad y resultados&#41;&#44; qui&#233;n arbitra y c&#243;mo se consigue comparar comparables&#44; algo que nuestros sistemas de informaci&#243;n permiten desde hace tiempo&#46; Los equipos son las organizaciones sanitarias&#44; bajo distintas formas de gesti&#243;n directa e indirecta&#46; En una organizaci&#243;n se establece el reparto de derechos de decisi&#243;n entre sus componentes &#40;qui&#233;n hace qu&#233;&#41;&#44; se establecen unos objetivos y la forma de medirlos&#44; as&#237; como un sistema de incentivaci&#243;n-evaluaci&#243;n seg&#250;n los comportamientos observados&#46; La forma organizativa m&#225;s adecuada para cada circunstancia va adapt&#225;ndose a los cambios de todo tipo &#40;tecnol&#243;gicos&#44; sociales&#44; etc&#46;&#41; y se tiende a imitar a quien mejor lo hace&#44; porque aunque ni individuos ni organizaciones muramos por suboptimizaci&#243;n&#44; sabemos que solo hay una forma para tratar de hacer las cosas&#58; como quien mejor las hace&#46; La nivelaci&#243;n implica&#44; pues&#44; tanto la utilizaci&#243;n de m&#233;tricas comunes de evaluaci&#243;n de desempe&#241;o para todos los servicios sanitarios financiados p&#250;blicamente&#44; sean de gesti&#243;n p&#250;blica directa o indirecta&#44; como disponer de una capacidad de gesti&#243;n cl&#237;nica comparable entre diversas formas organizativas&#44; esa que hoy no existe por las limitaciones administrativas autoimpuestas&#44; que pueden superarse gradualmente con desburocratizaci&#243;n y despolitizaci&#243;n para que pueda gestionarse&#46;</p></li></ul></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; la muy prevalente pr&#225;ctica dual &#40;compatibilizaci&#243;n del ejercicio profesional con financiaci&#243;n p&#250;blica y con financiaci&#243;n privada&#41; existente en Espa&#241;a supone un espacio de riesgo para el paciente-consumidor&#46; Aqu&#237;&#44; la sanidad&#44; igual que procura que un infante no se ahogue con una bolsa de pl&#225;stico o no se intoxique con un lingotazo de lej&#237;a&#44; debe proteger al ciudadano precisamente del consumo no indicado y iatrog&#233;nico de servicios sanitarios&#44; aunque sean exclusivamente de financiaci&#243;n privada&#44; como la lej&#237;a&#46; Hay que ir hacia la extinci&#243;n gradual de la concurrencia desleal que la pr&#225;ctica dual pueda suponer&#46; Puestos a realizar horas extra para aprovechar financiaci&#243;n privada &#40;o p&#250;blica&#41;&#44; mejor en el centro p&#250;blico &#40;o privado&#41; en el que se trabaja&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Disponibilidad de bases de datos y material para r&#233;plica</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo no se han utilizado datos primarios&#46; Las cifras que se indican vienen acompa&#241;adas de sus respectivas referencias&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dos autores han participado de forma conjunta en todas las fases de la redacci&#243;n del art&#237;culo&#46; V&#46; Ort&#250;n escribi&#243; el primer borrador&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Financiaci&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflictos de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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