Factores que influyen en el uso de mecanismos de coordinación entre niveles asistenciales en Colombia

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Como respuesta se han promovido estrategias diversas, como la implementación de redes integradas de servicios de salud a nivel macro o de mecanismos de coordinación entre niveles de atención, a nivel micro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">1–3</a>. Dentro de los mecanismos de coordinación clínica se distinguen, por un lado, los basados en la estandarización de procesos (guías de práctica clínica), de habilidades (educación médica) o de resultados; y por otro, los basados en la retroalimentación que facilitan la comunicación y el intercambio de información entre profesionales (referencia/contrarreferencia, informe de alta hospitalaria, historia clínica compartida, correo y teléfono)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">4,5</a>. Su existencia y uso adecuado son importantes para mejorar la calidad y la continuidad de la atención entre niveles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">6,7</a>.La Ley 100 de 1993 creó el Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia, basado en un modelo de competencia gestionada, en el que las aseguradoras (Entidades Promotoras de Salud) compiten para conseguir afiliados y los proveedores por contratos con las aseguradoras. Las aseguradoras son responsables de garantizar la atención mediante la contratación de servicios de salud públicos o privados, y por tanto de la configuración de las redes, con el primer nivel como puerta de entrada y un sistema de referencia y contrarreferencia para acceder a servicios especializados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">8–10</a>. También se establece el uso obligatorio del formulario de referencia/contrarreferencia, el informe de alta hospitalaria y la adopción de protocolos y guías de práctica clínica como criterios de habilitación y acreditación de los servicios de salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">11,12</a>. En 2015, la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá contaba con 22 entidades proveedoras de servicios de salud (Empresas Sociales del Estado), organizadas en cuatro redes territoriales que proveen servicios ambulatorios y hospitalarios en todos los niveles de complejidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">13</a>. Además de los mecanismos señalados por la ley, y con el objetivo de cumplir con indicadores prioritarios de ámbito nacional, había desarrollado una estrategia de gestión compartida para la atención materna-perinatal (que incluye diversos mecanismos de coordinación clínica entre niveles)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">14</a>.La mayoría de la bibliografía disponible sobre mecanismos de coordinación clínica proviene de Europa y de los Estados Unidos. Predominan los estudios cuantitativos que analizan la calidad de la información compartida en la referencia y el informe de alta hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">6,7</a>, o la mejora de la comunicación y la transferencia de información entre niveles tras una intervención (introducción de formularios electrónicos, auditoría de expertos, capacitación)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">15–20</a>. Los estudios sobre los mecanismos de coordinación de la gestión clínica son limitados y analizan el efecto de la implementación de reuniones de capacitación o de consultas conjuntas sobre la práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">21–23</a>, o la adherencia y los elementos que influyen en el uso de las guías de práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">24,25</a>. Los estudios cualitativos, menos frecuentes, han identificado barreras organizativas y de actitudes de los profesionales principalmente ante la utilización de mecanismos de transferencia de información<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">4,25–27</a>. En Colombia, solo un estudio cualitativo analiza el uso de mecanismos de coordinación desde la perspectiva de distintos actores, y se centra en redes conformadas en su mayoría por prestadores privados que señalaban una limitada implementación de los mecanismos y dificultades en su uso, con consecuencias negativas en la coordinación y la calidad de atención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">4</a>.Este estudio forma parte de una investigación más amplia, Equity LA II, enfocada a la mejora de la coordinación asistencial entre niveles de atención mediante la implementación de estrategias alternativas de integración de la atención a nivel micro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">28–30</a>. El objetivo es analizar los factores que inciden en la utilización de mecanismos de coordinación clínica entre niveles existentes en dos redes públicas de servicios de salud en Colombia.MétodoDiseño y área de estudioSe trata de un estudio cualitativo de tipo descriptivo-interpretativo. El área de estudio estaba constituida por dos redes de servicios de salud de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá (Colombia), entendidas como un conjunto de centros de distintos niveles de atención (primaria y especializada) que proveen servicios de salud a una población definida y son de propiedad pública, seleccionadas según los siguientes criterios: 1) provisión de un continuo de servicios incluyendo atención primaria y especializada; 2) a una población definida; 3) en áreas urbanas de ingresos bajos y medio-bajos; y 4) de titularidad pública. Las redes seleccionadas cubrían una población de alrededor de 400.000 habitantes, en su mayoría del régimen subsidiado, con características demográficas similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">13</a>.MuestraSe realizó un muestreo teórico en dos etapas. En la primera etapa, de cada red se incluyó una entidad proveedora de servicios de salud por nivel de complejidad que aceptó participar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), y en la segunda se seleccionaron informantes por nivel de complejidad (atención primaria y atención especializada): profesionales de salud de diferentes disciplinas que proporcionaban atención a pacientes crónicos, y directivos y coordinadores de servicios. Como criterios de variación máxima se tuvieron en cuenta la edad, el sexo, el tipo de contratación y la formación, para recoger la variedad de experiencias y discursos. Los informantes debían tener una antigüedad en el lugar de trabajo como mínimo de 6 meses.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Para la selección de los/las informantes, un contacto institucional proporcionó una lista de candidatos que cumplían los criterios mencionados. La muestra fue secuencial y reflexiva, ya que a medida que surgieron nuevos aspectos se incorporaron otros informantes, como personal administrativo. El tamaño final de la muestra (entrevistas individuales: 29 [21 mujeres] en red 1 y 26 [10 mujeres] en red 2; grupos de discusión: 1-4 participantes [2 mujeres] en red 1 y 1-3 participantes [3 mujeres] en red 2) fue definido por saturación de la información (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Recogida de los datosSe realizaron entrevistas individuales semiestructuradas y grupos de discusión con médicos generales y directivos para profundizar en temas específicos que surgieron en las entrevistas. Se utilizó una guía de temas que incluían la opinión sobre la finalidad y las dificultades en el uso de mecanismos de coordinación y los factores que influyen en su utilización (véase el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0120">Apéndice online</a>). Las entrevistas se realizaron en el lugar de trabajo de los/las informantes entre marzo de 2014 y marzo de 2015, tuvieron una duración aproximada de 60 minutos y fueron grabadas y luego transcritas literalmente.Análisis de los datos y calidad de la informaciónSe realizó un análisis temático de contenido, con el apoyo del software Atlas.ti 7.5. Los datos fueron segmentados por red, grupos de informantes y temas. Las categorías y subcategorías se generaron de forma mixta: las derivadas de la guía de entrevista y las emergentes de los datos, mediante un proceso inductivo. Para ello se identificaron temas, se codificaron y clasificaron, se establecieron patrones comunes y se analizaron regularidades, convergencias y divergencias en los datos, mediante un proceso de comparación constante y volviendo a los datos (de lo particular a lo general)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">31</a>.Para garantizar el rigor y la calidad se trianguló la información utilizando distintas técnicas de recogida de datos y grupos de informantes. Además, se contrastó con la literatura, participaron cuatro analistas y se retroalimentaron los resultados preliminares a los participantes en 24 reuniones en grupos de 3 a 15 profesionales que permitieron confirmar los hallazgos, en el primer semestre de 2016. Las dos primeras autoras realizaron las entrevistas y el análisis preliminar, en estrecha colaboración con las otras dos. Las diferencias en el análisis y la interpretación se resolvieron volviendo a los datos.El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad del Rosario. Se suscribieron acuerdos de confidencialidad con las instituciones participantes. Se obtuvo el consentimiento libre e informado por escrito de cada participante. Las grabaciones y las transcripciones se codificaron para mantener el anonimato de los/las informantes.ResultadosEn ambas redes de estudio, los/las informantes identificaron principalmente mecanismos de coordinación de la información clínica y de gestión clínica solo para la atención materna-perinatal, pero con problemas en su utilización y con consecuencias diversas para la atención. Tanto los problemas como los factores que influyen sobre el uso varían según el mecanismo y el actor, con algunas diferencias entre redes.Mecanismos de coordinación de información clínica compartidos entre niveles de atenciónEn ambas redes, en el discurso de los/las informantes emergió la existencia del formulario de referencia/contrarreferencia y del informe de alta hospitalaria, y únicamente en proveedores con servicios de baja y media complejidad apareció la historia clínica informatizada compartida.1) Referencia y contrarreferenciaEl formulario de referencia/contrarreferencia emergió como el principal mecanismo de intercambio de información clínica entre niveles, aunque con un uso clínico limitado, al privilegiarse como mecanismo de autorización de servicios especializados por la aseguradora: «entiendo que la hoja de referencia que enviamos no la ve el especialista, la ve el encargado de dar las citas, que no es médico, es facturador; llegan con una hoja de remisión que es de autorización de servicios, se pierde el propósito […]» (GD MG I-Nivel, Red-2) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>, A1 y A2). También reportaron problemas en el uso del formulario, con algunas diferencias entre niveles. Los médicos generales (MG) identificaron la pérdida frecuente de la referencia durante la autorización de servicios o por el paciente, y los especialistas identificaron problemas con el registro de la información (letra ilegible, información poco pertinente o insuficiente). Estos problemas llevan a reconstruir la historia clínica, repetir pruebas, retrasar el inicio del tratamiento y desarrollar complicaciones. Además, destacaron un limitado uso de la contrarreferencia por los especialistas, lo cual dificulta el seguimiento en la atención primaria por desconocimiento del diagnóstico y ajustes del tratamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>, A1, A2 y B1).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Como factores que influyen en el uso del formulario de referencia/contrarreferencia, las personas entrevistadas destacaron la falta de tiempo para elaborarla, debido al exceso de trabajo y los trámites administrativos que deben realizar los/las médicos/as durante la consulta. Además, los/las informantes de atención especializada identificaron la falta de formación del/de la MG para registrar adecuadamente la información clínica. En el discurso de algunos/as MG y directivos/as emergió el poco interés de los/las especialistas para intercambiar información clínica, que atribuían a la subvaloración del rol del/de la MG en la atención de los/las pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>, A1, B1 y C1).<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>2) Informe de alta hospitalariaSegún las personas entrevistadas, el informe de alta hospitalaria se utiliza para transferir información clínica desde los servicios hospitalarios a la atención primaria y para obtener la autorización de servicios (cita de control y medicamentos): «Las epicrisis [informe de alta hospitalaria] se generan en pacientes que han estado hospitalizados […] como documento de soporte de la atención prestada; si tiene cita de control, el paciente lo autoriza con ese soporte» (Directivo II-Nivel, Red-2) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>, B1 y B2). Sin embargo, según algunos/as MG de la red 1, los/las pacientes no siempre entregan el informe de alta hospitalaria en la consulta, y en la red 2 emergió el registro de información deficiente; ambos elementos limitan el seguimiento en la atención primaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>, C1 y C2).3) Historia clínica informatizadaSolo en el discurso de los/las informantes de proveedores con servicios de baja y media complejidad emergió la historia clínica informatizada compartida entre niveles que utilizan para intercambiar información clínica y facilita el seguimiento de los/las pacientes por permitir el acceso permanente a la información (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>, C1). Como problemas en su uso destacaron la limitada calidad de la información registrada (insuficiente descripción clínica y condición psicosocial), que dificulta el seguimiento de la atención realizada por otros/as profesionales. En la red 2 emergió el acceso limitado a la historia clínica durante la consulta en algunos centros (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>, D1 y E1).Como factores que limitan su uso, los/las informantes de la red 1 destacaron poco compromiso y falta de identidad institucional de algunos/as médicos/as, mientras que en la red 2 se destacó el déficit tecnológico por fallos de conectividad y equipos inadecuados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>, F1 y F2).Mecanismos de coordinación de gestión clínica compartidos entre niveles de atenciónEn ambas redes emergieron las guías de práctica clínica compartidas, las reuniones de educación médica y las consultas conjuntas del programa de atención materno-perinatal.Según los/las informantes, las guías de práctica clínica y las reuniones de educación médica entre MG y especialistas (ginecólogos/as y gineco-obstetras) se utilizan para estandarizar la atención y actualizar el conocimiento de los/las MG, y las reuniones también para mejorar el uso de otros mecanismos (referencia/contrarreferencia y guías de práctica clínica). Solo en la red 1, en el discurso de los/las MG, emergió la contribución de las consultas conjuntas entre MG y ginecólogo/a en la mejora de su formación y capacidad resolutiva (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>, D1, E1, E2 y F1).No obstante, según los/las informantes, el bajo conocimiento y la poca adherencia a las guías de práctica clínica conducen a procesos frecuentes de capacitación. Además, los/las MG destacaron la reducción en la frecuencia de reuniones de educación médica y consultas conjuntas, lo que incrementa el riesgo de errores en la práctica clínica y derivaciones innecesarias: «La educación continuada se ha venido a menos, ha venido a pique [..], y es un imperativo, antes había una vez al mes en ginecología y gineco-obstetricia, íbamos profesionales y personal del primer nivel a reuniones para conocer guías y nuevos manejos al hospital de tercer nivel» (MG I-Nivel, Red-2) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>, F1, G1 y H1).Como factores que influyen en su uso/participación, emergió la rotación frecuente de profesionales, derivada de las condiciones de trabajo (contratos temporales y bajos salarios), que limita el conocimiento de los mecanismos. Adicionalmente, algunos/as MG indicaron que la priorización de la productividad sobre los procesos de formación médica en las redes conlleva la reducción del tiempo del/de la profesional para su participación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>, H1 e I1), aunque los/las MG de la red 1 identificaron la priorización de formación por los/las directivos/as de los centros, liberando tiempos de los/las profesionales. 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Estos problemas se asocian principalmente a factores organizativos (falta de tiempo, rotación del personal, uso administrativo) y en menor medida a actitudes de los médicos (desinterés por el trabajo colaborativo).La limitada implementación de mecanismos de coordinación cínica en las redes podría deberse a que el modelo de salud colombiano y sus políticas no promueven la coordinación entre niveles asistenciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">11,12</a>. Entre los problemas en el uso de los mecanismos de transferencia de información clínica se identificó su uso frecuente con fines administrativos relacionados con los procesos de autorización de servicios de salud, por parte de las aseguradoras, y también como respaldo para el cobro de servicios a las aseguradoras, por parte de los proveedores, en especial de la hoja de referencia y del informe de alta hospitalaria.Los resultados muestran fallos en la calidad del registro en la referencia y la historia clínica informatizada, también identificados en un estudio previo en Colombia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">4</a>, así como en otros países de renta media y alta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">6,7,29</a>. Esto indica la necesidad de implementar estrategias a nivel micro que mejoren las habilidades de los/las médicos/as en el registro adecuado de información, o de implantar registros clínicos informatizados y compartidos entre proveedores para mejorar la legibilidad y el acceso oportuno a la información, sin la intermediación de los/las pacientes. La existencia de mecanismos de coordinación de la gestión clínica solo para la atención materno-perinatal, así como el apoyo del personal directivo de las instituciones de salud en su implementación, posiblemente refleja el interés del país por cumplir con los compromisos internacionales de reducir los indicadores de mortalidad materna-perinatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">14</a>. Sin embargo, los problemas identificados en su uso pueden indicar un cambio en las prioridades de las políticas de salud de Bogotá en los últimos años.Los principales factores organizativos que limitan el uso adecuado de los mecanismos son la falta de tiempo durante la consulta y la rotación frecuente del personal, que pueden estar relacionados con diferentes elementos contextuales. Por un lado, la búsqueda de la sostenibilidad fiscal y financiera por parte de los proveedores públicos (características de un modelo de salud basado en el mercado)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">9,32</a>, que los obliga a adoptar medidas de contención de costos como la reducción del tiempo de consulta o aumentar la carga administrativa de los/las médicos/as; y por otro lado, las políticas de flexibilización laboral que afectan la calidad del empleo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">33</a>.La inadecuada formación de los/las MG surge como factor del sistema que limita el registro de información en la referencia, lo que muestra la falta de educación médica continua en las redes y cuestiona la importancia que las escuelas de formación de profesionales otorgan a los procesos de coordinación clínica entre niveles y su impacto sobre la calidad y el acceso a los servicios de salud.El déficit en los recursos tecnológicos surge como un obstáculo estructural para el acceso oportuno a la información clínica del otro nivel. Esto puede ser consecuencia de la falta de continuidad de las políticas orientadas al desarrollo de un sistema único de información clínica en el distrito.De manera marginal surgieron factores de los/las profesionales, como el poco interés de los/las especialistas para intercambiar información con atención primaria, que se relaciona con el poco valor y confianza atribuida al rol de la medicina general en el seguimiento de los/las pacientes (aspectos ya identificados en otros estudios)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">4,34</a>, y contrario a las actitudes de los/las especialistas involucrados/as en el programa materno-perinatal. Este factor indica la importancia de promover valores y actitudes positivas para el trabajo colaborativo, como elementos fundamentales para una comunicación mutua y equitativa. Además, muestra las ventajas de los mecanismos basados en la comunicación directa (educación médica y consultas conjuntas), al promover el conocimiento mutuo y generar confianza entre los/las profesionales, condiciones que facilitan el acuerdo para el manejo clínico y mejoran la capacidad diagnóstica y el seguimiento por los/las MG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">21–23</a>.La principal limitación de este estudio es la disponibilidad limitada de análisis previos sobre los mecanismos de coordinación clínica en Colombia, lo que dificulta la contrastación de los resultados. Sin embargo, se buscó ampliar el análisis con elementos del contexto y la literatura internacional.ConclusionesLos resultados indican una limitada implementación de los mecanismos de coordinación clínica en general, con problemas en su uso. Se requieren cambios en algunos factores organizativos (tiempo para la coordinación y condiciones de trabajo) y de los/las profesionales (actitudes hacia el trabajo colaborativo).<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia>Editora responsable del artículoErica Briones-Vozmediano.Declaración de transparenciaLa autora principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.Contribuciones de autoríaH.G. León-Arce junto con A.S Mogollón-Pérez realizaron el trabajo de campo y el posterior análisis cualitativo de los datos, e interpretaron los resultados. H.G León-Arce redactó la primera versión del manuscrito. M.L. Vázquez e I. Vargas son las responsables del proyecto, diseñaron el estudio, supervisaron todas las etapas de su desarrollo, revisaron los resultados, aportaron ideas para la interpretación y contribuyeron a la redacción del manuscrito. Todas las autoras revisaron y aprobaron la versión final del manuscrito.AgradecimientosLas autoras quieren expresar su agradecimiento a la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, a las redes de servicios de salud que participaron en el estudio y a los/las médicos/as e instituciones que participaron en el estudio y que generosamente compartieron su tiempo y opiniones con el objetivo de contribuir a la mejora de la calidad de la atención. También a la Comisión Europea, Seventh Framework Programme (FP7/2007–2013), por la financiación que ha permitido la realización del estudio (no. 305197).Este artículo fue producido en el marco del Doctorado en Metodología de la Investigación Biomedicina y Salud Pública, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España.FinanciaciónSéptimo Programa Marco de la Comisión Europea (FP7/2007–2013), GA. 305197.Conflictos de interesesNinguno." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1469872" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1338766" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1469871" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1338765" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Método" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diseño y área de estudio" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Muestra" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Recogida de los datos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Análisis de los datos y calidad de la información" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Mecanismos de coordinación de información clínica compartidos entre niveles de atención" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Mecanismos de coordinación de gestión clínica compartidos entre niveles de atención" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Editora responsable del artículo" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Declaración de transparencia" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Contribuciones de autoría" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Agradecimientos" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Financiación" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Conflictos de intereses" ] 15 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-11-08" "fechaAceptado" => "2019-06-28" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1338766" "palabras" => array:5 [ 0 => "Evaluación de servicios de salud" 1 => "Sistemas integrados de atención de salud" 2 => "Administración de servicios de salud" 3 => "Investigación cualitativa" 4 => "Colombia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1338765" "palabras" => array:5 [ 0 => "Health services evaluation" 1 => "Integrated health care systems" 2 => "Health services administration" 3 => "Qualitative research" 4 => "Colombia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivoAnalizar los factores que inciden en la utilización de mecanismos de coordinación clínica entre niveles de atención en dos redes de servicios de salud de Bogotá (Colombia), desde la perspectiva de los actores principales. MétodoEstudio cualitativo, descriptivo-interpretativo, en dos redes de servicios de salud públicas, mediante entrevistas individuales semiestructuradas y grupos de discusión. Se realizó un muestreo teórico en dos etapas: 1) selección de centros de diferentes niveles de atención y 2) selección de informantes: directivos/as (n=19), profesionales de salud (n=23) y administrativos/as (n=20). Se realizó un análisis de contenido, con generación mixta de categorías y segmentación por red, grupos de informantes y temas. ResultadosEn ambas redes se identificaron pocos mecanismos de coordinación clínica entre niveles, con predominio de los mecanismos de transferencia de información, y como mecanismos de coordinación de gestión clínica solo los dedicados a atención maternal-perinatal. Emergieron problemas uso relacionados con factores organizativos (falta de tiempo, rotación del personal, uso administrativo, déficit tecnológico) y de los/las profesionales (desinterés), con consecuencias sobre la coordinación (limitada transferencia de información y seguimiento de la atención) y la calidad de la atención (retrasos en diagnósticos y tratamientos). ConclusionesLos resultados indican una limitada implementación de mecanismos de coordinación clínica en general, con problemas en su uso. Se requieren cambios sobre factores organizativos (tiempo para la coordinación y condiciones de trabajo) y de los/las profesionales (actitudes hacia el trabajo colaborativo)." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectiveTo analyse the factors influencing the use of mechanisms for the clinical coordination of two Colombian public healthcare networks’ healthcare levels in Bogotá from the main social actors’ perspective. MethodThis was a descriptive-interpretative, qualitative study of two public healthcare networks. Discussion groups and semi-structured interviews were used for collecting information. The approach involved two-stage theoretical sampling of a selection of centres operating at different healthcare levels and a selection of informants, including managers (n=19), healthcare employees (n=23) and administrative staff (n=20). Content analysis involved adopting a mixed method approach for generating categories, segmented by network, informant group and topic. ResultsBoth networks had few mechanisms for enabling the clinical coordination of healthcare levels; information transfer mechanisms predominated and clinical management coordination mechanisms only dealt with maternal-perinatal care. Organisational factor-related complications were found regarding their use: lack of time, staff turnover, administrative use and technological deficiency. Employee/staff-related difficulties were due to lack of interest. These factors directly affected coordination with limited information transfer, patient follow-up and healthcare quality (diagnosis and treatment delays). ConclusionsThe results highlighted the limited use of clinical coordination mechanisms in both public healthcare networks studied here, with problems in their use. Changes are required that affect directly organisational factors (time for coordination and working conditions) and professional factors (attitudes towards collaborative work)." 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title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 ESE (17 centros de I nivel) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 centros de I nivel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mediana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 ESE (7 centros de I y 1 centro de II nivel) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 centros de I nivel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 ESE (2 centros de II nivel y 1 centro de III nivel) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 centros de II nivel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " 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contrarreferencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Informe de alta hospitalaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Informe de alta hospitalaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Historia clínica electrónica, solo en un centro de II nivel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Historia clínica electrónica solo en un centro de II nivel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Guías de práctica clínica compartidas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Guías de práctica clínica compartidas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De gestión clínica: programa materno-perinatal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reuniones conjuntas entre profesionales de I y II/III nivel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reuniones conjuntas entre profesionales de I y II/III nivel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consultas conjuntas de profesionales de I y II/III nivel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2529124.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Composición de las redes de servicios de salud seleccionadas y sus mecanismos de coordinación entre niveles de atención" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Categorías de informantes</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="4" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Red 1</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="4" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Red 2</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Entrevistas individuales(n=29)</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo de discusión(n=1)</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Entrevistas individuales(n=26)</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo de discusión(n=1)</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hombre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hombre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hombre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hombre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="9" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Profesionales de atención primaria</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Médico general \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="9" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Profesionales de atención especializada</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Internistas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Médicos generales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermería \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nutricionista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Directivos de atención primaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Directivos de atención especializada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Personal administrativo de atención primaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Personal administrativo de atención especializada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total informantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2529125.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Composición de la muestra de informantes" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ME: médico especialista; MG: médico general; PA: profesional administrativo." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A2) Gestión de autorización de servicios especializados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">«La referencia se imprime, se firma y le ponen un sello […] el paciente lo lleva, y hace el trámite de autorización en la Entidad Promotora de Salud para la cita con el especialista» (MG, I Nivel, Red-1)«Es todo el proceso porque el médico general en un I nivel expide su remisión o referencia y el paciente debe ir primero a que le autoricen los servicios» (MG, I Nivel, Red-1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Informe de alta hospitalaria</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B1) Transferencia de información de servicios hospitalarios a atención primaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">«Ellos llevan la copia de la epicrisis [informe de alta hospitalaria], es el resumen de la atención que se le brindó durante su estancia hospitalaria para que lo lleven, igualmente sale con la recomendación, con sus órdenes médicas y de exámenes» (PA, III Nivel, Red-1)«Ellos siempre se llevan la epicrisis [informe de alta hospitalaria] al momento del egreso y su formulación, con esa información se va un paciente cuando va al otro nivel» (ME, II Nivel, Red-2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B2) Autorización de servicios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">«El paciente que sale de acá y es un paciente crónico tiene unas órdenes médicas, y debe continuar la atención y venir al control, ellos automáticamente se van a su aseguradora y piden las autorizaciones, para continuar su tratamiento, para los exámenes, para la medicación; entonces tienen que ir a su aseguradora y llevan su epicrisis [informe de alta hospitalaria] y les autorizan su medicación, su cita de control y todo lo que el médico les haya ordenado» (PA, III Nivel, Red-1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Historia clínica electrónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C1) Transferencia de información clínica entre niveles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">«Nosotros tenemos la fortuna como hospital que somos de I nivel y II nivel, tenemos la historia clínica única y sistematizada, uno puede mirar acá, si el paciente llegó, y lo que le hizo el médico internista, en cualquier momento» (Enfermera, II Nivel, Red-1)«Nosotros tenemos la historia clínica sistematizada y tenemos el formato como muy puntual de lo que se pide, y se facilita el paso de la información de uno al otro, pero solo esta sistematizada para acá, no más» (PA, II Nivel, Red-2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mecanismos de coordinación de gestión clínica: programa materno perinatal</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Guías de práctica clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D1) Estandarización de criterios de manejo clínico entre niveles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">«Hay unas guías que están homologadas, que son las guías materno-perinatales […] es la mejor aproximación a un trabajo en red; porque hay unificación de guías, de criterios de atención» (PA, II Nivel, Red-1)«Las guías que son en red, las únicas son las de gineco-obstetricia, las únicas estandarizadas entre niveles, de ahí para adelante cada institución tiene que sacar una guía por sus diez patologías más frecuentes según epidemiología, pero guías unificadas no hay, solo estas» (MG, II Nivel, Red-2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reuniones de educación médica continua</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E1) Actualización del conocimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">«Sí, yo he participado en las de gestantes únicamente, es una reunión que es toda la mañana, donde se socializan las guías que se aplican para gestantes, están médicos y enfermeras de los diferentes hospitales que atienden el programa de gestantes, o que participan en el programa de control prenatal, van los residentes del III nivel de ginecología, hacen la socialización de temas relevantes, actualizaciones, siempre se presenta un caso clínico, y estamos los tres niveles integrados» (MG, I Nivel, Red-1)«Ahí nos reuníamos una vez cada mes y de diferentes hospitales íbamos médicos, enfermeras y especialistas, tratábamos los temas de mayor relevancia, o de actualización en guías, entonces nos iban actualizando. Por ejemplo, que ya no se da ácido fólico, sino hasta la semana 12, y antes era todo el embarazo. Son cosas que le servían a uno para prestar mejor los servicios, sobre enfermedades, cómo tratarlas, qué hacer para remitir un paciente; también intercambiamos números de teléfono y correos, para hacer remisión de pacientes, o sea, era algo muy bueno, pero ya no» (MG, I Nivel, Red-2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E2) Mejorar el uso de mecanismos de coordinación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">«Se ha mejorado la adherencia a las guías de práctica clínica con una capacitación periódica, eso se refleja en la mejoría en todo lo que tiene que ver con la calidad de la historia clínica, de la referencia, hablo de la red de gestantes, que es la que más conozco» (PA, I Nivel, Red-1)«Con las guías específicas de la Secretaría de Salud, hace poco tuvimos una reunión de guías maternas, entonces viene un ginecólogo y hay capacitación, eso ayuda mucho porque uno las tiene más en cuenta en su consulta, ya con la paciente» (MG, I Nivel, Red-2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consultas conjuntas entre MG y ginecólogo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">F1) Capacitación continua del médico general \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">«En la estrategia es posible realizar consultas conjuntas entre los ginecólogos y los médicos generales cuando es necesario, y se tiene una comunicación directa con el especialista o también de manera informal […] los ginecólogos son personas que les gusta enseñar y transmitir su conocimiento, siempre están dispuestos al trabajo colaborativo con el otro profesional» (MG, I Nivel, Red-1)«Las consultas ayudan no solo al paciente […], sino que también el médico general se beneficia porque aprende y mejora su atención, porque comparte con el especialista» (MG, I Nivel, Red-1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2529123.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ejemplos de citas textuales sobre las opiniones de los/las informantes acerca de la finalidad de los mecanismos de coordinación clínica entre niveles de atención existentes en las redes de estudio" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "DI: directivo intermedio; ME: médico especialista; MG: médico general; PA: profesional administrativo." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mecanismos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Problemas en el uso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Citas textuales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mecanismos de coordinación de información</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hoja de referencia</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A1) Pérdida de la hoja de referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">«Esa es una barrera que hay, porque el paciente sale de acá con su referencia y allá no se la devuelven, llega sin nada [el paciente], entonces de qué sirve que le mandemos la referencia, el esfuerzo de escribir toda la información, si no llega donde debe» (MG, I Nivel, Red-2)«El riesgo es muy alto porque se puede perder la información, el paciente no lo lleva o la pierde, y dice “allá no me lo dieron”» (PA, II Nivel, Red-2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A2) Déficit de información en la referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">«Los formatos de referencia no tienen toda la información, y no le dan al médico las suficientes herramientas para poder iniciar un manejo con ese formato, entonces tenemos que volverle a pedir laboratorios y volverle a pedir exámenes para continuar con el manejo que no son necesarios» (DI, III Nivel, Red-1)«La única manera que uno comparte es la hoja de referencia que hacen ellos en el momento de remitir al paciente, y muchas veces la letra es ilegible; entonces tiene uno que empezar a indagarle al paciente absolutamente toda su historia clínica, porque la información que trae realmente no es relevante para nada» (ME, II Nivel, Red-2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hoja de contrarreferencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B1) No se diligencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">«Sí, conozco dos o tres pacientes que me hayan traído una contrarreferencia; no son cuatro. Nunca ha existido ni ha funcionado, no hay ninguna retroalimentación hacia el I nivel, por eso nos quedamos casi en el 100% de los pacientes en las mismas, el especialista le hace los exámenes y dan una simple fórmula, sin decirnos cómo se manejó, qué cambió, qué tenemos que hacer» (MG, II Nivel, Red-2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Informe de alta hospitalaria</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C1) Paciente no lleva el informe de alta hospitalaria al otro nivel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">«Por ejemplo, no la traen cuando son por urgencias, cuando los usuarios entran por urgencias, siempre les dan su epicrisis [informe de alta hospitalaria], entonces, si ellos la traen, uno puede saber qué se le hizo; si no, quedo igual» (MG, I Nivel, Red-1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C2) Déficit de información \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">«Los egresos, normalmente quienes nos ayudan en la elaboración de los formatos son los estudiantes, y por la misma carga que hay de volumen de trabajo, por la carga asistencial, docente, muchas veces ayudan los estudiantes a hacer esos formatos, y a veces uno se encuentra formatos donde no hay una información adecuada y suficiente en la epicrisis» (ME, II Nivel, Red-2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Historia clínica electrónica</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D1) Limitada información registrada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">«La historia clínica es sistematizada, todo lo hacemos a través del sistema, se llenan los campos, pero ¿cómo se llenan?, eso es lo que falla, la información que está consignada, la calidad de la información, o sea, mejoró la situación en gran medida, pero a veces los registros no son claros» (ME, II Nivel, Red-1)«El problema es la calidad del registro de la historia clínica, en cuanto a suficiencia, claridad, digamos en la descripción de la enfermedad actual, el motivo de una consulta, la revisión por sistemas, el análisis mismo, tenemos vacíos importantes y puede retrasar toda la atención» (PA, II Nivel, Red-2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E1) Limitado acceso a la historia clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">«Si quiero ver un paciente que me remitieron de algún centro, y por alguna circunstancia se cayó el sistema, y en ese momento se hace la historia de manera manual, pero ese formato no se ha subido al sistema, entonces es una dificultad para poder mirar esa historia clínica integral del usuario, no se tiene en esos momentos, y no debería ser así. Si estoy en el sistema, poder mirar absolutamente todo; entonces, sí hay limitaciones en esa parte» (DI, II Nivel, Red-2). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mecanismos de coordinación de gestión clínica: programa materno-perinatal</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Guías de práctica clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">F1) Bajo conocimiento y adherencia a las guías de práctica clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">«Varios médicos nuestros se han ido en los últimos meses por la situación, los que quedan es por aprecio a la institución y al programa [gestantes]. Esto afecta porque son profesionales que conocían todo el funcionamiento, conocían perfectamente las guías, sabían en qué casos derivar a las pacientes. Cada vez que se van es volver a empezar otra vez el proceso, que se adhieran a las guías y procedimientos, y que aprendan cada cosa del programa» (MG, I Nivel, Red-1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reuniones de educación médica continua \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">G1) Disminución de las reuniones conjuntas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">«Lo más grave es que no se tiene el control de antes para evitar errores en la atención de maternas, identificar cuáles deben ir al III nivel, sus controles, eso lo hacemos en las reuniones, la formación del médico, correcciones si no se están llenando bien los registros, todo eso se ha reducido mucho en los últimos meses» (MG, I Nivel, Red-1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consultas conjuntas entre médico general y ginecólogo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">H1) Reducción de las horas de consultas conjuntas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">«[las consultas conjuntas] ahora solo tenemos un ginecólogo, entonces él es el único ginecólogo que viene tres veces a la semana y cada 15 días hace ecografías 4 horas. Antes había ecografía todos los días 6 horas y hacíamos consulta 6 horas en la mañana y 6 horas en la tarde todos los días; ahora no, el tiempo de consulta se nos redujo mucho» (MG, I Nivel, Red-1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2529126.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ejemplos de citas textuales sobre las opiniones de los/las informantes acerca de los problemas en el uso de los mecanismos de coordinación clínica entre niveles de atención existentes en las redes de estudio" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "DI: directivo intermedio; ME: médico especialista; MG: médico general; PA: profesional administrativo." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mecanismos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Citas textuales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mecanismos de coordinación de información entre niveles</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hoja de referencia/ contrarreferencia</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A1) Falta de tiempo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">«El tema de los registros implica mucho tiempo y el médico está saturado de cosas; el especialista en la red pública normalmente está desbordado, no le alcanza el tiempo; creo que es un elemento válido el que la contrarreferencia no se pueda hacer, por el tema del tiempo» (DI, III Nivel, Red-1)«Porque el profesional puede que no la quiera hacer por falta de tiempo, que es la única explicación que encontraría yo que es realmente valedera, si además de hacer una historia clínica, tengo que hacer una contrarreferencia, pues no atiendo a nadie» (MG, I Nivel, Red-2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B1) Déficit en la formación del médico general \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">“Muy regular, muy regular, hay un problema ya de formación, formación profesional, problemas básicos de elaboración, a veces no es acorde con lo que realmente uno encuentra, el enfoque que hacen de pronto no es el correcto, o la información no es muy completa; entonces, me parece que la mayoría de remisiones que se reciben son incompletas y son deficientes» (ME, II Nivel, Red-1)«En el registro de información, el uso inadecuado de los códigos de la Clasificación Única de Procedimientos en Salud, o el código CIE 10 del diagnóstico del paciente, ellos creen que no afecta, y afecta muchísimo los procesos de atención; en muchos casos es un déficit en la formación de los profesionales» (DI, II Nivel, Red-2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C1) Limitado interés de los especialistas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">«La contrarreferencia no hay […] de cierta manera ellos toman al médico general como una secretaria, “vaya que le transcriba”; hay un menosprecio hacia la calidad de la atención que se brinda en un I nivel, desprecio a lo que puede pensar un médico general a sus conocimientos. No les interesa si el médico del I nivel le dio un determinado tratamiento, esa información no les interesa» (MG, I Nivel, Red-1)«Es que no les interesa o se hacen los de la vista, a nosotros como médicos generales sí nos preocupa mucho, porque nosotros necesitamos tener toda la información de ese paciente, porque podemos estar remitiendo al mismo paciente, cincuenta mil veces, a la misma cosa, y no sabemos si se lo hicieron o no, qué resultado dio, no sabemos nada. Entonces, no sé qué es lo que está pasando. Nosotros, como médicos generales que somos de I nivel, nos afecta y nos interesa muchísimo» (MG, I Nivel, Red-2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Historia clínica electrónica</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">F1) Poco compromiso de los profesionales de salud \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">«Uno no debería esperar a que le tengan que estar diciendo “tiene el 78% de llenado de historia clínica” […] y lo que yo siempre les digo a los compañeros es la forma como uno percibe su sentir dentro de la institución, el compromiso con lo que uno hace» (Enfermera, II Nivel, Red-1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">F2) Déficit tecnológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">«Nosotros somos ocho puntos en la localidad, la conectividad es muy difícil, falta el desarrollo de la tecnología, de un buen equipo, que nos permita el acceso oportuno a la información clínica del paciente […], que uno pueda consultar desde cualquier punto la historia clínica, le tomaron un examen, su resultado, y no importa dónde lo atendieron, y poder acceder sin problemas» (PA, II Nivel, Red-2)«Pienso que esas instalaciones que tenemos son instalaciones viejas, obsoletas, que no permiten una adecuada conexión con los equipos; otra es la falta de equipos, hay muy pocos computadores para trabajar adecuadamente» (ME, II Nivel, Red-2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mecanismos de coordinación de gestión clínica entre niveles: programa materno-perinatal</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Guías de práctica clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">H1) Rotación de profesionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">«Se rota bastante, los médicos llegan, trabajan un año y se van, o me salió otro trabajo mejor, me pagan mejor, me dan mejores prestaciones, me voy. Y dejan eso así de un día para otro. Entonces es el médico que lleva un año, que ya le estaba cogiendo el ritmo, y ahí se perdió el trabajo, porque llega otro que hay que volver a capacitar […] esto lleva a que se remiten a II y a III nivel gestantes que no tienen que ir allá» (MG, I Nivel, Red-1). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reuniones de educación médica continua \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I1) Priorización de la productividad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">«Claro, cuando se pierde el objetivo porque se miran otras cosas de indicadores administrativos y no los resultados en la atención de las pacientes, pues la cosa cambia y se prioriza que el médico esté en su consulta y eso daña los procesos. Entonces ya llevamos algunos meses que, por ejemplo, las reuniones, no las hemos podido hacer» (MG, I Nivel, Red-1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consultas conjuntas entre médico general y ginecólogo</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">J1) Apoyo de las directivas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">«Nosotros tenemos una ventaja y es el apoyo de la gerencia. Que necesito reunir los médicos en consulta, hágalo, que se necesita hacer en sala de partos, hágalo, que necesita…, hágalo. Entonces el apoyo de la gerencia siempre ha sido constante y sin restricciones a cada solicitud, para contar con la participación de los ginecólogos en la estrategia […]» (MG, I Nivel, Red-1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">J2) Interés por el trabajo colaborativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">«Algo fundamental es que los ginecólogos son personas que les gusta enseñar y transmitir su conocimiento, se convirtieron en profesores que siempre están dispuestos al trabajo colaborativo con el otro profesional [médico general]» (MG, I Nivel, Red-1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2529127.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ejemplos de citas textuales sobre las opiniones de los/las informantes acerca de los factores que influyen en el uso de los mecanismos de coordinación clínica entre niveles de atención existentes en las redes de estudio" ] ] 5 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.docx" "ficheroTamanyo" => 17567 ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "¿Qué se sabe sobre el tema?La fragmentación de los servicios de salud en América Latina es uno de los principales problemas para proveer servicios eficientes y de calidad. Para su mejora, se promueve la introducción de mecanismos de coordinación clínica. Sin embargo, la evaluación de su implementación es muy escasa en los sistemas de salud de Latinoamérica, particularmente en Colombia.¿Qué añade el estudio realizado a la literatura?Se identifican factores organizativos (falta de tiempo, rotación del personal) y de profesionales (desinterés en colaborar) que influyen en el uso de mecanismos de transferencia de información y de gestión clínica existentes en las redes de servicios de salud." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:34 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0175" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Renewing primary health care in the Americas" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "Pan American Health Organization" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:3 [ "fecha" => "2010" "editorial" => "Concepts, policy options and a road map for implementation in the Americas" "editorialLocalizacion" => "Washington, D.C." ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0180" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Why is care coordination so difficult to implement?" 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Original

Factores que influyen en el uso de mecanismos de coordinación entre niveles asistenciales en Colombia

Factors influencing the use of mechanisms for coordinating healthcare levels in Colombia

Heisel Gloria León-Arcea,b, Amparo-Susana Mogollón-Péreza,

Corresponding author

amparo.mogollon@urosario.edu.co

Autora para correspondencia.

, Ingrid Vargas Lorenzoc, María-Luisa Vázquez Navarretec

a Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia

b Departamento de Pediatría, de Obstetricia y Ginecología, y de Medicina Preventiva, Universidad Autónoma de Barcelona, Bellaterra (Cerdanyola del Vallès, Barcelona), España

c Servei d’Estudis i Prospectives en Polítiques de Salut, Grup de Recerca en Polítiques de Salut i Serveis Sanitaris (GRPSS), Consorci de Salut i Social de Catalunya, Barcelona, España

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Dentro de los mecanismos de coordinaci&#243;n cl&#237;nica se distinguen&#44; por un lado&#44; los basados en la estandarizaci&#243;n de procesos &#40;gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#41;&#44; de habilidades &#40;educaci&#243;n m&#233;dica&#41; o de resultados&#59; y por otro&#44; los basados en la retroalimentaci&#243;n que facilitan la comunicaci&#243;n y el intercambio de informaci&#243;n entre profesionales &#40;referencia&#47;contrarreferencia&#44; informe de alta hospitalaria&#44; historia cl&#237;nica compartida&#44; correo y tel&#233;fono&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Su existencia y uso adecuado son importantes para mejorar la calidad y la continuidad de la atenci&#243;n entre niveles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Ley 100 de 1993 cre&#243; el Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia&#44; basado en un modelo de competencia gestionada&#44; en el que las aseguradoras &#40;Entidades Promotoras de Salud&#41; compiten para conseguir afiliados y los proveedores por contratos con las aseguradoras&#46; Las aseguradoras son responsables de garantizar la atenci&#243;n mediante la contrataci&#243;n de servicios de salud p&#250;blicos o privados&#44; y por tanto de la configuraci&#243;n de las redes&#44; con el primer nivel como puerta de entrada y un sistema de referencia y contrarreferencia para acceder a servicios especializados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46; Tambi&#233;n se establece el uso obligatorio del formulario de referencia&#47;contrarreferencia&#44; el informe de alta hospitalaria y la adopci&#243;n de protocolos y gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica como criterios de habilitaci&#243;n y acreditaci&#243;n de los servicios de salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; En 2015&#44; la Secretar&#237;a Distrital de Salud de Bogot&#225; contaba con 22 entidades proveedoras de servicios de salud &#40;Empresas Sociales del Estado&#41;&#44; organizadas en cuatro redes territoriales que proveen servicios ambulatorios y hospitalarios en todos los niveles de complejidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Adem&#225;s de los mecanismos se&#241;alados por la ley&#44; y con el objetivo de cumplir con indicadores prioritarios de &#225;mbito nacional&#44; hab&#237;a desarrollado una estrategia de gesti&#243;n compartida para la atenci&#243;n materna-perinatal &#40;que incluye diversos mecanismos de coordinaci&#243;n cl&#237;nica entre niveles&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de la bibliograf&#237;a disponible sobre mecanismos de coordinaci&#243;n cl&#237;nica proviene de Europa y de los Estados Unidos&#46; Predominan los estudios cuantitativos que analizan la calidad de la informaci&#243;n compartida en la referencia y el informe de alta hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#44; o la mejora de la comunicaci&#243;n y la transferencia de informaci&#243;n entre niveles tras una intervenci&#243;n &#40;introducci&#243;n de formularios electr&#243;nicos&#44; auditor&#237;a de expertos&#44; capacitaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;20</span></a>&#46; Los estudios sobre los mecanismos de coordinaci&#243;n de la gesti&#243;n cl&#237;nica son limitados y analizan el efecto de la implementaci&#243;n de reuniones de capacitaci&#243;n o de consultas conjuntas sobre la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;23</span></a>&#44; o la adherencia y los elementos que influyen en el uso de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; Los estudios cualitativos&#44; menos frecuentes&#44; han identificado barreras organizativas y de actitudes de los profesionales principalmente ante la utilizaci&#243;n de mecanismos de transferencia de informaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;25&#8211;27</span></a>&#46; En Colombia&#44; solo un estudio cualitativo analiza el uso de mecanismos de coordinaci&#243;n desde la perspectiva de distintos actores&#44; y se centra en redes conformadas en su mayor&#237;a por prestadores privados que se&#241;alaban una limitada implementaci&#243;n de los mecanismos y dificultades en su uso&#44; con consecuencias negativas en la coordinaci&#243;n y la calidad de atenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio forma parte de una investigaci&#243;n m&#225;s amplia&#44; Equity LA II&#44; enfocada a la mejora de la coordinaci&#243;n asistencial entre niveles de atenci&#243;n mediante la implementaci&#243;n de estrategias alternativas de integraci&#243;n de la atenci&#243;n a nivel micro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;30</span></a>&#46; El objetivo es analizar los factores que inciden en la utilizaci&#243;n de mecanismos de coordinaci&#243;n cl&#237;nica entre niveles existentes en dos redes p&#250;blicas de servicios de salud en Colombia&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todo</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Dise&#241;o y &#225;rea de estudio</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio cualitativo de tipo descriptivo-interpretativo&#46; El &#225;rea de estudio estaba constituida por dos redes de servicios de salud de la Secretar&#237;a Distrital de Salud de Bogot&#225; &#40;Colombia&#41;&#44; entendidas como un conjunto de centros de distintos niveles de atenci&#243;n &#40;primaria y especializada&#41; que proveen servicios de salud a una poblaci&#243;n definida y son de propiedad p&#250;blica&#44; seleccionadas seg&#250;n los siguientes criterios&#58; 1&#41; provisi&#243;n de un continuo de servicios incluyendo atenci&#243;n primaria y especializada&#59; 2&#41; a una poblaci&#243;n definida&#59; 3&#41; en &#225;reas urbanas de ingresos bajos y medio-bajos&#59; y 4&#41; de titularidad p&#250;blica&#46; Las redes seleccionadas cubr&#237;an una poblaci&#243;n de alrededor de 400&#46;000 habitantes&#44; en su mayor&#237;a del r&#233;gimen subsidiado&#44; con caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Muestra</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un muestreo te&#243;rico en dos etapas&#46; En la primera etapa&#44; de cada red se incluy&#243; una entidad proveedora de servicios de salud por nivel de complejidad que acept&#243; participar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; y en la segunda se seleccionaron informantes por nivel de complejidad &#40;atenci&#243;n primaria y atenci&#243;n especializada&#41;&#58; profesionales de salud de diferentes disciplinas que proporcionaban atenci&#243;n a pacientes cr&#243;nicos&#44; y directivos y coordinadores de servicios&#46; Como criterios de variaci&#243;n m&#225;xima se tuvieron en cuenta la edad&#44; el sexo&#44; el tipo de contrataci&#243;n y la formaci&#243;n&#44; para recoger la variedad de experiencias y discursos&#46; Los informantes deb&#237;an tener una antig&#252;edad en el lugar de trabajo como m&#237;nimo de 6 meses&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la selecci&#243;n de los&#47;las informantes&#44; un contacto institucional proporcion&#243; una lista de candidatos que cumpl&#237;an los criterios mencionados&#46; La muestra fue secuencial y reflexiva&#44; ya que a medida que surgieron nuevos aspectos se incorporaron otros informantes&#44; como personal administrativo&#46; El tama&#241;o final de la muestra &#40;entrevistas individuales&#58; 29 &#91;21 mujeres&#93; en red 1 y 26 &#91;10 mujeres&#93; en red 2&#59; grupos de discusi&#243;n&#58; 1-4 participantes &#91;2 mujeres&#93; en red 1 y 1-3 participantes &#91;3 mujeres&#93; en red 2&#41; fue definido por saturaci&#243;n de la informaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Recogida de los datos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron entrevistas individuales semiestructuradas y grupos de discusi&#243;n con m&#233;dicos generales y directivos para profundizar en temas espec&#237;ficos que surgieron en las entrevistas&#46; Se utiliz&#243; una gu&#237;a de temas que inclu&#237;an la opini&#243;n sobre la finalidad y las dificultades en el uso de mecanismos de coordinaci&#243;n y los factores que influyen en su utilizaci&#243;n &#40;v&#233;ase el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0120">Ap&#233;ndice <span class="elsevierStyleItalic">online</span></a>&#41;&#46; Las entrevistas se realizaron en el lugar de trabajo de los&#47;las informantes entre marzo de 2014 y marzo de 2015&#44; tuvieron una duraci&#243;n aproximada de 60 minutos y fueron grabadas y luego transcritas literalmente&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">An&#225;lisis de los datos y calidad de la informaci&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un an&#225;lisis tem&#225;tico de contenido&#44; con el apoyo del <span class="elsevierStyleItalic">software</span> Atlas&#46;ti 7&#46;5&#46; Los datos fueron segmentados por red&#44; grupos de informantes y temas&#46; Las categor&#237;as y subcategor&#237;as se generaron de forma mixta&#58; las derivadas de la gu&#237;a de entrevista y las emergentes de los datos&#44; mediante un proceso inductivo&#46; Para ello se identificaron temas&#44; se codificaron y clasificaron&#44; se establecieron patrones comunes y se analizaron regularidades&#44; convergencias y divergencias en los datos&#44; mediante un proceso de comparaci&#243;n constante y volviendo a los datos &#40;de lo particular a lo general&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para garantizar el rigor y la calidad se triangul&#243; la informaci&#243;n utilizando distintas t&#233;cnicas de recogida de datos y grupos de informantes&#46; Adem&#225;s&#44; se contrast&#243; con la literatura&#44; participaron cuatro analistas y se retroalimentaron los resultados preliminares a los participantes en 24 reuniones en grupos de 3 a 15 profesionales que permitieron confirmar los hallazgos&#44; en el primer semestre de 2016&#46; Las dos primeras autoras realizaron las entrevistas y el an&#225;lisis preliminar&#44; en estrecha colaboraci&#243;n con las otras dos&#46; Las diferencias en el an&#225;lisis y la interpretaci&#243;n se resolvieron volviendo a los datos&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad del Rosario&#46; Se suscribieron acuerdos de confidencialidad con las instituciones participantes&#46; Se obtuvo el consentimiento libre e informado por escrito de cada participante&#46; Las grabaciones y las transcripciones se codificaron para mantener el anonimato de los&#47;las informantes&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambas redes de estudio&#44; los&#47;las informantes identificaron principalmente mecanismos de coordinaci&#243;n de la informaci&#243;n cl&#237;nica y de gesti&#243;n cl&#237;nica solo para la atenci&#243;n materna-perinatal&#44; pero con problemas en su utilizaci&#243;n y con consecuencias diversas para la atenci&#243;n&#46; Tanto los problemas como los factores que influyen sobre el uso var&#237;an seg&#250;n el mecanismo y el actor&#44; con algunas diferencias entre redes&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Mecanismos de coordinaci&#243;n de informaci&#243;n cl&#237;nica compartidos entre niveles de atenci&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambas redes&#44; en el discurso de los&#47;las informantes emergi&#243; la existencia del formulario de referencia&#47;contrarreferencia y del informe de alta hospitalaria&#44; y &#250;nicamente en proveedores con servicios de baja y media complejidad apareci&#243; la historia cl&#237;nica informatizada compartida&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#41; Referencia y contrarreferencia</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El formulario de referencia&#47;contrarreferencia emergi&#243; como el principal mecanismo de intercambio de informaci&#243;n cl&#237;nica entre niveles&#44; aunque con un uso cl&#237;nico limitado&#44; al privilegiarse como mecanismo de autorizaci&#243;n de servicios especializados por la aseguradora&#58; &#171;entiendo que la hoja de referencia que enviamos no la ve el especialista&#44; la ve el encargado de dar las citas&#44; que no es m&#233;dico&#44; es facturador&#59; llegan con una hoja de remisi&#243;n que es de autorizaci&#243;n de servicios&#44; se pierde el prop&#243;sito &#91;&#8230;&#93;&#187; &#40;GD MG I-Nivel&#44; Red-2&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#44; A1 y A2&#41;&#46; Tambi&#233;n reportaron problemas en el uso del formulario&#44; con algunas diferencias entre niveles&#46; Los m&#233;dicos generales &#40;MG&#41; identificaron la p&#233;rdida frecuente de la referencia durante la autorizaci&#243;n de servicios o por el paciente&#44; y los especialistas identificaron problemas con el registro de la informaci&#243;n &#40;letra ilegible&#44; informaci&#243;n poco pertinente o insuficiente&#41;&#46; Estos problemas llevan a reconstruir la historia cl&#237;nica&#44; repetir pruebas&#44; retrasar el inicio del tratamiento y desarrollar complicaciones&#46; Adem&#225;s&#44; destacaron un limitado uso de la contrarreferencia por los especialistas&#44; lo cual dificulta el seguimiento en la atenci&#243;n primaria por desconocimiento del diagn&#243;stico y ajustes del tratamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#44; A1&#44; A2 y B1&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como factores que influyen en el uso del formulario de referencia&#47;contrarreferencia&#44; las personas entrevistadas destacaron la falta de tiempo para elaborarla&#44; debido al exceso de trabajo y los tr&#225;mites administrativos que deben realizar los&#47;las m&#233;dicos&#47;as durante la consulta&#46; Adem&#225;s&#44; los&#47;las informantes de atenci&#243;n especializada identificaron la falta de formaci&#243;n del&#47;de la MG para registrar adecuadamente la informaci&#243;n cl&#237;nica&#46; En el discurso de algunos&#47;as MG y directivos&#47;as emergi&#243; el poco inter&#233;s de los&#47;las especialistas para intercambiar informaci&#243;n cl&#237;nica&#44; que atribu&#237;an a la subvaloraci&#243;n del rol del&#47;de la MG en la atenci&#243;n de los&#47;las pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#44; A1&#44; B1 y C1&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#41; Informe de alta hospitalaria</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las personas entrevistadas&#44; el informe de alta hospitalaria se utiliza para transferir informaci&#243;n cl&#237;nica desde los servicios hospitalarios a la atenci&#243;n primaria y para obtener la autorizaci&#243;n de servicios &#40;cita de control y medicamentos&#41;&#58; &#171;Las epicrisis &#91;informe de alta hospitalaria&#93; se generan en pacientes que han estado hospitalizados &#91;&#8230;&#93; como documento de soporte de la atenci&#243;n prestada&#59; si tiene cita de control&#44; el paciente lo autoriza con ese soporte&#187; &#40;Directivo II-Nivel&#44; Red-2&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#44; B1 y B2&#41;&#46; Sin embargo&#44; seg&#250;n algunos&#47;as MG de la red 1&#44; los&#47;las pacientes no siempre entregan el informe de alta hospitalaria en la consulta&#44; y en la red 2 emergi&#243; el registro de informaci&#243;n deficiente&#59; ambos elementos limitan el seguimiento en la atenci&#243;n primaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#44; C1 y C2&#41;&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3&#41; Historia cl&#237;nica informatizada</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo en el discurso de los&#47;las informantes de proveedores con servicios de baja y media complejidad emergi&#243; la historia cl&#237;nica informatizada compartida entre niveles que utilizan para intercambiar informaci&#243;n cl&#237;nica y facilita el seguimiento de los&#47;las pacientes por permitir el acceso permanente a la informaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#44; C1&#41;&#46; Como problemas en su uso destacaron la limitada calidad de la informaci&#243;n registrada &#40;insuficiente descripci&#243;n cl&#237;nica y condici&#243;n psicosocial&#41;&#44; que dificulta el seguimiento de la atenci&#243;n realizada por otros&#47;as profesionales<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> En la red 2 emergi&#243; el acceso limitado a la historia cl&#237;nica durante la consulta en algunos centros &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#44; D1 y E1&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como factores que limitan su uso&#44; los&#47;las informantes de la red 1 destacaron poco compromiso y falta de identidad institucional de algunos&#47;as m&#233;dicos&#47;as&#44; mientras que en la red 2 se destac&#243; el d&#233;ficit tecnol&#243;gico por fallos de conectividad y equipos inadecuados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#44; F1 y F2&#41;&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Mecanismos de coordinaci&#243;n de gesti&#243;n cl&#237;nica compartidos entre niveles de atenci&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambas redes emergieron las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica compartidas&#44; las reuniones de educaci&#243;n m&#233;dica y las consultas conjuntas del programa de atenci&#243;n materno-perinatal&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n los&#47;las informantes&#44; las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica y las reuniones de educaci&#243;n m&#233;dica entre MG y especialistas &#40;ginec&#243;logos&#47;as y gineco-obstetras&#41; se utilizan para estandarizar la atenci&#243;n y actualizar el conocimiento de los&#47;las MG&#44; y las reuniones tambi&#233;n para mejorar el uso de otros mecanismos &#40;referencia&#47;contrarreferencia y gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#41;&#46; Solo en la red 1&#44; en el discurso de los&#47;las MG&#44; emergi&#243; la contribuci&#243;n de las consultas conjuntas entre MG y ginec&#243;logo&#47;a en la mejora de su formaci&#243;n y capacidad resolutiva &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#44; D1&#44; E1&#44; E2 y F1&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; seg&#250;n los&#47;las informantes&#44; el bajo conocimiento y la poca adherencia a las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica conducen a procesos frecuentes de capacitaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; los&#47;las MG destacaron la&#160;reducci&#243;n en la frecuencia de reuniones de educaci&#243;n m&#233;dica y consultas conjuntas&#44; lo que incrementa el riesgo de errores en la pr&#225;ctica cl&#237;nica y derivaciones innecesarias&#58; &#171;La educaci&#243;n continuada se ha venido a menos&#44; ha venido a pique &#91;&#46;&#46;&#93;&#44; y es un imperativo&#44; antes hab&#237;a una vez al mes en ginecolog&#237;a y gineco-obstetricia&#44; &#237;bamos profesionales y personal del primer nivel a reuniones para conocer gu&#237;as y nuevos manejos al hospital de tercer nivel&#187; &#40;MG I-Nivel&#44; Red-2&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#44; F1&#44; G1 y H1&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como factores que influyen en su uso&#47;participaci&#243;n&#44; emergi&#243; la rotaci&#243;n frecuente de profesionales&#44; derivada de las condiciones de trabajo &#40;contratos temporales y bajos salarios&#41;&#44; que limita el conocimiento de los mecanismos&#46; Adicionalmente&#44; algunos&#47;as MG indicaron que la priorizaci&#243;n de la productividad sobre los procesos de formaci&#243;n m&#233;dica en las redes conlleva la reducci&#243;n del tiempo del&#47;de la profesional para su participaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#44; H1 e I1&#41;&#44; aunque los&#47;las MG de la red 1 identificaron la priorizaci&#243;n de formaci&#243;n por los&#47;las directivos&#47;as de los centros&#44; liberando tiempos de los&#47;las profesionales&#46; Asimismo&#44; identificaron como facilitadores las actitudes de los&#47;las m&#233;dicos&#47;as especialistas &#40;ginec&#243;logos&#47;as&#41;&#44; el inter&#233;s hacia el trabajo colaborativo y las habilidades para ense&#241;ar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#44; J1 y J2&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusi&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio contribuye a ampliar el conocimiento sobre los mecanismos de coordinaci&#243;n cl&#237;nica implementados en redes de servicios de salud p&#250;blicas&#44; y sobre los factores que dificultan o facilitan su utilizaci&#243;n y pueden contribuir a implementar estrategias de mejora en Colombia&#44; as&#237; como en otros sistemas de salud&#46; Los resultados indican una limitada implementaci&#243;n de mecanismos de coordinaci&#243;n cl&#237;nica&#44; con predominio de mecanismos de transferencia de informaci&#243;n&#44; y solo en un programa de atenci&#243;n materno-perinatal se implementan mecanismos de gesti&#243;n cl&#237;nica&#44; pero con problemas en su uso&#46; Estos problemas se asocian principalmente a factores organizativos &#40;falta de tiempo&#44; rotaci&#243;n del personal&#44; uso administrativo&#41; y en menor medida a actitudes de los m&#233;dicos &#40;desinter&#233;s por el trabajo colaborativo&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La limitada implementaci&#243;n de mecanismos de coordinaci&#243;n c&#237;nica en las redes podr&#237;a deberse a que el modelo de salud colombiano y sus pol&#237;ticas no promueven la coordinaci&#243;n entre niveles asistenciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Entre los problemas en el uso de los mecanismos de transferencia de informaci&#243;n cl&#237;nica se identific&#243; su uso frecuente con fines administrativos relacionados con los procesos de autorizaci&#243;n de servicios de salud&#44; por parte de las aseguradoras&#44; y tambi&#233;n como respaldo para el cobro de servicios a las aseguradoras&#44; por parte de los proveedores&#44; en especial de la hoja de referencia y del informe de alta hospitalaria&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados muestran fallos en la calidad del registro en la referencia y la historia cl&#237;nica informatizada&#44; tambi&#233;n identificados en un estudio previo en Colombia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; as&#237; como en otros pa&#237;ses de renta media y alta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;29</span></a>&#46; Esto indica la necesidad de implementar estrategias a nivel micro que mejoren las habilidades de los&#47;las m&#233;dicos&#47;as en el registro adecuado de informaci&#243;n&#44; o de implantar registros cl&#237;nicos informatizados y compartidos entre proveedores para mejorar la legibilidad y el acceso oportuno a la informaci&#243;n&#44; sin la intermediaci&#243;n de los&#47;las pacientes&#46; La existencia de mecanismos de coordinaci&#243;n de la gesti&#243;n cl&#237;nica solo para la atenci&#243;n materno-perinatal&#44; as&#237; como el apoyo del personal directivo de las instituciones de salud en su implementaci&#243;n&#44; posiblemente refleja el inter&#233;s del pa&#237;s por cumplir con los compromisos internacionales de reducir los indicadores de mortalidad materna-perinatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los problemas identificados en su uso pueden indicar un cambio en las prioridades de las pol&#237;ticas de salud de Bogot&#225; en los &#250;ltimos a&#241;os&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales factores organizativos que limitan el uso adecuado de los mecanismos son la falta de tiempo durante la consulta y la rotaci&#243;n frecuente del personal&#44; que pueden estar relacionados con diferentes elementos contextuales&#46; Por un lado&#44; la b&#250;squeda de la sostenibilidad fiscal y financiera por parte de los proveedores p&#250;blicos &#40;caracter&#237;sticas de un modelo de salud basado en el mercado&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;32</span></a>&#44; que los obliga a adoptar medidas de contenci&#243;n de costos como la reducci&#243;n del tiempo de consulta o aumentar la carga administrativa de los&#47;las m&#233;dicos&#47;as&#59; y por otro lado&#44; las pol&#237;ticas de flexibilizaci&#243;n laboral que afectan la calidad del empleo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inadecuada formaci&#243;n de los&#47;las MG surge como factor del sistema que limita el registro de informaci&#243;n en la referencia&#44; lo que muestra la falta de educaci&#243;n m&#233;dica continua en las redes y cuestiona la importancia que las escuelas de formaci&#243;n de profesionales otorgan a los procesos de coordinaci&#243;n cl&#237;nica entre niveles y su impacto sobre la calidad y el acceso a los servicios de salud&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El d&#233;ficit en los recursos tecnol&#243;gicos surge como un obst&#225;culo estructural para el acceso oportuno a la informaci&#243;n cl&#237;nica del otro nivel&#46; Esto puede ser consecuencia de la falta de continuidad de las pol&#237;ticas orientadas al desarrollo de un sistema &#250;nico de informaci&#243;n cl&#237;nica en el distrito&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera marginal surgieron factores de los&#47;las profesionales&#44; como el poco inter&#233;s de los&#47;las especialistas para intercambiar informaci&#243;n con atenci&#243;n primaria&#44; que se relaciona con el poco valor y confianza atribuida al rol de la medicina general en el seguimiento de los&#47;las pacientes &#40;aspectos ya identificados en otros estudios&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;34</span></a>&#44; y contrario a las actitudes de los&#47;las especialistas involucrados&#47;as en el programa materno-perinatal&#46; Este factor indica la importancia de promover valores y actitudes positivas para el trabajo colaborativo&#44; como elementos fundamentales para una comunicaci&#243;n mutua y equitativa&#46; Adem&#225;s&#44; muestra las ventajas de los mecanismos basados en la comunicaci&#243;n directa &#40;educaci&#243;n m&#233;dica y consultas conjuntas&#41;&#44; al promover el conocimiento mutuo y generar confianza entre los&#47;las profesionales&#44; condiciones que facilitan el acuerdo para el manejo cl&#237;nico y mejoran la capacidad diagn&#243;stica y el seguimiento por los&#47;las MG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;23</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal limitaci&#243;n de este estudio es la disponibilidad limitada de an&#225;lisis previos sobre los mecanismos de coordinaci&#243;n cl&#237;nica en Colombia&#44; lo que dificulta la contrastaci&#243;n de los resultados&#46; Sin embargo&#44; se busc&#243; ampliar el an&#225;lisis con elementos del contexto y la literatura internacional&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conclusiones</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados indican una limitada implementaci&#243;n de los mecanismos de coordinaci&#243;n cl&#237;nica en general&#44; con problemas en su uso&#46; Se requieren cambios en algunos factores organizativos &#40;tiempo para la coordinaci&#243;n y condiciones de trabajo&#41; y de los&#47;las profesionales &#40;actitudes hacia el trabajo colaborativo&#41;&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Editora responsable del art&#237;culo</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Erica Briones-Vozmediano&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Declaraci&#243;n de transparencia</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autora principal &#40;garante responsable del manuscrito&#41; afirma que este manuscrito es un reporte honesto&#44; preciso y transparente del estudio que se remite a <span class="elsevierStyleSmallCaps">Gaceta Sanitaria&#44;</span> que no se han omitido aspectos importantes del estudio&#44; y que las discrepancias del estudio seg&#250;n lo previsto &#40;y&#44; si son relevantes&#44; registradas&#41; se han explicado&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#46;G&#46; Le&#243;n-Arce junto con A&#46;S Mogoll&#243;n-P&#233;rez realizaron el trabajo de campo y el posterior an&#225;lisis cualitativo de los datos&#44; e interpretaron los resultados&#46; H&#46;G Le&#243;n-Arce redact&#243; la primera versi&#243;n del manuscrito&#46; M&#46;L&#46; V&#225;zquez e I&#46; Vargas son las responsables del proyecto&#44; dise&#241;aron el estudio&#44; supervisaron todas las etapas de su desarrollo&#44; revisaron los resultados&#44; aportaron ideas para la interpretaci&#243;n y contribuyeron a la redacci&#243;n del manuscrito&#46; Todas las autoras revisaron y aprobaron la versi&#243;n final del manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Agradecimientos</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las autoras quieren expresar su agradecimiento a la Secretar&#237;a Distrital de Salud de Bogot&#225;&#44; a las redes de servicios de salud que participaron en el estudio y a los&#47;las m&#233;dicos&#47;as e instituciones que participaron en el estudio y que generosamente compartieron su tiempo y opiniones con el objetivo de contribuir a la mejora de la calidad de la atenci&#243;n&#46; Tambi&#233;n a la Comisi&#243;n Europea&#44; Seventh Framework Programme &#40;FP7&#47;2007&#8211;2013&#41;&#44; por la financiaci&#243;n que ha permitido la realizaci&#243;n del estudio &#40;no&#46; 305197&#41;&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo fue producido en el marco del Doctorado en Metodolog&#237;a de la Investigaci&#243;n Biomedicina y Salud P&#250;blica&#44; Universidad Aut&#243;noma de Barcelona&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Financiaci&#243;n</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#233;ptimo Programa Marco de la Comisi&#243;n Europea &#40;FP7&#47;2007&#8211;2013&#41;&#44; GA&#46; 305197&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Conflictos de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Red 1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Red 2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de complejidad de la entidad</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 ESE &#40;17 centros de I nivel&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15 centros de I nivel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mediana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 ESE &#40;7 centros de I y 1 centro de II nivel&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 centros de I nivel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 ESE &#40;2 centros de II nivel y 1 centro de III nivel&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 centros de II nivel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 centro de II y III nivel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mecanismos de coordinaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>De transferencia de informaci&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hoja de referencia&#47; contrarreferencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hoja de referencia&#47; contrarreferencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Informe de alta hospitalaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Informe de alta hospitalaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Historia cl&#237;nica electr&#243;nica&#44; solo en un centro de II nivel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Historia cl&#237;nica electr&#243;nica solo en un centro de II nivel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica compartidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica compartidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>De gesti&#243;n cl&#237;nica&#58; programa materno-perinatal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reuniones conjuntas entre profesionales de I y II&#47;III nivel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reuniones conjuntas entre profesionales de I y II&#47;III nivel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consultas conjuntas de profesionales de I y II&#47;III nivel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Categor&#237;as de informantes</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Red 1</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Red 2</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Entrevistas individuales&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29&#41;</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo de discusi&#243;n&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Entrevistas individuales&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26&#41;</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo de discusi&#243;n&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="9" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Profesionales de atenci&#243;n primaria</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#233;dico general&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="9" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Profesionales de atenci&#243;n especializada</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Internistas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#233;dicos generales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermer&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nutricionista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Directivos de atenci&#243;n primaria</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Directivos de atenci&#243;n especializada</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Personal administrativo de atenci&#243;n primaria</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Personal administrativo de atenci&#243;n especializada</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">19</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mecanismos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Finalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Citas textuales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mecanismos de coordinaci&#243;n de informaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hoja de referencia&#47; contrarreferencia</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A1&#41; Intercambio de informaci&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#171;B&#225;sicamente&#44; utilizamos la referencia&#47;contrarreferencia&#44; que es el formato de uso obligatorio desde la ley para el paso de informaci&#243;n entre los servicios&#187; &#40;PA&#44; I Nivel&#44; Red-1&#41;&#171;Cuando uno va a remitir un paciente a otro nivel se llenan los formatos de referencia&#47;contrarreferencia y se env&#237;a la informaci&#243;n al otro nivel&#44; es la hoja que est&#225; establecida para tal fin&#187; &#40;ME&#44; II Nivel&#44; Red-2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">A2&#41; Gesti&#243;n de autorizaci&#243;n de servicios especializados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#171;La referencia se imprime&#44; se firma y le ponen un sello &#91;&#8230;&#93; el paciente lo lleva&#44; y hace el tr&#225;mite de autorizaci&#243;n en la Entidad Promotora de Salud para la cita con el especialista&#187; &#40;MG&#44; I Nivel&#44; Red-1&#41;&#171;Es todo el proceso porque el m&#233;dico general en un I nivel expide su remisi&#243;n o referencia y el paciente debe ir primero a que le autoricen los servicios&#187; &#40;MG&#44; I Nivel&#44; Red-1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Informe de alta hospitalaria</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B1&#41; Transferencia de informaci&#243;n de servicios hospitalarios a atenci&#243;n primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#171;Ellos llevan la copia de la epicrisis &#91;informe de alta hospitalaria&#93;&#44; es el resumen de la atenci&#243;n que se le brind&#243; durante su estancia hospitalaria para que lo lleven&#44; igualmente sale con la recomendaci&#243;n&#44; con sus &#243;rdenes m&#233;dicas y de ex&#225;menes&#187; &#40;PA&#44; III Nivel&#44; Red-1&#41;&#171;Ellos siempre se llevan la epicrisis &#91;informe de alta hospitalaria&#93; al momento del egreso y su formulaci&#243;n&#44; con esa informaci&#243;n se va un paciente cuando va al otro nivel&#187; &#40;ME&#44; II Nivel&#44; Red-2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">B2&#41; Autorizaci&#243;n de servicios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#171;El paciente que sale de ac&#225; y es un paciente cr&#243;nico tiene unas &#243;rdenes m&#233;dicas&#44; y debe continuar la atenci&#243;n y venir al control&#44; ellos autom&#225;ticamente se van a su aseguradora y piden las autorizaciones&#44; para continuar su tratamiento&#44; para los ex&#225;menes&#44; para la medicaci&#243;n&#59; entonces tienen que ir a su aseguradora y llevan su epicrisis &#91;informe de alta hospitalaria&#93; y les autorizan su medicaci&#243;n&#44; su cita de control y todo lo que el m&#233;dico les haya ordenado&#187; &#40;PA&#44; III Nivel&#44; Red-1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Historia cl&#237;nica electr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C1&#41; Transferencia de informaci&#243;n cl&#237;nica entre niveles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#171;Nosotros tenemos la fortuna como hospital que somos de I nivel y II nivel&#44; tenemos la historia cl&#237;nica &#250;nica y sistematizada&#44; uno puede mirar ac&#225;&#44; si el paciente lleg&#243;&#44; y lo que le hizo el m&#233;dico internista&#44; en cualquier momento&#187; &#40;Enfermera&#44; II Nivel&#44; Red-1&#41;&#171;Nosotros tenemos la historia cl&#237;nica sistematizada y tenemos el formato como muy puntual de lo que se pide&#44; y se facilita el paso de la informaci&#243;n de uno al otro&#44; pero solo esta sistematizada para ac&#225;&#44; no m&#225;s&#187; &#40;PA&#44; II Nivel&#44; Red-2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mecanismos de coordinaci&#243;n de gesti&#243;n cl&#237;nica&#58; programa materno perinatal</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D1&#41; Estandarizaci&#243;n de criterios de manejo cl&#237;nico entre niveles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#171;Hay unas gu&#237;as que est&#225;n homologadas&#44; que son las gu&#237;as materno-perinatales &#91;&#8230;&#93; es la mejor aproximaci&#243;n a un trabajo en red&#59; porque hay unificaci&#243;n de gu&#237;as&#44; de criterios de atenci&#243;n&#187; &#40;PA&#44; II Nivel&#44; Red-1&#41;&#171;Las gu&#237;as que son en red&#44; las &#250;nicas son las de gineco-obstetricia&#44; las &#250;nicas estandarizadas entre niveles&#44; de ah&#237; para adelante cada instituci&#243;n tiene que sacar una gu&#237;a por sus diez patolog&#237;as m&#225;s frecuentes seg&#250;n epidemiolog&#237;a&#44; pero gu&#237;as unificadas no hay&#44; solo estas&#187; &#40;MG&#44; II Nivel&#44; Red-2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reuniones de educaci&#243;n m&#233;dica continua</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">E1&#41; Actualizaci&#243;n del conocimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#171;S&#237;&#44; yo he participado en las de gestantes &#250;nicamente&#44; es una reuni&#243;n que es toda la ma&#241;ana&#44; donde se socializan las gu&#237;as que se aplican para gestantes&#44; est&#225;n m&#233;dicos y enfermeras de los diferentes hospitales que atienden el programa de gestantes&#44; o que participan en el programa de control prenatal&#44; van los residentes del III nivel de ginecolog&#237;a&#44; hacen la socializaci&#243;n de temas relevantes&#44; actualizaciones&#44; siempre se presenta un caso cl&#237;nico&#44; y estamos los tres niveles integrados&#187; &#40;MG&#44; I Nivel&#44; Red-1&#41;&#171;Ah&#237; nos reun&#237;amos una vez cada mes y de diferentes hospitales &#237;bamos m&#233;dicos&#44; enfermeras y especialistas&#44; trat&#225;bamos los temas de mayor relevancia&#44; o de actualizaci&#243;n en gu&#237;as&#44; entonces nos iban actualizando&#46; Por ejemplo&#44; que ya no se da &#225;cido f&#243;lico&#44; sino hasta la semana 12&#44; y antes era todo el embarazo&#46; Son cosas que le serv&#237;an a uno para prestar mejor los servicios&#44; sobre enfermedades&#44; c&#243;mo tratarlas&#44; qu&#233; hacer para remitir un paciente&#59; tambi&#233;n intercambiamos n&#250;meros de tel&#233;fono y correos&#44; para hacer remisi&#243;n de pacientes&#44; o sea&#44; era algo muy bueno&#44; pero ya no&#187; &#40;MG&#44; I Nivel&#44; Red-2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">E2&#41; Mejorar el uso de mecanismos de coordinaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#171;Se ha mejorado la adherencia a las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica con una capacitaci&#243;n peri&#243;dica&#44; eso se refleja en la mejor&#237;a en todo lo que tiene que ver con la calidad de la historia cl&#237;nica&#44; de la referencia&#44; hablo de la red de gestantes&#44; que es la que m&#225;s conozco&#187; &#40;PA&#44; I Nivel&#44; Red-1&#41;&#171;Con las gu&#237;as espec&#237;ficas de la Secretar&#237;a de Salud&#44; hace poco tuvimos una reuni&#243;n de gu&#237;as maternas&#44; entonces viene un ginec&#243;logo y hay capacitaci&#243;n&#44; eso ayuda mucho porque uno las tiene m&#225;s en cuenta en su consulta&#44; ya con la paciente&#187; &#40;MG&#44; I Nivel&#44; Red-2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consultas conjuntas entre MG y ginec&#243;logo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F1&#41; Capacitaci&#243;n continua del m&#233;dico general&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#171;En la estrategia es posible realizar consultas conjuntas entre los ginec&#243;logos y los m&#233;dicos generales cuando es necesario&#44; y se tiene una comunicaci&#243;n directa con el especialista o tambi&#233;n de manera informal &#91;&#8230;&#93; los ginec&#243;logos son personas que les gusta ense&#241;ar y transmitir su conocimiento&#44; siempre est&#225;n dispuestos al trabajo colaborativo con el otro profesional&#187; &#40;MG&#44; I Nivel&#44; Red-1&#41;&#171;Las consultas ayudan no solo al paciente &#91;&#8230;&#93;&#44; sino que tambi&#233;n el m&#233;dico general se beneficia porque aprende y mejora su atenci&#243;n&#44; porque comparte con el especialista&#187; &#40;MG&#44; I Nivel&#44; Red-1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mecanismos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Problemas en el uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Citas textuales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mecanismos de coordinaci&#243;n de informaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hoja de referencia</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A1&#41; P&#233;rdida de la hoja de referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#171;Esa es una barrera que hay&#44; porque el paciente sale de ac&#225; con su referencia y all&#225; no se la devuelven&#44; llega sin nada &#91;el paciente&#93;&#44; entonces de qu&#233; sirve que le mandemos la referencia&#44; el esfuerzo de escribir toda la informaci&#243;n&#44; si no llega donde debe&#187; &#40;MG&#44; I Nivel&#44; Red-2&#41;&#171;El riesgo es muy alto porque se puede perder la informaci&#243;n&#44; el paciente no lo lleva o la pierde&#44; y dice &#8220;all&#225; no me lo dieron&#8221;&#187; &#40;PA&#44; II Nivel&#44; Red-2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A2&#41; D&#233;ficit de informaci&#243;n en la referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#171;Los formatos de referencia no tienen toda la informaci&#243;n&#44; y no le dan al m&#233;dico las suficientes herramientas para poder iniciar un manejo con ese formato&#44; entonces tenemos que volverle a pedir laboratorios y volverle a pedir ex&#225;menes para continuar con el manejo que no son necesarios&#187; &#40;DI&#44; III Nivel&#44; Red-1&#41;&#171;La &#250;nica manera que uno comparte es la hoja de referencia que hacen ellos en el momento de remitir al paciente&#44; y muchas veces la letra es ilegible&#59; entonces tiene uno que empezar a indagarle al paciente absolutamente toda su historia cl&#237;nica&#44; porque la informaci&#243;n que trae realmente no es relevante para nada&#187; &#40;ME&#44; II Nivel&#44; Red-2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hoja de contrarreferencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B1&#41; No se diligencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#171;S&#237;&#44; conozco dos o tres pacientes que me hayan tra&#237;do una contrarreferencia&#59; no son cuatro&#46; Nunca ha existido ni ha funcionado&#44; no hay ninguna retroalimentaci&#243;n hacia el I nivel&#44; por eso nos quedamos casi en el 100&#37; de los pacientes en las mismas&#44; el especialista le hace los ex&#225;menes y dan una simple f&#243;rmula&#44; sin decirnos c&#243;mo se manej&#243;&#44; qu&#233; cambi&#243;&#44; qu&#233; tenemos que hacer&#187; &#40;MG&#44; II Nivel&#44; Red-2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Informe de alta hospitalaria</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C1&#41; Paciente no lleva el informe de alta hospitalaria al otro nivel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#171;Por ejemplo&#44; no la traen cuando son por urgencias&#44; cuando los usuarios entran por urgencias&#44; siempre les dan su epicrisis &#91;informe de alta hospitalaria&#93;&#44; entonces&#44; si ellos la traen&#44; uno puede saber qu&#233; se le hizo&#59; si no&#44; quedo igual&#187; &#40;MG&#44; I Nivel&#44; Red-1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C2&#41; D&#233;ficit de informaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#171;Los egresos&#44; normalmente quienes nos ayudan en la elaboraci&#243;n de los formatos son los estudiantes&#44; y por la misma carga que hay de volumen de trabajo&#44; por la carga asistencial&#44; docente&#44; muchas veces ayudan los estudiantes a hacer esos formatos&#44; y a veces uno se encuentra formatos donde no hay una informaci&#243;n adecuada y suficiente en la epicrisis&#187; &#40;ME&#44; II Nivel&#44; Red-2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Historia cl&#237;nica electr&#243;nica</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D1&#41; Limitada informaci&#243;n registrada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#171;La historia cl&#237;nica es sistematizada&#44; todo lo hacemos a trav&#233;s del sistema&#44; se llenan los campos&#44; pero &#191;c&#243;mo se llenan&#63;&#44; eso es lo que falla&#44; la informaci&#243;n que est&#225; consignada&#44; la calidad de la informaci&#243;n&#44; o sea&#44; mejor&#243; la situaci&#243;n en gran medida&#44; pero a veces los registros no son claros&#187; &#40;ME&#44; II Nivel&#44; Red-1&#41;&#171;El problema es la calidad del registro de la historia cl&#237;nica&#44; en cuanto a suficiencia&#44; claridad&#44; digamos en la descripci&#243;n de la enfermedad actual&#44; el motivo de una consulta&#44; la revisi&#243;n por sistemas&#44; el an&#225;lisis mismo&#44; tenemos vac&#237;os importantes y puede retrasar toda la atenci&#243;n&#187; &#40;PA&#44; II Nivel&#44; Red-2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">E1&#41; Limitado acceso a la historia cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#171;Si quiero ver un paciente que me remitieron de alg&#250;n centro&#44; y por alguna circunstancia se cay&#243; el sistema&#44; y en ese momento se hace la historia de manera manual&#44; pero ese formato no se ha subido al sistema&#44; entonces es una dificultad para poder mirar esa historia cl&#237;nica integral del usuario&#44; no se tiene en esos momentos&#44; y no deber&#237;a ser as&#237;&#46; Si estoy en el sistema&#44; poder mirar absolutamente todo&#59; entonces&#44; s&#237; hay limitaciones en esa parte&#187; &#40;DI&#44; II Nivel&#44; Red-2&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mecanismos de coordinaci&#243;n de gesti&#243;n cl&#237;nica&#58; programa materno-perinatal</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F1&#41; Bajo conocimiento y adherencia a las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#171;Varios m&#233;dicos nuestros se han ido en los &#250;ltimos meses por la situaci&#243;n&#44; los que quedan es por aprecio a la instituci&#243;n y al programa &#91;gestantes&#93;&#46; Esto afecta porque son profesionales que conoc&#237;an todo el funcionamiento&#44; conoc&#237;an perfectamente las gu&#237;as&#44; sab&#237;an en qu&#233; casos derivar a las pacientes&#46; Cada vez que se van es volver a empezar otra vez el proceso&#44; que se adhieran a las gu&#237;as y procedimientos&#44; y que aprendan cada cosa del programa&#187; &#40;MG&#44; I Nivel&#44; Red-1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reuniones de educaci&#243;n m&#233;dica continua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">G1&#41; Disminuci&#243;n de las reuniones conjuntas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#171;Lo m&#225;s grave es que no se tiene el control de antes para evitar errores en la atenci&#243;n de maternas&#44; identificar cu&#225;les deben ir al III nivel&#44; sus controles&#44; eso lo hacemos en las reuniones&#44; la formaci&#243;n del m&#233;dico&#44; correcciones si no se est&#225;n llenando bien los registros&#44; todo eso se ha reducido mucho en los &#250;ltimos meses&#187; &#40;MG&#44; I Nivel&#44; Red-1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consultas conjuntas entre m&#233;dico general y ginec&#243;logo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H1&#41; Reducci&#243;n de las horas de consultas conjuntas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#171;&#91;las consultas conjuntas&#93; ahora solo tenemos un ginec&#243;logo&#44; entonces &#233;l es el &#250;nico ginec&#243;logo que viene tres veces a la semana y cada 15 d&#237;as hace ecograf&#237;as 4 horas&#46; Antes hab&#237;a ecograf&#237;a todos los d&#237;as 6 horas y hac&#237;amos consulta 6 horas en la ma&#241;ana y 6 horas en la tarde todos los d&#237;as&#59; ahora no&#44; el tiempo de consulta se nos redujo mucho&#187; &#40;MG&#44; I Nivel&#44; Red-1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mecanismos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Citas textuales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mecanismos de coordinaci&#243;n de informaci&#243;n entre niveles</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hoja de referencia&#47; contrarreferencia</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A1&#41; Falta de tiempo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#171;El tema de los registros implica mucho tiempo y el m&#233;dico est&#225; saturado de cosas&#59; el especialista en la red p&#250;blica normalmente est&#225; desbordado&#44; no le alcanza el tiempo&#59; creo que es un elemento v&#225;lido el que la contrarreferencia no se pueda hacer&#44; por el tema del tiempo&#187; &#40;DI&#44; III Nivel&#44; Red-1&#41;&#171;Porque el profesional puede que no la quiera hacer por falta de tiempo&#44; que es la &#250;nica explicaci&#243;n que encontrar&#237;a yo que es realmente valedera&#44; si adem&#225;s de hacer una historia cl&#237;nica&#44; tengo que hacer una contrarreferencia&#44; pues no atiendo a nadie&#187; &#40;MG&#44; I Nivel&#44; Red-2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">B1&#41; D&#233;ficit en la formaci&#243;n del m&#233;dico general&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8220;Muy regular&#44; muy regular&#44; hay un problema ya de formaci&#243;n&#44; formaci&#243;n profesional&#44; problemas b&#225;sicos de elaboraci&#243;n&#44; a veces no es acorde con lo que realmente uno encuentra&#44; el enfoque que hacen de pronto no es el correcto&#44; o la informaci&#243;n no es muy completa&#59; entonces&#44; me parece que la mayor&#237;a de remisiones que se reciben son incompletas y son deficientes&#187; &#40;ME&#44; II Nivel&#44; Red-1&#41;&#171;En el registro de informaci&#243;n&#44; el uso inadecuado de los c&#243;digos de la Clasificaci&#243;n &#218;nica de Procedimientos en Salud&#44; o el c&#243;digo CIE 10 del diagn&#243;stico del paciente&#44; ellos creen que no afecta&#44; y afecta much&#237;simo los procesos de atenci&#243;n&#59; en muchos casos es un d&#233;ficit en la formaci&#243;n de los profesionales&#187; &#40;DI&#44; II Nivel&#44; Red-2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">C1&#41; Limitado inter&#233;s de los especialistas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#171;La contrarreferencia no hay &#91;&#8230;&#93; de cierta manera ellos toman al m&#233;dico general como una secretaria&#44; &#8220;vaya que le transcriba&#8221;&#59; hay un menosprecio hacia la calidad de la atenci&#243;n que se brinda en un I nivel&#44; desprecio a lo que puede pensar un m&#233;dico general a sus conocimientos&#46; No les interesa si el m&#233;dico del I nivel le dio un determinado tratamiento&#44; esa informaci&#243;n no les interesa&#187; &#40;MG&#44; I Nivel&#44; Red-1&#41;&#171;Es que no les interesa o se hacen los de la vista&#44; a nosotros como m&#233;dicos generales s&#237; nos preocupa mucho&#44; porque nosotros necesitamos tener toda la informaci&#243;n de ese paciente&#44; porque podemos estar remitiendo al mismo paciente&#44; cincuenta mil veces&#44; a la misma cosa&#44; y no sabemos si se lo hicieron o no&#44; qu&#233; resultado dio&#44; no sabemos nada&#46; Entonces&#44; no s&#233; qu&#233; es lo que est&#225; pasando&#46; Nosotros&#44; como m&#233;dicos generales que somos de I nivel&#44; nos afecta y nos interesa much&#237;simo&#187; &#40;MG&#44; I Nivel&#44; Red-2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Historia cl&#237;nica electr&#243;nica</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">F1&#41; Poco compromiso de los profesionales de salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#171;Uno no deber&#237;a esperar a que le tengan que estar diciendo &#8220;tiene el 78&#37; de llenado de historia cl&#237;nica&#8221; &#91;&#8230;&#93; y lo que yo siempre les digo a los compa&#241;eros es la forma como uno percibe su sentir dentro de la instituci&#243;n&#44; el compromiso con lo que uno hace&#187; &#40;Enfermera&#44; II Nivel&#44; Red-1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">F2&#41; D&#233;ficit tecnol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#171;Nosotros somos ocho puntos en la localidad&#44; la conectividad es muy dif&#237;cil&#44; falta el desarrollo de la tecnolog&#237;a&#44; de un buen equipo&#44; que nos permita el acceso oportuno a la informaci&#243;n cl&#237;nica del paciente &#91;&#8230;&#93;&#44; que uno pueda consultar desde cualquier punto la historia cl&#237;nica&#44; le tomaron un examen&#44; su resultado&#44; y no importa d&#243;nde lo atendieron&#44; y poder acceder sin problemas&#187; &#40;PA&#44; II Nivel&#44; Red-2&#41;&#171;Pienso que esas instalaciones que tenemos son instalaciones viejas&#44; obsoletas&#44; que no permiten una adecuada conexi&#243;n con los equipos&#59; otra es la falta de equipos&#44; hay muy pocos computadores para trabajar adecuadamente&#187; &#40;ME&#44; II Nivel&#44; Red-2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mecanismos de coordinaci&#243;n de gesti&#243;n cl&#237;nica entre niveles&#58; programa materno-perinatal</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">H1&#41; Rotaci&#243;n de profesionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#171;Se rota bastante&#44; los m&#233;dicos llegan&#44; trabajan un a&#241;o y se van&#44; o me sali&#243; otro trabajo mejor&#44; me pagan mejor&#44; me dan mejores prestaciones&#44; me voy&#46; Y dejan eso as&#237; de un d&#237;a para otro&#46; Entonces es el m&#233;dico que lleva un a&#241;o&#44; que ya le estaba cogiendo el ritmo&#44; y ah&#237; se perdi&#243; el trabajo&#44; porque llega otro que hay que volver a capacitar &#91;&#8230;&#93; esto lleva a que se remiten a II y a III nivel gestantes que no tienen que ir all&#225;&#187; &#40;MG&#44; I Nivel&#44; Red-1&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reuniones de educaci&#243;n m&#233;dica continua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">I1&#41; Priorizaci&#243;n de la productividad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#171;Claro&#44; cuando se pierde el objetivo porque se miran otras cosas de indicadores administrativos y no los resultados en la atenci&#243;n de las pacientes&#44; pues la cosa cambia y se prioriza que el m&#233;dico est&#233; en su consulta y eso da&#241;a los procesos&#46; Entonces ya llevamos algunos meses que&#44; por ejemplo&#44; las reuniones&#44; no las hemos podido hacer&#187; &#40;MG&#44; I Nivel&#44; Red-1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Consultas conjuntas entre m&#233;dico general y ginec&#243;logo</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">J1&#41; Apoyo de las directivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#171;Nosotros tenemos una ventaja y es el apoyo de la gerencia&#46; Que necesito reunir los m&#233;dicos en consulta&#44; h&#225;galo&#44; que se necesita hacer en sala de partos&#44; h&#225;galo&#44; que necesita&#8230;&#44; h&#225;galo&#46; Entonces el apoyo de la gerencia siempre ha sido constante y sin restricciones a cada solicitud&#44; para contar con la participaci&#243;n de los ginec&#243;logos en la estrategia &#91;&#8230;&#93;&#187; &#40;MG&#44; I Nivel&#44; Red-1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">J2&#41; Inter&#233;s por el trabajo colaborativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#171;Algo fundamental es que los ginec&#243;logos son personas que les gusta ense&#241;ar y transmitir su conocimiento&#44; se convirtieron en profesores que siempre est&#225;n dispuestos al trabajo colaborativo con el otro profesional &#91;m&#233;dico general&#93;&#187; &#40;MG&#44; I Nivel&#44; Red-1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Article information

ISSN: 02139111
Original language: Spanish

DOI:10.1016/j.gaceta.2019.06.005

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